Látószervi károsodások

Zajácz Magdolna

Juhász FerencUngváry Lilla

27. fejezet

A szem felépítése és funkciói

Zajácz Magdolna

A látószerv három fô részbôl áll:

• szemgolyó (bulbus oculi),

• szemideg (nervus és tractus optici) a köz-

ponti idegrendszeri kapcsolatokkal,

• járulékos szervek (organa accessoria seu ad-

nexa oculi). Ide tartoznak az izmok (muscu-

li oculi), a védôszervek (szemhéjak és kötô-

hártya), a könnyszervek (apparatus lacrima-

lis: glandula lacrimalis, puncti lacrimales, ca-

naliculi lacrimales, saccus lacrimalis).

A szem ún. „elsô jelzôrendszer”: közvetlenül

jelzi számunkra a külvilág jelenlétét és egyes sa-

játosságait (exteroceptor). Mint analizátor, a kül-

világ látott sajátosságait továbbítja az agykéreg

felé. A látott dolgok sajátosságai a tudatunkban

mint azok alakja, színe, világossága és távolsága

jelentkezik.

Ezek szerint a szem közvetítésével létrejött

felismerésben 4 funkciót különböztetünk meg:

• alak- és tárgylátást,

• színérzést,

• fényérzést,

• mélységlátást.

A szem páros szerv. Az egyik szem hiánya esetén

a szem az elsô három funkciót tudja állapotának

megfelelôen teljesíteni. A 4. funkció, azaz a

mélységlátás különleges helyzetet foglal el. Meg-

valósításához a két szem és a külsô szemizmok

alkotnak együttesen egy érzékszervet.

A látószervi károsodások

vizsgálata, értékelése

Zajácz Magdolna

Anamnézis

Rendkívül fontos az anamnézis. Az egyes szem-

betegségekre maximálisan jellemzôek lehetnek

a beteg által elmondott adatok. Ezek meghatá-

rozhatják a további vizsgálatok irányát, célszerû

összetételét. Egyes betegek nem mindig tudják

megfogalmazi tényleges panaszaikat. „A sze-

memmel jöttem” vagy „fáj a szemem” – mond-

ják. Ez utóbbi kifejezés sokszor valójában nem

is fájdalmat, hanem esetleg látásromlást jelent.

Ilyenkor van helye a célzott kérdések feltevései-

nek, esetleg a (fiatalabb) kísérô bevonásának (a

beteg engedélyével). Legfontosabb az, hogy ki-

derüljön a látásromlás létrejöttének formája és

ideje. A lassú látásromlás cataractát, esetleg

simplex glaucomát stb., a hirtelen látásromlás

ideghártya-leválást, vérzést, embolia arteriae

centr. retinaet stb. jelenthet. Fontos megtudni a

beteg általános betegségeit, a használt gyógysze-

reket is.

A szem vizsgálata

A szem vizsgálata során az elsô lépés az arc és a

szemek külsô megtekintése. Megítéljük a szem-

héjak állapotát, a szemrés tágasságát, az esetleges

exophthalmust, kancsalságot stb. E vizsgálat

Általános rész

Látószervi károsodások27. FEJEZET

alapján eldönthetô, hogy milyen speciális vizsgá-

lómódszereket alkalmazunk a továbbiakban.

A kötôhártya vizsgálata. Kézzel, szükség ese-

tén feltáró mûszerrel (szemhéjterpesztô, Des-

marres-kanál) fel kell tárni a szemrést. Jól látha-

tó az alsó áthajlás és a bulbáris kötôhártya alsó és

középsô része. A felsô áthajlás és a felsô tarzális

kötôhártya csak a felsô szemhéj kifordításával

(kézzel vagy Desmarres-kanállal) ítélhetô meg.

A szem biomikroszkópos (réslámpa) vizs-gálata. A réslámpával legelôször a szem elülsô

részeit tekintjük meg. Kiválóan látható ezzel

(6–60-szoros nagyítással) a kötôhártya és a cor-

nea, továbbá a könnyfilmréteg tisztasága vagy

esetleges szemcsézettsége.

Egyes réslámpákhoz olyan feltétek is tartoz-

nak, amelyek lehetôvé teszik a cornea vastagsá-

gának vagy a csarnok mélységének megmérését

(pachometria). A modern réslámpákra tehetô

applanációs tonométerek segítségével megmér-

hetô a szem belnyomása.

