1
Tuberculose et VIH en Afrique sub-saharienne
connaissance et questions de recherche
C. Danel, X. Anglaret
INSERM U593, Université Bordeaux 2Programme PACCI (site ANRS Abidjan)
2
Les taux de TB les plus élevés sont en Afrique
25 to 49
50 to 99
100 to 299
< 10
10 to 24
300 or more
No Estimate
per 100 000 population
3
Plan
1. Connaissances actuelles
2. Questions de recherches
4
Plan
1. Connaissances actuelles
2. Questions de recherches
5Lucas, AIDS 1993; Rana JAIDS 2000
Etudes autopsiques, adultes VIH+ avant les ARV, Abidjan 1990-1992, et Nairobi 1996-1997
Cause du DC (%)
Abidjan Nairobi
Tuberculose 32 47
Infections Bactériennes
25 28
Toxoplasmose 10 0
Pneumocystose 2 0
Cryptococcose 2 4
Tuberculose, 1ère cause de décès
de l’adulte VIH+
6
Incidence de TB après la séroconversion, adultes sud-africains, 1991-1997
IncidencePour 100 Patient-
années
RR*
HIV-négatifs 0.80 RefHIV-positifsTemps depuis séroconversion
< 1 an 1.62 2.021-2 ans 2.00 2.502-3 ans 3.61 4.50
Sonnenberg, JID 2005
* Risques relatifs HIV+ versus HIV-, tous significativement supérieurs à 1
Le risque de tuberculose augmente très vite après la
primo-infection VIH
7
Caractéristiques diagnostiques et pronostiques de la TB chez les adultes VIH+
Plus grande fréquence de :– examens directs négatifs (Corbett, CID 2002)
– localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995)
– images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997)
Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées
Plus de décès
Traitement
Plus de décès(Ackah, Lancet 1995)
(Harries, Lancet 2001)
Guérison
Plus de récurrences
(Korenromp, CID 2003)
(Kramer, Am J Med 1990)(Rana JAIDS 2000)
8
Le traitement de la TB chez les adultes VIH+ est
bien codifié
– Identique chez les VIH+ et les VIH-
– Identique quelles que soient les formes
– Standard = 2RHZE/4RH ou 2RHZE/6RE
OMS, International standards for tuberculosis care, january 2006
9
La prophylaxie 1aire de la TB chez les adultes VIH+ est :
• Efficace…– 9 essais randomisés, dont 4 en Afrique– Risque de TB diminué d’un facteur 2 par l’INH
(méta-anlayse: Bucher, AIDS 1999 )
• Recommandée par l’OMS depuis 1993…– INH 5 mg/Kg/j pendant 6 mois– Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose
active
• Mais... non pratiquée car : – Crainte des résistances– Implique un changement majeur des pratiques– Doute sur l’intérêt à moyen terme (Johnson, AIDS 2001)
(Quigley, AIDS 2001)
10
• Egalement efficace, mais moins étudié…- 1 essai d’extension du traitement curatif par 6
mois de R2H2 au Zaire (Perriens, NEJM 1995), 2 essais de prophylaxie secondaire (INH 300 mg/j) à Haïti (Fitzgerald Lancet 2000) et en Afrique du Sud (Churchyard AIDS 2003)
- Risque de TB récurrente diminué de 2 à 5 fois• Pas recommandée…• Pas davantage pratiquée que la
prophylaxie primaire, pour les mêmes raisons
La prophylaxie 2aire de la TB chez les adultes VIH+ est :
11
La résistance aux anti-TB est un problème
• Définition– « Multirésistance » (MDR-TB) = résistance à au moins RMP et
INH– « Ultrarésistance » (XDR-TB) = résistance à RPM et INH, et
fluroroquinolones et au moins un antiTB injectable de 2ème ligne (Kanamycine, amikacine, capreomycine) *
• Fréquence 2000-2004 (MMWR 2006 )
– Mondiale, sur 17690 souches : 20% MDR, 2% XDR-TB – en Afrique : 23% MDR, 1% XDR
• Epidémie de XDR-TB en Afrique du Sud (Ghandi, Lancet 2006) – 1539 souches, 544 M tuberculosis, 41% MDR-TB– 53 patients XDR +, VIH+ 100% sur ceux testés, létalité 98%
* Définition WHO Global Task Force on XDR-TB, Octobre 2006
12
La mise sous ARV décroit rapidement l’incidence de TB
0
5
10
15
20
25
0-3 mois 3-6 mois 6-12 mois 12-24 mois
Lawn, AIDS 2006 Temps sous ARV
Incidence pour 100 patient-années de tuberculose sous ARV en Afrique du Sud
13
• Association des traitements ARV et antiTB - Toxicité cumulée : Hépatique, neurologique…- Pharmacocinétique : RMP et IP, EFV et RMP … (Manosuthi,
AIDS 2005)
- Observance (tous ces comprimés à prendre !)
