Academiejaar 2010-2011

Tweede Examenperiode

Promotor: Prof. Dr. Stijn Vanheule

Begeleiding: Sandra Van Geert

Ziekte-inzicht bij schizofrenie, een kwalitatief

onderzoek.

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de

Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

door Mee Ra Janssens

I

ABSTRACT

In deze masterproef onderzoeken we ziekte-inzicht bij personen met schizofrenie. Het

eerste deel betreft een literatuurstudie van schizofrenie en ziekte-inzicht. Daaruit blijkt dat

ziekte-inzicht een multidimensioneel concept is, dat in verschillende gradaties kan optreden.

In het geval van schizofrenie zien we dat binnen de algemene psychiatrie geen of een beperkt

ziekte-inzicht verwacht wordt. Binnen het freudiaans-lacaniaans perspectief wordt psychose

eveneens gekenmerkt door een aparte verhouding tot de realiteit. Freud merkt op dat er een

realiteitsverlies optreedt, Lacan stelt dat psychotici buiten de sociale band vallen.

Het tweede deel betreft een kwalitatief-exploratief onderzoek, waarin we aan de hand

van klinische fragmenten illustreren hoe ziekte-inzicht zich kan uiten bij personen met

schizofrenie. We maken daarbij gebruik van interviews die in het kader van een ruimer

onderzoek afgenomen werden in verschillende Vlaamse psychiatrieën. In deze interviews

besteden we aandacht aan de subjectieve ziektetheorieën en de subjectieve beleving van de

patiënten. Wanneer we zoeken naar inzicht, zoals dat opgevat wordt binnen de algemene

psychiatrie, vinden we dat slechts in beperkte mate terug. Deze vaststelling wordt echter

genuanceerd door de bevindingen dat personen met schizofrenie in staat blijken tot

ziektebesef, reflectie en realiteitsbesef. Daaruit concluderen we dat ook bij personen met

schizofrenie een zekere vorm van inzicht aanwezig is.

II

DANKWOORD

Met dit dankwoord wil ik me richten tot allen die geholpen hebben bij het realiseren

van deze masterproef. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar Lic. Sandra Van Geert voor het

nalezen van mijn teksten, de uitgebreide feedback en de mogelijkheid om gebruik te maken

van haar interviews. Graag wil ik ook mijn promotor, Prof. Dr. Stijn Vanheule bedanken voor

de gelegenheid om mijn eigen onderwerpsvoorstel uit te werken. Tot slot wil ik mijn ouders

en Frédéric danken voor hun steun tijdens de totstandkoming van deze masterproef.

III

INHOUDSTAFEL

ABSTRACT

DANKWOORD

INHOUDSTAFEL III

INLEIDING 1

DEEL 1: LITERATUURSTUDIE VAN SCHZIOFRENIE EN ZIEKTE-INZICHT

1. Schizofrenie

1.1 Beschrijving van Schizofrenie

1.1.1 Historische weergaven van schizofrenie

1.1.2 Definitie van schizofrenie binnen de algemene psychiatrie

1.1.3 Kritische kanttekeningen

1.2 Etiologie van Schizofrenie: biologische factoren en omgevingsfactoren

1.2.1 Biologische factoren bij schizofrenie

1.2.2 Omgevingsfactoren bij schizofrenie

1.3 Conclusie

2. Freudiaans-Lacaniaans perspectief op psychose

2.1 Freuds visie op psychosen

2.1.1 Definitie van schizofrenie

2.1.2 Het werkzame mechanisme bij psychosen

2.1.3 Conclusie

2.2 Lacaniaans perspectief: de psychotische structuur

2.2.1 Introductie

2.2.2 Vierdelige evolutie in Lacans denken over psychosen

2.2.3 Evolutie in de psychotische ontwikkeling

2.2.4 Particuliere oplossingsmodaliteiten binnen de psychotische structuur

2.3 Conclusie

3. Realiteit

3.1 Van Materialisme, over Realisme, naar Idealisme

3.1.1 Realistische opvattingen over de werkelijkheid

3.1.2 Idealistische opvattingen over de werkelijkheid

3.2 Positivisme versus Constructivisme

3.2.1 Positivisme

3.2.2 Constructivisme

3.3 Psychoanalyse als alternatief paradigma

3.3.1 Het interne versus het externe

3.3.2 Terugkoppeling naar het freudiaans-lacaniaans perspectief op psychose

3.4 Conclusie

4. Het concept ziekte-inzicht

4.1 Omschrijving van Ziekte-inzicht

4.1.1 Een multidimensioneel concept

4.1.2 Een veranderlijk concept

4.1.3 Pseudo-inzicht

4.2 Correlaten van Ziekte-inzicht

4.2.1 Ziekte-inzicht en therapietrouw

I

II

III

1

3

3

3

3

5

6

7

7

9

12

13

14

14

15

18

19

19

20

25

28

29

30

32

32

32

33

33

34

35

35

36

38

39

39

40

41

42

42

43

IV

4.2.2 Ziekte-inzicht en symptomatologie

4.2.3 Ziekte-inzicht en functioneren

4.2.4 De inzichtparadox: verband tussen inzicht en depressie

4.3 Enkele verklaringen voor het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie

4.3.1 Een gebrek aan ziekte-inzicht als symptoom

4.3.2 Een gebrek aan ziekte-inzicht als copingstijl

4.4 Conclusie

5. Algemene Conclusie

DEEL 2: KWALITATIEF-EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR EEN ALTERNATIEVE KIJK OP EEN

GEBREK AAN ZIEKTE-INZICHT

1. Methode en onderzoeksvraag

2. Subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie

2.1 Ziektebesef

2.2 Subjectieve omschrijvingen van de problematiek

2.2.1 Specificiteit in omschrijvingen

2.2.2 Aard van de problematiek

2.2.3 Ernst van de problematiek

2.3 Oorzaken

2.3.1 Pseudo-inzicht

2.3.2 De behandeling als oorzaak

2.4 Toekomstperspectief

2.5 Conclusie

3. Subjectieve beleving

3.1 Verschillende gradaties in ziekte-inzicht

3.1.1 Een zeker besef

3.1.2 Pseudo-inzicht

3.1.3 Inzicht op bepaalde momenten

3.2 Particuliere oplossingspogingen zonder ziektebesef

3.2.1 Illustratie 1

3.2.2 Illustratie 2

3.2.3 Illustratie 3

3.3 Conclusie

ALGEMENE CONCLUSIE

REFERENTIES

BIJLAGE

44

45

45

47

47

48

48

49

52

52

52

52

53

53

54

54

55

56

56

57

57

58

58

58

59

64

66

66

67

69

74

75

76

83

1

INLEIDING

In deze masterproef zullen we de notie van ziekte-inzicht bij schizofrenie nagaan, en

meer in het bijzonder hoe we ziekte-inzicht bij personen met schizofrenie kunnen begrijpen. In

een eerste deel zullen we stilstaan bij de literatuur over het thema, om vervolgens in een tweede

deel aan de hand van klinisch materiaal te illustreren hoe ziekte-inzicht tot uiting komt binnen

de schizofrenie.

In de literatuurstudie wensen we eerst stil te staan bij wat er begrepen wordt onder

schizofrenie en welke verklaringsmodellen hiervoor aangeboden worden. Hierbij vertrekken we

vanuit de algemene psychiatrie om te eindigen bij de psychoanalytische modellen. Bij deze

laatsten beperken we ons tot het freudiaans-lacaniaans perspectief. Zowel in de modellen uit de

algemene psychiatrie als in de freudiaans-lacaniaanse theorieën valt het op dat schizofrenie, of

psychose in het algemeen, gekarakteriseerd wordt door de moeilijkheid het innerlijke van de

buitenwereld te onderscheiden. Daarnaast blijkt dat een gebrek aan ziekte-inzicht als primair

symptoom van schizofrenie beschouwd wordt: het is met andere woorden eigen aan de

aandoening. Uit deze gegevens blijkt reeds dat er een sterke focus op de realiteit gelegd wordt.

Daarom zullen we, vooraleer we overgaan tot de bespreking van het eigenlijke ziekte-inzicht,

stilstaan bij het concept „realiteit‟. Wanneer we de vraag stellen wat de realiteit inhoudt, wordt

het duidelijk dat er geen eenvoudig antwoord bestaat. Er bestaan verschillende en uiteenlopende

opvattingen naast elkaar, waardoor we dé realiteit – de objectieve, externe werkelijkheid –

enigszins dienen te relativeren. Daaruit volgt dat het begrip van ziekte-inzicht, als het erkennen

van ziekte (of de realiteit), evenzeer genuanceerd moet worden. Eerst en vooral bestaat er een

onderscheid tussen ziekte-inzicht, ziektebesef en pseudo-inzicht. Bijkomend dienen we te

erkennen dat ziekte-inzicht bestaat uit verschillende dimensies. Inzicht kan dus niet benaderd

worden als een dichotome variabele en er kunnen verschillende gradaties vastgesteld worden.

Hieruit kunnen we afleiden dat inzicht complexer is dan men initieel zou kunnen vermoeden.

Bij de bespreking van ziekte-inzicht zullen we eveneens aandacht schenken aan enkele

correlaten. Inzicht blijkt samen te hangen met de algemene prognose, waardoor het klinisch

relevant is hier verder op in te gaan. Daarom kunnen we nu al het belang van het begrip

onderstrepen.

In het tweede deel van de masterproef zullen we, rekening houdend met de gegevens uit

het literatuuronderzoek, nagaan hoe ziekte-inzicht zich manifesteert. Daarvoor maken we

gebruik van kwalitatief materiaal, dat bekomen werd in het kader van een breed kwalitatief

onderzoek bij personen met schizofrenie. Bij het bestuderen van deze interviews schenken we

aandacht aan de subjectieve ziektetheorieën van de deelnemers. We staan stil bij hoe zij de

2

aandoening omschrijven en wat zij als oorzaak aangeven. Hierbij is het ook interessant gebleken

om hun visie op symptomen en medicatie, en het eventuele onderscheid dat zij maken tussen

henzelf en andere personen met schizofrenie te bekijken. Aan de hand van deze ziektetheorieën

zullen we illustreren hoe deze personen al dan niet blijk geven van ziekte-inzicht.

3

DEEL 1: LITERATUURSTUDIE VAN SCHIZOFRENIE EN ZIEKTE-INZICHT

1. Schizofrenie

In een eerste hoofdstuk staan we stil bij wat binnen de algemene psychiatrie verstaan

wordt onder schizofrenie. We gaan eerst dieper in op hoe de aandoening gedefinieerd wordt.

Daarbij bekijken we kort een paar historische beschrijvingen van naderbij, om te eindigen bij de

huidige DSM-IV definitie uit de algemene psychiatrie. Hierin zal de nood aan een

achtergrondtheorie om bepaalde symptomen te begrijpen reeds duidelijk naar voor treden.

Daarom beschouwen we in een tweede deel enkele verklaringsmodellen. We beroepen ons

daarvoor op de biologische en omgevingsmodellen, die het huidige onderzoeksveld domineren.

Hoewel beiden interessante informatie opleveren, slagen ze er niet in om een duidelijk en

volledig antwoord te bieden op de kwestie van schizofrenie. Bij gebrek aan een overkoepelende

theorie vinden we een gamma van naast elkaar bestaande verklaringen. Daaruit zullen we

concluderen dat we nood hebben aan een ruimer kader, teneinde een beter begrip te bekomen.

1.1 Beschrijving van Schizofrenie

Historische weergaven van schizofrenie. Beschrijvingen van psychische

aandoeningen zijn van alle tijden. In het antieke Griekenland werden reeds pogingen

ondernomen om geestesstoornissen te beschrijven en verklaren. Zo omschreef Hippocrates

(460-370 v. Chr.) manie en melancholie reeds als vormen van krankzinnigheid en schreef hij

deze een psychische aard toe, in plaats van op zoek te gaan naar bovennatuurlijke oorzaken. De

eerste psychologische benaderingen vinden met andere woorden hun oorsprong in dit tijdperk

en bleven het vakgebied domineren tot na de Middeleeuwen (Palha en Esteves, 1997). Met

Descartes (1596-1650) en diens dualisme, kregen lichaam en geest in de vroegere opsommingen

van psychopathologie initieel een gelijkwaardige plaats toegewezen. We vinden zowel

stoornissen met een duidelijk organische oorzaak als stoornissen zonder een dergelijke

aanleiding terug, en beide varianten bestonden naast elkaar. Na de theorie over de

hersenknobbels1 van Gall (1758-1828), waarin beroep werd gedaan op een puur lichamelijke

verklaring, kwam in de daarop volgende catalogiseringen de nadruk hoofdzakelijk op ofwel het

anatomische ofwel het psychische te liggen (Verhaeghe, 2002). Recenter kunnen Kraepelin en

Bleuler als voorbeeld dienen om respectievelijk een anatomische en een psychologische

benadering inzake schizofrenie te illustreren.

1Volgens deze theorie of de frenologie konden mentale functies fysiologisch gesitueerd worden. Gall

lokaliseerde 37 functies in evenveel knobbels in de hersenen en ging ervan uit dat de mate waarin iemand

een zekere functie bezat, bepaald werd door de grootte van de corresponderende hersenknobbel (Brennan,

2003).

4

Kraepelin (1856-1926) hanteert in zijn psychiatrisch handboek een biologische,

lichamelijke visie op psychopathologie: elke stoornis heeft een organische aanleiding. In 1893

beschreef hij dementia praecox, zoals Morel2, als het voortijdig en progressief verval naar

dementie, met defecten in de neocortex als oorzaak (Salisbury, 2008). Het betreft een juveniele

psychose, de evolueert naar een psychische verzwakking. In de zesde editie van zijn handboek

uit 1899 maakt hij het onderscheid tussen fundamentele problemen enerzijds, die het duidelijkst

observeerbaar zijn op het einde van het progressieve verval, en secundaire tekenen anderzijds,

die gepaard gaan met de ziekte en haar maskeren. Onder de noemer van de secundaire

symptomen kunnen de waanideeën, hallucinaties en stemmingsstoornissen geplaatst worden. In

1913 omschrijft hij het fundamentele probleem bij dementia praecox als het teloorgaan van de

psychische persoonlijkheid en van de eenheid tussen gedachten, gewaarwordingen en gedrag

(Haustgen en Sinzelle, 2010). Kraepelin nam zijn benaming over van Morel, die in 1860 de

eerste was om de term „démence précoce‟ te gebruiken voor wat wij vandaag schizofrenie

noemen. Morels aandacht ging naar afwijkingen van de normaliteit, die genetisch overdraagbaar

waren en progressief erger werden. In zijn degeneratietheorie beschouwde hij de dementia

praecox (en psychose in het algemeen) als de tweede fase in de achteruitgang, voorafgegaan

door neurose en voorbode van mentale zwakte (Palha en Esteves, 1997).

In tegenstelling tot Kraepelin en Morel hield Bleuler3 (1857-1939) er inzake

psychopathologie een psychologische visie op na. In zijn beschrijving legde hij de nadruk op het

cognitieve en het affectieve. Zo merkte hij bijvoorbeeld op dat personen met schizofrenie er niet

in slagen om verschillende persoonlijkheidsaspecten te integreren tot een geheel (Salisbury,

2008). Hij stelde daarnaast vast dat schizofrenie zich uit in een desintegratie van gedachten,

waarbij deze in fragmenten uiteenvallen. Vandaar dat hij de benaming schizofrenie invoerde,

wat zoveel betekent als „gespleten geest‟. Bleuler maakte in zijn beschrijvingen net als

Kraepelin het onderscheid tussen primaire en secundaire symptomen. Primaire symptomen

werden beschouwd als directe uitingen van de ziekte, terwijl secundaire symptomen psychische

reacties vormden op een ziekmakend proces (Racamier et. al., 1997). Deze laatsten kunnen

bijgevolg ook bij andere ziektebeelden aangetroffen worden, in tegenstelling tot de eersten die

exclusief bij een specifiek beeld horen (Andreasen en Flaum, 1991).

2B.A. Morel (1809-1973) was een Frans psychiater, die uitdrukkelijk aandacht had voor geestelijk verval.

3Bleuler was psychiater in Zürich, en hij introduceerde in 1911 de term schizofrenie met de „groep van

schizofrenieën‟. (Salibury 2008) De nieuwe benaming was een verdere uitwerking van Kraepelins

concept van Dementia Praecox, waarbij schizofrenie voorbehouden werd door die gevallen waarop het

vroegere label niet helemaal van toepassing was (Racamier et. al., 1997).

5

Na Bleuler en Kraepelin was de volgende „revolutionaire‟ stap binnen de diagnostiek

het uitwerken van de DSM, of het Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders.

Definitie van schizofrenie binnen de algemene psychiatrie. In de cursus psychiatrie

wordt schizofrenie tegenwoordig gedefinieerd als “een psychose bij helder bewustzijn waarbij

vooral waarneming, denken en gevoelsleven ernstig verstoord worden en waarbij een

verregaande ik-regressie plaatsvindt” (Jannes, 2005). Onder ik-regressie begrijpen we dat de

zelfverzorging in het gedrang komt, men neemt het minder voor zichzelf op, etc. Psychose duidt

in deze definitie op een aantasting van de psyche.

Daarnaast geldt binnen de huidige psychiatrie de DSM als gouden standaard voor de

psychodiagnostiek. Het betreft een puur descriptief classificatiesysteem dat op basis van

observatie en zonder achtergrondtheorie werd samengesteld4, om een zo duidelijk mogelijk

beeld te bieden over psychopathologie (Verhaeghe, 2002). Door louter omschrijvingen op te

nemen, worden de opgenomen ziektebeelden gereduceerd tot groepen van symptomen en

dreigen we de onderliggende processen uit het oog te verliezen. In de DSM-IV wordt

schizofrenie dan ook louter omschreven als een aantal symptomen5. Hierbij verwijst het

psychotische naar de waan, prominente hallucinaties, gedesorganiseerde spraak en

gedesorganiseerd of katatoon gedrag (APA, 2000). Verdere studie leert ons dat het gaat om een

stoornis die gekenmerkt wordt door positieve en negatieve symptomen. Onder de negatieve

symptomen kunnen we affectvervlakking, gedachtearmoede, verlies van creativiteit en

dergelijke groeperen. De kenmerkende wanen en hallucinaties vallen onder de noemer van

positieve symptomen. De waan wordt gedefinieerd als een zeer persoonlijke overtuiging die

men ondanks tegensprekende evidentie heeft en aanhoudt, en die gebaseerd is op een incorrecte

perceptie van de realiteit (Birchwood en Jackson, 2001). Een hallucinatie wordt gekenmerkt

door perceptuele ervaringen met een werkelijkheidskarakter, zonder externe bron (Birchwood

en Jackson, 2001). Daarnaast kunnen we in het ziektebeeld denkstoornissen opmerken, die zich

gewoonlijk uiten in de taal. Deze kan daardoor bizar en onsamenhangend overkomen. Vaak

treden er in de taal ook neologismen op: er worden nieuwe woorden gecreëerd, die enkel voor

de persoon in kwestie betekenis dragen6 (Roediger et. al., 1996).

4In een dergelijke vorm van classificatie heeft als doel symptomen te ordenen, om die nadien samen te

voegen tot eenheden of syndromen (Jannes, 2005). 5Er worden in feite verschillende ziektebeelden geplaatst onder de noemer „schizofrenie‟, die van elkaar

verschillen in beloop en symptomen. Samen met afzonderlijk beschreven stoornissen, vormt schizofrenie

de groep van psychotische stoornissen. Voor een volledige beschrijving uit de DSM-IV, zie bijlage. 6Om volledig te zijn, moeten we hier opmerken dat een psychotisch neologisme ook helemaal leeg van

betekenis kan zijn. In dat geval wordt de woordvoorstelling losgekoppeld van het ding (Verhaeghe,

2002).

6

Kritische kanttekeningen. Bij deze beschrijving van schizofrenie, dient reeds

opgemerkt te worden dat we bij personen met schizofrenie geen ziektebesef of ziekte-inzicht

moeten verwachten. Vooral de groep van positieve symptomen wordt als argumentatie voor

deze stelling gehanteerd. Zo stelt Berrios bijvoorbeeld dat er per definitie sprake is van een

gebrek aan ziekte-inzicht, in aanwezigheid van de waan (Pijnenborg en Aleman, 2010). De

aanwezigheid van deze symptomen zorgt ervoor dat er een realiteitsvertekening optreedt in

gevallen van schizofrenie. Het realiteitsbesef is bij deze personen als het ware verloren gegaan,

waardoor zij de werkelijkheid anders dan anderen zullen ervaren. De DSM-IV-TR beschrijft

onder de geassocieerde beschrijvende trekken van schizofrenie eveneens dat “de meerderheid

van individuen met schizofrenie een gebrekkig inzicht hebben met betrekking tot het feit dat zij

een psychotische aandoening hebben (eigen vertaling)” (APA, 2000).

Een andere opmerking die we kunnen maken bij deze beschrijving is dat de patiënt als

persoon weggecijferd werd, in een poging een objectief observeerbaar ziektebeeld te verkrijgen

(Verhaeghe, 2002). Dat dit problematisch is en ons geen duidelijker beeld oplevert, wordt

duidelijk wanneer we de definities van enkele symptomen opnieuw bekijken. We beginnen bij

die van de waan, waarbij we ons de vraag kunnen stellen wanneer een overtuiging hardnekkig

genoeg is om deze als waan te bestempelen. Iemand kan bijvoorbeeld halsstarrig vasthouden

aan een idee, waar tegenevidentie voor bestaat, zonder dat we daarom spreken van een waan.

We illustreren dit aan de hand van bepaalde religieuze groeperingen die blijven vasthouden aan

het scheppingsverhaal uit de bijbel, ongeacht de evolutietheorie van Darwin. Hierbij

concluderen we niet dat iedereen uit deze geloofsgroepen aan waanideeën lijdt. Het tweede deel

van de definitie – dat een waan gebaseerd zou zijn op een foutieve perceptie van de

werkelijkheid – doet eveneens vragen rijzen. We kunnen het voorbeeld aanreiken van een

betrekkingswaan, waarbij iemand het gevoel heeft dat men op de radio over hem spreekt. Het

lijkt in dat geval veeleer te gaan om een foutieve interpretatie van de realiteit, en minder om een

verkeerde perceptie. Vervolgens komen we bij de definitie van de hallucinatie, waarin deze als

een perceptie zonder object beschouwd wordt. Lacan weerlegde deze omschrijving door te

stellen dat men bij deze redenering geen rekening houdt met de waarnemer, die altijd verbonden

is aan hetgeen hij percipieert. Daarnaast stelde hij vast dat de betrokkene een hallucinatie niet

ervaart als iets wat overeen komt met de rest van het psychische leven: ze worden als een

probleem ervaren en geven aanleiding tot tegenstrijdige gevoelens. Rekening houdend met deze

opmerkingen wordt de volgende definitie voorgesteld: een hallucinatie betreft iets dat

waargenomen wordt, wat een paradoxaal effect heeft op de waarnemer. Het is daarom niet van

belang na te gaan hoe een foutieve waarneming geproduceerd wordt, maar hoe een

gehallucineerde waarneming het subject beïnvloedt (Vanheule, 2011). Het problematische van

7

deze definities gaat terug op het feit dat ze geformuleerd werden zonder enige

achtergrondtheorie. Ze zijn gebaseerd op louter observatie, maar zonder inbreng van het subject

en een verduidelijkend kader blijkt het moeilijk om iets van de symptomen te begrijpen.

1.2 Etiologie van Schizofrenie: biologische factoren en omgevingsfactoren

We hebben zonet kunnen vaststellen dat het zonder theorie niet eenvoudig is de

symptomen van schizofrenie – en daarmee de aandoening op zich – te vatten. Daarom geven we

nu een kort overzicht over de etiologie. Daarbij zullen we constateren dat het niet evident is om

een duidelijke oorzaak voor schizofrenie aan te duiden. Er worden verschillende bijdragende

factoren onderkend, waarin we het onderscheid kunnen maken tussen biologische factoren en

omgevingsfactoren.

Biologische factoren bij schizofrenie. Deze factoren worden hoofdzakelijk

geïdentificeerd via erfelijkheidsonderzoek en neurologisch onderzoek. In het

erfelijkheidsonderzoek ligt de focus op genen of genmutaties die aan de basis van schizofrenie

kunnen liggen. Het is echter onwaarschijnlijk dat we één of een beperkt aantal genen als

veroorzakende factor zullen vinden. Deze lijn van onderzoek komt voort uit de geobserveerde

erfelijkheid van de pathologie: de kans dat iemand schizofrenie ontwikkelt, stijgt aanzienlijk

indien de aandoening reeds in de familie voorkomt. Deze kans neemt bovendien toe naarmate

de verwantschap groter wordt. Toch nemen deze bevindingen niet weg dat het weinig

aannemelijk is dat schizofrenie aangeboren is. Bij eeneiige tweelingen – die hetzelfde genetisch

materiaal delen – is het immers niet zo dat, wanneer één persoon schizofrenie ontwikkelt, de

andere dat onvermijdelijk ook zal doen (Roediger et al., 1996). DNA-onderzoekers zijn dan ook

de eersten om ons te waarschuwen dat de gevonden verbanden steeds correlationeel van aard

zijn: zij observeren een samenhang tussen variabelen, maar hoeden zich voor causale

uitspraken. Dergelijk onderzoek heeft dan ook nooit gepretendeerd uitsluitsel te kunnen bieden

over dé oorzaak van schizofrenie. Wat deze onderzoekers wel doen is enkele genen voorstellen

die bijdragen aan de kans om schizofrenie te ontwikkelen. Zo worden bijvoorbeeld een mutatie

in het DISC1-gen7 (Muir, Pickard en Blackwood, 2006) en het GRB2-gen

8 (Sun et al., 2011)

aangeduid als genetische factoren die bijdragen aan de kans om schizofrenie te ontwikkelen, en

vormen polymorfismen in GST-genen9 een risicofactor (Gravina et al., 2011).

7Disrupted In Schizophrenia 1-gen.

8Growth factor Receptor-Bound protein 2-gen.

9Bij schizofrenie kan ter hoogte van de neurale cellen een afname in antioxidanten geobserveerd worden,

wat aanleiding kan geven tot de degeneratie van dopaminerge neuronen. Hierbij zijn het de Glutathione

S-Transferase genen of GST-genen die een belangrijke rol spelen: de afwezigheid van het GSTM1-gen in

8

Epigenetische of evolutionair-genetische modellen vormen een nieuwere invalshoek in

het erfelijkheidsonderzoek. Hierin ligt de nadruk op factoren, die de functie van de genen

beïnvloeden, zonder de DNA-volgorde te veranderen (Pidsley en Mill, 2011). Dit perspectief

beschouwt de genen die bijdragen aan de ontwikkeling van psychopathologie niet als afwijkend.

Normale genen kunnen evenzeer fungeren als een kwetsbaarheid voor schizofrenie (Burns,

2009). Deze bevinding kan een verklaring vormen voor het feit dat onderzoek er nooit in

geslaagd is een „psychose-gen‟ te vinden (Sanders, Duan en Levinson, 2008). Genen vormen in

deze optiek geen risico op zich, maar kwetsbaarheden, die slechts in de context van een

bepaalde omgeving uiting geven aan schizofrenie. In het ontstaan van de stoornis wordt een

bidirectionele interactie tussen genen en omgeving verondersteld. We vinden bijvoorbeeld dat

nadelige sociale omgevingen aanleiding kunnen geven tot verstoringen in de

hersenontwikkeling: er worden abnormaliteiten in de neurale connectiviteit en

onregelmatigheden op het niveau van de neurotransmitters geobserveerd (Burns, 2009).

Wanneer we ons afvragen wat we precies onder deze nadelige sociale omgevingsinvloeden

moeten verstaan, stellen we vast dat er verschillende antwoorden bestaan. Epidemiologen

hebben risicofactoren zoals complicaties tijdens de geboorte, middelenmisbruik en een lage

sociale status aangeduid. Andere interessante onderzoeksresultaten komen voort uit

sociologische en sociaal epidemiologische studies10

, en leggen de nadruk op urbanisatie en

migratie. Geboren worden en leven in een stedelijke omgeving wordt geassocieerd met een

verhoogd risico op schizofrenie. Bovendien neemt de prevalentie in positieve symptomen

eveneens toe, naarmate de graad van verstedelijking stijgt (Murray, Jones, Susser, van Os en

Cannon, 2003). Daarnaast vonden we een gelijkaardig effect op de negatieve symptomen.

Daarom wordt urbanisatie beschouwd als een omgevingsfactor, die een non-specifieke invloed

uitoefent: het kan ofwel op zich ofwel in interactie met genetische factoren de kans op

symptoomontwikkeling beïnvloeden (van Os, Hanssen, de Graaf en Vollebergh, 2002). Een

studie van Veling et al. stelt vast dat migratie eveneens het risico op psychotische stoornissen

verhoogt, zij het in interactie met de etnische densiteit in de buurt. In wijken met een lage

etnische densiteit vertonen immigranten een aanzienlijk hoger risico, maar in wijken met een

hoge etnische densiteit wordt deze verhoogde kans niet teruggevonden (Veling et al., 2008).

Met een recent reviewartikel van Brown vatten we de nadelige omgevingsinvloeden als volgt

samen: een hoge graad van urbanisatie, migratie (samen met een lage etnische densiteit, en

migratie vanuit een ontwikkelingsgebieden), geboren worden tijdens winter- of vroege

combinatie met een polymorfisme in het GSTA1-gen enerzijds, en de aanwezigheid van het GSTT1-gen

anderzijds, vormen risicofactoren om schizofrenie te ontwikkelen (Gravina et al. 2011). 10

In sociaal epidemiologische studies wordt het verband tussen de sociale omgeving enerzijds, en de

ontwikkeling en distributie van aandoeningen anderzijds onderzocht (Murray et al., 2003).

9

lentemaanden, prenatale blootstelling aan infecties (bijvoorbeeld rubella, griep, toxoplasmose),

prenatale blootstelling aan andere factoren (zoals lood, incompatibiliteit met bloed- en

rhesustype van moeder, stress bij moeder), prenatale nutrionele factoren (waaronder een

ijzertekort, zowel een tekort als een teveel aan vitamine D), een vergevorderde leeftijd bij vader,

complicaties tijdens de geboorte, cannabisgebruik, sociaal economische status, trauma in de

kindertijd en infectieziekten (Brown, 2011).

Een tweede lijn in het onderzoek naar biologische factoren omvat het neurologisch

onderzoek, waaruit blijkt dat bepaalde neurotransmitters een aanzienlijke rol spelen bij

schizofrenie. Hierbij worden dopamine, noradrenaline en serotonine vermeld (Birchwood en

Jackson, 2001). In het onderzoek naar deze neurotransmitters wordt evenwel vooral aandacht

besteed aan dopamine. Deze focus wordt gerechtvaardigd door het werkingsmechanisme van

neuroleptica11

: de effecten van deze antipsychotische middelen blijken samen te hangen met de

mate waarin zij erin slagen de dopaminereceptoren te blokkeren (Seeman, 2001). Veel

antipsychotische middelen werken als D2 antagonisten: ze blokkeren de D2 dopaminereceptoren

en verminderen op die manier het optreden van wanen en hallucinaties. Ze hebben echter geen

effect op de negatieve symptomen (Banich, 2004; Zhan et al. 2011). Deze resultaten bevestigen

de dopaminehypothese12

als verklaring voor schizofrenie. Hier moeten we echter de volgende

opmerking maken: een middel dat een deel van de symptomen van schizofrenie opheft, heeft

niet noodzakelijk te maken met de oorzaak van schizofrenie (Roediger et al., 1996). We kunnen

dit met een eenvoudig voorbeeld illustreren. Wanneer bij griep de hoofdpijn verdwijnt na het

innemen van een aspirine, wil dit niet zeggen dat acetylsalicylzuur – de werkzame stof in een

aspirine – iets te maken heeft met de oorzaak van griep. Griep wordt immers door het

influenzavirus veroorzaakt.

Omgevingsfactoren bij schizofrenie. Veel van deze factoren kwamen reeds kort aan

bod bij de evolutionair-genetische modellen en hernemen we niet opnieuw. We lichten in plaats

daarvan enkele andere wetenschappelijke bijdragen toe. Uit de eerder weergegeven opsomming

van de talrijke triggerende omgevingsinvloeden, leiden we wel reeds af dat het ook hier moeilijk

zal zijn om dé precieze oorzaak van schizofrenie aan te duiden.

Omgevingsmodellen schrijven in de verklaring van schizofrenie een groot belang toe

aan de mate van stress. Het is evenwel nog steeds niet aangetoond dat spanning als een absolute

trigger beschouwd kan worden. Het lijkt namelijk onwaarschijnlijk dat schizofrenie louter een

11

De groep van geneesmiddelen die het meest gebruikt wordt bij schizofrenie. 12

Deze hypothese gaat ervan uit dat personen met schizofrenie ofwel een verhoogde concentratie van

dopamine vertonen in de hersenen ofwel een verhoogde gevoeligheid hebben aan dopamine door een te

hoog aantal dopaminereceptoren (Roediger, 1996).

10

reactie is op een overbelasting van het organisme (Birchwood en Jackson, 2001). Diathese-

stressmodellen erkennen vervolgens de aanwezigheid van een zekere kwetsbaarheid, maar

veronderstellen een stressvolle gebeurtenis die het uitbreken van psychopathologie uitlokt.

