10 anni di ricostruzione Legamento Crociato Anteriore con legamento sintetico LARS
Antonelli S.*, Mancini D.°
*Clinica Luccioni – Potenza
°Università di Napoli “Federico II”
Sabato 3 Marzo 2012Aci Sant’Antonio-Osteobiotech
Catania
Graft ideale
• Resistenza meccanica vicina all’ LCA nativo• Integrazione ottimale• Ripristino biomeccanica e propriocezione• Tempi di recupero più rapidi• Assenza di morbidità legata al prelievo• Tecnica quanto più riproducibile possibile• Costi contenuti
LARS I generazione Anni’80
Esperienze disastrose
Sinoviti
Rotture precoci
CAUSE DI FALLIMENTO
RESISTENZA INSUFFICIENTE: rotture precoci e medio termine, allentamenti
-Elasticità e resistenza insufficiente alla trazione in continuo : dovuto alla scelta del materiale-Alla deformazione : perché tessiti o a maglia-Alla flessione trazione rotazione : dovuto a attriti tra le fibre-Tecnica approssimativa
BIOCOMPATIBILITA’ ALEATORIA : sinoviti acute con eliminazioni e croniche
-Desensimaggio parziale (eliminazione insufficiente dei grassi di ensimaggio citotossici).-Microporosità insufficiente (50 micron)
TECNICA APPROSSIMATIVA : fallimenti meccanici e biologici
-Isometria approssimativa (artrotomia)-Conflitti con la gola-Angoli killer-Tensione eccessiva (attrito sulla cartilagine)-Non utilizzo del residuo di LCA (apporto di cellule, vasi, fattori di crescita) colonizzazione fibroblastica parziale o nulla.
LARS II generazione Anni 2000
• Poliestere tereftalato (PET) ad alta tenacità
• Variabile dimensione e numero delle fibre (sesso, verso, peso)
• Segmento attivo intrarticolare è composto di fibre longitudinali parallele ed orientate in modo da riprodurre la direzione delle fibre anatomiche
• Variabilità della resistenza alla trazione in base al numero di fibre (80-100-1200)
Fibre Fibre intrecciateintrecciate
Fibre intrarticolari
libere
• Microporosità aumentata 400μ• Migliorati i materiali • Diversa organizzazione tissutale• Fibre libere intra-articolari• Elevata purificazione• Tecnica più precisa
↑ Durata↑ Resistenza
↑ Tecnica
↑Biocompatibilità
favorisce lacrescita di
Tessutobiologico
•Nessun prelievo con relative complicanze
•Rispetto dell’ osso e dei tessuti molli
•Nessun indebolimento del ginocchio
•Velocità di esecuzione
•Ridotto dolore nel postoperatorio
•Riabilitazione precoce
•Rapido recupero delle attività sportive e lavorative
•Possibili ricostruzioni multiple
•Migliore cosmesi
Vantaggi dei legamenti sintetici
13èmes Journèes Lyonnaises de Chirurgie du Genou“Le Genou et le sport”
Lyon 2008
“Influence of the number of Harmstring harvested ACL Graft”
Isokynetic EvaluationDejour et al.
Deficit funzionaleesaminato
Prelievo rotuleo
Prelievo Semitendini
Globale 7,5% 5%
Quadricipite 9,6% 6,4%
Semitendini 5% 16%
Valutazione del deficit funzionale in seguito a prelievo tendineo
Tutte le strutture del ginocchio sono in equilibrio biomeccanico!!!
