Novosti pri diagnostiki in zdravljenju

bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo

2. slovenski simpozij o kronični vnetni črevesni bolezni

Ljubljana, 28. in 29. september 2012

ZBORNIK PRISPEVKOV

Vsebina

Najpogostejše dileme pri obravnavi kronične vnetne črevesne bolezni v ambulanti družinske medicine Tatjana Cvetko ............................................................................................................... 5

Kapsulna endoskopija pri kronični vnetni črevesni bolezni Živa Mrevlje ................................................................................................................... 9

Bolniku prijazna endoskopija (uporaba CO2 in sedacija) Dejan Urlep .................................................................................................................. 11

Novosti v zdravljenju kronične vnetne črevesne bolezni s standardnimi zdravili Cvetka Pernat .............................................................................................................. 15

Novosti v zdravljenju kronične vnetne črevesne bolezni z biološkimi zdravili Ivan Ferkolj. ................................................................................................................. 23

Vloga dednih in okoljskih dejavnikov pri nastanku kronične vnetne črevesne bolezni Darja Urlep Žužej ......................................................................................................... 25

Vloga črevesne mikrobiote in njenega spreminjanja pri kroničnih vnetnih črevesnih boleznih Rok Orel ....................................................................................................................... 29

Slabokrvnost in kronična vnetna črevesna bolezen Zdenko Kikec ................................................................................................................ 29

Prizadetost sklepov pri kronični vnetni črevesni bolezni Tamara Marušič........................................................................................................... 33

Osteoporoza pri kronični vnetni črevesni bolezni Tomaž Kocjan ............................................................................................................... 37

Kronična vnetna črevesna bolezen in rak črevesja Borut Štabuc ................................................................................................................ 39

Bolnik s kronično vnetno črevesno boleznijo v vrtincu bolezni Dušan Baraga .............................................................................................................. 43

Psihološki vidiki bolezni – stres pri kronični vnetni črevesni bolezni Tatjana Puc‐Kous ......................................................................................................... 49

Pomen slovenskega društva za izboljšanje kakovosti življenja bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo Mateja Saje ................................................................................................................. 57

Spremljanje bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo, ki so zdravljeni s standardnimi zdravili Andreja Ocepek. .......................................................................................................... 61

Spremljanje bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo, ki so zdravljeni z biološkimi zdravili Ivan Ferkolj .................................................................................................................. 67

3

Spoštovane kolegice, spoštovani kolegi!

Slovenski zdravniki želimo kljub težavnim časom z nezmanjšano pre­da nostjo zdraviti naše bolnike, pri zdravljenju upoštevati najnovejše smernice in uporabljati učinkovite diagnostične metode, ki so bolnikom prijazne. Vseskozi nas žene želja po novem, svežem znanju. Tudi na področju kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB) je vsako leto veliko novosti.KVČB je kot imunsko pogojena bolezen sodobnega načina življenja za­nimiva raziskovalna tema.Še vedno ni povsem jasen vzrok nastanka bolezni. Veliko je že znanega s področja dednih in okoljskih dejavnikov, ki imajo vlogo v etiopatogenezi bolezni. Odpirajo se nova vedenja o vplivu črevesne mikrobiote, o ugodnih učinkih delovanja pre-in probiotikov na vnetje črevesa.Zanimive so povezave črevesnega vnetja z nastankom zunajčrevesnih oblik bolezni, ki lahko nastopajo povsem samostojno, brez značilnih bolezenskih znakov s strani prebavil.Raziskovalni napori so usmerjeni v odkrivanje novih možnosti zdra-vljenja, ki jih hitro uvajamo v klinično prakso. Uspešnost zdravljenja se odraža predvsem v kakovosti življenja bolnikov s KVČB.V klinični praksi se vse bolj uveljavljajo bolnikom prijazne diagnostične metode.Novosti z vseh omenjenih področij bodo predstavljene na 2. slovenskem simpoziju o kronični vnetni črevesni bolezni, povzetki predavanj so strnjeni v pričujočem Zborniku.Družinski zdravnik ima pri obravnavi bolnika s kronično vnetno črevesno boleznijo izredno pomembno vlogo. Bolnika spremlja več let, pozna potek bolnikove bolezni, ki je pri vsakem bolniku nekoliko drugačen. Svojega kroničnega bolnika obravnava celostno, pozna ga tudi z drugih vidikov njegovega življenja, bolje pozna njegovo okolje in življenjske navade, prav tako morebitne druge bolezni. Vsekakor pa je pomembno,

4

da pozna značilnosti KVČB in sodobne smernice zdravljenja, da je pozoren na morebitne razvijajoče se zaplete bolezni, zunajčrevesne znake, predvsem pa da zna ukrepati ob resnih zagonih bolezni ali celo nujnih stanjih, ki so lahko življenje ogrožajoča.Zelo pomembno je dobro sodelovanje z zdravnikom internistom ga-stroenterologom. Prav na tem področju pa je v slovenskem prostoru, še posebno v določenih regijah, potrebno stopiti korak dlje in okrepiti uspešno sodelovanje med zdravniki primarne in sekundarne zdravstvene ravni.Upamo, da bo tokratni simpozij odprl nove možnosti za boljše sodelovanje med družinskim zdravnikom in specialistom gastroenterologom, kar bo nedvomno prispevalo k boljši obravnavi in zdravljenju in k boljši kakovosti življenja bolnikov s KVČB.

Za organizacijski odbor, asist. mag. Darja Urlep, dr. med.

5

Najpogostejše dileme pri obravnavi kronične vnetne črevesne bolezni v ambulanti družinske medicine

Tatjana Cvetko1

UvodKronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je redka bolezen, ki vpliva na življenje cele družine ne glede, ali zboli otrok, mladostnik, žena ali mož. Zdravnik spremlja bolnika v družini od rane mladosti do pozne starosti in se pri tem srečuje s številnimi dilemami že v fazi odkrivanja in prepoznavanja, pa tudi kasneje med zdravljenjem in spremljanjem dolgotrajne bolezni. Bolezen običajno poteka v zagonih, z vzponi in padci. Zdravnik je bolniku v oporo in ga spremlja skozi obdobja bolezni v življenju, se z njim veseli in žalosti.

Pot do diagnozeKronična vnetna črevesna bolezen običajno ni prva misel, na katero zdravnik pomisli, ko se bolnik oglasi pri njem v ambulanti s težavami. Prvi ukrepi so namenjeni izključevanju hudih in nevarnih bolezni, kot so rak, vnetje… , pot do diagnoze pa je pogosto dolgotrajna in zapletena.Bolečine, driska in kri na blatu so poglavitne težave, ki spremljajo bolnike s KVČB. Pa vendar – kri v blatu je tisti rdeči alarm, ki bolnika pripelje takoj v ambulanto. Do bolečin in motenj v odvajanju blata so bolniki bolj tolerantni, so na njih že kar navajeni. Bolniki so mogoče tudi že kdaj povedali zdravniku o bolečinah in krčih v trebuhu ob kakšnem obisku ambulante zaradi drugih težav, pa jih je ta mogoče odpravil z razlago o morebitnem dietnem prekršku ali virozi in se poglobljene anamneze in diagnostike posebej niti ne loteval – vse dokler ne pride do krvavitve.

asist. mag. Tatjana Cvetko, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstveni dom Koper, Dellavallejeva ulica 3, 6000 Koper

6

Kri v blatu pa je rdeči alarm tudi za zdravnika. Vedno je potrebno najti vzrok za krvavitev. Najprej bo pomislil na krvavitev iz črevesja zaradi hemoroidov, ki je najpogostejša, a ustrašil se bo morebitne rakave bolezni črevesja, ki jo je potrebno raziskati. Pogosto bo zdravnik na KVČB pomislil šele, ko bosta obe bolezni nekako izključeni.Krvavitve iz hemoroidov je pogosta težava, ki spremlja sedetarni način življenja in zaprtje. Težave so povezane z napenjanjem pri odvajanju tršega blata, s pekočimi bolečinami, kri je sveža, svetla, običajno pokriva blato. Če bo bolnik imel ob tem še tenezme in pripovedoval o težavah pri odvajanju blata v zadnjem obdobju, mogoče zaprtje in občasne driske, je verjetnost rakave bolezni še večja. Ob krvavitvi iz črevesja je vedno potrebno izključiti rakave spremembe črevesja. Če bo imel ob krvavitvi še drisko ali pa ob tem tudi temperaturo, bomo pomislili na črevesne infekcije, npr. salmoneloze ali viroze.Misel na KVČB bo vzniknila, če bo kri v blatu večkrat prisotna, če bo bolnik odvajal večkrat dnevno in opažal spremembe v konsistenci blata, ki bo mehkejše ali celo vodeno, kri bo pomešana med blatom in pogosto ji bo pridružena tudi sluz.Glede na jakost krvavitve in pridružene težave se bo zdravnik odločil za hitro ukrepanje. Zaradi trenutne situacije ali stiske bolnika se bo največkrat odločil kar za nujno napotitev k enemu od ustreznih specialistov, abdominalnemu kirurgu, proktologu ali gastoenterologu. Bolnik bo z nujno napotitvijo zadovoljen in bo dobil dober občutek, da zdravnik obravnava njegovo težavo z vso resnostjo, sam zdravnik pa bo s tem poskrbel, da pri diagnostiki ne bi prišlo do nepotrebne administrativne zamude, ki bi jo v sistemu zdravstvene obravnave lahko pomenila »hitra« napotitev. Le specialist bo mogoče težje razumel razloge za nujno napotitev, saj pri sumu na KVČB sicer priporočamo, da izbrani zdravnik opravi laboratorijske preiskave krvi (hemogram, vnetni parametri) in blata ter izključi infekcijski vzrok motenj odvajanja (patogene črevesne bakterije, virusi, paraziti) ter bolnika z izvidi napoti k gastroenterologu. Zdravnik bo (bi) dilemo glede hitrosti napotitve mogoče najlažje rešil s posvetom preko telefona in se tako najlažje dogovoril za diagnostično obravnavo bolnika. Bolnika čakajo neprijetne preiskave, zato bo zdravnik ob napotitvi bolniku razložil, katere preiskave ga čakajo, kako potekajo in kako naj se nanje ustrezno pripravi.

7

Predvsem pa bo zdravnik z ustreznim ukrepanjem ob prepoznavanju bolezni v primeru KVČB postavil temeljni kamen zaupnemu odnosu z bolnikom in uspešnemu sodelovanju pri dolgoletnem zdravljenju. Topel in zaupen odnos bo obema v pomoč pri razreševanju številnih dilem, ki jih bosta srečala pri obravnavi in spremljanju bolezni skozi dolga leta. Težave povezane z strateškimi odločitvami v življenju kot so odločanje za poklic, načrtovanje družine in nosečnost, načini zdravljenja, morebitni stranski učinki zdravil ali operativni posegi zahtevajo razumevanje in potrpljenje obeh. Razumevanje, naklonjenost in dostopnost v kritičnih situacijah so bolniku dobra podlaga za psihoterapevtsko podporo, ki jo tedaj potrebuje. Preventivni vidik obravnave bolnika s KVČB ima nekaj posebnosti, posebno smo pozorni na osteoporozo, arterijsko hipertenzijo in dislipidemije. Tudi prehodne zaplete kot so izbira ustreznega antibiotika ob infektu, nasveti za potovanje ali krajša odsotnost z dela bosta lažje reševala.

Ali nas KVČB lahko preseneti?Ko sem prebrala Petrino zgodbo o anoreksiji in KVČB, sem se zamislila. KVČB je le na prvi pogled bolezen črevesja in se kaže večinoma v pojavljanju dveh oblik bolezni, Chronove bolezni in ulceroznega kolitisa. Pa vendar gre pri KVČB za sistemsko bolezen, genetsko preddisponirano, vezano na spremembe v imunskem odzivu, zato nas bolezen v resnici lahko preseneti.Namreč – ko pri bolniku ugotavljamo slabokrvnost, ki se ne popravlja, beležimo nizko telesno težo in hujšanje, zdravimo afte v ustih, razjede okrog zadnjika, opazujemo eritem po koži ali rdeče oči, ko bolnik jamra zaradi bolečin v sklepih in mišicah, ko otrok ne pridobiva na teži, ko...ko vemo, da je nekaj narobe, pa ne vemo, za kaj gre, pomislimo na tudi na KVČB. Driska in bolečine ter drugi simptomi vezani na črevesje se lahko pojavijo šele kasneje. KVČB ni samo Č, lahko nas preseneti – tedaj govorimo o izvenčrevesni obliki bolezni.

Obravnava KVČB pri zdravniku družinske medicine.Pogosto se zdi, da je bila pot do prave diagnoze dolga, predolga. Ko pride bolnik na pravo mesto, je njegova zgodba polna različnih prigod in komentarjev, in niso vse razumne. Prepoznavanje bolezni pri jasnih in

8

alarmnih znakih ni težavno, pri blagih ali izvenčrevesni oblikah bolezni pa je pot do diagnoze bistveno bolj zapletena. Misel na KVČB (in ne samo Č) diagnozo pri nejasnih bolezenskih stanjih lahko pomembno pripomore k hitri diagnostiki bolezni in ustreznemu zdravljenju in znanje o bolezni in njenih posebnostih nam je pri tem vedno v pomoč.Vodenje oskrbe bolnika s KVČB v ambulanti družinske medicine poteka v tesnem sodelovanju s specialistom, pogosto na specifičen način in pri tem vključuje njegovo širšo družino, njegovo socialno, bivalno in delovno okolje ter omogoča zdravniku celostno obravnavo bolnika z upoštevanjem vseh njegovih posebnosti.

ZaključekKVČB je kronična bolezen s spremenjenim imunskim odzivom in številnimi obrazi. Danes je pot do diagnoze je še vedno predolga. Znanje obolezni je v pomoč obema, bolniku in zdravniku, tako pri odkrivanju in zdravljenju bolezni. Dobro sodelovanje med bolnikom, zdravnikom in zdravnikom družinske medicine pripomore k celostni obravnavi bolnika in njegove bolezni.KVČB je bolezen s številnimi obrazi, brez nasmeha, z bolečino, strahom, dvomi in negotovostjo. Mogoče pa nam uspehi zdravljenja z biološkimi zdravili in zdravi dojenčki bolnic s KVČB vseeno prikličejo nasmeh na obraz in kažejo na svetlo prihodnost.

Literatura• Baraga D. Ulcerozni kolitis. V: Klemenc Ketiš Z, Tušek Bunc K, ur. Navodila za bolnike 2.

knjiga Bolezni in poškodbe. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2009: 73­9• Baraga D. Crohnova bolezen. V: Klemenc Ketiš Z, Tušek Bunc K, ur. Navodila za bolnike 2.

knjiga Bolezni in poškodbe. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2009: 65­72• http://en.wikipedia.org/wiki/Inflammatory_bowel_disease < 23.9.2011>• Ferkolj I. Zdravljenje kronicnih vnetnih crevesnih bolezni. V: Baraga D. ur: Šola za bolnike

s kronično črevesno boleznijo. Zbornik predavanj. Društvo za bolnike s KVČB. Maribor 2009: 10­2

• Pikkarainen P, Kronična vnetna črevesna bolezen. In: Kunnamo I, eds. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Slovenska izdaja, Ljubljana: 2006:294–5

• Ocepek A, Skok P. Kronične vnetne črevesne bolezni in rak debelega črevesja in danke. ZDRAV VESTN 2006; 75: 99­103

• Lopez San Roman A, Muñoz F. Comorbidity in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2011; 17(22): 2723­33

9

Kapsulna endoskopija pri kronični vnetni črevesni bolezni

Živa Mrevlje1

Kapsulna endoskopija je ena izmed novejših endoskopskih metod v gastro­ente rologiji, ki omogoča pregled sluznice celotnega ozkega črevesa. Je eno stavna in varna, za bolnika je praktično nemoteča. Število indikacij za kap sulno endoskopijo se vse od njene uvedbe naglo povečuje, tako da jo ra zen za ugotavljanje izvorov krvavitve iz ozkega črevesa uporabljamo pri ugo tavljanju in spremljanju Crohnove bolezni, celiakije in mnogih drugih bo­leznih, ki prizadenejo tanko črevo.Pri diagnostiki Crohnove bolezni (CB) ozkega črevesa je pomen kapsulne en­do skopije (KE) še negotov – predvsem ni dorečeno, kdaj in kako naj bi do pri­nesla k diagnozi CB. V dosedanjih raziskavah se je pokazalo, da je kapsulna endo skopija dovolj občutljiva pri odkrivanju sluzničnih sprememb ozkega črevesa. Pri sumu na CB je pričakovati, da bo KE občutljivejša od ostalih sikovnih metod pri ugotavljanju sluzničnih sprememb, ki bi lahko pomenile CB, vendar je specifičnost KE pri tem vprašljiva (1­3).Sicer je specifičnost preiskave pri CB nizka, ima pa negativen rezultat KE oz­ke ga črevesa visoko negativno napovedno vrednost. Tako je CB ozkega čre­vesa v primeru negativnega izvida z večjo verjetnostjo izključena. Ven dar je uporabnost KE v primerih suma CB ozkega črevesa manjša, saj je nje na specifičnost nizka. Več kot 10% splošne populacije ima sluznične spre mem­be, ki bi jih po makroskopskem izgledu klasificirali kot CB ozkega črevesa, pa to niso. Po mnenju večine avtorjev na tem področju izvid KE, ki močno govori za CB ozkega črevesa sam po sebi ni dovolj za potrditev diagnoze, temveč je potrebna še druga preiskava, ki diagnozo (histološko) potrdi.Kapsulna endoskopija je kontraindicirana pri bolnikih, pri katerih sumimo na zožitve v poteku ozkega črevesa. V običajni populaciji je takih bolnikov malo, med bolniki pri katerih sumimo na CB ozkega črevesa pa je bolnikov s stenozo pričakovano več. Pri bolnikih s sumom na stenozo moramo zato pred KE z dovolj veliko gotovostjo izključiti možnost zožitev. V preteklosti je As.Živa Mrevlje, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

10

bila v ta namen največkrat indicirana jejunuoileografija, ki pa ima relativno nizko negativno napovedno vrednost za zožitve (ca. 30%), zato jo je v zadnjih letih zamenjala preiskava s posebno kapsulo za ugotavljanje prehodnosti ozkega črevesa (Agile Patency System, Given Imaging,Youquenam Israel). Vendar pri bolnikih s CB mnogi zagovarjajo stališče, da bi bilo najbolj smi­selno pri vseh bolnikih z negativnim izvidom kolonoileoskopije napraviti bodisi CT ali MR enterografijo z intraluminalnim in intravenoznim kon­trast nim sredstvom in nato KE le, če bi tudi po tej preiskavi pri bolnikih z močnim kliničnim sumom ne bilo prepričljivih slikovnih znakov CB ter bi ena od teh preiskav izključila zožitve v poteku ozkega črevesa (3, 4).Naslednje področje, kjer je pričakovati dodano klinično vrednost pri CB je en­do skopska reevaluacija stanja po določenem obdobju zdravljenja. Pred vsem bi bil tak pristop dobrodošel pri bolnikih zdravljenih s tarčnimi zdra vili, saj je pri njih endoskopski dokaz učinkovitosti zdravljenja nujen. Ča sovni okvir, ko naj bi KE pri bolnikih na terapiji napravili, ni dokončno dognan – ne kateri pred­lagajo KE 1 leto po uvedbi terapije (v kolikor je bil klinični odziv ugoden), drugi svetujejo zgodnejšo potrditev uspešnosti slu znične ga celjenja – 3­6 mesecev po uvedbi terapije in nato vsakič ob sumu na odpoved terapije (5, 6).Kapsulna endoskopija je vsekakor uporabna metoda pri odkrivanju CB in nadziranju uspešnosti zdravljenja, vendar je potrebno rezultate interpretirati v okviru kliničnih značilnosti bolezni, ostalih slikovnih preiskav in laboratorijskih parametrov.Literatura:1. Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, Fleischer DE: Small Bowel: preliminary comparison of

capsule endoscopy with barium study and CT. Radiology 2004; 230:260­52. Voderholzer WA, Beinhoelzl J, Rogalla P, Murrer S, Schachschal G, Lochs H, Ortner

MA: Small bowel involvement in Crohn’s disease:a prospective comparison of wireless capsule endoscopy and computed tomography enteroclysis. Gut 2005;54:369­73

3. Voderholzer WA, Ortner M, Rogall P, Beinholzl J, Lochs H: Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in comparison with computed tomography enteroclysis. Endoscopy 2003;35:1009­14

4. Spada C, Spera G, Riccioni ME, et al. M2A Patency Capsule Prior to Video Capsule Endoscopy in Patients with Morphological Small Bowel Strictures.Gastrointest Endosc 2004 Apr; 59(5) AB 1698

5. Rameshshanker R, Arebi N. Endoscopy in inflammatory bowel disease when and why. World J Gastrointest Endosc. 2012 Jun 16;4(6):201­11.

