大規模自然災害後の感染症対策
R元年7月28日(日)
防衛医科大学校 防衛医学研究センター
広域感染症疫学・制御研究部門 加來浩器
患者医療援助
災害が発生した際の医療施設における対応
1 自施設が被災した場合
1 自施設が被災した場合
• 災害時BCPの適用
- 職員の安否を確認後、非常呼集
- 施設の安全点検、安全な水、電力の確保
- 入院患者等の状況確認
- 限られた人的・物的資源を優先させるべき機能に注入
• 被災地からの患者受け入れ
- トリアージによる医療(優先順位)
- 応急処置後に必要により後送(優先順位)
• DMAT隊員などの受け入れ準備
災害が発生した際の医療施設における対応
→ 非常呼集受けた病院職員が2次災害に巻き込まれることも・・・
→ 非被災地への後送も考慮
→ O-1 外来診療、透析O-2 救急外来のみO-3 入院患者の管理のみ
患者
医療援助
災害が発生した際の医療施設における対応
2 遠隔地で災害が発生した場合
2 遠隔地で災害が発生した場合
• 被災地からの患者受け入れ
- 紹介患者
- 飛び込み患者
• DMA隊員の派遣とその後の対応
- 被災現場での医療活動
- 被災病院の支援
- 広域患者搬送の支援
- 隊員の家族への対応
• 避難所での医療支援
- 巡回診療(医師会)
- 避難所での救護所(医師会)
災害が発生した際の医療施設における対応の概要
災害発生時における医療所要の時間的推移
創傷など
災害復旧に伴う外傷
外傷に伴う感染症潜伏期感染症
集団避難生活・衛生環境の悪化に伴う感染症の流行
救命外傷熱傷
復興期に必要となる医療超急性期
発災
医療資源破壊のため相対的所要増加
メンタルケア急性反応
慢性疾患(生活習慣病など)
DMAT
急性期
DICT DICT DICT DICT
災害時感染制御チームDICT:Disaster Infection Control
team
DPAT
世界各地で大規模自然災害が発生しています!
・ もし、そうでなければ、
どのような時に感染症が問題となるのか?
・ 災害後には感染症が必ず発生するのか?
感染源
感受性者(ヒト)
Pathogens
感染経路
被災前 感染症のコントロール
• 感染経路の質的・量的な変化・上下水道など生活インフラ破壊による安全な水不足・外傷、動物噛傷からの感染・衛生害虫等の異常発生と接触機会の増加・避難所ではマスギャザリング状態
災害前後における感染リスクの変化
• 病原体の増加/侵入
被災後
・地域性・季節性感染症の流行状態・災害に特異的な感染症の発生・汚物処理力低下による感染源除去の不徹底、トイレ不足・不衛生・患者治療の遅れ・患者個室管理(隔離)が困難・ボランティア等からの持ち込み
• 災害弱者の発生• 予防接種事業の中断・肉体的、精神的ストレス・自然免疫力の低下増加・定期・臨時予防接種の可否
災害後の感染症のリスクを左右する因子
発災以前の状況
• 公衆衛生基盤の整備状況
– 上水道、下水道、電気・ガス
– 家屋の整備
– 予防接種率(定期、臨時)
• 住民の健康状態
– 栄養状態
– 各種感染症罹患率
• 地域特異的な感染症
– マラリア、デング熱、レプトスピラ症など
• 季節特異的な感染症
– インフルエンザ、ノロウイルス胃腸炎など
発災直後及び以降の状況
• 災害の種類と被害の程度
– 地震、津波、洪水、噴火、森林火災
– 2次災害/複合災害発生の有無
• 発災の時期
– 雨季、乾季
– 台風、ハリケーンシーズン
• 被災者の様相
