ZMK Krankheiten II - zahnmedizin-ms.de · viii osteomyelitis, osteoradionekrose und...
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ZMKKrankheitenII
ZahnmedizinMünster
II
1teAuflage-2017
III
Zusammenfassung:ZMKKrankheitenIIInhaltsverzeichnisZusammenfassung:ZMKKrankheitenII...................................................................................................I
Inhaltsverzeichnis...................................................................................................................................III
HYGIENISCHEASPEKTEIMOP-BEREICH..................................................................................................1
ExogeneÜbertagungimOP................................................................................................................1
PATHOLOGISCHEPRINZIPIEN..................................................................................................................4
Grundlagen..........................................................................................................................................4
Grading/KlassifikationvonTumoren...............................................................................................6
Staging.............................................................................................................................................9
PathologischeMethoden..................................................................................................................11
KlinischeSektion............................................................................................................................11
Mikroskopie...................................................................................................................................11
Probeentnahme............................................................................................................................13
Exzisionsbiopsie.............................................................................................................................14
Schnellschnittuntersuchung..........................................................................................................15
IntraoperativeRandschnitte.........................................................................................................15
EinsendungpathologischerSchnitte.................................................................................................16
RechtlicheAspekte............................................................................................................................16
ODONTOGENETUMOREN.....................................................................................................................17
GrundlagenundBegriffe...................................................................................................................17
OdontogeneTumoren.......................................................................................................................19
DetailliertehistologischeKlassifikation:........................................................................................19
Häufigkeitsverteilung....................................................................................................................21
Exkurs:Zahnentwicklung...............................................................................................................22
GutartigeTumore..........................................................................................................................27
BösartigeTumoren........................................................................................................................40
ODONTOGENEUNDNICHT-ODONTOGENEZYSTEN..............................................................................46
Grundlagen........................................................................................................................................47
KlassifikationderZysten....................................................................................................................49
WHO-KlassifikationodontogenerTumoren..................................................................................49
EntstehungsgrundalederjeweiligenZystenarten.........................................................................49
HäufigkeitsverteilungEpithelialerZysten......................................................................................49
IV
OdontogeneZysten...........................................................................................................................50
EpithelialeodontogeneZysten......................................................................................................53
EntzündungsbedingteZysten........................................................................................................63
NichtodontogeneZysten..................................................................................................................65
NasopalatinaleZyste(ZystendesDuctuspalatinus/Canalisincisivus):.......................................65
Nasolabiale/NasoalveoläreZyste..................................................................................................65
GlobulomaxilläreZyste..................................................................................................................65
NichtepithelialeKieferzysten(Pseudozysten)..................................................................................66
AneurysmatischeKnochenzyste....................................................................................................66
Einfache(solitäre)Knochenzyste..................................................................................................66
Stafnekavität.................................................................................................................................67
TherapiederKieferzysten.................................................................................................................68
Zystostomie(PartschI)..................................................................................................................68
Zystektomie(PartschII).................................................................................................................70
KombinierteVerfahren(Zystostomie/Zystektomie).....................................................................71
Antrozystektomie/Antrozystostomie..........................................................................................71
Weichgewebszysten..........................................................................................................................72
MedianeHalszyste........................................................................................................................72
LateraleHalszyste..........................................................................................................................73
Extravsationszyste.........................................................................................................................74
SPEICHELDRÜSENERKRANKUNGENUNDTUMOREN............................................................................75
Grundlagen........................................................................................................................................75
AnatomiederSpeicheldrüsen.......................................................................................................75
PhysiologiederSpeicheldrüsen.....................................................................................................79
Untersuchung/Diagnostik.............................................................................................................81
Speicheldrüsenerkrankungen............................................................................................................83
Speicheldrüsenentzündungen.......................................................................................................84
Sialolithiasis(Speichelsteine)........................................................................................................90
Sialdenosen/Sialosen....................................................................................................................95