6. Adler SN, Yoav M, Eitan S, Yehuda C, Eliakim R. Does capsule endoscopy have an added value in patients with perianal disease and a negative work up for Crohn’s disease? World J Gastrointest Endosc. 2012 May 16;4(5):185­8.

7. Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, et al.; World Organisation of Digestive Endoscopy (OMED) and the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Role of small­bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED­ECCO consensus. Endoscopy. 2009 Jul;41(7):618­37. Epub 2009 Jul 8.

11

Bolniku prijazna endoskopija (uporaba CO2 in sedacija)

Dejan Urlep1

UvodKolonoskopija je endoskopska preiskava, s katero se srečajo bolniki s KVČB najpogosteje. Preiskava je neprijetna, lahko tudi boleča. Opredelil bom nekatere možnosti, ki lahko olajšajo preiskavo.Kolonoskopija je endoskopska preiskava sluznice debelega črevesa in končnega dela tankega črevesa (terminalni ileum) z upogljivim aparatom v obliki cevke, ki ima na koncu aparata posebno kamero. Aparat imenujemo kolonoskop. Prvi uporaben kolonoskop so izdelali Japonci (Olympus optical in Machida) leta 1969. Od takrat dalje se je aparat tehnično izboljševal in z izboljšavami se je izboljševala tudi slika. Današnji video kolonoskop omogoča prikaz sluznice s sliko visoke ločljivosti.

Bolečina pri kolonoskopijiKljub tehničnemu razvoju kolonoskopa je preiskava pri nekaterih pre­i sko vancih ostala boleča. Bolečina pri kolonoskopiji nastane zaradi draženja bolečinskih mehanoreceptorjev, ki so občutljivi na raztezanje. Nahajajo se v steni debelega črevesa in v mezenteriju (1).Raziskave so pokazale nekatere značilnosti bolnika, na osnovi katerih lahko predvidevamo, da bo kolonoskopija boleča. Kolonoskopija je tako pogosteje boleča pri ženskah v primerjavi z moškimi, pri starejših ljudeh, pri suhih osebah, pri ženskah, ki so imele ginekološko operacijo, pri osebah z obstipacijo, pri anksioznih osebah in osebah z divertikulozo debelega črevesa (2).

mag. Dejan Urlep dr. med., specialist gastroenterolog., Diagnostični center Bled, Pod skalo 4, 4260 Bled

12

Na bolečo preiskavo vpliva tudi očiščenost črevesja in izkušenost pre­isko valca.Število kolonoskopij, ki jih endoskopisti opravimo, je zaradi preventive raka debelega črevesa in danke v porastu.Nekateri bolniki morajo tekom let večkrat opraviti kolonoskopijo. Preiskavo morajo ponavljati predvsem bolniki s KVČB zaradi spremljanja bolezni, bolniki po operaciji raka debelega črevesa in danke in osebe s polipi črevesja. Pomembno je, da imajo bolniki s kolonoskopijo dobro izkušnjo, ker se bodo kasneje lažje odločili za kontrolni pregled.

Možnosti zmanjšanja bolečine pri kolonoskopijiKer je kolonskopija neprijetna in včasih boleča, lahko z različnimi metodami poskušamo izboljšati počutje bolnika med preiskavo. Tako lahko med prei ska vo predvajamo glasbo ali video posnetke. Nekateri so uporabljali hip nozo. Pri bolnikih, ki imajo zarastline po operacijah, uporabljamo tanjši endoskop (pediatrični kolonoskop), ki povzroči manj bolečin. K izboljšanju poteka preiskave pripomore tudi endoskop, pri katerem lahko spremenimo njegovo togost, in naprava, pri kateri lahko s pomočjo elektromagnetnega polja prikažemo položaj kolonoskopa med preiskavo (»ScopeGuide« Olym pus).Preiskovanci, pri katerih vpihujemo v debelo črevo namesto sobnega zraka ogljikov dioksid, imajo po preiskavi manj težav.V ZDA in zahodni Evropi opravijo večino preiskav v sedaciji, ki iz bolj­ša počutje preiskovanca med preiskavo (3). Pri novejši tehniki endo­skopiranja uporabljamo za razpiranje svetline črevesa namesto zraka toplo vodo. Preiskovanci imajo pri tej tehniki med preiskavo manj bolečin (4). Zadnje tri metode bom predstavil podrobneje.

CO2 namesto zrakaTretjina preiskovancev ima po kolonoskopiji težave, četrtina jih ima občutek napetosti, 11 % navaja bolečine v trebuhu. Bolj pogosto imajo te težave ženske, bolniki s prevzdražljivim črevesjem in preiskovanci, pri katerih je preiskava trajala več kot 20 minut (5).

13

Med endoskopsko preiskavo moramo v svetlino votlega organa vpihovati plin, ki razširi svetlino in tako omogoči pregled sluznice. Plin, ki ga večina uporablja med preiskavo, je sobni zrak. Prednost CO2 pred sobnim zrakom je, da se CO2 hitreje absorbira v kri in se nato izloči iz telesa skozi pljuča. Plin, ki ostane po preiskavi v debelem črevesu, se tako hitreje izloči z dihanjem. Raziskave so pokazale, da imajo bolniki po preiskavi, pri kateri je bil uporabljen CO2, manj bolečin in manj napet trebuh. Previdnost je potrebna pri bolnikih z napredovalim obolenjem pljuč, kot je npr. KOPB, pri katerih lahko pride do retence CO2 (6).

Topla voda namesto plinaPri tej tehniki uporabimo za razpiranje črevesne svetline toplo vodo na­me sto plina. Raziskave so pokazale, da imajo pri tej tehniki preiskovanci manj bolečin in potrebujejo manj sedacije. Domnevajo, da teža vode zravna sigmoidni del debelega črevesa in tako odpre pot skozi zavoje, hkrati pa topla voda zmanjša spazem debelega črevesa (7).

SedacijaSedacija poveča toleranco in sprejemanje endoskopskih preiskav, vendar na drugi strani poveča stroške preiskave, poveča nevarnost zapletov, podaljša čas do ponovne normalne sposobnosti preiskovanca za vsakodnevne aktivnosti. Uporaba sedacije pri endoskopskih preiskavah se razlikuje od države do države kar je odvisno od socialnih, kulturnih, ekonomskih in regulativnih vplivov. V ZDA, Angliji, Španiji in Finski opravijo 90 % kolono skopij v sedaciji (8).Za endoskopske preiskave kot je kolonoskopija, je primerna tako imenovana zmerna sedacija (moderate sedation), ki zagotavlja ustrezen nadzor nad bolečino in tesnobo ter povzroči amnezijo. Pri zmerni sedaciji preiskovanec smiselno odgovori na govorne ukaze, spontano diha, ukrepi za vzdrževanje prostih dihalnih poti niso potrebni, delovanje kardiovaskularnega sistema je primerno. Pri zmerni sedaciji anesteziolog ni potreben. Za zmerno sedacijo se najpogosteje uporablja kombinacija benzodiazepina (midazolam) in opioida (meperidin, fentanyl).V zadnjem času se za zmerno sedacijo vedno pogosteje uporablja propofol skupaj z opioidi in/ali benzodiazepini (9).

14

ZaključekKolonoskopija je nepogrešljiva diagnostična in terapevtska endoskopska preiskava debelega črevesa. Njen pomen je ob uporabi novih načinov zdravljenja KVČB (biološka zdravila), ki zahtevajo endoskopsko spremljanje učinkovitosti zdravljenja, še večji. Pomembno je, da imajo vsi preiskovanci, še zlasti bolniki s KVČB, ki bodo morali preiskavo večkrat ponoviti, pozitivno izkušnjo s kolonoskopijo. Prav zaradi tega je nujna širša uporaba metod, ki bodo omogočile bolniku bolj prijazno kolonoskopijo.

Literatura:1. Lawrence B. Cohen, James Aisenber. Sedation for Colonoscopy. In: Waye JD, Rex DK,

Williams CB. Colonoscopy principles and practice. 2nd edition. Oxford: Wiley­Blackwell, 2009: 101­113.

2. Takahashi Y, Tanaka H, Kinjo M, Sakumoto K. Prospective evaluation of factors predicting difficulty and pain during sedation­free colonoscopy. Dis Colon Rectum 2005; 48:1295­1300.

3. Leung FW. Methods of reducing discomfort during colonoscopy. Dig Dis Sci 2008; 53:1462­1467.

4. Radaelli F, Paggi S, Amato A, Terruzzi V. Warm water infusion versus air insufflation for unsedated colonoscopy. A randomized, controlled trial.

5. Ko CW, Riffle S, Shapiro JA et al. Incidence of minor complications and time lost from normal activities after screening or surveillance colonoscopy.

6. Dellon ES, Hawk JS, Grimm IS, Shaheen NJ. The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2009; 69:843­849.ter infusion method.

7. Davila ML, Davila RE. The demise of air insufflation and the rise of the warm water infusion method. Gastrointest Endosc 2009; 70:511­514.

8. Benson AA, Cohen LB, Waye JD, Akhavan A, Aisenberg J. Endoscopic sedation in developing and developed countries. Gut and Liver 2008; 2:105­112.

9. Rex KD Review article: moderate sedation for endoscopy: sedation regimens for non­anaesthesiologists. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:163–171.

15

Novosti v zdravljenju kronične vnetne črevesne bolezni s standardnimi zdravili

Cvetka Pernat1

UvodKronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je kronična bolezen s po nav­ljajočimi se vnetnimi zagoni. Še vedno je ne znamo pozdraviti. Do ne­davnega je bil cilj zdravljenja vzpostavitev in vzdrževanje klinične remisije bolezni, kar smo dosegli z rabo standardnih zdravil. V zadnjem desetletju bolnike s težko potekajočo KVČB zdravimo z novim načinom zdravljenja, in sicer z biološkimi zdravili, ki celijo črevesno sluznico in na ta način preprečujejo številne zaplete in operacije. Spremenili smo cilje zdravljenja, najbolj pomembno je doseči zacelitev sluznice, saj pričakujemo, da bomo s tem spremenili naravni potek KVČB in preprečili zaplete bolezni.Ob skrbni oceni opravičenosti oziroma ne­upravičenosti uvajanja bioloških zdravil rastejo zahteve po optimizaciji zdravljenja s standardnimi zdravili, ki praviloma predhodi zdravljenju z biološkimi zdravili. V klinični praksi v zdravljenju bolnikov s KVČB običajno uporabljamo „step­up“ pristop, ko dodajamo manj agresivnemu neuspešnemu zdravilu bolj agresivno. Izbor zdravila je odvisen od aktivnosti bolezni ter od lokalizacije pri Crohnovi bolezni (CB) oziroma razširjenosti pri ulceroznem kolitisu (UK).Standardno zdravljenje vključuje:

• 5 – aminosalicilati: učinkoviti so za indukcijo in vzdrževanje remisije pri bolnikih z zmerno aktivnim UK in Crohnovim kolitisom, ni pa dokazana učinkovitost pri CB ozkega črevesa (1);

• kortikosteroidi: učinkoviti so za indukcijo remisije ne pa tudi za vzdrževanje remisije; ob predpisovanju se moramo zavedati njihovih številnih neželenih stranskih učinkov;

prim. asist. Cvetka Pernat, dr. med., spec. internist – gastroenterolog, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

16

• imunosupresorji: učinkoviti so za vzdrževanje remisije KVČB, ne pa tudi za indukcijo, saj postanejo učinkoviti šele po nekaj mesecih uživanja. Uporabljamo azatioprin (AZA), 6­merkaptopurin (6­MP) in redkeje metotrexat. Bolnike s KVČB pričnemo zdraviti z imunosupresorji že zelo zgodaj po postavitvi diagnoze, saj na ta način želimo spremeniti naravni potek KVČB oziroma preprečiti zaplete bolezni (2) in doseči celjenje črevesne sluznice (3).

Vendar pa kljub poznavanju bolnika s KVČB in zdravil, s katerimi zdravimo te bolnike, zdravljenje s standardnimi zdravili še vedno ni poenoteno, želeli bi bolj učinkovito zdravljenje. Optimizacijo zdravljenja bomo dosegli s čim bolj izdelanimi standardi za skrb bolnikov s KVČB. Pomemben doprinos k izboljšavi le te je izmenjava izkušenj in mnenj o bolezni. V ta namen je organizirana letna izmenjava mnenj o napredku KVČB, znana kot sestanekIBD ahead (Annual excHangE on the ADvances in Inflammatory Bowel Disease). 4.IBD Ahead v letu 2010 je bil posvečen optimizaciji standardnega zdravljenja bolnikov s CB. Mednarodni pripravljalni odbor je na osnovi vprašalnikov razposlanih 1400 gastroenterologom iz 36 držav o rabi kortikosteroidov in imunosupresorjev izbral in odgovoril na tista vprašanja, ki so opozarjala na različne pristope zdravljenja in zahtevajo poenotenje. Odgovori na izbrana vprašanja so bili podkrepljeni z do sedaj znano literaturo in nato razposlani in razpravljani na nacionalnih srečanjih v 36 sodelujočih državah.Dokončni dogovori 4. IBD Ahead glede napogostejših dilem v zdravljenju bolnikov s CB s standardnimi zdravili

Kdaj naj bolnike s CB pričnemo zdraviti s kortikosteroidi in kako dolgo?1. Za zdravljenje zmerne do huje aktivne CB, lokalizirane kjerkoli v

črevesu je najbolje uporabljati sistemske kortikosteroide. Za zdra­vlje nje izolirane perianalne CB se raba sistemskih korti ko steroidov od svetuje.

2. Za zdravljenje blažje do zmerno aktivne ileocekalne CB in bolezni de­sne ga kolona ima budezonid prednost pred sistemskimi korti ko ste­roidi.

3. Pri začetnem zdravljenju s sistemskimi kortikosteroidi je trajanje zdra vljenja s polnim odmerkom 40­60mg prednizona (ali ekvivalent dru gega kortikosteroida) odvisno od odziva bolnika. Ni jasnih do ka­

17

zov, da nadaljevanje zdravljenja s polnim odmerkom po 1–3 tednih izboljšuje remisijo. Če se bolniki ne odzovejo na zdravljenje znotraj 2–4 tednov, je najbolje, da razmislimo o drugih možnostih zdravljenja.

Kateri odmerki kortikosteroidov so optimalni za zdravljenje bolnikov s CB, kako dolgo naj traja zdravljenje, kako preprečujemo neželene stranske učinke zdravljenja?1. Optimalni začetni odmerek oralnih sistemskih kortikosteroidov

je od 40­60mg/dan do 1mg/kg/dan. Optimalni začetni odmerek intravenoznega hidrokortizona je 300­400mg/dan.

2. Optimalni začetni odmerek budezonida je 9mg/dan.3. Zmanjševanje odmerka kortikosteroidov se na splošno začne znotraj

enega tedna po začetku terapije in ne več kot po 3­4 tednih. Nobenih raziskav ni za ocenjevanje različnih režimov zmanjševanja. Primeren pristop je zmanjševati odmerek za 5mg/teden, za zmanjšanje od­mer ka do ukinitve pa 8 tednov (od začetnega odmerka 40mg/dan). Zdravljenje naj ne bi potekalo več kot 12 tednov, razen v izjemnih okoliščinah. Čim prej pričnimo uvajati imunosupresorje ali biološka zdravila.

4. Ni podatkov, na osnovi katerih bi lahko ovrednotili koristi namernega zviševanja odmerka kortikosteroidov.

5. Sistemski kortikosteroidi in budezonid so kot vzdrževalno zdravljenje neučinkoviti. Priporočljivo je, da se odmerek vseh kortikosteroidov zmanjšuje do ukinitve in da se primerne bolnike preusmeri na imunosupresor ali biološka zdravila.

6. Dokazano je, da kortikosteroidi povečajo tveganje za resne, opor tu­nistične okužbe in za umrljivost, neodvisno ali v monoterapiji ali v kom binaciji z imunosupresorji ali/in s biološkimi zdravili.

7. Najboljši način za preprečevanje stranskih učinkov, ki nastanejo pri zdravljenju s kortikosteroidi, je izogibati se podaljšani ali po nav­ljajoči se rabi in primerne bolnike preusmeriti na zdravljenje z imu­no supresorji in/ali biološkimiimi zdravili. Operacija je ustrezna izbira za nekatere bolnike, ki kažejo odvisnost od kortikosteroidov.

8. Za preprečevanje izgube mineralne gostote kosti, ki nastane pri zdravljenju s kortikosteroidi, naj se zagotovijo dodatki kalcija in vitamina D. Kliniki, ki zdravijo s kortikosteroidi, se morajo seznaniti

18

z lokalnimi smernicami za zdravljenje s kortikosteroidi povzročenih presnovnih bolezni kosti.

9. Stranski učinki, ki nastanejo pri zdravljenju s kortikosteroidi, so lahko ali pa tudi ne, odvisni od odmerka in/ali trajanja zdravljenja.

Kako zgodaj v zdravljenju CB naj začnemo uvajati imunosupresorje in kateri režim zdravljenja naj se uporabi?1. Pri bolnikih s hudo obliko bolezni, otrocih in bolnikih, pri katerih

obstaja povečano tveganje za napredovanje bolezni, naj se pretehta možnost za uvajanje imunosupresorjev (z ali brez bioloških zdravil) v zgodnejši fazi bolezni, pogosto znotraj tedna ali dveh po diagnozi.

2. Pri bolnikih, ki se predhodno še niso zdravili z imunosupresorji, pri tistih, kjer se zagoni vnetja ponavljajo, pri tistih, ki so odvisni od kortikosteroidov in tistih, ki potrebujejo ponavljajoča se zdravljenja s kortikosteroidi, je primerno začeti zdravljenje z imunosupresorjem tiopurinom ali metotrekstatom. To so bolniki, ki potrebujejo znotraj 12 mesecev dva ali več zdravljenj s kortikosteroidi, bolniki ki se jim povrne staro stanje bolezni, ko odmerek kortikosteroida pade pod 15 mg dnevno ali bolniki, ki se jim povrne staro stanje bolezni znotraj treh mesecev po prenehanju uživanja kortikosteroidov. Te omejitve niso strogo določene, vendar služijo kot vodilo za klinično prakso. Cilj je ukinitev kortikosteroidov.

3. Tiopurin se uvaja v zdravljenje, če obstaja dokaz o ponovitvi zagona vnetja v 6­12 mesecih. To velja tudi za bolnike, pri katerih je povečano tveganje za ponovitev vnetja. Uporablja se za vzdrževanje remisije po operaciji in sicer čim hitreje po ileo­količni resekciji.

Kateri odmerki imunosupresorjev so optimalni za zdravljenje bolnikov s CB, kako dolgo naj bolnik uživa imunosupresor?1. Najbolj učinkovit odmerek tiopurinov: azatioprin 2,5­3,0mg/

kg/dan, merkaptopurin 1,0­l.5mg/kg/dan. V splošni praksi so odmerjanja različna: ali postopno večanje od 50 mg azatioprina (25 mg merkaptopurina) do optimalnega odmerka ali celotni odmerek zdravila s predhodno genotipizacijo encima tiopurin­ metiltransferaze.

2. Pri metotreksatu je začetni odmerek 25 mg 1 krat tedensko za dobo 8 – 12 tednov, nato 15 mg 1 krat tedensko za vzdrževanje remisije.

19

3. Azatioprin se uporablja kot prva izbira imunosupresorja.4. Zdravljenje z azatioprinom/merkaptopurinom je najbolje vzdrževati

več let; ko zdravljenje prekinemo, pri velikem % bolnikov pride do relapsa bolezni.