Kwetsbaarheid wordt hier gedefinieerd als predisponerende factoren, die vooral genetisch en

biologisch van aard zijn. Toch kunnen we hier ook psychologische factoren onderscheiden, die

bijdragen aan een dispositie voor psychopathologie, zoals cognitieve en interpersoonlijke

kenmerken. Onder stress worden deze factoren geplaatst die interfereren met het fysiologisch en

psychologisch evenwicht. Ze variëren van belangrijke, negatieve levensgebeurtenissen tot de

accumulatie van kleinere gebeurtenissen. Sociaal economische factoren, die wijzen op

stressvolle levensomstandigheden, vervolledigen de beschrijving van stress. Bijkomend dienen

we op te merken dat stress niet noodzakelijk een reactie op een externe gebeurtenis inhoudt: het

kan even goed gaan om een intern waargenomen gevoel van spanning (Ingram en Luxton,

2005).

Recente studies bevestigen psychosociale stress als een belangrijke oorzaak voor het

uitbreken van psychiatrische stoornissen, zoals angststoornissen, depressie en schizofrenie

(Lodge en Grace, 2011). Personen met een zeer hoog risico op psychose vertonen meer stress

dan personen die een eerste psychotische episode doormaken. Stressniveaus blijken bovendien

een predictieve waarde te hebben voor positieve en depressieve symptomen in de eerste groep,

maar niet in de laatste groep (Pruessner, Iyer, Faridi, Joober en Malla, 2011). Daarnaast vinden

we binnen deze studies kritische reacties terug, die de impact van stress nuanceren. Rosenthal

stelde reeds in 1970 vast, dat we rekening moeten houden met een verminderde weerstand tegen

stress bij personen met schizofrenie (Rosenthal, 1970). In een studie van Horan en Blanchard

(2003), die de emotionele reacties op psychosociale stress in gevallen van schizofrenie nagaat,

vinden we enige ondersteuning voor deze bevinding terug. We merken dat personen met

schizofrenie verschillen van niet-psychiatrische personen in hun reacties op stress, en dat zij in

vergelijking met de controlegroep vooral gevoelig zijn voor emotioneel evocatieve stimuli. De

onderzoekers van deze studie suggereren dat psychologische kenmerken – negatieve affectiviteit

en maladaptieve copingmechanismen – de verschillen in het subjectief ervaren van stress

enerzijds en de reacties daarop anderzijds kunnen verduidelijken (Horan en Blanchard, 2003).

De belangstelling voor het emotionele in het verklaren van schizofrenie is niet nieuw. In

1948 opperde Fromm-Reichmann reeds de hypothese van de schizofrenogene moeder

(Eurelings-Bontekoe, Koelen en Snellen, 2009). Hierin lagen moeders, die tegenstrijdige

boodschappen aan hun kinderen gaven, aan de basis van schizofrenie. Een voorbeeld van een

dergelijke boodschap is een moeder die zegt van haar kind te houden en het tegelijk verwerpt

11

via haar lichaamstaal. Deze hypothese werd echter bekritiseerd. In een studie van Roff en

Knight (1981) blijkt de mate van angst en verwaarlozing bij de moeder gerelateerd te zijn aan

schizofrenie bij het kind op volwassen leeftijd. Dat verband dient evenwel genuanceerd te

worden: de factoren bij de moeder zijn eveneens geassocieerd met andere variabelen, zoals de

mate waarin het gezin verstoord is en de symptomen van het kind (Roff en Knight, 1981). Later

kwam de nadruk op „Expressed Emotion‟ (of EE) te liggen. In de jaren ‟90 werd de theorie over

gezinnen met een overdreven emotionele betrokkenheid naar voor gebracht. In dergelijke

gezinnen zou veel kritiek en vijandigheid geuit worden, wat zou leiden tot een verhoogd risico

op schizofrenie (Glynn et al., 1990). Een belangrijk tekort in deze verklaring is dat zij

schizofrenie niet kan onderscheiden van andere aandoeningen: dergelijke gezinskenmerken

komen niet alleen in het kader van schizofrenie voor, maar ook bij andere stoornissen, zoals

anorexia. Hieruit rijst het besef dat EE niet als veroorzakende factor van schizofrenie kan

dienen, maar veeleer begrepen moet worden in de context van een vicieuze cirkel en herval

(Birchwood en Jackson, 2001). Uit onderzoek naar de relatie tussen interpersoonlijke controle,

EE en symptomen bij schizofrenie blijkt dat EE beter beschouwd kan worden als een moderator

tussen interpersoonlijke controle en symptomen. Familieleden met een hoge EE vertonen

bepaalde attitudes, die het iemand met schizofrenie moeilijk kunnen maken: ze reageren sterker

op veranderingen in symptomen, zijn minder tolerant en willen meer controle uitoefenen. Op

die manier kunnen we aan EE een impact op het verloop en herval van schizofrenie

toeschrijven, maar vormt EE op zich geen oorzaak en evenmin een gevolg van de schizofrene

symptomen (Wuerker, Long, Haas en Bellack, 2002). Toch moeten we ook de impact van EE

op herval enigszins nuanceren. EE kan verder opgedeeld worden in twee factoren: het uiten van

kritiek en overdreven emotionele betrokkenheid. Uit een longitudinale studie naar het effect van

familie-interventies op EE en psychotische episodes blijkt dat een interventie de ontwikkeling

van overdreven emotionele betrokkenheid enige tijd kan onderdrukken en dat er een positief

verband bestaat tussen het uiten van kritiek en psychotische episodes. De stelling dat we EE in

zijn geheel als oorzaak voor herval dienen te beschouwen, wordt hier met andere woorden niet

ondersteund. Hoewel de resultaten niet tegenspreken dat veranderingen in EE gerelateerd zijn

aan veranderingen in de persoon met schizofrenie, lijkt het erop dat psychotische symptomen en

het verloop van de aandoening evenzeer een invloed kan uitoefenen op EE (Lenior, Dingemans,

Schene, Hart en Linszen, 2002).

Tenslotte wensen we stil te staan bij middelengebruik of –misbruik, waarbij we

hoofdzakelijk denken aan cannabisgebruik. Dat wordt algemeen beschouwd als een factor die

schizofrenie kan uitlokken of de aandoening zou verzwaren. Deze aanname maakt een vreemde

indruk op ons: het lijkt in tegenstrijd te zijn met criterium E uit de DSM-IV definitie voor

12

schizofrenie, waarin voorgeschreven wordt dat “de stoornis geen gevolg is van de directe

fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddelen) of een

somatische aandoening.” Desalniettemin wordt de stelling in een reviewstudie van Moore et al.

(2007) bevestigd: zij nemen een consistent verband waar tussen de twee variabelen en schatten

vervolgens dat de kans op een psychotische stoornis onder invloed van cannabisgebruik met

40% stijgt. Deze kans wordt nog groter – tot 50 à 200% – bij personen die zwaar tot zeer zwaar

gebruiken. Hoewel Moore et al. in de studie waarschuwen dat er op basis van deze resultaten

geen causale uitspraak gedaan kan worden, achten zij dat er voldoende evidentie voorhanden is

om de maatschappij te waarschuwen voor het verhoogd risico op psychotische stoornissen bij

cannabisgebruik (Moore et al., 2007). Voortbouwend op deze bevindingen worden

verschillende studies uitgevoerd naar het effect van cannabisgebruik op de leeftijd waarop

schizofrenie uitbreekt. Uit de resultaten blijkt dat cannabisgebruik vaker voorkomt bij

schizofrenie. Dat gebruik blijkt verder samen te hangen met het vroeger uitbreken van de

aandoening (De Hert et al., 2011). Dat verband wordt in huidig onderzoek, in overeenkomst met

epigenetische modellen, verklaard doordat THC13

in cannabis effecten heeft in de hersenen:

deze stof zou veranderingen teweeg brengen ter hoogte van de hippocampus (Decoster et al.,

2011). Deze verklaring kan volgens ons de oppositie met criterium E niet uit de weg ruimen: de

veranderingen in de hersenen blijven nog altijd een fysiologisch gevolg van THC. Daarnaast

stellen we vast dat de DSM onder middelengebonden stoornissen de „cannabis-geïnduceerde

psychotische stoornis‟ opneemt. Daarmee lijkt de DSM een opdeling te willen maken tussen

psychosen die puur organisch zijn en psychosen die dat niet zijn. De reeds besproken resultaten

duiden echter niet op een dergelijke opdeling.

1.3 Conclusie

Een eerste bemerking is dat in deze studies correlationele verbanden beschreven

worden, waar we geen causale uitspraken op kunnen baseren. Verder is het onderzoek naar

biologische factoren er nooit in geslaagd een duidelijke oorzaak voor schizofrenie aan te tonen:

tot dusver werd nog geen psychose-gen gevonden. Uit de epigenetische modellen weerhouden

we wel dat er een belangrijke plaats wordt gereserveerd voor een nadelige omgeving. Wat

daarmee precies bedoeld wordt, blijft ondanks (en mede daardoor) het grote aantal mogelijke

factoren onduidelijk. Omgevingsmodellen bieden ons alternatieve mogelijkheden, maar slagen

er evenmin in klaarheid te scheppen. Diathese-stressmodellen benadrukken stress. Dat concept

wordt echter dermate vaag omschreven, dat het zo goed als alles kan inhouden. Andere factoren,

zoals expressed emotion en cannabisgebruik, blijven voor discussie vatbaar. Samenvattend

13

Tetrahydrocannabinol (of THC) is het werkzame bestanddeel in cannabis.

13

kunnen we besluiten dat onderzoek naar omgevingsfactoren een enorm aantal factoren genereert

die mogelijks een rol spelen in de etiologie van schizofrenie, maar dat het faalt in het

onderscheiden van relevante factoren.

Bovendien werd het individuele aandeel bij psychopathologie vergeten. Het over het

hoofd zien van een subjectieve implicatie houdt een diepgaander probleem in dan men in eerste

instantie zou vermoeden. In de huidige omschrijving van schizofrenie merkten we reeds op dat

het subject weggecijferd werd, waardoor we het ziektebeeld niet meer begrijpen. Nu kunnen we

vaststellen dat door de geringe aandacht voor het subjectieve in etiologisch onderzoek het

individu wordt beschouwd als een slachtoffer van bepaalde gencombinaties, een bepaalde

omgeving of de combinatie van de twee. Hoe dan ook ligt de focus op factoren die men

objectief kan waarnemen en beschrijven (Verhaeghe, 2002). In onze bespreking van

schizofrenie tot dusver blijft er weinig ruimte over voor het individu. Hier dienen we evenwel

op te merken dat kritischer onderzoek, met een meer genuanceerde visie op etiologische

factoren, reeds de aanzet geeft dat het subjectieve evenzeer van belang is. Stress hoeft niet altijd

vanuit de omgeving te komen, maar kan een intern aangevoelde spanning betreffen (Ingram en

Luxton, 2005). De subjectieve ervaring van symptomen blijft evenwel een grote afwezige

(Bürgy, 2008).

2. Een Freudiaans-Lacaniaans perspectief op schizofrenie.

Op het einde van het vorige hoofdstuk hebben we vastgesteld dat we nood hebben aan

een achtergrondtheorie die orde op zaken stelt inzake veroorzakende factoren. Bovendien moet

in dit kader voldoende aandacht geschonken worden aan het subject. In onze verdere bespreking

beperken wij ons tot het Freudiaans-Lacaniaans perspectief, als illustraties van theorieën die aan

het subject het nodige belang toeschrijven. Inleidend merken we reeds op dat in deze werken

een onderscheid gemaakt wordt tussen psychose en schizofrenie. Bij Freud treffen we verder

enkele vernieuwende inzichten aan over paranoia en schizofrenie. Innovatiever is het perspectief

van Lacan, die redeneerde in termen van psychische structuren. In deze optiek vormt

schizofrenie een mogelijke positie binnen de psychotische structuur. Dat deze theorie nog steeds

van toepassing is, illustreren we tenslotte aan de hand van de vierdelige evolutie in psychose

zoals beschreven door Maleval.

Terugkerend op het onderscheid tussen schizofrenie en psychose kunnen we –

gebaseerd op „ The Language of Psychoanalysis14

‟ van Laplanche en Pontalis (1988) – psychose

14

In dit boek, dat gebaseerd is op de werken van Freud, worden definities voor psychoanalytische

concepten aangeboden. (Laplanche en Pontalis, 1988)

14

in het algemeen beschouwen als een primaire verstoring in de relatie tot realiteit. Schizofrenie in

het bijzonder wordt vervolgens begrepen als een psychiatrisch ziektebeeld, dat gekenmerkt

wordt door het niet samenhangen van denken, handelen en gevoelsleven. Opvallend zijn de

geproduceerde fantasieën waarbij de persoon in kwestie zich afwendt van de realiteit (met name

de waanvorming). Er lijkt een verlies van elke betrokkenheid met de buitenwereld op te treden,

samen met de neiging tot affectieve en intellectuele stompzinnigheid. Doorgaans wordt het

ziektebeeld geleidelijk aan erger. Hoewel psychotische episodes kunnen afwisselen met

perioden van herstel, wordt er geen volledige genezing15

verondersteld (Laplanche en Pontalis,

1988).

2.1 Freuds visie op psychosen.

Voor een goed begrip van wat volgt, leggen we eerst uit wat we verstaan onder Freuds

opdeling van de psyche in het Es, Ich en Über-Ich. Het Es vormt het onbewuste deel van de

psyche, waarin de driften16

hun oorsprong vinden. Via deze impulsen beïnvloedt het onbewuste

het gedrag. Initieel stelt Freud dat het Es functioneert volgens het lustprincipe17

. Het Ich omvat

vervolgens het gedeelte dat geconfronteerd wordt met de objectieve buitenwereld, ofwel via

feitelijke percepties, ofwel door herinneringen aan eerdere waarnemingen. Deze herinneringen

gaan deel uitmaken van het Ich en geven vorm aan de interne realiteit. Het Ich is werkzaam via

het realiteitsprincipe: om tot lustbevrediging te komen, blijkt het in sommige gevallen

noodzakelijk het verlangen in te tomen. Het Über-Ich representeert tenslotte het deel dat zich

bezighoudt met moraliteit en idealen, zoals het onderscheid tussen „goed‟ en „kwaad‟. Het heeft

als functie om de driften in het onbewuste te houden. Uit de functioneringsmodaliteiten van het

Es en het Ich, respectievelijk het lustprincipe en het realiteitsprincipe, kunnen we reeds

opmaken dat een persoon met een verzwakt Ich sterker gedomineerd zal worden door het Es.

Bijkomend leiden we af dat de betrokkene minder efficiënt zal omgaan met de realiteit.

Definitie van schizofrenie. In de werken van Freud kunnen we twee ziektebeelden

ontwaren, die wij onder uitingen van psychose plaatsen. Het betreft hier dementia paranoïdes en

15

Genezing op zich vormt echter geen doel op zich binnen de psychoanalyse, aangezien niemand objectief

kan bepalen wat de normaliteit inhoudt. 16

We moeten driften hier onderscheiden van instincten. Instincten betreffen erfelijke gedragingen en

functioneren binnen een stabiele interactie tussen diersoort en omgeving. Freud beschouwt de drift als

“de psychische representant van organische machten” (Freud, 2009[1911]). De drift kan omschreven

worden als een drang of pulsie, die het organisme richt op het bereiken van een bepaald doel. Ik-driften

hebben als doel het overleven als organisme, seksuele driften hebben als doel de voortplanting

(Verhaeghe, 2002). 17

Met lustprincipe stelt Freud dat elke organisme zoveel mogelijk lust nastreeft en onlust zoveel mogelijk

tracht te vermijden. Later zal hij dit principe, onder invloed van zijn ervaringen met trauma verlaten en

stellen dat er iets moet zijn dat voorbij het lustprincipe ligt (Freud, 1985[1920]

15

dementia praecox18

. In onze verdere bespreking zullen we het hebben over paranoia en

schizofrenie om hiernaar te verwijzen. Hoewel hij grote overeenkomsten zag tussen de twee

ziektebeelden, achtte hij het relevanter om ze als zelfstandige klinische types op te vatten.

Hierbij wordt schizofrenie, evenals paranoia, gekenmerkt door een losmaking van libido met

een regressie naar het Ich. De regressie reikt in geval van schizofrenie echter verder terug dan

bij paranoia. Een onderscheid tussen de twee ziektebeelden kunnen we bespeuren in de daarop

volgende reacties. Schizofrenie wordt daarin gekenmerkt door hallucinaties, paranoia door de

waan. Interessant is dat Freud deze reacties aanziet als pogingen om de libido terug bij de

objecten19

te brengen. Hij beschouwt hen als genezingspogingen. “Wat wij voor een productie

van de ziekte aanzien, de waanvorming, is in werkelijkheid de genezingspoging, de

reconstructie.” Een bijkomend onderscheid is dat de afloop van schizofrenie in het algemeen

minder gunstig is dan bij paranoia (Freud, 2009 [1911]).

Werkzame mechanismen bij psychosen. In de zoektocht naar het werkzame

mechanisme bij de psychose herinneren we ons Freuds theorie over psychoseksualiteit en de

drift. De drift als hetgeen ons drijft, zonder dat we er bewust van zijn. De libido betreft een

psychische spanning, die verbonden is met psychoseksuele representaties (Verhaeghe, 1996).

De ontwikkeling van de libido verloopt van auto-erotiek naar objectliefde. In de auto-erotische

fase is de drift partieel of gericht op een onderdeel van het eigen lichaam. Met de overgang naar

objectliefde wordt het eigen lichaam ingeruild voor een andere persoon als object van liefde. In

elk ontwikkelingsstadium bestaat de mogelijkheid op fixatie, wat als dispositie voor ziekte kan

functioneren (Freud, 1985[1905]). We hebben reeds vastgesteld dat Freud in zijn omschrijving

van schizofrenie en paranoia de losmaking van libido en regressie naar het Ich benadrukt,

waarmee hij de dispositie als een fixatie in de ontwikkelingsgeschiedenis van de libido

lokaliseert. De reikwijdte van deze regressie zorgt voor het onderscheid tussen de twee. De

disponerende fixatie bij paranoia wordt in deze context gesitueerd in de overgang van auto-

erotiek naar objectliefde: een fixatie in het narcisme. Dergelijke personen zijn met andere

woorden niet volledig uit het narcistische stadium losgekomen. Freud leidt deze stelling af uit

zijn observatie dat de libido – onttrokken aan objecten uit de buitenwereld – op het Ich gericht

wordt, ter vergroting daarvan. In geval van schizofrenie ligt de disponerende fixatie verder in

het verleden en reikt de regressie verder terug dan het narcisme. Deze personen zijn gefixeerd in

18

Uit het geval Schreber kunnen we afleiden dat Freud, net als Kraepelin, het concept Dementia Praecox

hanteerde om naar schizofrenie te verwijzen. Hij was eveneens bekend met de term „schizofrenie‟, maar

had bezwaren tegen deze benaming. Freud argumenteerde dat deze naam gebaseerd was op een

theoretisch vooropgesteld kenmerk, dat bovendien niet alleen bij deze aandoening voorkwam (Freud,

2009 [1911]). 19

Deze objecten kunnen zowel mensen al dingen, die voordien geliefd waren, omvatten.

16

de infantiele auto-erotiek, wat aanleiding geeft tot het volledig loslaten van het liefdesobject

(Freud, 2009 [1911]). We merken op dat we met de disponerende fixatie wel een vorm van

kwetsbaarheid hebben gevonden, maar de oorzaak voor het daadwerkelijk uitbreken van het

ziektebeeld hebben we nog niet gevonden.

Verdere lezing leert ons dat Freud de vermelde fixatie niet beschouwt als specifiek voor

pathologie. Hij stelt vast dat iedereen voortdurend libido losmaakt van objecten, zonder daarbij

ziek te worden en oppert daarom de idee dat het als voornaamste mechanisme bij elke vorm van

verdringing kan functioneren. Hij deelt het verdringingsproces op in drie fasen: de fixatie, de

eigenlijke verdringing en de terugkeer van het verdrongene. Hierbij omschrijven we fixatie als

een voorwaarde voor de eigenlijke verdringing. Het betreft een proces waarin een drift zich

onttrekt aan een als normaal voorziene ontwikkeling, waardoor deze in een infantieler stadium

blijft steken. Vervolgens treedt de eigenlijke verdringing op: dat houdt in dat de libido

losgemaakt wordt van objecten uit de buitenwereld. Zowel achtergebleven driften, die mogelijks

conflicteren met het Ich, als psychische inhouden, die om een of andere reden een sterke afkeer

oproepen, zijn aan dit proces onderhevig. De laatste fase, de terugkeer van het verdrongene,

komt neer op het mislukken van de verdringing. Dit fenomeen komt voort vanuit het fixatiepunt

en impliceert een regressie van de libidineuze ontwikkeling naar dit punt (Freud: 1986[1915]).

In latere werken uit 1924 zal Freud stellen dat frustratie20

de oorzaak vormt voor het

uitbreken van psychose. De aandoening geeft blijk van een conflict met de buitenwereld of

preciezer uitgedrukt: een verstoorde relatie tussen het Ich en de buitenwereld, waarbij deze

relatie gekenmerkt wordt door een falen van het Ich (Freud, 1988[1924a]). Freud beschouwt de

realiteit hier als iets wat zich extern van het subject bevindt. Het dringt zich op aan het Ich, dat

onder invloed van het realiteitsprincipe het verlangen daarop dient af te stemmen. Dat maakt dat

de realiteit een veeleisend gegeven is en een oorzaak voor frustraties kan zijn. Daarnaast is het

concept realiteitstoetsing van belang, dat omschreven kan worden als het mechanisme dat het

mogelijk maakt om uit de buitenwereld afkomstige prikkels te onderscheiden van interne.

Realiteitstoetsing voorkomt met andere woorden dat er verwarring optreedt tussen wat iemand

waarneemt en wat iemand zich louter voorstelt. Doordat het Ich faalt, en daarmee ook de

realiteitstoetsing, als functie van het Ich, kunnen we bij de psychose een aparte verhouding tot

de realiteit veronderstellen.

Verder zien we dat Freud (1988[1924b]) twee stappen onderscheidt in het ontstaan van

psychose: het Ich dat losgerukt wordt van de realiteit en de poging van het Ich om te

20

Frustratie dienen we te begrijpen als het onvervuld blijven van de onbedwongen, infantiele wensen, die

diep in de organisatie van de persoonlijkheid geworteld liggen.

17

compenseren voor het realiteitsverlies. In de tweede fase tracht het Ich met andere woorden de

relatie met de realiteit te herstellen door een nieuwe werkelijkheid te creëren. Een werkelijkheid

die minder aanstootgevend is dan de oorspronkelijke realiteit en die opgebouwd wordt volgens

de verlangens van het Es. Op deze manier kunnen we stellen dat psychose uiting geeft aan een

vorm van onvermogen om zich aan te passen aan de eisen van de realiteit. De realiteit wordt

ontkend, gemodificeerd en vervangen. Een soortgelijk proces kan ook plaatsvinden binnen de

neurose21

, met dat verschil dat in de neurose de realiteit niet geloochend wordt. Freud merkt

eveneens op dat het veranderen van de werkelijkheid ook voorkomt bij wat we als „normaal‟ of

„gezond‟ gedrag kunnen benoemen. In dergelijke gevallen wordt er actief ingegrepen op de

externe realiteit en hebben de veranderingen een zeker doel voor ogen. Bovendien vormt de

verhouding tot de realiteit nooit een afgesloten geheel: ze wordt voortdurend verrijkt met

nieuwe ervaringen en waarnemingen. De psychotische modificatie verschilt van doelgerichte

veranderingen, doordat het in de psychose gaat om louter inwendige aanpassingen. Psychotische

veranderingen beperken zich tot psychische restanten uit de tot dan toe onderhouden relatie met

de buitenwereld. Herinneringen, voorstellingen en oordelen zijn enkele voorbeelden van

genoemde psychische restanten (Freud, 1988[1924b]).

Het psychotisch modificeren van de realiteit vindt plaats onder de vorm van de

hallucinatie en de waan. Hierbij willen we opnieuw benadrukken dat Freud deze symptomen

niet als uitingen van de ziekte beschouwt, maar als genezingspogingen – pogingen om de relatie

met de realiteit te herstellen en de libido terug te voeren naar de objecten. Freud achtte de waan

en de hallucinatie kenmerkend voor respectievelijk paranoia voor schizofrenie. Als werkzaam

mechanisme bij de waan wordt de projectie gesuggereerd. Een proces dat Freud initieel

omschreef als de procedure waarbij een gedachte-inhoud verdraaid wordt tot een substituut-

gedachte, die waargenomen wordt als komende van buitenaf. Later zal hij deze definitie

corrigeren door te stellen dat “wat innerlijk geëlimineerd was van buitenaf terugkeert” (Freud,

2009[1910]). Aan de hand van het geval Schreber22

kunnen we dit verder toelichten. De eerste

fase in het psychotisch proces, het onttrekken van libido aan de wereld, heeft zijn effect op de

subjectieve wereld. Door afstand te doen van de externe realiteit, gaat ook de innerlijke wereld

ten onder, waarmee alles indifferent en onsamenhangend wordt. De waanarbeid vormt in een

tweede fase de poging tot wederopbouw van de wereld. We kunnen de waan dus begrijpen als

21

Ook binnen de neurose kan een minder hechte relatie tot de realiteit voorkomen, waarbij een deel van de

werkelijkheid vermeden wordt op de wijze van een vlucht. 22

Daniel Paul Schreber bekleedt een hoge functie, wanneer hij in 1884 een eerste maal opgenomen

wordt. Tijdens zijn tweede (gedwongen) opname schrijft hij zijn boek „Denkwürdigkeiten eines

Nervenkranken”, dat in 1903 wordt gepubliceerd (Freud, 2009[1910]). Het is op basis van dat boek dat

Freud zijn analyse maakt .

18

een brug die de ontstane kloof tussen het Ich en de buitenwereld tracht te dichten. Bij de

hallucinatie gaat het vervolgens om het (hysterisch) hallucinatoir mechanisme, waarbij een

verlangen in de buitenwereld gehallucineerd wordt. Hallucinaties behelzen altijd een strijd

tussen de verdringingspoging en een genezingspoging (Freud, 2009[1910]). In een

genezingspoging ontstaan hallucinaties doordat de psychose zich genoodzaakt ziet

waarnemingen te produceren, die aan de nieuwe werkelijkheid beantwoorden. Daar deze

realiteit in overeenkomst met het Es geconstrueerd wordt, komen hallucinaties overeen met een

hallucinatoire bevrediging van het verlangen. Hierbij wordt deze bevrediging als werkelijkheid

ervaren. De angst die met wanen en hallucinaties vaak gepaard gaat, kunnen we tenslotte

beschouwen als argument dat het psychotisch transformatieproces op een sterke weerstand

botst. Freud doet hierbij het voorstel dat het gaat om het afgewezen aspect van de realiteit, dat

zich blijft opdringen aan het subject (Freud, 1988[1924b]).

Conclusie. Hoewel Freud in zijn theorievorming hoofdzakelijk de aandacht richt op de

neurose, heeft hij ook enkele inzichten verschaft omtrent de psychose. We denken hierbij aan de

disponerende factor in de ontwikkeling van het subject en aan het onderscheid tussen een

objectieve buitenwereld en een interne realiteit, waarbij het innerlijke minstens even belangrijk

bevonden wordt. Daarnaast willen we ook weerhouden dat psychotische fenomenen als de waan

en de hallucinatie niet als essentiële kenmerken of producties van de ziekte beschouwd worden

(Freud, 2009[1910]).

We dienen evenwel een kanttekening te maken bij Freuds visie dat het hierbij zou gaan

om genezingspogingen. Hoewel de waan enige stabilisering kan voortbrengen, blijkt evenzeer

dat de waan niet altijd positief is. In de kliniek wordt duidelijk dat personen vaak lijden onder

waanvormingen, waarin ze slachtoffer zijn van iets bedreigend. Hetzelfde merken we op over

hallucinaties: deze kunnen erg intrusief en bedreigend overkomen, waarbij het gegeven van een

hallucinatoire bevrediging ver zoek is. Als tweede bezwaar bij Freuds visie stellen we

vervolgens dat de psychose benaderd wordt vanuit zijn theorie omtrent de neurose. Als

werkzame mechanismen beschrijft hij verdringing, projectie en een (hysterisch) hallucinatoir

mechanisme. Deze processen treden niet exclusief bij psychose op, waardoor het onderscheid

met neurose vervaagt. Deze distinctie verzwakt nog meer in zijn bespreking van het

realiteitsverlies bij neurose en psychose, waarin Freud beargumenteert dat het verlies en

modificeren van de realiteit ook binnen de neurose waargenomen kan worden. Omwille van

deze redenen gaan we in onze bespreking verder met het Lacaniaans perspectief dat een

duidelijk verschil maakt tussen de neurotische en psychotische structuur, en een ruimere

verklaring biedt voor de psychotische symptomatologie.

19

2.2 Lacaniaanse perspectief: de psychotische structuur.

Introductie. In Lacans theorievorming dienen we drie ordes van elkaar te

onderscheiden: het Reële, het Symbolische en het Imaginaire. Binnen de context van het Reële

kunnen we het concept jouissance plaatsen. In een al te enge opvatting verwijst jouissance naar

lust en genot. Binnen Lacan theorie verwijst het echter ook naar lichamelijk of psychisch lijden.

Hier dienen we op te merken dat Lacan in zijn theorie een onderscheid maakt tussen jouissance

van het subject en jouissance van de Ander23

: in het eerste geval gaat het om het geheel van lust

en onlust, in geval van het tweede wordt het voor een subject bedreigend genot van de Ander

bedoeld. Met de jouissance van de Ander betreft met andere woorden de Ander die iets wil van

het subject, waarbij het subject er het raden naar heeft wat dat „iets‟ precies is. Het kan

omschreven worden als een vervolgende en vernietigende dimensie, die zich illegitiem opdringt

aan het subject (Zenoni, 1993). In de kliniek kunnen we een confrontatie met de jouissance

afleiden uit de angst die optreedt bij patiënten, het gevoel dat het lichaam overspoeld wordt. Het

veroorzaakt bij ieder subject een zekere mate van onlust, waarvoor het een oplossing dient te

zoeken. Het Imaginaire aspect bestaat uit beelden die het subject aangereikt krijgt van anderen

en waarmee het zich kan identificeren. Het Symbolische aspect bestaat uit talige constructies en

betekenaars. Een betekenaar betreft het akoestische beeld van een woord in en draagt op zich

geen betekenis. Dat wordt pas geproduceerd in een context van verschillende betekenaars, die

naar elkaar verwijzen (Verhaeghe, 2002). Zo wil een woord op zich niet veel zeggen, maar

krijgt het betekenis wanneer het in een zin geplaatst wordt.

Voor een goed begrip van de psychotische structuur staan we kortstondig stil bij Lacans

theorie over de normale – neurotische – subjectwording. Daarin wordt de ontwikkeling

gelijkgesteld aan de symbolische realisatie van het subject: de subjectwording vindt plaats

binnen de taal, en altijd binnen een verhouding tot anderen. We kunnen hierin twee processen

bemerken: aliënatie en separatie, het zich identificeren met en afstand nemen van (Lacan, 1973

[1964]). In een eerste fase of het spiegelstadium identificeert een subject zich met een

totaalbeeld en het verlangen van de eerste Ander (typisch de moeder). De basis voor de

identiteit is anders gesteld afkomstig van de Ander, doordat deze betekenaars aan subject

toeschrijft. Lacan noemde dit de primaire aliënatie, wat we kunnen beschouwen als een

samenvallen met de Ander. Deze primaire aliënatie vormt tevens de basis voor alle daarop

volgende identificaties. De verhouding tussen subject en Ander is in dit stadium totaal: beiden

vervolledigen elkaar volledig en er is geen ruimte voor onderscheid. Deze verhouding wordt

23

Door Ander met een hoofdletter te schrijven, verwijzen we naar Lacans theorie over de subjectwording

die later aan bod komt. Het concept verwijst naar de belangrijke en significante anderen, maar ook naar

de taal: de invloed van de anderen is immers talig (Verhaeghe, 2002).

20

met andere woorden gekenmerkt door het ontbreken van een tekort en is duaal. Binnen een

dergelijke verhouding neemt de Ander de verantwoordelijkheid op zich om een antwoord te

bieden voor de onlust die het subject ervaart. Door het subject betekenaars aan te reiken, wordt

de ervaren onlust buiten het subject gelokaliseerd. Daarmee wordt het onlustvolle met andere

woorden naar het onbewuste gedreven. Uit het feit dat het appèl op de Ander nooit ophoudt,

kunnen we afleiden dat het onmogelijk is de onlust volledig op te heffen. Deze verhouding

blijkt gedoemd om te mislukken. Onder invloed van de tweede Ander 24

wordt de almacht van

de eerste Ander gerelativeerd en kan de ontwikkeling evolueren naar een voortdurend

afwisselen tussen (secundaire) aliënatie en separatie. Een subject zal zich met bepaalde

betekenaars van de Ander identificeren, waardoor de identiteit verder uitgebreid wordt. Van

anderen zal het afstand nemen. Binnen deze fase kunnen we de verhouding kenmerken als

triangulair. Er is sprake van een derde punt tussen het subject en de Ander. Daardoor ontstaat er

ruimte voor het tekort en een eigen verlangen. Doordat het subject een eigen verlangen krijgt,

verwerft het ook en een eigen aandeel in de ontwikkeling. Een eerste effect is dus dat het subject

een autonome keuze kan maken in de positie ten opzichte van de Ander. De Ander kan binnen

deze verhouding geen perfect antwoord bieden voor de onlust, in plaats daarvan ontstaat de

mogelijkheid om iets nieuws te scheppen. De overgang van het duale naar het triangulaire

kunnen we samenvatten als het creëren van een opening, waardoor een subject afstand kan

nemen van de aliënatie. Een identificatie zal niet langer volledig zijn. Een tweede effect is dat

het subject nu in staat is tot reflectie. In de kliniek kan dit tot uiting komen doordat een subject,

ook al verkeert het in een acuut psychopathologische toestand, daar afstand van kan nemen en er

als het ware van buitenaf tegenaan kan kijken. Klinisch diagnostisch kunnen we in zo een geval

van ziekte-inzicht spreken (Verhaeghe, 2002).

