ZAKON ZA ZDRAVSTVENOTO OSIGURUVAWE

(Objaven vo "Slu`ben vesnik na RM" br.25/2000 od 30.03.2000 god.)

OP[TI ODREDBI

^len 1

So ovoj zakon se ureduva zdravstvenoto osiguruvawe na gra|anite, pravata i obvrskite od zdravstvenoto osiguruvawe, kako i na~inot na sproveduvawe na zdravstvenoto osiguruvawe.

^len 2

Zdravstvenoto osiguruvawe se ustanovuva kako zadol`itelno i dobrovolno.

Zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe se ustanovuva za site gra|ani na Republika Makedonija zaradi obezbeduvawe na zdravstveni uslugi i pari~ni nadomestoci vrz na~elata na seopfatnost, solidarnost, ednakvost i efektivno koristewe na sredstvata pod uslovi utvrdeni so ovoj zakon i propisite doneseni vrz osnova na ovoj zakon.

Dobrovolno zdravstveno osiguruvawe se ustanovuva za obezbeduvawe na zdravstveni uslugi ne se opfateni so zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

^len 3

Zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe go sproveduva Fondot za zdravstveno osiguruvawe na Makedonija (vo natamo{niot tekst: Fond).

Dobrovolno zdravstveno osiguruvawe mo`at da sproveduvaat dru{tva za osituruvawe osnovani spored propisite za osiguruvawe.

DEL I ZADOL@ITELNO ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE I. OSIGURENI LICA

^len 4

Osigureni lica, vo smisla na ovoj zakon, se osigurenicite i ~lenovite na nivnoto semejstvo.

1. Osigurenici

^len 5

So ovoj zakon zadol`itelno se osiguruvaat:

1) licata vo raboten odnos;

2) licata koi se izbrani ili imenuvani na postojani dol`nosti, javni i drugi funkcii, ako za vr{eweto na taa funkcija primaat plata;

3) dr`avjanite na Republika Makedonija koi se vo raboten odnos kaj stranski rabotodavci ili vo slu`ba vo me|unarodni misii i organizacii, stranski diplomatski i konzularni pretstavni{tva ili vo li~na slu`ba na stranski dr`avjani na teritorijata na Republika Makedonija (vo natamo{niot tekst: Republika);

4) licata koi vr{at samostojna dejnost;

5) licata koi se zanimavaat so zemjodelstvo, sto~arstvo, `ivinarstvo, p~elarstvo ili ribolov kako edinstveno ili glavno zanimawe;

6) korisnicite na penzii i pari~ni nadomestoci spored propisite na penziskoto i invalidskoto osiguruvawe, kako i dr`avjani na Republika Makedonija koi primaat penzija ili invalidnina od stranski nositel na osiguruvawe dodeka prestojuvaat na teritorijata na Republikata;

7) licata privremeno nevraboteni dodeka primaat pari~en nadomestok i nevrabotenite lica koi se prijavuvaat vo Zavodot za vrabotuvawe, ako nemaat druga osnova na osiguruvawe;

8) u~esnicite vo Narodnoosloboditelnata vojna i u~esnicite vo Narodnoosloboditelnoto dvi`ewe vo Egejskiot del na Makedonija, voenite invalidi i ~lenovite na semejstvata na padnatite borci vo NOV i na umrenite u~esnici vo NOV i civilnite invalidi od vojnata, licata progonuvani i zatvorani za ideite na samobitnosta na Makedonija i nejzinata dr`avnost, na koi toa svojstvo im e utvrdeno so posebni propisi i ~lenovite na semejstvoto i roditelite na licata dr`avjani na Republika Makedonija, zaginati vo vojnite pri raspadot na SFRJ;

9) licata korisnici na postojana pari~na pomo{, licata smesteni vo ustanovi za socijalna za{tita i vo drugi semejstva, soglasno so propisite od socijalnata za{tita;

10) dr`avjanite na Republikata koi se vo raboten odnos vo stranstvo, ako ne se zadol`itelno osigureni kaj stranskiot nositel na osiguruvawe spored zakonot na zemjata vo koja se vraboteni, ili spored me|unarodna spogodba, a imale `iveali{te na teritorijata na Republikata neposredno pred zasnovuvaweto na rabotniot odnos vo stranstvo za ~lenovite na semejstvoto koi `iveat vo Republika Makedonija;

11) stranskite dr`avjani i licata bez dr`avjanstvo vraboteni vo stranski firmi koi privremeno izveduvaat raboti na teritorijata na Republikata, za vreme na {koluvawe ili stru~no usovr{uvawe na teritorijata na Republikata ili se vo slu`ba na me|unarodni organizacii, stranski konzularni i drugi pretstavni{tva ili vo li~na slu`ba na stranski dr`avjani koi u`ivaat diplomatski imunntet, ako so me|unaroden dogovor poinaku ne e opredeleno;

12) ~lenovite na semejstvoto na osigurenik koj se nao|a na zadol`itelna voena slu`ba vo Armijata na Republika Makedonija za vremeto dodeka primaat materijalno obezbeduvawe, spored posebni propisi;

13) licata na izdr`uvawe na kazna zatvor, licata koi se nao|aat vo pritvor, ako ne se osigureni po druga osnova, i maloletnite lica koi se nao|aat na izvr{uvawe na vospitna merka upatuvawe vo vospitno-popraven dom, odnosno ustanova i

14) licata vraboteni vo verskite zaednici i licata od mona{kite redovi.

Gra|anite koi ne se opfateni so zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe spored stav 1 na ovoj ~len mo`at da pristapat kon zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe zaradi koristewe na pravo na zdravstveni uslugi od ~len 9 na ovoj zakon.

2. ^lenovi na semejstvo

^len 6

Vrz osnova na zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe na osigurenikot, se obezbeduva zadod`itelnoto zdravstveno osiguruvawe i na ~lenovite na negovoto semejstvo, ako ne se osigureni spored ~len 5 na ovoj zakon.

Kako ~lenovi na semejstvo na osigurenikot, vo smisla na ovoj zakon, se smetaat: bra~niot drugar i decata rodeni vo brak ili von brak, posinocite, posvoenite deca i decata zemeni na izdr`uvawe.

^len 7

Decata na osigurenikot se zdravstveno osigureni:

1) do navr{uvawe na 18-godi{na vozrast, a po tie godini samo ako se na redovno {koluvawe, no najdocna do navr{uvawe na 26 godini;

2) koga se na vonredno {koluvawe, ako poradi prirodata na bolesta ne se vo mo`nost redovno da ja posetuvaat nastavata i

3) ako se ili stanat nesposobni za samostoen `ivot i rabota vo smisla na propisite na penziskoto i invalidskoto osiguruvawe, odnosno za socijalnata za{tita, ako osigurenikot gi izdr`uva za seto vreme dodeka trae takvata nesposobnost.

II. PRAVO NA ZDRAVSTVENI USLUGI

^len 8

So zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe na osigurenite lica im se obezbeduva pravo na osnovni zdravstveni uslugi pod uslovi utvrdeni so ovoj zakon, vo slu~aj na:

1) bolest i povreda nadvor od rabota i

2) povreda na rabota i profesionalno zaboluvawe.