Kako naj klinično spremljamo uspeh zdravljenja? Kakšna je definicija neučinkovitega zdravljenja? Kdaj naj bi ovrednotili učinek zdravljenja?1. Uspeh zdravljenja (ocena remisije) se ugotavlja z uporabo kliničnih

znakov in simptomov skupaj z rutinskimi biološkimi označevalci (CRP, kalprotektin v blatu). Ob nejasnem odzivu na zdravljenje uporabimo za objektivno oceno vnetja endoskopijo in slikovne metode. Različni indeksi aktivnosti vnetja, kot so CDAI (Crohns disease activity index) in HBI(Harvey Bradshaw index) se lahko uporabljajo za vrednotenje učinkovitosti zdravljenja, se pa mnenja o koristnosti teh orodij v vsakodnevni praksi razlikujejo.

2. Presnovo azatioprina določamo bolnikom, ki se ne odzovejo na zdravljenje; pri odločitvi o nadaljnjem zdravljenju moramo ugotoviti ali gre za bolnika, ki ne sodeluje ali za bolnika, ki je na zdravilo neodziven.

3. Za ugotavljanje vzroka neodzivnosti na biološko zdravilo določimo najnižje koncentracije le­tega v serumu (če nam je to dostopno).

4. Neučinkovito zdravljenje se lahko opredeli po ustreznem obdobju zdravljenja kot:• pomanjkanje simptomatskega odziva;• pomanjkanje izboljšanja bioloških kazalcev;• odsotnost remisije pri zdravljenju brez rabe kortikosteroidov;• endoskopsko ali z drugimi slikovnimi metodami dokazano vnetje

črevesne sluznice.5. Klinični uspeh zdravljenja je smiselno oceniti po določenem času

rabe zdravil:• zdravljenje s tiopurinom ali metotreksatom: ne prej kot v 3.

mesecih, ne kasneje kot največ v 6. mesecih;• zdravljenje z anti­TNF­alfa: v največ 14. tednih (6­14 teden) po

začetku zdravljenja;• če ocenjujemo celjenje sluznice, to naredimo 6­12 mesecev po

začetku zdravljenja.

20

Če imunosupresor ni (več) učinkovit, kakšen naj bo naslednji ukrep:1. Pri vsakem bolniku, pri katerem pride do popuščanja učinka zdravil,

moramo izključiti okužbe in/ali zaplete bolezni.2. Pri bolniku, ki ima glede na telesno težo optimalen odmerek tiopurina,

ni dokazov, ki bi opravičevali povečanje odmerka.3. Če pride do popuščanja učinka imunosupresorja pri bolniku, zdrav­

ljenim z optimalnimi odmerki, bomo v zdravljenje vključili biološko zdravilo.

4. Če bolnik pokaže preobčutljivost ali stranske učinke na eden imu­no supresor (napr. tiopurin), ga zamenjajmo z drugim (napr. meto­treksat) ali z biološkim zdravilom..

Če pri bolniku, zdravljenim z imunosupresorjem pride do poslabšanja, ali naj v zdravljenje dodamo kortikosteroid?1. Če gre pri bolniku za izgubo učinkovitosti imunosupresorja, mo­

ra mo pred uvajanjem kortikosteroidov oceniti ali je bil odmerek zdravila optimalen in ali bolnik zdravilo uživa po naših navodilih. Ko imunosupresor postane neučinkovit se izogibajmo rabi korti ko­steroidov, če je le mogoče. Prehod iz imunosupresorja na biološko zdravilo praviloma ne zahteva premostitve s kortikosteroidi.

2. Če so kortikosteroidi potrebni za umiritev vnetja za prehod med raz­ličnima imunosupresorjema, moramo odmerek zmanjševati v ob­dob ju nekaj tednov, da omejimo izpostavljenosti njihovim stran skim učinkom.

Kolikšno je tveganje za razvoj raka in okužb povezano s kratko-, srednje- in dolgoročno rabo imunosupresorjev in kortikosteroidov?1. Kombinirana uporaba tiopurina in biološkega zdravila povečuje

tveganje razvoja limfoproliferativnih bolezni, je pa tveganje zelo majhno.

2. Povečano tveganje za razvoj drugih malignih bolezni (rak paren him­skih organov) povezano s tiopurinom ter kombinacijo tiopurina in biološkega zdravila ni dokazano; je pa dokazano povečano tveganje za razvoj nemelanomskega kožnega raka, zato naj imajo ti bolniki 1 krat letno rutinski pregled kože.

3. V večini primerov je tveganje za nastanek malignih bolezni majhno; se pa moramo zavedati, da določeni dejavniki predstavljajo dodatno

21

tveganje: mladost, okužba z Epstein­ Barr virusom, starost preko 65 let, podhranjenost in prejšnje maligne bolezni.

4. Kombinacija imunosupresorja in/ali kortikosteroidov z biološkim zdra vilom povečuje tveganje za dovzetnost okužb. Dolgotrajna ra ba kortikosteroidov (ne drugih imunosupresorjev) veča tveganje na stan­ka perioperativnih okužb. Tveganje nastanka okužb je po ve čano tu di pri starostnikih, podhranjenih in pri bolnikih s pridruženimi boleznimi.

5. Tveganje nastanka okužb pri bolnikih s KVČB raste s številom isto­časno rabljenih imunosupresorjev, posebno še, če hkrati upo rab lja­mo kortikosteroide.

6. Bodimo pazljivi pri dolgotrajni kombinaciji tiopurina in bio loške ga zdravila; zaradi tveganja nastanka (četudi majhnega) hepa to sple nič­nega T celičnegaga limfona bodimo še posebej pazljivi pri ado les cen­tih in mlajših bolnikih, posebno moških.

Kakšno naj bo glede varnosti zdravil optimalno spremljanje bolnikov, ki prejemajo imunosupresorje ali kortikosteroide?1. Pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresorje, se lahko pojavi supresija

kostnega mozga.• Analiza encima tiopurin­metiltransferaze (TPMT) lahko razkrije bol­

ni ke z nizko aktivnostjo TPMT, ogrožene s težkimi hematološkimi zapleti.

• Odmerek imunosupresorja moramo dvigovati postopno: za čne­mo z 1mg/kg azatioprina (0.5mg/kg merkatopurina) dnevno in ga tedensko dvigujemo do končnega odmerka. Ob dvigovanju odmerka tedensko spremljamo krvno sliko.

• Bolniki naj bodo obveščeni o tveganjih zapletov zdravljenja, vključ­no s pankreatitisom; ob težavah naj se sprožijo ustrezni dia gnosti­čni koraki.

2. Pri vseh bolnikih, ki prejemajo tiopurin in metotreksat, je poleg skr­bnega kliničnega spremljanja potrebno redno kontrolirati krvno sli ko in jetrne teste: pred začetkom zdravljenja, vsak drugi teden v pr vem mesecu, 1x mesečno v prvih 3 mesecih in nato 1 krat vsake 3 mesece zdravljenja.• Če med zdravljenjem z metotreksatom porastejo jetrni testi, mo­

ra mo metotreksat ukiniti, v poštev pride tudi biopsija jeter.

22

3. Pri bolnikih, ki začenjajo ali že uživajo imunosupresor, moramo biti pozorni na:• slediti je potrebno smernicam za preprečevanje oportunističnih

okužb pri KVČB (4);• bolniki naj bodo cepljeni po smernicah;• ženske, ki prejemajo tiopurin, naj imajo redne brise materničnega

vratu;• bolniki, ki prejemajo tiopurin, naj se zaščitijo pred soncem. Pri

dolgotrajni rabi tiopurina naj imajo redne dermatološke preglede;• bolnike je potrebno opozoriti, da naj v primeru povišane telesne

temperature, znakov okužbe ter ob nerazložljivih simptomih, posebno nevroloških, takoj poiščejo zdravniško pomoč.

4. Bolnike, ki prejemajo visoke odmerke kortikosteroidov, moramo red­no klinično kontrolirati. Pozorni moramo biti na povečano tveganje oportu nističnih okužb, intraabdominalnih abscesov, perforacij, na porast krvnega pritiska, na pojav sladkorne bolezni ali njeno po slab­šanje ter na očesne zaplete (katarakta, glavkom).• Ni dokazov za podporo določeni metodi spremljanja.• Po potrebi naj bolnik prejme kalcij in vitamin D.

ZaključekKo ima zdravnik pred sabo bolnika s KVČB, se mora zavedati kompleksnosti bolnikove bolezni in izdelati individualen načrt zdravljenja, za vsakega bolnika s KVČB posebej. Bolnik naj čim bolj sodeluje pri zdravljenju. Če ga bomo zdravniki poučevali o njegovi bolezni, o zdravilih in obveščali o odzivu na zdravljenje, bo postal partner pri načrtovanju zdravljenja; zdravljenje bo bolj učinkovito, manj bo zapletov bolezni in manj bo zapletov zdravljenja.

Literatura:1. Hanauer SB, Strongberg U. Oral pentasa in the treatment of active Crohn´s disease: a

metaanalysis of double­blind, placebo controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 379­88.

2. Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F et al. Long­term evolutionm of disease behavior of Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244­50.

3. D’Haens G, Geboes K, Rutgeerts P. Endoscopic and histologic healing of Crohn’s (ileo­) colitis with azathioprine. Gastrrintest Endosc 1999; 50: 667­7Rahier JF, Yazdanpanah Y, Colombel JF, Travis S. The European (ECCO) Consensus on infection in IBD: what does it change for the clinician? Gut 2009; 58: 1313­15.

23

Novosti v zdravljenju kronične vnetne črevesne bolezni z biološkimi zdravili

Ivan Ferkolj1

Zdravljenje KVČB poteka simptomatično in je usmerjeno samo v zmanj­še vanje vnetnega odziva. Osnovni namen je prekinitev akutnega zagona bolezni in nato vzdrževanje remisije. KVČB zdravimo empirično, pogosto začnemo bolezen zdraviti z aminosalicilati sistemsko in lokalno, v primeru neuspešnosti dodamo kortikosteroide, če pa so le­ti neuspešni ali pa imajo stranske učinke, nadaljujemo z imunosupresivi.Pri približno 20 % bolnikov pa je bolezen ves čas aktivna in nam z vsemi omenjenimi zdravili ne uspe doseči umiritve simptomov ali pa bolniki potrebujejo stalno visoke odmerke KS Pri nekaterih bolnikih se razvijejo fistule med črevesno steno in drugimi votlimi trebušnimi organi oziroma kožo. Zdravljenje teh dveh skupin bolnikov je najtežje, zato v zadnjih desetih letih zanju uporabljamo tudi tarčna (biološka) zdravila, ki slonijo bodisi na zaviranju sproščanja in delovanja vnetnih citokinov ali na pospeševanju delovanja protivnetnih mediatorjev.Prvo in zelo učinkovito biološko zdravilo je infliksimab (IFX), ki je z genetskim inženiringom pridobljeno protitelo IgG1 proti TNF­α. To so himerna (himere so bila v grški mitologiji bitja, ki so bila mešanica človeka in živali) človeško­mišja protitelesa, usmerjena v nevtralizacijo TNF­α. Sestavljena so iz 75 % deleža humanih in 25 % deleža mišjih protiteles. Zdravilo se aplicira z intravensko 2­urno infuzijo, med katero je potreben strokoven nadzor zaradi možnosti takojšnjih alergičnih reakcij. Priporočena shema odmerjanja je 5 mg/kgtt 0. teden, nato enaka količina 2. in 6. teden, nato vsakih 8 tednov.

prim. doc. dr. Ivan Ferkolj, dr. med., svetnik, spec. internist – gastroenterolog, UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

24

Drugo, novejše, zdravilo pa je adalimumab ki pa je že popolnoma huma­ni zi rano monoklonsko protitelo z lastnostmi človeškega imunoglobulina IgG, ki si ga bolnik sam vbrizga pod kožo.

Uspešnost zdravljenjaTrenutno zdravimo z biološkimi zdravili v Sloveniji skoraj 300 bolnikov, ki so imeli najtežje oblike bolezni in se ali niso odzvali na standardna zdravljenja ali pa so morali jemati stalno visoke odmerke KS in so imeli zato resne neželene učinke.Na indukcijsko zdravljenje se odzove okoli 75 % bolnikov, ostali imajo le kratkotrajen odziv ali pa celo sploh nimajo odziva. Kateri bolniki se bodo dobro odzvali na zdravljenje pa ni moč vnaprej napovedati! Po treh mesecih ocenimo uspešnost zdravljenja. Če dosežemo remisijo bolezni ali pa vsaj zelo dober klinični odziv, zdravljenje redno ponavljamo.Po prvem letu zdravljenja doseže okoli 40 % bolnikov popolno in globoko klinično, laboratorijsko in endoskopsko remisijo bolezni, ostali pa imajo izboljšanje klinične slike, ne dosežejo pa zazdravitve črevesne sluznice. Pri nekaterih bolnikih lahko začne učinek zdravljenja popuščati, lahko pa se začno pojavljati tudi neželeni učinki zdravila. Zelo pomembno je zato bolnike redno spremljati in po potrebi zaradi neuspešnosti ali neželenih učinkov zdravil spreminjati oziroma individualno prilagajati terapijo.Biološka (tarčna) zdravila pomenijo revolucionaren preobrat v zdravljenju KVČB, niso pa »čudežna« zdravila Z njimi zdravimo zaenkrat samo tiste bolnike, ki se niso odzvali na standardno zdravljenje ali pa morajo stalno jemati KS in imajo zato zaradi njih resne neželene učinke. Dve tretjini bolnikov se dobro odzove na zdravljenje.

25

Vloga dednih in okoljskih dejavnikov pri nastanku kronične vnetne črevesne

bolezni

Darja Urlep1 Žužej

Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je kot imunsko pogojena bo le­zen sodobnega načina življenja še vedno zelo zanimiva raziskovalna tema.Še vedno ni povsem jasen vzrok nastanka bolezni. V etiopatogenezi bo­lezni imajo vlogo tako dedni kot tudi okoljski dejavniki, vendar zaenkrat še ne poznamo vseh dejavnikov, ki igrajo vlogo v etiopatogenezi bolezni.

Vloga dednih dejavnikovKVČB je kompleksna genetsko pogojena bolezen, kar pomeni, da v etiopatogenezi bolezni sodelujejo številni geni.V zadnjih letih je ob uvedbi novih genetskih metod prišlo do velikega na pred ka na področju genetike KVČB. Do sedaj so ugotovili že več kot 100 genskih lokusov, ki so značilno povezani s KVČB, od tega 71, ki so značilni za Crohnovo bolezen (CB) in 47, povezanih z ulceroznim ko li­tisom (UK) (1).Nekateri genski lokusi so značilno povezani le s CB, nekateri le z UK, pri­bli žno 1/3 do sedaj znanih pa ima dokazano povezavo tako s CB kot tudi z UK (2).Do sedaj so ugotovili najbolj izrazito povezavo KVČB z genskimi va rian­tami in mutacijami v (3):

• genu NOD2/CARD15 (značilna povezava s CB)• genu, ki kodira interlevkin 23R (IL23R) (povezava s CB in UK)• genu ATG16L1, ki kodira avtofagijo (autophagy related­16 like 1

gen) (povezava s CB)

asist. mag. Darja Urlep Žužej, dr. med., spec. pediater, Pediatrična klinika Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana

26

Vloga NOD2 in avtofagijeŽe v letu 2000 sta dve neodvisni raziskovalni skupini ugotovili, da so mutacije v genu NOD2 značilno povezane s CB. NOD2 gen kodira protein, ki deluje kot bakterijski senzor v imunskih in drugih celicah črevesja. Prepoznava predvsem lipopolisaharide bakterij, ki se nahajajo v črevesni svetlini. Pri bolnikih s CB, ki imajo mutacijo v genu NOD2, pride do motnje v bakterijskem prepoznavanju in moteni antigenski prezentaciji kar privede do vnetnega odgovora v črevesni sluznici (4).V letu 2007 je prišlo do pomembnega odkritja, da je mutacija v genu ATG16L1 povezana s CB. ATG16L1 gen kodira protein, ki je vključen v proces avtofagije (5). Od takrat dalje je sledilo veliko raziskav, ki so potrdile, da ima motnja v avtofagiji vlogo v patogenezi CB. Avtofagija je del naravne odpornosti in ima pomembno vlogo pri odstanjevanju invazivnih, predvsem intracelularnih patogenov.Britanski raziskovalci iz Oxforta pa so nedavno dokazali povezavo tudi med mutacijami v genu NOD2 in moteno avtofagijo. Dokazali so, da sproži stimulacija NOD2 z bakterijskim muramil­dipeptidom avtofagijo v dendritičnih celicah pri zdravih ljudeh. Pri bolnikih s CB, ki imajo mutacijo v genu NOD2 in s tem moteno bakterijsko prepoznavanje, pride posledično do motnje v avtofagiji (6).

Pomen genetskih raziskavTrenutno je v teku veliko raziskav s področja genetike KVČB, ki nam bodo pomagale razumeti etiopatogenezo bolezni. Zelo koristni bodo izsledki raziskav, s katerimi želijo ugotoviti kateri genetski označevalci imajo pomen v klinični praksi. Na podlagi le­teh bi lahko pri posameznem bolniku napovedali potek bolezni, odzivnost na določene vrste zdravljenja (imunosupresivno zdravljenje, biološka zdravila..) ter nenazadnje morebitni razvoj neželenih učinkov zdravil.

Okoljski dejavnikiIncidenca KVČB, predvsem CB, v zadnjih letih še vedno narašča tako v razvitih kot tudi v razvijajočih se državah. Naraščanja incidence si ne moremo pojasniti zgolj z genetskim ozadjem bolezni. Dejavniki okolja imajo prav gotovo pomembno vlogo pri naraščanju incidence bolezni.

27

Raziskovanje dejavnikov okolja, ki naj bi imeli vlogo v etiopatognezi KVČB, je zahtevno. Zaenkrat imamo na voljo zelo malo metodološko kakovostnih raziskav na tem področju.Za KVČB je značilen pretiran imunski odziv črevesne sluznice na obstoječo črevesno mikrobioto pri genetsko predisponiranih posameznikih. V zadnjih letih je zato v ospredju predvsem raziskovanje črevesne mikro-biote pri KVČB, kar pa je tematika posebnega poglavja v zborniku.Kar nekaj časa je veljalo, da si lahko s higiensko hipotezo razložimo na ra­šča nje pogostnosti KVČB, vendar se že pojavljajo posamezne raziskave, ki tega ne morejo potrditi. V nedavni italijanski multicentrični prospektivni raz iska vi niso ugotovili statistično značilne povezave med povečanim tve­ganjem za razvoj KVČB in okužbami s paraziti, prejemanjem antibiotikov v otroštvu, dojenjem in nivojem higiene v družini. Potrdili pa so povezavo s tradicionalnimi dejavniki okolja kot sta kajenje in apendektomija (7).Dolgo časa se z vplivom prehranskih dejavnikov na KVČB niso ukvarjali. Šele v zadnjem času potekajo raziskave, s katerimi želijo ugotoviti kateri pre hranski dejavniki so povezani s povečanim tveganjem za KVČB. Na voljo je nekaj raziskav, ki kažejo, da lahko prekomerno uživanje slad-kor jev, živalskih maščob, rdečega mesa, omega-6-maščobnih kislin in zmanj šan vnos omega-3 maščobnih kislin pripomorejo k naraščajoči inci denci KVČB v razvitih državah (8,9).Nedavna meta­analiza, ki jo je opravil Hou s sodelavci, je zajela 19 raz­iskav, ki so preučevale povezavo med prehrano ljudi pred postavljeno dia gno zo in tveganjem za razvoj KVČB. Raziskave so pokazale, da je bil po večan vnos maščob, omega-6 maščobnih kislin in mesa značilno povezan s povečanim tveganjem za razvoj CB in UK. Povečan vnos ze le-njave je bil povezan z zmanjšanim tveganjem za razvoj UK, povečan vnos vlaknin in sadja pa je bil povezan z zmanjšanim tveganjem za razvoj CB. Slabost omenjenih raziskav je v tem, da so retrospektivne. Potrebne bo­do nadaljnje prospektivne raziskave, ki bodo pojasnile natančnejše po ve­za ve med prehranskimi dejavniki in tveganjem za razvoj KVČB (10).Omega-3 maščobne kisline imajo dokazan ugoden vpliv na zmanjšanje vnetja črevesja, vendar imamo zaenkrat na voljo še premalo podatkov,

28

da bi lahko priporočili uporabo omega­3 maščobnih kislin za vzdrževanje remisije pri CB ali UK (11).V zadnjem času pospešeno potekajo raziskave, ki proučujejo vlogo kratko-verižnih maščobnih kislin, predvsem butirata, pri zmanjšanju vnetja čre­vesja. Kratkoverižne maščobne kisline so organske kisline, ki jih tvorijo čre­vesne bakterije s pomočjo fermentacije neprebavljivih prehranskih vlaknin. Predstavljajo primarni vir energije za celice debelega črevesa. Butirat ima tudi protivnetni učinek, zato že potekajo številne klinične raziskave, ki bodo dodatno osvetlile pomen butirata pri zdravljenju KVČB (12).