Nagyon fontos a réslámpával együtt használ-

ható, több szemrész vizsgálatára alkalmas hármas-

tükör. Ez egy speciális kontaktkagyló, amit az ér-

zéstelenített szemre helyezünk. A mûszerben el-

helyezett tükröknek különbözô a dôlésszöge. A

szögtôl függôen a fundus, a retina középperifé-

riája, perifériája és a csarnokzug vizsgálható vele.

A könnyszervek vizsgálata. A könnyszervek, a

könnytermelés, a könnyelvezetés vizsgálata nap-

jainkban nagyobb jelentôséggel bír, mint régeb-

ben. Vonatkozik ez fôként a könnytermelésre.

Nem túlzás, ha azt mondjuk, hogy a száraz szem

szinte népbetegséggé vált. Nagyon sok ember-

nek szemcsés a könnye (porszemcsék, környeze-

ti ártalom), és a kívánatosnál kevesebb a

mennyisége. Ez súlyos, szúródásos panaszokat,

sôt látásromlást is okozhat. Elôfordulhat, hogy a

látásélesség a cseppentés elôtt szélsôséges esetben

0,1–0,2, cseppentés után 1,0. Mindenesetre lá-

tásvizsgálatkor, ha a beteg nem tudja tovább ol-

vasni a tábla jeleit, a tapasztalt szemorvos párszor

pislogtatja, és gyakran rögtön tovább tud olvasni.

A könnytermelést a Schirmer-próbával vizsgál-

juk. Fél cm széles és 5 cm hosszú szûrôpapírcsík

végét fél cm-re behajtjuk, és a felfelé nézô beteg

alsó szemhéjába akasztjuk. A papír felszívja a

könnyet. Normálisan a papírcsík 5 perc alatt át-

nedvesedik egy 10–15 mm-es szakaszon. Ha ki-

sebb szakasz nedvesedik át, a könnytermelés

csökkent mértékû.

A könnyfilmstabilitás vizsgálata is fontos.

Fluorescein oldattal megfestjük a könnyet, majd

a beteget felszólítjuk, hogy ne pislogjon. Rés-

lámpával figyeljük, hogy mikor jelennek meg

száraz, megfestett foltok a cornea felszínén. Ha

30 másodpercnél rövidebb a könnyfilm felszaka-

dási idô („break up time”), a könnyfilm stabili-

tása csökkent.

Gyulladásos szembetegségek, idegentestek

miatt a szem könnyezik. Tartós könnyezés a

könnylevezetô utak elzáródása esetén következ-

het be. A könnyutak átfecskendezése, szondázá-

sa segítségével megállapítható az elzáródás helye.

A pontos hely kimutatására szolgál a dakriocisz-

tográfia. Ehhez röntgen-kontrasztanyagot kell a

könnyutakba fecskendezni. A könnyútelzáródá-

sok megoldása általában mûtéti.

Exofthalmometria. Ránézéskor már látható

az exophthalmus, hiszen az egyik legfeltûnôbb

tünet az, ha a két szem nem egyformán helyez-

kedik el az orbitaszél elôtt. Ennek többféle oka

lehet. Az egyik szem lehet nagyobb, mint a má-

sik (nagyfokú rövidlátás), állhat kijjebb, mint a

másik (exophthalmus), de állhat beljebb is, mint

az ellenoldali (enophthalmus). Az utóbbi általában

orbitális sérülés következménye. Az exophthal-

mus a Basedow-kór (angolszász irodalomban:

Graves disease) vezértünete. Lehet egy, gyakrab-

ban kétoldali. Ugyancsak exophthalmust, esetleg

a bulbus diszlokációját okozhatják különbözô

orbitális elváltozások, leggyakrabban tumorok.

Az exophthalmus a Hertel-féle exoftalmométerrel

mérhetô. E mûszerrel a két oldalon lévô tükör

segítségével oldalról láthatjuk mindkét corneát

és a felül elhelyezett mm-skálát. A mûszerrel le-

mérhetjük, hogy a corneák csúcsa hány millimé-

terrel van a külsô orbitaszél elôtt. Normálérté-

1174

kek alig határozhatók meg, hiszen az anatómiai

sajátosságok az értéket erôsen befolyásolják.

Fontos azonban az oldalkülönbség vagy az érté-

kek változása.