1. Osnovni zdravstveni uslugi

^len 9

Osnovnite zdravstveni uslugi od ~len 8 na ovoj zakon se:

a) vo primarnata zdravstvena za{tita:

1) zdravstveni uslugi zaradi utvrduvawe, sledewe i proveruvawe na zdravstvenata sostojba;

2) prezemawe na stru~no medicinski merki i postapki za unapreduvawe na zdravstvenata sostojba, spre~uvawe, suzbivawe i rano otkrivawe na bolestite i drugi naru{uvawa na zdravjeto;

3) uka`uvawe na itna medicinska pomo{, vklu~uvaj}i i prevoz so sanitetsko vozilo koga e toa neophodno;

4) lekuvawe vo ordinacija,odnosno vo domot na korisnikot;

5) zdravstvena za{tita vo vrska so bremenost i poroduvawe;

6) sproveduvawe na preventivni, terapevtski i rehabilitacioni merki;

7) prevencija, lekuvawe i sanirawe na bolestite na ustata i zabite i

8) lekovi spored listata na lekovi {to so op{t akt ja utvrduva Fondot na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost;

b) vo specijalisti~ko-konsultativnata zdravstvena za{tita:

1) ispituvawe i utvrduvawe na zaboluvawata, povredite i zdravstvenata sostojba;

2) sproveduvawe na specijalizirani dijagnostk~ki, terapevtski i rehabilitacioni postapki i

3) protszi, ortopedski i drugi pomagala, pomo{ni i sanitetski spravi i materijali i zabnotehni~ki sredstva spored indikacii utvrdeni so op{t akt na Fondot na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost;

v) vo bolni~kata (kratkotrajna i dolgotrajna) zdravstvsna za{tita:

1) ispituvawe i utvrduvawe na zdravstvenata sostojba, lekuvawe, rehabilitacija, nega, smestuvawe i ishrana vo bolni~ki uslovi;

2) lekovi spored listata na lekovi {to so op{t akt ja utvrduva Fondot na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost, kako i pomo{ni materijali koi slu`at za primena na lekovite i sanitetskite i drug matsrijal potreben za lekuvawe i

3) smestuvawe i ishrana na pridru`nik pri neophodno pridru`uvawe na dete do trigodi{na vozrast, dodeka e na bolni~ko lekuvawe, no najmnogu do 30 dena i

g) obdukcija na umreni po barawe na zdravstveni ustanovi.

Fondot so op{t akt poblisku gi opredeluva osnovnite zdravstveni uslugi od stav 1 na ovoj ~len, na~inot na ostvaruvaweto na pravata na zdravstveni uslugi, kako i standardite i normativite za sproveduvawe na zdravstvenata za{tita, na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost.

2. Zdravstveni uslugi koi ne se opfateni

so zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe

^len 10

So zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe ne se opfateni zdravstvenite uslugi:

1) estetski operacii koi ne se medicinski indicirani;

2) koristewe na povisok standard na zdravstveni uslugi vo bolni~kata zdravstvena za{tita nad utvrdenite standardi;

3) bawsko klimatsko lekuvawe;

4) medicinska rehabilitacija na degenerativni zaboluvawa spored op{t akt utvrdeno od ministerot za zdravstvo, osven za deca do 18-godi{na vozrast;

5) lekovi koi ne se opfateni so listite na lekovi od ~len 9 na ovoj zakon;

6) protezi, ortopedski i drugi pomagala, pomo{ni i sanitetski spravi i materijali i zabnotehni~ki sredstva koi ne se opfateni so zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe ili se izraboteni od nadstandarden materijal;

7) o{{ta nega, smestuvawe i ishrana vo gerontolo{ka ustanova;

8) specijalisti~ko-konsulativni i bolni~ki zdravstveni uslugi bsz upat od izbraniot lekar;

9) prekinuvawe na bremenost, ako ne e medicinski indicirano;

10) lekuvawe kako posledica na nepridr`uvawe na upatstvata od lekarot;

11) izdavawe na site vidovi lekarski uverenija;

12) nabavka na novi protetski i ortopedski spravi i drugi pomagala pred utvrdeniot rok;

13) otreznuvawe i lekuvawe od akutna alkoholizirana sostojba, kako i za namerni truewa, koi ne se predizvikani od du{evni rastrojstva;

14) lekuvawe vo stranstvo, ako lekuvaweto e izvr{eno bez odobrenie od Fondot, za del od tro{ocite koi se povisoki od tro{ocite na soodvetnite uslugi od osnovnite zdravstveni uslugi vo zemjata;

15) lekuvawe koe e posledica na krivi~no delo ili prekr{ok {to go storil samiot osigurenik;

16) pregledi, ispituvawa i upatuvawa do nadle`niot organ za ocenuvawe na rabotnata sposobnost, spored propisite za penziskoto i invalidskoto osiguruvawe, koga tie se vr{at po barawe na osigurenikot, rabotodavecot ili drug organ;

17) nezadol`itelno vakcinirawe;

18) lekuvawe, odnosno rehabilitacija od bolesti na zavisnost nad 30 dena;

19. pregledi na umreni i obdukcija po barawe na nadle`ni organi ili gra|ani;

20) zdravstveni pregledi na vrabotenite koi se upatuvaat na rabota vo stranstvo od strana na rabotodavcite, kako i pregledite i preventivnite merki na zdravstvena za{tita za patuvawe vo stranstvo;

21) lekuvawe od posledici na tretman od nadrilekari ili upotreba na nadrilekarstva i

22) drugi zdravstveni uslugi koi spored ovoj zakon ne pa|aat na tovar na sredsgvata na Fondot.

^len 11

So zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe ne se opfateni zdravstvenite uslugi koi rabotodavcite se dol`ni da gi obezbeduvaat za svoite rabotnici, vo soglasnost so propisite za za{tita pri rabota, kako {to se:

1) pregledi zaradi utvrduvawe na zdravstvenata sostojba i rabotnata sposobnost na rabotnicite za vr{ewe na odredeni raboti i rabotni zada~i;

2) sistematski, kontrolni i periodi~ni pregledi na rabotnicite so ogled na polot, vozrasta i uslovite za rabota, pojavata na profesionalni bolesti, povredi na rabota i hroni~nite bolesti;

3) prethodni i periodi~ni pregledi na rabotnicite koi rabotat na raboti, odnosno rabotni zada~i pod posebni uslovi na rabota;

4) pregledi na rabotnicite koi zadol`itelno se vr{at zaradi za{tita na sredinata, za{tita na potro{uva~ite, odnosno korisnicite na drugi zadol`itelni zdravstvsni pregledi;

5) prezemawe merki za otkrivawe i otstranuvawe na pri~inite koi mo`at {tetno da vlijaat na zdravjsto na rabotnicite vo vr{eweto na rabotite, odnosno rabotnite zada~i;

6) ocenuvawe na vlijanisto na uslovite za rabota vrz vr{eweto na oddelni raboti, odnosno rabotni zada~i (pra{inata, bu~avata, osvstluvaweto, zgolemenata radioaktivnost, vibraciite, isparuvaweto na hemiskite materii i sli~no) zaradi za{tita od profesionalni bolesti;

7) sledewe i unapreduvawe na higienskite uslovi za rabota, kako i uslovite za ishrana na rabotnicite;

8) prou~uvawe i prezemawe merki zaradi namaluvawe na privremenata spre~enost za rabota, odnosno invalidnosta i

9) drugi preventivni merki za za{tita na rabotnicite.

Od sredstvata na Fondot ne se pokrivaat preventivni zdravstveni uslugi na profesionalnite sportisti koi se obezbeduvaat so poseben zakon.

II. PRAVA NA PARI^NI NADOMESTOCI

^len 12

Vo ramkite na zadol`itelioto zdravstveno osiguruvawe se obezbeduva pravo na pari~ni nadomestoci i toa;

1) pravo na nadomestok na plata za vreme na privremena spre~enost za rabota poradi bolest i povreda i za vreme na otsustvo od rabota poradi bremenost, ra|awe i maj~iistvo i

2) pravo na nadomestok na patni tro{oci. 1. Nadomeostok na plata

Pravo na nadomestok na plata za vreme na privremena spre~enost za rabota poradi bolest i povreda.

^len 13

Pravo na nadomestok na plata za vreme na privremena spre~enost za rabota poradi bolest i povreda mo`at da ostvarat osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ki 1,2,3 i 4 na ovoj zakon, vo slu~aj na:

1) bolest i povreda nadvor od rabota;

2) povreda na rabota i profesionalna bolest;

3) lekuvawe i medicinsko ispituvawe;

4) neguvawe na bolno dete do trigodi{na vozrast;

5) neguvawe na bolen ~len na potesno semejstvo nad trigodi{na vozrast, no najmnogu do 30 dena;

6) neophodno pridru`uvawe na bolno lice upateno na pregled ili lekuvaqe nadvor od mestoto na `iveewe;

7) neophodno pridru`uvawe na bolno dete do trigodi{na vozrast dodeka e na bolni~ko lekuvawe, no najmnogu do 30 dena;

8) dobrovolno davawe na krv, tkivo ili organ i

9) izoliranost zaradi spre~uvawe na zaraza.