ZaključekEtipatogeneza KVČB še vedno ni natančno pojasnjena. V zadnjih letih se je vedenje o genetskih in tudi okoljskih dejavnikih, ki imajo vlogo v etiopatogenezi, izjemno razmahnilo, vendar bodo potrebne še številne prospektivne raziskave na tem področju. Izsledki teh raziskav bodo vplivali na možnost prevencije bolezni, hkrati pa pripomogli k učinkovitejšemu zdravljenju.

Literatura:1. Franke A, et al. Nat Genet 2010;42(12):1118­25.2. Lees CW, et al. New IBD genetics: common pathways with other diseases. Gut 2011;60

(12):1739­53.3. Cho JH. Gastroenterology 2011;140(6):1704­12.4. Rioux JD, et al. Nat Genet 2007;39(5):596­604.5. Hampe J, et al. A genome­wide association scan of nonsynonymous SNPs identifies a

susceptibility variant for Crohn disease in ATG16L1. Nat Genet 2007;39(2):207­11.6. Cooney R, et al. Nat Med 2010; 16 (1): 90­7.7. Castiglione F, et al. Risk factors for inflammatory bowel diseases according to the

“hygiene hypothesis”: a case­control, multi­centre, prospective study in Southern Italy. J Crohns Colitis 2012; 6 (3) :324­9.

8. Galli C, et al. Effects of fat and fatty acid intake on inflammatory and immune responses: a critical review. Annals of nutrition and metabolism 2009; 55: 123­139.

9. Geerling BJ, et al. Diet as a risk factor for the development of ulcerative colitis. The American Journal of Gastroenterology 2000; 95:1008­1013.

10. Hou JK, et al. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. The American Journal of Gastroenterology 2011; 106: 563­573.

11. Turner D, et al. Maintenance of remission in inflammatory bowel disease using omega­3 fatty acids (fish oil): a systematic review and meta­analyses. Inflammatory Bowel Disease 2011;17:336­345.

12. Hamer HM, et al. Effect of butyrate enemas on inflammation and antioxidant status in the colonic mucosa of patients with ulcerative colitis in remission. Clinical nutrition 2010; 29:738­744.

29

Vloga črevesne mikrobiote in njenega spreminjanja pri kroničnih vnetnih

črevesnih boleznih

Rok Orel1

Čeprav natančna etiologija KVČB ni jasna, znanstveniki menijo, da je kronično vnetje v črevesu posledica nenormalnega imunskega odziva na antigene, zlasti bakterijske, v črevesni svetlini pri posameznikih z genetsko predispozicijo. Da črevesne bakterije igrajo pomembno vlogo pri nastanku KVČB, govori več dejstev. 1. Pri živalskih modelih, kjer uporabljajo pasme, ki spontano razvijejo

črevesno vnetje, podobno KVČB pri človeku, se to ne zgodi, če so živali gojene v sterilnem okolju, se pravi, če njihovo črevo ni poseljeno z bakterijami.

2. Pri bolnikih, ki jim operativno speljejo fekalno vsebino mimo prizadetega dela črevesa preko enterostome, pride v »izoliranem« delu črevesa do umiritva vnetja. Vnetje se ponovi, ko v črevo spet speljejo črevesno vsebino.

3. Pri nekaterih bolnikih s Crohnovo boleznijo zdravljenje z antibiotiki, kot sta ciprofloksacin in metronidazol, lahko zmanjša intenzivnost vnetja.

4. Številni geni, katerih mutacije so povezane z povečanjem tveganja za razvoj KVČB, kodirajo molekule, ki služijo za prepoznavo mikrobnih antigenov in v signalnih poteh, ki vodijo od aktiviranih receptorjev v tvorbo vnetnih citokinov.

Znanstveniki poskušajo najti specifične mikrobne povzročitelje za KVČB, a jim doslej to še ni uspelo. Zato se zdi bolj verjetno, da pri bolnikih s KVČB poteka nenormalen imunski odziv na običajne komenzalne

Doc. dr. Rok Orel, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Pediatrična klinika, Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana

30

črevesne mikroorganizme. Nekatere raziskave kažejo, da imajo bolniki s KVČB drugačno sestavo črevesne mikrobiote od zdravih oseb.Glede na ta dognanja je logično, da se intenzivno raziskuje možnosti zdravljenja akutnih zagonov in vzdrževanja remisije bolezni z različnimi načini spreminjanja sestave črevesne mikrobiote, se pravi z antibiotiki, probiotiki in prebiotiki.Probiotiki so specifični živi mikroorganizmi, katerih uživanje v zadostni količini ugodno vpliva na zdravje. Narejena je bila vrsta kliničnih raziskav njihove uporabe pri Crohnovi bolezni in ulceroznem kolitisu. Žal so bile mnoge raziskave narejene na relativno majhnih vzorcih bolnikov in niso bile kontrolirane.V Cochrane review o uporabi probiotikov za indukcijo remisije ulce­roznega kolitisa iz leta 2008 so ugotovili, da dosedanje raziskave ne potrjujejo, da bi ob uporabi probiotikov doseglo remisijo več bolnikov kot ob uporabi placeba ali drugih zdravil, pač pa se ob njihovi uporabi zmerno zniža aktivnost bolezni. V zadnjih letih je bilo objavljenih še nekaj kvalitetnih raziskav na to tematiko. V raziskavi na otrocih so ugotovili, da je ob jemanju mešanice osmih probiotičnih sevov VSL#3 hkrati s standardnim zdravljenjem s kortikosteroidi in mesalazinom, prišlo do remisije pri pomembno večjem deležu bolnikov, kot pri z zdravili brez dodatka probiotikov. Do podobnih ugotovitev pri testiranju VSL#3 so prišli tudi pri raziskavi pri odraslih bolnikih z ulceroznim kolitisom.V Cochrane review iz leta 2011 so z metaanalizo analizirali učinkovitost probiotikov za vzdrževanje remisije ulceroznega kolitisa. Ugotovili so, da so bili probiotiki enako učinkoviti pri vzdrževanju remisije kot mesalazin ali placebo. Zato probiotiki predstavljajo zanimivo alternativo mesalazinu pri vzdrževalnem zdravljenju, zlasti pri bolnikih, ki razvijejo ob jemanju mesalazina neželene učinke.Študij o zdravljenju aktivnih zagonov Crohnove bolezni s probiotiki je bilo narejenih premalo, ali pa je bila njihova metodologija preslaba, da bi lahko dale kakršne koli merodajne zaključke. Čeprav je bilo narejenih precej več raziskav o vzdrževanju remisije Crohnove bolezni, kar so

31

analizirali v dveh metaanalizah objavljenih 2008 in 2010, pa le te niso pokazale prednosti v primerjavi s standardno terapijo zmesalazinom ali azatioprimom. Izjema je bila raziskava, kjer so uporabili probiotično glivico Saccharomyces boulardii, ki je pokazala majhno prednost v smislu možnosti znižanja odmerka drugih zdravil za vzdrževalno zdravljenje. Za razliko od raziskav pri ulceroznem kolitisu in Crohnovi bolezni, pa so se probiotiki, zlasti že prej omenjena mešanica sevov VSL#3, izkazali kot zelo učinkoviti pri preprečevanju t.i. pouchitisa, to je vnetja rezervoarja, ki ga kirurgi naredijo iz vijug ozkega črevesa pri bolnikih po kolektomiji. Zato mednarodne smernice za zdravljenje pouchitisa priporočajo redno jemanje VSL#3 pri bolnikih s ponavljajočimi se vnetji po antibiotičnem zdravljenju.Relativno malo je bilo objavljenih raziskav o uporabnosti prebiotikov za zdravljenje KVČB. Prebiotiki so snovi, ki če jih zaužijemo, spodbujajo rast, razmnoževanje in aktivnost koristnih črevesnih bakterij in na ta način koristijo zdravju. V večini primerov gre za ogljikove hidrate, pretežno oligosaharide, ki jih s humanimi prebavnimi encimi ne moremo razgratidi, zato pridejo neprebavljeni in neresorbirani v končne dele ozkega črevesa in v široko črevo, kjer jih za svojo presnovo uporabljajo črevesne bakterije. Njihov učinek teelji na povečani rasti koristnih vrst bakterij in na pretvorbi v kratkoverižne maščobne kisline, ki služijo kot hrana črevesnim celicam, imajo protivnetni učinek in z zakisanjem črevesne vsebine zavirajo rast potencialno škodljivim mikroorganizmom.V več manjših raziskavah so ugotovili, da jemanje prebiotikov, izdelanih iz semen rastline psylium ali ječmenovega slada, zmanjšuje aktivnost vnetja pri bolnikih z ulceroznim kolitisom.Zavedati pa se moramo, da ima kar 70% bolnikov s KVČB zaradi vnetja v črevesu hkrati tudi funkcionalno motnjo, sindrom razdražljivega črevesa in da lahko pri številnih bolnikih le ta, zaradi povečane senzibilitete in motene motilitete prebavil, bolnikom povzroča več simptomov kot vnetje samo. Raziskave so pokazale, da igra sestava črevesne mikrobiote pomembno vlogo pri nastanku in vzdrževanju simptomov funkcionalnih motenj prebavil. Številne raziskave so potrdile, da lahko specifični

32

probiotiki bistveno vplivajo na črevesno senzibiliteto in motiliteto, ter da njihova uporaba signifikantno zmanjšuje količino simptomov.Zato lahko zaključimo, da obstaja več tehtnih razlogov za uporabo probiotičnih in prebiotičnih preparatov pri bolnikih s KVČB. Seveda pa je treba izbrati pravilne preparate z dokazanimi učinki pri teh indikacijah.

29

Slabokrvnost in kronična vnetna črevesna bolezen

Zdenko Kikec1

UvodAnemija je bolezensko stanje, kjer je zmanjšana celotna masa eritrocitov v krvnem obtoku, težave, ki zaradi tega nastanejo, so posledica zmanjšane oksiforne kapacitete krvi. Kliniki govorimo o anemiji, kadar je koncentracija hemoglobina v krvi pod normalno vrednostjo (120 g/L za ženske in 140 g/L za moške), vendar je potrebno upoštevati stanja, kjer koncentracija ne prikazuje resničnih sprememb celotne količine hemoglobina ali eritrocitov. Takšna stanja so krvavitve, dehidracija ali hiperhidracija. Glede na koncentracijo hemoglobina v krvi, anemijo opredelimo kot blago (Hb >100 g/L), srednje hudo (Hb 100­70 g/L) in hudo (Hb < 70 g/L). Po načinu nastanka razlikujemo: anemijo zaradi pomanjkanja nastajanja eritrocitov, hemolitično anemijo in anemijo zaradi krvavitve. Pri KVČB anemijo pogosto srečujemo in nastane zaradi krvavitve, kroničnega vnetja, pomanjkanje vitamina B12 , folatov, železa ali neželenih učinkov zdravil.

Anemija zaradi pomanjkanja železaAnemija zaradi pomanjkanja železa (sideropenična anemija) je naj po­gostejša anemija v svetu in je tudi najpogostejša anemija pri obolelih za KVČB. Do 10 % s hrano zaužitega železa se absorbira v dvanajsniku in jejunumu. Lažje se absorbira železo živalskega, kot rastlinskega izvora. V plazmi se železo veže na transferin, ki ga transportira do celic, skladišči pa se v raznih organih kot feritin ali hemosiderin.Pri pomanjkanju se ab­sorbcija železa poveča na 15­20 %. Vzrok nastanka sideropenične anemije

Zdenko Kikec, dr. med., spec. internist – gastroenterolog, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1a, 2380 Slovenj Gradec

30

pri ulceroznem kolitisu je kronična krvavitev, pri Crohnovi bolezni pa pomanjkljiva absorbcija železa zaradi obolelega duodenuma ali jeju­numa, ali zaradi kronične krvavitve. Klinična slika anemije je odvisna od hitrosti nastanka, njene stopnje in pridruženih bolezni. Prisotna je utrujenost, slabost, težka sapa pri naporih, pojav pice, parestezije, glavobol, razdražljivost, bleda koža in sluznice, ragade v ustnih kotih, šum nad srcem in spremenjeni nohti. Laboratorijsko so prisotni mikrociti, število retikulocitov je normalno ali manjše, znižana je koncentracija serumskega železa in feritina, znižana je tudi zasičenje transferina z železom, koncentracija transferina pa je zvišana. Pri vnetjih je ocena zalog železa s pomočjo feritina nezanesljiva, zato si lahko pomagamo z določitvijo koncentracije transferinskih receptorjev, ki se poveča ali s pomikom mejne vrednosti feritina navzgor. Najučinkovitejše je etiološko zdravljenje, poleg tega je pomembna uravnotežena prehrana z živili, ki vsebujejo dovolj železa. Pri 70 % bolnikov s KVČB je uspešno peroralno nadomeščanje železa v obliki ferosulfata, feroglukonata, ferolaktata ali feroglicinsulfata. Priporočen dnevni odmerek je 150 do 200 mg železa v 2 do 3 dnevnih odmerkih. Prvi rezultati zdravljenja se pokažejo že v nekaj dnevih s porastom števila retikulocitov in koncentracijo hemoglobina v krvi. Zaradi peroralnega zdravljenja se lahko pojavijo stranski učinki, kot so: slabost, bruhanje, abdominalna bolečina in motnje odvajanja blata. Težave zmanjšamo z jemanjem zdravil s hrano in z znižanjem odmerka. Za parenteralno zdravljenje se odločimo, kadar so stranski učinki peroralnega zdravljenja moteči ali ne dosežemo zadovoljivega učinka. Običajno uporabljamo intravenske oblike železa (saharat ali glukonat), ki imata manj stranskih učinkov. Transfuzija koncentriranih eritrocitov prihaja v poštev le pri hudih oblikah anemije in pri simptomatskih bolnikih.

Anemija zaradi pomanjkanje vitamina B12Vitamin B12 se nahaja v hrani živalskega izvora in se absorbira v ter­mi nalnem ileumu. Crohnova bolezen z vnetjem končnega dela ileuma in nezadostno absorbcijo B12 povzroči nastanek megaloblastne ane­mije, ki se razvije postopoma. Pomanjkanje B12 lahko povzroči tudi terapija s sulfazalazinom, ki zavira njegovo absorbcijo. Poleg splošnih

31

znakov slabokrvnosti, se lahko pojavijo simptomi in znaki s strani prebavil, kot so pekoči jezik, izguba apetita, slabost, bruhanje in nevrološk znaki: parestezije, razdražljivost, duševne motnje in ataksija. Pri postavitvi diagnoze nam pomaga prisitnost makrocitoze, ki pa je lahko odsotna pri sočasnem pomanjkanju železa, prisotna je anizocitiza, poikilocitoza, polikromazija, število retikulocitov je normalno ali zni­ža no. Megaloblastno anemijo dokažemo z določitvijo koncentracije folatov in B12 v krvi in sicer sočasno, ker sta povezana v metabolnem procesu. Specifičnost in občutljivost določanja koncentracije vitamina B12 je nizka, ker nosečnost, peroralana kontracepcija in plazmocitom povzročajo lažno nižje vrednosti, lažno normalne vrednosti pa najdemo pri bolnikih z jetrnimi in mieloproliferativnimi obolenji. V dvomljivih in nejasnih primerih nam pomaga določanje metilmalonične kisline v urinu in koncentracija homocisteina v krvi. Pomanjkanje vitamina B12 zdravimo z injekcijami hidroksikobolamina v mišico. Paotrebnih je vsaj pet aplikacij v nekaj dneh, da se popolnijo zaloge, nato pa vzdrževalno zdravljenje z eno intramuskularno aplikacijo na 2–3 mesece, če ne odpravimo vzroka slabe absorbcije.

Anemija zaradi pomanjkanja folatovFolati se absorbirajo v dvanajstniku in proksimalnem delu jejunuma. Nahajajo se v listnati zelenjavi in živalskih notranjih organih. S toplotno obdelavo jih lahko uničimo. Zaradi vnetno spremenjenega jejunuma pri nekaterih bolnikih s Crohnovo boleznijo, je zmanjšana absorbcija folatov, kar privede do njihovega pomanjkanja in podobne simptomatike kot pri pomanjkanju B12. Poleg že omenjenih simptomov in znakov, opisujejo ob pomanjkanju folatov še neplodnost, prezgodnje porode, kongenitalne nepravilnosti in kardiovaskularna obolenja. Pomanjkanje folatov dokažemo z določitvijo njihove koncentracije v serumu, o zalogah v telesu pa nam več pove določitev koncentracije v eritrocitih. Anemijo zaradi pomanjkanja folato zdravimo s folno kislino. Kadar je vzrok pomanjkanja neustrezna prehrana, zadostuje 1 tableta dnevno (5 mg), pri KVČB je vzrok pomanjkanja nezadostna absorbcija, zato predpišemo višjo dozo (3 krat dnevno 5 mg). Če predpišemo terapijo s folno kislino, moramo prej izključiti pomanjkanje B12, ker se nevrološka simptomatika poslabše, če nadomeščamo samo folate.

32

Anemija zaradi kroničnega vnetjaTa anemija je poleg anemije zaradi pomanjkanja železa najpogostejša oblika anemije. Nastane zaradi krajše življenske dobe eritrocitov in blokade sproščanja železa iz zalog v krvni obtok, zato eritroblasti v kostnem mozgu nimajo na razpolago dovolj železa za sintezo hemoglobina. Anemija nastane nekaj mesecev po začetku bolezni, je normocitna in normokromna, pri tretjini obolelih mikrocitna in hipokromna. Število retikulocitov je zmanjšano ali normalno, koncentraciji železa in transferina v serumu sta zmanjšani. Koncentracija feritina pa normalna ali zvečana. Najučinkovitejše zdravljenje je zdravljenje osnovne bolezni, včasih je potrebno dodati eritropoetin

Anemija zaradi zavore kostnega mozga zaradi zdravilKVČB zdravimo z različnimi zdravili, ki imajo poleg ugodnega učinka na obolenje tudi stranske učinke. Azatioprin in 6­merkaptopurin lahko zavirata kostni mozeg, enako tudi metotrexat, kar se laboratorijsko kaže kot anemija ali celo pancitopenija. Ob pojavu takšnih stranskih učinkov, je potrebno zdravljenje spremeniti.

ZaključekVsi, ki spremljamo in zdravimo bolnike s KVČB moramo biti pozorni na spremembe v rdeči krvi sliki. Kadar jih zaznamo, je naša naloga, da jih etiološko opredelimo in ustrezno zdravimo.