NekrotisierendeSialometaplasie..................................................................................................96
Speicheldrüsenzysten....................................................................................................................96
Speichelfisteln...............................................................................................................................98
SymptomatischeStörungenderSpeichelsekretion......................................................................98
Speicheldrüsentumoren..............................................................................................................100
MANIFESTATIONVONALLGEMEINERKRANKUNGENINDERMUNDHÖHLE.......................................111
V
Grundlagen......................................................................................................................................111
HämatogeneErkrankungen.............................................................................................................111
Polycythaemiavera.....................................................................................................................112
Eisenmangelanämie/Plummer-Vinson-Syndrom(PVS)...............................................................112
Porphyriacongenitaerythropoetica...........................................................................................113
Panzytopenie,Agranulozytose,akuteLeukämie.........................................................................113
Thrombozytopenie/-pathie*.......................................................................................................114
Plasmozytom(MultiplesMyelom)*.............................................................................................114
M.Hodgkin..................................................................................................................................115
Endokrinopathien............................................................................................................................116
DiabetesMellitus........................................................................................................................116
PrimäreundsekundäreHypercholesterinämie,Hyperlipidämie................................................117
Amyloidose(primärodersekundär)...........................................................................................117
Akromegalie................................................................................................................................117
Myxödem....................................................................................................................................118
M.Addison..................................................................................................................................118
Hämochromatose........................................................................................................................118
InnereErkrankungen.......................................................................................................................119
Rechtherzinsuffizienz..................................................................................................................119
Linksherzinsuffizenz....................................................................................................................119
Leberinsuffizienz.........................................................................................................................120
Niereninsuffizienz........................................................................................................................120
ErkrankungendesMagen-Darm-Traktes....................................................................................121
Hauterkrankungen..........................................................................................................................122
KeratosenundDyskeratosen......................................................................................................122
BlasenbildendeDermatosen.......................................................................................................122
LichenoideDermatosen..............................................................................................................123
Kollagenosen...............................................................................................................................123
Vergiftungen/Medikamentennebenwirkungen..............................................................................124
Methämogobinämie....................................................................................................................124
ChronischeArsenvergiftung........................................................................................................124
ChronischeBleivergiftung(mittoxischerAnämie)......................................................................124
Hydantoin....................................................................................................................................125
Nikotin.........................................................................................................................................125
VitaminAMangel........................................................................................................................126
VI
Vitamin12Mangel(MöllerHunterGlossitis)..............................................................................126
VitaminCMangel........................................................................................................................127
Kachexie......................................................................................................................................127
AllgemeineInfektionen...................................................................................................................128
Masern........................................................................................................................................128
Scharlach.....................................................................................................................................128
Röteln..........................................................................................................................................129
Keuchhusten................................................................................................................................129
Windpocken................................................................................................................................129
InfektiöseMononukleose............................................................................................................130
Diphterie......................................................................................................................................130
Syphilis.........................................................................................................................................131
Immundefektsyndrome...................................................................................................................132
Herpessimplex............................................................................................................................132
HIV...............................................................................................................................................132
SELTENEERKRANKUNGENUNDKLINISCHRELEVANTESYNDROMEIMKOPF-HALS-BEREICH............133
Grundlagen......................................................................................................................................133
BullöseAutoimmundermatosen.....................................................................................................134
Pemphigusvulgaris......................................................................................................................134
Epidermolysisbullosa..................................................................................................................135
