Prof. Dr. Janusz Żmija Rector of University of Agriculture in Krakow.
ŻMIJA ZYGZAKOWATA (VIPERA BERUS) Ukaszenie zmii_Adamek.pdf · napiĘciem miĘŚniowym- matka...
Transcript of ŻMIJA ZYGZAKOWATA (VIPERA BERUS) Ukaszenie zmii_Adamek.pdf · napiĘciem miĘŚniowym- matka...
ŻMIJA ZYGZAKOWATA (VIPERA BERUS)
ZASIĘG WYSTĘPOWANIA
STATYSTYKA UKĄSZEŃ
• WIELKA BRYTANIA OKOŁO 100 KONSULTACJI ROCZNIE,
• SZWECJA W 1995 ROKU 231 HOSPITALIZACJI,
• POLSKA,
• KLINIKA TOKSYKOLOGII W KRAKOWIE ROCZNIE 1-5 PRZYPADKÓW,
• KLINIKA TOKSYKOLOGII WE WROCŁAWIU (2000-2008) 26 PRZYPADKÓW,
• KLINIKA TOKSYKOLOGII W BYTOMIU (1999-2003) 26 PRZYPADKÓW
ŚMIERTELNOŚĆ JEST SZACOWANA NA OKOŁO 1%.
JAD ŻMII ZYGZAKOWATEJ
• PROTEINY O AKTYWNOSCIACH
• ENZYMATYCZNYCH
• TOKSYCZNYCH
• HIALURONIDAZA,
• ENZYMY PROTEOLITYCZNE USZKODZENIE ŚRÓDBŁONKA, OBRZĘK, HIPOWOLEMIA
• HYDROLAZY,
• FOSFOLIPAZA A2, HEMOLIZA, TROMBOCYTOPENIA, OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
• FOSFODIESTERAZA,
• PONADTO AMINOKWASY, POLIPEPTYDY, WEGLOWODANY I METALOPROTEINY.
OBJAWY KLINICZNE
1. MIEJSCOWE
2. OGÓLNOUSTROJOWE
OBJAWY MIEJSCOWE:
- ŚLADY PO ZĘBACH JADOWYCH W MIEJSCU UKĄSZENIA,
- BOLESNOŚĆ I OBRZĘK UKĄSZONEJ OKOLICY
- WYBROCZYNY,
- PĘCHERZE,
- POWIĘKSZENIE REGIONALNYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH,
- ZAPALENIE NACZYŃ CHŁONNYCH,
- ZESPÓŁ CIASNOTY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH
OBJAWY OGÓLNOUSTROJOWE:
Układ krążenia Hipotonia, wstrząs, przejściowy wzrost
ciśnienia, zatrzymanie krążenia, zmiany
w zapisie EKG
Układ oddechowy Obrzęk głośni, skurcz oskrzeli, krwioplucie,
obrzęk płuc, ARDS
Układ pokarmowy Bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka,
zapalenie trzustki, niedrozność porażenna jelit,
fusowate wymioty, smoliste stolce, wzrost
aktywności aminotransferaz
Układ nerwowy ośrodkowy Zawroty głowy, niepokój, senność, dezorientacja,
utrata przytomności, drgawki, obrzęk mózgu,
gorączka
Układ nerwowy obwodowy i mięśnie Parestezje, porażenia mięśni, opadanie powiek,
wzrost aktywnosci kinazy fosfokreatynowej (CPK)
Objawy hematologiczne Leukocytoza, hemoliza, anemia, małopłytkowość,
zaburzenia krzepnięcia, DIC, krwawienia, wzrost
poziomu D-dimerów, wydłużenie INR i APTT
Układ moczowy Krwiomocz, białkomocz, dysfunkcja i
niewydolność nerek
Skóra i tkanka podskórna Pokrzywka, wysypka, obrzęk naczynioruchowy,
nasilony obrzęk z zajęciem tułowia
SKALA CIĘŻKOŚCI ZATRUĆ JADEM ŻMII
Stopień Zatrucie Objawy miejscowe Objawy ogólne
G-0 Brak Ślady po zębach, brak
obrzęku
Brak
G-1
Łagodne Lokalny obrzęk wokół
miejsca ukąszenia
Brak
G-2
Umiarkowane Regionalny obrzęk
obejmujący ukąszoną
kończynę
Łagodne
G-3
Ciężkie Rozległy obrzęk
przechodzący na tułów
Ciężkie
NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH DODATKOWYCH
• W OBRAZIE MORFOLOGII KRWII
• ZABURZENIA KOAGULOLOGICZNE
• STĘŻENIA CPK, MOCZNIKA, KREATYNINY I AMINOTRANSFERAZ MOGĄ BYĆ PODWYŻSZONE,
• STĘŻENIE WODOROWĘGLANÓW OBNIŻONE
• EKG- TACHYARYTMIA, BRADYARYTMIA, MIGOTANIE PRZEDSIONKOW, SPŁASZCZENIE LUB
ODWRÓCENIE ZAŁAMKÓW T, OBNIŻENIE LUB UNIESIENIE ODCINKÓW ST, BLOK
PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY II STOPNIA, A NAWET CECHY ZAWAŁU SERCA
POSTĘPOWANIE
• OCZYŚCIC RANĘ,
• ROZWAŻYC ZASTOSOWANIE SWOISTEJ
ANTYTOKSYNY,
• ZASTOSOWAĆ PROFILAKTYKĘ
PRZECIWTĘŻCOWĄ,
• UNIKAĆ PRZYJMOWANIA POSIŁKÓW
DOUSTNIE,
• LEKI PRZECIWBÓLOWE,
• MONITOROWAĆ NASILENIE OBRZĘKU,
• OBSERWACJA STANU KLINICZNEGO.