A cornea vizsgálata. A cornea fokális fényben

is vizsgálható, a legjobb tájékozódást azonban a

réslámpás vizsgálat nyújtja. A cornea normális

körülmények között sima, csillogó, átlátszó. A

hámhiányok kimutatására festéket (fluoreszcein)

használunk. A hámhiányos területek zöldre fes-

tôdnek.

A cornea érzékenységét is vizsgálhatjuk.

Megsodort, vékony vattaszállal megérintjük a

corneát. Ha a cornea érzékenysége normális,

azonnal pislog a beteg. Bizonyos betegségekben

(fôleg vírus eredetû keratitisben) a cornea érzé-

kenysége kifejezetten csökkent.

A pupillareakció vizsgálata. A pupilla fényre-

akciója jól vizsgálható a vizsgálólámpa fokális fé-

nyével és a réslámpa fényével is. Ha a fényt a pu-

pillára vetítjük, az normális körülmények között

azonnal beszûkül.

A konszenzuális fényreakció során az egyik

szem megvilágításakor a másik szem pupillája is

beszûkül. A pupilla közelre tekintéskor is szû-

kül. Ez a mûködése a konvergenciával kapcsola-

tos. Ezt nevezzük konvergenciareakciónak.

Szemtükrözés. A szemtükröt 1851-ben Helm-

holtz fedezte fel. Lényege, hogy tiszta törôköze-

gek mellett a szem belsejébe vetített fény vissza-

verôdik, és a visszaverôdô sugarak a vizsgáló sze-

mébe jutva létrehozzák a vizsgált terület képét.

A szemtükörrel megvizsgáljuk a pupillán ke-

resztül a szem belsejét. A szemben lévô homá-

lyokat sötét foltok, pontok alakjaiban észleljük

az egyébként narancssárga visszfény (chorioidea

színe) területén. A homályok elhelyezkedése is

megállapítható a szem mozgatása által. A szem

forgási középpontja elôtt elhelyezkedô homá-

lyok a szem mozgásaival azonos, a mögötte

levôek ellenkezô irányban mozdulnak el. Az

üvegtesti homályok mozdulatlan szemtartás

mellett is továbbúsznak.

Szemtükrözés egyenes képben. Elektromos

szemtükörrel történik. A szemfenék csak akkor

látható élesen, ha a vizsgált és a vizsgáló is em-

metropiás fénytörésû. Ellenkezô esetben a tü-

körben elhelyezett konvex és konkáv lencsékkel

(Rekoss-korong) a fénytörési hibák korrigálha-

tók és korrigálandók. Egyenes képben 14–16-

szoros nagyítással látunk. Az egyenes képben va-

ló vizsgálat alkalmas nívókülönbségek mérésére

is, 0,3 mm 1,0 D-nak felel meg.

Szemtükrözés fordított képben (indirekt oftal-

moszkópia). 30–40 cm távolságból végezzük, a

vizsgált és a vizsgáló közé helyezett 13–20 di-

optriás konvex lencsével. A vizsgálat végezhetô

binokuláris indirekt oftalmoszkópiával is. Ezzel a

módszerrel fordított képet nyerünk. Elônye,

hogy lényegesen nagyobb terület látható egy-

szerre, mint direkt ofalmoszkóppal, viszont ki-

sebb, csak 4–5-szörös nagyítással.

A látásélesség (visus) vizsgálata

Az anamnézis felvétele után az elsô mindig a lá-

tásélesség megállapítása. A tárgyak felismerése

szempontjából legfontosabb a központi alaklátás,

amely tulajdonképpen a fovea centralisban ke-

letkezett kép feldolgozását jelenti. E folyamat

eredményét nevezzük látásélességnek (visus, jele:

V). A látott tárgy szélsô pontjairól, a szem opti-

kai csomópontján át húzott képzeletbeli egyene-

sek által közrefogott szög a látószög. A látósszög

nagyságát a tárgy nagysága és annak távolsága be-

folyásolja. Tapasztalati tény, hogy minél kisebb

tárgyat ismer fel valaki és minél nagyobb távol-

ságról, annál jobb a látása. A látószög jele az α.

Az elôbbi tapasztalati tény képletben kifejezve:

V = 1/α .

Ha a felismert tárgy látószögét (például percben

kifejezve) behelyettesítjük a fenti képletbe,

megkapjuk a látásélesség számszerû értékét.