Vierdelige evolutie in Lacans denken25

over psychosen. We hebben reeds vastgesteld

dat de precieze oorzaak voor het uitbreken van de psychose moeilijk vast te stellen is. Uit de

werken van Lacan blijkt dat we een psychotische structuur mogen vooronderstellen aan het

verschijnen van psychotische symptomen26

. In zijn denken over de psychotische structuur

24

De tweede Ander draagt de vaderfunctie. Deze functie wordt niet noodzakelijk door de concrete vader

opgenomen wordt. 25

Het betreft hier een weergave van een chronologische evolutie in Lacans werk, en niet om een

ontwikkeling bij de patiënten. Vroegere theorievormingen blijven eveneens geldig en worden niet

vervangen door de latere. 26

De psychotische structuur kan ook zonder symptomen bij een subject vastgesteld worden en is bijgevolg

niet noodzakelijk pathologisch. We dienen deze structuur veeleer te begrijpen als een van de mogelijke

manieren van verhouden tot de Ander. Het zou dus verkeerd zijn om de psychotische structuur gelijk te

stellen aan de klinische psychose uit de DSM-IV. Deze laatste gaat altijd gepaard met symptomen en is

wel pathologisch. Daarnaast kunnen psychotische symptomen ook buiten de psychotische structuur

optreden. Zo kan een neurotisch subject eveneens hallucineren bij zware koorts.

21

kunnen we vervolgens vier periodes onderscheiden, waarin hij achtereenvolgens de nadruk legt

op het Imaginaire, het Symbolische, het Reële en tenslotte de verknoping tussen de drie ordes

(Loontiens, 2003; Vanheule, 2010). In eerste instantie vertrekt Lacan vanuit het Imaginaire: aan

de basis voor de psychotische structuur ligt een zeker persoonlijkheidsmechanisme, waarbij het

psychotisch subject in beslag genomen wordt door een ideaalbeeld. De psychoticus bevindt zich

in de onmogelijkheid afstand te nemen van het beeld (Vanheule, 2010). In de bespreking van de

subjectwording hebben we reeds vastgesteld dat beelden altijd aangereikt worden door een

Ander. Daarom kunnen we het psychotisch subject nu situeren binnen een imaginaire dialectiek

met de Ander, waarbinnen de verhoudingen gekenmerkt worden door een dualiteit. De aliënatie

is totaal: ofwel staat het psychotisch subject in verhouding tot een almachtige, kwaadwillende

Ander, ofwel is het zelf de almachtige Ander. De separatie is eveneens totaal: wanneer de

nadruk hierop komt te liggen, wordt het psychotisch subject gereduceerd tot niets (Verhaeghe,

2002). Bijkomend vormt het duale een bron voor agressie, wat duidelijk naar voor treedt in de

passage à l‟acte. De passage à l‟acte treedt op ten gevolge van het wegvallen van elke vorm van

verdediging tegen het Reële. Het psychotisch subject ziet zich genoodzaakt te ageren met een

act, die niet bemiddeld wordt door representaties. Het vormt een poging de jouissance van de

Ander te neutraliseren (Billiet, 2003). Ter illustratie verwijzen we hiervoor naar Lacans

gevalsstudie van „le crime des soeurs Papin‟. Daarin beschrijft Lacan hoe de twee zussen, die

werkten als dienstmeisjes, de vrouw des huizes en haar dochter om het leven brengen. De

zussen geven achteraf geen duidelijk motief aan en vertonen geen wroeging ten aanzien van hun

slachtoffers (Lacan, 1933). In deze gevalsstudie geeft Lacan eerder fenomenologische

beschrijvingen, zonder een duidelijke theorie te hanteren.

In een tweede periode benadrukt Lacan het Symbolische en de verhouding van het

subject tot de betekenaar. In deze fase wordt de forclusie als het werkzame mechanisme bij de

psychotische structuur geïdentificeerd (Lacan 1966 [1959]). Hij stelt dat het onbewuste

gestructureerd is als een taal, wat impliceert dat de aandrift initieel in de taal ingeschreven moet

zijn vooraleer het middels de verdringing onbewust kan worden. We zien hier dus dat het

verdringingsproces een symbolische erkenning van het verdrongene vereist. Deze erkenning

vindt plaats binnen de neurotische structuur, maar niet binnen de psychotische structuur. Waar

de neurose functioneert via de verdringing, wordt de psychose gekenmerkt door de forclusie van

de Naam-van-de-Vader. Hiermee verwijst Lacan naar het ontbreken van de fallus27

als

betekenaar. We kunnen de forclusie niet direct observeren, maar wel afleiden uit de effecten

27

De fallus als betekenaar voor oorzaak van verlangen ontbreekt, waardoor de aandrift niet fallisch

bewerkt wordt. De jouissance of het genot van de Ander wordt niet herschreven als een verlangen, dat

uitgaat naar het subject. Het gevolg is dat het psychotisch subject geconfronteerd blijft met een

onbemiddelde en traumatische jouissance.

22

ervan. Een eerste effect is dat de jouissance niet verwoord kan worden, wat de verdringing als

defensie onmogelijk maakt. De driftmatige jouissance blijft bijgevolg in zijn oorspronkelijke

vorm bestaan en keert in die hoedanigheid terug naar het psychotisch subject. Dat wordt als

traumatisch ervaren, wat zich uit in een extreme angstbeleving bij het subject. Een tweede effect

van de forclusie is dat het psychotisch subject hors discours staat, het valt uit de sociale band.

Ten gevolge van de forclusie van de Naam-van-de-Vader bestaan er voor de psychoticus geen

wetmatigheden in de taal en de wereld. In confrontatie met de jouissance kan het geen beroep

doen op het symbolische en de normale sociale relaties, die in een vertoog voorgeschreven

worden28

. In de kliniek kunnen we dit gebrek aan een vastliggende Symbolische inschrijving

observeren in het gegeven dat een groot aantal psychotische subjecten voor zichzelf een nieuw

verleden uitvinden. Daartoe bedenken ze bijvoorbeeld nieuwe ouders.

Teruggrijpend naar de subjectwording kunnen we – als derde effect – stellen dat binnen

de psychotische structuur de overgang van het duale naar het triangulaire niet heeft

plaatsgevonden. We kunnen de normale subjectwording schematisch weergeven in drie tijden,

deze voorstelling noemen we ook de vadermetafoor. In een eerste tijd kent het subject in

wording een duale logica die wordt toegepast op de moeder: ofwel is zij aanwezig, ofwel is zij

afwezig. Daardoor zit het subject gevangen in het enigmatisch verlangen van de moeder en zal

het zich identificeren met de fallus29

. In een tweede tijd wordt het aan- of afwezig zijn van de

moeder verbonden aan een derde instantie, meestal de vader. De idee de fallus te zijn wordt

bedreigd, wat aanleiding zal geven tot rivaliteit. Het betreft een imaginaire strijd om de oorzaak

van het verlangen van de moeder te blijven. In een derde fase verschijnt binnen de neurotische

structuur de Naam-van-de-Vader als nieuwe betekenaar, die deze strijd moet oplossen. De

Naam-van-de-Vader biedt de mogelijkheid om te redeneren in termen van de Wet, een

wetmatigheid die de grilligheid van de moeder verklaart en aan banden legt. Bovendien maakt

het duidelijk dat iedereen aan een algemeen principe onderworpen is. Door het articuleren van

deze Wet kan het subject de wereld interpreteren en zich identificeren in functie van het

verlangen – in plaats van samen te vallen met het verlangen. Binnen de psychotische structuur is

de Naam-van-de-Vader als betekenaar door het forclusiemechanisme niet toegankelijk. Het

psychotisch subject blijft met andere woorden steken in een duaal denken. Bovendien heeft het

ook geen toegang tot de Wet, waardoor de wereld onvoorspelbaar en bedreigend blijft (Lacan,

1966[1959]). Dat kunnen we waarnemen via de perplexiteit die psychotische subjecten

kenmerkt.

28

Daardoor zal het psychotisch subject zich moeten beroepen op andere oplossingsmodaliteiten, waardoor

het kan lijken alsof het psychotisch subject geen besef heeft van de realiteit, en geen ziekte-inzicht bezit. 29

Het subject zal zichzelf beschouwen als de oorzaak van het verlangen van de moeder.

23

In een derde periode gaat Lacan verder met het Reële en de jouissance. In deze tijd

beschouwt Lacan een confrontatie met een teveel aan niet-fallisch betekende jouissance als

trigger voor de psychose. Ook binnen deze periode beschouwt Lacan dat als een effect van de

forclusie van de Naam-van-de-Vader. Door deze betekenaar wordt het binnen de neurotische

structuur immers duidelijk dat het genot een zekere wetmatigheid kent en dat er een verlangen

buiten het subject kan liggen. In het geval van de psychotische structuur wordt de Ander niet

gezuiverd van het genot: de drift wordt niet aan banden gelegd via de taal en verschijnt op een

niet-gelimiteerde manier, los van enige wetmatigheid. Het psychotisch subject dreigt overspoeld

te worden door massale hoeveelheden jouissance, waarbij het zich object van een genot van de

Ander voelt (Lysy-Stevens, 1997). Dat wordt vooral duidelijk in de verhouding tot de Ander: de

psychoticus voelt zich geviseerd door de enigmatische – vaak obscene – intenties van de Ander

(Laceur, 2008). We kunnen hier nu een typisch kenmerk van de psychotische structuur

aanstippen: in de verhouding tot de Ander wordt het genieten in een bedreigende Ander

gesitueerd. Het psychotisch subject verhoudt zich tot een bizarre en ontregelde Ander, die om

ongekende redenen geïnteresseerd is in het subject (Zenoni, 1993). Bij deze verhouding kunnen

we vier posities beschrijven, die de psychoticus kan innemen: een paranoïde, schizofrene,

erotomane en melancholische positie. We merken hier op dat Lacan schizofrenie beschouwt als

een mogelijke positie binnen de psychotische structuur, en niet als een afzonderlijk ziektebeeld.

Binnen de paranoia merken we de paranoïde waan op, waarin het psychotisch subject

wordt achtervolgd door een bedreigende en genietende Ander. Het subject incarneert wat aan

deze Ander ontbreekt als object van genot (Zenoni, 2008). We kunnen de waan in deze context

opvatten als een vertoog over de jouissance, als genot van de Ander. Het paranoïde subject

tracht daardoor de jouissance af te voeren en in het veld van de Ander te plaatsen. In de mate dat

de waan hierin slaagt, kan het enige geruststelling bieden. We mogen de waanvorming echter

niet altijd als iets positief bestempelen. Het problematische blijft via de waanvorming ook erg

aanwezig en kan evenzeer overspoelend werken (Miller, 1993).

In het geval van schizofrenie wordt de jouissance gesitueerd op het niveau van het eigen

lichaam en worden er vreemde lichaamsgewaarwordingen ervaren. Bij het schizofrene subject

treffen we een vertoog aan over de praktijken op de taal en op het Reële van het lichaam, dat als

verbrokkeld ervaren wordt. Hierin staan de vreemde lichaamservaringen en het enigmatische

24

van de taal30

centraal (Miller, 1993). We kunnen in deze context ook spreken van een

hypochondrische preoccupatie.

Bij de erotomanie ontwikkelt het psychotisch subject een erotomane waan, waarin het

overtuigd is dat de Ander iets in de erotische sfeer van het subject wil. Hierbij ligt het initiatief

volledig bij die Ander: omdat deze zo handelt, kan het subject niet anders dan zo te reageren.

Deze waan kan – net als de paranoïde waan – een zekere mate van stabilisatie bieden, maar

enkel in de mate dat het subject zich verzekerd weet van zijn of haar object. Wanneer het object

van het subject afgenomen wordt, zal het daarmee alle houvast verliezen. Hoewel het

psychotisch subject binnen deze positie kan ondervinden dat zijn of haar object paradoxaal

gedrag vertoont, zal het dat interpreteren als een bevestiging van graag zien. We mogen het

erotomane subject echter niet beschouwen als iemand die zijn of haar object niet wil loslaten.

Het gaat veeleer om een subject dat zich door de Ander vastgehouden voelt. Daarom stellen we

hier ook dat de erotomane waan een zeker risico met zich meedraagt. Het object van erotomanie

kan transformeren in een vervolgend figuur, die het psychotisch subject tot object van zijn genot

wil maken (Verlinden, 2002).

Bij de melancholie observeren we een melancholische verdoemdheidswaan, waarbij het

psychotisch subject zich ten volle identificeert met een object dat de mens voorbij is, een

onding. Voorbeelden van typische waanideeën zijn de idee geen ziel of menselijke essentie te

hebben, de idee te veranderen in een beest. Hoewel het lijkt dat deze versie van de waan geen

enkele geruststelling biedt, kan deze waan toch enige steun bieden. Wanneer erin een

tijdsdimensie wordt aangegeven, als Symbolisch ankerpunt wordt aangegeven, wordt deze waan

minder verschrikkelijk. Door een tijdstip in de toekomst aan te duiden als het moment, waarop

de verdoeming zich zal voltrekken, kan het subject zich in het heden staande houden. Het

melancholische subject bevindt zich ook in de verhouding op de positie van een object,

ontkoppeld van de Ander (Maleval, 2007). Waar bijvoorbeeld de familienaam binnen de

neurose een symbolische verbintenis inhoudt met de Ander, houdt deze binnen een

melancholische positie een radicale verwerping buiten de Ander – een ultieme onwaardigheid –

in (Jonckheere, 2003). Bijkomend vindt de passage à l‟acte in het geval van melancholie plaats

onder de vorm van de defenestratie. De passage à l‟acte vormt een poging om het object af te

scheiden. Binnen de melancholische positie, waar het subject kleeft op het ding, scheidt het

subject zichzelf af als object. Het subject verdwijnt als object in de reële wereld (Vander

30

Hiermee wordt bedoeld dat de taal wemelt van betekenis. Binnen de neurotische structuur biedt een

discours betekenis. Anders gesteld kunnen neurotische subjecten beroep doen op de context om de

betekenis van een begrip af te leiden. Daar het psychotisch subject hors discours staat, kan het geen

beroep op de context en kan een begrip alles betekenen. (Miller, 1993)

25

Vennet, 2001). Daarnaast kunnen we de melancholie karakteriseren met een hoge mate van

zelfbeschuldiging en een „douleur d‟exister‟. De manier waarop het melancholisch subject

zichzelf beschuldigt, doet vermoeden dat het alle schuld van de wereld op zich genomen heeft

(Maleval, 2007). De douleur d‟exister kunnen we omschrijven als de onmogelijkheid of

ondraaglijkheid te bestaan. (Vander Vennet, 2001) Dat kan zich uiten in een pijn waarbij geen

onderscheid gemaakt kan worden tussen lichaam en geest, en die niet gelimiteerd wordt in de

tijd. Er lijkt geen einde aan te kunnen komen. Lichamelijke ervaringen worden geïnterpreteerd

als het lichaam dat ligt te rotten (Jonckheere, 2003).

In een laatste fase besluit Lacan met de RSI verknoping dat het Symbolische en de taal

getekend worden door het Reële: het Symbolische bevat een reële tekortkoming. Wanneer een

subject zich tot het Symbolische wil verhouden, moet het zich laten duperen door het

Symbolische (zich als slachtoffer opstellen). Het psychotisch subject doet dat niet en is daardoor

gedoemd rond te zwerven zonder Symbolisch ankerpunt. In deze theorie – de borromeaanse

kliniek – worden het Symbolische, het Imaginaire en het Reële opgevat als drie ringen die

samenklitten in een onderlinge verknoopte verhouding. Het Reële van het genot wordt opgevat

als onmogelijk te dragen. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen twee soorten genot of

jouissance: een Ander genot en een fallisch genot. Het Ander genot situeert zich tussen het

Reële en het Imaginaire en valt volledig buiten het Symbolische. Het kan slechts

gerepresenteerd worden op het niveau van het lichaam. Het fallisch genot bevindt zich tussen

het Symbolische en het Reële en wordt betekend door de fallus als betekenaar. In deze theorie

bespreekt Lacan ook het concept van het sinthoom, als een vierde ring die de andere drie ringen

samenhoudt (Loontiens, 2003). Er wordt een nieuwe betekenaar of sinthoom gecreëerd op de

plaats van het tekort in Ander van de taal. Binnen de neurose verwachten we dat de betekenaar

van de Naam-van-de-Vader het tekort in het Symbolische opvult en de drie ringen verknoopt.

Binnen de psychose (maar ook binnen de neurose) kan het sinthoom een soortgelijke functie

opnemen: het schept een band rond het tekort in het Symbolische. Het doel van deze creatie is te

functioneren zonder de Ander van de taal. Bijkomend is een sinthoom erg individueel en

particulier, waardoor het niet gedeeld kan worden met andere subjecten (Verhaeghe en

Declercq, 2002).

Evolutie in de psychotische ontwikkeling. De verschillende posities die we hierboven

besproken hebben, vormen geen op zichzelf staande ziektebeelden. Het zijn verschillende

uitingsvormen van een onderliggend proces en sluiten elkaar niet uit: een psychotisch subject

kan elke positie innemen. Om dat te illustreren geven we een korte weergave van de

psychotische ontwikkeling volgens Maleval (2000). Het biedt ons daarnaast een middel om

26

enkele kenmerkende symptomen binnen een evolutie te plaatsen. Maleval (1996) baseerde zijn

vierdelige logica op de waargenomen veranderingen in het spreken van het subject, het spreken

met betrekking tot de jouissance. Het spreken gaat hierbij van start met een initiële angst.

Vervolgens evolueert het naar de uitwerking van een steeds meer uitgewerkte oplossing, in een

poging de angst te bewerken. Vooraleer we van start gaan, moeten we opmerken dat de

opeenvolging van posities hier lineair weergegeven wordt, maar dat dit in de praktijk zelden zal

voorkomen. Elk subject kent een eigen ontwikkeling, waarbij sommigen de volledige

ontwikkeling niet doorlopen en zich binnen een bepaalde positie blijven situeren. Daarnaast

kunnen subjecten voor- en achteruit gaan in deze ontwikkeling.

In een eerste fase, of de declenchering, treffen we een subject in confrontatie met de

jouissance aan. Het is een periode van perplexiteit en hypochondrische problemen. Het subject

kan hier geen antwoord op de jouissance bieden, wat op symbolisch niveau een fundamenteel

tekort in de vaderfunctie verraadt. Effecten hiervan zijn het ontketenen van de betekenaar en de

delokalisatie van de jouissance. Het psychotisch subject ontdekt dat de wereldorde verstoord is

en wordt geconfronteerd met het enigma van de absolute Ander. Dit gaat gepaard met een

extreme angst. In de confrontatie met de jouissance kan het subject eveneens extreme

ervaringen van extase en volheid beleven, in combinatie met een verdwijnen van elk gevoel van

leegte of tekort.

In de tweede fase glijdt het subject af naar wat we de klassieke schizofrenie kunnen

noemen. Het lichaam wordt als verbrokkeld ervaren. Deze fragmentatie treedt ook op binnen de

taal. De eerste waanvormingen en hallucinaties zijn eveneens gefragmenteerd. Deze laatsten

worden als reëel, bedreigend en intrusief ervaren. Het gaat hier om een eerste poging tot

betekenisverlening, met als doel het hoofd te bieden aan de ondraaglijke situatie uit de eerste

fase. Maleval stelt vast dat het psychotisch subject hierbij vaak op zoek gaat naar een geschikt

vaderfiguur om de gedelokaliseerde jouissance te betekenen en te reguleren. Daarmee dreigt het

psychotisch subject echter ten prooi te vallen aan de acties van een almachtige vervolger. Het

betekenisverlenend proces blijkt in deze fase niet voldoende om de angst en perplexiteit uit de

eerste fase op te heffen: het blijft slechts bij losse pogingen om de jouissance te betekenen. Een

gevolg hiervan is dat het subject in deze fase zich in het algemeen presenteert als een paranoïde

subject.

Het psychotisch subject mobiliseert dus een enorm aantal betekenaars om het initiële

Symbolische tekort uit de eerste fase te remediëren. Lacan introduceert hier de waanmetafoor,

om het substitutieproces aan te duiden dat werkzaam is in het veld van de taal. De betekenaars

uit de waan nemen de plaats in van het gat in het Symbolische. Ook Lacan stelde reeds vast dat

27

in deze fase vaak een beroep wordt gedaan op een vaderfiguur. De incarnaties hiervan kunnen

erg variabel zijn, hoewel machtsfiguren, religieuze figuren en figuren van de Wet een voorkeur

genieten. In de zoektocht van het psychotisch subject naar een fundament, vinden we terug wat

van belang is voor de psychoticus: het subject zoekt naar iets om te komen tot de volledigheid

van de Ander.

In de derde fase wordt de jouissance betekend. In de vorige fase ging het subject op

zoek naar een schuldige voor de losgeslagen jouissance, nu beschouwt het de Ander als de

oorzaak. De Ander verschijnt hier als een obsceen figuur met een ongebreidelde jouissance, die

de wereldorde beïnvloedt. Door de jouissance in het veld van de Ander te plaatsen, blijkt het

subject weer in staat om zichzelf te representeren en zichzelf een plaats te geven. Het gevoel een

basis te ontbreken verdwijnt en het subject kan de organisator worden van hetgeen hem

overkomt. Hoewel het subject zich nog steeds achtervolgd voelt, kan deze resolutie een periode

van acceptatie inluiden. De waan wordt in deze derde fase steeds meer gesystematiseerd en

georganiseerd. Het onrecht waarvan het subject slachtoffer is, wordt vertaald in vervolgers die

nu gelokaliseerd kunnen worden. De gesystematiseerde waan slaagt er nu echter wel in de

jouissance te beteugelen. Ondertussen verwerft het subject ook enkele onwankelbare

zekerheden, waardoor het foutieve principes begint te verkondigen. De angst kan in deze fase

nog altijd optreden, maar is nu vooral gericht op de gevreesde interventies van de gevreesde

Ander op het eigen lichaam. Via de waan kan het lichaam voldoende afgegrensd worden van de

buitenwereld. In deze fase kunnen we spreken van realiteitsverlies en een gebrek aan ziekte-

inzicht, omdat de verklaringen letterlijk „waan-zinnig‟ zijn geworden voor de toehoorders.

In de vierde en laatste fase spreken we van de Paranoia Vera of parafrenie. De patiënt

heeft hierin toegang gekregen tot een essentieel Weten en de ingekapselde waan beschermt de

psychotisch subject. Bij het bereiken van deze ultieme fase zijn de vervolgingen uit de vorige

fase verdwenen. De traumatische confrontatie met de jouissance wordt getransformeerd in

bijvoorbeeld een toekomstig motief ter verlossing van de wereld. Het psychotisch subject heeft

zich in deze fase volledig neergelegd bij de nieuwe realiteit die het via de waan geschapen heeft

en geeft toe aan de jouissance van de Ander. Het doet deze toegeving, omdat het de zekerheid

heeft een essentieel Weten bekomen te hebben. Deze toegang tot een Weten is onlosmakelijk

verbonden met de ontwikkeling van megalomane thema‟s en het verschijnen van fantastische

constructies. In deze laatste periode heerst een gevoel van gemeenschap met de Ander en

bereikt de megalomanie haar hoogtepunt. Wat het psychotisch subject in deze fase wint aan

geruststelling, verliest het echter in geloofwaardigheid bij zijn of haar toehoorders. Naarmate

het subject verder evolueert in de waan, wordt het steeds zekerder van de eigen producties, die

28

hoe langer hoe meer irreëel overkomen bij anderen. Waar de fantasmogorieën in vorige fasen

nog overtuigend konden zijn, is dat nu niet langer het geval. We moeten opmerken dat dit ook

niet beoogd wordt door het subject. Dat stelt zich in het algemeen tevreden met het louter

verkondigen van het bekomen Weten.

Particuliere oplossingsmodaliteiten binnen de psychotische structuur. In onze

bespreking van de psychotische structuur kunnen we niet voorbijgaan aan de particuliere

oplossingen. Hierbij merken we op dat Lacan, in overeenkomst met Freud, psychotische

symptomen beschouwt als oplossingspogingen. Daar het psychotisch subject geen toegang heeft

tot conventionele oplossingen voor de eigen aandrift, kunnen we de geproduceerde hallucinaties

beschouwen als een eerste poging om de jouissance buiten zichzelf te lokaliseren. In tweede

instantie kan de psychoticus zich genoodzaakt zien een waan te creëren. We hebben reeds

aangetoond dat de waan een zekere mate van stabiliteit kan bieden, op voorwaarde dat de

jouissance daarmee behandeld wordt – wanneer de waan er in slaagt het reële van het genot te

lokaliseren in het veld van de Ander en te limiteren (Maleval, 1996). Bij een succesvolle

waanarbeid krijgt het psychotisch subject toegang tot een alternatieve wet31

, die de intrusieve

jouissance aan banden legt en minder bedreigend maakt. (Zenoni, 1993) Door de

stabiliseringsmogelijkheid specifieker aan te duiden, neemt Lacan in verband met de waan een

meer genuanceerde positie in dan Freud.

Maleval (1996) stelt vast dat de waanarbeid opvallend veel mythische vaders genereert:

sommigen geruststellend, anderen onrustwekkend. In de aanwezigheid van de dreiging in de

steek te worden gelaten door een dergelijke vader, lijkt de waan op een aanhoudende poging om

een geschikte Vader te construeren. De verklaring hiervoor ligt in het feit dat wat uitgesloten

wordt in het Symbolische terugkeert in het Reële. Het ontbreken van een Symbolische vader

leidt tot de terugkeer van een Reële vader. Een almachtige, genietende vader. Een groot aantal

wanen generen verlossingsfantasmes: het subject is de uitverkorene van God, het subject

verkondigt het woord van God of breng de boodschap van de creatie van een betere wereld. Een

soortgelijk fantasme kan verlichting brengen aan het subject. Het is ook een uitdrukking van het

feit dat er iets misloopt met de vaderfunctie. Maleval waarschuwt er echter voor dat een

dergelijk fantasme niet voldoende is om een diagnose te rechtvaardigen. Geen enkele imaginaire

formatie is voldoende specifiek om te kunnen refereren naar een eenduidige subjectieve

structuur.

31

Een alternatieve wet ter vervanging van de ontoegankelijke Wet, die door de forclusie van de Naam-

van-de-Vader niet geïnstalleerd werd. (Zenoni, 1993)

29

Daarnaast vormt de waan niet de enige mogelijkheid om de jouissance te begrenzen.

Wanneer we een geslaagde waan kenmerken als de oplossing die de piste van

betekenisverlening volgt, kunnen we daarnaast oplossingen „hors sens‟ plaatsen. Deze

particuliere antwoorden begrenzen de jouissance zonder betekenis te mobiliseren. Sommige

psychotici ontleden de taal tot een louter spel van klanken. (Billiet, 1992) Anderen bouwen ter

verdediging een identificatie op, waarmee zij zich staande kunnen houden in een voor hen

chaotische wereld. (Lysy-Stevens, 1997) Een identificatie kan ook bescherming bieden tegen de

verbrokkeling van het lichaam. In dat geval kunnen er ingrepen op het lichaam plaatsvinden.

Enkele voorbeelden hiervan zijn zich op een bepaalde manier kleden of maquilleren. De

schizofrene, hypochondrische preoccupatie met het lichaam kunnen we eveneens als een

antwoord op de verbrokkeling van het lichaam beschouwen. Het gaat dan om een poging de

jouissance in het eigen lichaam te binden. (Billiet, 1992) We kunnen bij deze bespreking32

opnieuw vaststellen dat binnen een lacaniaans perspectief de psychotische structuur niet

noodzakelijk pathologisch is. Psychotische subjecten blijken in staat te zijn een declenchering of

uitbreken van pathologie te vermijden. Lacan stelde dat er blijkbaar een proces werkzaam is, dat

de rol van een suppletie vervult. We kunnen suppletie beschouwen als een vervanging voor wat

ontbreekt op symbolisch niveau, de Naam-van-de-Vader. Daarnaast kunnen we het opvatten als

vierde ring die het Reële, Symbolische en Imaginaire verknoopt. (Billiet, 1992) De suppletie

vervult dan de functie van een sinthoom.

2.3 Conclusie

In dit hoofdstuk hebben we Freuds visie en het lacaniaans perspectief op psychosen

behandeld. We hebben gezien dat Freud de dispositie voor psychose – paranoia en schizofrenie

– binnen de libidinale ontwikkelingsgeschiedenis van het subject plaatste. Hij verduidelijkt dat

de libido losgekoppeld wordt van objecten uit de wereld en op het Ich wordt gericht. Daarnaast

kenmerkt Freud de psychose als een aandoening die blijk geeft van een verzwakt Ich, waarmee

de realiteitstoetsing in het gedrang komt. In deze context kunnen we de realiteit als veeleisend

en oorzaak voor frustratie beschouwen. Deze frustratie vormt vervolgens de trigger voor het

uitbreken van psychose. Verder weerhouden we dat Freud de realiteit opdeelt in een externe

buitenwereld en een interne, waarbij beiden van even groot belang zijn. Zijn kijk op

psychotische symptomen als genezingspogingen, dienen we echter te nuanceren.

Daarom hebben we in een tweede paragraaf het lacaniaans perspectief op de

psychotische structuur besproken. Opvallend is dat de psychotische structuur hier niet altijd

32

We hebben ons hier tot enkele voorbeelden beperkt, aangezien de oplossingen „hors sens‟ te talrijk

zijn: elk psychotisch subject kan een individuele oplossing vinden om de jouissance te behandelen.

30

pathologisch is en dat we eveneens van een geslaagde psychose kunnen spreken. Lacan hanteert

in zijn theorievorming drie registers – een Reële, Symbolische en Imaginaire orde – en vertrekt

net als Freud van de subjectwording. In het geval van de psychotische structuur hebben we

vastgesteld dat er geen overgang gemaakt wordt van een duale verhouding naar een triangulaire.

Dat heeft repercussies op alle andere verhoudingen, wat duidelijk wordt binnen de Imaginaire

orde. In het Imaginaire treffen we een subject aan dat in verhouding staat tot een bedreigende,

achtervolgende Ander. Op het niveau van het Symbolische stelt Lacan dat er sprake is van de

forclusie van de Naam-van-de-Vader. Deze betekenaar ontbreekt, waardoor het psychotisch

subject „hors discours‟ staat. Er is voor het psychotisch subject geen wetmatigheid in de wereld

en de taal. Het kan in confrontatie met de eigen aandrift bijgevolg geen beroep doen op normale

sociale relaties, zoals neurotische subjecten dat doen. In het Reële treffen we een subject dat

geteisterd wordt door de jouissance, waar het een antwoord op moet vinden. In combinatie met

het gegeven dat het psychotisch subject buiten de sociale band staat, kunnen we concluderen dat

deze oplossingspoging zal verschillen van de oplossing bij neurotische subjecten.

We merken in onze conclusie op dat beide auteurs een aparte relatie met de realiteit

veronderstellen in het geval van psychose. We vermoeden nu reeds dat dit effecten zal hebben

op het ziekte-inzicht, dat we verder zullen bespreken. Freud spreekt van een realiteitsverlies,

waarbij een psychotisch subject de realiteit tracht de veranderen en vervangen. Bij Lacan zien

we dat het psychotisch „hors discours‟ staat, buiten de sociale band, in een aparte verhouding tot

de wereld en de taal. Daarom trachten we, alvorens over te gaan tot de bespreking van ziekte-

inzicht, eerst uit te leggen wat we mogen verstaan onder realiteit.

3. Realiteit

In een eerste hoofdstuk merkten we op dat in omschrijvingen van schizofrenie het

realiteitsbesef afwezig wordt geacht. Dat we deze stelling met enige voorzichtigheid moeten

benaderen, leiden we af uit een klinisch fenomeen: we kunnen bij personen met schizofrenie

vaak een intense angst waarnemen, vooral tijdens een acute fase. Dat doet ons veronderstellen

dat bij deze personen het vermoeden dat er iets aan de hand is, weldegelijk aanwezig is. Ze

geven er misschien een andere verklaring voor, maar het blijvend besef dat er „iets‟ veranderd

is, doet ons geloven dat de band met de realiteit minder verloren is dan men in eerste instantie

zou aannemen. Daarnaast hebben we in een tweede hoofdstuk, met Freuds realiteitsverlies en

Lacans bepaling dat de psychoticus „hors discour‟ staat, vastgesteld dat we binnen de

psychotische structuur van een aparte verhouding tot de realiteit mogen spreken. In dit

hoofdstuk willen we daarom ingaan op wat de realiteit precies inhoudt. We merken dat dit heel

wat moeilijker te definiëren valt dan we initieel zouden vermoeden. Er bestaan talrijke

31

opvattingen over de werkelijkheid, waaruit we enkele zullen toelichten. Uit deze zeer

uiteenlopende beschouwingen, concluderen we dat het belang van de objectieve realiteit

enigszins gerelativeerd dient te worden.