•Età > 30 anni•Individui motivati•Rotture parziali (Augmentation)•Sportivi di livello medio-alto •Necessitano di un recupero veloce (lavoro o sport)•Casi in cui non è possibile prelevare tendini (revisioni)
LARS: attuali indicazioni
• Utilizzo dal 2001
• Tecnica personale
• Bassissima % fallimento
• Circa 1.700 legamenti impiantati
Esperienza personale
Punti fermi
No autografts
• Assenza complicazioni legate al prelievo• Nessun dolore anteriore
• Nessun ematoma
• Recupero rapido• Pieno recupero in 40-60gg
• Revisioni più “gestibili”• Nessun ulteriore prelievo
• Facile disponibilità
• Conservazione anatomia Assenza di deficit muscolari
Preservazione dei sistemi propiocettivi
Conservazione del residuo
Bassissima frequenza di complicanze Possbilità di revisione
Nessun limite di età
Punti fermi
•“Tutor” for fibroblastic recolonization•IntraArticular Scaffold
•“Ligamentization process is still poorly understood in the human knee” Claes,Verdonk et al.:Am J Sports Med. 2011 Nov;39
•“A tendon never will become a ligament”Clancy’81,Shino’84,Curtis’85,Holden’88,Oakes’93
Biointegrazione
Punti fermi
Mininvasività
Riduzione tempo operatorioProcedura artroscopicaRisultati estetici migliori
Punti fermi
• Rispetto dell’anatomia individuale• Chirurgia basata sul paziente
Angolazione variabile dei tunnelVariiabilità del posizionamento dei tunnel
Accurata Notch-Plasty
Tunnel tibiale
Tunnel femorale
Posizionamento
Fissazione
• Viti ad interferenza
• Titanio
• Riassorbibili
8x309x30
• Cambre
Conservazione del residuo
PRESERVAZIONE DEL MONCONE
• Favorire apporto di elementi riparativi nella parte prossimale
• “LIGAMENTIZZAZIONE” → fibroblasti intrinseci
• Conservare la propiocezione
LCA organo sensoriale
Non è possibile ripristinare biologia, neuromorfologia e la biomeccanica
Azione contrazione volontaria massimale
Propiocezione
Interazione con muscolatura circostante
Aggiornamento programma muscolare
Numerosi recettori neuronali
Classificazione del residuo
Maeda et al.:Vol 27, No 9 (September), 2011
Integrazione del graft
Post Operatorio
2 mesi dall’intervento
Procedura artroscopica
Antero Lateral Capsular Legament
Reconstruction
Antero Lateral Capsular Legament
Reconstruction
Mininvasività
45gg dall’intervento
Lesioni legamentose multiple
LCA+LCP
Controlli
• Effettuare una valutazione clinica
• Valutare la soddisfazione e la ripresa dell’attività sportiva
• Valutare la biocompatibilità
• Estendere le indicazioni?
30 pz. Esaminati 30 pz. Esaminati
30 pazienti maschi
Età media: 31 anni (23-36)
Follow-up medio 75 ± 13 mesi
Valutazione clinica: IKDC 2000; Lysholm; VAS;
Valutazione bio-meccanica: KT1000; GnRb
Lesioni Associate
•Menisco mediale: 13
•Menisco laterale: 7
•Lesioni condrali I-III : CFE 12; CFI 6; Troclea 2; Rotula 5
•Legamento collaterale: LCI 2 LCE 0
•Viti in titanio Cambra distale 2 casi
•1 FALLIMENTO DOCUMENTATO
Biopsie
•2 Casi in corso di second-look
•Tessuto connettivo fibroso con collagene di tipo I - III
•Vasi orientati lungo l’asse del legamento
•Nessuna reazione infiammatoria o detriti
Riabilitazione post-operatoria
• Tutore articolato per 21 giorni rimosso durante la riabilitazione
• Carico protetto immediato per 7 gg e poi libero se tollerato
•Mobilizzazione progressiva e completa in 10-15 gg
•Esercizi isometrico per il quadricipite da subito
• a 20 giorni: esercizi propriocettivi
•a 40 giorni esercizi isocinetici
• a 40 – 60 giorni: corsa
• a 60 - 90 giorni: ritorno all’attività sportiva
In assenza di lesioni condrali 3°- 4° grado
Risultati
Soddisfazione
•Molto soddisfatti: 24/30 - 80%
•Moderatamente soddisfatti: 5/30 – 17%
•Insoddisfatti: 1/30 – 3%
V.A.S. (1-10)
•0-1: 23/30 - 77%
•2-3: 6/30 – 20%
•>3: 1/30 – 3%
Risultati
Lachman 0-2 mm.3-5 mm.> 5 mm.