• NIE STOSUJEMY:
• OPASEK UCISKOWYCH,
• OKŁADÓW Z LODU,
• NIE NACINAMY,
• NIE WYSYSAMY JADU!!!!!
WSKAZANIA DO PODANIA SUROWICY PRZECIW JADOWI ŻMII
Niestabilność układu krążenia słabo reagująca na leczenie objawowe lub nawracająca
Przedłużające się lub nawracające objawy żołądkowo-jelitowe
Obrzęk błon śluzowych z ryzykiem obturacji dróg oddechowych
Ewidentne nasilenie obrzęku z prawdopodobieństwem zajęcia tułowia
Zaburzenia świadomości, porażenia nerwów obwodowych i czaszkowych
Sytuacje wątpliwe (obecność jednego lub więcej z poniższych objawów);
- Leukocytoza > 15-20tys./ml
- Kwasica metaboliczna,
- Hemoliza,
- Zaburzenia krzepnięcia,
- Zmiany patologiczne w zapisie EKG
WSKAZANIA DO PRZYJĘCIA NA OIOM
Objawy ogolnoustrojowego zatrucia jadem
Powikłania Np. Niewydolność nerek, obrzęk płuc, krwawienia
Grupy ryzyka Np. KOBIETY CIĘŻARNE, małe dzieci, osoby starsze, pacjenci z
towarzyszącymi poważnymi schorzeniami
JAD ŻMII A CIĄŻA
• KRWAWIENIE PRZEDPORODOWE,
• PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE ŁOŻYSKA,
• KRWOTOK POPORODOWY,
• PRZEDWCZESNY PORÓD,
• OBNIŻONA RUCHLIWOŚĆ PŁODU,
• ŚMIERĆ PŁODU.
UKĄSZENIA PRZEZ ŻMIJĘ NA ŚWIECIE- PRZYPADKI W PUBLIKACJACH
• 1. ,, SNAKE BITE DURING PREGNANCY”
DEPARTMENT OF EMERGENCY MEDICINE, SCHOOL OF MEDICINE, TURKEY
CASE 1: 18 LETNIA PIERWORÓDKA W 32 TYGODNIU CIĄŻY UKĄSZONA PRZEZ ŻMIJĘ, ANTYTOKSYNA PODANA W
OKRESIE DWÓCH GODZIN. NOWORODEK URODZONY SIŁAMI NATURY Z MASĄ CIAŁA 3200 GRAMÓW, APGAR
9/10.
CASE 2: 26 LETNIA PIERWORÓDKA W 18 TYGODNIU CIĄŻY UKĄSZONA PRZEZ ŻMIJĘ, ANTYTOKSYNA PODANA.
NOWORODEK URODZONY W 39 TYGODNIU CIĄŻY, APGAR 8/10.
CASE 3: 25 LETNIA PIERWORÓDKA W 27 TYGODNIU UKĄSZONA PRZEZ ŻMIJĘ, ANTYTOKSYNA PODANA.
DONOSZONY NOWORODEK URODZONY SIŁAMI NATURY, APGAR 8/10.
UKĄSZENIA PRZEZ ŻMIJĘ NA ŚWIECIE- PRZYPADKI W PUBLIKACJACH
• 2. ,, SNAKE BITE DURING PREGNANCY”
• DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, MUMBAI, INDIA.
• CASE 1: KOBIETA W 36 TYGODNIU CIĄŻY UKĄSZONA PRZEZ ŻMIJĘ. ANTYTOKSYNA ZOSTAŁA PODANA.