Dat dit geen nieuwe gedachte is, illustreren we aan de hand van een studie van A. F.

Fazio (1973). Deze onderzoeker beschouwde percepties, interpretaties en conclusies als

resultaten van beslissingsprocessen. Deze processen worden door de ambiguïteit van de

werkelijkheid uitgelokt. Bijkomend moet een beslissing voldoen aan een aantal op voorhand

belangrijk geachte criteria, om deze als een conclusie te erkennen. Datzelfde kan gesteld worden

voor de informatie die we hanteren om tot een beslissing te komen. Wat de criteria betreft, stelt

hij vast dat deze zeer uiteenlopend zijn. Zij variëren van validatie door consensus tot het

overstijgen van een bepaalde F-waarde in een statistische analyse. In zijn studie toonde Fazio

aan dat de realiteitstoetsing bij personen met schizofrenie helemaal niet verstoord is. Zij komt

op een normale wijze tot beslissingen, maar hanteren daarbij een ander criterium: de

interpretatie die het best aansluit bij bepaalde emotionele en motivationele vertekeningen wordt

als beste verklaring aangenomen. Bij personen met schizofrenie wordt het denkproces vertekend

door het afwegen van emotionele informatie. Waar wij die informatie zouden negeren, hanteren

dergelijke personen deze als evidentie. De conclusies die zij trekken kunnen met andere

woorden vrij logisch en empirisch gerelateerd zijn aan externe evidentie, maar toch compleet

verschillen van de onze. Uit deze gegevens leidt Fazio af dat er bij personen met schizofrenie

wel degelijk sprake kan zijn van realiteitstoetsing en dat we niemand als autoriteit omtrent de

realiteit kunnen aanvaarden (Fazio, 1973).

We stellen vast dat mensen zich al heel lang afvragen wat de realiteit inhoudt en dat

wetenschappelijk onderzoek altijd de verhouding tussen het woord en het ding betreft

(Verhaeghe, 2002). Filosofen in het bijzonder hebben zich toegelegd op de kwestie van de

werkelijkheid. Dat leiden we af uit het grote aantal beschouwingen, die variëren naargelang het

model dat gehanteerd wordt. Deze paradigmata sturen de visie door een aantal axioma‟s33

voorop te stellen. In deze context leggen we de nadruk op ontologische34

en epistemologische35

vooropstellingen. Uit de verschillende modellen lichten we nu de oppositie tussen positivisme

33

We definiëren een axioma als een onbewezen, maar als grondslag aanvaarde stelling (Geerts,

Heestermans en Kruyskamp, 1984). 34

Ontologie beschouwt de aard van de werkelijkheid (Paley, 2011). 35

Epistemologie wordt gedefinieerd als “de benaming voor zowel kennisleer als wetenschapsleer”.

Kennisleer behelst het tot stand komen van en de betrouwbaarheid van kennis. Wetenschapsleer

reflecteert over de aard, de structuur en de legitimiteit van wetenschap als rationele vorm van

kennisverwerving (Waldram en Van Kooten, 1991). Samenvattend zien we dat epistemologie de

verhouding van de kenner tot het gekende onderzoekt (Paley, 2011).

32

en constructivisme, die hun voorlopers vinden in materialistische, realistische en idealistische

opvattingen over de wereld.

3.1 Van Materialisme, over Realisme, naar Idealisme

In de werkelijkheidsopvattingen kunnen we vooreerst het onderscheid beschrijven

tussen materialisme en idealisme. Het materialisme meent dat we alleen materie als enige ware

werkelijkheid mogen beschouwen (Waldram en Van Kooten, 1991). Als uitloper van dit

gedachtegoed geven we het realisme een plaats. Realisten geloven dat een directe toegang tot de

wereld mogelijk is (Batens, 2004). Het idealisme stelt daarentegen dat we de wereld op zich niet

kunnen kennen. We mogen enkel spreken over de wereld, zoals wij die waarnemen (Waldram

en van Kooten, 1991). Zowel realistische als idealistische opvattingen houden een zeker risico

in. Waar we in het realisme het menselijke dreigen te verwaarlozen, lopen we met het idealisme

het gevaar de relatieve begrenzingen van onze subjectieve ervaringen uit het oog verliezen

(Campbell, 2002).

Realistische opvattingen over de werkelijkheid. Realisme definiëren we als het

standpunt dat er een werkelijke wereld bestaat, die niet door het denken wordt voortgebracht –

dit vormt het ontologisch axioma. Daarmee kunnen we aan algemene begrippen een wezenlijk

bestaan toekennen. Het epistemologisch axioma wordt dan dat onze kennis een benadering van

de correcte weergave van de realiteit vormt. Binnen het realisme nemen we een continuüm waar

tussen een naïeve en een kritische variant. De naïeve realistische mening vat de wereld precies

op zoals wij deze waarnemen. Met een kritisch realistische attitude houden we rekening met het

gegeven dat de wereld mede bepaald wordt door onze waarneming. Deze vorm van realisme zal

later aanleiding geven tot het ontstaan van het idealisme (Waldram en Van Kooten, 1991).

Idealistische opvattingen over de werkelijkheid. Idealisme definiëren we vervolgens

als de filosofische stroming die de werkelijkheid tot bewustzijnsinhouden herleidt. Als

ontologisch axioma houdt hier met andere woorden in dat de realiteit een creatie van de

menselijke geest is. Het epistemologisch axioma stelt vervolgens dat onze kennis nooit kan

samenvallen met de realiteit. Hier vinden we eveneens een kritische versie terug, namelijk het

kritisch idealisme van Kant. Daarin is ons kenvermogen erop gericht alle ervaringen te

verwerken tot ideeën. Dergelijke ideeën komen niet overeen met een te kennen object (Waldram

en van Kooten, 1991). Een van Kants belangrijkste verwezenlijkingen vatten we als volgt

samen: hij maakt het onderscheid tussen fenomeen en noumenon. Een fenomeen vormt het ding

zoals het zich aan ons voordoet, een noumenon houdt het „Ding an sich‟ in – het ding op zich.

Gewaarwordingen kunnen we plaatsen binnen het gebied van de fenomenen. Het domein van

33

het noumenon wordt traditioneel omschreven als iets mysterieus, dat enkel toegankelijk is via

het denkvermogen (Campbell, 2002). Met dit onderscheid stelt Kant dat wetenschap nooit het

noumenon kan bestuderen, enkel het fenomeen. Wetenschap kan louter een constructie van de

realiteit maken (Verhaeghe, 2002). Wetenschappelijke theorieën kunnen bijgevolg nooit iets

zeggen over de wereld zoals deze is (Campbell, 2002). Waar wetenschap hoofdzakelijk de

nadruk legt op een te kennen object, verschuift Kant de aandacht naar een kennend subject

(Campbell, 2002). Deze manier van denken over de realiteit zal later evolueren naar een

absoluut idealisme enerzijds, en het constructivisme anderzijds. In de absolute variant van

idealisme vormen ideeën de grond van de werkelijkheid (Waldram en van Kooten, 1991). Het

constructivisme vat de realiteit op als een menselijke constructie.

3.2 Positivisme versus constructivisme

In het vervolg schenken we voornamelijk aandacht aan de oppositie tussen positivisme

en constructivisme, die als tegenpolen op een en hetzelfde continuüm geplaatst kunnen worden.

Beide stromingen trachten een oplossing te bieden voor de enkele problemen die voortvloeien

uit het Cartesiaanse dualisme. Descartes maakte het onderscheid tussen lichaam en geest, en

splitste daarmee de realiteit op in twee fundamenteel verschillende domeinen: het geestelijke en

het materiële. Het materiële bevat de werkelijke eigenschappen van objecten, zoals

geometrische vorm en massa. Het geestelijke bevat de niet-kwantificeerbare karakteristieken

van objecten, zoals kleur en geur. Dit dualisme geeft aanleiding tot de vraag of we het

geestelijke met het materiële kunnen verzoenen. Indien we ervan uitgaan dat dit mogelijk is,

stelt zich vervolgens het probleem hoe we dat dienen te doen. Zowel het positivisme als het

constructivisme menen dat de kwestie opgelost kan worden door het onafhankelijk bestaan van

een van de twee domeinen te ontkennen. Het positivisme zoekt de oplossing in het materiële,

het constructivisme schuift het geestelijke naar voor als antwoord op het probleem (Praetorius,

2003).

Positivisme. Deze stroming gaat enkel uit van het feitelijke (Störig, 1990) en verwerpt

alle ontologische of metafysische36

stellingen. Positivisten houden met andere woorden enkel

rekening met kennis die uit ervaringsfeiten voortkomt (Batens, 2004). Hierbij gaan zij ervan uit

dat er in de werkelijkheid een wetmatige orde te ontdekken valt, die bovendien onafhankelijk

36

Ontologie was oorspronkelijk een synoniem voor metafysica. Nadien werd metafysica opgesplitst in

metafysica generalis en metafysica specialis. Metafysica generalis of ontologie wordt gedefinieerd als “de

leer van de zijnden als dusdanig, hun aard, eigenschappen, rangorde en onderlinge betrekkingen”. Het

bestudeert de aard van de werkelijkheid. Metafysica specialis wordt verder opgedeeld in cosmologia (de

leer van de wereld), psychologia (de leer van de ziel) en theologia naturalis (de leer van God als het

hoogst zijnde) (Waldram en Van Kooten, 1991).

34

bestaat van de onderzoeker. Wetenschap37

behelst dan de zoektocht naar de juiste ordening, wat

resulteert in een bepaalde systematisering. Een dergelijk systeem moet een accurate

weerspiegeling van de werkelijkheid vormen. Om tot zo een wetenschappelijk verantwoord

wereldbeeld te komen, beroepen positivistische onderzoekers zich op de natuurwetenschappen

(Waldram en Van Kooten, 1991). Het ultieme doel is een objectieve overeenkomst tussen

onderzoeksresultaten en de werkelijkheid te bekomen (Paley, 2011). In Wenen en Berlijn zal

rond 1920 het positivisme evolueren tot het logisch positivisme. Hierin wordt getracht, via de

logica en taalkritiek, een eenheid van wetenschap te realiseren en wordt het verificatiebeginsel38

ontwikkeld, waarmee de waarheid of de waarschijnlijkheid van een stelling vastgesteld kan

worden (Waldram en Van Kooten, 1991).

Constructivisme. Deze stroming houdt zich eveneens bezig met de werkelijkheid39

,

maar stelt dat de realiteit, zoals wij ze waarnemen, louter een constructie is – iets wat we zelf

geproduceerd hebben. De werkelijkheid zoals ze is, kunnen we nooit kennen. Op zijn best

kunnen we weten wat ze niet is (Störig, 1990). Gelijk welke vorm van kennis blijft menselijke

kennis, voortgebracht door mensen. In de meest radicale variant mogen we het bestaan van een

objectieve wereld, voorbij de subjectieve menselijke ervaring, ontkennen (Campbell, 2002). In

een gematigder versie vatten we wetenschappelijke kennis op als voorlopige, theoretische

constructies die nog niet door ervaring gefalsificeerd werden. Daarbij blijft de kans bestaan dat

we ooit tot een betere kennis zullen komen. We mogen bijgevolg nooit zeker zijn van de reeds

bestaande informatie. We kunnen deze evenwel hanteren als middel om tot een zinvolle,

gestructureerde wereld te komen – iets waar we niet zonder kunnen (Störig, 1990). In

tegenstelling tot het positivisme, bestaat hier geen a priori wetmatige ordening. Het zijn wijzelf

die een orde construeren en opleggen. Aangezien het fenomenologische een wereld is die wij

zelf opbouwen (Campbell, 2002), erkennen constructivisten het bestaan van meerdere

realiteiten, en dienen zij aan te tonen dat de verschillende constructies adequaat gerepresenteerd

werden (Paley, 2011).

37

Door zich te beperken tot het feitelijke, wordt de wetenschap gelimiteerd tot het gebied van de

fenomenen. Het enige wat men als onderzoeker kan doen is deze fenomenen als feiten aanvaarden, hen

vervolgens ordenen volgens bepaalde wetten en tenslotte vanuit deze wetten toekomstige verschijnselen

trachten te voorspellen (Störig, 1990). 38

Verificatie is “het proces waarin de waarheid van een bewering wordt aangetoond” (Waldram en Van

Kooten, 1991). Het verificatiebeginsel stelt dat uitspraken verifieerbaar moeten zijn, willen ze zinvol en

wetenschappelijk zijn. Verifieerbaar in de zin dat door toetsing aan de ervaring uitgemaakt kan worden of

een bewering al dan niet waar is (Störig, 1990). 39

Hier dient opgemerkt te worden dat de werkelijkheid de „normale‟ realiteit betreft, en niet bijvoorbeeld

de waanwereld van psychotische subjecten (Störig, 1990).

35

3.3 Psychoanalyse als alternatief paradigma

Het psychoanalytisch denken kunnen we beschouwen als een alternatief model om de

werkelijkheid te benaderen. Daarnaast is het ook een klinisch model, dat opgebouwd werd

vanuit de psychopathologie. Dat maakt dat het eveneens toepasbaar is in klinische situaties, wat

met de vorige modellen niet mogelijk was. In het psychoanalytisch paradigma bepaalt de taal of

de Symbolische orde de realiteit. Een discours bepaalt de sociale verhoudingen en brengt op die

manier een structuur aan in de wereld en de werkelijkheid (Jonckheere, 2003). Wanneer we de

idealistische stelling dat het fenomenologische van de menselijke ervaring op een fundamentele

manier verbonden is met het noumenale domein opnieuw bekijken, merken we dat er altijd een

kloof blijft bestaan tussen de wereld zoals deze zich aan ons voordoet en de schijnbare

grenzeloze wereld „op zich‟ (Campbell, 2002). Deze kloof doet denken aan het tekort in het

Symbolische, waarbij het Symbolische nooit volledig greep kan krijgen op het Reële. De taal

kan het Ding an sich – en dus de realiteit – nooit volledig vatten. Zo ervaren we bijvoorbeeld

dat woorden tekort schieten, wanneer we iets pogen te zeggen over de essentie van het zijn.

Daarnaast stellen we vast dat mensen het Symbolische kunnen aanwenden om iets te

verwoorden dat zich niet in het Reële heeft voorgedaan. Dat kunnen we gemakkelijk illustreren

aan de hand van de literatuur. Er worden talloze boeken geschreven, waarin het verhaal losstaat

van de realiteit. Hetzelfde kan eveneens opgemerkt worden in een klinische situatie. Wanneer

iemand spreekt over een ervaring, beschrijft deze niet noodzakelijk de feitelijke realiteit. In deze

situatie treedt het belang van een interne, psychische realiteit40

naar voor. Het is van belang dat

het gezegde als realiteit erkend wordt, en niet of het al dan niet waar is (Widlöcher, 2006). In

een psychoanalytisch denkkader is deze psychische realiteit minstens van even groot belang als

de objectieve buitenwereld.

Het interne versus het externe. Wanneer we iets over de realiteit willen zeggen,

maken we intuïtief het verschil tussen de interne en externe realiteit. Even gevoelsmatig duiden

we met de interne realiteit allerlei psychische ervaringen aan, zoals gedachten en gevoelens. De

externe realiteit betreft vervolgens alles wat zich buiten ons afspeelt. Bij dat onderscheid

veronderstellen we dat het de externe realiteit is, die ons innerlijke beïnvloedt. Wanneer we

dezelfde opdeling bekijken vanuit een psychoanalytisch oogpunt, blijkt het verrassend moeilijk

om het interne van het externe te scheiden. Algemeen wordt aangenomen dat vooral

40

Psychische realiteit kan omschreven worden als de subjectieve ervaring uit het onbewuste. Het geeft op

indirecte wijze uitdrukking aan onze onbewuste drijfveren, verlangens, enzovoort (Widlöcher, 2006).

Arlow bepaalde dat de psychische realiteit voortkomt uit het samenbrengen van de externe realiteit

enerzijds en de onbewuste fantasieën anderzijds. In dit proces functioneert het ego als beoordelaar van

wat intern geproduceerd wordt en wat extern op ons afkomt (Arlow, 1969).

36

psychotische personen hierbij hinder ondervinden, maar nu wordt duidelijk dat ook niet-

psychotische personen hier moeilijkheden bij kunnen ervaren. Het psychische oefent bij

iedereen een invloed uit op de feitelijke, externe realiteit. Zo kan een neurotisch subject lijden

onder bijvoorbeeld een onterecht vermoeden van overspel door de partner. De interactie tussen

het interne en het externe is bovendien voortdurend onderhevig aan veranderingen en het is

binnen deze relatie dat ervaringen vorm krijgen (Hämäläinen, 2009).

In het bepalen van wat intern of extern geproduceerd wordt, blijkt het vooral moeilijk

voor ons om bewust te worden van hoe onbewuste verlangens deel gaan uitmaken van – en

versmelten met – onze ervaringen. Onze kennis over de externe realiteit wordt altijd beïnvloed

door onze interne realiteit. We kunnen met andere woorden concluderen dat er geen objectieve

perceptie van de externe wereld bestaat. In de praktijk leidt dit gegeven niet tot onoverkomelijke

problemen, zolang we een gedeelde en relatief gelijkaardige, externe realiteit erkennen

(Hämäläinen, 2009). Deze gedeelde externe realiteit plaatsen we naast Lacans notie van de

sociale band uit diens discourstheorie, waarbij een discours vorm geeft aan de aanvaarde sociale

relaties en orde schept (Verhaeghe, 2002). Het is pas wanneer iemand „hors discours‟ of buiten

de sociale band staat, zoals het psychotisch subject, dat we de situatie als fundamenteel

problematisch beschouwen.

Daar we vaststellen dat de relatie tussen de interne en externe realiteit geen vaststaand

gegeven is, is het binnen dit perspectief niet zozeer van belang na te gaan in welke mate ze

overeenkomen. Hämäläinen bijvoorbeeld legt de nadruk volledig op het innerlijk door te stellen

dat het onderscheid tussen interne realiteit, fantasiewereld en onbewuste van belang is

(Hämäläinen, 2009). Rosegrant daarentegen erkent het belang van drie verschillende, en vaak

conflicterende, werkelijkheden: een feitelijke, psychische en samen opgebouwde realiteit. In de

feitelijke realiteit zijn herinneringen en fantasieën uitingen van iets wat feitelijk plaatsgevonden

heeft. In de psychische realiteit drukken herinneringen en fantasieën een persoonlijke en

emotionele betekenis uit. In de samen opgebouwde realiteit tenslotte zijn herinneringen en

fantasieën onderhevig aan beïnvloeding van anderen. Daarbij vormt het onderscheiden en

samenvoegen van verschillende realiteiten onderdeel van de „condition humaine‟ (Rosegrant,

2010). Algemeen concluderen we dat het psychoanalytisch paradigma, als model om de realiteit

te benaderen, het belang van de interne realiteit wil benadrukken.

Terugkoppeling naar het freudiaans-lacaniaans perspectief op psychosen. Door de

psychische realiteit te benadrukken kunnen we de link leggen met ons vorige hoofdstuk. We

stellen vast dat Freud voornamelijk aandacht had voor de interne structuur van de psyche. Het is

door middel van het realiteitsprincipe dat de externe realiteit een plaats toegewezen kreeg in zijn

37

theorievorming. Daarnaast blijft de onbewuste, psychische realiteit minstens even belangrijk als

de buitenwereld (Hämäläinen, 2009). Het psychische leven bestaat altijd uit de vermenging van

de twee en het is de taak van de psyche om de interne en externe realiteit te integreren

(Rosegrant, 2010). Bij Freud vinden we deze idee terug onder de vorm van de veeleisende

realiteit en de realiteitstoetsing, die als functie van het Ich externe waarnemingen van innerlijke

toestanden moet onderscheiden. Freud omschrijft de gemodificeerde realiteit bij psychosen als

een ontwijking van een fundamenteel conflictueuze wereld. Het psychotisch subject mijdt de

veeleisende werkelijkheid, door een nieuwe wereld op te bouwen. Deze wereld vertoont

gelijkenissen met de droom. In beide gevallen faalt het realiteitstoetsen.

Ook binnen het lacaniaans perspectief vinden we enig belang voor de realiteit terug. In

zijn discourstheorie behandelt hij hoe vertogen en het Symbolische onze werkelijkheid

vormgeven. Daarnaast willen we het R-schema vermelden, waarin Lacan verduidelijkt hoe

perceptie en realiteit subjectief geconditioneerd zijn (Lacan, 1966[1959]). Het R-schema kunnen

we onderverdelen in twee driehoeken: een Imaginaire en een Symbolische driehoek. De

Imaginaire as a-a‟ vormt de basis voor de Symbolische driehoek. In de overlap van de twee

driehoeken ontstaat de psychische realiteit (gearceerd veld).

In de Symbolische driehoek staat M staat de moeder en de taal. P staat voor de vader en

de Wet, de algemene logica in de taal en de wereld. Het punt P staat op een plaats die parallel is

met de betekenaar van de fallus, , dat het punt vormt waar het subject (S) zich identificeert met

het eigen leven. Het fallische ontstaat, als gevolg van de vadermetafoor41

, vanuit punt P: de

betekenis van de fallus wordt in het Imaginaire geëvoceerd via de vadermetafoor. Daarin zien

we dat, onder invloed van de Naam-van-de-Vader, de Reële jouissance herschreven wordt als

een verlangen. Dat heeft als effect dat het subject zich kan identificeren met bepaalde

eigenschappen om het verlangen van anderen naar zich toe te trekken. Waar het punt P

41

Algemeen kunnen we de werking van een metafoor als volgt omschrijven: er komt een alternatieve

betekenaar, via substitutie, op de plaats van een betekenaar die niet gezegd wordt, maar die in de context

wel gesuggereerd wordt. Het effect is dat een bepaalde gedachte, een betekenis, geïnduceerd wordt. Er

wordt een extra dimensie toegevoegd. Op die manier evoceert de vadermetafoor de fallische betekenis.

38

ontbreekt, zal ook de fallische betekenaar en de fallische betekenis ontbreken. Dat vinden we

terug binnen de psychotische structuur, als gevolg van de forclusie van de Naam-van-de-Vader.

Een eerste effect is dat het psychotisch subject geconfronteerd blijft met een bedreigende

jouissance. Een tweede effect is dat er geen consistentie is in het veld van de realiteit, de wereld

blijft grillig en chaotisch (Vanheule, 2010).

In de Imaginaire driehoek staat het punt I voor het Ik-ideaal. Dat omvat de trekken waar

het subject zich mee identificeert, om het verlangen van de ander naar zich toe te trekken. Punt i

houdt vervolgens een ideaal-ik in, een Imaginair beeld dat de geslaagde versie van het subject

weergeeft. Punt m staat ten slotte voor „moi‟, een bepaalde inhoud die het subject aan zichzelf

toeschrijft. De lijn i-M houdt de Imaginaire, duale relatie met anderen in, die via het

spiegelstadium geïnstalleerd wordt. Het vormt de basis voor de identiteit. De lijn m-I bevatten

alle identificaties van het subject (Vanheule, 2010).

3.4 Conclusie

In dit hoofdstuk hebben we bondig enkele manieren om de realiteit te benaderen

geschetst. Welk perspectief het beste is, laten we hier in het midden. Wat we op basis van het

constructivisme wel durven concluderen, is dat we de externe realiteit dienen te relativeren. Uit

het psychoanalytisch denken als paradigma om de werkelijkheid te benaderen, weerhouden we

eveneens het belang van de interne, psychische realiteit en de interactie met de buitenwereld.

Niettegenstaande de gerechtvaardigde belangstelling voor het innerlijke, kunnen we de

buitenwereld niet verwerpen. Uit Lacans R-schema onthouden we dat de realiteit subjectief

bepaald wordt, en moeten we opmerken dat we de psychose zich blijft onderscheiden in een

bepaalde verhouding tot de feitelijke, externe wereld.

Daarom kunnen we vermoeden dat het hierbij gaat om een kenmerk dat eigen is aan de

psychotische structuur en dat dit van invloed zal zijn op het concept ziekte-inzicht. We hebben

het concept reeds aangehaald in de bespreking van Lacans subjectwording. Inzicht ontstaat in de

overgang naar een triangulaire verhouding, waardoor het subject afstand kan nemen en

reflecteren. Binnen de neurotische structuur kunnen we ziekte-inzicht beschouwen als de

mogelijkheid om tegen de eigen psychopathologische toestand aan te kijken. Binnen de

psychotische structuur zouden we ook een zekere vorm van ziekte-inzicht kunnen

veronderstellen, maar hier wordt het vreemde van de pathologie geïnterpreteerd als komend van

buitenaf – en niet als afkomstig uit zichzelf. We kunnen ons afvragen of het in dat geval wel

nog om ziekte-inzicht gaat, en ruimer wat ziekte-inzicht inhoudt. Dat zullen we in het volgende

hoofdstuk bespreken.

39

4. Het concept Ziekte-inzicht

Personen met schizofrenie worden vaak gekarakteriseerd met een gebrek aan ziekte-

inzicht. Het wordt beschouwd als een van de kernsymptomen bij schizofrenie. (Parellada et al,

2011) In dit hoofdstuk diepen we dat verder uit. Een zeer algemene definitie van inzicht stelt dat

het gaat om de mogelijkheid de ware aard van een situatie waar te kunnen nemen. Bij onze

poging het concept af te bakenen, zal echter duidelijk worden dat het veel ingewikkelder is. We

dienen het te beschouwen als een multidimensioneel concept, dat bovendien samenhangt met

verschillende andere constructen. Nadat we deze verbanden wat uitgebreider hebben uitgewerkt,

zullen we het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie trachten te plaatsen.

4.1 Omschrijving van Ziekte-inzicht

Het concept wordt voor het eerst gedetailleerd beschreven door Jaspers (1883-1969).

Het belang van Jaspers als psychiater wordt omschreven met het introduceren van de

fenomenologie42

aan het begin van de 20e eeuw (Bürgy, 2008) en zijn aandacht voor de

subjectieve ervaring van de patiënt in het beschrijven van symptomen. We kunnen zijn

methodologie als pluralistisch omschrijven. Hij besefte dat de manier waarop we de realiteit

benaderen varieert naargelang de gehanteerde theorie. Hoewel hij gekend is als iemand die het

streng toepassen van de psychoanalyse verwerpt, waardeerde hij ook aspecten uit Freuds

werken. Zo wijkt zijn focus op de subjectieve ervaring niet ver af van Freuds aandacht voor het

innerlijke. Tevens erkende hij de sterkten en zwakten van elk model, en trachtte hij het best

aansluitende model toe te passen op specifieke situaties. Wanneer hij de (nog altijd

dominerende) biopsychosociale benadering binnen de psychiatrie beschouwt, stelt hij vast deze

niet geschikt is om de menselijke aard te verklaren. Het gewicht van biologische,

psychologische en sociale kennis worden immers niet tegen elkaar afgewogen (Ghaemi, 2007).

Jaspers beschouwt neurose als een ontwikkeling met psychologische oorzaken en psychose als

een gevolg van een lichamelijke aandoening. Daarbij zijn de symptomen bij psychose gelaagd

zoals de rokken van een ui, en bestaat de kern uit lichamelijk gebaseerde symptomen. Daarom

hanteert hij voor psychosen een wetenschappelijk causaal model ter verklaring, en voor

neurosen een psychologisch model ter begrip van deze pathologieën (Bürgy, 2008). In verband

met ziekte-inzicht stelt Jaspers dat het gaat om een dichotome variabele, iets wat iemand wel of

niet bezit. Daarbij aanziet hij ziektebesef – het besef te zijn veranderd en te lijden aan een ziekte

– als een noodzakelijke conditie, maar is het op zich onvoldoende om van ziekte-inzicht te

42

Met het introduceren van de fenomenologische methode in de psychiatrie, het nauwkeurig en

beschrijvend observeren, legde Jaspers de basis voor de huidige classificatiesystemen, zoals de DSM.

(Bürgy, 2008)

40

spreken. Om te komen tot een volledig inzicht is er naast ziektebesef ook een bewustzijn van

symptomen, aard en ernst van de aandoening nodig (Pijnenborg en Aleman, 2010). Hoewel

Jaspers‟ ziekte-inzicht als dichotoom opvat, zien we dat zijn definitie reeds verschillende

dimensies bevat.

Een multidimensioneel concept. Wanneer we meer recente opvattingen over ziekte-

inzicht opnemen, blijkt dat het tegenwoordig als een multidimensioneel concept aanvaard

wordt. David (1990) beschreef ziekte-inzicht in drie dimensies: het besef te lijden aan een

aandoening, de wanen en hallucinaties beschouwen als pathologisch, en therapietrouw

(Pijnenborg en Aleman, 2010). De huidige gangbare definitie, beschreven door Amador en

David (1998) omvat vijf dimensies: het besef een mentale aandoening te hebben, het besef een

behandeling nodig te hebben, het begrijpen van de sociale gevolgen van de mentale aandoening,

het besef dat de mentale aandoening specifieke symptomen heeft en het toeschrijven van deze

symptomen aan de mentale aandoening. Het vereist niet noodzakelijk een kennis over de

oorzaken van de aandoening (Chakraborty en Basu, 2010).

Bovendien kunnen we vaststellen dat er verschillende gradaties in inzicht bestaan,

gaande van een totale ontkenning tot een volledig begrip van de diagnose (Chakraborty en Basu,

2010) en dat de dimensies onafhankelijk van elkaar zijn. Een recente studie vond dat een gebrek

aan ziekte-inzicht binnen een domein niet noodzakelijk leidt tot een laag inzicht binnen andere

domein (Gilleen, Greenwood en David, 2011). Dat suggereert dat een gebrek aan ziekte-inzicht

bij personen met schizofrenie geen uniform gegeven is.

Dat het gaat om een multidimensioneel concept blijkt eveneens uit de vragenlijsten die

ziekte-inzicht meten. Algemeen brengen deze ziekte-inzicht onder in verschillende subschalen.

Als illustratie van een vaak gebruikte schaal geven we de Scale to Assess Unawareness of

Mental Disorder (SAUMD) van Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott en Gorman (1993).

Deze schaal meet inzicht aan de hand van drie dimensies: een algemeen inzicht aan een mentale

aandoening te lijden, de effecten van medicatie en een algemeen begrip van de gevolgen van

mentale aandoeningen. (Johnson, 2010) De Schedule for the Assessment of Insight-Expanded

(SAI-E) en de Insight Scale-Birchwood (IS-B) vormen maten die gebaseerd werden op de

definitie van David (1990). De IS-B van Birchwood, Smith, Drury, Healy, Macmillan en Slade

(1994) meet inzicht in de volgende dimensies: het besef van de aandoening, het erkennen een

behandeling nodig te hebben en het herbenoemen van eigenaardige mentale gebeurtenissen als

abnormaal (Johnson, 2010). De SAI-E van Kemp en David (1997) meet dezelfde dimensies,

maar bevat eveneens items die het besef van psychologische en emotionele veranderingen, het

besef dat er iets fout is, het besef van negatieve effecten van de aandoening en het toeschrijven

41

van symptomen aan de aandoening meten (Gray, 2004). Waar de SAUMD en de IS-B

zelfrapportages zijn, is het bij de SAI-E de clinicus die rapporteert. De Beck Cognitive Insight

Scale (BCIS) van Beck, Baruch, Balter, Steer en Warman (2004) vormt eveneens een

veelgebruikte zelfrapportagemaat om inzicht na te gaan. In het bijzonder verschaft het ons

informatie over hoe individuen het eigen beoordelingsvermogen opvatten. Het meet de mate van

zelfreflectie en de capaciteit om beoordelingen te corrigeren (Johnson, 2010). We kunnen met

andere woorden stellen dat hierin hoofdzakelijk het cognitief43

inzicht bepaald wordt.

Interessanter is dat dit instrument specifiek ontwikkeld werd voor mensen met psychotische

stoornissen, maar evenzeer toegepast kan worden bij een normale populatie. Daar in beide

gevallen hetzelfde gemeten wordt, kunnen we afleiden dat we het eigenaardig denkpatroon in

gevallen van schizofrenie in het verlengde van de normaliteit kunnen plaatsen (Martin, Warman

en Lysaker, 2010).

We dienen hier in te gaan bij het feit dat we in de laatste paragraaf ziekte-inzicht

gespecificeerd hebben als cognitief inzicht. Markova en Berrios (2001) argumenteren dat inzicht

een relationeel concept is: het wil pas iets zeggen, als het in verband wordt gebracht met een

object van inzicht. Dat object kan verwijzen naar een bepaalde mentale toestand of naar

bepaalde denkprocessen – zoals in de studie van Martin, Warman en Lysaker (2010). In het

eerste geval kunnen we inzicht als „klinisch‟ karakteriseren, in het tweede geval als „cognitief‟.

Dat object oefent bovendien een invloed uit op het meten van inzicht (Markova en Berrios,

2001). Wanneer we iets over klinisch inzicht willen zeggen, kunnen we met andere woorden

geen beroep doen op schalen die cognitief inzicht meten. Indien we dat wel zouden doen,

bestaat het gevaar dat we verkeerdelijk zouden concluderen dat er geen inzicht aanwezig is.