A látásélesség mérésének gyakorlati kivitele-

zése látástáblák segítségével történik. A táblán fe-

lülrôl lefelé fokozatosan kisebbedô számok, be-

1175Látószervi károsodások27. FEJEZET

A számokat és betûket nehéz minden részle-

tükben azonos látószöggel szerkeszteni. Ezért al-

kottak jeleket (például a 27.1. ábrán látható az

ún. Ammon-jel). Ezek valóban azonos felisme-

rési értékûek (izognosztikus), és azonos látószö-

gûnek készíthetôk (izogonikus).

Magyarországon a vizsgált 5 m-re ül az olva-

sótáblától. Egyes országokban a távolság 6 m,

Amerikában 20 láb (kb. 6 m). Nálunk a Kettesy-

féle decimális látásélesség-vizsgáló tábla a szab-

vány (27.2. ábra). A tábla jobb oldalán számok,

a bal oldalán pedig Ammon-jelek találhatók. A

gyakorlatban a betegekkel általában a számokat

olvastatjuk, noha azok, mint mondottuk, nem

teljesen azonos felismerhetôségûek. A táblán lát-

ható középsô elválasztó vonal alatti második szá-

mot, a 34-et gyakran tévesztik azok, akik a ki-

sebb, alatta lévô 71-et jól elolvassák.

Gyakorlott szakember számára azonban kivá-

lóan és objektíven megítélhetô a látásélesség a

számok, esetleg mind a három számsor olvasta-

tásával. Az Ammon-jeleket gyermekek és analfabéták

esetén alkalmazzuk. A teljességhez hozzátartozik

annak megemlítése, hogy kisgyermekek részére

vannak játékokat (pl. pettyes labda, autó stb.)

ábrázoló táblák is.

A Kettesy-féle visustábla legfelsô száma vagy je-

1176

27.1. ábra. A látásélesség vizsgálatára használt jelek szerkesztése

27. FEJEZET Látószervi károsodások

tûk vagy jelek helyezkednek el, mégpedig olyan

nagyságban, hogy meghatározott távolságból

nézve, meghatározott látószögnek feleljenek

meg. A jeleket úgy készítik, hogy elvileg 5 x 5

kis kockára beosztott területen helyezik el ôket.

A jel vonalvastagsága és a közti részek minden

irányban azonos látószögûek. Az egész jel a lá-

tószög ötszöröse (27.1. ábra).

le 0,1 visusértéknek (10´ látószög) felel meg. A

táblán összesen 12 érték van. Tíz érték 0,1–1,0-

ig, közbeiktatva egy 0,15 és 0,25-ös érték (fe-

lülrôl a második és negyedik). A választóvonal

felett 0,1–0,5-ig, alatta 0,6–1,0-ig terjed a látás-

élesség. Az alsó vonal alatt még található három

1,5 és három 2,0-nek megfelelô érték, amelyek

felismerése azonban csak bizonyos foglalkozáso-

kat (pl. berepülôpilóta) ûzôktôl kívánható meg.

A beteg látásélessége alatt mindig a korrigált

látásélességet kell érteni. Példa:

V 0,5+1,0 D =1,0

azt jelenti, hogy a szemen a nyers látás 0,5, a leg-

jobb korrekcióval (+1,0 D) 1,0.

Ha 0,1-nél kisebb a beteg látásélessége, akkor

rendelkezésünkre áll egy külön kis tábla, ame-

lyen a 0,1 értéknek megfelelô nagyságú Am-

mon-jel látható, ezt kell 4–3–2–1 m-rôl felmu-

tatni, a betegnek pedig meg kell mondania,

mely irányba áll a jel nyitott része. A jel felisme-

rése 4 m-rôl 0,08, 3 méterrôl 0,06, 2 méterrôl

0,04, 1 méterrôl 0,02, fél méterrôl 0,01 látás-

élességnek felel meg. A jel helyett esetleg az uj-

jainkat is felmutathatjuk a betegnek. Ha a sze-

men nincs tárgylátás, megvizsgálandó a fényér-

zés. Sötét szobában égô gyertya fényét kell a be-

tegnek észlelni. Visusként megadjuk azt, hogy

hány méterrôl észlelte a szem a fényt. Ha a fény

észlelésén kívül a gyertya lángjának az irányát is

fel tudja ismerni (lokalizálja), az már egyben lá-

tótérvizsgálat is, és ez az ideghártya, a látóideg

funkciójának bizonyos fokú megmaradására is

utal. A rossz fényérzés általában gyógyíthatatlan

állapotot jelent.