Literatura1.http://www.uptodate/Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of ulcerativ colitis

and Crohn’s disease an adults.2.Denese S, Semerraro S, Papa A et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel

disease. World J Gastroenterol 2005; 11(46). 7227­363.Van Assche G, Dignass A, Reinisch W et al. The second European evidence­based

Consensus on de diagnosis and management of Crohn’s disease: Speciale situations. Journal of Crohn’s and Colitis 2010; 4:63­101

4. John W Adamson. Iron Deficency and Other Hipoproliferative Anemias. In: Fauci, Braunvald, Kasper et al. Editors. Harrison’s Principles in Internal Medicine. 17th ed. Mc Graw Hill Press 2008: 628­634

5. Markovič S. Bolezni prebavil. V: Košnik M (ur), Mrevlje D 8ur), Štajer D (ur), Koželj M (ur), Černelč P (ur). Interna medicina. Ljubljana: Littera picta 2011; 584­591

6. Andoljšek D. Bolezni krvi in krvotvornih organov. V: Košnik m (ur), Mrevlje D (ur), Štajer D (ur), Koželj M (ur), Černelč P (ur). Interna medicina. Ljubljana: Littera picta 2011; 1265­1281

33

Prizadetost sklepov pri kronični vnetni črevesni bolezni

Tamara Marušič1

Ekstraintestinalne manifestacije se pojavijo pri 35 % bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo (KVČB) (1). Pojav nekaterih je povezan z zagonom črevesne bolezni, nekatere pa se pojavijo neodvisno od aktivnosti črevesne bolezni. Pojav ene ekstraintestinalne manifestacije poveča možnost pojava drugih. Prizadetost sklepov je ena najpogostejših ekstraintestinalnih manifestacij KVČB in je bolj pogosta pri Crohnovi bolezni (CB) kot ulceroznem kolitisu (UK) (2).Artropatije pri KVČB ločimo na periferne ( tip I in II) in aksialne ( sakroiliitis in ankilozirajoči spondilitis).Pri periferni artropatiji tipa I se pojavi akutno, asimetrično vnetje velikih sklepov (gleženj, koleno, kolk, zapestje­ redko tudi rama in komolec). Prizadetost sklepov je povezana z zagonom črevesne bolezni, pojavi se pri 4 do 17 % bolnikov s KVČB (3,4).Za periferno artropatijo tipa II je značilen poliatritis, najpogosteje malih sklepov rok, neodvisen od aktivnosti črevesne bolezni in se pojavi pri 2,5 % bolnikov s KVČB (3).Diagnozo postavimo klinično, vidimo boleč in otekel sklep. V diferencialni diagnozi moramo upoštevati osteoartritis, revmatoidni artritis in artritis v sklopu sistemskih vezivno tkivnih boleznih. Razlikovati jo moramo od artralgij zaradi ukinitve kortikosteroidov, kortikosteroidne osteonekroze in z infliximabom povzročenega SLE podobnega sindroma (5).Pri zdravljenju perifernih artropatij je potrebno optimizirati zdravljenje KVČB (kortikosteroidi, imunosupresivi, anti­TNF). Koristen je počitek, nato fizioterapija. Za kratek čas uporabljamo nesteroidne antirevmatike

Tamara Marušič, dr. med., specialistka interne medicine, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola‐Isola

34

in COX­2 inhibitorje ­zaradi možnosti poslabšanja KVČB, COX­2 so varnejši (6,7,8, 9,10). Opisan je tudi dober učinek sulfasalazina na artropatijo velikih sklepov (11,12).Med aksialne artropatije spadata sakroiliitis in ankilozirajoči spondilitis. Za simptomatski sakroiliitis je značilna bolečina v mirovanju, ki se zmanjša z gibanjem, pogostejši pa je asimptomatski sakroiliitis ( RTG znake sakroiliitisa najdemo pri 25 do 50 % bolnikov s CB in pri do 50 % bolnikov z UK); pri večini bolnikov ni napredovanja v ankilozirajoči spondilitis (4,13,14).Za ankilozirajoči spondilitis je značilna kronična bolečina v hrbtu, ponoči in v mirovanju, ki se zmanjša po gibanju, jutranja okorelost, omejena fleksija hrbtenice in razširitev prsnega koša v kasnejšem obdobju; potek je neodvisen od črevesne bolezni in se lahko pojavi veliko pred ali pa po pojavu črevesnih simptomov.Za postavitev diagnoze je danes zlati standard MRI (prikaz vnetja pred vidnimi spremembami na kosteh), ćeprav še vedno uporabljamo tudi rentgensko slikanje hrbtenice (15,16).Prevalenca ankilozirajočega spondilitisa med bolniki s KVČB je 4 do 10 % (4, 14).Prisotnost HLA­B27 najdemo pri do 75 % bolnikov z ankilozirajočim spondilitisom in KVČB (4, 17,18,19). HLA­B27 pozitivni bolniki s KVČB imajo večje tveganje za razvoj ankilozirajočega spondilitisa (19).Poleg intenzivne fizioterapije so nesteroidni antirevmatiki zdravilo izbora. Kortikosteroidi imajo slabo dokazan učinek; sulfasalazin, metotreksat in azatioprin so le delno ali neučinkoviti (20). Pri intoleranci ali neučinkovitosti nesteroidnih antirevmatikov svetujemo anti –TNF zdravila: infliksimab in adalimumab; etanercepta ne priporočamo, ker ni učinkovit pri CB (21,22,23).

35

Literatura:1. Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel

disease. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:307­ 27.2. Danzi JT. Extraintestinal manifestations of idiopathic inflammatory bowel disease. Arch

Intern Med 1988; 148:297.3. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel

disease: their articular disribution and natural history. Gut 1998; 42. 287­91.4. De Vlam K, Mielants H, Cuveller C, et al. Sponyloarthropathy is underestimated in

inflammatory bowel disease: prevalence and HLA association. J Rheumatol 2000; 27:2860­5.

5. Fomaciari G, Salvarani C, Beltrami M, et al. Musculosceletal manifestations in inflammatory bowel disease. Can J Gastroenterol 2001;15:399­403.

6. Cipolla G, Crema F, Sacco S, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and inflammatory bowel disease: current perspectives. Pharmacol Res 2002;46.1­6.

7. Felder JB, Korelitz BI, et al. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on inflammatory bowel disease: a case control study. Am J Gastroenterol 2000;95:1949­54.

8. Bonner GF, Fakhri A, Vennamanen SR. A long­term cohort study of non­steroidal antiinflammatory drug use and disease activity in outpatients with inflammatory bowel disease. IBD 2004;10:751­7.

9. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafany M. The gastrointestinal safety and effect on disease activity of etoricoxib, a selective COX­2 inhibitor in inflammatory bowel diseases. Am J Gastroenterol 2006,101:311­7.

10. Sandborn WJ, Stenson WF, Brynskov J, et al. Safety of celecoxib in patients with ulcerative colitis in remission. A randomised placebo controlled pilot study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:203­11.

11. Dougados M, Van der Linden S, Leirisalo­Repo M. Sulfasalazine in the treatment of sponyloarthropathy. A randomised multicenter, double­ blind placebo controlled study. Arthritis Rheum 1995;38:618­27.

12. Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, et al. Comparison of sulfasalazine and placebo in treatment of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1996;39:2004­12.

13. Queiro R, Malz O, Inbraustl J, et al. A subclinical sacroiliitis in inflammatory bowel disease: a clinical and follow up study. Clin Rheumatol 2000,19.445­9.

14. Peeters H, Vandler C, Mielants H.. Clinical and genetic factors associated with sacroiliitis in Crohn’s disease. J Gastroenterol Hepatol 2008,23.132­7.

15. Puhakka KB, Jurik AG, Schiottz­ Chritensen B, et al. MRI abnormalities of sacroiliac joints in early sponyloarthropathy: a 1­year follow­ up study. Scand J Rheumatol 2004;33.332­8.

16. Braun J, Baraliakos X, Golder W, et al. Analysing chronic spinal changes in ankylosing spondylitis: a systematic comparison of conventional X rays with magnetic resonance imaging using established and new scoring systems. Ann Rheum Dis 2004;63:1046­55.

17. Steer S, Jones H, Hibbert J, et al. Low back pain, sacroiliitis and the relationship with HLA­B27 in Crohn’s disease. J Rheumatol 2003;30:518­22.

18. Ferraz MB, Tugwell P, Goldsmith CH, Atra E. Meta­ analysis of sulfasalazine in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1990;17:1482­6.

19. Palm O, Moum B. Prevalence of ankylosing spondylitis and others sponyloarthropathies among patients with inflammatory bowel disease: a population study (IBSEN study). J Rheumatol 2002;29:511­5.

36

20. Zochling J, Van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:423­32.

21. Van Den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, et al. Randomised double­blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (infliximab) versus placebo in active sponyloarthropathy. Arthritis Rheum 2002;46:755­65.

22. Braun J, Brandt J, Listing J, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial. Lancet 2002;359:1187­93.

23. Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Persistent clinical efficacy and safety of anti­TNF therapy with infliximab in patients with ankylosing spondylitis over 5 years: evidence for different type of respons. Ann Rheum Dis 2008;67:340­5.

37

Osteoporoza pri kronični vnetni črevesni bolezni

Tomaž Kocjan1

UvodOsteoporoza je sistemska skeletna bolezen, za katero je značilna po ve­čana lomljivost kosti. Osteoporozni zlomi negativno vplivajo na umr ljivost in obolevnost milijonov bolnikov po vsem svetu in nas tudi ogro mno stanejo. Bolniki s KVČB pogosto imajo osteoporozo ali vsaj nizko mi­neralno kostno gostoto (MKG). Ker imajo verjetno tudi povečano tveganje za osteoporozne zlome, je dobro poznati glavne dejavnike pri KVČB, ki škodijo kostem, in vedeti, kako lahko kosti zaščitimo.

Kako KVČB škodi kostem?Moteno pridobivanje in vzdrževanje kostne mase pri KVČB je večkrat posledica premajhnega kaloričnega vnosa in pomanjkanja beljakovin zaradi malabsorpcije. Obvezne izgube kalcija preko prebavil so večje kot normalno zaradi kroničnih drisk. Na presnovo in izrabo kalcija pri bolnikih negativno vpliva še pomanjkanje vitamina D s posledičnim sekundarnim hiperparatiroidizmom in po novejših poročilih tudi pomanjkanje vitamina K. Pozna puberteta pri otrocih s KVČB ovira pridobivanje maksimalne kostne mase, na njeno kasnejše vzdrževanje pri odraslih bol nikih pa podobno škodljivo deluje sekundarni hipogonadizem, ki ga lahko vidimo pri KVČB. Bolniki se zaradi svoje bolezni pogosteje odlo čajo za sedeč način življenja in s tem zmanjšajo mehanični stres, ki je zelo pomemben za vzdrževanje kostne čvrstosti. Vnetni citokini, kot so interlevkin (IL)­1, IL­6 in faktor tumorske nekroze (TNF)­alfa ter drugi dejavniki, ki se izločajo iz vnetega prebavnega trakta v krvni obtok, lahko neposredno negativno vplivajo na delovanje kostnih celic, kar vodi do zmanjšane gradnje in pospešene razgradnje kosti. Podobno škodljivo delujejo na kost tudi nekatera zdravila, s katerimi zdravimo bolnike s KVČB. V glavnem so

doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., spec. endokrinolog, Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Zaloška 2, 1525 Ljubljana

38

to glukokortikoidi, redkeje pa ciklosporin in takrolimus. Stopnja izgube MKG in povečanje tveganja za zlom sta močno odvisna od odmerka glukokortikoida in trajanja zdravljenja. Znan je negativen vpliv presnovne acidoze na kost, morda pa je škodljivo tudi dolgotrajno jemanje zaviralcev protonske črpalke.

Kako lahko zaščitimo kost pri KVČB?Ključno je zdravljenje osnovne bolezni. Čimprej je potrebno umiriti vnetno aktivnost, pri čemer se moramo izogibati glukokortikoidom ali pa vsaj uporabiti najnižji še učinkoviti odmerek za kar najkrajši čas. Izboljšati je potrebno tudi splošno stanje bolnika z ustreznim vnosom kalorij, beljakovin, kalcija in vitamina D ter redno telesno vadbo. Odsvetujemo kajenje in pretiran vnos alkohola.Če je potrebno, lahko za zaščito kosti uporabimo tudi specifična zdravila. Za dodatek zdravil se tradicionalno odločamo na podlagi ocene tveganja za zlom s pomočjo merjenja MKG z metodo dvoenergijske rentgenske absorpciometrije (DXA). Po novem lahko tveganje za zlom ovrednotimo tudi s pomočjo kliničnih dejavnikov tveganja, ki jih vstavimo v računalniški model FRAX®. Ta je prosto dostopen na spletni strani http://www.shef.ac.uk/FRAX/.Med zdravili so najbolj razširjeni bisfosfonati, za katere je dokazano, da pri KVČB izboljšajo MKG, ne vemo pa, če zmanjšajo tudi tveganje za zlome. Zaradi boljšega prenašanja in resorpcije jih pogosto dajemo parenteralno. Za ostala zdravila, kot so raloksifen, denosumab, stroncijev ranelat in anabolno zdravilo teriparatid, imamo v populaciji bolnikov s KVČB še manj podatkov.Posamezniki s KVČB, pri katerih dosežemo remisijo, imajo pomembno višjo MKG, kot tisti z aktivno boleznijo. Tak odgovor na zdravljenje so naj­prej opisali za azatioprin, v zadnjem času pa tudi za zdravila, ki delujejo kot zaviralci TNF­alfa, predvsem za infliksimab.

Priporočena literatura1. Katz S, Weinerman S. Osteoporosis and gastrointestinal disease. Gastroenterol Hepatol

(N Y). 2010; 6(8):506­17.2. Ali T, Lam D, Bronze MS, Humphrey MB. Osteoporosis in inflammatory bowel disease.

Am J Med. 2009; 122(7):599­604.3. Sylvester FA. Effects of inflammatory bowel diseases on bone metabolism. IBMS

BoneKEy. 2009; 6(11):420­428.4. Weinstein RS. Glucocorticoid­induced bone disease. N Engl J Med. 2011; 365(1):62­70.

39

Rak pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo

Borut Štabuc1

UvodBolnikov z rakom je vsak dan več. Rak nastane zaradi prirojene nag­nje nosti in zaradi neposrednih in posrednih škodljivih dejavnikov okol­ja ter načina življenja. Najpomembnejši zunanji dejavniki za na sta nek raka so kronično vnetje, okvara imunskega sistema in imuno su presivno zdravljenje. Med bolniki s kronično črevesno boleznijo in nji hovimi zdravniki je zaradi kroničnega vnetja in dolgotrajne uporabe imu no­supresivov stalno prisoten strah pred pojavom raka. Prvi primer raka pri bolniku z ulceroznim kolitisom je bil opisan leta 1925, prvi primer raka pri bolniku s Crohnovo boleznijo leta 1956.

1. Solidni maligni tumorji pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijoMeta analiza osmih velikih raziskav, v katere je bilo vključenih več kot 17.000 bolnikov, opazovanih 7–14 let v Evropi in ZDA, je pokazala, da imajo bolniki s Crohnovo boleznijo dvakrat večje tveganje za nastanek raka sečnega mehurja, 2,3­krat večje tveganje za nastanek raka kože in 1,8­krat večje tveganje za nastanek raka pljuč kot zdravi ljudje. Bolniki z ulceroznim kolitisom pa imajo v primerjavi z zdravimi 2,6­krat večje tveganje za nastanek raka v področju jeter in žolčnih izvodih.

2. Rak črevesja pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijoMeta analiza 34 kliničnih raziskav je pokazala, da je pri bolnikih s Crohnovo boleznijo tveganje za nastanek raka debelega črevesa in danke 2,6­krat

prof. dr. Borut Štabuc, dr. med., spec. internist – gastroenterolog, Univerzitetni klinični center Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, Ljubljana

40

večje kot pri zdravih, tveganje za nastanek raka tankega črevesja pa je kar 28,4­krat večje kot pri zdravih. Tveganje za nastanek raka pri bolnikih z ulceroznim kolitisom je odvisno od trajanja ulceroznega kolitisa. Tako je verjetnost za nastanek raka debelega črevesa in danke pri bolnikih z aktivno obliko ulceroznega kolitisa po 20­ih letih 8 %, po 30­ih letih bolezni pa 18 %. Tveganje za nastanek raka debelega črevesa in danke pri bolnikih z ulceroznim kolitisom je večje pri moških, ki so mlajši od 30 let in imajo hudo obliko bolezni. Novejše raziskave so pokazale, da je zaradi skrbnega nadzora in zgodnjega operativnega zdravljenja tveganje za nastanek raka debelega črevesa in danke lahko celo manjše kot pri zdravih.

3. Maligni limfomi pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijoŠtiri velike klinične raziskave, v katere je bilo vključenih več tisoč bolnikov niso potrdile večjega števila limfomov pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo v primerjavi z tistimi brez kronične vnetne črevesne bolezni.

4. Imunosupresivno zdravljenje in solidni maligni tumorji pri kronični vnetni črevesni bolezniŠtevilne meta analize so pokazale, da azatioprim, 6­merkaptopurin in metotreksat, ki se uporabljajo v dolgotrajnem imunosupresivnem zdra­vlje nju, ne povečajo nevarnosti za nastanek solidnih malignih tumorjev, razen melanomskega raka kože. Bolniki s KVČB in imunosupresivnim zdravljenjem imajo 7,3­krat večje tveganje za nastanek nemelanomskega kožnega raka na soncu izpostavljenih mestih po 65 letu starosti.

5. Imunosupresivno zdravljenje in maligni limfomi pri kronično vnetni črevesni bolezniDoglotrajno zdravljenje z azatioprimom, 6­merkaptopurinom in mor­da metotreksatom za 5­krat poveča tveganje za nastanek malignih lim­fo mov, v primerjavi s tistimi, ki nikdar niso imeli imunosupresivnega zdravljenja.

41

6. Anti TNF (Remicace in Humira) in solidni maligni tumorji pri kronični vnetni črevesni bolezniŠtevilne klinične raziskave niso potrdile večjega števila solidnih tumorjev pri bolnikih, ki so prejemajo anti TNF učinkovin. Prav tako so ugotovili da, anti TNF učinkovine ne povečajo tveganja za nastanek solidnih malignih tumorjev kot so rak debelega črevesa in danke, rak dojke, rak trebušne slinavke, poveča pa tveganje za nemelanomski rak kože, ki je 1,5­krat večje kot pri tistih, ki anti TNF učinkovin ne prejemajo.

7. Anti TNF in limfomi pri bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijoNatančnih podatkov o vplivu anti TNF učinkovin na nastanek limfomov pri kronični vnetni črevesni bolezni ni. Klinične raziskave so pri bolnikih z revmatoidnim artritisom pokazale, da anti­TNF učinkovine ne povečajo tveganja za nastanek limfomov.Rezultati meta analize 26 kliničnih študij, kjer je bilo vključenih 8.905 pacientov (20.602 pacientov na eno leto opazovanja) so ugotovili, da kombinirano zdravljenje z anti TNF in imunosupresivi poveča tveganje za nastanek limfomov. V raziskavi so ugotovili 13 malignih limfomov. Povprečna starost teh bolnikov je bila 52 let, 62 % je bilo moških. Pri bolnikih,ki so prejemali imunosupresive je bilo tveganje za nastanek malignih limfomov 3,6­krat na 10.000 bolnikov/leto opazovanja, pri bolnikih ki so prejemali kombinirano zdravljenje z imunosupresivi in anti TNF pa 6,1 na 10.000 bolnikov/leto opazovanja.

8. Hepatosplenični T celični limfomHepatosplenični T celični limfom je redka, smrtna oblika limfoma T celic. Do sedaj je opisan pri 16 bolnikih s kronično vnetno črevesno boleznijo, ki so bili zdravljeni s 6­merkaptoporinom ali azatioprimom in 24 bolnikih s KVČB, zdravljenih z anti­TNF in 6­merkaptoporinom in/ali azatioprimom. Srednja starost teh bolnikov 27 let, večinoma so bili mlajši moški. Bolezen je bila pogostejša po štirih letih kombiniranega zdravljenja. Zato danes nekateri priporočajo, da se pri mlajših moških, ki prejemajo kombinirano imunosupresivno zdravljenje, s tovrstnim

42

zdravljenjem preneha takoj, ko dosežemo globoko (popolno) klinično in endoskopsko remisijo.