Pemphigoid.................................................................................................................................137
Kollagenosen...................................................................................................................................139
Sklerodermie...............................................................................................................................139
Sjögren-Syndrom.........................................................................................................................140
GorlinSyndrom...............................................................................................................................142
PapillonLefévre...............................................................................................................................144
EktodermaleDysplasie....................................................................................................................144
Osteopathien...................................................................................................................................146
OsteopetrosisAlbers-Schönberg.................................................................................................146
OsteogenesisImperfecta(Glasknochenkrankheit).....................................................................147
Dysostosiscleidocranialis............................................................................................................148
MorbusPaget..............................................................................................................................149
FibröseKnochendysplasie...........................................................................................................150
Koagulopathien...............................................................................................................................151
Hämophilien................................................................................................................................151
VII
VonWillebrandSyndrom............................................................................................................152
AkutemyeloischeLeukämie........................................................................................................154
UnbekannteÄtiologie.....................................................................................................................155
MorbusBehcet............................................................................................................................155
Wegener-Granulomatose............................................................................................................156
Williams-Beuren-Syndrom..........................................................................................................156
KIEFERGELENKERKRANKUNGEN..........................................................................................................157
AnatomieKiefergelenk....................................................................................................................158
KnöcherneAnteile.......................................................................................................................158
BindegweblicheAnteile...............................................................................................................160
Ligamente....................................................................................................................................161
Blutversorgung............................................................................................................................163
Muskulatur..................................................................................................................................164
Innervation..................................................................................................................................166
Physiologie......................................................................................................................................170
Diagnostik........................................................................................................................................173
BeschwerdenbeiKiefergelenkserkrankungen............................................................................173
ProjektionszonenmastikatorischerundzervikalerMuskelgruppen...........................................173
Bildgebung...................................................................................................................................174
KlinischeundinstrumentelleFunktionsanalyseund–diagnostik................................................178
PathologischeVeränderungenamKiefergelenk.............................................................................180
Trauma........................................................................................................................................180
Entzündung.................................................................................................................................183
Fehlentwicklung..........................................................................................................................184
Degeneration...............................................................................................................................187
Tumoren......................................................................................................................................190
Fehlbildungen..............................................................................................................................192
Therapie..........................................................................................................................................194
OperativeTherapieoptionen.......................................................................................................194
Arthrozentese..............................................................................................................................194
ArthoskopieundArthroplastik....................................................................................................195
Diskusrepsoitionierungund–verankerung.................................................................................195
Diskusersatz.................................................................................................................................197
Kondylektomie............................................................................................................................198
TotalerKiefergelenkersatz..........................................................................................................198
VIII
OSTEOMYELITIS,OSTEORADIONEKROSEUNDMEDIKAMENTEN-ASSOZIIERTEKNOCHENNEKROSEN201
Osteomyelitis..................................................................................................................................201
ÄtiologieundAuslöser................................................................................................................202
KlinischeVerlaufsformenbakteriellerKnochenentzündungen...................................................203
Diagnostik....................................................................................................................................204
Therapie......................................................................................................................................205
Osteoradionekrose..........................................................................................................................206
Prophylaxe...................................................................................................................................207
ZahnextraktionenimstrahlengeschädigtenKiefer.....................................................................207
Medikations-assoziierteKiefernekrosen/.......................................................................................208
Antiresorptiva..............................................................................................................................209