Nadomestokot na plata vo slu~aite od stav 1 na ovoj ~len pripa|a od prviot den na spre~enosta za rabota i trae celo vreme dodeka trae spre~enosta za rabota, a se isplatuva za denovite za koi se ostvaruva plata spored propisite za rabotni odnosi.

Pravo na nadomestok na plata za vreme na otsustvo od rabota poradi bremenost, ra|awe i maj~instvo

^len 14

Pravo na nadomestok na plata za vreme na otsustvo od rabota poradi bremenost, ra|awe i maj~instvo mo`at da ostvarat osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ki 1,2,3 i 4 na ovoj zakon i po taa osnova bile zdravstveno osigureni neprekinato najmalku {est meseci pred zapo~nuvaweto na otsustvoto.

Nadomestokot od stav 1 na ovoj ~len se isplatuva za denovite za koi se ostvaruva plata i vo traewe utvrdeno so propisite za rabotnite odnosi.

Uslovi za ostvaruvawe na pravoto na nadomestok na plata.

^len 15

Osigurenicite od ~lenovite 13 i 14 na ovoj zakon mo`at da ostvarat pravo na nadomestok na plata, ako gi ispolnuvaat i slednive uslovi:

1) pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe redovno da e uplatuvan ili so zadocnuvawe od najmnogu 60 dena i

2) ocenata za privremena spre~enost za rabota ja dal izbraniot lekar, odnosno lekarskata komisija.

Osnovica za utvrduvwe na nadomestokot na plata

^len 16

Osnovica za presmetuvawe na nadomestokot na plata pretstavuva prose~niot mese~en iznos na isplatenata neto plata na koja e platen pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe vo poslednite {est meseci pred nastanuvaaeto na slu~ajot poradi koj se steknuva pravoto na nadomestokot.

Ako za osigurenikot ne mo`e da se utvrdi osnovica za nadomestokot spored stav 1 na ovoj ~len, osnovicata za nadomestokot }e se utvrdi od platata {to ja ostvaril za denovite pominati na rabota vo periodot pred nastanuvawe na slu~ajot.

Za osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ka 4 na ovoj zakon, osnovica za presmetuvawe na nadomestok na plata pretstavuva osnovicata na koja e platen pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Visina na nadomestokot na plata

^len 17

Visinata na nadomestokot na plata za vreme na privremena spre~enost za rabota ja opredeluva rabotodavecot, odnosno Fondot so op{t akt, no najmalku vo visina od 70% od osnovicata za nadomestokot na plata.

Po isklu~ok od stav 1 na ovoj ~len visinata na nadomestokot na plata za vreme na privremenata spre~enost za rabota predizvikana so povreda na rabota, profesionalna bolest, za vreme na davawe krv, tkivo

ili organ, kako i za vreme na otsustvo poradi bremenost, ra|awe i maj~instvo iznesuva 100% od osnovicata na nadomestokot na plata utvrdena spored ~len 16 na ovoj zakon.

Isplata na nadomestokot na plata

^len 18

Nadomestokot na plata za prvite 60 dena spre~enost za rabota go utvrduva i isplatuva rabotodavecot od svoite sredstva, a nad 60 dena Fondot.

Po isklu~ok od stav 1 na ovoj ~len nadomestokot na plata se isplatuva od sredstvata na Fondot od prviot den na privrsmenata spre~enost za rabota vo slu~aj na nega na bolno dete do trigodi{na vozrast, doborovolno davawe krv, tkivo ili organ, kako i otstustvo od rabota poradi bremenost, ra|awe i maj~instvo.

Ako dobrovolen daritel na krv ne ostvaril nadomestok na platata kaj rabotodavecot kaj kogo e vraboten, za otsustvo od rabota poradi doborovolno daruvawe krv, mo`e da bara toa pravo da go ostvari na tovar na sredstvata na Fondot.

Usoglasuvawe na nadomestokot na plata

^len 19

Ako privremenata spre~enost za rabota traela podolgo od 30 dena, osnovicata za nadomestokot na platata se usoglasuva so dvi`eweto na platata kaj rabotodavecot kaj kogo e vraboten osigurenikot vo mesecot za koj se isplatuva nadomestokot vo odnos na platata od koja e utvrdena osnovicata za nadomestokot na platata, odnosno so dvi`eweto na osnovicata za pla}awe na pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Nadomestokot na platata usoglasen spored stav 1 na ovoj ~len ne mo`e da iznesuva pove}e od platata {to osigurenikot bi ja ostvaril so rabota.

Ocena za spre~enost za rabota

^len 20

Ocena za privremenata spre~enost za rabota za prvite 15 dena dava izbraniot lekar od primarnata zdravstvena za{tita, a nad 16 dena dava prvostepenata lekarska komisija na Fondot po predlog na izbraniot lekar.

Dokolku osigureniot ne e zadovolen od ocenata na lekarot, odnosno lekarskata komisija od stav 1 na ovoj ~len, mo`e da podnese prigovor do prvostepenata lekarska, odnosno do vtorostepenata lekarska komisija.

Sostavot, nadle`nosta i na~inot na rabota na komisiite od stavovite 1 i 2 na ovoj ~len se utvrduva so op{t akt na Fondot.

Preispituvawe na ocenata

^len 21

Rabotodavecot, odnosno Fondot, vo zavisnost od toa koj vr{i isplata na nadomestokot na plata mo`e da podnese barawe za preispituvawe na ocenata za privremena spre~enost za rabota do prvostepenata, odnosno vtorostepenata lekarska komisija.

Upatuvawe na invalidska komisija

^len 22

Vo slu~aj na podolgo traewe na privremenata spre~enost za rabota do 12 meseci, lekarskata komisija od ~len 20 stav 1 na ovoj zakon go upatuva osigursnikot do nadle`niot organ za ocenuvawe na rabotnata sposobnost, spored propisite za penziskoto i invalidskoto osiguruvawe.

Vo slu~aite od stav 1 na ovoj ~len osigursnikot ima pravo na nadomestok na plata od sredstvata na Fondot do denot na utvrduvawsto na invalidnosta, no najmnogu 60 dena od denot na upatuvaweto.

Zapirawe na isplatata na nadomesgokot

^len 23

Osigurenikot ne mo`e da ostvari, odnosno }e mu se zapre isplata na nadomestokot na platata za vreme na privremenata spre~enost za rabota ako:

1) neopravdano ne se javi na opredelen lekarski ili komisiski pregled i lekuvawe ili svesno ne oe pridr`uva kon upatstvata na lekarot.

2) vo vremeto na privremenata spre~enost za rabota se utvrdi deka raboti i ostvaruva prihod i

3) na rabotodavecot kaj kogo nema drugi vraboteni, a vo toj period ostvaruva prihodi.

2. Nadomestok na patnite tro{oci

^len 24

Osigurenite lica imaat pravo na nadomestok na patnite tro{oci ako se upateni da koristat zdravstveni uslugi nadvor od Republikata, vo visina i na na~in utvrdeni so op{t akt na Fondot.

Po isklu~ok od stav 1 na ovoj ~len, osigurenite lica imaat pravo na nadomestok na patnite tro{oci ako se upateni da koristat zdravstveni uslugi vo vrska so dijaliza i ve`bi za rehabilitacija na vidot, sluhot i govorot nadvor od mestoto na `iveewe, a koi se sproveduvaat ambulantski.

IV. POSTAPKATA ZA OSTVARUVAWE NA PRAVATA

OD ZADOL@ITELNOTO ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE

Prijava - odjava za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe

^len 25

Prava od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe mo`e da ostvari samo lice na koe mu e utvrdeno svojstvo na osigurenik, odnosno osigureno lice soglasno so ovoj zakon.

Svojstvo na osigurenik i osigureno lice se utvrduva vrz osnova na prijava za zdravstveno osiguruvawe {to ja podnesuva obvrznikot za uplata na pridonesot.

Prijavata za zdravstveno osiguruvawe se podnesuva do Fondot vo rok od osum dena od denot na zasnovaweto na rabotniot odnos odnosno od denot na steknuvaweto na svojstvoto vrz osnova na koe e dol`en da podnese prijava za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe.

Ako Fondot po podnesenata prijava ne priznae svojstvo na osigurenik ili toa svojsgvo go priznae po druga osnova, dol`en e za toa da donese re{enie.