– 公衆衛生インフラ(安全な水、食料)
– 避難者数、災害弱者の割合
– 避難所の設置と被災者支援の有無
– 医療サービスの可用性
• 媒介動物等の管理
– 蚊、ダニ、ハエなどの節足動物
– 野生動物
• 持ち込み感染症– 支援者が感染源(経口・経気道・接触)
– 食中毒(黄色ブ菌、ウエルシュ菌)時間の経過とともに変化する
災害発生時における医療所要の時間的推移
創傷など
災害復旧に伴う外傷
外傷に伴う感染症潜伏期感染症
集団避難生活・衛生環境の悪化に伴う感染症の流行
救命外傷熱傷
復興期に必要となる医療超急性期
発災
医療資源破壊のため相対的所要増加
メンタルケア急性反応
慢性疾患(生活習慣病など)
DMAT
急性期
DICT DICT DICT DICT
災害時感染制御チームDICT:Disaster Infection
Control Team
災害後に問題となる感染症の時間経過
新規患
者
発生数
発災
災害特異的な感染症
破傷風ガス壊疽誤嚥性肺炎熱傷後感染
発症日
消化管感染症ノロウイルス感染症、コレラ、腸管出血性大腸菌感染症赤痢、腸チフス、ロタウイルス感染症、ランブル鞭毛虫症、クリプトスポリジウム症、
各種食中毒
結核
避難所での集団生活、衛生環境の悪化に関連した感染症
呼吸器感染症インフルエンザ、麻疹、風疹手足口病、ムンプス、水痘感冒(RS、アデノウイルス)レジオネラ髄膜炎(小児)ジフテリア
その他のウイルス性感染症A型肝炎、E型肝炎、ポリオ
太字:国内で特に注意を有する感染症小文字:海外でしばしば問題となる感染症
動物由来感染症レプトスピラ症、ハンタ肺症候群、狂犬病、エキノコッカス、リーシュマニア症、ペスト
節足動物媒介感染ツツガムシ病、マラリア、回帰熱、発疹チフス土壌由来感染症糞線虫
アルボウイルス感染日本脳炎、デング熱、ウエストナイル熱など
皮膚感染炭疽、疥癬
自然災害後に問題となる感染症災害に特徴的な感染症
洪水/津波外傷創部の化膿、破傷風、ガス壊疽、炭疽
汚染水の吸入、誤嚥メリオイドーシス肺炎、緑膿菌性肺炎
患者体液、汚物による環境汚染に起因コレラ、細菌性赤痢、アメーバ性赤痢、腸チフス、その他の腸管感染症
感染した動物や死体との接触レプトスピラ症(ワイル病)、ペスト、ハンタウイルス感
染症
媒介動物の生息域の拡大アルボウイルス感染症(デング熱、ウエストナイル熱、日本脳炎、黄熱、チクングニア、リフトバレー熱、クリミアコンゴ出血熱、SFTSなど)、マラリア、フィラリア、ダニ媒介性疾患(ツツガムシ病、日本紅斑熱、ライム病など)
汚染土壌の拡大 炭疽、糞線虫
地震外傷に伴う感染症:洪水、津波と同じ土壌の真菌の飛散:コクシジオイデス症
森林火災火傷; 皮膚感染症
避難生活や移住に伴い問題となる感染症
全ての災害に共通経口感染ウイルス性感染症(ノロウイルス、ロタウイルスなど)、A型肝炎、E型肝炎、コレラ、細菌性赤痢、腸チフス、サルモネラ症、アメーバ性赤痢、クリプトスポリジウム、ランブル鞭毛虫、その他
飛沫感染感冒、インフルエンザ、髄膜炎菌性髄膜炎
空気感染麻疹、結核
経皮感染、汚染水との接触住血吸虫症
野生動物との接触レプトスピラ症、狂犬病、ハンタウイルス感染症、
ペスト、トキソプラズマ症、エキノコッカス(包虫症)、住血線虫症
蚊による吸血アルボウイルス感染、マラリア、フィラリア
その他の吸血性昆虫、動物による感染ペスト、発疹チフス、ツツガムシ病、リーシュマニア、トリパノソーマ
平素から地域ごとに流行の可能性の高い疾患について
リスクアセスメントしておくことが重要!