25 (83 %)4 (14 %)1 (3 %)
Limitazione della flessione 0-5°6-15°> 15°
28 (93 %)2 (7 %)
0
Limitazione della estensione 0-5°3-5°> 5°
29 (97%) 1 (3 %)
0
Pivot shift test Normal+++
21 (70 %)8 (27 %)1 (3 %)
LysholmTEMPO DI RIPRESA: 63 ± 19 giorni•Stesso livello : 25/30 - 83%•Livello inferiore : 5/30 – 17%Punteggio complessivo: 84.9 ± 3.12
Risultati
GRUPPO IKCD PRE-OP POST-OP
1. VERSAMENTO C A2. DEFICIT DEL MOVIMENTO PASSIVO
A A
3. ESAME DEI LEGAMENTI
C B
PUNTEGGIO COMPLESSIVO 83,4 ± 3,9
IKDC
Passive Displacement TestForza 30 lb.
0-2 mm(Ottimo)
3-5mm(Buono)
6-10mm(Cattivo)
30 Patienti 26(87%)
3(10%)
1(3%)
KT-1000
Quadriceps Active Displacement Test
Il Pz. è invitato a sollevare
lentamente il tallone dal tavolo
Lato sano (N)
Lato operato (I)
I - N
5 mm 7.5 mm 2.5 mm
67 N 89 N 134 N 150 N 250 N
Allungamento in mm
VALORI MEDI
Ginocchio operato
3.16 3.84 5 5.14 7.1
Ginocchio sano
2.78 3.12 3.92 4.36 6.2
GnRbValutazione computerizzata della lassità articolare
Risultati
• Evidente soddisfazione dei pazienti motivati• Buoni – eccellenti risultati in alta % di casi• Ritorno rapido alle attività sportive• Nessun dolore• Stabilità soddisfacente mantenuta nel tempo• Assenza di sinoviti dovute a detriti• Buon recupero della forza muscolare
VALUTAZIONE CLINICA E STABILOMETRICA
ISTOLOGIA
Crescita fibroblastica omogenea
Buona funzione cellulare e organizzazione tissutale
Espressione di collagene tipo I-III
Legamenti sintetici
Anni 80: Prima generazione FALLIMENTO
Anni 2000: Seconda generazione AFFERMAZIONE
Legamento biomimetico-bioattivo
XenograftArtelon
• Polimero bioattivo addizionato al poliestere
• Realizzato con processi di ozonizzazione e variazioni termiche
• Gruppi sodio-sulfonato che mima l’eparin solfato
• Meccanismo chiave-serratura con sistema immunitario
I fibroblasti aderiscono al poliestere come a una matrice
Produzione di collagene di tipo I e IIInelle stesse proporzioni e nello stesso orientamento dell’LCA
naturale
Legamento biomimetico-bioattivo
• Studio Umano fase 12 casi di chirurgia sperimentale propedeutica
all’apprendimento della tecnica chirurgica (G. Cerulli – SIOT 2010)
Verificare la tollerabilità del graft nel corpo umano
• Valutazione artroscopica:• 3 settimane: buona risposta dell’ambiente articolare con
completa copertura dell’innesto da parte della sinovia
• 19 mesi: tessuto resistente ben vascolarizzato e omogeneo
COMPLETA BIOCOMPATIBILITA’!
•Non esiste oggi un graft ottimale che possa riprodurre il LCA
•La ricostruzione con tendine biologico rimane la 1^ scelta
•La nuova generazione di legamenti sintetici è molto sicura
• I follow-up a medio – lungo termine sono promettenti
•In attesa di ulteriori sviluppi usati in pazienti selezionati
•Il futuro potrebbe essere rappresentato dal graft biomimetico
•Deve rappresentare una alternativa agli auto- e allo- graft
ConclusioniConclusioni
“Is well implanted in patient older than 65 years, sedentary and affected by primary coxarthrosis”
Sir John Charney 70’s
Grazie per l’attenzione
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