In deze masterproef beogen we iets te zeggen over het klinisch inzicht bij personen met

schizofrenie. Daarom gaan we niet verder in op het cognitieve aspect.

Een veranderlijk concept. Een bijkomend belangrijk kenmerk van ziekte-inzicht is dat

het geen statisch gegeven is. Uit onderzoek een studie van David et al. (1992) blijkt dat inzicht

negatief gecorreleerd is met de ernst van de aandoening. Leeftijd, geslacht, diagnose en het

aantal voorgaande opnames blijken echter een kleine invloed te hebben. IQ daarentegen blijkt

wel samen te hangen met het erkennen van de aandoening en therapietrouw. Recent onderzoek

(Parellada et al, 2011) stelt dat inzicht bepaald wordt door de ernst van de stoornis, kenmerken

43

Cognitief inzicht bestaat eveneens uit verschillende dimensies: zelfreflectie en zelfzekerheid. (Martin

Warman en Lysaker, 2010)

42

van de stoornis en persoonskenmerken44

. Deze bevindingen worden in dezelfde studie enigszins

genuanceerd met de stelling dat inzicht lijkt te verbeteren na een eerste psychotische episode.

Dat wordt afgeleid uit de observatie dat personen, die reeds meerdere psychotische episodes

hebben meegemaakt, een beter inzicht blijken te hebben dan personen die voor het eerst een

psychotische episode doormaken (Parellada et al., 2011). Een gelijkaardig resultaat vinden we

eveneens terug in een prospectieve studie (Wiffen et al., 2010). Daarin merken de onderzoekers

dat ziekte-inzicht een zekere vooruitgang kent, vooral wanneer de personen met schizofrenie in

behandeling zijn.

Pseudo-inzicht. Er bestaat evidentie dat bepaalde psychotische symptomen door

personen met schizofrenie zelf beoordeeld kunnen worden, en dat een dergelijk besef van

symptomen geassocieerd is met een zekere mate van inzicht. We verwijzen hiervoor naar een

studie van Lincoln, Ziegler, Lüllmann, Müller en Rief (2010), met betrekking tot het beoordelen

van de waan. Daaruit blijkt dat de discrepantie tussen zelfbeoordelingen en beoordelingen door

clinici klein is. Ook na controle voor de ernst van de symptomen blijft het verschil kleiner.

Bovendien blijken discrepanties voorspeld te worden door een gebrek aan inzicht. Een hoge

mate van overeenkomst – het besef van symptomen – is met andere woorden toch een uiting

van een zekere mate van inzicht (Lincoln et al. 2010).

Niettegenstaande kunnen we, voortbouwend op Jaspers‟ stelling dat een louter besef

van een mentale aandoening onvoldoende is om van ziekte-inzicht te spreken, het fenomeen van

pseudo-inzicht nader bekijken. Hierbij herkauwt de patiënt louter de verklaringen die gegeven

worden door verschillende theoretische modellen Chakraborty en Basu, 2010). We kunnen in

deze context het concept van de allusie naast pseudo-inzicht plaatsen. Bij de allusie kan een

psychotisch subject blijk geven van een zekere kennis omtrent psychotische symptomen, maar

deze niet op zichzelf toepassen. Iemand kan bijvoorbeeld begrijpen wat een hallucinatie

inhoudt, maar niet in staat blijken te erkennen daar zelf mee geconfronteerd te worden. Een

hallucinatie wordt dan niet als dusdanig ervaren, maar als de echte wereld.

4.2 Correlaten van Ziekte-inzicht

We kunnen stellen dat ziekte-inzicht gecorreleerd is met de algemene prognose van

schizofrenie. Dat leiden we af uit enkele reviewartikels die consequent verbanden terugvinden

met therapietrouw, symptomatologie, algemeen functioneren en depressie (Robben, De Hert en

44

Een oudere leeftijd, van het vrouwelijk geslacht zijn en behoren tot het blanke ras blijken samen te gaan

met een beter inzicht. (Parellada et al., 2011) In een andere studie blijkt beter premorbide functioneren en

een hoger opleidingsniveau eveneens samen te hangen met een hoger ziekte-inzicht. (Wiffen, Rabinowitz,

Lex en David, 2010)

43

Peuskens, 2002; Lincoln, Lüllmann en Rief, 2007; Chakraborty en Basu, 2010; Echebarria et

al., 2010). We beperken ons hierbij tot die verbanden die we relevant achten voor de definitie

van ziekte-inzicht.

Ziekte-inzicht en therapietrouw. McEvoy et al. (1998) trachtten het positief verband

tussen inzicht en therapietrouw te nuanceren met hun bevinding dat een laag inzicht evenzeer

gepaard kan gaan met een hoge therapietrouw. Zij vermoedden dat therapietrouw voortvloeit uit

een socialisatie naar gewenst gedrag en niet zozeer blijk geeft van de erkenning medicatie nodig

te hebben (Robben et al., 2002). Tegenwoordig is het echter algemeen aanvaard dat een

gebrekkig inzicht samengaat met een lagere therapietrouw. In hun onderzoek wijzen Lincoln et

al. (2007) ons erop niet te snel een causale relatie te trekken: hoewel het vanzelfsprekend lijkt

dat een gebrek aan inzicht leidt tot minder therapietrouw, kan het niet volgen van therapie

eveneens leiden tot een slechter inzicht. Latere studies bieden steeds meer evidentie voor de

eerste verklaring voor het verband. Uit de data-analyse van Tsang, Fung en Corrigan (2009)

blijkt dat (huidig) inzicht de factor is die het meest bijdraagt in de verklaring van therapietrouw.

Personen met schizofrenie die zich minder bewust zijn van de sociale gevolgen en die alleen

wonen, zijn minder geneigd medicatie te nemen.

Inzicht blijkt in grote mate bij te dragen tot het verklaren van therapietrouw, maar het is

niet de enige verklarende factor. Enkele studies brengen nuances aan in de unidirectionele

impact van inzicht op therapietrouw en wijzen op het belang van de subjectieve attitude ten

aanzien van therapietrouw. Zo onderstrepen Schennach-Wolff et al. (2009) dat, naast inzicht,

ook de ernst van de symptomen van doorslaggevend belang is bij de houding tegenover

therapietrouw. Een andere studie die we hierbij willen vermelden is die van Beck, Cavelti,

Wirtz, Kossowsky en Vauth (2011). Op basis van een clusteranalyse op de subschalen van de

Rating of Medication Influences Scale45

(ROMI) van Weiden et al. (1994) stellen de

onderzoekers verschillende profielen op. In een interpersoonlijk, toekomstgericht profiel wordt

therapietrouw beïnvloed door sociale factoren, het onmiddellijk ervaren van de positieve

effecten van medicatie en verwachte positieve effecten van medicatie. In een autonoom46

,

toekomstgericht profiel spelen dezelfde factoren een rol, met uitzondering van de sociale

factoren die hier slechts een kleine impact hebben. In een autonoom profiel met een focus op het

heden blijken tenslotte enkel de onmiddellijk ervaren positieve effecten van medicatie een

45

De ROMI meet de subjectieve redenen van patiënten om al dan niet medicatie in te nemen aan de hand

van drie subschalen: preventie, invloed van anderen en affiniteit met medicatie (Weiden et al., 1994). 46

Het onderscheid tussen een interpersoonlijk en een autonoom profiel wordt bepaald door de mate

waarin een persoon aangeeft beïnvloed te worden door anderen. Iemand met een interpersoonlijk profiel

wordt meer beïnvloed door sociale factoren (een positieve houding van belangrijke anderen ten opzichte

van medicatie bijvoorbeeld) dan iemand met een autonoom profiel (Beck et al., 2011).

44

belangrijke rol te spelen bij therapietrouw (Beck et al., 2011). Hier lijkt de subjectieve houding

van de patiënt dus van doorslaggevend belang te zijn in verband met therapietrouw. Daarnaast

beschouwen Beck et al. (2011) een gebrek aan ziekte-inzicht als een potentiële risicofactor: zo

vertoont het tweede profiel de hoogste mate van ziekte-inzicht en het kleinst aantal psychotische

symptomen. Het derde profiel geeft blijk van de laagste graad van inzicht en vertoont het

grootste aantal symptomen. In een volgende paragraaf zullen we de invloed van de

symptomatologie op de therapietrouw en inzicht verder bespreken.

Ziekte-inzicht en symptomatologie. Een tweede verband dat we uit de reviewartikels

willen bespreken is dat tussen ziekte-inzicht en symptomatologie. We kunnen het als volgt

samenvatten: hoe beter het inzicht, hoe minder symptomen. Het onderzoek van Lincoln et al.

(2007) waarschuwt ons door te stellen dat ook dit verband complex is en niet eenduidig te

verklaren valt. Het varieert naargelang de fase waarin men zich bevindt: de status van de patiënt

heeft een effect op het verband. Zo is de impact van inzicht op symptomen sterker bij personen

die zich in een acuut psychotische toestand bevinden in vergelijking met personen in remissie.

Wanneer we uitgaan van de veronderstelling dat een gebrek aan inzicht aanleiding geeft tot

zwaardere symptomatologie, vinden we daar met de studie van De Hert et al. (2009) enige

evidentie voor: zij vinden een negatieve correlatie tussen inzicht en algemene ernst van

symptomen. Daar het om een cross-sectionele studie gaat kunnen we op een bepaald punt in de

tijd een verband vaststellen, maar kunnen we niet voorspellen of dit verband blijft bestaan bij

metingen op verschillende tijdstippen. We mogen op basis van deze resultaten dus geen causale

conclusie trekken – de onderzoekers erkennen deze tekortkoming ook als een beperking van hun

studie. Sterkere evidentie vinden we met een studie van Mohamed et al. (2009). Daaruit blijkt

de initiële mate van inzicht significant ook longitudinaal samen te hangen met de ernst van de

symptomen. Hoe hoger het initieel inzicht, hoe minder psychotische symptomen op een later

tijdstip. Dit verband kan echter niet verklaard worden zonder inbreng van een subjectieve factor:

een positieve houding ten opzichte van medicatie (Mohamed et al., 2009).

Daartegenover kunnen we een recente studie van Quee et al. (2011) aanhalen, die

symptomatologie als een predictor van inzicht beschouwt en eveneens een significant verband

ontdekt. Hier blijkt de status van de patiënt opnieuw een effect te hebben op de impact van

symptomen op inzicht. Klinische symptomen dragen bij aan de verklaring voor ziekte-inzicht,

maar enkel bij personen die reeds meerdere psychotische episodes doorgemaakt hadden en niet

bij personen die sinds kort een psychotische stoornis doormaken. In de verklaring van het

verband tussen inzicht en symptomen merken we dat beiden een impact op elkaar hebben, en

bovendien dat deze impact varieert naargelang de status van de patiënt.

45

Ziekte-inzicht en functioneren. Een derde verband dat we willen bespreken is dat

tussen inzicht en huidig functioneren. Hierbij veronderstellen Lincoln et al. (2007) dat inzicht

niet direct gerelateerd is aan het huidige functioneren, maar dat het wel een invloed kan

uitoefenen op de verbetering in het functioneren. We kunnen enige evidentie voor deze

hypothese terugvinden. Een studie van Roseman et al. (2008) doet vermoeden dat hoofdzakelijk

de ernst van negatieve symptomen direct bijdraagt aan de functionele capaciteit. Wanneer

levenskwaliteit – als indicator van functioneren – wordt bekeken, modereert inzicht de relatie

tussen de ernst van de negatieve symptomen en de levenskwaliteit. Een intact inzicht blijkt een

beschermende factor te zijn tegen de uitvallende effecten, die de negatieve symptomen op de

levenskwaliteit kunnen hebben.

Daarnaast suggereert onderzoek dat inzicht ook een directe impact kan uitoefenen op

het functioneren. In hun onderzoek vatten Stefanopoulou, Lafuente, Fonseca en Huxley (2009)

ziekte-inzicht op als geassocieerd met het onderschrijven van psychotische symptomen, de mate

van angst, de ernst van psychopathologische symptomen en psychosociaal functioneren.

Specifiek vinden zij voor inzicht een positief verband met en het algemeen niveau van

functioneren, maar een negatief verband met psychosociaal functioneren. Bijkomend willen we

de aandacht vestigen op een interessant gegeven: Stefanoupoulou et al. (2009) ontdekken een

positief verband tussen inzicht en ernst van psychopathologie of de symptomen, wat in directe

tegenspraak is met resultaten uit de reeds besproken onderzoeken. Soortgelijke resultaten

worden gevonden in een prospectieve studie van Startup, Jackson en Startup. (2009), waaruit

blijkt dat veranderingen in inzicht geassocieerd zijn met veranderingen in huidig globaal

functioneren. Veranderingen in inzicht hebben echter geen invloed op latere metingen van

sociaal functioneren. Deze studies tonen aan dat het belang van inzicht op uitkomstmaten, zoals

herval en rehospitalisatie, niet overschat mag worden. Daarnaast zijn deze bevindingen in

overeenkomst met wat de inzichtparadox genoemd wordt.

De inzichtparadox: verband tussen inzicht en depressie. Een laatste correlatie die

vaak teruggevonden wordt is deze tussen inzicht en depressie. Hierbij gaat het om een positief

verband: een beter inzicht gaat gepaard met een stijging in depressieve symptomen. Dat

fenomeen wordt de inzichtparadox genoemd: enerzijds lijkt het erop dat een verhoogd ziekte-

inzicht positieve effecten kan hebben op therapietrouw, symptomatologie en functioneren;

anderzijds kan het een negatief effect hebben op de hoop en eigenwaarde. Opnieuw wijzen

Lincoln et al. (2007) er op dat het moeilijk is een causale uitspraak te doen. Zij stellen twee

hypothesen voor die het verband zouden kunnen verklaren: de defensiehypothese en de

attributiehypothese. De eerste houdt in dat een beter inzicht aanleiding geeft tot negatieve

46

gevoelens, zoals hopeloosheid en waardeloosheid. Een gebrek aan inzicht kan op deze manier

opgevat worden als een onbewust en adaptief defensiemechanisme. Het ontkennen van ziekte

fungeert als een verdediging het bedreigend en vernietigend besef te lijden aan een

psychiatrische aandoening. Het is een vorm van zelfdeceptie die het individu verdedigt tegen

deze aan het zelfbeeld gerichte bedreigingen (Chakraborty en Basu, 2010; Echebarria et al.,

2010). De attributiehypothese oppert dat personen met een hogere mate van depressie correcter

en nauwkeuriger zijn in hun zelfevaluaties. Depressieve personen hebben met andere woorden

een minder vertekend beeld van zichzelf en bijgevolg een beter inzicht (Lincoln et. al., 2007).

We kunnen hiervoor enige evidentie terugvinden in een studie van Karow et al. (2008). Deze

onderzoekers vinden dat een goed inzicht, zowel zelfgerapporteerd als beoordeeld door experts,

gepaard gaat met een lagere levenskwaliteit en depressieve symptomen. Zij vermoeden dat dit

komt doordat patiënten met een hoge mate van inzicht zich meer bewust zijn van hun

beperkingen.

Een derde hypothese die het verband tussen inzicht en depressie tracht te verklaren

behelst de stigmagevoeligheid van het individu: het aanvaarden van de diagnose van

schizofrenie kan een variërende impact hebben op de uitkomst. Deze visie ligt in het verlengde

van de defensiehypothese en komt voort uit onderzoek van Staring, Van der Gaag, Van den

Berge, Duivenvoorden en Mulder (2009) naar stigmatisatie. Daaruit bleek dat een hoge

stigmagevoeligheid aanleiding gaf tot een gereduceerd gevoel van eigenwaarde en een lagere

sociale status. Het expliciet erkennen van de mentale aandoening ging daarbij sterk gepaard met

een gevoel van verlies (Chakraborty en Basu, 2010). Lysaker, Roe en Yanos (2007) vonden ook

reeds dat de impact van de diagnose verschilt naargelang de betekenissen die iemand aan

schizofrenie geeft. Vooral wanneer iemand beschikt over stigmatiserende opvattingen, zal het

effect op de gemoedstoestand groter zijn. Patiënten die in het algemeen geloof hechten aan

stigmatiserende opvattingen over personen met schizofrenie, hebben meer hinder van

depressieve gevoelens bij een verhoogd inzicht. Gelijkaardige resultaten vinden we bij Cooke et

al. (2007) vinden eveneens dat bij de diagnose van schizofrenie sociale stigma‟s een bron van

distress kunnen vormen. Zij vinden dat hoofdzakelijk „het toeschrijven van symptomen aan de

aandoening‟ en „het besef van problemen‟47

gerelateerd zijn aan depressieve gevoelens en angst.

In hun onderzoek naar copingstijlen identificeren zij enkele attitudes die correleren met inzicht,

maar vinden geen evidentie voor het louter ontkennen van de aandoening. Een voorkeur voor

positief herinterpreteren vertoont een negatief verband met „het toeschrijven van symptomen

aan de aandoening‟, maar ook met depressie en een laag zelfvertrouwen. Psychotische

47

Twee dimensies van ziekte-inzicht.

47

symptomen of eigenaardige ervaringen op een positieve manier herkaderen blijkt een

belangrijke factor te zijn in het reduceren van distress. Een voorkeur om zich gedragsmatig te

onthechten vertoont een negatief verband met een besef van ziekte, maar een positief verband

met distress. Een houding van vermijding en opgave leidt tot hogere maten van depressie, angst

en laag zelfvertrouwen. Een voorkeur om beroep te doen op sociale steun hangt tenslotte samen

met een hogere mate van ziekte-inzicht, maar niet met een stijging in distress. Het willen praten

met anderen over schizofrenie geeft blijk van een besef van de aandoening. Het maakt ook dat

personen met een dergelijke copingstijl minder geïsoleerd zijn (Cooke et al., 2007). Hieruit

leiden we af dat het subjectieve een belangrijke rol speelt in het al dan niet aanwezig zijn van

ziekte-inzicht.

4.3 Enkele verklaringen voor het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie

In de verklaringen omtrent een gebrek aan ziekte-inzicht kunnen we twee grote lijnen

terugvinden. Ofwel vormt het een symptoom van schizofrenie, ofwel komt het voort uit een

bepaalde copingstijl.

Een gebrek aan ziekte-inzicht als symptoom. We kunnen een gebrek aan ziekte-

inzicht als een manifestatie van de aandoening beschouwen. Dan wordt het gelijkgesteld aan een

primair symptoom of een direct gevolg van het ziekteproces (Cuesta en Peralta, 1994). Deze

hypothese lijkt onwaarschijnlijk door de reeds beschreven verbanden met de symptomatologie,

maar vindt enige ondersteuning in het gegeven dat deze verbanden relatief bescheiden blijven.

Een gebrek aan inzicht lijkt in zekere mate onafhankelijk van schizofrene symptomen

(Pijnenborg en Aleman, 2010).

Vervolgens kunnen we ons de vraag stellen of we een gebrekkig inzicht als een positief,

negatief of gedesorganiseerd symptoom dienen te beschouwen. Indien we het als een positief

symptoom opvatten, spreken Van Putten, Crumpton en Yale (1976) van een gezondheidswaan.

Bij dit soort waan ontkent het individu met klem de aanwezigheid van een mentale aandoening,

ondanks het feit dat het dagelijks functioneren verstoord is (Chakraborty en Basu, 2010). Deze

verklaring vertoont grote gelijkenissen met de hypothese dat het om zelfdeceptie zou gaan.

Indien we het als een negatief symptoom opvatten, beschouwen Mintz, Addington en

Addington (2003) het als een pathologisch deficit: een „mentaal terugtrekken‟. Het individu

onderneemt geen pogingen meer om de eigen fenomenologische ervaringen te begrijpen. Deze

opvatting kunnen we weerom koppelen aan een bepaalde copingstijl, namelijk het mentaal en

gedragsmatig onthechten (Chabrakborty en Basu, 2010). Wanneer we het als een

gedesorganiseerd symptoom beschouwen, gaat het om een „cognitieve desorganisatie‟. Dat

48

maakt het voor het individu moeilijk om abstract te denken en het huidige functioneren te

vergelijken met het premorbide functioneren. Dat zou tot gevolg hebben dat het individu niet

beschikt over een coherent concept van normaliteit (Chakraborty en Basu, 2010). Wanneer we

een gebrek aan ziekte-inzicht willen opvatten als een symptoom, wordt duidelijk dat we het

individu niet uit het oog mogen verliezen.

Een gebrek aan ziekte-inzicht als copingstijl. De manier waarop het individu

psychotische symptomen ervaart en daarmee omgaat, blijkt een invloed uit te oefenen op de

mate van ziekte-inzicht (Cooke et al., 2007). Hoewel de klassieke defensiehypothese van

ontkenning onwaarschijnlijk is, lijkt het ons toch interessant om een gebrek aan ziekte-inzicht

als copingstrategie of oplossingspoging te beschouwen. Op die manier kunnen we het

subjectieve immers mee in rekening nemen. Een manier om de copingstijl van een individu te

bestuderen – zonder het individu te verwaarlozen – is de subjectieve ziektetheorie van personen

met schizofrenie te bevragen. Dergelijke theorieën zijn opgebouwd uit drie componenten: hoe

men een gezondheidsprobleem definieert, wat men als oorzaken aanduidt en welke verwachting

men heeft in verband met het verdere verloop van de aandoening. Het komt in feite neer op een

verklaring die men formuleert, vanuit het eigen perspectief. Bij deze manier van onderzoek is

het niet van belang of de percepties van het individu juist of fout zijn, maar wel hoe iemand

omgaat met de diagnose. Hier dient het onderscheid gemaakt te worden tussen ziekte-inzicht en

subjectieve ziektetheorie. De laatste term stamt uit de psychologie, terwijl „inzicht‟ uit de

psychiatrie en een medisch ziektemodel voort komt. Het belangrijkste verschil is dat bij ziekte-

inzicht de omschrijving van het individu afgezet wordt tegen de huidige opvatting van

psychiatrisch deskundigen (Holzinger et al., 2002).

4.4 Conclusie

In dit hoofdstuk hebben we de complexiteit van het concept ziekte-inzicht willen

illustreren. Het blijkt eerst en vooral een multidimensioneel begrip te zijn, dat variabel is over

de tijd. Algemeen wordt ziekte-inzicht aanvaard als een concept dat bestaat uit vijf dimensies:

het besef aan een aandoening te lijden, het besef een behandeling nodig te hebben, het besef van

de sociale impact van de aandoening, het besef van symptomen en het toeschrijven van de

symptomen aan de aandoening.

Daarnaast hebben we kunnen vaststellen dat ziekte-inzicht onlosmakelijk verbonden

lijkt met andere klinische variabelen. Uit de verbanden met therapietrouw, symptomatologie en

functioneren concluderen we dat het gaat om klinisch relevant concept, dat verdere aandacht

verdient. Algemeen kunnen we in deze bespreking opnieuw vaststellen dat er weinig aandacht

49

gaat naar het individu en diens subjectieve implicatie. Een interessant onderzoek dat daar wel

rekening mee houdt, is dat van Cooke et al. (2007), waaruit blijkt dat een gebrek aan inzicht

gerelateerd is aan de copingstijl van het individu. De inzichtparadox interpreteren wij

vervolgens als een uiting van het verwaarlozen van het individu. De definitie van ziekte-inzicht

werd opgesteld vanuit de „normaliteit‟, en houdt geen rekening met de subjectieve ervaring van

het subject. Wanneer we vervolgens een dergelijke visie proberen opdringen, leidt dat

onvermijdelijk tot een verlies van eigenwaarde bij de persoon in kwestie. Vanuit het perspectief

van het subject blijkt inzicht hebben niet altijd even wenselijk, en kunnen we vermoeden dat een

gebrek aan ziekte-inzicht eerder een copingstrategie inhoudt. Dat zullen we in het tweede

illustreren aan de hand van klinische voorbeelden.

5. Algemene Conclusie

In een eerste hoofdstuk hebben we kunnen vaststellen dat de algemeen aanvaarde

omschrijving van schizofrenie uit de DSM-IV atheoretisch werd opgesteld. Daarnaast is er

weinig aandacht voor het individu, wat ertoe leidt dat we de aandoening in feite niet begrijpen.

Zo komen we bijvoorbeeld niet tot een begrip van psychotische symptomen. Dat blijkt ook uit

het gebruik van de term „psychotisch‟: het wordt enkel nog als adjectief gebruikt voor zaken die

wij niet kunnen vatten. In een poging tot een beter verstand te komen van schizofrenie hebben

we ons gewend tot het onderzoek naar de etiologie. In het onderzoek naar biologische en

omgevingsfactoren hebben we een veelvoud aan verbanden kunnen waarnemen, maar geen

enkel dat ons toelaat een causale uitspraak te doen. Door het grote aantal factoren die mogelijks

kunnen bijdragen, werd het integendeel nog moeilijker om iets van de aandoening te vatten.

Hieruit hebben we kunnen concluderen dat we nood hebben aan een achtergrondtheorie, die

bovendien de nodige aandacht heeft voor het subject.

Daartoe hebben we ons vervolgens gericht op het freudiaans-lacaniaans perspectief op

de psychosen. Het belang van Freud kunnen we als volgt samenvatten. Hij plaatst de dispositie

voor psychosen binnen de ontwikkeling van het individu. Daarnaast heeft hij aandacht voor

iemands psychische realiteit. Hij stelt vast dat de realiteitstoetsing in het gedrag kan komen, met

een realiteitsverlies tot gevolg. Psychotische symptomen worden vervolgens opgevat als een

genezingspoging, een poging om het verlies tegen te gaan. Hierbij wordt de buitenwereld

vervangen door een nieuwe alternatieve realiteit, die minder aanstootgevend is. Daar deze visie

iets te optimistisch is, gingen we verder met het lacaniaans perspectief. In deze optiek spreken

we van een psychotische structuur, die niet noodzakelijk pathologisch hoeft te zijn. Lacan

plaatst het ontstaan van deze structuur binnen de talige subjectwording, waarbij hij het

onderliggend mechanisme als de forclusie van de Naam-van-de-Vader noemt. In confrontatie

50

met het Reële van de jouissance, staat het psychotisch subject ten gevolge van de forclusie „hors

discours‟. Het kan geen beroep doen op normale sociale relaties of conventionele oplossingen

zoals het neurotisch subject. We kunnen dus veronderstellen dat het psychotisch subject in een

aparte verhouding staat ten opzichte van het Reële en de realiteit. De psychotische symptomen

vormen hier particuliere oplossingspogingen, maar ze zijn niet onfeilbaar.

Daar we kunnen opmerken dat zowel Freud als Lacan de verhouding van het

psychotisch subject tot de realiteit als bijzonder beschouwen, zijn we in een derde hoofdstuk

ingegaan op wat de realiteit inhoudt. Uit het grote aantal beschouwingen hebben we de

oppositie tussen positivisme en constructivisme uitgelicht, als tegenpolen op een continuüm.

Met het constructivisme hebben we geconcludeerd dat de objectieve buitenwereld enigszins

gerelativeerd dient te worden. Als alternatief hebben we het psychoanalytisch denken als

paradigma aangenomen, dat het belang van de psychische realiteit voorop stelt. In Lacans R-

schema hebben we gezien hoe de psychische realiteit subjectief bepaald is, maar wanneer dit

schema toegepast wordt binnen de psychotische structuur kunnen we opnieuw een vertekening

waarnemen. Daar we kunnen aannemen dat de vertekening in de psychische realiteit en de

aparte verhouding tot de werkelijkheid kenmerkend zijn voor de psychotische structuur, zullen

deze een effect hebben op het ziekte-inzicht.

In de algemene psychiatrie wordt geen ziekte-inzicht verwacht bij personen met

schizofrenie. Wanneer we stilstaan bij het concept ziekte-inzicht, valt op dat het een zeer

complex gegeven is. Het bestaat uit verschillende, onafhankelijke dimensies, waardoor er

verschillende gradaties van inzicht bestaan. Daarnaast is het een variabel concept, het varieert

over de tijd. Tenslotte hangt het samen met andere klinische variabelen, waaruit we de klinische

relevantie van inzicht kunnen afleiden. Een tweede opmerkelijk gegeven, is dat de definitie

opgesteld werd vanuit de „normaliteit‟. Ook hier kunnen we met andere woorden vaststelen dat

er geen aandacht gaat naar het individu en de subjectieve ervaring. Er wordt als het ware een

weten over het subject gelegd, waaraan de persoon in kwestie zich dient aan te passen. Dat heeft

als effect dat het concept erg schuldinducerend wordt. Het individu moet een schuld erkennen:

toegeven dat het „abnormaal‟ is en hulp nodig heeft. (Verhaeghe, 2002) Dat dit moeite kost,

komt volgens ons tot uiting in de inzichtparadox: een verhoogde mate van inzicht gaat gepaard

met een toename van angst, depressieve symptomen en een daling in eigenwaarde. Op die

manier houdt het concept een zekere onmogelijkheid in: het is onwenselijk voor het subject. We

moeten bijgevolg vaststellen dat het weten ontoereikend is. Het zegt niets over de verhouding

van het subject ten opzichte van de buitenwereld. Bovendien ligt het criterium dat bepaalt wat

„normaal‟ of „abnormaal‟ is binnen het subject zelf. Daarom zullen we in een tweede deel, aan

51

de hand van de subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie, trachten een

alternatieve visie op een gebrek aan ziekte-inzicht te formuleren. Bijkomend komen we tot de

conclusie dat we de definitie van ziekte-inzicht dienen te herzien, rekening houdend met de

subjectieve ervaring van het subject. We moeten hierbij niet de nadruk leggen op het

aanvaarden van ziekte, maar veeleer op de oplossingspogingen of copingstrategieën van het

individu. (Cooke et al., 2007)

52

DEEL 2: KWALITATIEF-EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR EEN

ALTERNATIEVE KIJK OP EEN GEBREK AAN ZIEKTE-INZICHT

1. Methode en onderzoeksvraag

In het tweede deel zullen we op zoek gaan naar een alternatieve visie op ziekte-inzicht,

vertrekkend vanuit het perspectief van het subject. Daartoe maken we gebruik van interviews

die in het kader van een ruimer onderzoek afgenomen werden in verschillende Vlaamse

psychiatrieën. Uit deze interviews werden random dertien deelnemers geselecteerd. We zullen

eerst enkele relevante passages uitlichten, die iets vertellen over de subjectieve ziektetheorieën.

Vervolgens gaan we verder met de persoonlijke beleving van de aandoening. Aan de hand van

deze kwalitatieve fragmenten zullen we nagaan hoe personen met schizofrenie al dan niet blijk

geven van ziekte-inzicht. We vatten inzicht hierbij op als multidimensioneel: afgeleid uit de

verschillende dimensies beschouwen we ziektebesef, bewustzijn van symptomen of gevolgen

van de aandoening en erkenning van de nood aan behandeling als uitingen van ziekte-inzicht.

Daarnaast beschouwen we de capaciteit tot reflectie en realiteitstoetsing eveneens als

manifestaties van inzicht. Voor de duidelijkheid duiden we, voor de weergave van elk fragment,

met P1 tot en met P13 aan over welke deelnemer het gaat. We vermelden ook dat de

fragmenten letterlijke transcripties inhouden van wat de deelnemers zeggen, waardoor de

zinsbouw en bepaalde woorden niet altijd correct zullen zijn.

2. Subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie

In dit hoofdstuk zullen we aandacht besteden aan de visie van personen met

schizofrenie aan de hand van wat zij daar zelf over vertellen. Hierbij gaan we in op de manier

waarop zijzelf hun problematiek omschrijven, wat zij als oorzaak aanhalen en wat hun

verwachtingen zijn over de toekomst.

2.1 Ziektebesef

Bij sommige patiënten kunnen we meteen opmerken dat elk ziektebesef afwezig is. Zij

onderkennen niet te lijden aan een mentale aandoening en geven aan niet ziek te zijn.

P6: “Ik ben nooit ziek geweest. Zit je hier terecht?48

Neen, helemaal niet. De reden waarom ze mij

hier houden is niet juist. Ik kan het niet aanvaarden. Wat zeggen ze? Dat ik een psychotisch

48

In het vetgedrukt staat wat de interviewer zegt. Sommige delen zijn weggelaten, wat wordt aangegeven

met … Plaatsnamen, eigennamen en dergelijke werden eveneens niet opgenomen, met het oog op de

privacy van de patiënten.

53

karakter heb. Wat bedoelen ze met een psychotisch karakter? Iemand die het gevoel met de

werkelijkheid heeft verloren. Ik voel het niet zo aan, dat ik geen voeling heb met de realiteit.”

P7: “Met al hetgeen dat ik vertel, denken ze dat ik een psychose heb. Maar ja, als ik dat nu eens

goed ga uitleggen, zoals ik dat aan u uitleg, dan gaan ze ook wel begrijpen dat het eigenlijk nog

geen psychose is… Ik heb altijd heel goed en gezond geleefd.”

P8: “Ik ben op het werk nooit zot geweest, en ik ben hier nooit zot geweest… ze hebben in het

begin dat ik hier zat ferm gefoefeld… ze zeggen dat als ge achterdochtig zijt, dat het de psychose

is. Omdat dat de symptomen zijn. Maar ik zeg: het is beter een gezonde achterdocht te hebben…

gezonde achterdocht is toch niet slecht?”

