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CONCEPT MULTIDIMENSIONEL DE LA DOULEUR
F. BOUREAU
[email protected] Fac. Med. Saint-Antoine
Capacité d'Evaluation et de Traitement de la Douleur.
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DISTINGUER :
• NOCICEPTION
• DOULEUR
• SOUFFRANCE
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NOCICEPTIONSherrington
• désigne
– le système neurophysiologique
– qui permet la détection des stimulations intenses
– susceptibles de menacer l'intégrité de l'organisme.
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NOCICEPTION
• STIMULATION INTENSE capable d’endommager l’organisme
• SIGNAL D’ALARME: menace…
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DOULEUR (I.A.S.P.)
• expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage.
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DOULEUR
• PERCEPTION (et non stimulus)
• SENSATION et ÉMOTION
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Les quatre composantes de la douleur
• Sensori-discriminative
• Affective-émotionnelle
• Cognitive
• Comportementale
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COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE
• mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage – de la qualité (brûlure, décharges électriques,
torsion, etc. ...),– de la durée (brève, continue, ...), – de l'intensité – la localisation
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COMPOSANTE AFFECTIVE-EMOTIONNELLE
• correspond à la tonalité – désagréable, – pénible, – insupportable.
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COMPOSANTE COGNITIVE
• ensemble des processus mentaux susceptibles d'influencer la perception et les réactions comportementales qu'elle détermine: – processus d'attention (focalisation, détournement)– signification, interprétation – anticipation, attentes– Références à des expériences antérieures
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COMPOSANTE COMPORTEMENTALE
• englobe l'ensemble des manifestations– verbales – non-verbales
• observables chez la personne (qui souffre de douleur).
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MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR
PATHOLOGIE
MECANISMESGENERATEURS
DOULEURPERCEPTION COMPORTEMENT
ENVIRONNEMENT
NOCICEPTIF
NEUROPATHIQUE
PSYCHOGENE
IDIOPATHIQUE
SENSATION
EMOTION
COGNITION
MOTEUR
VERBAL
FAMILIAL
PROFESSIONNEL
SOCIAL
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Modèle de Waddell
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CLASSIFICATION DES TYPES DE DOULEUR
• MECANISMES– Nociceptive
– Neuropathique
– Idiopathique
– Psychogène
• AIGUES – CHRONIQUES• INTENSITE-IMPACT SUR QUALITE DE VIE
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DOULEURS NOCICEPTIVES: MECANISMES
• Lésion tissulaire (traumatisme, inflammation, infection…)
• Stimulation des voies de transmission
• Sensibilisation périphérique,centrale Hyperalgésie, Douleur référée
• Efficacité des analgésiques
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DOULEURS NOCICEPTIVES : SEMIOLOGIE
• DESCRIPTION CLINIQUE ( pas de sémiologie spécifique)– Rythme mécanique– Rythme inflammatoire
• TOPOGRAPHIE– Régionale– Non-neurologique
• EXAMEN NEUROLOGIQUE : normal (hyperalgésie dans la zone de projection)
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DOULEURS NEUROPATHIQUES : MECANISMES
• Ancienne terminologie: désafférentation neurogène
• Défaillance des contrôles inhibiteurs (défaut d’inhibition)
• Facteurs périphériques– générateurs ectopiques
• Facteurs centraux – hyperactivité neuronale
– décharges spontanées, épileptiformes
DOULEURS NEUROPATHIQUES : DIVERSITE
DES MECANISMES• Sémiologies variées ; mécanismes variés
Distinguer :• Compression (neuropathique nociceptif ?)• Désafférentation ( anesthésie douloureuse)• Névrome• Composante sympathique (SDRC: Syndrome
Douloureux Régional Complexe II)
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DOULEURS NEUROPATHIQUES:SEMIOLOGIE
• DESCRIPTION CLINIQUE– Composante continue (brûlure)– Composante fulgurante (décharge électrique) – Dysesthésies (fourmillements, picotements)
• TOPOGRAPHIENeurologique: tronc, racine ...
