: APPRECIER L’ETAT CLINIQUE
Conception Dr B LEPLAIDEUR & Dr J-M LUCIANI SEPTEMBRE 2007
MOD. 2 Diplôme Ambulancier
TITRE DE CHAPITRE
L’EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique2. Établissement des scores3. Évaluation de la douleur
BLP - JML - CFTS v 7.9
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MOD. 2
Permet l’évaluation adéquate de la situation de santé d’un patient
Nécessite :Des connaissances scientifiquesUn raisonnement pour une approche
diagnostiqueUn jugement cliniqueUn savoir-faire pour recueillir, consigner, et
communiquer les informations obtenues, de façon claire, concise et précise
De la prudence…
EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique
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MOD. 2
Observation minutieuse du patient et de ses réactions
Utilise les sens de l’ouïe, de la vue, du toucher et de l’odorat
Démarche qui doit être systématique 3 composantes :
InterrogatoireExamen physiqueExamen paraclinique
EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique
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MOD. 2
InterrogatoirePermet de recueillir jusqu’à 70% de l’ensemble
des informationsApporte des données subjectives :
Identité Motif de l’appel Histoire des troubles de santé actuels Antécédents liés à la santé (anciennes
maladies, anciens examens, traitements actuels et passés)
Histoire familiale Environnement social et physique, mode de vie Symptômes
EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique
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MOD. 2
Examen physiquePermet de recueillir 20 à 25% de l’ensemble des
informationsApporte des données objectives :
Inspection Palpation Auscultation
EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique
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MOD. 2
Inspection :observation systématique et détaillée du corps
ou d’une réaction Afin de dépister des signes, anomalies, ou
altérations d’une fonction peut être générale (toute la personne) ou
localisée (une région anatomique)
EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique
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MOD. 2
Palpation :Utilisation du toucher par différentes parties de la
main, avec des pressions variées Afin d’évaluer la texture, la température,
l’humidité, le volume d’un organe ou d’une réaction, son emplacement, la présence de masse ou de région douloureuse
EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique
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MOD. 2
Auscultation :Écoute des bruits produits par les organes dans
le but d’en apprécier la qualité (cœur, poumons, vaisseaux, intestins…)
EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique
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MOD. 2
Examen paracliniquePermet de recueillir jusqu’à 10% de l’ensemble
des informationsNécessite du matérielApporte des données objectives :
Fréquence cardiaque Fréquence respiratoire Pression artérielle Oxymétrie de pouls …
EXAMEN D’UN PATIENT
1. Examen clinique
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MOD. 2
L’exercice de la médecine, toutes spécialités confondues, fait grand usage de formules ou de scores établies sur de grandes séries de patients
Dans un but diagnostique ou pronostique Permet :
De gagner en efficacitéD’avoir une évaluation reproductible
d’intervenant en intervenant, de la manière la plus objective possible
EXAMEN D’UN PATIENT
2-Etablissement des formules et scores
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MOD. 2
Exemples :Surface corporelle (en fonction du poids et de la
taille)Besoins hydriques (en fonction de la surface
corporelle)Score ASA (risque anesthésique)Index de Masse Corporelle (en fonction du poids et
de la taille, évalue le statut nutritionnel)Poids idéal (en fonction de la taille et du sexe)Terme de grossesse (en fonction de la date des
dernières règles)Clairance de la créatinine (fonctionnement rénal)Échelle d’Epworth (risque d’apnée du sommeil)Débit de pointe (gravité d’une atteinte respiratoire
comme l’asthme)Test de Fagerstrom (dépendance à la nicotine)……….