2.2 Subjectieve omschrijvingen van de problematiek.

Het valt op dat de subjectieve omschrijvingen erg uiteenlopend zijn. Hoewel het

merendeel zich beroept op termen als „psychisch‟ en „psychotisch‟ bij het omschrijven van de

problematiek, variëren de beschrijvingen in specificiteit, aard en ernst.

Specificiteit in omschrijvingen. Sommigen blijven eerder vaag in het beschrijven van

hun problematiek en uiten hoofdzakelijk een besef dat er iets aan de hand is.

P1: “Er is sowieso een probleem, maar ik weet niet of dat puur aan mezelf ligt. Heb je een

diagnose gekregen, of uitleg? Ik durf het niet zeggen… psychose” En weet je waarom ze

psychose zeggen? Ik denk dat ze een aantal kenmerken psychotisch noemen, ja.”

P3: “Hoe ben je hier gekomen? Ik heb lange tijd rondgezworven, omdat ik in die tijd goed ziek

was. Er is iets, maar ik weet zelf ook niet wat hoor … Dat is niet normaal hé, er is iets niet pluis.

Ge zijt gevoeliger. Je bent hier al een tijdje opgenomen, kan je zeggen hoe dat komt? Meestal

was dat een manische depressie of psychose. En die psychose, wat is dat juist? Dat is zo een

aantal pinnekes en dat begint in ene keer rapper te draaien. Een beetje ontspoord hé, gewoon een

beetje ontspoord… beginnen door te draaien hé, gelijk ze zeggen.”

Anderen zijn wat uitgebreider en beschrijven een specifieke diagnose.

P5: “Ik ben autistisch… Dat is zo weinig zeggen, in zichzelf gekeerd zijn, weinig actief. Zich

weinig betrekken tot andere mensen vooral eigenlijk… Denk je dat je ziek bent? Ik denk van wel

ja.. Ik zal waarschijnlijk wel ziektes hebben, zoals mijn autisme. Je zegt ziektes, zijn er nog denk

je? Ja, psychoses eigenlijk. Dat is ook een onderdeel van mijn diagnose, blijkbaar… Dingen horen

die er niet zijn, dingen zien die er niet zijn… Ik ben er eigenlijk niet akkoord mee. Gelijk met die

psychose ben ik niet akkoord.”

54

P10: “Je ziekte? Ik heb schizofrenie… Tijdens een psychose word ik altijd agressief, en soms ook

racistisch… Mijn agressie komt voort uit angst, ik heb een angstpsychose… Ik ben ziek… Ik heb

mijn pillen echt nodig voor mijn sociale angst. Ik ben er mij bewust van dat de angst overdreven

is, maar ik kan er niets aan doen… Het is een proces in de hersenen.”

Aard van de problematiek. Een groot deel van de patiënten omschrijft de

problematiek als psychisch. We moeten hier rekening houden met het feit dat zij dat meestal

deden, wanneer daar letterlijk naar gevraagd werd.

P2: “Omdat ik onbewust aanvoelde dat ik zenuwziek was. Maar ik besefte dat maar half…

onstabiel een beetje. Zou je zeggen dat je een psychisch probleem hebt? Ja, ik geef dat toe…

zenuwen heb ik zeker gehad in mijn schooltijd.”

P10: “Ik heb niet meer de persoonlijkheid van vroeger… Ik besef dat ik psychisch niet gezond

ben.”

P11: “Ontvankelijk is een woord dat ze veel gebruiken. Dat ik zeer open-geestig ben bij wijze van

spreken… Geestelijk verlamd, ik ga het zo noemen… dat je niet meer zo goed kon functioneren,

geen zin om iets te doen en allemaal… Een persoonslichtheid… dan voel je een gelijkheid met de

massa rond u. het is precies dat gevoel dat je hebt.”

Soms geven patiënten er de voorkeur aan een lichamelijke omschrijving geven of

situeren ze bepaalde symptomen ergens in het lichaam.

P2: “Ik was raar in mijn hoofd… ik kreeg altijd hoofdpijn.”

P10: “Dan ben ik geleidelijk aan in de put gezakt. Het waren voornamelijk lichamelijke

symptomen… mijn ogen werden uit mijn hoofd gezogen, ik werd ook impotent… ik kon niets meer

doen.”

P11: “De stemmen komen in mijn hoofd… ongeveer achter je ogen zo. Een tinteling juist aan mijn

sinussen ongeveer.”

Ernst van de problematiek. De mate van ervaren ernst blijkt eveneens erg te variëren.

Waar sommigen hun problematiek eerder lijken te minimaliseren, ervaren anderen de

aandoening wel als iets ernstigs.

P2: “Zou je zeggen dat je probleem heel ernstig is? Met momenten wel ja… Zo een gevoelens heb

ik, maar ik vecht daar tegen. Het is al heel mijn leven dat ik ziek ben.”

P3: “Nu ben ik beter. Ge kunt niet heel genezen, maar als het blijft zoals nu is het goed te doen. Ik

ben niet zo zwaar ziek hoor. … Dat is niet normaal hé. Ge zijt ziek hé, er is iets niet pluis… Het is

misschien de ergste nog niet, de ziekte.”

55

P4: “Ik denk niet dat ik een psychiatrische problematiek heb… Het was gewoon dokter X die zei

dat ik moest opgenomen worden… Ik vond dat in feite niet nodig.”

2.3 Oorzaken.

Ook hier kunnen we opmerken dat de oorzaken voor de aandoening of symptomen op

erg uiteenlopende wijzen beschreven worden. We hebben eveneens de reden van opname of

behandeling opgenomen als bijkomende informatie en als aanduiding voor een causale factor bij

personen die aangeven niet te lijden aan een mentale aandoening. Sommigen wijzen een

specifieke oorzaak of gebeurtenis aan: P3 bouwt rond een auto-ongeval een ziektetheorie op, die

binnen een waan over God geplaatst kan worden.

P3: “Heb je er zelf enig idee van waarom je die ervaringen hebt? Ik weet alleen dat ik met de

auto overkop ben gegaan en ik heb een klop op mijn hoofd gehad. En twee weken nadien ben ik

ziek gevallen, psychiatrisch ziek… Dan is die begonnen, die ziekte.”

P7: “Mijn man is gestorven aan kanker, en toen ben ik geboycot geweest in mijn huis. Geboycot?

Er was iemand die de sleutel had van de woningen en als ik naar de stad was, kwam zij mijn huis

boycotten… Wat is de reden dat je in de instelling bent? Ik ben hier patiënt, allé ja, klant hé. Ik

wou na de dood van mijn man gaan rusten in een ouderenthuis of in een home, of in een

instelling… Ik wil niet alleen wonen, ik betrouw het niet meer… Je moet dichtbij je familie zitten

hé, en hier is het een centrale ligging.”

Anderen geven een reeks van verschillende veroorzakende factoren aan, alsof ze nog op

zoek zijn naar een verklaring voor hetgeen hen overkomt. Hierin komen ook genetische factoren

aan bod, zij het altijd in combinatie met andere factoren. In het algemeen zien we een tendens

om de voorkeur te geven aan oorzaken uit de omgeving, en dat er vaak op zoiets als stress of

spanningen gealludeerd wordt.

P2: “Ik had een zelfmoordneiging gehad… Hij heeft mij verkracht… Bij mijn eerste opname was ik

daardoor ziek… Ik bleef thuis bij mijn ouders, en dat botste mijn broer. Ik werd ziek van zijn

onbeschofte als boer… Misschien is het daardoor, dat ik teveel geloof, omdat ik teveel naar het

oosterse geloof ben gegaan… niet geloven met je denken, maar met je voelen. Misschien is dat het

verband of de verklaring… Mijn ouders helpen mij ook niet met mijn trouwwens. Dat maakt me

ziek, omdat ze mij niet begeleiden, psychisch… Ik werd ziek, waarom? Ik werd nooit

aangesproken, ik stond daarbij als een meeloper… Tussen vier muren word je ziek.”

P11: “Mijn moeder is ook, heeft ook stemmen gehoord, dus ik peis dat ik het mee heb van mijn

moeder… Ik heb weer zitten drinken en allemaal, doordat mijn psychose weer opgewakkerd was

daardoor… Ik kan de laatste tijd niet meer eten… het is misschien daarvan dat ik weer een beetje

psychotisch kom.”

56

Pseudo-inzicht. Wanneer we de oorzaken beschouwen, kunnen we eveneens het in deel

1 besproken pseudo-inzicht terugvinden. Sommigen hanteren bepaalde termen uit theoretische

modellen ter verklaring voor hun problematiek of bepaalde symptomen, waardoor het lijkt dat er

een zekere mate van inzicht is. Dat dit echter een foutieve conclusie is, wordt duidelijk met de

volgende voorbeelden.

P5: “Het is misschien door een teveel van die stof, die nu niet meer aangemaakt wordt door die

medicatie. Sommige mensen hebben een teveel van een stof, en dat ge daardoor rare gedachten

kunt krijgen. Die medicatie dient ervoor dat ge dat niet meer hebt. Maar ze hebben mij ook gezegd

dat het normaal gezien geen stemmen kan uitlokken. Maar toch denk ik: er moet toch iets zijn dat

het opeens wel komt. Ik denk dat het toch die medicatie moet zijn. Het is zowat de enige verklaring

die kan overblijven.”

P7: “Ik heb soms van die flitsgedachten. Ik denk dat het een beetje de verdringing is. De

verdringing van de persoonlijkheid, van het ik. Een mens heeft een bepaalde persoonlijkheid, en al

die mensen hebben daar een invloed op. En als de invloed te groot is, van andere mensen op mij,

dan krijg ik zulke – het zijn geen dwanggedachten – het zijn flitsen van gedachten.”

De behandeling als oorzaak. Uit het fragment van P5 blijkt dat de oorzaak voor

bepaalde symptomen paradoxaal genoeg in de medicatie gesitueerd wordt. Deze merkwaardige

interpretatie bleek tot onze verrassing geen unicum te zijn. Bij andere personen wordt de

behandeling eveneens ter verklaring aangehaald voor de gehele problematiek.

P3: “Ik heb een keer achtervolgingswaanzinnen gehad… ik heb dat maar een keer gehad. Dat kan

ook nevenwerkingen geweest zijn hé. Ik heb een paar pillen gekregen, het kan daardoor zijn hé.”

P6: “Ik ben van mijn behandeling ziek geworden… Vind je het nodig om hier te zijn?Neen,

eigenlijk niet, ik ben nooit ziek geweest… De medicatie maakt me slechter, ik ben er niet akkoord

mee… ik vind het zeer storend.”

We kunnen evenwel vaststellen dat deze interpretatie enkel voorkwam bij personen die

niet accepteren te lijden aan een mentale aandoening of bij personen die zichzelf als aan de

beterhand beschouwen. Daarom vermoeden we dat deze misattributie niet voortkomt uit een

schizofreen proces, maar eerder uit het ontbreken van ziektebesef. Wanneer een zekere mate

van aanvaarding ontbreekt, kunnen we ons inbeelden dat het inderdaad vreemd moet zijn

medicatie voorgeschreven te krijgen en wordt de stap naar een ziekmakende attributie ietwat

aannemelijker.

57

2.4 Toekomstperspectief

In de interviews kwam de toekomst niet altijd aan bod. We vermoeden dat dit eerder te

wijten is aan het feit dat de interviews niet werden afgenomen in het kader van subjectieve

ziektetheorieën, dan aan het feitelijk ontbreken van een toekomstperspectief. Wanneer de

deelnemers toch over de toekomst spreken, gaat het hoofdzakelijk over hun visie op genezing en

behandeling. De wens om minder medicatie in te nemen of naar huis te gaan, werd daarbij vaak

geuit. Het is echter waarschijnlijk dat het opgenomen zijn in een instelling hierop van invloed is.

P2: “Wat is je motivatie om hier toch nog altijd te komen? Ja, ik wil zeggen, genezen. Om uit die

negatieve spiraal te geraken van negatieve gedachten, zelfmoord om ongelukkig te zijn.”

P5: “Denk je dat het nuttig is of noodzakelijk dat je je medicatie blijft innemen? Noodzakelijk zal

het wel zijn… maar nuttig vind ik het niet. Ik zou liever geen medicatie nemen… het werkt niet

denk ik, ik heb alleen maar bijwerkingen.”

P12: “Ik zit hier al een beetje te lang naar mijn goesting… Ik vroeg wanneer ik naar huis mag

gaan, maar de verpleegster zei: als uw medicatie op punt staat.”

2.5 Conclusie

In dit hoofdstuk stonden we stil bij wat personen met schizofrenie zelf over hun

problematiek vertellen. Het valt onmiddellijk op hoe verschillend deze subjectieve

ziektetheorieën van elkaar zijn. Dat maakt het moeilijk om deze particuliere verhalen met elkaar

te vergelijken en er een algemene conclusie omtrent ziekte-inzicht uit te trekken. Een tweede

opvallend gegeven was dat het al dan niet hebben van ziektebesef niet van invloed was op het

vormen van (onderdelen van) een ziektetheorie. De deelnemers bij wie een dergelijk besef

ontbrak, waren evenzeer in staat om aandoeningen te omschrijven, of na te denken over de

oorzaken. Zo merken we op dat P8 – bij wie een ziektebesef afwezig is – werken in een

slachthuis als mogelijke oorzaak beschouwt voor psychose.

Wat wel steeds duidelijker op de voorgrond trad, was het belang van een persoonlijke

betekenisverlening: de mate waarin de deelnemers een plaats kunnen geven aan hun symptomen

lijkt van invloed te zijn op de manier waarop zij deze ervaren. Wanneer de deelnemers de

symptomen louter konden beschrijven, bleven deze een zeker enigmatisch karakter behouden.

Ze werden gekenmerkt als bizar, bevreemdend,… iets waar ze moesten mee leren leven. Indien

de psychotische ervaringen via waanvormingen in een bepaald verhaal geplaatst werden, en

daardoor een zekere betekenis kregen voor het individu, bleken deze beter aanvaard te worden.

Daarom gaan we in een volgend hoofdstuk verder met de individuele beleving.

58

3. Subjectieve beleving

Uit de subjectieve ziektetheorieën hebben we het belang van een particuliere betekenis

weerhouden. In het vervolg gaan we daarom verder met de manier waarop personen met

schizofrenie psychotische symptomen ervaren. Daartoe hebben we enkele deelnemers

geselecteerd, die in mindere of meerdere mate betekenis hebben gegeven aan deze belevingen.

We zullen aan de hand van de individuele beleving en betekenisverlening nagaan hoe deze

personen al dan niet blijk geven van ziekte-inzicht. We vatten ziektebesef, bewustzijn van

symptomen, het behoud van realiteitsbesef en de mogelijkheid tot reflectie hierbij op als

uitingen van inzicht.

3.1 Verschillende gradaties in ziekte-inzicht

Een zeker besef. Een eerste man (P1) stelt dat er een probleem moet zijn. Hoewel hij

niet weet of het puur aan hemzelf ligt, geeft hij daarmee wel blijk van een ziektebesef. Het

bewustzijn van symptomen is moeilijker aan te duiden. Hij omschrijft de stemmen als een soort

van aanwezigheid en ervaart hen over het algemeen als niet storend. Wanneer we meer aandacht

besteden aan wat de man vertelt, vinden we een minimale betekenisverlening terug. Hij is in

staat een omschrijving te geven, maar is er niet zeker over.

“Je hebt verteld over de aanwezigheid die je soms voelt, blijft het dan bij een gevoel of zijn het

echt mensen die je ziet voor jou? … Ik heb innerlijke stemmen, maar soms ben ik ervan overtuigd

dat ik andere stemmen hoor, terwijl dat er niemand aanwezig is… Het is tweeledig, omdat af en

toe lijkt dat van mij, ze, allé, lijkt die innerlijke stem eigenlijk van iemand anders toch door mij te

komen. Via mij. Eigenlijk heb ik er zo twee, heb ik mijn eigen innerlijke stem en dan nog een

innerlijke stem die lijkt van iemand anders te komen. Soms heb ik de indruk dat het van mijzelf is,

en soms heb ik de indruk dat het van iemand anders is, maar ik weet het eigenlijk niet zeker.”

Uit dit fragment blijkt dat hij de stemmen intern lokaliseert: hij hoort stemmen zonder

dat anderen aanwezig zijn, het zijn innerlijke stemmen. Daarom kunnen we vermoeden dat er

sprake is van een zeker besef dat het iets betreft wat uit hemzelf voortkomt. Hij lijkt hier in

beperkte mate afstand te kunnen nemen van de situatie, en daar van buitenaf tegenaan te kijken.

Daarnaast merken we op dat de man niet altijd in staat is tot deze vorm van reflectie. Dat

bewustzijn van symptomen is niet altijd even duidelijk aanwezig. Hij heeft de indruk dat de

stemmen soms van iemand anders zouden kunnen komen.

“Wat zorgt ervoor dat je overtuigd bent? Omdat ik die hoor, omdat ik die gewaarword of zoiets.

Dat ik ze niet echt hoor, maar… Wat bedoel je met gewaarworden? Ik weet het niet echt.”

59

Dat de stemmen ook van anderen kunnen komen, vormt een gegeven waar de man

oprecht van overtuigd is. Daaruit leiden we af dat de realiteitstoetsing in het gedrang komt. De

hallucinatie vormt geen interne voorstelling, maar is een feitelijke gewaarwording.

“Het is iets bizar? Ja, het is iets bizar ja.”

“Ben je de afgelopen week soms bezorgd of zenuwachtig geweest? Ja, zeker, voor de situatie

hier… Ik denk dat niemand dat aangenaam vindt om opgenomen te zijn.... Ben je soms angstig?

Hmm, dat gaat enkel gepaard met die rusteloosheid, als dat extreem wordt.”

“Kan je beschrijven vanwaar die angst kwam? Omdat het een bevreemdende ervaring was. Als je

agressief wordt en ge kunt dat van uzelf… ge weet dat, maar ge kunt er niets aan doen. Dan is dat

angstopwekkend, want ge kunt er gelijk niets aan doen.”

“Ben je soms bang dat je gek zou worden, of je zelfcontrole zou verliezen? Dat gedacht heb ik

soms wel een keer ja,… als je je grip op de werkelijkheid zo een beetje aan het verliezen zijt. Dan

heb je dat gevoel.”

Hoewel de man aangeeft dat het niet storend is, lijkt hij zich toch enigszins overweldigd

te voelen door de bizarre ervaringen. We zien hier dat de hallucinaties paradoxale effecten

hebben op de man: ze worden als problematisch ervaren en komen niet overeen met de rest van

zijn psychisch leven. Hij getuigt van een zekere mate van angst en rusteloosheid, controleverlies

en bevreemding. Het feit dat hij soms vreest de greep op de werkelijkheid te verliezen, duidt er

evenwel op dat deze man toch verbonden blijft met de realiteit. Doordat de man lijkt te beseffen

dat zijn ervaringen niet door iedereen gedeeld worden, vermoeden we dat er een zeker

realiteitsbesef aanwezig blijft.

Pseudo-inzicht. Een tweede man (P10) schrijft zich in binnen het medische vertoog en

lijkt op het eerste zicht een hoge mate van klinisch ziekte-inzicht te vertonen: hij geeft

nadrukkelijk blijk van een ziektebesef, weet dat de aandoening gevolgen heeft op sociale

relaties, beklemtoont de nood aan een medicamenteuze behandeling, en beschouwt zijn

stemmen als symptomen.

“Mijn ziekte, dat ik schizofrenie ben, dat ik niet meer de persoonlijkheid heb dat ik had. Ja, ze

hebben dat afgebroken op mijn tweede werk hé… Ik ben ook ziek hé, wat kan ik er aan doen dat ik

ziek ben? … en toch zit ik hier, een onschuldige mens, die ziek geworden is door zijn werk. Wat

kan ik daar aan doen?”

“Je zei: ik dacht vroeger dat ik een Über-Mensch was? Ja, maar dat was van voor dat ik ziek was

hé. Dat was in feite de prehistorie hé. Voordat de ziekte begint heb je een heel aantal symptomen,

waardoor dat je niet zijt gelijk een ander, je zit niet achter de meisjes, je zijt heel vriendelijk,

60

abnormaal vriendelijk zelf, je zit in je eigen wereldje, je voelt je een Über-Mensch… Ik leefde in

een perfecte fantasie. En wist je dat het fantasie was? Neen, dat was echt… Maar ik zei dat tegen

niemand. Ze vonden zij mij een gewone jongen, maar in feite hier binnen moet dat, sloeg dat, was

dat niet normaal. Maar ik vind dat normaal, maar een ander kan het niet vatten, een ander vindt

het abnormaal hé.”

Hoewel de man zijn waanvorming rond de Über-Mensch als symptoom benoemt,

beschouwt hij dit niet als onderdeel van de „ziekte‟. Bijkomend is het opmerkelijk dat hij

toegeeft in een fantasie geleefd te hebben, maar dat tegelijkertijd als normaal beschouwt.

Daaruit concluderen we dat deze man zich niet helemaal bewust is van zijn symptomen.

Niettegenstaande blijkt hij toch in staat tot enige afstandname en realiteitsbesef. Hij is er zich

van bewust dat een ander zijn fantasieleven niet kan begrijpen. We vermoeden dat de waan de

man initieel beschermde en dienst deed als suppletie. Zolang de waan functioneerde, werd het

uitbreken van de psychose voorkomen. De man-vrouwverhouding vormt een punt waarop het

Symbolische voor iedereen – ook voor niet-psychotische personen – tekortschiet. Binnen de

neurotische structuur kunnen subjecten beroep doen op conventionele oplossingen, binnen de

psychotische structuur moet een particulier antwoord uitgevonden worden. Wanneer dat

ontbreekt of wegvalt, vormt een confrontatie met deze verhouding een risico voor

declenchering. Dat iets gelijkaardig plaatsgevonden heeft, blijkt uit hetgeen de man vertelt over

het moment waarop hij symptomen begon te vertonen: hij is ziek geworden op zijn tweede

werk.

“Mijn persoonlijkheid is afgebroken op mijn tweede werk, ze hebben misbruik gemaakt van

relationele en seksuele onwetendheid… zij moesten altijd gelijk hebben en ik moest altijd ongelijk

hebben.”

In deze casus zien we dat de man aangeeft op zijn 23e – ten tijde van zijn tweede werk –

ineens nood te hebben aan seks, wat voor hem een bron van angst vormde. Het lijkt ons

waarschijnlijk dat de man reeds voor zijn 23e seksuele verlangens heeft gehad, maar dat de

waangedachte een Über-Mensch te zijn een declenchering voorkomen heeft. Op zijn tweede

werk blijkt deze waan uiteindelijk te falen – zijn persoonlijkheid werd afgebroken, hij verloor

zijn charisma en hij moest altijd ongelijk hebben – en begint hij lichamelijke symptomen te

ervaren. Zijn ogen worden in het hoofd gezogen, hij heeft het gevoel dat zijn handen uit watten

bestaan, er is iets raars aan de hand met zijn been. Uit deze vreemde lichaamservaringen leiden

we de schizofrene verbrokkeling van het lichaam af.

“Hoe zou je zelf zeggen dat andere mensen u wel hadden kunnen helpen?… Ge kunt gij niet

geholpen worden. Het enigste dat u kan helpen is de medicatie, en tijd. Medicatie en tijd. Als je zo

61

diep zit, kan er niemand je helpen. Ze kunnen wel indirect helpen in de zin van eten gereed doen,…

Dat (geen stemmen meer) is door die pillen hé… als je pillen pakt, ebben die stemmen weg, of zijn

ze er maar efkes, of besef je dat het een maar stem is… Zonder pillen sla ik volledig tilt. Moest ik

hier geen pillen krijgen, moeten ze mij in een cel steken en vastbinden… Wat pillen zijn voor mij,

is zuurstof en voeding voor jou. Zo belangrijk is dat, dat is enorm belangrijk. Want een psychologe

mag nog zo goed zijn of dat ze wilt, als je pillen niet in orde zijn, kan de psychologe je niet helpen.

Als je pillen wel in orde zijn, kan ze je verder helpen. Maar het fundament, de ruwbouw, dat is de

medicatie. en de fijnere afwerking en het inzicht leren krijgen,… dat is de psychologe haar werk.”

De man erkent hier uitdrukkelijk nood te hebben aan een behandeling. In combinatie

met zijn ziektebesef leiden we hieruit af dat er een zekere mate van inzicht aanwezig is. Dat dit

inzicht echter niet volledig is, blijkt al uit het volgende fragment.

“Dat komt door mijn opvoeding, er werd nooit gesproken over gevoelens… Mijn zuster begon te

schreeuwen aan tafel… en mijn vader zei: waarom zit jij hier godverdomme te schreeuwen? Legt

dat een keer uit!... Ik heb daar nog altijd meer last mee dan mijn zuster, met die gebeurtenis, met

de strengheid van mijn vader, heb ik nu nog altijd last. Ja het woord zegt het zelf, van

schizofrenen, stresskwetsbaarheid. Kwetsbaarheid, ik word gekwetst. Ik ben meer gekwetst

daardoor dan mijn zuster… Ik ben duizenden keren gekwetst geweest van mijn vader.”

In dit fragment stellen we vast dat het klinisch ziekte-inzicht in mindere mate aanwezig

is dan eerst verwacht. De man geeft hierin blijk van een pseudo-inzicht: hij maakt gebruik van

het stress-kwetsbaarheidmodel van schizofrenie, maar hanteert het op een wel erg particuliere

manier. We hebben reeds vastgesteld dat de man er zich niet bewust van is dat zijn eerdere

waanvorming deel uitmaakt van schizofrenie. Wanneer we dieper ingaan op andere symptomen,

wordt nog duidelijker dat deze man eerder over een laag inzicht beschikt.

“Dat was mijn vader zijn stem. Die stemmen die je hoorde als je klein was, wat was dat dat je

hoorde? Altijd die strengheid van mijn vader, dat dictatoriale… Hij was gewoonweg zodanig

streng,… hij sprak zodanig luid en zodanig dictatoriaal dat je er angst van had, en dan hoorde ik

zijn stem… ook als hij er niet was.”

“In een van de vragenlijsten heb je aangegeven dat je soms is een beetje stemmen hoort. Ja,

maar met de Lepolex is dat enorm verminderd. Het schijnt, de patiënten waar dat ze al de

neuroleptica op uitgeprobeerd hebben, als ze werkelijk het einde zitten, is Lepolex, of het witte

product Clozapine, blijkt het ultieme redmiddel te zijn… Een discussie bijvoorbeeld, waarin dat je

vindt dat je het recht aan je kant hebt. Maar die discussie is geëscaleerd of die discussie is niet het

einde gemaakt, dan blijf je nog discuteren. Met die stem, of met die persoon… en je blijft zijn stem

horen. En dacht dat die persoon dat dan ook wist, dat jij zijn stem? Neen, neen. Zo ziek ben ik nu

ook weer niet hoor. En die stemmen, zou je gezegd hebben dat die in je hoofd zaten, of in de

62

omgeving? Ja, het speelt hem af vanbinnen hé… binnen je hoofd... En voor u, het is door een fout

in de hersenen dan eigenlijk dat je dat hoort? Ja, blijkbaar wel zeker, maar ze vinden dat niet

hé… Ze mogen 100 000 jaar de hersenen bestuderen, ze gaan daar nog niet alles van weten… Er

zijn nu eenmaal dingen die je niet kunt verklaren. Er zijn wel dingen in het ziekteproces, dat ze wel

kunnen behandelen, maar dat ze zelfs de werking daarvan nog niet goed weten.”

“Mijn stem laat mij dingen doen, die ik eigenlijk niet wil. Daar heb ik 100% controle over. Want

soms, soms is er bijvoorbeeld een stem die zegt: steekt nu die persoon neer… Ik ga dat nooit doen.

Ik heb werkelijk inzicht in mijn ziekte en ik ben baas over mijn ziekte… Ik heb er volledige controle

over.”

Gegeven het als verbrokkeld ervaren van het lichaam en de werkelijke aard van de

stemmen, plaatsen we deze man binnen de tweede fase van de psychotische ontwikkeling uit

Malevals theorievorming. We merken op dat de man de stem van zijn vader ervoer als komende

van buitenaf: het was zijn vader die zo luid en dictatoriaal sprak, dat hij hem altijd kon horen.

De stem was reëel aanwezig en werd als bedreigend ervaren. Nu heeft hij een andere stem en

lijkt de realiteitstoetsing intact te zijn. In tegenstelling tot de vroegere hallucinaties schijnt hij nu

te beseffen dat de stem zich vanbinnen afspeelt. Toch blijft hij er soms mee discussiëren en

ervaart hij de stem als intrusief: hij kan het niet stoppen. Hoewel hij dit toegeeft, zegt hij

desondanks volledige controle te hebben over zijn gedrag. De man blijkt vooral in de sociale

omgang controle te hebben over zijn stemmen en gedrag, wanneer hij alleen is neemt deze

controle beduidend af. Dat ons vermoeden dat het inzicht in mindere mate aanwezig is dan hij

zelf ervaart. Wanneer de man het heeft over zijn speciale gaven lijkt het inzicht nog verder te af

te nemen.

“Ik heb een periode gehad,… dat ik alles kon voorspellen. Dat maakte me suïcidaal, want ons

leven is al geen avontuurlijk leven. Het is een beetje een saai leventje… En als er dan nog iets

interessant is, is dat je de toekomst niet weet. Maar als je dat dan nog een keer kan voorspellen, is

het avontuurlijke er helemaal af… Maar de laatste tijd heb ik dat niet meer… Maar ik beschouw

mezelf niet als een paranormaal begaafde, omdat ik het niet kan oproepen, het moet spontaan

komen. Ik heb grenzen aan het paranormale, maar ik ben mij daar heel goed van bewust: moest jij

nu tegen mij zeggen, wat gaat er morgen gebeuren, ik weet dat niet. Ik kan het niet oproepen. Ik

ben ergens paranormaal begaafd, een beetje, maar niet gelijk waarzeggers, of voorspellers. Zo

beschouw ik mij niet… de laatste tijd is het ook erg weinig. Ik weet niet hoe dat komt… Het is niet

ziekelijk hé, ik weet heel goed dat X dat niet kan weten. Hoe komt het dat ik dat kan weten, ik weet

dat ook niet, het is gewoon zo. Het is niet ziekelijk hé. Ik spreek gewoon als een gezond mens hé…

Ik vind dat gelijk normaal.”

63

In dit fragment zien we dat de man zijn speciale gaven als realiteit beleeft.

Niettegenstaande dat hij deze gaven nuanceert door te stellen dat er grenzen aan zijn en dat hij

niet alles kan voorspellen, beschouwt hij dergelijke ervaringen als onafhankelijk van zijn

aandoening. Wanneer hij daarover spreekt, doet hij dat als een gezond mens. Op dit punt lijkt

het inzicht volledig verloren te gaan. Dat we dit echter niet te snel mogen concluderen, wordt

duidelijk in volgend fragment.

“Er zijn drie wezens die paranormaal begaafd zijn: schizofrenen, kinderen en dieren… Ik denk

dat dat met het emotioneel coëfficiënt te maken heeft… minder verstand, maar meer gevoelens… ik

peis dat dat ook ligt bij schizofrenen, het stresskwetsbaarheid syndroom,… wat is kwetsbaarheid?

Dat zijn gevoelens, je gevoelens kwetsen. Bij schizofrenen, doordat het feit dat ze gevoeliger zijn,

dat ze ook een hogere emotionele coëfficiënt hebben, en ook dingen rapper aanvoelen, en kunnen

voorspellen, of ja… Wij zijn gevoelsmensen, we voelen rapper iets aan. Het heeft meer met het

gevoel en het instinct te maken. De basis dat je hebt als kind, en ge zijt schizofreen geworden aan

je 24 of aan je 26, maar je blijft gevoelig… terwijl een ander gaat hem harden in het leven. Terwijl

iemand die later psychotisch of schizofreen gaat worden, blijft die gevoeligheid meedragen. Hij

kan hem niet harden in het leven.”

Hier geeft de man aan dat paranormale gaven bij bepaalde groepen voorkomen,

waaronder schizofrenen. Door een onderscheid te maken tussen zichzelf en niet-schizofrene

volwassenen, geeft hij blijk van een besef dat niet iedereen zijn ervaringen deelt. We leiden

hieruit af dat de man in staat is tot reflectie en daarmee ook een zekere mate van inzicht behoudt

– zij het in verminderde vorm.

Doorheen de interviews valt het op dat de man ervan overtuigd is over een goed ziekte-

inzicht te beschikken. Enerzijds is hij hier trots op, anderzijds blijkt dit voor hem een bron van

lijden te zijn.

“Ik ging dat zeggen tegen u,… Van dat geen twee dagen meer achter elkaar te doen, omdat dat

belastend werkt. Dat vergt enorm veel denkwerk, analytisch werk zelf, psychologisch doorzicht

trachten te krijgen. Dat vergt wel veel hoor… dat is niet spreken over koetjes en kalfjes hé, het is ,

je wordt geconfronteerd met je ziekte… dus je beseft het nog tien keer zo goed dat je ziek bent.”

“Wat dat er ook wel van is, dokter X heeft dat nog gezegd, dat ik een enorm inzicht heb.