• EXAMEN NEUROLOGIQUE– Hyposensibilité : hypo/anesthésie– Hypersensibilité : allodynie, hyperalgésie hyperpathie
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Questionnaire DN4
• Hetero questionnaire• 4 questions, 10 items• Cut-off of 4 /10 :
– Patients correctement identifiés : 86.1%– Sensibilité : 82.9– Specificité : 89.9
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Question 1: La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques
suivantes?
1 - Brûlure2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques
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Question 2: La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des
symptômes suivants?
4 – Fourmillements5 – Picotements6 – Engourdissement7 - Démangeaisons
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Question 3: La douleur est-elle localisée dans un territoire ou
l'examen met en évidence?
8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre
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Question 4: La douleur est-elle provoquée ou augmentée par:
10 - Le frottement
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TRAITEMENTS DES DOULEURS NEUROPATHIQUES
• ANALGESIQUES = 0
• ANTIDEPRESSEURS– Laroxyl, Anafranil– Début 10 à 25 mg/24– Augmentation progressive– 75-100 mg
• ANTIEPILEPTIQUES
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DOULEURS IDIOPATHIQUES/ PSYCHOGENES
• DOULEUR IDIOPATHIQUE– Glossodynie– Fibromyalgie– Céphalée de tension
• DOULEUR PSYCHOGENE– Arguments psy positifs
• FREQUENCE DES DOULEURS MIXTES• COMMENT INTERPRÉTER ?
– Sensibilisation centrale– Douleur mémorisée– Facteur émotionnel
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FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990)
• Autres dénominations : fibrosite, polyenthésopathie, SPID ...
• Douleurs diffuses, chroniques > 3 mois.
• Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2)
• Autres troubles fonctionnels :
– fatigue (80%),
– colopathie (30%),
– troubles du sommeil (75%),
– céphalées (53%)
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FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990)
• Douleur diffuse– D et G– haut et bas– douleur axiale
• 11 / 18 points douloureux
D G Occiput Cervical bas Trapèze Sus-épineux Jonction chondro-sternale 2° côte Epicondyles Fessier Grand trochanter Genou (interligne articulaire/proximal)
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POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)
• Douleur spontanée : régionale, asymétrique: – lombalgie, dorsalgie, sciatalgie non-radiculaire, – cervico-brachialgie, cervicalgie, – algie faciale atypique, – douleur temporo-mandibulaire, – pseudo-névralgie d'Arnold ...
• I.A.S.P. : point gâchette – cervical (IX-13)– thoracique (X13) – lombaire (XXVI-15) .
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POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)
• Douleur spontanée, régionale
– algie faciale atypique
– céphalée tension
– pseudo-névralgie d'Arnold.
• Point douloureux musculaire
• Douleur projetée à distance
– reproduit douleur spontanée
– point gâchette
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DOULEURS IDIOPATHIQUES : PRISE EN CHARGE
• Les reconnaître pour éviter : attitudes activistes, iatrogènes...
• Donner représentation au malade – Ne pas confondre détresse psychologique et psychalgie
– Nommer le trouble : arguments pour > contre• Légitimation de la douleur
• Utilisation adaptée de l ’étiquette
• Susciter comportements adaptatifs (coping)
• Donner rôle actif dans sa prise en charge.
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LE FACTEUR TEMPS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
8J 3mois1 an
épisodique aigue chronique
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DEFINIR LA DOULEUR CHRONIQUE
• Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient, attribuable à toute cause non maligne.
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DOULEUR CHRONIQUE MALIGNE ET NON MALIGNE
• Dans la littérature internationale, le terme de “ douleur chronique ” sans autre qualificatif s’applique à des douleurs non cancéreuses.
• En cas de pathologie maligne, on parle de “ douleur d’origine cancéreuse ”.
