SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
A PelayananNo JENIS PELAYANAN KELAS C
1 +
2
Pelayanan Subspesialistik Kebidanan dan Kandungan
a Fetomaternal (Perinatologi Kebidanan) -b Onkologi Ginekologi -c Kesehatan Reproduksi -d Obgyn Sosial -e Uro-genikologi Rekonstruksi -
3 Pelayanan Spesialis Anak Umum +
4
Pelayanan Subspesialis Anak -a Perinatologi -b Neurologi -c Hematologi-Onkologi -d Nefrologi -e Gastrohepatologi -f Respirologi -g Alergi Imunologi -h Endokrinologi -i Nutrisi dan Metabolik -j Kardiologi -k Gawat Darurat Anak -l Infeksi dan Penyakit Tropis -
m Tumbuh Kembang dan Pediatri Sosial -
5
Pelayanan Spesialis Lainnyaa Spesialis Bedah Anak -b Spesialis Rehabilitasi Medik -c Spesialis Mata -d Spesialis THT -e Spesialis Kulit Kelamin -f Spesialis Bedah Umum +g Spesialis Penyakit Dalam +h Spesialis Anestesi +i Spesialis Radiologi +j Spesialis Patologi Klinik -k Spesialis Patologi Anatomi -
6 Pelayanan Gigi +
Pelayanan Spesialistik Kebidanan dan Kandungan Umum
7 Pelayanan Psikologi +
8 Pelayanan Rawat Inap +
9 Pelayanan Rawat Jalan +
10 Pelayanan Gawat Darurat +
11 Pelayanan Rawat Intensif (ICU, HCU, NICU, PICU) +
12 Pelayanan Bersalin +
13 Pelayanan Operasi +
14 Pelayanan Darah +
15 Pelayanan Radiologi +
16 Pelayanan Laboratorium +
17 Pelayanan Farmasi +
18 Pelayanan Gizi +
19
Pelayanan Penunjang Non Medik:a Sterilisasi +b Laundry +c Pemulasaran Jenazah -d IPSRS +e IPLRS +
B Sumber Daya Manusia
NoJENIS PELAYANAN
KELAS CTotal
I
Medis1 Dokter Spesialis Obstetri-Ginekologi 1a Dokter Subspes. Fetomaternal -b Dokter Subspes. Obgyn Sosial -c Dokter Subspes. Onkologi-Ginekologi -d Dokter Subspes. Uroginekologi konst -e Dokter Subspes. Kesehatan Reproduksi -
2 Dokter Spesialis Anak 1a Dokter Subspes. Alergi Imunologi -b Dokter Subspes. Endokrinologi -
c Dokter Subspes. Gastrohepatologi -d Dokter Subspes. Nutrisi dan Metabolik -e Dokter Subspes. Hematologi dan Onkologi -f Dokter Subspes. Kardiologi -g Dokter Subspes. Nefrologi -h Dokter Subspes. Neurologi -i Dokter Subspes. Gawat Darurat -j Dokter Subspes. Pencitraan Anak -k Dokter Subspes. Infeksi Tropis -l Dokter Subspes. Perinatologi -
m Dokter Subspes. Respirologi -n Dokter Subspes. Tumbuh Kembang -
3 Dokter Spesialis Lainnyaa Spesialis Bedah Anak -b Spesialis Rehabilitasi Medik -c Spesialis Mata -d Spesialis THT -e Spesialis Kulit Kelamin -f Spesialis Bedah Umum 1g Spesialis Penyakit Dalam 1h Spesialis Anestesi 1i Spesialis Radiologi 1j Spesialis Patologi Klinik -k Spesialis Patologi Anatomi -
II
Keperawatan dan Bidan1 Keperawatan 25a S2 Keperawatan + PONEKb S1 Keperawatan + PONEKc D3 Keperawatan + PONEK
2 Bidan 12a D4 Kebidanan terlatih PONEKb D3 Kebidanan terlatih PONEKc D1 Kebidanan terlatih PONEK
IIIKefarmasian
a Apoteker 1b D3 Farmasi/ Asisten Apoteker 1
IVLaboratorium
a S1 Analis Kesehatan -b D3 Analis Kesehatan 1
V
Gizi
Va S1 Gizi Klinik/ dietisien -b D4 Gizi Klinik/ dietisien -c D3 Gizi Klinik/ dietisien 1d D1 Gizi Klinik/ dietisien 1
VIRekam Medis
a S1 Rekam Medis -b D3 Rekam Medis 1
C Sarana dan PrasaranaNo JENIS PELAYANAN KELAS C
1
Instalasi Rawat Jalana Gigi -b KIA +c Spesialis +d Subspesialis -e Ruang Menyusui +f Ruang Penyuluhan +g Ruang Konseling +