NOWORODEK URODZONY W 38 TYGODNIU CIĄŻY Z MASA CIAŁA 2700 GRAMÓW, W DOBRYM STANIE
OGÓLNYM.
PRZYPADEK KLINICZNY
• NOWORODEK PŁCI MĘSKIEJ
• URODZONY Z C3P3 Z DOJRZAŁOŚCIĄ 34 +1/7 TYGODNIA, DROGĄ CC (WSKAZANIE ZAGRAŻAJĄCA
ZAMARTWICA WEWNĄTRZMACICZNA)
• MASA CIAŁA 2520 GRAMÓW, PRZEDZIAŁ CENTYLOWY 50-90
• APGAR 4/5/6/6,
• PH 7,13
• MATKA OTRZYMAŁA PEŁEN KURS STEROIDOTERAPII PRENATALNEJ (DEXAVEN)
• W WYWIADZIE U MATKI DZIECKA UKĄSZENIE PRZEZ ŻMIJĘ, HBS+, NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY,
KRÓTKOWZROCZNOŚĆ
• PO URODZENIU NOWORODEK WIOTKI, Z OBNIŻONYM NAPĘDEM ODDECHOWYM ORAZ Z OBNIŻONYM
NAPIĘCIEM MIĘŚNIOWYM- MATKA OPEROWANA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM
• WENTYLOWANY NEO PUFF Z FI02 0,3
• NOWORODEK PRZYJĘTY DO OITN W 1 DOBIE ŻYCIA Z POWODU WCZEŚNIACTWA, ZABURZEŃ ODDYCHANIA
ORAZ OBSERWACJI W KIERUNKU TOKSYCZNEGO DZIAŁANIA JADU ŻMII
• W CHWILI PRZYJĘCIA NOWORODEK W STANIE CIĘŻKIM, ODDECH WŁASNY Z
NIEINWAZYJNYM WSPARCIEM METODĄ NCPAP + NV Z FIO2 0,4,
• PO PRZYJĘCIU DO KLINIKI POBRANO PANEL BADAŃ BARTERIOLOGICZNYCH, WŁĄCZONO
ANTYBIOTYKOTERAPIĘ,
• ZAŁOŻONO CEWNIK PĘPOWINOWY
BADANIE PRZEDMIOTOWE
• POCZĄTKOWO NOWORODEK APATYCZNY, NASTĘPNIE NADPOBUDLIWY
• BRZUCH WZDĘTY, LEKKO TWARDY W BADANIU PALPACYJNYM
• AKCJA SERCA MIAROWA, TONY CZYSTE, CZĘSTOŚĆ UDERZEŃ SERCA 110/MIN
• WODNIAKI JĄDER
• WZMOŻONE NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE, PRĘŻENIA
• KLINICZNIE OBSERWOWANO DRGAWKI
• OLIGURIA, A NASTĘPNIE ANURIA
BADANIA DIAGNOSTYCZNE 1 DOBA (1 GODZINA ŻYCIA)
- GRUPA KRWI: A RH + DODATNI, BTA – UJEMNY
- MORFOLOGIA + ROZMAZ:
- WBC 12.6 TYS/UL (10-26)
- HCT 31.8 % (54-66) WSKAZNIK I/T 0.03
- HB 11.4 G/DL (16-22)
- PLT 133 TYS/UL (150-400)
- BIAŁKO CAŁKOWITE 3.9 G/DL (3.9-7.6)
- CRP W 0.73 MG/DL (<1)
- LDH 13526 IU/L (550-2100)
- WOLNA HEMOGLOBINA 65.2 MG% (2.4-11.5)
- UPORCZYWA KWASICA METABOLICZNA
BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 1 DOBA ( 4 GODZINA ŻYCIA)
• KREATYNINA 2.1 MG/DL (0.6-1.1)
• MOCZNIK 64 MG/DL (4.3-27.8)
• ALAT 98 IU/L (6-40)
• ASPAT 395 IU/L (30-100)
• GGTP 242 IU/L (25-148)
• TRIGLICERYDY 164 MG/DL (27-125)
BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 1 DOBA (1 GODZINA ŻYCIA)
• KOAGULOGRAM:
• CZAS PROTROMBINOWY (PT) – 18.4 S (9.4-12.5)
• WSKAZNIK PT- 60% (80-120)
• INR- 1.6 (0.8-1.3)
• ANTYTROMBINA III 19 % (83-128)
• FIBRYNOGEN- 0.89 G/L (2-4.39)
• D-DIMERY- 69113 NG/ML (0-500)
• CZAS TROMBINOWY (TT)- 21.5 S (11-17.8)
• PLT- 139 TYS/UL (150-400)
BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 1 DOBA ( 7 GODZINA ŻYCIA)
• KINAZA KREATYNOWA (CK) 10753 IU/L (28-300)
• CKMB 4472 IU/L (<25)
• TROPONINA 2274 PG/ML (<14)
BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 1 DOBA (30 MINUTA ŻYCIA)
• KREW – POSIEW JAŁOWY
• WYMAZ ZE SKÓRY- POSIEW JAŁOWY
• WYDZIELINA Z ŻOLĄDKA- POSIEW JAŁOWY
BADANIA DIAGNOSTYCZNE C.D 2 DOBA (29 GODZINA ŻYCIA)
• BADANIE OGÓLNE MOCZU:
• KRWIOMOCZ ( ERYTROCYTY 200/UL),
• BIAŁKOMOCZ ( BIALKO 2880 MG/DL).