A távoli látásélesség mellett vizsgálni kell a kö-

zeli látást is. A rövidlátók például, akik korláto-

zott távoli látásélességgel rendelkeznek, jól lát-

hatnak közelre, ezért helyzetük megítélése esze-

rint, illetve egyénileg kell, hogy megtörténjen.

A közeli látás vizsgálatára a Csapody-féle olvasó-

próba szolgál (27.3. ábra), illetve e célra vannak

kellô mértékben lekicsinyített jelek és számok.

A Csapody-olvasótábla szöveges részei mellett

I–XIII-as számozás látható. Minden szöveg-

nagyság bizonyos látásélességnek felel meg. 30

cm-rôl nézve és felismerve az I-et 1,0, a XIII-at

0,08 távoli visusértéknek felel meg. A folyama-

tos olvasás (normális újság-, illetve könyvbetûk-

kel) 0,4–0,5 távoli látásélesség alatt nem, vagy

csak nehezen kivitelezhetô. Mindez természete-

sen nem vonatkozik a rövidlátókra. A rövidlátás

fokáról, illetve a szemfenék állapotától függôen

gyenge távoli látású egyének is jó közeli látással

rendelkezhetnek.

Presbyopia. Közelre nézéskor csak akkor ke-

letkezhet éles kép az emmetrópiás szem retiná-

ján, ha a szem törôereje fokozódik, azaz a szem

1177Látószervi károsodások27. FEJEZET

27.2. ábra. A Kettesy-féle látásélesség-vizsgáló tábla

alkalmazkodik. Az alkalmazkodás (akkomodá-

ció) mechanizmusa során a corpus ciliare izom-

zata összehúzódik, a zonularostok ellazulnak, a

lencse saját rugalmassága következtében dombo-

rúbbá válik. Ez a rugalmasság azonban az élet fo-

lyamán fokozatosan csökken, így az akkomodá-

ció is csökken, majd fokozatosan megszûnik. Az

alkalmazkodás csökkenése az öregszemûség vagy

presbyopia. A preszbiópiás távolra változatlanul

(ha emmetrópiás) jól láthat, de a közeli munká-

ját már nem tudja végezni.

Az alkalmazkodás csökkenésének mértéke általá-

ban:

• 40–45 éves korig 1,0 D,

• 45–50 éves korig 2,0 D,

• 50–55 éves korig 2,5 D,

• 55–60 éves korig 3,0 D.

A hipermetrópiás egyének esetében a fenti, kor-

tól függô dioptriaszám hozzáadandó a távoli

korrekcióhoz. A miópiások is preszbiópiások

lesznek, és a távoli látást szolgáló szemlencsékbôl

levonandók a fenti, kortól függô D-számok.

A presbyopia tehát nem betegség, hanem ter-

mészetes és szükségszerûen bekövetkezô állapot.

Ma már kiválóan korrigálható bifokális, esetleg

multifokális (progresszív) szemüvegekkel.

Aggraváció, szimuláció. Az aggraváció a

fennálló betegség tüneteinek szándékos eltúlzá-

sa. A szimuláció meghatározott cél érdekében a

szem valamely funkciójára vonatkoztatott hiá-

nyosság színlelése. Ezeknek a fordítottja is elô-

fordul. Ha valaki például olyan állást akar kapni,

amelyre a szemei állapota miatt nem alkalmas,

igyekszik hibáját elleplezni (disszimuláció). Ez

utóbbi törekvés ritkábban fordul elô, mint az

elôzô kettô. Valószínû azonban, hogy a megvál-

tozott munkaviszonyok között, a munkanélkü-

liség miatt elôfordulásával egyre inkább kell szá-

molnunk.

Mindhárom felsorolt esetben meg kell kísé-

relnünk a színlelés leleplezését. Az összes funkcio-

nális vizsgálat közül a látás mértékének a színle-

lése a leggyakoribb, és a betegek számára a leg-

könnyebb. Ha valaki például elhatározza, hogy

csak az olvasópróba két felsô számát olvassa el,

akkor ugyanazt akárhányszor és bármikor pro-

1178

27.3. ábra. A Csapody-féle olvasópróba egy oldala (felülrôl lefelé a VII., VI., V. és IV. szövegnagyságnak felel meg)

27. FEJEZET Látószervi károsodások

dukálhatja. Ugyanakkor például a késôbb tár-

gyalandó látótérkiseséseket nem képes az ember

ugyanúgy színlelni.