Po prestanokot na osnovot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe, obvrznicite za uplata na pridonesot se dol`ni vo rok od osum dena da podnesat odjava na osiguruvaweto.

Na~inot na prijavuvawe i odjavuvawe na osigurenikot, odnosno na osigurenoto lice go utvrduva Fondot so oppgg akt.

Utvrduvawe ia svojstvoto ia osigurenik

^len 26

Ako obvrznikot za podnesuvawe na prijava od ~len 25 na ovoj zakon ne podnese prijava za osiguruvawe, liceto za koe ne e podnesena prijava mo`e da bara Fondot so re{enie da go utvrdi svojstvoto na osigurenik.

Ako obvrznikot za podnesuvawe na prijava od ~len 25 na ovoj zakon ne podnese prijava za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe, Fondot po slu`bena dol`nost so re{enie go utvrduva svojstvoto na osigurenik.

Doka`uvawe na svojstvoto na osigurenik

^len 27

Pravata od zadol`itelnoto zdravstveno osituruvawe vo ramkite na obemot na pravata utvrdeni so ovoj zakon i propisite doneseni vrz osnova na nego, osigurenite lica gi ostvaruvaat vrz osnova na zdravstvena legitimacija i dokaz deka pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe e platen.

Formata i sodr`inata na zdravstvenata legitimacija, na~inot na nejzinoto izdavawe i koristewe, kako i dokazot od stav 1 na ovoj ~len gi utvrduva Fondot so op{t akt.

Izbor ia lekar

^len 28

Osigurenoto lice ima pravo i dol`nost da izbere lekar vo primarnata zdravstvena za{tita.

Izbraniot lekar e dol`en na osigurenoto lice da mu uka`uva zdravstveni uslugi od primarnata zdravstveia za{tita i da go sledi negovoto zdravje.

Sekoj izbran lekar e dol`en, vo slu~aj na negovo otsustvo ili privremena spre~enost za rabota, na svoite pacienti da im obezbedi zamena so soodveten lekar od primarnata zdravstvena za{tita.

Lekarot mo`e da go odbie izborot na osigurenoto lice ako poka`uva nedoverba ili ne postapuva spored negovite soveti.

Na~inot na ostvaruvawe na pravoto za izbor i promena na lekar go utvrduva Fondot so o{pt akt.

Upatuvawe

^len 29

Osigurenoto lice mo`e da koristi zdravstveni uslugi vo specijalisti~ko-konsultativnata i vo bolni~kata zdravstvena za{tita, so upat od izbraniot lekar, soglasno so ~len 9 stav 2 na ovoj zakon.

Po isklu~ok od stav 1 na ovoj ~len, vo itni slu~ai, osigurenikot mo`e da koristi zdravstveni uslugi bez upat.

Lekuvawe vo stranstvo

^len 30

Osigurenoto lice mo`e da koristi bolni~ko lekuvawe vo stranstvo so odobrenie na Fondot, ako e vo pra{awe zaboluvawe koe ne mo`e da se lekuva vo Republikata, a vo zemjata vo koja osigurenikot se upatuva postoi mo`nost za uspe{no lekuvawe na toa zaboluvawe.

Osigurenikot koj e upaten na privremena rabota vo stranstvo mo`e da koristi zdravstveni uslugi vo stranstvo vo obem utvrden so ovoj zakon.

Osigurenite lica koi privremeno prestojuvaat vo stranstvo mo`at da koristat samo itna medicinska pomo{.

Na~inot na koristewe na zdravstveni uslugi spored stavovite 1, 2 i 3 na ovoj ~len i najpovolnite ceni na zdravstvenite uslugi vo stranstvo gi utvrduva Fondot so op{t akt na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost.

Postapka za ostvaruvawe na pravata od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe

^len 31

Vo postapkata za ostvaruvawe na pravata i obvrskite uterdeni so ovoj zakon se primenuvaat odredbite od Zakonot za op{tata upravna postapka, ako so ovoj zakon poinaku ne e opredeleno.

Za pravata utvrdeni so ovoj zakon vo prv stepen re{ava Fondot, a vo vtor stepen ministerot za zdravstvo.

Protiv kone~noto re{enie na ministerot za zdravstvo mo`e da se vodi upraven spor.

V. U^ESTVO NA OSIGURENITE LICA Plakaie na u~estvo

^len 32

Osigurenite lica u~estvuvaat so li~ni sredstva pri koristeweto na zdravstveni uslugi i lekovi, no najmnogu do 20% od prose~niot iznos na vkupnnte tro{oci na zdravstvenata usluga, odnosno lekovite.

Za zdravstvenite uslugi za odobreno lekuvawe vo stranstvo, osigurenoto lice u~estvuva so 20% od vkupnite tro{oci.

Visinata na u~estvoto od stav 1 na ovoj ~len vo fiksen iznos, obratno proporcionalno od cenite na uslugite, ja utvrduva Fondot so op{t akt na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost.

^len 33

Osigurenite lica u~estvuvaat do 50% od utvrdenata cena na protezite, ortopedskite i drugi pomagala i sanitetski sredstva, izraboteni od standarden materijal, soglasno so ~len 9 stav 1 to~ka 3 pod 5 ia ovoj zakon.

Visinata na u~estvoto od stav 1 na ovoj ~len ja utvrduva Fondot so op{t akt na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost.

Osloboduvawe od u~estvo

^len 34

Od u~estvoto utvrdeno vo ~len 32 na ovoj zakon se osloboduvaat:

-osigurenite lica za lekarski pregled kaj izbraniot lekar i itna medicinska pomo{ na povik;

-korisnici na postojana pari~na pomo{, licata smesteni vo ustanovi za socijalna za{tita i vo drugo semejstvo, spored propisite za socijalna za{tita, osven za lekovite od listata na lekovi izdadeni na recept vo primarnata zdravstvena za{tita i za lekuvaweto vo stranstvo;

-du{evno bolni lica smesteni vo psihijatriski bolnici i mentalno retardirani lica bez roditelska gri`a i

-osigurenite lica koi vo tekot na edna kalendarska godina platile u~estvo vo specijalisti~ko konsultativnata i bolni~kata zdravstvena za{tita, osven za lekovite od listata na lekovi izdadeni na recept vo primarnata zdravstvena za{tita i za lekuvawsto vo stranstvo vo iznos povisok od 70% od prose~nata ostvarena mese~na neto plata vo Republikata vo prethodnata godina.

Za osigurenite lica koi ostvaruvaat mese~en neto prihod vo semejstvoto pomal od prose~nata neto plata vo Republikata vo prethodnata godina, kako i za odredeni vozrasni grupi, Fondot so op{t akt, na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost, }e opredeli ponizok iznos za osloboduvawe od pla}awe na participacija od iznosot utvrden vo stav 1 alineja 4 na ovoj ~len.

^len 35

Od u~estvoto utvrdeno vo ~len 33 na ovoj zakon se osloboduvaat decata do 18-godi{na vozrast i osigurenite lica koi imaat potreba od protezi za dolni i gorni ekstremiteti, slu{ni protezi, ortoopti~ki pomagala i invalidska koli~ka i od medicinski pomagala za funkcija na fiziolo{kite praznewa.

^len 36

U~estvoto na osigurenoto lice so li~ni sredstva vo cenata na zdravstvenite uslugi i na lekovite e prihod na Fondot, se pla}a vo zdravstvenata ustanova, a Fondot vr{i kontrola na naplatenite sredstva.

VI. OBEZBEDUVAWE NA SREDSTVA Izvori na sredstva

^len 37

Sredstva za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe se obezbeduvaat od:

1) pridonesi od:

bruto platite i nadomestocite na platite na vrabotenite,

penziite i nadomestocite od penznskoto i invalidskoto osiguruvawe,

prihodite na licata koi samostojno vr{at dejnost;

sredstva za nevrabotenite lica i

sredstvata na drugite obvrznici na pridones;

2) dopolnitelen pridones za slu~aj na povreda na rabota i profesionalno zaboluvawe;

3) u~estvo na osigurenicite;

4) buxetot na Republikata;

5) kamati i dividenda;

6) podaroci, legati i

7) drugi prihodi. Obvrska za pla}awe na pridonesot

^len 38

Osigurenicite od ~len 5 na ovoj zakon pla}aat pridones za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe.

Pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe go presmetuvaat, zadr`uvaat i uplatuvaat:

1) pravnite, fizi~kite lica i dr`avnite organi (vo natamo{niot tekst:rabotodavci) za osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ki 1 i 2 na ovoj zakon;

2) Fondot na penzisko i invalidsko osiguruvawe na Makedonija za osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ka 6 na ovoj zakon;

3) Zavodot za vrabotuvawe za osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ka 7 na ovoj zakon;

4) nadle`niot organ na upravata za osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ki 8, 9, 12 i 13 na ovoj zakon i

6) sami za sebe osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ki 3,4,5,10,11, 14 i stav 2 na ovoj zakon.

^len 39

Osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ki 1, 2 3 i 4 na ovoj zakon pla}aat dopolnitelen pridones za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe za slu~aj na povreda na rabota i profesionalno zaboluvawe.

Osnovica za presmetuvawe na pridonesot

^len 40

Osnovica za presmetuvawe i pla}awe na pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe od ~lenovite 38 i 39 na ovoj zakon, za osigurenicite na koi se utvrduva plata e bruto platata i nadomestokot na platata.

Bruto plata, vo smisla na ovoj zakon, pretstavuva platata vo koja se sodr`ani i pridonesite i danocite {to se pla}aat od platata, odnosno nadomestokot na plata.

Za osigurenicnge na koi ne se utvrduva plata kako osnovica za presmetuvawe na pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe se zema osnovicata od koja se presmetuva i pla}a personalniot danok od plata, zgolemena so pridonesige i danocite od plata (bruto osnovica).

Osnovicata za presmetuvawe na pridonesot od stavovite 1 i 3 na ovoj ~len, ne mo`e da bide pomala od najniskata plata po rabotnik utvrdena so kolektiven dogovor pomno`ena so prose~niot koeficient na slo`enost na trudot kaj rabotodavecot.

Na rabotnicnte koi pokraj platata primaat i pari~en nadomestok za skrateno rabotao vreme, odnosno za pomala plata spored propisite za penzisko i invalidsko osiguruvawe, vo osnovicata za presmetuvawe na

pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe se zema i nadomestokot ostvaren spored tie propisi.

^len 41

Osnovica za presmetuvawe na pridonesot za zadol`igelnoto zdravstveno osiguruvawe na osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ka 5 na ovoj zakon e platata od vr{eweto na dejnosta, odnosno utvrdeniot katastarski prihod.

Osnovicata od stav 1 na ovoj ~len ne mo`e da bide pomala od najniskata plata utvrdena so kolektiven dogovor za soodvetnata dejnost.

^len 42

Osnovica za presmetuvawe i pla}awe na pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe na korisnicite na penzii, odnosno nadomestoci spored propisite na penziskoto i invalidskoto osiguruvawe, kako i korisnici na stranski penzii e visinata na penzijata, odnosio visinata na nadomestokot.

^len 43

Za gra|anite od ~len 5 stav 2 na ovoj zakon koi pristapuvaat kon zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe, osnovica za presmetuvawe na pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe e prose~no isplatenata mese~na neto plata po rabotnik vo stopanstvoto.

^len 44

Za osigurenicite od ~len 5 stav 1 to~ki 7, 8, 9, 12, 13 i 14 na ovoj zakon, osnovica za presmetuvawe i pla}awe na pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe e iznosot od 65% od prose~no isplatenata mese~na neto plata po rabotnnk vo stopanstvoto.

^len 45

Osnovica za presmetuvawe na pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe zaradi koristewe na zdravstveni uslugi vo stranstvo, za osigurenicite upateni za izvr{uvawe na rabota vo stranstvo od nadle`en dr`aven organ, odnosno pravni i fizi~ki lica, koi ne se osigureni kaj stranskiot nositel na osnguruvawe, e platata {to ja primaat vo zemjata i vo stranstvo.

Stapki na pridonesite

^len 46

Stapkite na pridonesite za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe se utvrduvaat kako edinstveni stapki koi po predlog na Vladata, gi utvrduva Sobranisto na Republika Makedonija.

So aktot od stav 1 na ovoj ~len Sobranisto na Republika Makedonija gi utvrduva i osnovicite i visinata na pridonesot za oddelni kategorii na osigurenici koi ne se opredeleni so ovoj zakon.

Presmetuvawe i uplatuvawe na pridonesot

^len 47

Pridonesot za zalol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe go presmetuvaat, zadr`uvaat i uplatuvaat obvrznicite od ~len 38 na ovoj zakon pri sekoja isplata na plata, nadomestok na plata, penzija, odnosno drug pari~sn nadimestok.

Nositelot na platniot promet kaj koj obvrznnkot ima `irosmetka vr{i prethodna kontrola na presmetuvaweto i uplatuvaweto na pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Presmetuvaweto i naplatuvaweto na pridonesot od osigurenici koi sami se obvrznici za pla}awe na pridones za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe go vr{i fondot.

^len 48

Za presmetuvaweto, uplatuvaweto, stasanosta, zastarenosta i otpi{uvaweto na pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe, kako i za kaznenite kamati se primenuvaat propisite za presmetuvawe i naplata na personalniot danok od dohod.

Kontrola na presmetuvaweto i uplatuvaweto na pridonesot

^len 49

Fondot vr{i kontrola na presmetuvaweto i uplatuvaweto na pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe za site obvrznici na pridones.

Ako pri kontrolata od stav 1 na ovoj ~len se utvrdi deka pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe ne e pravilno presmetan i uplaten soglasno so ovoj zakon, Fondot }e pokrene postapka za naplatata na osnovniot dolg zaedno so zakonskata kamata spored propisite za izvr{nata odnosno pari~nata postapka.

^len 50

Pravnite i fizi~kite lica obvrznici za presmetuvawe i uplata na pridones za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe se dol`ni da gi dostavat podatocite i da gi stavat na raspolagawe site dokumenti od zna~ewe za utvrduvawe na visinata na presmetaniot i uplateniot pridones, kako i za ostvaruvawe na pravoto na nadomestok na plata.

^len 51

Fondot mo`e da bara od Upravata za javni prihodi ili druga nadle`na institucija da vr{i kontrola na presmetuvaweto i uplatuvaweto na pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe.

Odnosite me|u Fondot i institucijata od stav 1 na ovoj ~len se ureduvaat so dogovor.

^len 52

Za osigurenicite za koi Fondot }e utvrdi deka pridonesot ne e redovno uplatuvan ili uplatata zadocnila pove}e od 60 dena, pravata od zadod`itelnoto

zdravstveno osiguruvawe na osigurenite lica se uskratuvaat, osven privoto na itna medicinska pomo{.

Uskratenite prava od stav 1 na ovoj ~len povtorno se vospostavuvaat so denot na namiruvaweto na site pristignati, a ne uplateni obvrski.

VII. FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE Status na Fondot

^len 53

Se osnova Fond za zdravstveno osiguruvawe na Makedonija za sproveduvawe na pravata i obvrskite od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

"Fondot vr{i dejnost od javen interes i vr{i javni ovlastuvawa utvrdeni so ovoj zakon.

Fondot ima svojstvo na pravno lice; Fondot e samostoen vo svojata rabota; Sedi{teto na Fondot e vo Skopje; Fondot ima statut i Fondot ima edinstvena `iro-smetka.