BisphosphonatassoziierteKiefernekroseBP-ONJ.......................................................................217
Prophylaxe...................................................................................................................................230
SPEZIFISCHESCHMERZTHERAPIEUND–PROPHYLAXE........................................................................234
Allgemeines.....................................................................................................................................234
NozezeptivesSystem:PhysiologischeGrundlagen.........................................................................235
MechanismusderSchmerzentstehungund-verarbeitung..........................................................236
Mediatoren.................................................................................................................................239
Medikamente..................................................................................................................................246
Nicht-Opioidanalgetika................................................................................................................247
OpioidAnalgetika........................................................................................................................263
GESICHTSSCHMERZ.............................................................................................................................273
Neuralgien.......................................................................................................................................274
ZosterassoziierterSchmerz,postherpetischeZosterneuralgie...................................................274
Glosspharyngeusneuralgie..........................................................................................................275
Trigeminusneuralgie,Ticdouloureux..........................................................................................276
AssoziationmitanderenErkrankungen..........................................................................................278
KopfschmerzinFolgeRhinosinusitis...........................................................................................278
Migräne.......................................................................................................................................278
Syndrome........................................................................................................................................280
RedEarSyndrom.........................................................................................................................280
EagleSyndrom(Stylohyoid-Syndrom).........................................................................................281
FunktionelleStörungen...................................................................................................................282
KraniomandibuläreDysfunktion,CMD........................................................................................282
PsychosomatischeStörung..............................................................................................................284
IX
AtypischerGesichtsschmerz........................................................................................................284
NASENNEBENHÖHLENERKRANKUNGEN.............................................................................................285
Anatomie.........................................................................................................................................285
Physiologie......................................................................................................................................288
Untersuchungsmethoden................................................................................................................289
Anamnese....................................................................................................................................289
Kieferhöhlenerkrankungen.............................................................................................................292
Entzündungen.............................................................................................................................292
MAV.............................................................................................................................................297
Zysten..........................................................................................................................................300
Tumoren......................................................................................................................................301
Fremdkörper...............................................................................................................................301
X
1
HYGIENISCHEASPEKTEIMOP-BEREICHQuelleVLBrittaKramer
• EpidemiologiepostoperativeWundinfektioneno Ca.13Mio.stationäreoperativeEingriffe/Jahro Pro100Operationenà1,65Wundinfektioneno Wundinfektionen=130.000/JahràErgibt1Mio.zusätzlicheKrankenhaustageo V.a.InfektionenmitStaph.Aureus,inderAllgemeinchirurgiev.a.Enterokokken
• Infektionsrisikoo ExogeneÜbertragungund/odero endogeneInvasion
§ Fremdköper§ MRSAdesPatienten§ SchlechteDurchblutungwährendOP§ Sekretstau
o Prädisposition§ Begleiterkrankungen§ Raucher§ Adipositas§ Immunsuppression(zBHIV,HepC)§ BestehendeInfektionen
ExogeneÜbertagungimOP
• ExogeneÜbertragungo DurchdasOP-Team(Husten,Sprechen,Haut/Haare)o FehlerhafteAnlagevonDevices(Viggo,Katheter)o FehlerhaftaufbereiteteMedizinprodukteo FehlerhafteFlächendesinfektiono RLT-Probleme(LuftimOPSaal,LaminaAirflowDecken)
• Einschleuseno AbgrenzungoftdurcheineLiniegekennzeichneto UnreineSeite:Stationskleidung(Privatkleidung)undSchmuckablegen,
Händedesinfektiono ÜbertretenderGrenzeo ReineSeite:AnziehenvonBereichskleidungo Bereichskleidung.InderReihenfolgedesAnziehens
§ Hose§ Haube:vollständigesAbdeckenallerHaare§ Kasack§ Mund-Nasen-Schutz:BedeckenvonMundundNase§ Schuhe§ CAVE:KomplettneuesEinkleidennachToilettengang
o HygienischeHändedesinfektion
2
§ § Ziel:EliminationdertransientenKeimfloraderHaut§ Mind30Sekunden,beiViren(z.B:Norovirus2min).BeiDesderman30sek§ DesinfektionsmittelamUKM
• Sterilium• SteriliumVirugard• Desderman
o ChirurgischeHändedesinfektion
§ § Ziel:EliminationdertransientenKeimfloraderHaut,Reduzierungder
residentenHautflora§ Ablauf
• Hände-undUnterarmwaschung(vorherÄrmelhochkrempeln)• >=1,5Minuten
1
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o SterilesAnziehen§ BlickzumsterilenBereich(Instrumentierende)§ AnziehendessterilenKittelsdurchOP-Schwester§ ZeitgleichVerschließendesKittelsdurchSpringer§ AufhaltendeserstenHandschuhesdurchOP-Schwester(nichtberühren)§ AnziehendeszweitenHandschuhsuntereigenerMithilfe(nuraußen
anfassen)§ LangesGürtelendeanOP-Schwesterabgeben§ UmdieeigeneAchsedrehenundKittelzubinden§ HändevorBauchverschränken
o Auskleiden§ Kittelzuerst§ Handschuhedanach,Non-touch-Technik§ Händedesinfektion§ Mund-NasenschutznachjederOPwechseln§ OPHaubebelassen
o TragenunsterilerHandschuhebeimUmlagern(Kontaminationsgefahr)o HändedesinfektionvorVerlassendesSaals
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PATHOLOGISCHEPRINZIPIENQuelleVLPonelis
Grundlagen
• Pathologieo ErforschungundLehrevondenUrsachen(Ätiologie),derEntstehungsweise
(Pathogense),derVerlaufsformundderAuswirkungenonkrankhaftenbzw.abnormenEinzelphänomenen(Symptomen)oderSymptomverbänden(Syndromen)sowievonMissbildungenallerArt,einschließlichdabeifeststellbarerKörpervorgänge(Pathophysiologie)
o „LehrevondenabnormenundkrankhaftenVorgängenundZuständenimKörper(„pathologischeAnatomie“)undderenUrsachen“
• PathologischeEntitäteno Zellschäden
§ Enzymdefekte§ Hypoxidosen§ Giftwirkung(chemischeNoxe)§ Hitzeentwicklung(thermischeNoxe)§ Strahlenwirkung(physikalischeNoxe)
• VeränderungaufZellgewebenführtzurErkrankungo Tumoreno Entzündungeno Immunopathieno StörungenderDifferenzierung/Wachstum(z.B.LKGSpalten)
• Mundhöhleo HochbeanspruchtesOrgandurchtäglicheLebensprozesseo PhysikalischeBeanspruchungundlanganhaltendechemischeNoxenwirkungo KomplexeZusammensetzungausverschiedenenGewebetypen
• PathologischeFragestellungeno Untersuchungvon
§ Ursprungsgewebe§ Gewebeveränderungen§ Grading
o ArtundSchwerederErkrankungo BenigneodermaligneVeränderung?