Ha a látásvizsgálat eredménye nem egyezik

azzal, amit vártunk, célszerû elôször objektív

vizsgálatokat végezni. A fénytörés objektív meg-

határozására szolgálhat a tükrözés egyenes képben

és a skiaszkópia. Sokkal gyorsabb módszer azon-

ban az automatikus refraktometria. Az automata

refraktométer ma már szinte minden szemészeti

rendelôben vagy optikai boltban megtalálható.

Lényege, hogy az alkalmazkodást nem igénybe

vevô jelet fotodiódák segítségével elektroniku-

san élesre állítja, ezt analizálja, és néhány másod-

perc elteltével közli (kiírja) a fénytörési hibát.

A leleplezés sikere érdekében fontos, hogy a

vizsgált ne vegye észre ilyen irányú törekvésein-

ket.

A teljes kétoldali vakságot nehéz színlelni,

ezért leleplezése könnyû. A látó szem pupillája

ugyanis fényre szûkül, ami tudatosan nem aka-

dályozható meg. Fél szem vakságát is könnyû

ellenôrizni a konszenzuális pupillareakcióval (a

szemre rávilágítva a másik szem pupillája szû-

kül). Gyenge látás színlelésekor nehezebb meg-

állapítani a látás valódi mértékét. Objektív vizs-

gálati módszer az optokinetikus nystagmus vizsgá-

lata. A vizsgált folyamatosan mozgó alakzatra,

pl. csíkokra tekint, ami a szemén jól megfigyel-

hetô optokinetikus nystagmust vált ki. A moz-

gó mintára különbözô látószögû mozdulatlan,

változó nagyságú jelek vetíthetôk. Ahogy a jel a

vizsgált számára láthatóvá válik, azt akaratlanul

is fixálja és a nystagmus megszûnik. Sajnos, az

utóbbi idôben ilyen mûszerek nincsenek forga-

lomban.

Gyakran azonban elegendôk a szemorvosi

rendelô szokásos eszközei is a helyzet tisztázásá-

ra. Ismeretes például az, hogy a szimuláló bete-

gek szemüveggel általában jobban hajlandók

látni. Ha például egy +4,0 D-s szemüveget te-

szünk a próbakeretbe, ez hirtelen lerontja a lá-

tást. Ha erre ráhelyezünk egy –4,0 D-s üveget,

akkor az hatásában planüvegnek felel meg, de a

szimuláló beteg ezzel többet hajlandó olvasni,

mint az üres kereten keresztül.

Ismeretes a tükörpróba is. A látást Ammon-je-

lekkel megállapítjuk, majd a vizsgáltat a tábla alá

ültetjük, a székre pedig, ahol elôzôleg ült, egy

nagy tükröt helyezünk. Felszólítjuk, hogy újra

olvassa a táblát. Ha ugyanannyit olvas, akkor a

látása legalább a bevallott duplája, mivel a tükör-

rel a távolságot duplájára növeltük. A szimulálás

ténye tehát bizonyított.

Ø Természetesen a látásélesség-vizsgálaton kí-

vül ilyen esetekben egyéb funkcionális vizs-

gálatot is el kell végezni, esetleg neurológi-

ai és pszichiátriai vizsgálatot is. Maga a szi-

mulálás ténye eleve kizárhatja a felelôsség-

teljes munkakörben való foglalkoztatást.

Ritkán, de az is elôfordulhat, hogy a célne-

urózis más betegség (pl. agytumor) beve-

zetô tünete lehet.

A látásélesség károsodásainak

értékelése

A látásélesség (centrális látás) véleményezésére

elôször Maschke készített táblázatot. Ez mindkét

szem látásélességét figyelembe veszi, és százalék-

ban adja meg a két szem összesített látásélességé-

nek megfelelô látószervi károsodást. Az eredeti

táblázat értékei 0–125 %-ig terjedtek. Ezt a táb-

lázatot az Országos Orvosszakértôi Bizottság

elavultnak tekintette, és Csapody István „Látás-

próbák” c. könyvében (Medicina, 1980) már

egy javított táblázat jelent meg. Ugyanez a javí-

tott példány található a Süveges Ildikó által szer-

kesztett „Szemészet” c. egyetemi tankönyvben

(Medicina, 1998). E módosítás alapján ma

0–100%-ig terjedô értékeket adunk meg. Ha-

zánkban jelenleg is ez a táblázat van érvényben,

de olyan módosítást ajánlunk, amelyik a kisebb

látásélességeknél a százados különbségeket is fi-

gyelembe veszi (27.1. táblázat). Az egyes orszá-

gokban elfogadott táblázatok között vannak

ugyan különbségek, de ezek igen kicsik. A

DOG (Német Szemorvostársaság) által elfoga-

dott táblázat például fôként a kisebb látásélessé-

1179Látószervi károsodások27. FEJEZET

gek területén 3–5%-kal nagyobb munkaképes-

ség-csökkenés %-ot ajánl.