Delokrug na rabota

^len54

Fondot gi vr{i slednive raboti: 1) gi sproveduva propisite i politikata na razvojot i unapreduvaweto na

zdravstvenata za{tita vo vrska so zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe; 2) so op{ti akti gi ureduva pra{awata za koi e ovlasten so ovoj zakon; 3) planira i pribira sredstva od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe; 4) obezbeduva ostvaruvawe na prava od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe

na osigurenite lica, se gri`i za zakonito ostvaruvawe na nivnite prava i im pru`a stru~na pomo{ pri ostvaruvawata na nivnite prava i interesi;

5) gi pla}a zdravstvenite uslugi za osigurenite lica na zdravstvenite ustanovi koi gi obezbeduvaat zdravstvenite uslugi;

6) gi pla}a nadomestocite na plati i drugi pari~ni nadomestoci; 7) so op{t akt gi utvrduva cenite na zdravstvenite uslugi od zadol`itelnoto

zdravstveno osiguruvawe, na koi ministerot za zdravstvo dava soglasnost; 8) gi utvrduva referentnite ceni za lekovite, medicinskite pomagala, opremata,

protezite, ortopedskite i drugi pomagala i potro{nite materijali koi se koristat vo zdravstvenata za{tita na osigurenite lica {to Fondot gi nadomestuva, na koj ministerot za zdravstvo dava soglasnost;

9) dogovara obezbeduvawe na zdravstveni uslugi na osigurenite lica so zdravstvenite ustanovi spored normativi i standardi bazirani vrz usvoena medicinska doktrina za efikasna i racionalna zdravstvena za{tita;

10) razviva sopstven informativen sistem so potrebni podatoci za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe;

11) gi sproveduva me|unarodnite dogovori vo delot na zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe;

12) vr{i uvid i kontrola na dogovoreniot obem i vid na obezbedeni zdravstveni uslugi na osigurenite lica vo zdravstvenite ustanovi;

13) prezema merki za efikasno, efektivno i ekonomi~no koristewe na sredstvata od zadol`etelnoto zdravstveno osiguruvawe;

14) odlu~uva za pravata od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe vo prv stepen i

15) vr{i i drugi raboti vo vrska so pravata i obvrskite od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Upraven odbor

^len 55

So Fondot upravuva Upraven odbor.

Upravniot odbor se sostoi od 13 ~lena koi gi imenuva Sobranieto na Republika Makedonija za vreme od dve godini i toa:

-{est pretstavnici na osigurenicite,

-dvajca pretstavnici od rabotodavcite,

-trojca pretstavnici od zdravstvenite ustanovi, na predlog na komorite od oblasta na zdravstvoto,

-eden pretstavnik od Ministerstvoto za zdravstvo i

-eden pretstavnik od Ministerstvoto za finansii.

Upravniot odbor od svoite ~lenovi izbira pretsedatel i zamenik na pretsedatelot.

Delokrug na rabota na Upravniot odbor

^len 56

Upravniot odbor na Fondot gi vr{i slednive raboti:

1) u~estvuva vo utvrduvawe na razvojot na zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe;

2) donesuva statut na Fondot;

3) gi donesuva op{tite akti predvideni so ovoj zakon;

4)donesuva programa i plan za rabota;

5) donesuva akti za organizacija i sistematizacija na Fondot;

6) donesuva finansiski plan na Fondot;

7) donesuva programa za investicioni vlo`uvawa vo zdravstvoto vrz osnova na utvrdeni zdravstveni prioriteti;

8) usvojuva zavr{na smetka i godi{en izve{taj za raboteweto na Fondot;

9) se gri`i za ostvaruvawe na zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe;

10) go sledi ostvaruvaweto na me|unarodnite dogovori i me|udr`avnite spogodbi od oblasta na zdravstvenoto osiguruvawe;

11) razgleduva pra{awa, izve{tai, informacii i drugi materijali vo vrska so sostojbata i problemite od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe i drugi raboti od nadle`nost na Fondot;

12) imenuva i razre{uva direktor na Fondot;

13) osnova komisii i drugi rabotni tela i

14) odlu~uva i za drugi raboti utvrdeni so zakon i statut na Fondot.

Upravniot odbor gi donesuva odlukite so mnozinstvo na glasovi od vkupniot broj na ~lenovi.

Pred donesuvaweto na op{tite akti predvideni so ovoj zakon Upravniot odbor mora da pobara mislewe od komorite od oblasta na zdravstvoto, zdravstvenite organizacii i drugite asocijacii.

Na aktite od stav 1 to~ki 5, 6 i 7 na ovoj ~len ministerot za zdravstvo dava soglasnost.

Direktor

^len 57

Rabotovoden organ na fondot e direktorot.

Direktorot na Fondot ima zamenik

Za direktor na Fondot i negov zamenik se imenuvaat lica so visoko obrazovanie.

Direktorot na Fondot i negoviot zamenik gi imenuva Upravniot odbor po pat na javen konkurs, za vreme od ~etiri godini, so mo`nost za u{te eden izbor.

Soglasnost na odlukata za imenuvawe na direktorot na fondot i negoviot zamenik dava Vladata na Republika Makedonija.

^len 58

Direktorot na Fondot:

- rakovodi so rabotata na Fondot;

- go zastapuva i pretstavuva Fondot;

- predlaga op{ti akti;

- se gri`i za sproveduvawe na propisite i op{tite akti na Fondot i

- vr{i i drugi raboti opredeleni so propisite, statutot i op{tite akti na Fondot.

^len 59

Upravniot odbor gi razre{uva direktorot na Fondot i negoviot zamenik i pred rokot za koi bile imenuvani:

- na negovo barawe;

-ako nastane nekoja od pri~inite, poradi koi spored propisite za rabotni odnosi mu prestanuva rabotniot odnos po sila na zakonot;

-ako ne postapuva spored zakonot, statutot i op{tite akti na Fondot ili neopravdano ne gi sproveduva odlukite na Upravniot odbor ili postapuva vo sprotivnost so niv;

-ako so svojata nesovesna i nepravilna rabota mu predizvika na Fondot zna~itelna {teta ili ako gi zanemaruva, ili ne gi izvr{uva svoite obvrski i poradi toa nastanat, ili bi mo`ele da nastanat pote{ki naru{uvawa vo dejnosta na Fondot;

- ako go popre~uva ili na drug na~in go onevozmo`uva ostvaruvaweto na pravata i obvrskite od zdravstvenoto osiguruvawe i

- ako raboti sprotivno na zakonot.

Soglasnost na odlukata za razre{uvawe na direktorot na Fondot i negoviot zamenik dava Vladata na Republika Makedonija.

Stru~na slu`ba na Fondot

^len 60

Zaradi izvr{uvawe na stru~nite, administrativnite i drugi raboti Fondot osnova edinstvena stru~na slu`ba.

Stru~nata slu`ba na Fondot se organizira zaradi obezbeduvawe na nepre~eno, racionalno i uspe{no vr{ewe na rabotite na Fondot, kako i dostapno ostvaruvawe na pravata od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe na site osigureni lica na teritorijata na Republikata.

Stru~nata slu`ba na Fondot se organizira vo centralna slu`ba i podra~ni slu`bi.

Statut

^len 61

So statutot na Fondot osobeno se ureduvaat:

-organizacijata i na~inot na raboteweto na Fondot;

- pravata, obvrskite i odgovornostite na organite na Fondot;

- pretstavuvaweto i zastapuvaweto na fondot;

- javnosta vo raboteweto na Fondot i negovite organi;

- postapkata za izbor i razre{uvawe na direktor na Fondot;

- na~inot na predlagawe na ~lenovite na Upravniot odbor i

- drugi pra{awa od zna~ewe za raboteweto na Fondot.

Soglasnost na statutot na Fondot dava Sobranieto na Republika Makedonija.

Sredstva za rabota

^len 62

Sredstvata za rabota na Fondot se obezbeduvaat od pridonesot za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe i drugi izvori na sredstva od ~len 37 na ovoj zakon.

Sredstvata od stav 1 na ovoj ~len se uplatuvaat na smetkata na Fondot.

Fondot ne mo`e da se zadol`uva so kredit kaj delovnite banki, nitu da prifa}a dolgovi na zdravstvenite ustanovi kaj delovnite banki.

Namena na sredstvata

^len 63

Fondot, vrz osnova na na~elata na efikasno, efektivno i ekonomi~no koristewe na sredstvata gi pokriva tro{ocite za:

1) zdravstvenite uslugi opfateni vo osnovniot paket na zdravstvenite uslugi {to zdravstvenite ustanovi gi pru`aat na osigurenite lica;

2) lekovi, pomo{ni medicinski materijali koi slu`at za primena na lekovite i sanitetski materijal potreben za lekuvawe, utvrdeni so op{t akt;

3) protezi, ortopedski i drugi pomagala, pomo{ni i sanitetski spravi i materijali i zabotehni~ki sredstva, utvrdeni so op{t akt;

4) pari~ni nadomestoci;

5) investicioni vlo`uvawa za sozdavawe i podobruvawe na uslovite za uka`uvawe na zdravstveni uslugi na osigurenite lica;

6) vr{eweto na funkcijata na Fondot;

7) del od merkite i aktivnostite za sproveduvawe na preventivnite i drugi programi za lekuvawe odredeni bolesti, kako i za hendikepiranite lica, soglasno so Zakonot za zdravstvenata za{tita i

8) drugi potrebi za sproveduvawe na zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Rezerva va Fondot

^len 64

Fondot formira rezerva na sredstva so izdvojuvawe od vi{okot na prihodite nad tro{ocite ostvareni vo prethodnata godina.