国内で災害後に問題となる可能性のある感染症
• 汚染水・土壌との接触
– 外傷・熱傷からの感染
• 化膿、蜂窩織炎、ガス壊疽、破傷風
– 経口感染
• ノロウイルス胃腸炎、ウイルス性胃腸炎
• A型及びE型肝炎• コレラ、赤痢、大腸菌群感染症など
• クリプトスポリジウム症
• エキノコッカス症(北海道)など
– 経気道感染
• レジオネラ症
– 経皮・粘膜感染
• レプトスピラ症
• 糞線虫(南西日本)
• 野生動物・ペットとの接触
– 咬傷からの感染
• パスツレラ症、バルトネラ症など
• 重症熱性血小板減少症候群(西日本)
– 動物死体による感染
• レプトスピラ症、E型肝炎• 重症熱性血小板減少症候群(西日本)
• 鳥インフルエンザなど
• 節足動物との接触
– 蚊
• 日本脳炎
– ダニ
• 日本紅斑熱
• 重症熱性血小板減少症候群(西日本)
• ツツガムシ病(北海道以外)
• 避難所での生活の問題
– 食中毒
• ノロウイルス
• カンピロバクター、サルモネラ
• ウエルシュ菌、黄色ブドウ球菌
– 安全水、トイレの衛生
• ノロウイルス胃腸炎
– スペースの確保
• インフルエンザ、ノロウイルス胃腸炎
• 麻疹、水痘、風疹、ムンプス、手足口病、
流行性角結膜炎及び他のウイルス性疾患
• 髄膜炎菌感染症
• 結核
http://www.nih.go.jp/niid/ja/disaster/earthquake201604.html
総合的なリスク評価を下記の基準に基づいて評価する
2 3 3
1 2 3
1 1 2
地域・避難所で流行する可能性
公衆衛生上の重要性
1
2
3
低リスク
中リスク
高リスク
総合的なリスク評価
国立感染症研究所のリスクアセスメント表を用いたリスク評価
インドネシア、バンダ・アチェにおける津波災害
電気が無い、水が制限された状況
現地でできる検査は?
検査ができなくても患者の症状(症候群)・疫学情報から、
疾病を推察することが重要!
患者の症状(症候群)から、感染症対策を実施することが重要!
災害後に発生する可能性がある症候群
症候群 臨床症状 予測される感染症 治療・処置感染制御策
標準予防策 経験的予防策
急性呼吸器症候群
発熱、頭痛、呼吸器症状、 インフルエンザ 迅速検査(インフルエンザ抗原) ○飛沫感染対策+接触感染対策
全身倦怠感、頭痛、筋肉痛、悪寒、胸痛、乾性咳嗽
レジオネラ肺炎 迅速検査(尿中抗原) ○飛沫感染対策+接触感染対策
微熱、咳、痰(時に血痰) 結核 PCR検査 ○ 空気感染対策
急性消化器症候群
血性下痢、発熱赤痢、EHEC、サルモネラ、カンピロバクターなど
抗菌薬、対症療法 ○ 接触感染対策
水様性下痢、発熱なし コレラ 経口補液、対症療法 ○ 接触感染対策
発熱、腹痛、下痢 ノロウイルス胃腸炎など 対症療法 ○ 接触感染対策
腹痛、嘔吐・下痢など、発熱なし毒素型食中毒(黄色ブドウ球菌、ウエルシュ菌など)
対症療法 ○ ―
急性呼吸器症候群→皮膚粘膜症候群 発熱、カタル症状、のちに発疹 麻疹 対症療法 ○ 空気感染対策
皮膚粘膜症候群
疼痛、浮腫・腫脹、握雪感 ガス壊疽菌創部管理、大量ペニシリン・メトロニダゾール投与
○ ―
発熱、リンパ節腫脹、発疹 風疹 対症療法 ○飛沫感染対策+接触感染対策
発熱、耳下腺腫脹・疼痛 ムンプス 対症療法 ○飛沫感染対策+接触感染対策
発熱、頭痛、発疹 髄膜炎菌 抗菌薬投与 ○ 飛沫感染対策
水疱水痘、単純ヘルペス、手足口病
対症療法 ○空気感染対策+接触予防策
神経症候群 開口障害、嚥下障害、けいれん 破傷風菌創部管理、大量ペニシリン・メトロニダゾール投与、免疫グロブリン、けいれん管理、対症療法、
○ ―
急性黄疸症候群発熱、悪寒、結膜充血、黄疸、歩行困難、腎障害
レプトスピラ症PCR検査など、テトラサイクリンなど抗菌薬投与
○ ―
東日本大震災での経験~スマトラ島津波災害の教訓を生かす~
・ アウトブレイクの早期探知のためには
- 診療実績の解析よりも、避難所で直接発生状況を把握