EXAMEN D’UN PATIENT
2-Etablissement des formules et scores
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MOD. 2
Score de Glasgow (profondeur d’un coma) Y = ouverture des yeux
Spontanée 4 À la demande 3 À la douleur 2 Nulle 1
V = réponse verbale Orientée 5 Confuse 4 Incohérente 3 Incompréhensible 2 Nulle 1
M = réponse motrice À la demande 6 Orientée (à la douleur) 5 En retrait (à la douleur) 4 En flexion = décortication (à la douleur)
3 En extension = décérébration (à la douleur)
2 Nulle (à la douleur) 1
EXAMEN D’UN PATIENT
1-Définition2-Etablissement des formules et scores
Glasgow 15 : conscience normale
Glasgow < 10 : intervention médicale
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MOD. 2 EXAMEN D’UN PATIENT
Score d’Apgar (évalue la vitalité du nouveau-né, à 1 puis 5, et 10 minutes de vie)
1-Définition2-Etablissement des formules et scores
Couleur PâleCyanoseRose
012
FC Absence de pouls< 100/min> ou = 100/min
012
Respiration ApnéeIrrégulière, lenteCri
012
Tonus FlasqueFlexion des extrémitésMouvements
012
Réactivité (à l’aspiration nasale)
AucuneGrimaceÉternuement, toux
012
État optimal : 10 État de mort apparente :
0
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MOD. 2
Douleur : phénomène subjectif seul le malade est le véritable juge pour apprécier l’intensité de sa douleur
Il n’y a pas UNE mais DES douleurs
Buts : disposer d’une méthode standardiséeIdentifier les malades ayant une douleurFaciliter les prises de décisions de traitements
analgésiques (le choix de l’analgésique doit être adapté à l’intensité de la douleur)
Contrôler l’efficacité des traitementsAméliorer la relation soignant-malade
EXAMEN D’UN PATIENT
1-Définition3-Evaluation de la douleur
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MOD. 2 EXAMEN D’UN PATIENT
Chez l’adulteÉchelle verbale simple (EVS)
Douleur cotée de 0 à 4 (5 catégories) Facile à comprendre, mais peu sensible
1-Définition3-Evaluation de la douleur
Douleur au moment présent
0absente
1faible
2modérée
3intense
4extrêmement
intense
Douleur habituelle
depuis les 8 derniers jours
0absente
1faible
2modérée
3intense
4extrêmement
intense
Douleur la plus intense depuis les 8
derniers jours
0absente
1faible
2modérée
3intense
4extrêmement
intense
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MOD. 2 EXAMEN D’UN PATIENT
Chez l’adulteÉchelle numérique (EN)
Douleur cotée de 0 à 10 Facile à comprendre, permet des réponses orales, de
pratique courante
1-Définition3-Evaluation de la douleur
Pas de douleur
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Douleur maximale imaginabl
e
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MOD. 2 EXAMEN D’UN PATIENT
Chez l’adulteÉchelle visuelle analogique (EVA)
Douleur non cotée, dessinée ou symbolisée par un trait sur une échelle non chiffrée du coté malade, chiffrée du coté soignant
Grande sensibilité du fait du grand nombre de réponses possibles
1-Définition3-Evaluation de la douleur
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MOD. 2
Chez l’enfantUne seule grille d’observation comportementale
validée (douleur qui dure, service de cancérologie pédiatrique) : échelle Douleur Enfants Gustave Roussy (DEGR) 10 items cotés chacun de 0 à 4, après une
observation de 4 heures….. Impossible à utiliser en extra-hospitalier
EXAMEN D’UN PATIENT
1-Définition3-Evaluation de la douleur
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MOD. 2
Chez l’enfantUtilisation en SMUR Pédiatrique des échelles de
visagePour des jeunes enfants, pas des nourrissons
« ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Ces visages (les montrer un à un de gauche à droite) montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui-ci (montrer celui de droite), qui montre quelqu’un qui a très très mal. Choisis le visage qui montre combien tu as mal en ce moment. »
EXAMEN D’UN PATIENT
1-Définition3-Evaluation de la douleur
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MOD. 2
Chez l’enfantUtilisation chez le nourrisson
échelle NFCS : Neonatal Facial Coding Systemsystème basé sur l’analyse des expressions
faciales des nouveau-nés à terme et prématurés, peut être employé en routine
4 expressions : contraction des paupières, froncement des sourcils, accentuation du sillon naso-labial et ouverture de la bouche
Chaque item est coté 0 si absent et 1 si présent. Paupières serrées oui : 1, non : 0 Sourcils froncés oui : 1, non : 0 Sillon naso-labial accentué oui : 1, non : 0 Ouverture de la bouche oui : 1,
non : 0
EXAMEN D’UN PATIENT
1-Définition3-Evaluation de la douleur
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MOD. 2
Ne pas se limiter à la simple cotation de l’intensité de la douleur
Tenir compte :Du mode de débutDu profil évolutif
Aiguë ou chronique Permanente ou par crises Rythmée par certains phénomènes (effort,
repas…)De la description (brûlure, décharge électrique…)De la détresse psychologiqueDes niveaux d’incapacités
EXAMEN D’UN PATIENT
1-Définition3-Evaluation de la douleur
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MOD. 2
En pratique :Croire a priori le patient et le lui montrerBien distinguer (et faire distinguer par le patient)
Douleur au moment présent Douleur habituelle depuis 24 heures Douleur habituelle depuis une semaine Douleur maximale lors des accès…
Noter les évaluations réalisées, et le type d’échelle utilisée (EN, EVS, EVA)
EXAMEN D’UN PATIENT
1-Définition3-Evaluation de la douleur
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