Izdvojuvaweto vo rezerva na Fondot se vr{i dodeka rezervata ne dostigne visina od 8% od tro{ocite na Fondot ostvareni vo prethodnata godina.

Sredstvata na rezervata se koristat za obezbeduvawe na stabilno i likvidno rabotewe na Fondot.

Nadzor na rabotata va Fondot

^len 65

Nadzor nad zakonitosta na rabotata na Fondot vr{i Ministerstvoto za zdravstvo.

Ministerot za zdravstvo mo`e da zapre od izvr{uvawe op{t akt na Fondot, ako ne e vo soglasnost so zakonot ili so Ustavot, do donesuvawe na odluka na Ustavniot sud na Republika Makedonija.

Ako ministerot za zdravstvo, vo rok od 30 dena od denot na donesuvawe na re{enieto za zapirawe ia aktot ne povede postapka pred Ustavniot sud, re{enieto za zapirawe na izvr{uvaweto prestanuva da va`i.

^len 66

Revizija na materijalnoto i finansiskoto rabotewe na Fondot se vr{i soglasno so Zakonot za dr`avnata revizija.

Izve{taj za rabotata

^len 67

Fondot e dol`en najmalkuedna{ godi{no da dostavuva izve{taj za svojata rabota na Ministerstvoto za zdravstvo, Vladata i Sobranieto na Republika Makedonija.

Godi{niot izve{taj se dostavuva vo rok od 60 dena od istekot na rokot za dostavuvaws na godi{nata smetka na Fondot.

VIII. ODNOSI NA FONDOT SO ZDRAVSTVENITE

USTANOVI

Planirawe i finansirawe na zdravstvenite uslugi

^len 68

Zdravstvenite ustanovi se dol`ni da gi planiraat sredstvata potrebni za obezbeduvawe na odreden obem na zdravstveni uslugi.

Zdravstvenite ustanovi se dol`ni na Fondot da mu dostavuvaat finansiski i drugi podatoci na na~in i vo rokovi utvrdeni so op{t akt na Fondot.

Fondot vo ramkite na planiranite sredstva, za sekoja godina utvrduva plan i programa za zdravstvenite uslugi koi se finansiraat od sredstvata na zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Planot i programata od stav 3 na ovoj ~len se dostavuvaat do Ministerstvoto za zdravstvo i Ministerstvoto za finansii najdocna do 30 septemvri vo tekovnata godina za narednata godina.

Dogovori so zdravstvenite ustanovi

^len 69

Fondot so op{t akt, utvrduva kriteriumi za sklu~uvawe na dogovori so zdravstvenite ustanovi i za na~inot na pla}aweto na zdravstvenite uslugi spored:

-brojot na osigurenite lica vo primarnata zdravstvena za{tita;

- utvrdenite ceni na zdravstvenite uslugi; -programite za oddelni vidovi zdravstvena za{tita, odnosno uslugi i

-drugi kriteriumi.

Ministerot za zdravstvo dava soglasnost na op{tiot akt od stav 1 na ovoj ~len.

^len 70

Za izvr{uvawe na zdravstvenite uslugi Fondot sklu~uva dogovori so zdravstvenite ustanovi.

Vo dogovorot od stav 1 na ovoj ~len se ureduva vidot, obemot, kvalitetot i rokovite za ostvaruvawe ia zdravstvenata za{tita, odnosno zdravstvenite uslugi, na~inot na presmetuvaweto i pla}aweto na zdravstvenite uslugi, pri~inite i uslovite pod koi mo`e da se raskine dogovorot.

Kontrola na tro{ewe na sredstvata

^len 71

Fondot vr{i kontrola na sredstvata na zdravstvenite ustanovi ostvareni od Fondot, kako i ia namenskoto i ekonomi~noto koristewe na tie sredstva.

Kontrolata od stav 1 na ovoj ~len ja vr{at stru~ni lica ovlasteni od direktorot na Fondot.

Re{avawe va sporovi

^len 72

Sporovite {to }e nastanat me|u zdravstvenata ustanova i Fondot gi re{ava izbran, odnosno nadle`en sud, spored propisite za parni~nata postapka.

DEL II DOBROVOLNO ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE

^len 73

Gra|anite za sebe i za ~lenovite na svoite semejstva, odnosno rabotodavcite za svoite rabotnici, mo`at dopolnitelno da se osiguraat so dobrovolno zdravstveno osiguruvawe soglasno so ovoj zakon i propisite za osiguruvawe, zaradi pokrivawe na tro{ocite za zdravstveni uslugi koi ne se opfatsni so zadol``itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Dru{tvoto za osiguruvawe so op{t akt poblisku gi utvrduva uslovite i na~niot na sproveduvaweto na dobrovolnoto zdravstveno osiguruvawe.

^len 74

Dobrovolnoto zdravstveno osiguruvawe mo`e da se vospostavi, dopolnitelno za lica za koi prethodno e vospostaveno zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe.

Sredstvata od dobrovolnoto zdravstveno osiguruvawe ne mo`at da se koristat za pla}awe na zdravstveni uslugi opfateni so zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe.

^len 75

Dobrovolnoto zdravstveno osiguruvawe se vospostavuva so dogovor me|u osigurenikot i dru{tvoto za osiguruvawe.

DEL III NADOMESTOK NA [TETA

^len 76

Osigurenoto lice na koe mu e izvr{ena isplata od sredstvata na Fondot e dol`no da go vrati primeniot iznos i da ja nadomesti {tetata ako:

-vrz osnova na nevistiniti podatoci za koi znael ili bil dol`en da znae deka se nevistiniti, ili na drug pritivpraven na~in ostvaril primawa na koi nemal pravo ili gi ostvaril vo pogolem iznos otkolku {to mu pripa|aat;

- ostvaril primawa poradi toa {to ne prijavil promeni kon vlijaat vrz gubeweto ili obemot na pravito, a znael ili bil dol`en da znae za tie promeni i

- ostvaril pari~ni primawa pogolemi od iznosot {ti mu bil utvrden so re{enie na Fondot.

^len 77

Fondot ima pravo da bara nadomestok na {teta {to mu e pri~ineta od organizaciite ili rabotodavcite ako {tetata nastanala poradi toa {to ne dale podatoci, ili {to dale nevistiniti podatoci za faktite od koi zavisi steknuvaweto ili opredeluvaweto na obemot na pravata od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Fondot ima pravo da bara nadomestok na {teta od korisnikot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe koj, spored ovoj zakon, e dol`en sam da dava podatoci vo vrska so ostvaruvaweto na negovite prava i obvrski vo slu~aite predvideni vo stav 1 na ovoj ~len..

^len78

Fondot ima pravo da bara nadomestok za pri~inetata {teta od lice koe predizvikalo bolest, povreda ili smrt na korisnik na prava od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Za {tetata koja vo slu~aite od stav 1 na ovoj ~len ja pri~inil rabotnik na rabota ili vo vrska so rabotata na trsti lica odgovara

organizacijata, odnosno rabotodavecot vo soglasnost so propisite za rabotnite, odnosno obligacionite odnosi.

Fondot za slu~aite od stav 2,na ovoj ~len, ima pravo da bara nadomestok na {teta i neposredno od rabotnikot, ako {tetata e pri~ineta namerno.

^len 79

Fondot ima pravo da bara nadomestok na {teta od organizacijata, odnosno od rabotodavecot ako bolesta, povredata i smrtta na korisnikot na pravata od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe nastanale poradi toa {to ne bile prezemeni merki za za{tita pri rabota ili drugi merki za za{tita na gra|anite.

Fondot ima pravo da bara nadomestok na {teta od organizacijata, odnosno rabotodavecot i koga {tetata e nastanata poradi toa {to rabotnikot stapil na rabota bez prethodno izvr{en zdravstven pregled.