2
Instalasi Rawat Inap Ibua Total TT Rawat Ibu dan Anak 25-50 TTb Ruang tindakan +c Ruang Isolasi -d Ruang rawat gabung +e Gudang Alat +f Kamar mandi +g Ruang perawat/ bidan +h Kamar cuci alat +i Ruang pekarya -j Ruang istirahat (1 toilet) -k Ruang tunggu (1 toilet) +l Pantry +
m Ruang penyuluhan +n Ruang dokter jaga +
3
Ruang Rawat Inap Anaka Ruang Rawat +b Ruang tindakan +c Ruang observasi -d Ruang Isolasi -
4
Ruang Pendukunga Ruang menyusui +b Ruang tindakan +
4c Ruang observasi (lamp) +d Ruang perawat +e Tempat penyimpanan ASI +
5
Ruang Bersalina Ruang administrasi +b Ruang persiapan pasien +c Ruang Bersalin +d Ruang observasi +e Kamar pemrosesan alat +f Ruang perawat/ bidan/ dokter +g Ruang pemeriksaan +h Ruang alat pembersih +i Gudang perlengkapan habis pakai +j Gudang perlengkapan tidak habis pakai +k Kamar mandi +l Ruang tunggu +
6
Instalasi Gawat Darurata Ruang resusitasi +b Ruang tindakan +c Ruang tunggu +d Toilet +
7 Instalasi Pusat Sterilisasi -
8
Instalasi Laboratoriuma Ruang pengambilan sampel +b Ruang pemeriksaan sampel +c Gudang perlengkapan habis pakai +d Gudang perlengkapan tidak habis pakai +e Kamar cuci alat +f Lemari Instrumen +g Toilet +
9
High Care Unit (HCU)a Ruang pasien dewasa -b Ruang perinatal -c Ruang resusitasi & tindakan -d Ruang isolasi -e Ruang dapur ASI -f Ruang dokter jaga -g Ruang perawat jaga -h Kamar mandi -i Gudang perlengkapan habis pakai -j Gudang perlengkapan tidak habis pakai -
9
k Ruang sterilisasi + lemari instrumen -
10 NICU/ PICU -
11 ICU -
12
Ruang Operasia Mesin anestesi +b Bedside monitor +c DC Shock +d Ventilator +e Ambubag: Dewasa, Anak dan Bayi +f Peralatan SC + Laparotomy +g Ruang sterilisasi + lemari instrumen +h Ruang operasi utama +i Kamar ganti staf +j Ruang ganti brankar +k Toilet (jumlah) +l Tempat antisepsis/ cuci tangan +
m Ruang gas medis +n Ruang dokter +o Ruang perawat +p Ruang pemulihan +q Kantor +
13 Instalasi Radiologi -
14 Instalasi Laboratorium +
15 Instalasi Patologi Anatomi -
16 Instalasi Farmasi +
17 Instalasi Gizi +
18 Instalasi Rehabilitasi Medik -
19 IPSRS +
20 IPLRS +
21 Rekam Medis +
22 Ruang KDRT -
D Peralatan
No JENIS PELAYANAN KELAS C1 Pelayanan Umum -
2
Pelayanan Spesialis Obstetri dan Ginekologia Laparoscopy operatif set -b Laparotomy set +c Sectio set +d Histerectomy set +f Colposcopy +g Alat kauterisasi +h Alat punksi -i Bone Densitometri -j Peralatan khusus bayi tabung -k USG +l Implant kit +
m IUD kit +n Pap Smear kit +o Dilatasi dan Curetase set +p CTG +
3
Pelayanan Spesialis Anaka Ventilator -b Bedside monitor -c CPAP -d Incubator +e ECG -f Phototerapy +g Infusion devices +h Peritoneal dialysis -i Hemodialisa -j Brain mapping -k EEG -l Endoscopy -
m Colonoscopy -n pH meter -o Echocardiography -p Orchidometer -q Ottium pemeriksaan gula -r Spirometri -s BMP -t Skin Prick Test -u Infat Warmer +
4 Pelayanan Darah +
5 Rekam Medis +
6 Pelayanan Spesialis Lainnya -
7 Pelayanan Spesialis Penunjang Lainnya -
8 Pelayanan Rawat Inap +
9 Pelayanan Rawat Darurat +
10 Pelayanan Operasi +
11 Pelayanan Rawat Intensif -
12 Pelayanan Persalinan +
13 Pelayanan Radiologi +
14 Pelayanan Laboratorium Klinik +
15 Pelayanan Gizi +
16 Pelayanan Farmasi +
