11èreère Rencontre Régionale de Rencontre Régionale de Cancérologie ORLCancérologie ORL
POITIERS : le 5 Septembre 2013POITIERS : le 5 Septembre 2013
Deuxième séance :Deuxième séance :
Suivi post-thérapeutiquedes cancers ORL
1ère Rencontre Régionale1ère Rencontre Régionale de Cancérologie ORLde Cancérologie ORL
Poitiers le 5 Septembre 2013Poitiers le 5 Septembre 2013
Modérateurs:Modérateurs:
Jochen GAESSLER (Niort)Jérôme WICKER (Ruffec)
Suivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
Poitiers le 5 Septembre 2013Poitiers le 5 Septembre 2013
11èreère communication communication : :
Clinique et SurveillanceClinique et Surveillance
Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
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Suivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
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Suivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
Surveillance : ESSENTIELLE
Chirurgiens, radiothérapeutes et oncologues médicaux
But :
• rechercher une récidive
• survenue de métastases et de 2° localisations
• évaluation des séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge
• conséquences psychologiques et leurs répercussions sur la qualité de vie
Recommandations (SFORL, 2005)
• Bilan carcinologique d’évaluation post-traitement : quand et comment ?
Suivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
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Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
• Quels sont les objectifs autres que carcinologiques de la surveillance ?
• Dépistage des métastases et des localisations métachrones œsophagiennes et bronchiques
• Dépistage des récidives locales et régionales et des localisations métachrones des VADS
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Clinique et SurveillanceSuivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
Evaluation post-traitement : quand et comment ?
Objectifs
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• Evaluer la réponse au traitement et le stade de cicatrisation
• Dépister une non stérilisation (reliquat tumoral ou ganglionnaire)
• Prévenir, détecter et traiter les complications liées aux thérapeutiques
• Apprécier la tolérance et juger du retentissement physiologique et psychologique
• Prise en charge des addictions
Mais : date du premier bilan ?
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Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
Suivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
Date du 1° bilan
Pas de consensus dans la littérature• observance ? Si mensuelle (Gellrich.2002)
• 3 mois ? Retard à la thérapeutique de rattrapage
• rapprochée si thérapeutique de rattrapage curative possible ? (Boyen et coll. 1992)
Quels moyens ?
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Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
4 à 8 semaines après la fin du traitement (consensus professionnel)
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Les moyens
Examen clinique : précis et complet
• Interrogatoire : éducation du patient sur les SF et coopérations avec le généraliste
• Examen clinique +++ (palpation des aires ganglionnaires)
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Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
Endoscopie sous anesthésie générale
• Patients symptomatiques ou non examinables
• Si suspicion de non stérilisation ou dans le cadre d’essai
• De principe si chirurgie ganglionnaire de rattrapage envisagée
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L’imagerie
Echographie - intérêt si N0 non traité avec opérateur expérimenté- moins performant que le scanner
Radiographie pulmonaire : non justifiée sauf points d’appel
Scanner / IRM :• peut être réalisée de principe à 3 mois pour obtenir une imagerie de référence• souhaitable si examen clinique difficile et traitement non chirurgical
TEP scanner : optionnel• à discuter si discordance entre examen clinique, TDM et/ou IRM
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Clinique et SurveillanceSuivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
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Dépistage des récidives loco-régionales
Risque maximal dans les 3 premières années (Boysen et coll.1992, Haas et coll.2001, Cooney et coll.1999)
• FDR de récidive locale:
• caractéristiques de la tumeur initiale : localisation tumorale, stade tumoral, histologie (bien différenciée : taux < )
• modalités thérapeutiques : abstention de traitement des aires ganglionnaires, chirurgie ou RTE exclusive, limites d’exérèse )
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• Consultations systématiques :
éducation du patient sur les SF qui doivent provoquer une consultation anticipée
20 % des patients ayant une récidive locale sont asymptomatiques (Morton et coll.2001)
• Surveillance plus intensive si 2° traitement à visée curative possible
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Les moyens
Echographie :
intérêt chez patients non traités sur le plan ganglionnaire avec T1 ou T2 de la CB ou oropharynx si effectuée tous les mois par opérateur entrainé.
TDM et/ou IRM :
• non systématiques mais orientés par la clinique
• souhaitable chez patients difficiles à examiner avec traitement curatif possible
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Les moyens
TEP scanner
• non réalisé en routine
• si scanner ou IRM non contributifs
Marqueurs tumoraux : aucun intérêt
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Dépistage des localisations métachrones des VADS
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• Risque entre 2 et 4% voire 6% (Di Martino et coll.2002) avec un risque annuel de 3 à 6% toutes localisations confondues (Léon 1999)
• Diminution du risque après arrêt de l’intoxication alcoolo-tabagique (Léon 1999)
• Risque lié à la localisation tumorale : oro > CB > hypopharynx > larynx
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• Examen clinique +++
• Imagerie et endoscopie sous AG au moindre doute
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Dépistage des métastases dans les cancers des VADS
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Incidence moyenne : 11,8% (3-20,5%) (Merino et coll.1977)
Localisations les plus fréquentes : poumon > squelette osseux > foie (de Bree et coll.2003)
• 80% cas : un seul site (le poumon) (Lo et coll.2003)
• localisations osseuses et hépatiques• rarement isolées• associées dans 97% des cas à des localisations pulmonaires
Délai d’apparition : 85% dans les 2 ans
Facteurs de risque
• statut ganglionnaire (N2b, N2C, N3, ganglions bas situés, existence rupture capsulaire et/ou embols lymphatiques et périnerveux)
• histologie : carcinome basaloïde squameux
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Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
Aucune indication à la pratique d’examens biologiques
Surveillance par radiographie pulmonaire : 2 la première année puis 1 par an
• si RP anormale : scanner thoracique
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Scanner anormal
Nodule > 1 cm ou
évolutif
RCP
Nodule < 1 cm
Scanner à 3 mois
Non évolutifévolutif
surveillance
Nodules multiples
arrêt
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Scanner normal : RP 1 fois / an
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Recherche de métastases osseuse et hépatiques• guidée uniquement par la clinique
Découverte d’une métastase tardive (au-delà de 3 ans) SANS récidive locale : rechercher un autre cancer primitif
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Dépistage des localisations métachrones bronchiques et oesophagiennes
Suivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
Fréquence annuelle : 3 à 7%
Patient doit être informé du risque de 2°localisation pulmonaire et oesophagienne
RP systématique ou scanner : pas de preuve de leur utilité
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Suivi post-thérapeutique des cancers ORLSuivi post-thérapeutique des cancers ORL
0 2 4 6 8 10 12
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
+/- imagerie
de référence
RP
TSH
RP
TSH
1e année
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12 15 18 21 24 28 32 36
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
Examen clinique
RP
TSH
RP
TSH
RP
TSH
2e année
3e année
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Objectifs non carcinologiques de la surveillance
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Evaluer les douleurs post-thérapeutiques et en préciser le mécanisme de façon à adapter le traitement
Evaluer la fonction de l’épaule et de proposer des séances de rééducation à tout patient opéré d’un évidemment ganglionnaire
Organiser une prise en charge spécifique de la voix et de la déglutition
Surveillance du poids à chaque consultation
Evaluer le retentissement sur la qualité de vie, sa vie familial et socioprofessionnelle
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Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)Hélène LEBRUN-LOSLIER (Poitiers)
Faire un dosage annuel de la TSH
Demander un doppler cervical au moindre signe de sténose carotidienne
Recommander une surveillance dentaire 1 ou 2 fois par an
Veiller à la bonne application du fluor à vie
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Merci de votre attention
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