ÉÓLOR:

NOBBRE:LICENCIA DE CONDUCIR:DONICILO:

FECIIA RAC:CATEGOR

EDAD:F: REVALIDACI N:

DNI:

DISTRITO:RELACI N CON EL ASEGURAOD:

¢OKTACTO:

PROVINCIA:

CORREO:

DEPARTAMENTO:

RESUL ADO CUALITATIVD CONI3U¢tOH A8BGLJRAUU:COMPROBAR

OBSERVACIONES:

DNI

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CONCLUSIONES Y COMEfJTA§lOS

QUE ESTE VEHICULO SE ENCONTRABA ESTACIONADO EN LA VIA DONDE INGERIA SUS/\ I.IMENTOS ME HICE PRESENTE EN EL LUGAR DE LOS HECHOS A HORAS 00.25 DEL DIA 09 DE A üRlL EN LA CC›NSTATE r i. si›u i FSTRO I.UEGO FUIMOS Al.A COMISARI /\ DOIS DE CORRESPONDE EL PCJ L IRIA NCJ QL IZ¢J ATENDERMCJS DICIENDO QUE VOLVAMOS AL DIASIGUIENTE A HORAS 8.00AM SE DETERMINA QUL FUE . , IMFACTANDO CON LA FARTE

POSTERI¢JR AL VEHICULO DEL ASEGURADO IMPACTO EN EL PARAC HOOUE POSTER IOR Y