することが大切
- 週報よりも日報が良い
- きちんと情報を提供してくれる人を探す必要がある
・ サーベイランスへの参画意欲の維持・向上させるためには、
- 即時のデータ還元
- 適時の感染対策支援
東日本大震災の避難所において感染症サーベイランスを行い、
感染症アウトブレイクの兆候を把握するとともに、感染制御策の
初動対処をサポートする。
ICAT :Infection Control Assistance Team of Iwate
DSOD: Daily surveillance for outbreak detecting
岩手県における感染制御チーム
岩手医大の櫻井滋先生を中心に県立病院などのICD、ICN、ICMT、BCICPSを中心に結束したボランティアチーム
後に岩手県が感染症対策事業を委嘱
ITを駆使した症候群サーベイランス + イベント・ベース・サーベイランス
陸上自衛隊
衛生科部隊
・宮城県
・福島県
・岩手県
・青森県
東北大学 感染制御検査診断学
福島県立大学 感染制御・臨床検査医学
岩手医科大学 感染対策室
青森県立中央病院
避難所
東北感染制御ネットワーク
防衛医学研究センター情報システム研究部門
協力
アドバイス
GPS company
PascoNTT docomoGallaxy Tab Webアプリ
NPO
仮設診療所
産
官
学
症候群のカテゴリー
1 急性胃腸症候群・・・ノロウイルス感染、感染性胃腸炎、黄色ブドウ球菌食中毒、
カンピロバクタ-腸炎、ビブリオ腸炎、EHEC0157、赤痢、コレラ
2 急性呼吸器症候群・・・感冒、インフルエンザ、レジオネラ症
3 急性発疹・粘膜・出血症候群・・麻疹、風疹、ツツガムシ病、咽頭結膜熱、
A群溶連菌感染、手足口病、流行性角結膜炎
4 急性神経・筋症候群・・・破傷風、髄膜炎など
5 皮膚・軟部組織感染症・・・ガス壊疽、ビブリオ・バルニフィニカス感染症、疥癬
6 急性黄疸症候群・・肝炎、レプトスピラ
7 非特異症候群・・・インフルエンザ、ツツガムシ病
8 死亡群
季節 + 東北地方 + 津波災害の被災者(時) (場所) (ヒト)
避難所
情報発信
PASCO サーバー避難所ごと、日ごとのデータを集積
情報収集・解析3回データをアップデート
防衛医学研究センター
スマートフォンを活用した感染症サーベイランスと感染制御活動
スマートフォンで症候群の数を入力(5歳未満、5歳以上)インフルエンザ流行時の学校サーベイランスに類似
グーグルマップで公開
ICATメンバーによる介入
情報共有
グーグルマップで確認
機 能 区 分 活 動 内 容
センサー機能 探 知① 避難所訪問⇒毎日のモニタリング依頼
(自治組織、保健師チーム、医療チーム等)② 継続的なデータ把握⇒分析⇒情報提供
トリアージ機能 未然防止① 避難所訪問⇒避難所の状況アセスメント② 衛生状況、衛生資材の不足等確認⇒保健衛生指導、消毒薬調達等
スクランブル機能 拡大防止① モニタリング結果⇒アウトブレイクの兆候⇒速やかな対処、実態把握(ICAT又は保健所出動)② 感染源等調査、必要に応じ隔離、消毒、予防投薬
アナウンス機能 情報提供
① 避難所向け:感染症予防情報(全避難所配布&県公式HP掲載)(感染症発生動向、消毒方法、留意点等)
② 医療救護班向け:感染症対策の暫定方針の明示(隔離方法、抗インフルエンザウイルス薬の予防投薬等)
岩手県・岩手医大・ICAT(感染制御支援チーム)
ICATの4つの機能
東日本大震災以降の各自治体の準備
• 岩手県
– 2012年10月 いわて感染制御支援チーム(ICAT)の常設化
• 徳島県
– 2014年2月 「とくしま災害感染症専門チーム」の結成
• 広島県
– 2018年3月 「広島県感染症医療支援チーム」の発足
感染症リスクアセスメントの考え方
1. 患者の数が多いか否か?
2. 重症度が高いか否か?
3. 対応策があるか否か
4. 対応能力が十分か否か?
5. 感染の要因(曝露)が続いているか否か?
6. 感受性者は多いのか否か?