17 Pelayanan Rehabilitasi Medik -
E Administrasi dan ManajemenNo JENIS PELAYANAN KELAS C1 Status Badan Hukum +2 Struktur Organisasi +3 Tatalaksana/ Tata kerja/ Uraian tugas +4 Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL) +5 Komite Medik +6 Komite Etik & Hukum +7 Satuan Pemeriksaan Internal +8 Surat Izin Praktek Dokter +9 Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter +10 Akreditasi Rumah Sakit +
SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PelayananKEADAAN SAAT INI KETERANGAN
Sumber Daya ManusiaKELAS C
KEADAAN SAAT INI KETERANGANTenaga TetapMedis
- 2- -- -- -- -- -
- 2- -- -
- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -
- -- -- -- -- -- -- 1- 1- -- -- -
17
9
11
-1
--1-
-1
Sarana dan PrasaranaKEADAAN SAAT INI KETERANGAN
+++-+++
25-50 TT
Peralatan
KEADAAN SAAT INI KETERANGAN
Administrasi dan ManajemenKEADAAN SAAT INI KETERANGAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN RUMAH SAKIT BERSALIN
APELAYANANNO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INI
1 Lingkup Pelayanan Ibu +
A +
1 Pelayanan kehamilan +2 Pelayanan persalinan +3 Pelayanan nifas +4 Asuhan bayi baru lahir (level 1) +5 Imunisasi bayi baru lahir +
B Perinatal Dengan Masalah1. Masa Antenatal
a +
b +
c +
d Demam dalam kehamilan +
e +
f +
2. Masa IntranatalPelayanan Persalinan
a Perdarahan*Retensio plasenta +*Atonia Uteri +*Perlukaan jalan lahir dan uterus +
b Sepsis +c Eklamsia +d Partus lama
* Persalinan dengan parut uterus ++
* Gawat janin dalam persalinan +* Ketuban pecah dini +
+
*Malpresentasi dan malposisi +*Distosia bahu +
Pelayanan kesehatan Maternal & Perinatal Fisiologis
Perdarahan pada kehamilan muda & kehamilan trisemester 3
Nyeri perut dalam kehamilan muda & lanjut
Gerak janin tidak dirasakan/ berkurang dalam 24 jam
Kehamilan ektopik (KE) & kehamilan ektopik terganggu (KET)
Kehamilan dengan nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang 7 koma, tekanan darah tinggi
* Persalinan dengan distensi uterus
* Induksi dan akselarasi persalinan
* Fetopelvic disproportion (FPD) ++
* Still birth +
e
* Sectio sesarea +* Kraniotomi & kraniosentesis +*Reposisi inversio uteri +*ekstraksi vakum dan cunam +* Aspirasi vakum manual +* Dilatasi dan kuretase +
3. Masa Postnatal* Masa nifas +* Demam pasca persalinan +* Perdarahan pasca persalinan +* Nyeri perut pasca persalinan +* Keluarga berencana +
C
* Pemasangan IUD +* Pemasangan Implant +* Infeksi +* Deteksi dini keganasan/ IVA +
+
11 Lingkup Pelayanan AnakLevel 1 (Dasar)
+
+
* Kematian bayi dalam kandungan
Pelayanan Persalinan Dengan Operatif
Pelayanan Ginekologis dan Kecelakaan
* Pelayanan berbagai hormonal (Pil, Suntik)
* Mampu merawat bayi dengan usia kehamilan 35 mg/BBL 2000 gram, melaksanakan resusitasi neonatal (dengan kompetensi yang diakui secara formal oleh profesi)-level 1a
* Mampu merawat BBL usia gestasi > 32 mg (BDL > 1500 gram) dengan masalah imaturitas fisiologis (apne pada bayi premature, gangguan suuhu, toleransi nutrisi secara parenta, tetapi tidak membutuhkan tunjangan vebtilator dan pemantauan hemodinamik secara itensif) level 2
+
B Sumber Daya ManusiaNO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INI
I Medis
1 1/1.