ZaključekBolniki s kronično črevesno boleznijo imajo večje tveganje za nastanek nekaterih solidnim malignih tumorjev, kot so rak sečnega mehurja, rak pljuč, rak kosti, nemelanomski rak kože, rak jeter, nimajo pa večjega tveganja za nastanek limfomov. Imunosupresivno zdravljenje azatioprimom, 6­merkaptopurinom in morda tudi z metotreksatom lahko malo poveča tveganje za nastanek limfomov, ne poveča pa tveganja za nastanek solidnih malignih tumorjev. Zdravljenje z anti­TNF samim ne poveča tveganja za nastanek limfomov in tudi ne poveča tveganja za nastanek solidnih malignih tumorjev. Kombinirano imunosupresivno zdravljenje z azatioprimom, 6­merkaptopurinom in in/ali metotreksatom, skupaj z anti­TNF učinkovinami pa poveča tveganje za nastanek limfomov, še posebej hepatospleničnega limfoma in tveganje za nastanek nemelanomskega raka kože, zato je potreben pri tovrstnih bolnikih skrben nadzor.

Literatura1. Pedersen N, Duricova D, Elkjaer M, Gamborg M, Munkholm P, Jess T. Risk of Extra­

Intestinal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Meta­Analysis of Population­Based Cohort Studies. The American Journal of Gastroenterology. 2010 Mar 23;105(7):1480–7.

2. Jess T, Simonsen J, Jørgensen KT, Pedersen BV, Nielsen NM, Frisch M. Decreasing risk of colorectal cancer in patients with inflammatory bowel disease over 30 years. Gastroenterology. 2012 Aug;143(2):375–381.e1.

3. Beaugerie L, Brousse N, Bouvier AM, Colombel JF, Lémann M, Cosnes J, et al. Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: a prospective observational cohort study. Lancet. 2009 Nov 7;374(9701):1617–25.

4. 1.5. Biancone L, Petruzziello C, Orlando A, Kohn A, Ardizzone S, Daperno M, et al. Cancer in

Crohn’s Disease patients treated with infliximab: a long­term multicenter matched pair study. Inflamm. Bowel Dis. 2011 Mar;17(3):758–66.

6. Colombel J­F, Sandborn WJ, Panaccione R, Robinson AM, Lau W, Li J, et al. Adalimumab safety in global clinical trials of patients with Crohn’s disease. Inflamm. Bowel Dis. 2009 Sep;15(9):1308–19.

7. Kotlyar DS, Blonski W, Diamond RH, Wasik M, Lichtenstein GR. Hepatosplenic T­cell lymphoma in inflammatory bowel disease: a possible thiopurine­induced chromosomal abnormality. Am. J. Gastroenterol. 2010 Oct;105(10):2299–301.

43

Bolnik s kronično vnetno črevesno boleznijo v vrtincu bolezni

Dušan Baraga1

UvodKronična bolezen je ovira v poteku in načrtovanju življenja. Človeka pri­za dene telesno, psihološko in socialno. Bolezen prizadene vsa področja bol nikovega življenja, pacient doživlja različne čustvene reakcije (zani­kanje, anksioznost, depresivnost). Soočanje z boleznijo teče postopoma, kar spre mlja različno obrambno vedenje pacienta.

Odziv na kronično bolezenKako se bo oboleli odzval na kronično bolezen, je odvisno od več dejavnikov. Zelo pomemben dejavnik je teža bolezni. Pri približno 75 % pacientov se doživljanje bolezni in o objektivne okoliščine prekrivajo, pri približno 25 % pa se pojavlja paradoks, da so objektivne okoliščine razlikujejo od doživljanja bolezni tako, da le to doživljajo močneje ali šibkeje kot bi pričakovali po objektivnih okoliščinah.Drug pomemben dejavnik je socialna podpora. Ljudje, ki imajo v družini ali bližji okolici zadovoljivo oporo in za pomoč tudi poprosijo, težave, ki jih prinaša težka kronična bolezen, lažje premagujejo. Tretji dejavnik pa je osebnost obolelega, ki se je oblikovala pred nastopom bolezni. Oseba, ki se zna prilagajati spremembam v življenju, bo tudi prilagajanje na kronično bolezen prenesla z manj stresa.Med boleznijo se pojavijo številni obremenilni dejavniki:

• Bolezen – moteči simptomi, prognoza, diagnostično­terapevtski pro gram. Preiskave, ki jih bolnik mora opraviti, mučni stranski učinki zdravljenja.

Dušan Baraga dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstveni dom Božidarja Lavriča Cerknica, Cesta 4. maja 17, 1380 Cerknica

44

• Okolje – tuje in nepoznano okolje, kadar so potrebne pogoste hospitalizacije.

• Neinformiranost pacienta – ko ne dobi ustreznih informacij, postaja negotov. Neznana situacija vzbuja negotovost. To pacienti doživljajo pred vsem v primerih, ko je odnos zdravstvenega osebja avtokratski in je v medsebojnih stikih malo pojasnil.

Ker kronična bolezen ni ozdravljiva in spremlja bolnika v nadaljnjem življenju, mora le ta ponovno definirati smisel življenja kljub oviranosti, izdelati prilagoditve v vsakdanjem življenju in na novo oblikovati svojo samopodobo. Ljudje s kronično boleznijo občutijo družbeno izolacijo in osamljenost, depresijo, omejeno aktivnost in občutek, da so v breme. Vse navedeno povzroča stresne situacije. Kljub temu pri nekaterih ljudeh tudi izjemne stresne situacije ne poslabšajo fizičnega in psihičnega stanja in počutja. Disfunkcije pri ostalih pa niso posledica temveč neuspeh pri obvladovanju stresa.Stil obvladovanja stresa očitno sooblikujejo sociodemografski vplivi, osebne dispozicije, stresni dogodki in družinska podpora. Usmerjenost na problem ali emocije navadno povzroči izboljšanje stanja, izogibalne strategije in zanikanje pa ga poslabšajo. Stres spodbudi aktivno in/ali izogibalno delovanje, družinska podpora, demografske značilnosti in osebnostni dejavniki pa določajo, kateri odgovori (coping responses) bodo izbrani (Selič in sod., 2008).Strokovnjaki opisujejo štiri načine predelave kronične bolezni oz. strategije, in sicer aktivno zanikanje, prilagoditev, sekundarna pridobitev in resignacija. Aktivno zanikanje je značilno za bolnike, ki svoje bolezni ne sprejmejo ali ji pripisujejo majhno pomembnost. Bolezenske znake skušajo normalizirati in aktivno živeti v vsakodnevnem življenju. O bolezni se nočejo pogovarjati, ne želijo biti odvisni, zavračajo zdravljenje ali zdravil ne jemljejo. Bolniki, ki se skušajo prilagoditi, sprejmejo svojo bolezen in ustrezno spremenijo svoje življenje in delo. Ne umikajo se iz družbe temveč spremenijo način svojega socialnega udejstvovanja.Sekundarna pridobitev pomeni posameznikovo pridobitev pozitivnih ka ko vosti, ki mu jih prinaša bolezen. Z optimističnim mišljenjem lahko

45

po ma gamo sebi in drugim. Bolezen vendar lahko prinese nekaj dodatne kakovosti življenju, četudi odtegne nekaj kakovosti v drugih smislih.Resignacijo bolnik zazna kot občutek poraza pred boleznijo. Bolezen občuti kot veliko izgubo življenjskih priložnosti in izkušenj.

Potrebe kroničnega bolnikaNajbolj pogoste potrebe, ki jih izražajo kronični bolniki, so potreba po zdravju, po informiranosti, po ugodju, po stikih s svojci, po dobrih odnosih z zdravstvenimi delavci in drugimi pacienti, po diskretnosti, po prijetnem bolniškem okolju, po rekreaciji, po zabavi.Med diagnostiko in zdravljenjem kronične bolezni osebe z boleznijo po­go sto prihajajo v stik z zdravstvenimi delavci. Pridobivajo si izkušnje in spo znavajo način funkcioniranja zdravstvenega sistema in seveda do te ga sistema postavljajo določene zahteve in pričakovanja. Pacienti želijo celostno obravnavo od začetka naprej, želijo pri tem enakopravno in aktivno sodelovati, predvsem pa pričakujejo dialog in ne želijo biti le ponižni poslušalci. Bolniki, ki zavzamejo pozitivno strategijo pri premagovanju kro nične bolezni, spoznajo, da je pomembno sredstvo pri premagovanju bolezni informiranost in spoznavanje svoje bolezni. O bolezni se podučijo, udeležijo se izobraževanja, vir informacij iščejo po svetovnem spletu, vključijo se v skupine za samopomoč. Svoje znanja in izkušnje posredujejo ostalim bolnikom.

Posebnosti oseb s KVČBPosebnost kronično vnetnih črevesnih bolezni je relativna mladost obolelih – otroštvo, adolescenca in obdobje osamosvajanja. V odnosu z razvojnimi dejavniki pomeni to sklop posebnih problemov, kakor tudi tesnejšo povezavo z družinskimi člani, ki sodoživljajo otrokovo oz. mladostnikovo bolezen. To je tudi čas, ko predstavlja šolanje in spletanje vrstniških vezi neponovljiv del življenjskega ciklusa. Je tudi čas ustvarjanja lastne družine in kariere v službi. Zato vidim vlogo zdravstva in civilne iniciative združenj bolnikov v delovanju v vseh teh smereh. Pomembna razlika med odraslimi in otroci je v pomanjkanju življenjskih izkušenj. Zato je vključevanje v vsakdanji življenjski prostor tem bolj nujen, za kar pa je, seveda, potrebno ob zdravstvenih tudi vključevanje

46

psihosocialnih dejavnikov pomoči, ki pomagajo ob šolanju, prostočasnih aktivnostih in osamosvajanju v najširšem smislu.Kronična vnetna bolezen črevesja je kronična bolezen, ki poteka z zagoni (relaps) in izboljšanji (remisija) bolezni. Pri približno 20 % obolelih oseb po te ka v težji obliki. Švedska prospektivna študija o poteku bolezni opisuje štiri tipe obnašanja Crohnove bolezni.

Prva krivulja kaže potek v desetih letih bolezni pri približno polovici obolelih oseb. V začetku se pojavi hud zagon kasneje pa so zagoni zelo blagi in se bolezen umirja.

Druga krivulja prikazuje v začetku blag po­tek bolezni, ki pa se po nekaj letih pojača in se spremeni v hud potek. Tak potek bolezni je redek in so ga opisali le pri 1 % oseb.

Krivulja prikazuje kronični potek hujših simptomov z blagimi izboljšanji. Tak potek opisujejo pri 6 % obolelih oseb.

Krivulja prikazuje kronične intermitentne simptome s hudimi zagoni in remisijami. Tak potek opisujejo pri 37 % obolelih oseb v študiji.

Mnoge študije kažejo, da imajo bolniki s KVČB glede na zdrave bistveno nižjo kakovost življenja, tako na področju zdravja kot tudi na splošno, poleg tega zaznavajo tudi nižjo socialno podporo.Za kakovost življenja je zelo pomembno klinično stanje bolnikov, vseeno pa so tudi psihosocialni dejavniki, kot je socialna opora, zelo pomembni

47

in jih je potrebno vključiti v proces zdravljenja bolnikov s KVČB. Bolniki imajo zaradi KVČB težave zaradi bolečin, prepogostega odvajanja, težave s prehrano ipd. Vse to jim zniža kakovost življenja, povezano z zdravjem.Pri približno polovici bolnikov je za potek bolezni značilno ponavljanje zagonov, ki so lahko zelo hudi in bolniki pogosto potrebujejo hospi­talizacijo. Vsaj v začetku bolezni, ko z boleznijo še niso dovolj seznanjeni, gredo večkrat skozi proces spoprijemanja z boleznijo, saj so ob izboljšanju prepričani, da so bolezen premagali a se ta nenapovedano vrne.

Pomen izobraževanjaVloga bolnika se je v zadnji desetletjih precej spremenila. Sodobni bolnik je aktiven, samostojen, informiran, zahteven in enakopraven v odnosu do medicinskega osebja. Bolnik postaja zaiteresiran za svoje zdravljenje, posluša nasvete zdravnikov in se po njih ravna, razen takrat, ko preveč ogrožajo njegov življenjski slog. Prevzema odgovornost za svoje zdravje, je zahteven in pogosto poišče drugo mnenje. Bolnik postaja izvedenec za svojo bolezen. Izvedenec naj bi bil človek, ki razume, da je kakovost njegovega življenja odvisna predvsem od njega samega, ki verjame, da ima precejšen nadzor nad svojim življenjem, je odločen živeti zdravo s svojo boleznijo in pozna zdravljenja in storitve, ki mu to omogočajo.Seveda tak bolnik išče ustrezne informacije, ki so zadnja leta s pomočjo interneta lažje dostopne. Kljub temu pa tak bolnik potrebuje ustrezno informacijo tudi od specialistov, ki ga zdravijo, saj bo taka informacija zgoščena, ustrezna in bolje sprejeta. V ambulanti med rednim delom je zelo malo časa za ustrezno podajanje informacij, zato je nujno organizirano izobraževanje za kronične bolnike. Bolniki tako lažje spremljajo svoje zdravljenje, postajajo partner v procesu zdravljenja in se bolje držijo navodil zdravnika. Končni rezultat je boljše zadovoljstvo bolnikov, boljše zdravstveno stanje in boljše spoprijemanje s kronično boleznijo.

ZaključekPri obravnavi kroničnih bolnikov je potrebno upoštevati tudi psi ho­socialna področja pacientove bolezni. Veliko zdravnikov že intuitivno dela tako in s tem izboljšujejo kakovost obravnave bolnikov. Zdravnik naj

48

najprej ustvari zaupno atmosfero, v kateri je pacientu lahko govoriti tudi o svojih občutjih in problemih. Bolniki s KVČB so običajno mladi z malo izkušnjami. Z zdravstveno službo se do nastopa bolezni niso srečevali pogosto. Ob spoprijemanju s hudo kronično boleznijo si gradijo tudi mnenje o zdravstvenem sistemu. Zdravstveni delavci naj pomagajo pacientom razumeti in sprejeti bolezen tako, da jih poučijo o bolezni ter jih usmerijo, kje se lahko tudi sami dodatno izobražujejo.

Literatura:• Kersnik, Janko. Bolnik v slovenskem zdravstvu ­ Monografija o zadovoljstvu bolnikov in

organizaciji pritožnega sistema. Ljubljana : Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2003; 6­14

• Koželj M. Ferkolj I., Kronična vnetna črevesna bolezen. Krka Med Farm 2004; 25 Suppl 1: 1­96.

• Kregelj, Lena. Vloga kroničnega bolnika in strategije soočanja s kronično boleznijo – Diplomsko delo, Univerza v Ljubljani­ Fakulteta za družbene vede, Ljubljana 2008, 4­12,

• Toš, Niko; Brina, Malnar. Družbeni vidiki zdravja. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede, Ljubljana 2002; 9­15.

• Kersnik, Janko. Kdo je kronični bolnik – medicinski vidik. V: 12. Simpozij zdravstvene in babiške nege. Medicinske sestre zagotavljamo varnost in uvajamo novosti pri obravnavi pacientov s kroničnimi obolenji, Portorož, 2010; 11­17.

• Selič, Polona. Kronični bolnik – psihološki vidik. V: 12. Simpozij zdravstvene in babiške nege. Medicinske sestre zagotavljamo varnost in uvajamo novosti pri obravnavi pacientov s kroničnimi obolenji, Portorož, 2010; 28­36.

• Ule M. Spregledana razmerja. Maribor: Aristej, 2003.• Kersnik J. Osnove družinske medicine: učbenik za študente medicine v 4. letniku MF UM.

1. izd. Ma¬ribor: Medicinska fakulteta, 2007.• Klemenc­Ketiš Z., ur. Praktikum družinske medicine. Maribor: Medicinska fakulteta,

2009.• Inger, Camilla Solberg et all, Clinical Course in Crohn’s Disease: Results of a Norwegian

Population­Based Ten­Year Follow­Up Study. Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume 5, Issue 12, December 2007, Pages 1430–1438

• Klančič, Dean. Bolnik izvedenec – aktivna vloga v samozdravljenju. V: Šola za osebe s kronično vnetno boleznijo črevesja, Zbornik predavanj. Ljubljana 2009; 4­6.

• Strojin, Marja. Živeti s kronično boleznijo. V: Šola za osebe s kronično vnetno boleznijo črevesja, Zbornik predavanj. Ljubljana 2009; 19­20.

• Rutar, Miha. Spoprijemanje s stresom in sprostitvene tehnike. V: Šola za osebe s kronično vnetno boleznijo črevesja, Zbornik predavanj. Ljubljana 2009; 21­23.

49

Psihološki vidiki bolezni – stres pri kronični vnetni črevesni bolezni

Tatjana Puc‐Kous1

Ko sem pripravljala predavanje in prispevek, sem se spraševala, zakaj sploh zbolimo?

Kdaj zbolimo?V telesu potekajo presnovni procesi, procesi za pridobivanje energije, da lahko obstajamo, delamo, mislimo, živimo. Gre za procese razgradnje hranljivih snovi, ki jih dobimo s hrano. Z razgradnimi produkti izgradimo svoje potrebne beljakovine in molekule za vse življenjske procese. Največji porabnik energije so naše mišice, potrebujemo jo za vzdrževanje telesne temparature in za energetske potrebe sleherne celice. Energijo celice po krvi pridobijo kot molekulo glukoze, ki vstopi v celico in se razgradi v molekule vode ter CO2, ki ga izdihamo. Pri tem procesu se sprosti energija, ki se v celici porabi za biokemične procese ali se skladišči. Celica potrebuje energijo za vzdrževanje celične membrane, sicer bi celica propadla. Da celica dobi energijo iz glukoze in lahko izgradi molekule, ki jih potrebuje, potekajo procesi, ob katerih nastajajo stranski produkti, ki so škodljivi za celico, zato mora porabiti del sproščene energijo tudi za nevtralizacijo nastalih stranskih produktov, predvsem prostih radikalov. Za nevtralizacijo potrebujemo energijo in antioksidante, ki pa jih dobimo s hrano, zato jih v celici ni veliko na voljo. Procesi se dogajajo nenehno v sleherni celici. S starostjo se kopičijo razgradni produkti, ki vodijo v kopičenje prostih radikalov, pomanjkanje antioksidantov in posledično do okvare celice. Ko zmanjka celici energije, da bi vzdrževala integriteto membrane, propade. Telo nadomesti celico z novo celico ali z brazgotino. Propadanje in izgradnja celic se dogaja najintenzivneje v

Tatjana Puc Kous, dr. med., specialistka interne medicine Gastromedica, inštitut za bolezni prebavil d.o.o., Murska Sobota

50

prebavilih, zato pomanjkanje energije v celici, t. im. oksidativni stres, najprej prizadene prebavila.

Kdaj zbolimo in zakaj zbolimo? Bolezen izbruhne z vdorom bakterij, virusov, parazitov ali toksičnih neživih substanc v telo. Prebavila so naša največja vsto pna vrata. Telo najprej od go vori z lokalnim vnetnjem sluznice in nato s splošnim imunskim odgovorom. V celicah se tvorijo številne vnetne celice, imunski glasniki, celice ubijalke, pro titelesa, ki uničujejo povzročitelje bolezni ali aktivirajo obrambni imun sko vnetni odgovor. Ob tem telo po tre buje dodatno zalogo ener gije, ki jo dobi z glukozo in zadostno prekrvavitev ter z dodatno večjo količino antioksidantov za pospešene procese v celici. Dokler imunski in presnovni oksidativni procesi potekajo v ravnovesju brez posledic v celici, verjetno ne bomo zboleli tako močno, da bomo imeli vidne posledice. S staranjem se ravnovesje v celici počasi ruši. Kopičijo se infekcije, slabi naš oksidativni metabolizem, pridružijo se mutacije v imunskem sistemu, ki nam jih puščajo virusi. V genih imamo zapisano, kakšen je naš imunski sistem, kako občutljiv je in na kakšen način se bo odzival na povročitelje bolezni in na škodljive substance. V genih je zapisan tudi naš metabolizem, ki poteka v vsaki celici. Sami si škodimo z našimi razvadami kot so alkohol, kava, nespečnost, debelost, ki dodatno porabljajo razpoložljive antioksidante v celicah in dodatno okvarjajo celice. Posledično se prekomerno nalagajo prosti radikali, energije v celicah je manj, zato so celice manj odporne. Najprej poteka porušeno ravnovesje samo na ravni celic, če traja dovolj dolgo, vodi v okvaro določenih funkcij nato v organsko okvaro in končno privede do bolezni.