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DOULEUR RECURRENTE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100EVA
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DOULEUR AIGUE vs CHRONIQUESYMPTOME vs SYNDROME
UtileProtectriceSignal d’alarme
InutileDestructriceDouleur-maladie
Mécanisme unifactoriel Mécanisme plurifactoriel
Anxiété Dépression
Comportementréactionnel
Comportement appris
Modèle médical Modèle biopsychosocial
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CHRONICITE DE LA DOULEUR
• Sensibilisation périphérique, centrale
• Mémorisation
• Apprentissage
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APPRENTISSAGE REPONDANT (Pavlov)
• Etape 1•Stim nociceptif -> Comportement
nociceptif•Stimulus neutre (SN)
• Etape 2 Association• Stim nociceptif + neutre
• Etape 3 Après apprentissage• Le stimulus neutre évoque le comportement nociceptif
• Stim Conditionnée-> Réponse conditionnée
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FACTEURS FACTEURS CERCLESANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX
StressInsomnieInactivitéInoccupationContraction musculaire
STADE AIGU STADE CHRONIQUE
Nociception
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MEMOIRE DE LA DOULEUR (I) : GONFLE BALLONNET DANS SINUS
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MEMOIRE DE LA DOULEUR (II) : GONFLE BALLONNET DANS SINUS
AGALR
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IL N’Y A PAS UNE MAIS
DES DOULEURS
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SOUFFRANCE
• vécu affectif, négatif
• en réponse à une menace de l'intégrité de la personne – physique, – psychique – ou sociale.
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L’ambiguité des termes
• SOUFFRANCE
• DOULEUR MORALE ou PSYCHIQUE
• DOULEUR TOTALE ( parler de souffrance)
• SOMATISATION
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SOUFFRANCE TOTALE(OMS, Twycross, C. Saunders(
ORIGINE SOMATIQUE
DEPRESSION EXASPERATION
ANXIETE
DOULEUR
TOTALE
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SOUFFRANCE TOTALE
• ORIGINE SOMATIQUE– signes extrêmes de faiblesse– effets secondaires du traitement– pathologie non-cancéreuse– cancer– fatigue chronique et insomnie
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SOUFFRANCE TOTALE
• DEPRESSION– perte de la position sociale– perte du prestige et du revenu professionnel– perte du rôle dans la famille– sensation d’abandon– défiguration
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SOUFFRANCE OU DOULEUR TOTALE
• EXASPERATION– tracasseries bureaucratiques– amis qui ne font pas de visites– retard dans le diagnostic– médecins inaccessibles– irritabilité– échec thérapeutique
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SOUFFRANCE TOTALE
• ANXIETE– crainte de l’hôpital
– inquiétude au sujet de la famille
– crainte de la mort
– préoccupations spirituelles
– crainte de la douleur
– finances de la famille
– perte de dignité et contrôle corporel
– incertitude vis à vis de l’avenir
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IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (I)
• NOCICEPTION.
– lésion physique ?• DOULEUR : COMPOSANTE SENSORIELLE
– topographie ?– qualité, type de la douleur ?– intensité ?– profil évolutif ?
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IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (II)
• DOULEUR / COMPOSANTE AFFECTIVE .
– niveau de détresse psychologique ? – niveau d'anxiété ? – niveau de dépression ?– tolérance à la douleur ?– gestion de la douleur (coping) ?
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IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (III)
• DOULEUR / COMPOSANTE COGNITIVE
– signification de la douleur ?– interprétation de la situation ?
• DOULEUR/ COMPOSANTE COMPORTEMENTALE
– impact sur la vie quotidienne ?– comportement vis-à-vis de la situation ?
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IMPLICATIONS CLINIQUES DU MODELE MULTIDIMENSIONNEL (IV)
• SOUFFRANCE
– autres facteurs sources de détresse • physique,• psychologique • sociale
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Dans la pratique clinique, il est important de savoir distinguer
douleur , nociception et souffrance trois concepts proches mais non
superposables.
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