2 Dokter Spesialis Anak 1/-3 Dokter Spesialis Anesthesi 1/-4 Dokter Spesialis Patologi Klinik -5 Dokter Spesialis Radiologi -6 Dokter Spesialis Bedah -7 Dokter Spesialis Penyakit Dalam -8 Dokter Umum -9 Dokter Gigi -
II Keperawatan dan Bidan1 S1 Keperawatan 12 D4/ S1 kebidanan terlatih 13 Akper/ D3 Keperawatan 1
4 1
5Bidan terlatih PONED & PONEK
1
III Kefarmasian1 Apoteker 12 D3 Farmasi/ Asisten apoteker -3 Tenaga kefarmasian -
IV Laboratorium1 S1 Analis Kesehatan 12 D3 Analis Kesehatan 1
V Gizi1 D4 gizi 12 D3 gizi -3 D1 gizi -
C Sarana dan Prasarana
* Personil terdiri dari Sp.A yang bekerja aktif 6-12 jam sehari, Perawat (pendidikan tambahan untuk perawatan intensif parental) perbandingan perawat : bayi 1:4
Dokter Spesialis Obstetri-Ginekologi
D3 kebidanan terlatih PONED & PONEK
NO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INIA Instalasi Perawatan
1 Ruang tindakan +2 Ruang isolasi +3 Ruang rawat +4 Ruang alat +5 Ruang mandi +6 Pos perawat +7 Kamar cuci alat +8 Ruang pesuruh +9 Ruang istirahat (1 toilet) +10 Ruang tunggu (1 toilet) +11 Dapur +12 Pojok troli +13 Tempat tidur perawatan 25-50 TT
B Instalasi Bayi Bermasalah1 Ruang menyusui +2 Ruang isolasi +3 Ruang tindakan +4 Ruang observasi +5 Pos perawat +6 Ruang dapur ASI +7 Gudang alat +8 Kamar mandi +9 Kamar cuci alat +10 Dapur +11 Pojok troli +
C Instalasi Rawat Jalan
1 +
2 Ruang periksa bayi sakit +3 Ruang bayi sehat +4 Ruang tunggu +5 Ruang menyusui +6 Toilet +
D Ruang Bersalin1 Ruang administrasi +2 Ruang persiapan pasien +3 Ruang bersalin +4 Ruang observasi +5 Ruang isolasi +6 Ruang pemrosesan alat +7 Ruang bidan/ perawat/ dokter +
Ruang periksa Obstetri & Ginekologi
8 Ruang pemeriksaan +9 Ruang alat pembersih +
10 Gudang perlengkapan habis pakai +
11 Gudang perlengkapan tidak habis +12 Kamar mandi +13 Ruang pulih (jumlah TT)
E Instalasi Gawat Darurat +1 Ruang triage +2 Ruang resusitasi +3 Ruang tindakan +4 Toilet +
F Instalasi Laboratorium +1 Ruang pengambilan sampel +2 Ruang pemeriksaan sampel +
3 Gudang perlengkapan habis pakai +
4 Gudang perlengkapan tidak habis +5 Kamar cuci alat +6 Lemari instrumen +7 Kamar mandi +8 Toilet +
G High Care Unit1 Ruang pasien dewasa -2 Ruang resusitasi & tindakan -3 Ruang isolasi -4 Ruang dapur ASI -5 Ruang dokter jaga -6 Ruang perawat jaga -7 Kamar mandi -8 Gudang perlengkapan habis pakai -9 Gudang perlengkapan tidak habis -
10 -
H Ruang Operasi
1 +
2 Ruang persiapan operasi +3 Ruang operasi utama +4 Kamar ganti staf +5 Ruang ganti brankar +6 Toilet (Jumlah) +
7 +
Ruang sterilisasi & lemari instrumen
Ruang sterilisasi & lemari instrumen
Tempat antisepsis/ cuci tangan operator
8 Ruang gas medis +9 Ruang dokter +10 Ruang perawat +11 Ruang pemulihan +12 Kantor +