Kako zbolimo psihično? Procesi v naših možganih so enaki kot v drugih celicah, razen da so živčne celice še bolj občutljive na pomanjkanje energije v celici. Torej vsak stres v telesu povzroča pomanjkanje energije in porušeni so oksidativni procesi v celici. Tudi v naših možganih, kjer so kemični proces še intenzivnejši in potrebujejo veliko energije za vzdrževanje mem branskega potenciala. Stres je definiran kot povečana potreba po energiji zaradi stresnega

51

splošnega odgovora na napor, poškodbe, bolezenska stanja, čustvene motnje. Ob tem se poveča tvorba vnetnih glasnikov, povečana tvorba stresnih hormonov, ki pospešijo hitrost metabolnih procesov v telesu, poveča se frekvenca bitja srca in poveča srčnomišično delo, dvigne se temparatura, tvorijo se vnetne celice. Kronični stres izčrpava zaloge energije, antioksidantov in vodi v porušeno ravnovesje. Verjetno najprej v centralnem živčnem sistemu, ko se še ne sluti, kje bo izbruhnila bolezen. Vendar lahko zbolimo tudi samo zaradi psihičnih težav, ko nismo v skladu s samim seboj. Če živimo stalno v nezadovoljstvu, v notranjem neravnovesju, se poruši kemično ravnovesje v možganih in izločajo se stresni hormoni, ki vodijo v bolezen.Bolniki s KVČB so izredno občutljiva skupina, ker so stalno pod stresom zaradi kroničnega vnetnega odgovora. Telo mora stalno pretirano tvoriti stresne hormone, vnetne celice in imunsko aktivne molekule. Ob tem se porabljajo zaloge antioksidantov in na voljo je manj energije za druge procese v celici, tako da so dodatno manj odporni in so dovzetni za druge infekcije. Na voljo imajo manj antioksidantov za metabolizem vseh zdravil, ki jih morajo jemati, zaradi česar prej pride do okvare jetrnih celic. Bolezen traja in vodi tudi do nevrokemičnih sprememb v možganih, kar dodatno ob čustvenih motnjah pospeši izločanje stresnih hormonov. To je samo opis sprememb, ki nastanejo zaradi kronične bolezni ne glede na posameznikov značaj, njegovo psihosocialno kondicijo, ki je delno zapisana v genih in delno posledica okolja v katerem je bolnik odraščal in v katerem živi.V članku Forough: Funkcionalne motnje in motnje razpoloženja pri bolnikih z inaktivno obliko KVČB, objavljenim v Inflamm Bowel Dis 2006;12:38–46), so potrdili, da imajo bolniki z neaktivno obliko KVČB pogosteje funkcionalne motnje prebavil kar, 41,6 % več od zdrave populacije 22,6 %. Funkcionalne motnje danke opisujejo pri 53,7 % in funkcionalne motnje črevesja pri 51,7 % bolnikih s KVČB v remisiji. Sindrom razdražljivega črevesa je bil pogostejši pri bolnikih s CB pri 26 % bolnikov v remisiji. Funkcionalno zaprtje je bilo pogosteje opisano pri 26,3 % bolnikih z UK v remisiji. Čustvene motnje so potrdili pri 27,3 % bolnikih z UK in pri 31,3 % bolnikih CB. Funkcionalne motnje pri bolnikih

52

v remisiji s KVČB se pojavljajo pogosteje pri bolnikih, starejših od 40 let, in pri tistih, ki imajo pridruženo anksiozne motnje.V članku Psyhološki stres in IBD, objavljenim 2005 v reviji GUT, so J. E. Mawdsley in sodelavci potrdili, da kronični stres, pomembni čustveno negativni dogodki v življenju in depresija povečajo tveganje za poslabšanja KVČB. Na živalskem modelu so s povzročanjem eksperimentalnega stresa potrdili, da je stres povzročil spremembe oziroma vnetne reakcije v prebavilih, ki so bile posledica sprememb hipotalamične­pituitarne­adrenalne osi, spremembe interakcij bakterij in epitelnih celic zaradi sprememb v mastocitih in posledica sprememb v izločanju kortikotropnega faktorja.V članku Depresija in nevrotične motnje pri bolnikih s KVČB so L. Kaurina s sodelavci prikazali, da so bile psihološke motnje prisotne že leto dni pred diagnozo. Povezave, da bi bile psihološke motnje vzrok nastopu KVČB niso potrdili, razen pri posameznih bolnikih s UK.Iz omenjenega je razvidno, da na naš imunski sitem vpliva cetralni živčni sistem. Na živalskem modelu so potrdili, da lahko spremembe v hipotalamusu, kot našem centru čustvovanja, povzročajo spremembe v vnetnem odgovoru prebavil, zaradi katerih so lahko posledično prisotne funkcionalne motnje prebavil tudi v remisiji bolezni. Potrjujejo, da so depresija in anksiotične motnje pogostejše kot pri zdravi populaciji in še pogostejše pri tistih bolnikih, ki so imeli nevrotične motnje že pred postavitvijo diagnoze KVČB. Primerjali so bolnike s KVČB in bolnike s sladkorno boleznijo ter ugotovili, da imajo bolniki s KVČB več nevrotičnih motenj in introvertirano osebnostno strukturo. Introvertiranost se poglablja z dolžino KVČB, depresija pa je bolj prisotna pri aktivni CB in prvo leto po postavitvi diagnoze. Anksiozne motnje so bile pogosteje pri UK prvo leto po postavitvi diagnoze.Tudi pri otrocih s CB so pogostejši anksiotični znaki in depresija, pri njih je povečano tveganje za razvoj resnih stalnih psihiatričnih težav. Tudi poraba psihofaramkoloških zdravil je pogostejša in zgodnejša pri otrocih s CB v primerjavo z zdravo populacijo.Pri tem je pomembno, da ne zamenjujemo simptomov stresa s psihiatričnimi motnjami. Pomembno je, da poznamo tudi znake depresije

53

in anksiotične motnje. Zavedati se moramo, da so meje neostre in individualno zelo različne, zato so v pomoč razni vprašalniki, ki jih lahko bolnik izpolnjuje ob vsakem poslabšanju. Znaki stresa se razlikujejo od simptomov anksioznih stanj in depresije po intenziteti in predvsem po trajanju. Stres prizadene celotno telo, zato so znaki številni.Kognitivni znaki stresa: motnje spomina, slabša koncentracija, slabša spo sobnost presojanja, črnogledost, stalna zaskrbljenost, strah in begajoče misli.Emotivni znaki stresa: slabovoljnost, muhavost, razdražljivost, nezmožnost spro stitve, občutek osamljenosti in izolacije, depresija, splošna žalost, ob ču tek preobremenjenosti.Fizični znaki stresa: razne bolečine, zaprtje, diareja, bolečine za prsnico, sla bosti, vrtoglavost, hitro bitje srca, pogosto bolnike zebe, izguba spolne sle.Spremembe v obnašanju: motnje spanja, motnje hranjenja, izogibanje dru žbe in izolacija, nevrotične geste (grizenje nohtev, trganje las…), uporaba drog za sproščanje, odlašanje obveznosti in izogibanje odgovornosti.Bolniki s KVČB morajo živeti predvidljivo, načrtovano in se ne dodatno iz po stavljati negativnim vplivom. Izogibati se morajo dodatnim fizičnim in psihičnim stresom, ker je njihov organizem pod kroničnim stresom zaradi kro ni čnega vnetja in številnih zdravil dovzetnejši za infekcije. Zanje je pomembno, da je osnovna bolezen urejena, da ne pride do poslabšanj. Pri pridruženih anksiotičnih motnjah in depresivnih reakcijah je tudi učinek zdravljenja osnovne KVČB slabši, zato je sodelovanje z zdravnikom zelo pomembno. Pri tem je pomembna dobra komunikacija. Dobro komunikaciranje je šele takrat, ko smo prepričani, da smo sporočilo podali na tak način, da je sogovornik razumel naše bistvo sporočenega.

Zakaj sploh pride v telesu do psihičnih motenj?Zaradi motenj v funkciji možgan, zaradi strukturnih sprememb možgan, dedne nagnjenosti in pridruženih stresnih situacij se poruši kemično ravnovesje v našem centralnem živčnem sistemu. Komunikacija med

54

nevroni poteka prek membran, kamor se vežejo molekule adrenalina, noradrenalina, acetilholina in dopamina. Po nekaterih podatkih ima vsako leto 23 % prebivalcev razvitih držav pomembno duševno motnjo, vendar ima le polovica njih tako hude simptome, da motijo vsakdanje funkcioniranje. Približno 10 % otrok, mlajših od 18 let, ima resne čustvene motnje, ki lahko kasneje povsem izginejo.V novejšem obdobju zaradi hitrih družbenih sprememb, zaradi hude negativne izkušnje v otroštvu, zaradi nesprejetja otrok s strani staršev, zaradi hitrega življenjskega sloga, vse več pozornosti namenjamo mejnim osebnostnim motnjam zaradi čustvene neuravnovešenosti. Osebe z mejnimi osebnostnimi motnjami so nagnjene k impulzivnemu reagiranju ne glede na posledice. Njihovo razpoloženje je nepredvidljivo in muhasto, obstaja nagnjenost k izbruhom čustev in nesposobnost nadzorovanja vedenjskih eksplozij, so prepirljivi in pogosto v sporu z drugimi, zlasti še, če se impulzivna dejanja onemogočajo. Če imamo takšnega bolnika s KVČB, je potrebna mnogo bolj previdna komunikacija in veliko strpnosti.Bolniki s KVČB so tudi psihično ranljivejši, imunsko neodporni, pod kroničnim stresom, zato je njihovo zdravljenje zahtevno. Psihične motnje zdravimo s psihoterpijo, samopomočjo in če je potrebno dodatno z zdravili. Občasno psihično poslabšanje lahko napoveduje poslabšanje osnovnega obolenja. Potreben je strog nadzor ob vsakem poslabšanju, da ne pride do poslabšanja KVČB in da se zdravila hitro ustrezno prilagodijo, še posebej pri bolnikih na imunomodulatorjih. Ob osnovnem autoimunem obolenju so lahko pridružena še druga autoimuna obolenja ali stranski učinki zdravil. Zapleti so lahko usodni, zato morajo biti terapevti dosegljivi, kar v našem sistemu pogosto ni mogoče. Za naše bolnike predlagamo dispanzerski način zdravljenja, tako kot je urejeno za sladkorne bolnike. Dva centra bi bila klinična centra, ki bi uvajala biološka zdravila. Ob tem bi bilo potrebnih še sedem ambulant za bolnike s KVČB po regijah, kjer bi bolnike obravnavali gastroentrologi in bi se vodil register bolnikov na imunosupresivnih in kortikosteroidnih zdravilih. Opravljali bi se kontrolni pregledi ob poslabšanjih, kontola nosečnic s KVČB in bolnikov na bioloških zdravilih, ter endoskopske preiskave. Bolniki bi se počutili varneje, ob poslabšanjih bi pravočasno

55

dobili ustrezno terapijo. Izognili bi se zapletom, hospitalizacijam in kirurškim posegom.Bolniki s psihološkimi spremljajočimi motnjami potrebujejo pogostejši nadzor, psihoterpevtski pristop in veliko več časa, kot jim lahko nudimo danes. Spodbujati jih moramo k samopomoči in zdravemu načinu življenja. Potrebno je odkriti aktivnosti, ki jih izpolnjujejo s kreativnostjo(fotografija, slikanje, poslušanje ali ustvarjanje glasbe, ples, ročna dela…), ker se s tem sproščajo nevrokemični procesi v možganih in dvigne se raven dopamina, ki deluje proti depresiji.Svetujemo pravilno prehrano v sklopu diete glede osnovnega obolenja. Hrana naj bo bogata z antioksidanti in omega maščobnimi kislinami. Pomembno je pravočasno ugotoviti pomanjakanje vitamina 12, ker imajo bolniki s KVČB zelo nizke vrednosti antioksidantov, vitaminov, železa, mikroelementov, zato jih je potrebno v zimskem času dodajati .Mišično delo povzroča pozitiven antistresni učinek z boljšo prekrvavitvijo, vzpostavijo se nove nevronske povezave. Zato priporočamo sprostilne in aktivne vaje. Sproščanje telesa s sprostilnimi dihalnimi vajam ali vajami za sproščanje celega telesa, joga, tai­či. Redne telesne vaje v okviru možnosti, ki jih dopušča telesno stanje, kolesarjenje, pohodništvo, aerobika, fitness. Telesne vaje delujejo pozitivno na koncentracijo, na osredotočenost stran od težav, zato so redne vaje priporočljive.Zaradi pomanjaknja vitamina D je pomembno, da so dovolj na sončni svetlobi, tudi zaradi pozitivnega vpliva na epifizo.Vsa poživila obremenjujejo procese v jetrih in še dodatno porabljajo zaloge antioksidantov, zato odsvetujemo alkohol, kajenje in preveč kofeina.Mreža prijateljev in razna društva so pomembni v premagovanju stresa in psihičnih motenj. Skozi pogovor, se oddaljujemo od težav. Pomembno je, da ostanejo bolniki socialno aktivni, obiskujejo prireditve, vključujejo v prostovoljstvo, v klube. Izboljšajo se kognitivne sposobnosti, osredotočenost se spremeni na trenutno okolico in osebe v okolici, stran od lastnih težav.

56

Ob trenutnih stresnih situacijah, čustvenih stiskah je občasno čustva potrebno izraziti in pustiti solzam da tečejo, kričanje tudi pomaga. Ali enostavno napisati pismo, na list papirja opisati trenutno žalost, občutke, tesnobo. S tem so se čustva izrazila in izstopila. Zmanjšal se je njihov negativni vpliv na telo. Pri trenutnem premagovanju stresa pomaga preusmeritev pozornosti in osredotočenost na mirno sproščeno dihanje, na naše hišne ljubljenčke ali v okolici na trenutno delo, druge osebe, dogajanje v neposredni bližini. S tem se onemogoči zasidranje negativnih čustev v nas, da ne bi povzročalo dodatnega stresa.

Reference:1.) PSYCHOLOGICAL STRESS IN IBD: NEW INSIGHTS INTO PATHOGENIC ANDTHERAPEUTIC

IMPLICATION:J E Mawdsley, D S Rampton; Gut 2005;54:1481–1491. doi: 10.1136/gut.2005.064261

2.) Personality profile and affective state of patients with inflammatory bowel disease.D A Robertson, J Ray, I Diamond, and J G

3.) Depression and anxiety in people with inflammatory bowel diseaseL Kurina, M Goldacre, D Yeates, and L Gill

4) Functional Gastrointestinal Disorders andMoodDisordersin Patients with Inactive Inflammatory Bowel Disease:Prevalence and Impact on Health; Forough Farrokhyar, MPhil, PhD,* John K. Marshall, MD, MSc;Inflamm Bowel Dis 2006;12:38–46

5) Wikepedija:stresni simptomi6) Increased risk of psihiatric disorder in young patients with Crohn disease,EV Loftus študija

CHARM Abbott Presented at Digestive Disease Week Annual Conference 2009, May 30–June 4, 2009, Chicago, Illinois

57

Pomen slovenskega društva za izboljšanje kakovosti življenja bolnikov

s kronično vnetno črevesno boleznijo

Mateja Saje1

Leta 2004 je bilo ustanovljeno Društvo za otroke in mladostnike s kronično vnetno črevesno boleznijo Maribor.Za ustanovitev smo se odločili, ker smo hoteli izboljšati kakovost življenja oseb s KVČB, kajti zavedali smo se, da je KVČB težka kronična bolezen, da KVČB močno poslabša kakovost življenja na vseh področjih. kljub temu pa je pomembno, da osebe s KVČB ob zdravljenju živijo povsem normalno, aktivno življenje.Tudi danes, ko je minilo 8 let od ustanovitve je najpomembnejše poslanstvo Društva za kronično vnetno črevesno bolezen izboljšati ka ko­vost življenja bolnikov,zato v društvu izvajamo sedem posebnih socialnih programov z vseh področij življenja oseb s KVČB, ki zajemajo naslednje dejavnosti:

• socialna varnost in vključevanje bolnikov v običajno življenje,• ohranjevanje zdravja (rehabilitacijski programi, pomoč za čim bolj

neodvisno življenje),• izobraževanje o specialnih potrebah invalidov oz. bolnikov s KVČB

(predavanja, seminarji, delavnice),• odpravljanje ovir v bivalnem in delovnem okolju (dostop do sa ni­

tarij),• informativna in založniška dejavnost (predstavitev bolezni v jav­

no sti, zloženke, publikacije, glasilo Kronček, spletna stran,• športne, kulturne in druge interesne dejavnosti (prilagojene aktiv­

nosti) in• zagovorništvo / samozagovorništvo

Predsednica društva za KVČB

58

Prvi posebni socialni program se imenuje socialna varnost in vključenost v običajno življenje. V okviru tega programa izvajamo svetovanje in informiranje ter članom in drugim nudimo različne oblike pomoči, predvsem pri pridobivanju statusov (pri otrocih status kronično bolnega otroka, pri odraslih pa pri pridobivanju statusa invalida). Veliko pozornosti posvečamo tudi našim članom, ki potrebujejo nasvet in konkretno pomoč v zvezi s socialno varnostjo na področju delovnopravne zakonodaje.V društvu smo vsekakor najbolj ponosni na organizirano izobraževanje tako za odrasle kot mladostnike in otroke. Veliko svoje energije smo usmerili v kakovostno izobraževanje oseb s KVČB, da bi tako lahko izboljšali svoj položaj in kakovost življenja. Zelo pomemben posebni socialni program je program ohranjevanja zdravja. Program je izjemnega pomena, saj otroci in mladostniki, ter odrasli invalidi potrebujejo rehabilitacijo, kajti njihovo življenje zahteva specifike, predvsem pri naporih, tako fizičnih kot psihičnih, saj je njihovo zdravje zelo ogroženo. Zaradi vseh pridruženih bolezni imajo tako manjše možnosti, da ohranjajo zdravje v okviru programov, ki jih ponuja družba za svoje zdrave člane. Rehabilitacija otrok in mladostnikov poteka v obliki taborov oziroma počitniških programov na morju in na celini. Pri rehabilitaciji odraslih pa organiziramo šolo, ki jih imenujemo šola za osebe s KVČB Vzporedno z rehabilitacijo se udeleženci srečujejo s sebi enakimi, se družijo med seboj, si izmenjujejo izkušnje, med njimi se navežejo pristna prijateljstva. Vse to osebam s KVČB izboljšuje samopodobo.Menimo, da je to ena izmed najučinkovitejših oblik izobraževanja oseb s KVČB, pri kateri pridobijo vse informacije istočasno na enem mestu (se spoznajo z boleznijo, se naučijo spopasti z njo oz. se naučiti z njo živeti ter si pridobijo informacije, kako se lažje vključevati v socialno okolje).Tretji posebni socialni program (izobraževanje o specialnih potrebah invalidov oz. bolnikov s KVČB predavanja, seminarji, delavnice),je posebni socialni program, ki je s svojimi izobraževalnimi vsebinami iz­jemno pomemben, kajti na strokovnih srečanjih in simpozijih s stro­kovnimi predavanji spoznavamo specialne potrebe, ki jih imajo naši člani – invalidi.