ECHO SERCA/ EKG 2 DOBA (26 GODZINA ŻYCIA)
• Serce prawidłowo zbudowane. Szeroki otwór owalny. Łuk aorty lewostronny szeroki, wąski PDA z przeciekiem l-p
• Zwraca uwagę uogólniona hipokineza przy dość wolnym rytmie 120/min i raczej niskonapięciowym zapisie EKG z
obniżonym odcinkiem ST w odprowadzeniach lewokomorowych - wyraz toksemii. Bardzo wysokie poziomy enzymów i
troponiny. Ciśnienie prawidłowe, ale rytm 120/min jest dość wolny jak na stan dziecka.
• Lewa komora 19,8 - 15,7mm, SF 21% EF 45%
RTG KLATKI PIERSIOWEJ ORAZ JAMY BRZUSZNEJ 1 DOBA (2 GODZINA ŻYCIA)
• RDS I STOPNIA. ROZDĘCIE PŁUC NA OBWODZIE.
• SERCE WIELKOŚCIĄ W NORMIE.
• PRAWIDŁOWY ROZKŁAD ORAZ ILOŚĆ GAZÓW JELITOWYCH
USG 1 DOBA (4 GODZINA ŻYCIA)
• OUN PRZEZCIEMIĄCZKOWE: UOGÓLNIONE ZMIANY O CHARAKTERZE HIE- ZMIANY KOROWO-
PODKOROWE I WYODRĘBNIAJĄCE SIĘ ZAWAŁY OBU JĄDER SOCZEWKOWATYCH. PRAWIDŁOWY
NISKOOPOROWY CHARAKTER PRZEPŁYWU W TĘTNICACH PRZEDNICH I ŚRODKOWYCH MÓZGU
• JAMY BRZUSZNEJ: BEZ ODCHYLEŃ OD NORMY
• JĄDER: WODNIAKI OBU JĄDER Z WARSTWĄ PŁYNU MIEDZYOSŁONKAMI SZEROKOŚCI 7-8 MM.
PŁYN NIEJEDNORODNY Z PASMAMI ŁĄCZNOTKANKOWYMI W ŚWIETLE. JĄDRA Z ZACHOWANYM
PRZEPŁYWEM.
REZONANS MAGNETYCZNY 3 DOBA (49 GODZINA ŻYCIA)
• W ISTOCIE BIAŁEJ OBU PŁATÓW MÓZGU
MNOGIE PODKOROWE WYBROCZYNY.
MASYWNE OGNISKA KRWOTOCZNE W
OBU JĄDRACH SOCZEWKOWATYCH.
• W ISTOCIE BIAŁEJ PRAWEGO PŁATA
CIEMIENIOWEGO ŚRODMÓZGOWE
OGNISKO KRWOTOCZNE O WYMIARACH
17X8X14 MM.
EEG
LECZENIE
• UNASYN, GENTAMYCYNA, NYSTATYNA, LACIDOPHIL
• CAFFEINA
• VIT K, EUVAX B, IMMUNOGLOBULINA ANTY HBS
• LUMINAL
• FUROSEMID
• MORFINA,
• ANTYTROMBINA III
• 4,2% NAHCO3
• CAŁKOWITE ŻYWIENIE POZAJELITOWE
• W 3 DOBIE (51 GODZINIE ŻYCIA) NASTAPIŁO ZNACZNE POGORSZENIE STANU OGÓLNEGO
DZIECKA. WYSTAPIŁ BEZDECH, NOWORODEK WENTYLOWANY AMBU, WENTYJACJA
NIESKUTECZNA.
• BRAK REAKCJI NA POSTĘPOWANIE.
• PACJENT ZMARŁ
DZIĘKUJE ZA UWAGĘ WIOLETA ADAMEK
LEKARZ REZYDENT
KLINIKA NEONATOLOGII ICZMP ŁÓDŹ