benigne maligneklinisch Wachstum
VerlaufsdauerMetastase
LangsamLangKeine
RaschKurzOft
Histologisch BegrenzungDifferenzierung
Scharfhoch
UnscharfNiedrig
zytologisch ZellgrößeHyperchromasie
Gleichfehlt
Verschiedenvorhanden
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o RelevanteUnterscheidung§ Entzündungvs.Malignom§ Entzündung(-itis):Summederbiochemischenundmorphologischen
ReaktionendesGefäßbindegewebesaufeinelokaleSchädigung->Exsudat• perakut-akut-subakut-chronisch• normergisch-allergisch• serös-serös-schleimig-fibrinös–eitrig
• KardinalsymptomeEntzündungo Tumor-Schwellungo Rubor-Rötungo Calor-Erwärmungo Dolor-Schmerzo Functiolaesa–Funktionsstörung
• EitrigeEntzündungo ExsudatvorwiegendausneutrophilenGranulozyteno Katarrh:Oberflächlich(ohneInfiltration)o Phlegmone:diffusinfiltrierendo Abszess:einschmelzendo Empyem:inpräformiertemHohlraum
• ChronischunspezifischeEntzündungo sekundärausakuterEntzündung,chronischrezidivierend,primärchronischo exsudativeKomponente:Makrophagen,Lymphozyten,Plasmazelleno proliferativeKomponente:Fibroblasten,Kapillareno àGranulationsgewebe(“apikaleGranulom”)
§ jung:Makrophagen,Angiogenese,Fibroblasten,Zellerin§ alt:Narbe
• Gewebeveränderungo Dysplasieo –>apremalignantchangeinepitheliumcharacterizedbyacombinationofindividual
cellandarchitecturalalterationso –verschiedeneSchweregradeo EntwicklungüberZeito teilweisereversibel
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Grading/KlassifikationvonTumoren
• “tograde”:einteilen,inRangfolgeeinordnen• BeurteilungdesDifferenzierungsgradeseinesTumors
o AusmaßderAbweichungvonnormalemGewebe
UICC(UnionContreleCancer)
• Grad1(G1):gutdifferenziertesbösartigesGewebe(“low-grade”),hoheÜbereinstimmungmitUrsprungsgewebe
o hochdifferenzierteGewebe(G1)wesentlichgünstigero wichtigeBestimmungsparameter
§ GrößeundFormderZellkerne§ Teilungsaktivität§ ÄhnlichkeitmitUrsprungsgewebe
o meistjenachTumoreigenespezifischeKriterieno TumorgrößekeinKriteriumfürAggressivitäto TNMundUICCmüssenimmergemeinsambetrachtetwerden
o • Grad2(G2):mäßigdifferenziertesbösartigesGewebe
o • Grad3(G3):schlecht/niedrigdifferenziertesbösartigesGewebe
o
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4
7
• Grad4(G4):nichtdifferenziertesbösartigesGewebe(undifferenziertbzw.anaplastisch)(“highgrade”)
o manchmalkeineZuordnungodernurdurchimmunhistochemischeUntersuchungenUrsprungsgewebezuordnenbar
• Grad9(G9):GradderDifferenzierungnichtzubeurteilen
SIN
6
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TNM
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HistologischesGrading
R-Klassifikation
Staging
• Definitiono UnterStagingverstehtmandieEinschätzungdesAusmaßeseineri.d.Rmalignen
Tumorerkrankungo DasAusmaßwirdinersterLinieoftanHandvonGrößeundLokalisationbeurteilt,
allerdingsspielenauchweitereFaktorenbeiderBeurteilungeinerTumorerkrankungeinewichtigeRolle
o DieKenntnisübereinTumor-StadiumistentscheidendfürdieTherapieplanungunddiePrognosebeieinermalignenTumorerkrankung
• MERKE:o EineTumorerkrankungwirdmithilfemehrererParameterzuverlässigbeschrieben:
§ •Tumorgröße,§ •topografischerTumorlage,§ •ZustandregionalerLymphknoten(nichtnachweisbar,nachweisbarohne
HinweisaufTumorbefall,nachweisbarmitHinweisaufTumorbefall).§ •NachweisbarkeitvonFernmetastasenund§ •HistologiedesTumors(TypundMalignitätsgrad).