59

Veliko skrbi posvečamo izobraževanju zdravstvenih delavcev na pri marni zdravstveni ravni, kajti ravno oni so začetniki odkrivanja in prepoznavanja te bolezni. Organiziramo javne tribune, kjer predstavljamo in oza vešča­mo javnost o problemih. Ena od pomembnih javnih tribun, ki smo jo organizirali je dostopnost do bioloških zdravil za osebe s KVČB. S to aktivnostjo smo uspeli bolnišnicam zagotoviti zadostna finančna sredstva za tovrstne bolnike.Kako težko je živeti s posebnimi potrebami, opazimo takrat, ko naletimo na oviro in zato na to v društvu opozarjamo v posebnem socialnem programu, ki se imenuje odpravljanje ovir v bivalnem in delovnem okolju (dostop do sanitarij) Najpogostejše težave, ki spremljajo bolnike s KVČB so odvajanje mehkejšega in vodenega blata, bolečine v trebuhu, krči in nujni in pogosti pozivi na blato. Bolniki s KVČB morajo na stranišče tudi do 30 krat na dan in potrebujejo stalen in hiter dostop do stranišč. Kako nujna so le ta, pa opazimo, ko naletimo na oviro predvsem pri dostopu do sanitarnih prostorov v javnosti in na delovnih mestih.19. november je svetovni dan stranišč, ki ga obeležujemo po celem svetu. Prav v ta namen pa v društvu letos že četrtič pripravljamo projekt Naj javno stranišče. Akcija je namenjena predvsem osveščanju javnosti o pomenu stranišč ter kot informacija članom in nečlanom društva oziroma tudi ostalim invalidom , kje v obiskanih mestih oz. občinah in bencinskih črpalkah ob glavnem avtocestnem križu imamo možnost dostopa do stranišča. Stranišča potrebujemo vsi, bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo pa nujno potrebujemo prilagojen pristop do stranišč, zaradi specifične narave svoje bolezni in invalidnosti, ki je povezana z boleznijo.Kako pomembne so danes informacije v našem življenju, vemo vsi. Zato v našem društvu posebno pozornost polagamo izvajanju tega posebnega socialnega programa, ki teče že od samega začetka to je informativna in založniška dejavnost Bolezen predstavljamo v javnosti preko medijev, z zloženkami, publikacijami in plakati. Enkrat letno izdajamo interno glasilo Kronček, s svojo spletno stranjo pa smo prisotni na medmrežju.Športne , kulturne, in druge interesne dejavnosti so izjemno pomembne v življenju vsakega človeka, v življenju človeka invalida pa še toliko bolj. V društvu organiziramo športne aktivnosti, ki so primerne za osebe s

60

KVČB. Pomemben poudarek dajemo tudi kulturnemu ustvarjanju naših mladostnikov, kronično bolnih. Preko umetniških dosežkov ti prav tako suvereno osveščajo svoje vrstnike in si na ta način dvigujejo svojo samopodobo.S sedmim zadnjim posebnim socialnim program, ki ga izvajamo v društvu za KVČB smo v posameznih sekcijah formirali manjše skupine za samopomoč .Izvajamo tudi treninge asertivnosti.Z izvajajanjem vseh sedmih posebnih socialnih programov se v društvu za KVČB trudimo osebam s KVČB izboljšati kakovost življenja in olajšati življenje s to težko kronično boleznijo.

61

Spremljanje bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo, ki so zdravljeni

s standardnimi zdravili

Andreja Ocepek1

UvodCilji zdravljenja kroničnih vnetnih črevesnih bolezni (KVČB) so se v zadnjih letih stopnjevali od doseganja odziva na zdravljenje in klinične remisije do doseganja globoke remisije, ki zajema tudi zacelitev sluznice. Za doseganje teh ciljev je potrebno tesno sodelovanje med bolnikom, njegovim izbranim zdravnikom in specialistom. Redno spremljanje bolnika nam omogoča nadzor nad aktivnostjo bolezni (prisotnost simptomov in znakov vnetja), preprečevanje in zdravljenje akutnih zapletov bolezni (krvavitve, abscesi,…), zgodnje odkrivanje in preprečevanje kroničnih zapletov bolezni (slaba prehranjenost, anemija, osteoporoza, rak), oceno učinkovitosti zdravljenja in nadzor nad adherenco bolnika, hitro odkrivanje in ukrepanje ob stranskih učinkih zdravil, ocenjevanje kvalitete življenja bolnika ter nudenje psiho­socialne podpore in edukacije bolnikom in svojcem.

Ocena aktivnosti bolezniZa oceno aktivnosti bolezni so nam v pomoč klinična ocena, laboratorijski pokazatelji vnetja (C­reaktivni protein, hitrost sedimentacije eritrocitov, kalprotektin v blatu) in endoskopske ter slikovne preiskave (ultrazvok, računalniška tomografija, magnetno resonačna tomografija). Z njimi lahko opredelimo vnetno aktivnost, obseg prizadetosti črevesa in zaplete bolezni (stenoze, fistule, abscesi). Endoskopske in slikovne preiskave uporabljamo ob sumu na napredovanje bolezni, pred spremembo ali opustitvijo zdravljenja ter v spremljanju po operativnem posegu.

Andreja Ocepek, dr. med., spec. interne medicine, Univerzitetni Klinični Center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

62

Standardna zdravila za zdravljenje KVČBZa indukcijo remisije pri Crohnovi bolezni (CB) uporabljamo predvsem kosrtikosteroide, pri blažji obliki ulceroznega kolitisa (UK) tudi 5­ace til­salicilate (5­ASA) ter pri fulminantno potekajočem zagonu UK v redkih primerih inhibitorje kalcineurina (ciklosporin A, takrolimus). Za vzdrževanje remisije so pri zmernih in težkih oblikah KVČB potrebni imunomodulatorji, predvsem tiopurini (azatioprin, 6­merkaptopurin), pri CB uporabljamo tudi metotreksat, le pri blagih oblikah UK zadoščajo 5­ASA. Pri perianalni obliki CB s fistulami in/ali abscesi je običajno na začetku potrebno kombinirano kirurško in antibiotično zdravljenje.Med preparati 5­ASA pogosteje uporabljamo mesalazin kot sulfasalazin, saj ima manj stranskih učinkov in ga bolniki lažje prenašajo. Bolniki ga je­mlje jo v obliki tablet in granul per os ali pa rektalno kot svečke in klizme. Izmed stranskih učinkov so najpogostejši glavobol, slabost, kožni izpuščaji, redki pa trombocitopenija, akutna intoleranca s krvavimi driskami in nefro­toksičnost. V spremljanju so priporočene kontrole krvne slike in kreatinina na 3–6 mesecev.Kortikosteroidi so primerni za indukcijo, ne za vzdrževanje remisije. Učin­ko vitejši je sistemsko delujoči metilprednisolon od lokalno delujočega bu­desonida, a ima tudi več stranskih učinkov. Tem se poskušamo izogniti, tako da bolnike s kortikosteroidi zdravimo čim krajši čas in čim manj pogosto.Stranski učinki kortikosteroidov glede na čas trajanja zdravljenja:1. Zgodnji (zaradi visokih odmerkov KS):

• nevropsihiatrični (v prvih 14 dneh, odvisni od odmerka; motnje spa nja in razpoloženja)

• srčno­žilni (arterijska hipertenzija; že v prvih 14 dneh, pogosteje pri sta rejših bolnikih)

• metabolni (intoleranca na glukozo, supresija hipofize; v prvem me se cu)

• „kozmetični“ (akne, lunast obraz, poraščenost, otekanje, strije)2. Pozni (> 3 mesece):

• zmanjšanje mineralne kostne gostote (tveganje za zlom raste z od mer kom (>7.5 mg/dan) in trajanjem) – nadomeščamo vitamin D in kalcij; osteonekroza glavice femurja

63

• katarakta (tveganje raste z odmerkom ≥ 16 mg/dan in trajanjem > 1 leto)

• povečana nagnjenost k okužbam3. Med zniževanjem odmerka:

• akutna insuficienca nadledvičnic• sindrom psevdorevmatizma (mialgije, utrujenost, artralgije)• zvišan intrakranialni tlak

Za vzdrževanje remisije tako pri CB kot tudi pri UK najpogosteje upo ra­bljamo tiopurine, to sta azatioprin in njegov metabolit 6­merkaptopurin. Polni učinek dosežemo s tiopurini šele po 3–6 mesecih zdravljenja, za­to tudi njihovo učinkovitost ne ocenjujemo prej. Običajno jih zato že od začetka kombiniramo s kortikosteroidi, ki jih nato po 12 tednih zdravljenja uki nemo. Tarčni odmerek azatioprina je 2–2,5 mg/kg telesne teže/dan, 6­merkaptopurina pa 1­1,5 mg/kg telesne teže/dan. Zgodnje stranske učinke tiopurinov na prebavila lahko zmanjšamo s postopnim uvajanjem zdravila, od drugih resnejših stranskih učinkov med dol go­trajnim zdravljenjem pa moramo biti pozorni na zavoro kostnega mozga, hepatotoksičnost, kožno preobčutljivost na sonce, akutni pankreatitis, alergije in povečano tveganje za pojav rakavih obolenj. Le­ta so redka, a pogostejša pri kombiniranem zdravljenju z zaviralci TNF. Pri mladih moških je tako povečano tveganje za pojav limfomov, ženskam zaradi učin kov tiopurinov svetujemo 1­krat letno ginekološki pregled z bri­som materničnega vratu, pri vseh pa je povečana pojavnost ne­melanomskega raka kože, predvsem bazalioma.Zaradi možne zavore kostnega mozga in pojava toksičnega hepatitisa so med zdravljenjem s tiopurini potrebne redne kontrole krvne slike in jetrnih transaminaz. V prvem mesecu zdravljenja vsakih 1­2 tedna, do tretjega meseca 1­krat mesečno in nato 1­krat na 3 mesece. V primeru levkopenije < 3 x 109/L, trombocitopenije < 70 x 109/L ali padca hemoglobina za več kot 20 % ter porastu transaminaz je potrebno zdravljenje prekiniti in opravljati laboratorijske kontrole 1x tedensko do normalizacije vrednosti. Nato lahko sledi ponovni poskus zdravljenja s polovičnim odmerkom. Takšne stranske učinke je moč predvideti z merjenjem aktivnosti encima tiopurinska metil­transferaza ter nivojev metabolitov zdravila v serumu, a tovrstni testi v Sloveniji še niso na voljo. Kadar bolnik zboli zaradi akutnega toksičnega pankreatitisa je ponovne zdravljenje s tiopurini kontraindicirano.

64

Metotreksat je imunomodulatorno zdravilo drugega reda za vzdrževanje remisije pri bolnikih s CB, kadar ti ne prenašajo ali imajo stranske učinke tiopurinov. Je absolutno kontraindiciran pri nosečnicah. Med fazo indukcije ga dajemo intramuskularno, nato pa si ga bolniki aplicirajo sami subkutano. Tekom zdravljenja se svetuje nadomeščanje folatov. Izmed resnih stranskih učinkov je možna hepatotoksičnost, zato se svetuje redne kontrole jetrnih transaminaz kot pri zdravljenju s tiopurini. Pneumonitis je redek.Izmed antibiotikov v zdravljenju septičnih zapletov in perianalne oblike CB največkrat uporabljamo ciprofloksacin in/ali metronidazol. Bolniki tekom zdravljenja z metronidazolom ne smejo uživati alkohola zaradi nevarnosti akutnega, disulfiramski reakciji podobnega odziva, s slabostjo, bruhanjem, tahikardijo, dihalno stisko in v najhujšem primeru smrtjo. Metronidazol lahko povzroča tudi levkopenijo, periferno neuropatijo in možgansko toksičnost, ki so redke, večino bolnikov pa moti kovinski okus.5­ASA in kortikosteroidi imajo hitro delovanje in učinkovitost lahko oce­njujemo že po 2 tednih zdravljenja. Tiopurini in metotreksat pa de lujejo počasneje in polni učinek se pokaže šele po 3­6 mesecih.

Druga priporočila za spremljanje bolnikov s KVČBBolnikom s KVČB, predvsem pa vsem tistim, ki prejemajo imu no mo­dulatorna zdravila, priporočamo redna cepljenja proti sezonski in pandemski gripi, virusnemu hepatitisu B, varičela­zoster virusu in pnev­mokoku, deklicam pa tudi proti humanemu papiloma virusu. Bolniki, ki jih zdravimo z imunomodulatornimi zdravili, ne smejo biti cepljenimi z živimi cepivi! Zdravljenje je potrebno prekiniti vsaj 12 tednov pred predvidenim cepljenjem in ga ponovno začeti vsaj 3 tedne po cepljenju.Pri bolnikih z izvenčrevesnimi manifestacijami bolezni ali stranskimi učinki zdravil na drugih organskih sistemih so smiselne kontrole pri specialistih ustreznih strok, kot so revmatologi, dermatologi, oftalmologi, zaradi doseganja najbolj optimalnega zdravljenja in spremljanja bolezni.Bolniki s KVČB so nagnjeni k upadu mineralne kostne gostote, zato je svetovano merjenje le­te na začetku diferentnega zdravljenja (korti­koste roidi, zaviralci TNF) oz. pri bolnikih s težjo obliko bolezni ter slabšo pre hra nje nostjo. Tekom zdravljenja s sistemskimi kortikosteroidi je priporočeno na domeščanje vitamina D in kalcija.

65

Bolniki s kolitisom (tako UK kot pri CB) imajo z leti povečano tveganje za pojav raka debelega črevesa in danke, zato so po 8­10 letih priporočene redne preventivne koloskopije. Časovni interval med preiskavami je odvisen od obsega bolezni in pridruženosti primarnega sklerozantnega holangitisa (PSH) (tabela 1).

Obseg kolitisa Pogostost preventivnih koloskopij pankolitis prva koloskopija po 8­10 letih bolezni, po na­

vlja mo na 1­3 leta, po 20 letih bolezni 1x letnolevostranski kolitis prva koloskopija po 12­15 letih bolezni,

ponavljamo na 1­5 letproktitis preventivne koloskopije niso potrebnepridružen PSH koloskopije 1x letno

Tabela 1. Pogostost preventivnih koloskopij pri bolnikih s KVČB kolitisom.

Ocena kakovosti življenja bolnikov s KVČBSama bolezen, njeni zapleti ter stranski učinki zdravil pomembno krnijo kakovost življenja bolnikov s KVČB. Tudi v obdobju remisije bolezni velik delež bolnikov navaja utrujenost in splošno slabo počutje. Za objektivizacijo kakovosti življenja bolnikov s KVČB si lahko pomagamo z uporabo vprašalnikov kot sta kratek Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) in v praksi še bolj enostaven Short Health Score (SHS). Slednji je sestavljen iz 4 vprašanj o simptomih, funkcionalnem stanju, skrbeh in splošnem počutju bolnika, ki vsak odgovor točkuje po vizualni analogni lestvici od 1 do 100 (tabela 2).

Kako hude simptome vam povzroča KVČB?brez simptomov ..........................zelo hudi simptomi

Ali KVČB ovira vaše vsakodnevne aktivnosti?sploh ne .................................................. zelo močno

Koliko skrbi vam povzroča KVČB?brez skrbi ................................................ stalne skrbi

Kakšno je vaše splošno počutje?zelo dobro .....................................zelo slabo, grozno

Tabela 2. Vprašalnik SHS o kakovosti življenja bolnikov s KVČB.

66

Del spremljanja bolnika s KVČB predstavlja tudi psiho­socialna podpora in edukacija bolnika ter njegovih svojcev, saj bo bolnikovo razumevanje bo lezni in sodelovanje v procesu zdravljenja (adherenca) povečalo mo­žno sti za uspeh.

ZaključekZ rednim spremljanjem bolnikov lahko....

• napovemo slabšo prognozo in tveganje za zagon• zmanjšamo potrebo po hospitalizacijah in operacijah• zdravimo do cilja, z argumentiranimi in pravočasnimi spre mem­

bami zdravljenja• aktivno pristopamo k spremljanju in zdravljenju KVČB• racionalneje rabimo zdravila in kirurške posege

…dosežemo globoko remisijo in morda spremenimo potek bolezni.

Literatura:• Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M, et al; European

Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence­based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis.J Crohns Colitis. 2010 Feb;4(1):7­27.

• Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence­based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management.J Crohns Colitis. 2010 Feb;4(1):28­62.

• Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude CJ, Sturm A, De Vos M, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). The second European evidence­based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations.J Crohns Colitis. 2010 Feb;4(1):63­101.

• Stange EF, Travis SP, Vermeire S, Reinisch W, Geboes K, Barakauskiene A, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO).European evidence­based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis.J Crohns Colitis. 2008 Mar;2(1):1­23.

• Travis SP, Stange EF, Lémann M, Oresland T, Bemelman WA, Chowers Y, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO).European evidence­based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management.J Crohns Colitis. 2008 Mar;2(1):24­62.

• Biancone L, Michetti P, Travis S, Escher JC, Moser G, Forbes A, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO).European evidence­based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations.J Crohns Colitis. 2008 Mar;2(1):63­92.

• Rahier JF, Ben­Horin S, Chowers Y, Conlon C, De Munter P, D’Haens G, et al; European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO).European evidence­based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease.J Crohns Colitis. 2009 Jun;3(2):47­91.

67

Spremljanje bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo,

ki so zdravljeni z biološkimi zdravili

Ivan Ferkolj1

Po treh mesecih ocenimo uspešnost zdravljenja s tarčnimi zdravili. Če do se že mo remisijo bolezni ali pa vsaj zelo dober klinični odziv, zdra­vlje nje redno ponavljamo. Bolniki, ki se zdravijo z infliksimabom, se redno kontrolirajo pri gastroenterologu vsakih 8 tednov, tisti, ki pa prejemajo adalimumab, pa vsake 3 mesece. Laboratorijske parametre pri nekompliciranih bolnikih kontroliramo na 3–6 mesecev, sicer pogosteje. S koloskopijo na 1–2 leti kontroliramo uspešnost zdravljenja in odkrivamo komplikacije bolezni.Med zdravljenjem s tarčnimi zdravili morata biti tako bolnik kot tudi njegov osebni zdravnik in specialist gastroenterolog pozorna na komplikacije in neželjene učinke zdravljenja. Približno 10 % bolnikov, ki prejema anti TNF­α protitelesa, ima resne neželene učinke, najpogostejše so okužbe, predvsem je povečano tveganje za oportunistične infekcije! Med in še nekaj dni po aplikaciji zdravila se lahko pojavijo preobčutljivostne re­akcije in drugi stranski učinki (povišana telesna temperatura, mrzlica, urtikarija, bolečina v sklepih, tiščanje v prsih, hipotenzija, hipertenzija ali dispneja). Kasneje se lahko pojavijo tudi gripi podobni znaki, mialgija, artral gije, povišana telesna temperatura, izpuščaj (serumska bolezen), srčno popuščanje, imunoproliferativne bolezni, herpes, okužba s CMV in naj po gosteje znaki ponavljajočih se okužb (respiratorni in urogenitalni trakt, abscesi) zaradi supresije imunskega odziva. Če ima bolnik neželjene učinke in/ali znake okužbe, se mora pred naslednjo aplikacijo zdravila posvetovati z zdravnikom. Med zdravljenjem z bio­

prim. doc. dr. Ivan Ferkolj, dr. med., svetnik, spec. internist – gastroenterolog, UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

68

loški mi zdravili lahko pride do reaktivacije tuberkuloze, zato je potrebno vsakega bolnika pred zdravljenjem testirati še na latentno TBC (5­7). Najučinkovitejši način zmanjševanje tveganja za oportunistično okužbo pri KVČB je izogibanje so čas ni uporabi kortikosteroidov. Tarčna zdravila imajo že sama večje tveganje za okužbo, če pa tarčni terapiji dodamo še steroide, se to tveganje poveča skoraj za 15­krat. Tveganje za oportunistično okužbo se poveča tudi, če zaviralce TNF­α kombiniramo z dodatno imunosupresijsko terapijo.Pri bolnikih s KVČB je tveganje za limfoproliferativne bolezni podobno ali samo za spoznanje višje, kot v splošni populaciji. Čeprav je razlika glede na splošno populacijo statistično pomembna, pa je absolutno tveganje nizko (6,1 na 10.000 bolnikov – let). NeHodkinov limfom je manj pogost pri bolnikih, ki se zdravijo samo z imunomodulatorji, kot pri tistih, ki prejemajo dodatno še zaviralce TNF­α. Uporaba zaviralcev TNF­α v kombinaciji z imunomodulatorji je torej povezana s povečanim tveganjem za NHL, vendar ostaja število primerov majhno.Zdravljenje bolnika s KVČB predstavlja pogosto individualen pristop. Zdra vimo ga po evropskih smernicah, vendar pa je potrebno zdravljenje pogosto zaradi stranskih učinkov ali pa neučinkovitosti spreminjati in prilagajati. Ves čas zdravljenja pa moramo bolnike redno spremljati in biti pozorni na neželene učinke, še posebno na okužbe, ki so najpogostejša težava pri kroničnih bolnikih, zdravljenih z zdravili, ki vplivajo na imunski sistem.

69

70

71

72

73

74

75

76