公衆衛生上の重要性(impact)
流行の可能性(Probability)
○月△日 17:00現在 A避難所(収容可能300人)
避難者数 400名
5歳以下/妊婦/65歳以上 80名/10名/100名
上水 水道利用不可、飲用水はペットボトル
下水施設トイレ使用不可、簡易トイレ設置されたが不足
手洗い場使用不可、アルコール消毒薬は設置されているが、あまり使用されていない。ウエットティッシュを使っている。
ごみ処理 集積場が汚く、ごみが溢れていた
食事の提供おにぎり配給あり、食事が他所でつくられて加熱して提供、ディスポ食器使用、自炊なし
換気/隔離施設停電により空調使用不可、降雨のためドアは閉じたまま/隔離施設なし、テント使用可
入浴施設 なし
付設救護所の有無 なし、医療ボランティアの救護所開設予定
おむつ使用者乳幼児20名、高齢者10名、乳幼児用、高齢者用ともにおむつが不足
下痢症の発生少なくとも3名の水様性下痢の患者を確認、汚物処理が衛生的でない
呼吸器症状の患者 咳の症状を有する者は4名、体温計なし
ボランティア団体 明日から複数団体からの支援が予定
2つの避難所のベースライン・アセスメント情報の比較B避難所(収容可能100人)
90名
10名/0名/40名
水道利用可、飲用はペットボトル
施設トイレ使用不可、簡易トイレ可
使用可能、アルコール消毒薬は設置されており、よく使用されている(ポスターあり)
比較的、分別処理されている
菓子パン、ビスケットが配給、自炊を開始予定、手指消毒が徹底
空調使用可/隔離スペースあり、段ボールのパーテーションが使用可能
なし
なし、巡回診療が行われる予定
乳幼児3名、高齢者3例、各人がおむつを持参している
軟便程度が数名、明らかな下痢はない
なし、入所者の発熱の有無を確認している
支援開始時期は不明
公衆衛生上の重要性
(Impact)
・対策の有無・対応力の有無・感染の要因(曝露)が持続・感受性者の存在
・現在の患者数・罹患時の重症度
同一施設内における疾病対策の優先性の検討
避難所で流行する可能性(Probability)
1月1日破傷風
: 避難所A
1月1日ノロウイルス胃腸炎
1月1日インフルエンザ
公衆衛生上の重要性
(Impact)
・対策の有無・対応力の有無・感染の要因(曝露)が持続・感受性者の存在
・現在の患者数・罹患時の重症度
2施設内間の感染リスクを比較
避難所で流行する可能性(Probability)
: 避難所A : 避難所B
1月1日インフルエンザ
• 換気がない• 隔離スペースがない• 既に患者がでている
1月1日インフルエンザ
公衆衛生上の重要性
(Impact)
・対策の有無・対応力の有無・感染の要因(曝露)が持続・感受性者の存在
・現在の患者数・罹患時の重症度
時間的な推移を検討
避難所で流行する可能性(Probability)
: 避難所A
・ アウトブレイク収束せず・ 隔離スペースが無い
・アウトブレイクに進展・重症患者の発生
1月14日インフルエンザ
1月1日インフルエンザ
災害時感染制御検討委員会 委員長 櫻井滋先生
被災地での発症ならびに持ち込みを予防するために
• 国内の災害時– 基本的なワクチン
• 破傷風トキソイド
• 麻疹(抗体価を確認)
• 風疹(抗体価を確認)
– 流行時期に応じて• インフルエンザHAワクチン
• 国外での緊急援助活動時– 基本的なワクチン
• 左記ワクチン
• A型ワクチン• B型肝炎ワクチン• ポリオワクチン
• 狂犬病ワクチン
– 派遣地域に応じて• 黄熱ワクチン
• 日本脳炎ワクチン
• 4価髄膜炎菌ワクチン
– 流行状況に応じて• 4価髄膜炎菌ワクチン
• 経口コレラワクチン(国外)
• 腸チフスワクチン(国外)
• 平素からの備えとして– 避難施設の把握、点検・整備、訓練
• 位置、収容可能人数など
• 安全な水、簡易食品、清潔な毛布など
• 役割分担の確認
– 特別な配慮を有する方への対応• 乳幼児、妊婦、高齢者など
• 外国人観光客など
– 避難所で発生する可能性のある疾患の理解• 持病の悪化
• メンタルストレスに起因する疾患
• 外傷や熱傷に関連した感染症の発生
• 環境悪化に伴う感染症の発生
• 流行性疾患の発生
• 食中毒の発生など
– その他• 帰宅困難者の対応
災害時の感染症対策(まとめ)
• 災害が発生したら– 避難所での感染症対策による病院前負荷の軽減
• 感染症リスクアセスメントの実施
• 感染症の早期発見・早期対応へ協力
• 被災地区のICT活動が稼働するまで、近隣県のICT支援を活用
– 医療施設における患者対応には
• 標準予防策+経験的症候群別感染対策を実施
院内サウンド、サーベイランス
地域連携による感染制御活動
災害時の感染症対策(まとめ)
ICTの底力を発揮して、危機管理対応を行おう!
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