^len 80

Fondot ima pravo da bara nadomestok na {teta vo slu~aite od ~len 78 na ovoj zakon i neposredno od dru{tvoto za osiguruvawe na imoti i lica kaj koe ova lice e osigureno od odgovornosta za {teta na treti lica, spored propisite za zadol`itelno osiguruvawe na imoti i lica.

^len 81

Fondot ima pravo da bara nadomestok na {teta vo slu~aite predvideni so ovoj zakon, bez ogled na toa {to {tetata nastanala so isplata na davawa koi kako pravo pripa|aat od sredstvata za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

[tetata za koja Fondot ima pravo da bara nadomestok vo slu~aite predvideni so ovoj zakon gi opfa}a tro{ocite za zdravstvena za{tita, nadomestokot na platata i drugi pari~ni nadomestoci koi se isplatuvaat na tovar na sredstvata na Fondot.

^len 82

Pri utvrduvawe na pravata na nadomestok na {teta vo slu~aite predvideni so ovoj zakon se primenuvaat odredbite na Zakonot za obligacionite odnosi.

^len 83

Koga Fondot }e utvrdi deka nastanala {teta na sredstvata so koi toj upravuva, }e gi povika organizacijata, rabotodavecot, dru{tvoto za osiguruvawe na imoti i lica i drugi lica koi spored ovoj zakon se dol`ni vo opredelen rok da ja nadomestat {tetata.

Ako {tetata ne bide nadomestena vo opredeleniot rok, Fondot mo`e da podnese tu`ba do nadle`niot sud.

DEL IV

KAZNENI ODREDBI

^len 84

So pari~na kazna od 50.000 do 150.000 denari }e se kazni za prekr{ok zdravstvena ustanova, ako:

1) ne ovozmo`i sloboden izbor na lekar (~len 28),

2) vo slu~aj na podolgo traewe na privremenata spre~enost za rabota ne go upati osigurenikot do nadle`niot organ za ocenuvawe na rabotnata sposobnost spored propisite za penziskoto i invalidskoto osiguruvawe (~len 22);

3) sprotivno na odredbite na ovoj zakon ili na op{t akt na Fondot gi skusi ili gi ograni~i pravata {to mu pripagaat na osigurenikot;

4) go pro{iri pravoto na zdravstvenata za{tita, mu ovozmo`i koristewe na pravo na lice na koe ne mu pripa|a takvo pravo sporsd ovoj zakon, ili mu pripa|a vo pomal obem i

5) sprotivno na odredbite na ovoj zakon ili na op{t akt na Fondot naplati usluga, materijalni tro{oci ili lekovi, odnosno u~estvo koga toa ne e predvideno, naplati povisoko u~estvo od utvrdenoto ili ne naplati u~estvo koga toa e predvideno.

Za prekr{okot od stav 1 na ovoj ~len so pari~na kazna od 5.000 do 30.000 denari }e se kazni i odgovornoto lice vo zdravstvenata ustanova.

Za prekr{okot od stav 1 na ovoj ~len }e se kazni so pari~na kazna od 2.000 do 10.000 denari i zdravstveniot rabotnik vo zdravstvena ustanova koj go storkl prekr{okot.

^len 85

So pari~na kazna od 20.000 do 100.000 denari }e se kazni za prekr{ok rabotodavecot ako vospostavi dobrovolno zdravstveno osiguruvawe za pravata predvideni so zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

Za prekr{okot od stav 1 na ovoj ~len }e se kazni so pari~na kazna od 5.000. do 10.000 denari i odgovornoto lice kaj rabotodavecot.

^len 86

So pari~na kazna od 10.000 do 100.000 denari }e se kazni za prekr{ok rabotodavecot, ako:

1) vo opredelen rok ne podnese prijava za utvrduvawe, odnosno odjava za prestanuvawe na svojstvoto na osigureno lice (~len 25);

2) izvr{i isplata na plata, nadomestok na plata, penzija i drugo pari~no primawe, a ne uplati pridones za zado`itelnoto zdravstveno osiguruvawe ili pridonesot za zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe go uplati vo pomal iznos (~lenovi 40 do 47) i

3) ne mu ovozmo`i na Fondot da izvr{i uvid na presmetuvaweto i naplatata na pridonesot (^len 50).

Za prekr{ok od stav 1 na ovoj ~len }e se kazni so pari~na kazna od 5.000 do 10.000 denari i odgovornoto lice kaj rabotodavecot.

DEL V PREODNI I ZAVR[NI ODREDBI

^len 87

Fondot za zdravstveno osiguruvawe na Makedonija }e zapo~ne so rabota so denot na imenuvaweto na ~lenovite na Upravniot odbor i na vr{itel na dol`nosta direktor na Fondot.

^lenovite na Upravniot odbor na Fondot }e gi imenuva Sobranieto na Republika Makedonija vo rok od {est meseci od denot na vleguvaweto vo sila na ovoj zakon.

Vladata na Republika Makedonija vo rok od {est meseci od denot na vleguvaweto vo sila na ovoj zakon }e imenuva vr{itel na dol`nosta direktor na Fondot.

^len 88

So denot na zapo~nuvawe so rabota na Fondot, prestanuva so rabota Fondot za zdravstveno osiguruvawe vo sostav na Ministerstvoto za zdravstvo, koj do toj den }e gi vr{i rabotite soglasno so ovoj zakon.

So denot na zapo~nuvaweto so rabota Fondot gi prezema pravata, obvrskite, pari~nite sredstva, sredstvata za rabota i rabotnicite na Fondot za zdravstveno osiguruvawe vo sostav na Ministerstvoto za zdravstvo.

^len 89

Upravniot odbor na Fondot }e dovese statut, op{t akt za organizacija i sistematizacija na rabotnite mesga i drugi akti za rabota na Fondot najdocna vo rok od {est meseci od denot na konstiguiraweto na Upravniot odbor na Fondot.

^len 90

Osigurenite lica koi na denot na vleguvaweto vo sila na ovoj zakon koristat prava od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe steknati po propisite i op{tite akti koi va`ele do toj den, prodol`uvaat da gi koristat tie prava po odredbite na toj zakon, osven ako ovoj zakon e popovolen za niv.

^len 91

Postapkite za ostvaruvawe na pravata od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe koi se vo tek na denot na vleguvaweto vo sila na ovoj zakon }e prodol`at po odredbite na Zakonot za zdravstvenata za{tita, osven ako ovoj zakon ne e popovolen za niv.

^len 92

Fondot }e gi donese op{tite akti predvideni so ovoj zakon najdocna vo rok od {est meseci od denot na vleguvaweto vo sila na ovoj zakon.

Do donesuvaweto na op{tite akti od stav 1 na ovoj ~len }e se primenuvaat postojnite propisi, ako ne se vo sprotivnost so odredbite na ovoj zakon.

^len 93

Do utvrduvaweto na najniskata plata spored kolektiven dogovor, kako najniska plata vo smisla na ovoj zakon, }e se zema iznosot od 65% od prose~nata mese~na neto plata po rabotnik vo soodvetnata granka ostvarena vo prethodniot mesec.

^len 94

So denot na vleguvaqeto vo sila na ovoj zakon prestanuvaat da va`at odredbite na ~len 1 zborovite: "odnosite i pravata od zdravstvenoto osiguruvawe, postapkata na koristeweto na zdravstvenata za{tita", ~lenovite 3,4,5,11 do 31,33,34 do 45,58 do 75,766,76v, 77,78,82 do 89,182 stav 1 to~ka 1,183 stav 1 to~ka 1, 184, 185 i 189 od Zakonot za zdravstvenata za{tita ("Slu`ben vesnik na Republika Makedonija" broj 38/ 91,46/93 i 55/95).

Odredbite na ~lenovite 76 i 76a od Zakonot za zdravstvenata za{tita prestanuvaat da va`at po istekot na {est meseci od denot na vleguvaweto vo sila na ovoj zakon.

^len 95

Odredbite na ~lenovite 32 i 33 va ovoj zakon vleguvaat vo sila po istekot na {est meseci od denot na vleguvaweto vo sila na ovoj zakon.

^len 96

Ovoj zakon vleguva vo sila osmiot den od denot na objavuvaweto vo "Slu`ben vesnik na Republika Makedonija".