D PeralatanNO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INI
I Klinik1 Sphymanometer +2 Stetoskop +3 Body Weight/ High Scale +4 Doppler/ Fetal monitor +5 Foorceps biopsy +6 Gynecoligical table +7 Examination lamp +8 USG (convex & vaginal probe) +9 Kolposkope +10 IUD hook +11 IKD kit +12 Pap smear kit +13 Phone Endoscope +14 Instrumen for obsg examination +15 Form skor kehamilan +16 Form resiko tinggi +17 Form gravidgram +18 Body weighing +19 Doppler +20 Electricardiograph +21 IVD dan injeksi set +22 Implant +23 Pap smear kit +24 Microkuret tang +25 Biopsi tang +26 Sterilisasi basah +
II Kamar Bersalin1 Sphymanometer +2 Stetoskop +3 Body Weight/ High Scale +4 Doppler +5 Forceps Naogele, Kielian +6 Gynecoligical table +7 Examination lamp +8 USG (convex & vaginal probe) +
9 Suction pump +10 Vacum ekstraktor +11 Partus set +12 Delivery table +13 Curretage set +14 Instrumen for obsg examination +15 Resuscuction set for adult +16 Oksigen set + Flowmeter +17 Infusion pump +18 Infant Weigh Scale +19 Steilisator +20 Resuscuction for infant +21 Infusion set +22 Vacum ekstraktor +23 Minor surgery instrumen set +24 CTG +25 Emergency light +26 Troli emergency +
III Kamar Operasi1 Peralatan reparasi vagina/ servik +
2 +
3 +
4 Peralatan kraniotomi +5 Peralatan evakuasi uterus +6 Peralatan mini laparatomi +7 Peralatan anesthesia +8 Peralatan tranfuse darah +9 Peralatan laboratorium +10 Peralatan resusitasi dewasa +11 Peralatan resusitasi bayi +12 Ruang pulih sadar +
IV HCU -1 Sphymanometer -2 Stetoskop -3 Bedside monitor -4 Sumber oksigen sentral -5 EKG -6 Apnoe monitor -7 Suction pump -8 Inkubator -9 Phototheraphy (flurescent lights) -10 Perinatal Ambulance -
Peralatan ekstraksi vakum/ ekstraksi vacumcunam
Peralatan laparatomi/ seksio sesarea
11 -
12 Syringe pump -13 Obat-obatan emergency -14 infusion devices -
VI Kamar perawatan1 Sphymanometer +2 Stetoskop +3 Nometer +4 Body Weight/ High Scale +5 Flash light +6 Infusion set +7 Nebulizer +8 Examination lamp +9 Oksigen set +10 Suction pump +11 Minor surgery instrumen +12 Resuscitation set for adult +13 Film viewer +14 Nometer +
E Administrasi Dan ManajemenNO JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT INI1 Status Badan Hukum +2 Struktur Organisasi +
3+
4+
5 Komite Medik +6 Komite Etik & Hukum +7 Satuan Pemeriksaan Internal +8 Surat Izin Praktek Dokter +
9+
10 Akreditasi Rumah Sakit +
Meja untuk resusitasi & radiant warmer
Tatalaksana/ Tata kerja/ Uraian tugas
Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL)
Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter
KETERANGAN
Sumber Daya ManusiaKETERANGAN
Sarana dan Prasarana
KETERANGAN
PeralatanKETERANGAN
Administrasi Dan ManajemenKETERANGAN
Top Related