Waarom steek ik nooit iets uit… dokter X heeft dat ook nog gezegd. Dokter X zegt: uw intelligentie

overtreft in grote mate, hoe ziek dat je ook zijt, uw ziekte. Je kunt het allemaal uitleggen, ik weet

allemaal van waar dat het komt. Het probleem is, daarmee zijt ge nog niet genezen… Psychisch,

sommigen patiënten genezen, anderen verbeteren en blijven dan op een bepaald niveau steken,

zoals ik bijvoorbeeld… Het is dat dat ik soms probeer uit te leggen aan mensen van de

64

buitenwereld… Ik probeer dat uit te leggen aan een ziekte. Ik zeg, gij weet, pakt dat je ziek valt, ge

weet dat je 40° koorts hebt, ge weet dat je slijmen hebt, ge weet dat je veel hoest, ge weet dat je

geen eetlust hebt, ge weet dat je wel of niet gevaccineerd zijt, ge weet dat allemaal. Maar het is

niet omdat je dat allemaal weet, dat die griep genezen is. En zo tracht ik dat psychische uit te

leggen, de link te maken naar het psychische. Ik weet het wel wat dat er allemaal met mij

mankeert, maar daarmee ben ik niet genezen. Als jullie lichamelijk ziek vallen, ge weet wat er

gebeurt, ge weet wat dat je mankeert, maar daarmee ben je nog niet genezen. Maar verstaan ze

toch blijkbaar niet hé… ik weet perfect wat dat er allemaal omgaat in mij, wat dat de problematiek

is, maar daarmee ben ik nog niet genezen… en het is misschien daarmee dat ik ongelukkiger ben

dan vele andere patiënten. Andere patiënten ondergaan dat allemaal, en ik word er altijd mee

geconfronteerd.”

In deze fragmenten zien we merkwaardig genoeg de inzichtparadox tevoorschijn

komen. We vinden dit vreemd, omdat we voorgaand concludeerden dat de man geen hoog

inzicht blijkt te bezitten. Hier blijkt dat niet alleen een objectief gemeten, hoog ziekte-inzicht

een effect heeft op depressieve gevoelens, maar dat ook een subjectief ervaren hoge mate van

inzicht een impact kan hebben.

Inzicht op bepaalde momenten. Met een derde patiënt (P4) wensen we dit kenmerk te

illustreren. Deze man vindt niet dat hij aan een psychiatrisch of psychisch probleem lijdt,

waardoor het ziektebesef afwezig is. In plaats daarvan heeft hij een betekenisverlenend systeem

ontwikkeld rond zijn beroepsverleden. Daarmee blijkt hij in staat zichzelf en zijn wedervaren te

verklaren.

“Ik ben alle dagen zenuwachtig. Dat komt omdat er hier veel zitten met een gerechtelijk verleden.

Ik bel regelmatig nog eens naar de collega‟s van de bank, en die zeggen dat ik weg moet blijven

van de zware mannen. Ik heb nog altijd een beetje beroepsgeheim van wat er daar allemaal

gebeurt. Ik moet nog altijd een beetje zwijgen wat er daar gebeurt… Het zijn altijd stemmen in

mijn hoofd, die zeggen: je moet zwijgen over de bank.”

“Ik ben enorm graag alleen. Het zat een beetje in mijn opleiding in de bank. Het was vaak alleen.

Maar we moesten wel altijd met twee werken, zodat de ene de andere kon controleren… Ik moest

controleren of dat ze niets steelden. Er was veel controle en veel protocol… Sommige dagen sluit

ik mij volledig op in mijn hoofd, dat ik zo bezig ben met de bank. Dan denk ik aan de veiligheid

van de bank. Ik heb ook in de veiligheid gewerkt, controleren wie er binnen kwam.”

“Er zijn mensen die ik niet kan vertrouwen. Je ziet het aan hun uitstraling. In de bank lagen ook

lijsten hoe overvallers eruit zagen, stemherkenning, wapens die ze gebruikten. Die lijst gebruik ik

nu nog om te zien of mensen betrouwbaar zijn of niet.”

65

“Ik heb soms wel het gevoel dat ik bespioneerd word… Ik kijk altijd rond mij wat er allemaal

gebeurt… Ik ben altijd waakzaam… Ik ben zo opgeleid, om altijd waakzaam te zijn.”

“Ik ben altijd achterdochtig… Er gebeuren veel dingen die nationale veiligheid zijn bij de bank,

waar er beter over gezwegen wordt. Ik denk dat die stemmen daarvan komen… Ik vind het niet

lastig, het was mijn werk. Het was mijn doel, mijn leven… Ik lijd er niet onder. Het is van mijn

verleden.”

Door middel van deze waanvormingen kan de man opnieuw een positie innemen in de

voor hem chaotische wereld. Daarom plaatsen we deze man binnen de derde fase van de

psychotische ontwikkeling uit Malevals theorievorming. In zijn waansysteem heeft hij in de

veiligheid gewerkt en had hij controle over wie binnen kon komen en wie niet. Uit de

veiligheidslijsten die hij ook in het dagelijkse leven gebruikt, leiden we af dat de man effectief

een zekere controle heeft teruggekregen. Hij lijdt niet onder zijn stemmen, ze behoren tot zijn

persoonlijke geschiedenis. Hoewel de man via zijn gesystematiseerde waan foutieve gegevens

verkondigt en er een realiteitsverlies lijkt op te treden, valt het op dat hij zich bewust blijft van

zijn „anders‟ zijn. Hij slaagt er bovendien zeer goed in zijn gedrag en symptomen te beschrijven.

Hij beseft dat de stemmen zich „in zijn hoofd‟ bevinden en dat het gaat om een hallucinatie. We

moeten het realiteitsverlies dus nuanceren en concluderen dat deze man toch een zekere mate

van inzicht bezit, ondanks een gebrek aan ziektebesef.

Hoewel de man door middel van dit systeem een verklaring heeft gevonden voor wat

hem overkomt, stellen we vast dat zijn oplossing niet helemaal geslaagd is. Hij ervaart nog

steeds angst, wordt nog altijd in de gaten gehouden,… het laat hem niet los. In deze illustratie

wordt duidelijk dat de waan een oplossingspoging kan zijn, en tegelijk iets waaronder het

subject lijdt.

“De bank blijft me vervolgen, ik kan daar niets aan doen. De personeelschef zegt wel dat ik uit dat

milieu weg ben, uit de bank. Maar je komt dan hier binnen en je hoort: die heeft in de cel gezeten,

die heeft in de cel gezeten… Je bent daar mee bezig hé.”

“Ik vind wel dat er veel mensen zijn die rare dingen zeggen tegen mij. Dat zijn meestal mensen die

ik niet ken… Je bent daar dan mee bezig, je begint dan te panikeren. Het heeft verband met mijn

beroepsgeheim… Sinds ik bij de bank gewerkt heb, kom ik wel rare dingen tegen: spionnen, FBI,

moeten zwijgen over de bank.”

In dit fragment zien we hoe de stabiliserende effecten van zijn waanvorming wegvallen,

wanneer de angst te groot wordt en de paniek uitbreekt. Op dergelijke momenten neemt het

66

inzicht en realiteitsbesef af. De realiteitstoetsing vindt geen doorgang meer, hij is niet langer in

staat het onderscheid te maken tussen werkelijkheid en hallucinatie.

3.2 Particuliere oplossingspogingen zonder ziektebesef

In de derde illustratie hebben we reeds aangegeven hoe een persoonlijk

betekenisverlenend systeem enige stabilisatie kan voortbrengen. Wanneer we de subjectieve

ziektetheorieën van de deelnemers beschouwen, wordt duidelijk dat velen het moeilijk hebben

om zichzelf in een ziekterol te plaatsen – zelfs personen met een intact ziektebesef. Sommigen

lijken daarom op zoek te gaan naar een alternatieve verklaring, via de waan. Hoewel de inhoud

van persoon tot persoon verschilt, blijkt deze vorm van zingeving hen een zekere mate van rust

te bieden. Zo beschouwde een vrouw bijvoorbeeld de stemmen in eerste instantie als

peststemmen, maar zijn deze later geëvolueerd tot een soort van raadgevende beschermengel. In

het vervolg zullen we twee omvangrijkere illustraties weergeven, waarin duidelijk wordt hoe het

positief herkaderen van bepaalde ervaringen door middel van waanvormingen enige

geruststelling kan teweegbrengen.

Illustratie 1. Voor een man (P11) lijken de stemmen nooit een bedreiging gevormd te

hebben. Hij beschouwt hen eerder als een aanwijzing voor het telepathisch begaafd zijn en zoekt

verdere betekenis in het paranormale. In dat bovennatuurlijke blijkt hij een speciale plaats in te

nemen, en de geesten beschermen hem.

“Een vorm van medium is geesten ontvangen hé? En er mee spreken. Wel, ik heb dat ook ergens,

in die mate, bijvoorbeeld als ik met iemand aan het praten ben, … dat ik precies iets voel in ik. Zo

een lichtheid… in mijn hoofd.”

“Wat ik me zeer goed kan herinneren, is dat ik altijd stemmetjes gehad heb in mijn hoofd. Het

waren geen dwingende stemmen, maar het was gewoon gelijk dat die persoon bij mij was zo. Dat

ik op mijn gemak was… Voor mij, dat kwam normaal over hé, dat was er gewoon voor ik. Gelijk

dat er een geest bij jou zit. En ik kon dikwijls dingen weten zo… Maar die trance is geleidelijk aan

gekomen. Je kan daar bovennatuurlijke dingen mee hebben hé. Maar je moet het beseffen en je

moet het weten te onderdrukken… Nu zou ik nog rare dingen kunnen doen, ze. Dikwijls in het

hoofd kruipen van iemand, maar dat is, met pillen is dat zeer getemperd.”

“In een waas zo het gezicht van iemand anders herkennen… of dat hallucinaties zijn of niet? Ja,

dat weet ik niet. Dat weet ik ook niet. Dat was de vraag niet, maar… Voor de moderne mens is dat

in feite een hallucinatie. Ik weet het niet, sommigen zouden dat misschien een paranormale

ervaring noemen of. Ja, de moderne wetenschap, ze kunnen het niet bevestigen, dus… dus is het

een hallucinatie hé… Er moet wel iets zijn alleszins.”

67

Uit deze fragmenten blijkt dat de man de stemmen binnen zichzelf lokaliseert. Ze

bevinden zich in zijn hoofd, maar ze worden niet door hem geproduceerd. Het betreft iets

bovennatuurlijks, het zijn anderen die in hem komen en die hij kan waarnemen. Hieruit leiden

we af dat de realiteitstoetsing in het gedrang gekomen is en dat de man eerder weinig inzicht

heeft in zijn symptomen. Wanneer de man het echter heeft over de trances, stelt hij dat het gaat

om „rare dingen‟ en dat je het moet kunnen onderdrukken. Hiermee lijkt de man blijk te geven

van een besef dat dergelijke ervaringen vreemd overkomen bij zijn toehoorders. Hij beseft ook

dat anderen deze als hallucinaties aanschouwen. In deze uitspraken zien we dat hij het

perspectief van een andere kan innemen en in staat is tot een zekere reflectie. In dat opzicht

stellen we dat er op de achtergrond toch een zekere mate van inzicht aanwezig is.

“Ik heb een lange weg moeten ondergaan, voor te weten wanneer ik mijn eigen ben… Ik ben een

filosoof. De dingen dat ik vertel van mensen in mij voelen en allemaal, dat is allemaal omdat ik

weet dat ik de schepping van Plato zijn gedachten geteld in feite hé. Ja, vertel. Plato denkt dus

echt dat er een ziel of een geest is en het lichaam apart, dat die twee los functioneren. En ik heb

dat ook allemaal zitten vertellen tegen de dokter en allemaal, zonder dat ik Plato zijn geschriften

of zijn boeken heb gelezen of zo… Dus ja, het moet zijn dat er ergens waarheid in zit, in Plato zijn

gedachten.”

“Wij leven in een dimensie, maar we zijn nog verbonden met een andere dimensie ook… dat er

een andere dimensie rond ons leeft, een geestelijke dimensie… dat is een soort virtuele wereld die

naast ons leeft… je kunt ze vergelijken met witte bloedcellen… die gaan zorgen dat, bijvoorbeeld

dat ik als persoon die belangrijk ben, gaan verdedigen… hoe weten zij dat jij belangrijk bent?

Maar niet van belangrijk, want iedereen is belangrijk in feite. Maar gewoon voor te zorgen dat…

dat je je taak in feite kunt volbrengen. Ja, en wat is uw taak? Misschien hetgeen dat ik nu aan het

doen ben. Proberen uitleggen hoe het daar is.”

In deze passages zien we hoe de man de wereld opvat en er zichzelf een plaats in geeft.

We plaatsen deze man binnen de parafrenie, of het laatste stadium in de psychotische

ontwikkeling uit Malevals theorievorming. De stemmen zijn dankzij de waan niet bedreigend:

ze beschermen hem, opdat hij zijn taak kan volbrengen. De man is tot een essentieel weten

gekomen, en heeft met de geestelijke dimensie een nieuwe realiteit gecreëerd. Daarnaast treffen

we in zijn waanvorming aan dat de man zich enigszins belangrijk acht. Daarin zien we een

aanwijzing voor de megalomanie, die kenmerkend is voor deze fase. Hoewel zijn verklaring ons

irreëel en ongeloofwaardig overkomt, biedt ze de man wel een geruststellende oplossing.

Illustratie 2. Een tweede voorbeeld betreft een vrouw (P8) die ontkent patiënte te zijn

en haar opname beschouwt als een mogelijkheid voor anderen om van haar te leren. Ook deze

68

waanvorming beschouwen we als onwaarschijnlijk en we vinden er een megalomane trek in

terug. Deze vrouw heeft geen ziektebesef en ervoer haar opname initieel als bedreigend. Ze

werd niet serieus genomen, en heeft eigenlijk een verkeerde behandeling gekregen.

“Ik moet zeggen, ik ben niet echt een patiënt. Ik ben ook geen dokter maar ik ben ook geen

patiënt.”

“Ik versta niet hé, ik ben hier tien jaar, hoe dat ik nooit zot geworden ben. Ik versta het niet, ik ben

op het werk nooit zot geweest en ik ben hier nooit zot geweest. En dat is een geruststelling voor

jou? Nu wel, nu wel… Twee kanten hebben gefoefeld… om mij buiten te krijgen. En ik ben niet zot

geworden, van de twee niet… Ze mogen mij geen mes in de rug steken. En ik heb een mes in de rug

gekregen. Op uw werk? Op mijn werk, en hier… Ja, maar je blijft hier wel? Ja, voorlopig, omdat

ik het hier wel plezant vind. De mensen zijn hier ook nog plezant. Het is wel niet altijd

gemakkelijk, als je bij bepaalde mensen zit, die feitelijk echt niet heel goed functioneren in hun

hoofd. En hier, in feite, tien jaar, in het begin hebben ze met mij de zot gehouden… Ik heb hier een

beetje rond de pot gedraaid, waarom, omdat ik niet serieus… er zijn veel mensen die niet serieus

genomen worden en eigenlijk mis behandeld zijn geweest. Hier in de instelling? Ja Ja, en dat is

veranderd nu, of is dat nog altijd? Ze doen het niet meer met mij.”

“Waarom denk je dat ze u zo bekijken, bestuderen?Omdat ik speciaal ben. Ik vind het wel

plezant… hier te zitten. Wat is eigenlijk de reden waarom je opgenomen bent, want je zegt dat je

geen schizofrenie of psychose of zo hé?Neen, neen, neen, … maar de mensen kunnen leren hé, uit

mij... In feite dachten ze verzekerd, als je zo met een verhaal toekwam: dat mens heeft schizofrenie,

of dat mens is zot, of dat mens heeft angststoornissen, of dat mens heeft dat… Maar in feite kun je

enorm veel voelen… Waarom neem je juist medicatie? Wel, ik denk dat het is om mijn gestel weer

op orde te brengen.”

De overtuiging niet ziek, maar speciaal te zijn, heeft bij deze vrouw een periode van

berusting ingeluid. Ze lijkt zich bij de situatie te hebben neergelegd. Daarnaast vindt ook deze

vrouw via de waan een verklaring voor haar symptomen in het paranormale. In haar beleving

zijn de stemmen een vorm van telepathie.

“Je hebt de vorige keer, en andere keren ook soms gezegd dat je soms een soort van telepathie

had. Het zijn niet echt stemmen dat je hoort hé?Neen, neen… dat ik zeg: ik ga ook mijn

spaarcentjes krijgen en dat er al met een keer wat op mijn rekening staat. Ja, dat moet dan juist

lukken. Dat is misschien toeval, soms is het toeval en soms is het telepathie. En soms weet ik dan

het verschil niet… Maar het is alletwee geestig hoor… Als ik die telepathie hoor, ze kijken, ze

kijken eerst naar wat ik doe. En is het goed, dan zullen ze zo doen en is het slecht dan zouden ze

zeggen „beiii‟… en dan zwijgen ze. Ze zijn aan het kijken hoe slim dat ik ben. En wat vind je daar

zelf van, vind je dat lastig? Soms vind ik het plezant, maar soms is het minder plezant ook hoor…

69

dat komt ook voor, jaloersheid… Heb je soms ook het omgekeerde, dat je zoiets hebt van ‘oei, nu

voel ik mij toch bedreigd, of in gevaar door die telepathie’? Soms wel… als ik bijvoorbeeld zou

kiezen voor de goede persoon om weer aan het werk te geraken, dan gaat de andere zeggen: ik ga

ze opsluiten, ik ga ze geen stap laten vooruit gaan. En als ik hier blijf bijvoorbeeld en goed voor de

mensen doe, gaat de andere zeggen: ge zijt stom, ge zijt stom, ge zijt stom, ge moet daar niet naar

luisteren, ge zijt stom, ge moet dat niet doen. En voor mij is het de keuze te maken. Maar ik kan ik

moeilijk hele dagen handwerkjes zitten doen, als ge terug wilt gaan werken en goed functioneren.

Ik zeg ik tegen X ook, voor mij: ik heb daar geen problemen mee. Ik heb daar geen problemen

mee. Ik kan gewoon babbelen tegen jou, ik kan gewoon normaal werken, ik ga gewoon

communiceren, ik kan auto rijden, ik kan mijn ménage doen, ik kan alles… Ik ken personen die het

niet kunnen hé. Die eigenlijk psychisch ziek zijn. Tussen psychisch ziek zijn en telepathie en al die

symptomen, dat is een groot verschil hé. Een groot verschil.”

De vrouw vermoedt dat het gaat om een soort van telepathie, maar ze houdt ook de

mogelijkheid open voor toeval. Door dat te doen, geeft ze blijk van een zekere afstandname van

de situatie. Daarnaast is haar onderscheid tussen telepathie en „psychische ziekte‟ opmerkelijk.

De vrouw is wel in staat anderen als „psychisch ziek‟ te beschouwen, maar kan dat absoluut niet

over zichzelf. Zo ervoer zij het als een enorme belediging, wanneer een medepatiënte haar vroeg

of zij opgenomen was voor psychische klachten. Met „psychisch zieke‟ mensen gaat ze dan ook

liever niet om. Het lijkt hierbij te gaan om een projectie, waarbij het „ziek zijn‟ naar buiten

geprojecteerd wordt op anderen, om daar te bewerken. Dat dit geen doelbewust proces is, blijkt

uit het feit dat ze blijft geconfronteerd worden met „psychisch zieke‟ mensen. Wat innerlijk

geëlimineerd werd, keert terug vanuit de buitenwereld.

Illustratie 3. Tot slot bespreken we een man, die geïnterneerd is ten gevolge van

exhibitionisme. Het ziektebesef lijkt in eerste instantie totaal afwezig, maar naderhand blijkt er

op de achtergrond toch enig besef aanwezig.

“Hij (de dokter) zegt dat ik krankzinnig zou zijn, en dat alleen maar, staat ook in het begin van de

brief, omdat ik tweemaal aan exhibitionisme zou hebben gedaan.”

“Je spreekt over psychosen, zou je zeggen dat jij last hebt van psychosen soms? Stemmen dus

wel, psychosen heeft te maken met stemmen. Stemmen dus wel aangezien die computer babbelt in

mijn hoofd. Maar dat is wel een verschil… Ofwel wat ik ook dikwijls hoor, dat is de familie L. in

K… Dat zijn gewone stemmen… Maar dat zijn gewone stemmen waar je een beetje last van hebt.”

In het tweede fragment geeft de man indirect toe last te hebben van psychosen, wanneer

hij vertelt een beetje last te hebben van gewone stemmen. Naast de gewone stemmen wordt de

man ook beïnvloed door een computer, die bestuurd wordt door RW. Die computer babbelt

70

onophoudelijk in zijn hoofd. Over de inhoud van de waan bestaat een onwankelbare zekerheid.

De beïnvloedingswaan plaatst het exhibitionisme in een ander perspectief: in zijn beleving

vormt het een onrecht dat hem werd aangedaan, door de computer. Het is van belang aan te

stippen dat de waan niet werd opgebouwd als verklaring van de feiten, maar dat deze reeds lang

daarvoor bestond.

“Die computer heeft mij namelijk beïnvloed… Ik was daar ingelopen… Maar die computer zei dat

ook al veel langer? Ja, die was daar al veel langer mee bezig. Hoe kwam het dat je op dat

moment eigenlijk hebt toegegeven aan die computer?… Die computer kan het een en het ander

toveren… hij had ook al spierkramp in mijn nek doen gaan… en hij zegt dan ook iets. Steek uw

broek af, zegt hij dan ook… en uiteindelijk geef ik toe… dan zwijgt hij plots hé… en plotseling zegt

hij dan: nu zijn ze daar. Maar hij bedoelt dan de politie ook hé… Dus ik heb te maken met een

grappenmaker hé… dat is iets dat niet zou mogen hé. Eigenlijk zou ik moeten kunnen klacht

indienen bij het parket dat er iemand voorturend in mijn hoofd dingen zegt en mij wilt overhalen

om iets te doen.”

“Hij kan mijn kleren wegtoveren. Ik was daar razend bang van. Dat hij mijn kleren zou weg

toveren en dat er mensen zouden reclameren en de politie zou het zien. Ze gaan dat nooit geloven

dat mijn kleren weggetoverd zijn. Er gaat mij nooit iemand geloven van die computer.”

“Soms hoor ik hen een keer zeggen: en toch ga ik je hebben… willen ze me nog een keer te pakken

willen hebben met exhibitionisme bijvoorbeeld.”

“Euh, we waren er gisteren ook over bezig dat je soms angstig was hé. Ja… de grootste angst die

ik toen gehad heb waren die 50 andere mannen,… die aan de achterkant van mijn huis mijn naam

stonden te roepen… Daar kon ik echt niet aan uit. Maar dat is altijd door die computer… Toen

ben ik, zat ik met mijn handen zo op mijn oren op mijn bed gaan liggen… dat was gewoon te

veel… Ik had dat nooit voor mogelijk geacht… ik durfde niet aan het raam gaan… Ze zouden mij

gezien hebben.”

“Die computer wil mij in mijn woning… in de slaapkamer…op die plaats wil hij mij hebben en

dan wilt hij die jongens doen afkomen van de andere kant,… die in het luid gaan roepen mijn

naam, mijn naam gaan roepen… hij wilt mij ergens heel vernederen en kleineren.”

We zien in deze fragmenten dat de man zich verhoudt tot een obscene, kwaadwillende

Ander: de door RW bestuurde computer. Hij wil hem vernederen, kleineren. Daarnaast is deze

Ander almachtig: de computer kan toveren, mensen en gedachten sturen en beïnvloeden. Binnen

deze Imaginaire, duale verhouding ervaart de man extreme angst. In deze context beschouwen

we het exhibitionisme als een passage à l‟acte. De man gaf uiteindelijk toe aan de Ander – de

computer – opdat die zou zwijgen. Hij zag zich genoodzaakt te handelen, om de Ander op

71

afstand te houden. Dat hij hierin niet geslaagd is, blijkt uit de angst die de man nog steeds

ervaart. Hij vreest dat het hem nog een keer zal aangedaan worden. In de verhouding tot de

Ander voelt de man zich machteloos.

“Ik heb daar geen antwoord meer op eigenlijk. Het enige wat ik kan zeggen is: hou ermee op,

maar hij babbelt verder in mijn hoofd… Ja, en als hij gewoon in je hoofd babbelt, zou je zeggen

dat je hem dagelijks hoort, die computer? Ja, voor het ogenblik wel ja. En daar ben je niet meer

bang van, als je hem hoort? Toch wel hé, het is te zien wat hij zegt hé… als hij mensen stuurt…

Dan word ik toch angstig… hij kan het een en het ander… het is bijna ongelooflijk, maar hij kan

toveren die RW… en die computer in uw hoofd is enkel die, ik ben de naam vergeten, die

meneer… RW… Hij zegt dat het gaat gebeuren hé: ze gaan daar zijn en ze gaan heel die

geschiedenis optellen. Hij maakt me daar altijd bang van.”

“Ik denk niet dat ik nog boos kan zijn op die computer. Omdat hij er 24 uur op 24 is, denk ik niet

dat ik boos kan zijn. Het is beter niet boos te worden ook, want hij babbelt toch door. Hij zegt toch

iets terug. En je kunt, ik kan hem niet vastpakken… ik wacht af en ik word daar gewoon angstig

van en ja, een dag zal het een keer mijn laatste dag zijn. Dat is hé, als hij volhoudt, die computer.

“Ik heb er geen controle over, hij neemt de controle volledig over… hij stuurt dat… de computer is

te veel, hij babbelt, de computer heeft alles beslist de laatste 20 jaar… De computer geeft mij

spierkrampen en dwanggedachten en woede uitbarstingen op gegeven momenten.”

Deze fragmenten illustreren duidelijk de macht die uitgaat van de computer en de

weerloosheid van de man. Met het volgende fragment benadrukken we hoe reëel deze computer

voor hem is.

“Ik toon die foto van RW en ik zeg: die persoon spreekt in mijn hoofd en in mijn oren en ik kan

hem horen. Maar het is niet in mijn oren, het is hier, in mijn gedachtefilter, waar je nadenkt… Ik

kan niet zeker zeggen dat het hem is, omdat, het is in die gedachtefilter hé. Het is eigenlijk iets dat

nog niet bestaat hé, in iemand zijn hoofd spreken. Dat heeft met die psychose en met die stemmen

horen te maken. Maar hij spreekt echt, hij zegt er echt iets in. Het is iets dan voorlopig nog niet

bestaat.”

Dat de computer echt spreekt, is een vaststaan gegeven voor de man. Hij aanziet de

stem niet als een hallucinatie, maar met de stelling dat het eigenlijk nog niet bestaat, geeft hij

blijk van een besef dat anderen zijn beleving (nog) niet delen. We zien hierin een aanwijzing

van enige afstandname. Wanneer hij van buitenaf zijn ervaringen bekijkt, lijkt hij te beseffen dat

hij daarin verschilt van anderen.

“De computer zegt soms: eigenlijk moest je al dood geweest zijn, zegt hij soms tegen mij. Eigenlijk

moest het al gebeurd zijn. Dan moest ik nu niet meer wachten op een precies moment in de zomer

72

of zo, dan moet het warm zijn… zij zouden onder andere mijn voeten afgezaagd hebben en mij

vastbinden op een barkruk en zouden die onder andere de geschiedenis beginnen vertellen… dat

zou dan duidelijk worden op dat moment, de oorlogen zijn je twee ogen, de Julius Caesar en de

meeste Romeinse keizers zijn je voeten en daartussen heb je je maag, je buik en nog van alles en je

vormt daar heel de geschiedenis in.”

In dit fragment onderstrepen we de verbrokkeling van het lichaam of vreemde manier

waarop de man zijn lichaam ervaart. Als particuliere oplossing wordt een waan gecreëerd, die

een zekere stabiliteit biedt. Via de waan legt de man een verband tussen de geschiedenis en

bepaalde lichaamsdelen. Deze oplossing blijkt nog niet volledig te zijn. De verbrokkeling is nog

niet helemaal verdwenen, voor sommige lichaamdelen moet hij nog een link zoeken met

historische gebeurtenissen.

“Sedert 92 ben ik op het spoor gekomen van een computer, maar ik ben er maar in 2003 achter

gekomen dat dat eigenlijk RW is die daar achter zit, die de macht heeft over die computer… die

RW heeft die macht, die persoon heeft blijkbaar al vanaf ik klein was zich bemoeid met mijn

leven… dat was allemaal georchestreerd en georganiseerd geweest door RW en de familie L.

daarachter.. de familie L. in K. die dat in elkaar gestoken hebben.”

Via de gesystematiseerde waan is de man in staat zijn achtervolgers te lokaliseren in

RW en de familie L. uit K. Door de achtervolgers in K. te situeren, creëert de man een afstand

en wordt er een zekere veiligheid geïnstalleerd. Hij geeft aan dat hij kalme en rustige momenten

kent in de psychiatrie. Deze veiligheid is echter niet absoluut: de dreiging die van de computer

uitgaat, wordt niet opgeheven. De man hoort de computer nog steeds en weet dat „ze‟ hem in K.

willen hebben.

“Dat is omdat er een reuzenfamilie in K. bestaat die deel uitmaakt van de code die ik geleerd heb

op de lagere school. Dat waren 200 namen van reuzen… Ik mag de namen niet zeggen, maar dat

is allemaal het gevolg van die reuzenboel. Dus als ik zo een naam verklap van zo een reus... dan

heb ik het zweten hé…. Ik mag dat absoluut niet zeggen.”

“Dat zijn maar twee families in K.… En hoe zijn die reuzenfamilies eigenlijk ontstaan?… dat zou

ontstaan zijn met die computer die kan spreken in mijn hoofd. Dat zou gelijk begonnen zijn

bijvoorbeeld met de terechtstelling van Ludivus Baekeland… in 1820 of zoiets… die zou daar

terechtgesteld zijn en dat zou verband houden met die computer, want die elektriek en die reuzen

zouden toen al bestaan hebben… En met die computer, hoe moet ik me dat voorstellen?…

tientallen televisies op elkaar geplaatst, waar ze via televisieschermen heel K.… in de gaten

houden en een spel spelen van reuzenboel. Je noemt het een spel, maar is het wel echt een spel?

Het belangrijkste waar ze achter zitten is vooral achter X, de naam X (de naam van de man)... Ze

zouden me weleens kunnen aanvallen en ze zouden me zo een toer kunnen lappen.”

73

“Die uitvinding van de computer die toen al in de tijd van Christus in elkaar zou gestoken zijn met

de familie L., die toen al voorvaders hadden in die tijd, dat zou toen al in elkaar gestoken zijn, en

toen als complot opgevat zijn om de X in het jaar 2000 te slachtofferen, allemaal ten gunste van

een computer die voor de toekomst kan voorspellen, de mens kan sturen, de gedachten kan lezen,

gedachten kan inspreken en een beetje kan toveren… Ja X, dat is een slachtoffer, dat zou mij

bedoeld zijn… het geheim van het gulden vlies… dat zou de geschiedenis zijn en die computer die

ze toen al hebben uitgevonden. Dat zou dan het geheim van het gulden vlies zijn… Dus de familie

L. in K. die bepaalde machten heeft over de computer… en ze zouden dat terug in elkaar willen

steken hebben.”

“Dus je zei, hij wou dat inderdaad ook in 2000 doen. Gaan ze dat dan niet opgeven, dat plan, nu

we al 2009 zijn?... ofwel gaat hij dat opgeven, maar dat zie ik niet gebeuren, ofwel gaan ze

toeslaan, ik zie ze wel toeslaan.

Dat de waan de problemen niet helemaal kan oplossen, komt duidelijk naar voor in deze

fragmenten. Dat de man er toch beroep op doet, getuigt van de forclusie van de Naam-van-de-

Vader. De man staat „hors discours‟ en kan geen beroep doen op de conventionele oplossingen

uit een vertoog. Doordat een vastliggende Symbolische inschrijving ontbreekt, is de wereld

fundamenteel chaotisch. Daarom moet de man zichzelf een verleden uitvinden en nieuwe ouders

zoeken.

“Heb ik een trauma opgelopen… in 1970 of 1971… op de hoek van de straat was er een ophitsing

van volk en er is daar waarschijnlijk iets gebeurd en toen heb ik ook die grote mannen gezien van

twee meter… en een van 1 meter 90, en ik heb die altijd herinnerd als dat dat mijn echte vader zou

zijn… Vanwaar dat gevoel dat dat je echte vader is? Ik ben 1 meter 89 en die man is 1 meter 90,

en mijn vader is maar 1 meter 76… ik ben veel langer en veel groter. Ja, en dat zou

waarschijnlijk de reden zijn waarom dat er kans is dat dat niet je vader is? Ik heb dat altijd

gevoeld. Ik heb dat gevoel gehad toen ik klein was ook, toen er conflicten waren heb ik ook altijd

het gevoel gehad dat ik niet echt bij mijn vader terecht kon… om hulp te zoeken en zo verder… Ja,

en ik vroeg mij zo af, als dat je vader zou zijn ja, ja is dat van belang? Omdat hij, hij behoort

ook tot zo een reuzenfamilie hé? Ja, ja, hij behoort tot die grote mannen… dat zou een doorbraak

kunnen betekenen voor mij omdat ik met die angst zit voortdurend… dat ze gaan terugkeren in een

vierschaar en mij gaan terechtstellen… Hij zou daar zeker uitleg kunnen over geven omdat het in

het verleden al een keer zou gebeurd zijn en het heeft altijd met reuzen te maken. Hij zou toch

zeker het en het ander kunnen duidelijk maken.”

We zien hier hoe de waanarbeid een mythische vader creëert: een reuzenvader. De man

gaat op zoek naar een geschikte vader, die enige duidelijkheid kan brengen. Ook dit gaat terug

74

op de forclusie van de Naam-van-de-Vader: het ontbreken van een vaderfunctie, leidt tot het

tevoorschijn komen van een reële vader.