• Syndrome de restauration immunitaire (SRI) (Lawn, AIDS 2006)- Fréquence: 25 à 43%, non évaluée en Afrique.- Diagnostic de TB après le début des ARV : révèle des
tuberculoses prévalentes ? - Début des ARV après le diagnostic de TB et en même temps
que les antiTB : risque de réactions paradoxales
… mais pose des problèmes particuliers
14
Plan
1. Connaissances actuelles
2. Questions de recherches
15
Questions de recherche TB-VIH en pays en
développement• Comment améliorer le diagnostic de TB ?
- Utilité de IFgamma Elispot ?
- Améliorer l’accès aux cultures rapides automatisées.
- MODS assay (DA Moore, NEJM 2006) pour des détections rapide de résistance.
- Standardiser la place du traitement d’épreuve ?
• Comment améliorer le traitement de la TB ? - nouvelles molécules anti TB, plus bactéricides, permettant des traitements plus courts ?
- Moxifloxacin, (Burman AmJ Crit Care 2006) PA 824 (nitroimidazopyrane) , OPC67683, R207910 (diarylquinoline)
16
• Quand débuter les ARV chez les personnes qui débutent un traitement anti TB ?
– En même temps ? Décalé ? De combien ?
• Associations de molécules ARV et antiTB les moins toxiques, avec moindre pb pharmacocinétiques?
– Pour les antiTB : place de la rifabutine ?
– Pour les ARV, en association avec rifampicine : • Place des NNRTI : EFV à quelle dose ? NVP ?
• Place des régimes à 3 nucléosidiques ?
• Quelles IP et dans quelles conditions ?
Questions de recherche TB-VIH en pays en
développement
17
• Le syndrome de restauration immunitaire ? – Comment le prévenir ? Mieux diagnostiquer la TB
« active mais latente » pour la traiter avant de débuter les ARV ?
– Comment améliorer son pronostic ? Place de traitements spécifiques ?
- Chiffrer sa fréquence ?
• Comment prévenir la TB ?
- Place de la prophylaxie antiTB primaire ou secondaire en 2006, en relation avec le début des ARV ?
- Jamais ? Juste avant le début des ARV ? Pendant le début des ARV ?
Questions de recherche TB-VIH en pays en
développement
18
Essais ANRS VIH et tuberculose en pays en
développement
•Camelia, Cambodge (ANRS 1295)
•Temprano, Côte d’Ivoire (ANRS 12136)
In CAMbodia, Early vs. Late
Introduction of Antiretroviral therapy in naive HIV-infected adult
patients with newly diagnosed tuberculosis.
CAMELIA
ANRS 1295 - CIPRA KH001 (Collaboration CHC / ANRS / NIH – CIPRA)
Phnom Penh, Cambodge
Essai de supériorité, randomisé, multicentrique, sans insu
Anti-TB
Rando W2 W8 W26 W50
ARV précoces
ARV tardifs
2RHZE/4RH
Fin anti-TB
Camelia ANRS 1295
Critère : Survie à S50
2RHZE/4RH
21
Essai de stratégie comprenant un traitement antirétroviral précoce
et/ou une chimioprophylaxie antituberculeuse
chez des adultes infectés par le VIH, à Abidjan, Côte d’Ivoire
Temprano - ANRS 12136
Essai de supériorité, randomisé, multicentrique, sans insu, en plan factoriel 2 x 2
22
Objectif principaux
• Évaluer, chez des adultes VIH+ ayant entre 250 et 500 CD4/mm3 et pas de critère clinique de mise en route immédiate d’un traitement ARV, l’efficacité : – de la mise en route immédiate des ARV – d’une prophylaxie immédiate de six mois
par izoniazide 300 mg/jour
Temprano ANRS 12136
23
ARV quand critères OMS présents
INH
ARV précoce
+ INH
Temprano - ANRS 121366 mois 24 mois
Rien
Ran
dom
isat
ion
ARV précoce
ARV quand critères OMS présents
Ju
ge
men
t à
30
mo
is:
DC
ou
tu
ber
culo
se
24
« Quand le tuberculeux
descend du bus, le BK continue
sa route »
S. Eholié, philosophe du 21ème siècle
Merci pour votre attention
Top Related