BORDEAUX 2016
« Check list » étiologie des ulcère de jambe
P. ToussaintHôpital Bagatelle - Talence
Patiente de 69 ansATCD de phlébites
Doppler veineux : syndrome post thrombotiqueLettre médecin : « Merci de nous donner un nouveau protocole pour Mme X. qui présente un ulcère variqueux
depuis 19 mois sans évolution . On a essayé tous les pansements ! »
Patiente de 85 ansInsuffisance veineuse / maladie variqueuse / Ulcères veineux purs cicatrisés il ya 3 ans
Récidive il y a 2 ans ½ avec persistance, depuis 2 ans ½ de plaies multiples des 2 jambes, « malgré l’utilisation d’hydrocellulaire, de tulle gras , d’Aquacel et différents traitements antibiotiques….. »
• Diagnostic étiologique d’un ulcère • Indispensable
• Critère de gravité• Ttt étiologique
• Parfois difficile
• Comment faire ?
Veineux
Artériel
Non vasculaire
Mixte
• Check list – Etiologie • Évaluation la plus exhaustive possible
• 3 étapes successives• Examen clinique +++++++ • Aller jusqu’au terme de l’évaluation
• À chaque étape• Étiologie retenue > prise en charge spécifique• Étiologie éliminée > on passe à l’étape suivante• Doute > avis spécialisé « n+1 »
1ère étape
3ème étape
2ème étape
Rechercher des signes d’insuffisance veineuse
Rechercher des signes d’atypie
Rechercher des traitements inducteurs d’ulcération
Rechercher des signes de cancérisation
Rechercher des signes d’AOMI
Localisation
Berges
Peau péri lésionnelle
Fond de la plaie
Contexte clinique
1ère étape
Rechercher une insuffisance veineuse
• ATCD familiaux
• ATCD personnels
• Examen clinique• varices• localisation péri malléolaire de l’ulcère• signes cutanés d’insuffisance veineuse
• œdème• dermite ocre• dermite de stase• sclérose cutanée• atrophie blanche
1ère étape
Rechercher une artériopathie oblitérante des membres inférieurs
• ATCD familiaux
• ATCD personnels
• Examen clinique
1ère étapeRechercher des signes d’insuffisance veineuse
Rechercher des signes d’AOMI
A l’issue de l’étape clinique
Doppler artériel et veineux indispensable
Veineux• atteinte réseau profond et/ ou superficiel ?• ttt étiologique envisageable ?
• éveinage / endo veineux / sclérose ?
Artériel • lésions anatomiques ( sténose / thrombose) ?• retentissement fonctionnel ?• ttt médical ou chirurgical ?
2ème étape
Rechercher la prise d’un traitement qui induit des ulcères
• Interrogatoire et lecture de l’ordonnance +++• Hydroxyurée : Hydréa®
• Nicorandil : Ikorel ® / Adancor ® / Nicorandil ®
• Si oui : avis spécialisé
2ème étapeRechercher des signes évocateurs de
cancer / cancérisation
• 2 cas de figures• l’ulcération correspond à un cancer ulcéré• l’ulcère est ancien , souvent veineux, et s’est cancérisé
• Comment l’évoquer cliniquement• ancienneté de la plaie +++++++++++++++++++++++++++• résistance aux traitement ++++++++++++• fond hyper bourgeonnant ancien • hyper bourgeonnement localisé• bourgeons « trop beaux pour être vrais »• tissu de granulation friable / hémorragique• berges indurées
• Avis spécialisé pour biopsie
3ème étape
Rechercher des signes d’atypie
• Localisation
• Aspect atypique de la surface de la plaie
• Aspect atypique de la peau péri lésionnelle
• Aspect atypique des berges
• Contexte clinique atypique
Localisation atypique
• Définition : ≠ de la localisation ‘typique’ malléolaire de l’ulcère veineux
• Toute plaie de localisation non malléolaire « suspecte »• cancer ?• artériopathie ?• angiodermite• infection ?• traumatisme ?• pyoderma ?• nécrobiose • ostéite ?• pathomimie ?
Fond de la plaie atypique
• Hyper bourgeonnant• cancer ?????
• Exposition de tendon• artériopathie
• Cribiforme : aspect criblé• pyoderma gangrenosum• dermatose érosive et pustuleuse• calcifications
• Fluctuant • hématome profond ( écho)
Peau péri lésionnelle atypique
• Ischémique ( violacée) • angiodermite / calciphylaxie / thrombose
• Purpura• vascularite
• Présence de bulles• pemphigoïde bulleuse
• Présence de pustules• infection / Pyoderma gangrenosum / dermatose érosive
• Nodules• cancer
Berges atypiques
• A l’emporte pièce• Artériopathie
• Décollées • Pyoderma gangrenosum
• Hyper bourgeonnantes• Cancer
Contexte clinique atypique
• Traumatisme ancien• Ostéite
• Crohn / Recto colite hémorragique • Pyoderma gangrenosum
•Rhumatisme inflammatoire / Maladie auto immune• Vascularite• Pyoderma gangrenosum• Infection
• Cancer / Hémopathie• Pyoderma gangrenosum• Métastase ulcérée
•Peau noire• Drépanocytose
• Retour des tropiques• Infection parasitaire / bactérienne / fongique
• Contexte psychiatrique• Pathomimie
Ulcère drépanocytaire
Klinefelter
Leishmaniose
Pathomimie
Oui Non Je ne sais pas ou Je n’ai pas les moyens de savoir
Insuffisance veineuse
AOMI
Traitements
Cancer
Atypie cliniqueLocalisation
Fond de la plaie
Peau péri lésionnelle
Berges
Contexte clinique
A l’issue de cette check list …..
Oui Non Je ne sais pas ou Je n’ai pas les moyens de savoir
Insuffisance veineuse
AOMI
Traitements
Cancer
Atypie cliniqueLocalisation
Fond de la plaie
Peau péri lésionnelle
Berges
Contexte clinique
Prise en charge adaptéeSi difficultés pour affirmer le diagnostic: avis spécialisé +++
Oui Non Je ne sais pas ou Je n’ai pas les moyens de savoir
Insuffisance veineuse
AOMI
Traitements
Cancer
Atypie cliniqueLocalisation
Fond de la plaie
Peau péri lésionnelle
Berges
Contexte clinique
Si « NON » à toutes les cases : avis spécialisé +/- biopsie(on a raté quelque chose !)
Oui Non Je ne sais pas ou Je n’ai pas les moyens de savoir
Insuffisance veineuse
AOMI
Traitements
Cancer
Atypie cliniqueLocalisation
Fond de la plaie
Peau péri lésionnelle
Berges
Contexte clinique
1 seule croix dans la colonne : Avis spécialisé
… et pour finir ….
Patiente de 69 ansATCD de phlébites
Doppler veineux : syndrome post thrombotiqueLettre médecin : « Merci de nous donner un nouveau protocole pour Mme X. qui présente un ulcère variqueux
depuis 19 mois sans évolution . On a essayé tous les pansements ! »
Patiente de 85 ansInsuffisance veineuse / maladie variqueuse / Ulcères veineux purs cicatrisés il ya 3 ans
Récidive il y a 2 ans ½ avec persistance, depuis 2 ans ½ de plaies multiples des 2 jambes, « malgré l’utilisation d’hydrocellulaire, de tulle gras , d’Aquacel ® et différents traitements antibiotiques….. »
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