3.3 Conclusie

In dit hoofdstuk hebben we uitgebreider stilgestaan bij de subjectieve beleving van

enkele personen met schizofrenie. Uit deze particuliere verhalen kunnen we concluderen dat

ziekte-inzicht geen statisch gegeven is en in verschillende gradaties kan voorkomen. Daarnaast

blijkt dat een aanwezig ziektebesef niet altijd leidt tot een beter inzicht. Bijkomend hoeft

ziektebesef niet noodzakelijk aanwezig te zijn, om te kunnen spreken van een bepaalde mate

van inzicht. We merken bovendien op dat het ontbreken van ziektebesef niet hoeft te leiden tot

het wegvallen van een realiteitsbesef.

Wanneer we zoeken naar ziekte-inzicht, zoals dat gedefinieerd wordt binnen de

algemene psychiatrie, moeten we vaststellen dat een volledig inzicht niet teruggevonden wordt.

Wat we wel terugvinden is dat schizofrene subjecten in staat blijken om te beseffen dat zij

verschillen van anderen49

, de werkelijkheid van hallucinaties te onderscheiden en te erkennen

dat zij een vorm van hulp nodig hebben. Opmerkelijk is dat we de inzichtparadox kunnen

vaststellen bij een persoon, die we eerder kenmerken met een pseudo-inzicht. Deze man erkende

wel nadrukkelijk ziek te zijn, en gaf aan dat het voordurend geconfronteerd worden met zijn

ziekte hem somber maakte. Misschien kan het opnemen van een ziekterol een grotere aanleiding

zijn voor depressieve gevoelens dan de overige dimensies van ziekte-inzicht.

Tot slot hebben we de waanvorming als alternatieve oplossingspoging beschouwd.

Daarbij hebben we vastgesteld dat dit een stabiliseringsmogelijkheid kan inhouden, maar dat dit

niet altijd het geval is. Dergelijke verklaringen komen ons vaak vreemd over, waardoor we

ervan uitgaan dat het realiteitsgevoel en het inzicht verloren gegaan is. Dat dient genuanceerd te

worden met de bevinding dat de relatie met de realiteit niet altijd verloren gaat en dat er

ondanks de waan een zekere mate van reflectie mogelijk blijft.

49

Wanneer het subject erkent dat het aan een psychische stoornis lijdt, kunnen we hierbij spreken van

ziektebesef. Zelfs wanneer een ziektebesef ontbreekt, kunnen schizofrene subjecten nog altijd in staat zijn

een onderscheid te maken tussen zichzelf en anderen. Hierbij denken we aan de man die erkent dat

anderen zijn ervaringen als hallucinaties kunnen beschouwen en aan de vrouw die het onderscheid maakt

tussen haar en de anderen die „psychisch ziek‟ zijn.

75

ALGEMENE CONCLUSIE

In deze masterproef onderzoeken we de notie van ziekte-inzicht bij personen met

schizofrenie. In een eerste deel raadpleegden we de literatuur omtrent schizofrenie en ziekte-

inzicht. Uit de omschrijvingen voor schizofrenie binnen de algemene psychiatrie blijkt dat het

realiteitsbesef en ziekte-inzicht slechts in beperkte mate aanwezig worden geacht. Ook binnen

het freudiaans-lacaniaans perspectief wordt psychose gekenmerkt door een aparte verhouding

tot de werkelijkheid. Wanneer we stilstaan bij wat ziekte-inzicht inhoudt, vinden we dat het een

complex concept is, dat meerdere dimensies omvat en in verschillende gradaties optreedt. Dat

deze definitie een te grote klemtoon legt op ziektebesef of aanvaarden van ziekte komt tot uiting

in de inzichtparadox. Daarom willen we beklemtonen dat het hebben van ziekte-inzicht niet in

alle gevallen aangewezen is en dat we rekening moeten houden met de subjectieve ervaring van

de patiënt.

In een tweede deel illustreerden we aan de hand van klinische voorbeelden hoe ziekte-

inzicht zich kan manifesteren bij personen met schizofrenie. Daarbij hanteerden we de

subjectieve ziektetheorieën van de patiënten. We zien dat het hebben van ziektebesef geen

noodzakelijke voorwaarde is voor het opbouwen van een ziektetheorie. De twee lijken

onafhankelijk van elkaar te kunnen voorkomen. Daarnaast merken we in de ziektetheorieën het

belang op van de subjectieve beleving. Als we daarin op zoek gaan naar ziekte-inzicht, zoals

gedefinieerd binnen de algemene psychiatrie (vanuit de normaliteit), vinden we geen volledig

inzicht terug. Bijkomend kan de particuliere betekenisverlening (of waanvorming) van de

patiënt ons zo vreemd overkomen dat wij dit interpreteren als een ontbreken van ziekte-inzicht.

Een door ons waargenomen gebrek aan inzicht kan echter een oplossingspoging inhouden: de

waan blijkt steun te kunnen bieden. De reden waarom personen met schizofrenie er een beroep

op doen, beschouwen we als een effect van de forclusie van de Naam-van-de-Vader en daarmee

inherent aan de psychotische structuur. We vatten een gebrek aan ziekte-inzicht dus op als eigen

aan de structuur, maar eveneens als een mogelijke oplossing.

Wanneer we echter uitdrukkelijk de subjectieve ervaringen van de patiënt vooropstellen,

moeten we het gebrek aan inzicht enigszins nuanceren. We merken dat personen met

schizofrenie toch blijk kunnen geven van een zeker ziekte-inzicht. Zij blijven in staat tot enige

reflectie: we observeren een besef van „anders‟ zijn dan anderen en een bewustzijn van een

vorm van hulp nodig te hebben. Daarnaast blijkt de realiteitstoetsing niet volledig verloren te

gaan, waardoor een zeker realiteitsbesef aanwezig blijft: in bepaalde situaties zijn zij bewust van

hun symptomen en kunnen zij het onderscheid maken tussen hallucinaties en werkelijkheid.

76

REFERENTIES

American Psychiatric Association (2000). Diagnostical and Statistical Manual of Mental

Disorders (4th ed.) text revision

Andreasen N.C., Flaum M. (1991). Schizophrenia: the characteristic symptoms. Schizophrenia

Bulletin 17(1), 27-49. Opgehaald op 04-05-2011 van:

http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org

Arlow J.D. (1969). Fantasy, memory and reality testing. Psychoanalytic Quarterly (38), pp. 28-

51

Banich M.T. (2004), Cognitive Neuroscience and Neuropsychology (2nd

ed.), Boston – New

York: Houghton Mifflin Company

Batens D. (2004). Menselijke kennis, een pleidooi voor een bruikbare rationaliteit. Garant,

Antwerpen – Apeldoorn

Beck E.-M., Cavelti M., Wirtz M., Kossowsky J., Vauth R. (2011). How do socio-demographic

and clinical factors interact with adherence attitude profiles in schizophrenia? A cluster-

analytical approach. Psychiatry Research 187, pp. 55-61, doi: 10.1016/j.psychres.2010.10.012

Billiet L. (1992). Over suppletie in de psychose. Psychoanalytische Perspectieven 16, pp. 75-

101

Billiet L. (2003). Passage à l‟acte in de psychose. Op zoek naar de logica van een subject. In: J.

Smet, L. Van Bouwel en R. Vandenborre (Eds.), Spreken en gesproken worden, pp. 215-231.

Antwerpen: Garant

Birchwood M., Jackson C. (2001), Schizophrenia. Hove: Psychology Press

Brennan J.F. (2003). History and systems of psychology. (6th ed.). New Jearsey: Pearson

Education Upper Saddle River

Brown A.S. (2011). The environment and susceptibility to schizophrenia. Progress in

Neurobiology 93, pp. 23-58, doi: 10.1016/j.pneurobio.2010.09.003

Bürgy M. (2008). The concept of psychosis: historical and phenomenological aspects.

Schizophrenia Bulletin 34, pp. 1200-1210, doi: 10.1093/schbul/sbm136

Burns J.K. (2009) Reconciling “The new epidemiology” with an evolutionary genetic basis for

schizophrenia. Medical Hypotheses 72(3), pp. 353-358, doi: 10.1016/j.mehy.2008.09.046

Campbell S. R. (2002). Contructivism and the limits of reason: revisiting the Kantian

problematic. Studies in Philosophy and Education 21, pp. 421-445.

Chakraborty K., Basu D. (2010). Insight in schizophrenia – a comprehensive update. German

Journal of Psychiatry 13, pp. 17-30. Opgehaald van: http://www.gjpsy.unni-goettingen.de

Cooke M., Peters E., Fannon D., Anilkumar A.P.P., Aasen I., Kuipers E., Kumari V. (2007)

Insight, distress and coping styles in schizophrenia. Schizophrenia Research 91, 12-22, doi:

10.1016/j.schres.2007.04.030

Cuesta M.J., Peralta V. (1994). Lack of insight in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin (20)2,

pp. 359-366. Opgehaald van: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org

77

David A., Buchanan A., Reed A., Almeida O. (1992). The Assessment of insight in psychosis.

British Journal of Psychiatry 161, pp. 599-602, doi: 10.1192/bjp.161.5.599

Decoster J., van Os J., Kenis G., Henquet C., Peuskens J., De Hert M., van Winkel R. (2011).

Age at onset of psychotic disorder: cannabis, BDNF Val66Met and sex-specific models of gene-

environment interaction. American Journal of Medical Genetics 156 Part B, pp. 363-369

De Hert M.A.F., Simon V., Vidovic D., Franic T., Wampers M., Peuskens J., van Winkel R.

(2009). Evaluation of the association between insight and symptoms in a large sample of

patients with schizophrenia. European Psychiatry 24, pp. 507-512, doi:

10.1016/j.eurpsy.2009.04.004

De Hert M.A.F., Wampers M., Jendricko T., Franic T., Vidovic D., De Vriendt N., Sweers K.,

Peuskens J., van Winkel R. (2011). Effects of cannabis use on age at onset in schizophrenia and

bipolar disorder. Schizophrenia Research 126, pp. 270-276, doi: 10.1016/j.schres.2010.07.003

Echebarria R.S., del Pozo N.O., Rabadan A.Z., Ormazza J.G., Lasa J.P., Uruchurtu I.E., Fraile

M.G. (2010) Insight in first episode psychosis. Conceptual and clinical considerations.

European Journal of Psychiatry 24(2), pp. 78-86

Eurelings-Bontekoe L., Koelen J., Snellen W. (2009). Psychodynamische modellen: van Freud

tot Fonagy. In: Eurelings-Bontekoe E.H.M., Verheul R., Snellen W. (Eds.), Handboek

persoonlijkheidspathologie (2e ed.), Houten: Bohn Staflen Van Loghum

Fazio A.F. (1973), On Roger Brown‟s “Schizophrenia, Language and Reality”. American

Psychologist 28(12), pp. 1143-1144, doi: 10.1037/h0038123

Freud S. (1985[1905]). Drie verhandelingen over de theorie der seksualiteit. Klinische

Beschouwingen 1, pp. 47-201. Meppel/Amsterdam: Boom

Freud S. (1985 [1920]). Aan gene zijde van het lustprincipe. Psychoanalytische Theorie 1, pp.

93-163. Amsterdam: Boom

Freud S. (1986 [1915]). De verdringing. Psychoanalytische Theorie 2, pp. 67-86.

Meppel/Amsterdam: Boom

Freud S. (1988[1924a]). Neurose en Psychose. Psychoanalytische Theorie 3, pp. 83-92,

Meppel/Amsterdam: Boom.

Freud S. (1988[1924b]) Realiteitsverlies bij Neurose en Psychose. Psychoanalytische Theorie 3,

pp. 93-102, Meppel/Amsterdam: Boom.

Freud S. (2009 [1910]) Psychoanalytische opmerkingen over een autobiografisch geval van

paranoia (dementia paranoides) (Het geval Schreber). In: Oranje W. (Ed.)

Ziektegeschiedenissen, pp. 343-420, Meppel/Amsterdam: Boom.

Geerts G., Heestermans H., Kruyskamp C. (1984). Van Dale Groot Woordenboek der

Nederlandse Taal. (11e, herziene ed.). Antwerpen: Van Dale Lexicografie.

Ghaemi S. N. (2007). Existence and pluralisme: the rediscovery of Karl Jaspers.

Psychopathology 40, pp. 75-82, doi: 10.1159/000098487

Gilleen J., Greenwood K., David A.S. (2011). Domains of awareness in schizophrenia.

Schizophrenia Bulletin 37, pp. 61-72, doi: 10.1093/schbul/sbq100

78

Glynn S.M., Randolph E.T., Eth S., Paz, G.G., Leong G.B., Shaner A.L., Strachan A. (1990)

Patient psychopathology and expressed emotion in schizophrenia. British Journal of Psychiatry

157, pp. 877-880, doi:10.1192/bjp.157.6.877

Gravina P., Spoletini I., Masini S., Valentini A., Vanni D., Paladini E., Bossù P., Caltagirone C.,

Federici G., Spalleta G., Bernardini S. (2011). Genetic polymorphisms of glutathione S-

transferases GSTM1, GSTT1, GSTP1 and GSTA1 as risk factors for schizophrenia. Psychiatry

Research, Vol. 187(3), pp. 454-456, doi: 10.1016/j.psychres.2010.10.008

Gray R. (2004). Medication Management. In: Harrison M., Howard D., Mitchell D. (Eds.) Acute

mental health nursing. London: Sage Publications

Hämäläinen O. (2009). The relationship of the inner and the outer in psychoanalysis.

International Journal of Psychoanalysis 90, pp. 1277-1297

Haustgen T., Sinzelle J. (2010). Emil Kraepelin (1856-1926) – III. Les grandes entités cliniques.

Annales Médico-Psychologiques 168, pp. 792-795, doi: 10.1016/j.amp.2010.09.015

Holzinger A., Löffler W., Müller P., Priebe S., Angermayer M.C. (2002). Subjective illness

theory and antipsychotic medication compliance by patients with schizophrenia. Journal of

Nervous and Mental Disease 190(9), pp. 597-603, doi: 0022-3018/02/1909-597

Horan W.P., Blanchard J.J. (2003). Emotional responses to psychosocial stress in

schizophrenia: the role of individual differences in affective traits end coping. Schizophrenia

Research 60, pp. 271-283, doi: 10.1016/S0920-9964(02)00227-X

Ingram R.E., Luxton D.D. (2005) Vulnarability-Stress models. In Hankin B.L., Abela J.R.Z.

Development of psychopathology. A vulnerability-stress perspective. (pp. 32-46), London: Sage

Publications, Inc.

Jannes C. (2005). Psychiatrie. Leuven: Acco.

Johnson D.L. (2010). A compendium of psychosocial measures: assessment of people with

serious mental illnesses in the community. New York: Springer Publishing company, LLC.

Jonckheere L. (2003). Ik ben verbrand… In: Het seksuele fantasma voorbij, hoofdstuk 5, pp.

157-197, Leuven: Acco.

Karow A., Pajonk F.-G., Reimer J., Hirdes F., Osterwald C., Naber D., Moritz S. (2008). The

dilemma of insight into illness in schizophrenia: self- and expert-rated insight and quality of

life. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 258, pp. 152-159, doi:

10.1007/s00406-007-0768-5

Lacan J. (1933). Motifs du crime paranoïaque – Le crime des soeurs Papin. Le Minotaure 3/4

Lacan J. (1966 [1959]) D‟une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose.

In Ecrits pp. 531-583. Parijs: Seuil

Lacan J. (1973 [1964]) Le Séminaire, Livre XI, Les quatre concepts fondamenteaux de la

psychananyse. Parijs: Seuil

Laceur N. (2008). Overdrachtsmanoeuvres in een geval van psychose. Inwit 4, pp. 229-240

Laplanche en Pontalis (1988). The Language of Psychianalysis. Londen: Karnac.

79

Lenior M.E., Dingemans P.M.A.J., Schene A.H., Hart A.A.M., Linszen D.H. (2002) The course

of parental expressed emotion and psychotic episodes after family intervention in recent-onset

schizophrenia. A longitudinal study. Schizophrenia Research 57, pp. 183-190, doi:

10.1016/S0920-9964(01)00305-X

Lincoln T.M., Lüllmann E., Rief W. (2007). Correlates and long-term consequences of poor

insight in patients with schizophrenia. A systematic Review. Schizophrenia Bulletin 33(6), pp.

1324-1342, doi: 10.109/schbul/sbm002

Lincoln T.M., Ziegler M., Lüllmann E., Müller M., Rief W. (2010). Can delusions be self-

assessed?Concordance between self- and observer-rated delusions in schizophrenia. Psychiatry

Research 178, pp. 249-254, doi: 10.1016/j.psychres.2009.04.019

Lodge D.J., Grace A.A. (2011). Developmental pathology, dopamine, stress and schizophrenia.

International Journal of Developmental Neuroscience 29, pp. 207-213, doi:

10.1016/j.ijdevneu.2010.08.002

Loontiens R. (2003, 8 mei). Van spiegelstadium tot knoop, een wandeling doorheen enkele

begrippen van Lacan (ISR)RSI. Opgehaald van:

http://www.gezelschap.be/website.teksten.html.

Lysaker P.H., Roe D., Yanos P.T. (2007). Towards understanding the insight paradox:

internalized stigma moderates the association between insight and social functioning, hope, and

self-esteem among people with schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia Bulletin (33)1,

pp. 192-199, doi: 10.1093/schbul/sbl016

Lysy-Stevens A. (1997). Een andere Ander uitvinden met de psychoticus. Aangepaste versie van

een lezing op een studiedag „Behandelmilieus voor psychotici, utopie of eutopie‟, georganiseerd

door Dr. Cruyt M. in het PC St-Norbertushuis te Duffel, België, op 3 oktober 1997.

Maleval J.C. (1996). Logique du délire. Parijs: Masson

Maleval J.C. (2000). La forclusion du nom-du-père. Le concept et sa clinique. Parijs: Seuil

Maleval J.C. (2007). Psychanalyse appliqué avec un sujet auto-accusateur. Tekst naar

aanleiding van de studiedag „Psyschose en Overdracht vandaag‟, 7 december 2007, PC

Sleidinge.

Markova I.S., Berrios G.E. (2001). The „object‟ of insight assessment: relationship to insight

structure. Psychopathology 34, pp. 245-252, doi: 0254-4962/01/0345-0245$17.50/0

Martin J.M., Warman D.M., Lysaker P.H. (2010). Cognitive insight in non-psychiatric

individuals and individuals with psychosis: an examination using the Beck Cognitive Insight

Scale. Schizophrenia Research 121, pp. 39-45, doi: 10.1016/j.schres.2010.03.028

Miller J.A. (1993). Clinique ironique, l‟énigme et la psychose. La cause freudienne 23, pp. 7-13.

Mohamed S., Rosenheck R., McEvoy J., Swartz M., Stroup S., Lieberman J.A. (2009). Cross-

sectional and longitudinal relationships between insight andattitudes toward medication and

clinical outcomes in chronic schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 35(2), pp. 336-346, doi:

10.1093/schbul/sbn067

Moore T.H.M., Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes T.R.E., Jones P.B., Burke M., Lewis G.

(2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic

review. The Lancet 370, pp. 319-328, doi: 10.1016/S0140-6736(07)61161-3

80

Muir W.J., Pickard B.S., Blackwood D.H.R. (2006). Chromosomal abnormalities and

psychosis. British Journal of Psychiatry 188, pp. 501-503, doi:10.1192/bjp.bp.106.023895

Murray R.M., Jones P.B., Susser E., van Os J., Cannon M. (2003). The Epidemiology of

schizophrenia. Cambridge: University Press

Paley J. (2011). The fictionalist paradigm. Nursing Philosophy 12, pp. 53-66

Palha A.P., Esteves M.F. (1997). The origin of dementia praecox. Schizophrenia Research 28,

pp. 99-103, doi: 10.1016/S0920-9964(97)00117-5

Parellada M., Boada L., Fraguas D., Reig S., Castro-Fornieles J., Moreno D., Gonzalez-Pinto

A., Otero S., Rapado-Castro M., Graell M., Baeza I., Arango C. (2011). Trait and state

attributes of insight in first episodes of early-onset schizophrenia and other psychoses: a 2-year

longitudinal study. Schizophrenia Bulletin (37)1, pp. 38-51, doi: 10.1093/schbul/sbq109

Pidsley R., Mill J. (2011). Epigenetic studies of psychosis: current findings, methodological

approaches, and implications for postmortem research. Biological Psychiatry 69, pp. 146-156,

doi: 10.1016/j.biopsych.2010.03.029

Pijnenborg G.H.M., Aleman A. (2010). Ziekte-inzicht bij mensen met schizofrenie: theoretische

inzichten en voorstel tot behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie 52(12), pp. 825-835

Praetorius N. (2003). Inconsistencies in the assumptions of constructivism and naturalism, an

alternative view. Theory and Psychology 13, pp. 511-539, doi: 10.1177/09593543030134004

Pruessner M., Iyer S.N., Faridi K., Joober R., Malla A.K. (2011). Stress and protective factors

in individuals at ultra-high risk for psychosis, first episode psychosis and healthy controls.

Schizophrenia Research 129, pp. 29-35, doi: 10.1016/j.schres.2011.03.022

Quee P.J., van der Meer L., Bruggeman R., de Haan L., Krabbendam L., Cahn W., Mulder

N.C.L., Wiersma D., Aleman A. (2011). Insight in psychosis: relationship with neurocognition,

social cognition and clinical symptoms depends on phase of illness. Schizophrenia Bulletin

37(1), pp. 29-37, doi: 10.1093/schbul/sbq133

Racamier P.C. (1997). Introductie Hoofdstuk 4: Schizofrénie et “appareil à influencer”, pp. 89-

115. In: Racamier P.C. (Ed.) La perte de la réalité. Paris: Tchou

Robben N., De Hert M., Peuskens J. (2002). Gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrene patiënten.

Tijdschrift voor Psychiatrie 44(5), pp. 313-322

Roediger H.L., Capaldi E.D., Paris, S.G., Polivy J., Herman C.P., Brysbaert M. (1996),

Psychologie, een inleiding. Gent: Academia Press

Roff J.D., Knight R. (1981). Family characteristics, childhood symptoms and adult outcome in

schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology 90(6), pp. 510-520, doi: 10.1037/0021-

843x.90.6.510

Rosegrant J. (2010). Three psychoanalytic realities. Psychoanalytic Psychology 27(4), pp. 492-

512, doi: 10.1037/a0020452

Roseman A.S., Kasckow J., Fellows I., Osatuke K., Patterson T.L., Mohamed S., Zisook S.

(2008). Insight, quality of life, and functional capacity in middle-aged and older adults with

schizophrenia. International Journal of Geriatric Psychiatry 23, pp. 760-765, doi:

10.1002/gps.1978

81

Rosenthal D. (1970) Genetic Theory and Abnormal Behavior. New York: McGraw-Hill.

Salisbury D. (2008). Understanding schizophrenia in the 21st Century. Clinical EEG and

Neuroscience 39

Sanders A.R., Duan J., Levinson D.F. (2008), No significant association of 14 candidate genes

with schizophrenia in a large European ancestry sample: Implications for psychiatry genetics.

American Journal of Psychiatry 165, pp. 497-506

Schennch-Wolff R., Jäger M., Seemüller F., Obermeier M., Messer E., Lux G., Pfeiffer H.,

Naber D., Schmidt L.G., Gaebel W., Klosterkötter J., Heuser I., Maier W., Lemke M.R., Rüther

E., Klingberg S., Gastpar M., Möller H.-J., Riedel M. (2009). Attitude towards adherence in

patients with schizophrenia at discharge. Journal of Psychiatric Research 43, pp. 1294-1301,

doi: 10.1016/j.psychires.2009.05.003

Seeman P. (2001). Antipsychotic drugs, dopamine receptors, and schizophrenia. Clinical

Neuroscience Research 1, pp. 53-60, doi: 10.1016/S1566-2772(00)00007-4

Startup M., Jackson M.C., Startup S. (2010). Insight, social functioning and readmission to

hospitals in patients with schizophrenia-spectrum disorders: prospective associations.

Psychiatry Research 178, pp. 17-22, doi: 10.1016/j.psychres.2010.01.002

Stefanopoulou E., Lafuente A.R., Fonseca J.A.S., Huxley A. (2009). Insight, global functioning

and psychopathology amongst in-patient clients with schizophrenia. Psychiatry Quarterly 80,

pp. 155-165, doi: 10.1007/sl1126-009-9103-9

Störig H. J. (1990). Geschiedenis van de filosofie 2. Utrecht: Het Spectrum

Sun J., Wan C., Jia P., Fanous A., Kendler K.S., Riley B.P., Zhao Z. (2011). Application of

systems biology approach identifies and validates GRB2 as a risk gene for schizophrenia in the

Irish Case Control Study of Schizophrenia (ICCSS) sample. Schizophrenia Research 125, pp.

201-208, doi: 10.1016/j.schres.2010.12.002

Tsang H.W.H., Fung K.M.T., Corrigan P.W. (2009). Psychosocial and socio-demographic

correlates of medication compliance among people with schizophrenia. Journal of Behaviour

Therapy and Experimental Psychiatry 40, pp. 3-14, doi: 10.1016/j.jbtep.2008.02.003

Vander Vennet L. (2001). Plaats en functie van „obsessionele symptomen‟ in de melancholie.

In: Bundel met teksten van „Eerste studiedag Nederlandstalige lijst EEP‟, pp. 15-21

Vanheule S. (2010). [Gevallenstudies en practica in de psychoanalytische therapie 2010-2011].

Onuitgegeven lesnotities.

Vanheule S. (2011). A Lacanian perspective on psychotic hallucinations. Theory and

Psychology 21, pp. 86-106, doi: 10.1177/0959354310369275

van Os J., Hanssen M, de Graaf R., Vollebergh W. (2002). Does the urban environment

independently increase the risk for both negative an positive features of psychosis? Social

Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 37, pp. 460-464

Veling W., Susser E., van Os J., Mackenbach J.P., Selten J.-P., Hoek H.W. (2008). Ethnic

density of neighborhoods and incidence of psychotic disorders among immigrants. American

Journal of Psychiatry 165, pp. 66-73

82

Verhaghe P., Declercq F. (2002). Lacan‟s analytical goal: “Le sinthome” or the feminine way.

In: Thurston L. (Ed.), Essays on the final Lacan. Re-inventing the symptom, pp. 59-83. New

York: The Other Press,

Verhaeghe P. (1996). Tussen hysterie en vrouw. Van Freud tot Lacan: een weg door honderd

jaar psychoanalyse. Leuven: Acco.

Verhaeghe P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen, Handboek klinische

psychodiagnostiek. Leuven: Acco

Verlinden S. (2002). Een geval van erotomanie. Psychoanalytische Perspectieven 20, pp. 85-

102

Waldram J, van Kooten T. (1991). Encyclopedie van de filosofie. Baarn: Tirion

Weiden P., Rapkin B., Mott T., Zygmunt A., Goldman D., Horvitz-Lennon M., Francis A.

(1994). Rating of medication influences (ROMI) scale in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin

20(2), pp. 297-310. Opgehaald van: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org

Widlöcher D. (2006). Psychic reality: belief or illusion? American Imago 63(3), pp. 315-329

Wiffen B.D.R., Rabinowitz J., Lex A., David A.S. (2010). Correlates, change and „state or

trait‟ properties of insight in schizophrenia. Schizophrenia Research 122, pp. 94-103, doi:

10.1016/j.schres.2010.03.005

Wuerker A.K., Long J.D., Haas G.L., Bellack A.S. (2002) Interpersonal control, expressed

emotion, and change in symptoms in families of persons with schizophrenia. Schizophrenia

Research 58, pp. 281-292, doi: 10.1016/S0920-9964(01)00320-6

Zenoni A. (1993). Clinique psychanalytique en institution: la psychose. Les Feuillets

psychanlytiques du Courtil 7, pp. 77-92

Zenoni A. (2008). De logica van de overdracht in de psychose. Inwit 4, pp. 139-162

Zhan L., Kerr J.R., Lafuente M.J., Maclean A., Chibalina M.V., Liu B., Burke B., Bevan S.,

Nasir J. (2011). Altered expression and coregulation of dopamine signaling genes in

schizophrenia and bipolar disorder. Neuropathology and Applied Neurobiology 37, pp. 206-

219, doi: 10.1111/j.1365-2990.2010.01128.x

83

BIJLAGE

Bijlage 1: Omschrijving van schizofrenie uit de DSM-III-R

De DSM beschrijft schizofrenie als een aandoening met de volgende algemene criteria:

A. Kenmerkende symptomen: twee of meer van de onderstaande symptomen die ieder

optreden gedurende een significante tijdsduur in een periode van een maand (of minder

bij een succesvolle behandeling):

1. Wanen

2. Hallucinaties

3. Gedesorganiseerde spraak (bijvoorbeeld ontsporende of onsamenhangend)

4. Ernstig gedesorganiseerd of catatoon gedrag

5. Negatieve symptomen, bijvoorbeeld afgevlakt affect, alogie of avolitie

NB: er is slechts één symptoom uit categorie A vereist als de wanen bizar zijn, als de

hallucinaties doorlopend commentaar geven op het gedrag of de gedachten van de persoon of

als er twee of meer stemmen met elkaar spreken.

B. Sociale/beroepsmatige disfunctie: gedurende een significant deel van de tijd sinds het

begin van de stoornis staan een of meer terreinen van functioneren (zoals werk,

persoonlijke relaties of zelfverzorging) duidelijk op een lager niveau dat voor het begin.

Als het begin in de kindertijd of adolescentie valt is het functioneren van lager niveau

dan verwacht kan worden.

C. Duur: doorlopende tekenen van de stoornis gedurende minimaal zes maanden. Deze

periode van zes maanden moet minimaal één maand met symptomen bevatten (of

minder bij succesvolle behandeling) die voldoen aan criterium A (d.w.z. actieve fase

symptomen) en kan perioden bevatten met prodromale symptomen of restsymptomen.

Tijdens deze prodromale perioden of restperioden kunnen de tekenen van de stoornis

uitsluitend bestaan uit negatieve symptomen of twee/meer symptomen uit categorie A

in mildere vorm (bijvoorbeeld vreemde opvattingen, ongebruikelijke perceptuele

waarnemingen).

D. Uitsluiting van schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornis: schizoaffectieve

stoornis en stemmingsstoornis zijn uitgesloten omdat (1) er geen depressieve, manische

of gemengde episode tegelijk met de actieve fase symptomen is opgetreden of (2) als er

wel stemmingsepisoden tegelijkertijd met de actieve fase symptomen zijn opgetreden,

de totale duur kort is ten opzichte van de actieve periode en restperiode.

E. Uitsluiting van middelengebruik/somatische aandoening: de stoornis is geen gevolg van

de directe fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs,

geneesmiddelen) of een somatische aandoening.

F. Relatie met pervasieve ontwikkelingsstoornis: als er een historie bestaat van autistische

stoornis of een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis, wordt de aanvullende diagnose

schizofrenie alleen gesteld als er gedurende een periode van minimaal een maand ook

op de voorgrond tredende wanen of hallucinaties zijn (of minder bij succesvolle

behandeling).

84

De volgende subtypes worden beschreven:

Het paranoïde type:

Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan:

A. Preoccupatie met een meer wanen of frequente gehoorshallucinaties.

B. Geen van de volgende is opvallend aanwezig: onsamenhangende spraak, chaotisch of

katatoon gedrag, of vlak of inadequaat affect.

Het gedesorganiseerde type:

Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan.

A. Alle volgende symptomen zijn opvallend aanwezig:

1. Onsamenhangende spraak

2. Chaotisch gedrag

3. Vlak of inadequaat affect

B. Voldoet niet aan de criteria van het katatone type.

Het katatone type:

Een vorm van schizofrenie waarin het beeld wordt overheerst door ten minste twee van de

volgende:

1. Motorische onbeweeglijkheid zich uitend in katalepsie (met inbegrip van

wasachtige buigzaamheid) of stupor.

2. Overmatige motorische activiteit (die ogenschijnlijk doelloos is en niet beïnvloed

wordt door externe prikkels).

3. Extreem negativisme (een ogenschijnlijk zinloze weerstand tegen alle opdrachten of

het handhaven van een rigide houding ondanks alle pogingen om in beweging

gebracht te worden) of mutisme.

4. Vreemde willekeurige bewegingen zich uitend in een katatone houding (willekeurig

aannemen van inadequate of bizarre houdingen), stereotiepe bewegingen,

opvallende maniërismen of opvallend grimasseren.

5. Echolalie of echopraxie.

Het ongedifferentieerde type:

Een vorm van schizofrenie waarbij symptomen die voldoen aan criterium A aanwezig zijn, maar

waar niet voldaan wordt aan de criteria van het paranoïde, katatone of gedesorganiseerde type.

Het resttype:

Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan:

A. Afwezigheid van opvallende wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak en

uitgesproken chaotisch of katatoon gedrag.

B. Er zijn voortdurend verschijnselen van de stoornis zichtbaar zoals blijkt uit de

aanwezigheid van negatieve symptomen of van twee of meer symptomen, vermeld bij

criterium A voor schizofrenie, in lichte vorm aanwezig (bijvoorbeeld vreemde

overtuigingen, ongewone zintuiglijke ervaringen).