BILDGEBUNGBEIMSTAGINGMUNDHÖHLENKARZINOMUKMMÜNSTER
• OPG• CTKopfHalsThorax• Panendoskopie• SonoAbdomen,KopfHals
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o EinesichereTumordiagnosekannnurnachhistologischerUntersuchungeinerausreichendenundrepräsentativenMengeanGewebegestelltwerden.
• AbklärungdesPrimärtumorso ReihenfolgeundWertigkeitderdiagnostischenVerfahrenwerdennichteinheitlich
beurteilt,könnenaberwiefolgtdargestelltwerden§ CTzurDarstellungvonKnochenundWeichgewebe§ MRTzurDarstellungvonWeichgewebetumoren§ Röntgenuntersuchung(zumeistOPT)zurDarstellungeinermöglichen
KnocheninvasionmalignerTumorenundprimärerKnochentumoren§ DVTzurDarstellungeinermöglichenKnocheninvasionmalignerTumoren
undprimärerKnochentumoren§ SonografiezurDarstellungzugänglicherWeichgewebetumoren§ SkelettszintigrafiezurBeurteilungderKnocheninvasionvonTumoren§ PETbzw.PET-CTzurBeurteilungderStoffwechselaktivitätbzw.Detektion
malignerTumoreno Metastasensuche
§ EineMetastasensucheistnursinnvoll,wennessichbeidemuntersuchtenTumormitSicherheitodermitgroßerWahrscheinlichkeitumeinenmalignenTumorhandelt.DeshalbempfiehltsichimmereinevorherigeDiagnosesicherungdurcheinezytologischeoderhistologischeUntersuchungeinermittelsBiopsiegewonnenenGewebeprobe
§ BeieinemKarzinomderMundhöhleerfolgtdieMetastasierungbevorzugtindielokoregionärenHalslymphknoten.SehrvielseltenerwerdenprimärMetastasenindenLungen,derLeberundimSkelettsystemnachgewiesen.
§ AbgesehenvoneinerMetastasierungmussinderprätherapeutischenDiagnostikbesondersbeiKopf-Hals-KarzinomenauchandieMöglichkeiteinesZweitkarzinomsgedachtwerden,dasaufgrundähnlicherRisikofaktoreninduziertwerdenkann(übrigerAerodigestivtrakt,besondersLungeundÖsophagus).
§ ReihenfolgeundWertigkeitderdiagnostischenVerfahrenwerdennichteinheitlichbeurteilt,könnenaberwiefolgtdargestelltwerden:
• LokoregionäreLymphknoten(Halslymphknoten):o Sonografieo CT(wennzurDiagnostikdesPrimärtumorsindiziert)o MRT(wennzurDiagnostikdesPrimärtumorsindiziert)o PET-CT
• Fernmetastasen:o Lunge:RöntgenuntersuchungdesThoraxo Knochen:Skelettszintigrafieo Leber:Abdomensonografieo Lunge,Leber,Knochen:CT,MRT,PET,PET-CT.
• InsbesonderebeiRisikopatientenhinsichtlichderEntstehungvonPlattenepithelkarzinomendesoberenAerodigestivtraktesundbeiPatientenmitausgedehntenTumorenkanneinePanendoskopiezumAusschlusseinessynchronvorliegendenZweitkarzinomsvongroßemWertsein.