A táblázatok megalkotásánál a jó értelemben

vett szakmai igazságosság kell, hogy vezérelv le-

gyen. A táblázatok létrehozásának legfôbb értel-

me az, hogy objektíven mérhetô szempontból

tegye lehetôvé az egységes döntéshozatalt.

A táblázat használata a következô. Vízszinte-

sen található a jobb szem visusa 1,0–fé-ig. A bal

oldalon az elsô függôleges számsor ugyanaz a bal

szemre vonatkoztatva. Megkeressük a mindkét

szem korrigált látásélességének megfelelô érté-

ket. A függôleges és a vízszintes metszésvonalnál

található szám a látásélesség szempontjából fenn-

álló látószervi károsodás %-a. Példa: ha mindkét

szemen 0,8 a látásélesség, a károsodás foka 0%.

Ha a jobb oldalon 0,05, bal oldalon fé a látás, a

munkaképesség-csökkenés 100%. A látásból

eredô egészségkárosodáshoz adódik még az eset-

leges más funkciózavarból adódó százalék. Ezek-

nek azonban szintén mérhetôen objektívnek

kell lenni.

A látótér vizsgálata

A térnek azt a részét, amelyet mozdulatlan fej és

szemtartás mellett egyszerre átlátunk, látótérnek

nevezzük. A gyakorlatban a perifériás látásnak

nem annyira az élessége, mint a kiterjedése fon-

tos. Az ideghártyának a fovea centralison kívüli

részeire vetôdô képek a körülöttünk lévô világról

való tájékozódásunkat segítik elô. Bizonyos terü-

leten mozgást látunk, kisebb területen színeket is.

1180

B/J 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 szeou fé

1.0 0 0 0 0 0 0 5 10 10 15 20 20 25 30 30

0.9 0 0 0 0 0 0 5 10 10 15 20 20 25 30 30

0.8 0 0 0 5 5 0 10 10 15 15 20 20 25 30 30

0.7 0 0 5 5 10 10 10 15 15 15 25 25 30 30 30

0.6 0 0 5 10 10 10 10 15 20 20 25 25 30 40 40

0.5 0 0 0 10 10 10 15 15 25 25 30 30 35 50 40

0.4 5 5 10 10 10 15 20 20 25 25 30 30 40 50 50

0.3 10 10 10 15 15 15 20 35 30 30 40 40 50 50 50

0.25 10 10 15 15 20 25 25 30 40 50 50 50 60 70 70

0.2 15 15 15 15 20 25 25 30 50 50 50 50 60 70 70

0.15 20 20 20 25 25 30 30 40 50 60 60 60 60 90 90

0.1 20 20 20 25 25 30 30 40 50 60 60 80 90 90 90

0.05 25 25 25 30 30 35 40 50 60 60 60 90 100 100 100

szeou 30 30 30 30 40 50 50 50 70 70 90 90 100 100 100

fé 30 30 30 40 40 40 50 50 70 70 90 90 100 100 100

27.1. táblázat. A látószervi károsodás súlyosságának megállapítása százalékban, a két szem látásélessége alapján

Látáskárosodás Össz-szervezeti(%) egészségkárosodás (%)

Teljes látásveszteség az egyik szemen 25 24

Két szem teljes látásvesztesége 100 85

27. FEJEZET Látószervi károsodások

A látótér vizsgálata kinetikus periméterrel

(Goldmann-periméter) ajánlott abban az eset-

ben, ha a látótér beszûkülését, nagyobb széli ki-

eséseket vagy scotomákat akarunk kimutatni.

Goldmann-periméterrel, 1 cm2 felületû vizs-

gálójel esetén, a következô látótérhatárok te-

kinthetôk normálisnak:

• Tárgylátótér (fehér jellel): nazálisan és felül

60o, alul 70o, temporálisan 90o

• Színes látótér:o kék jel: nazálisan és felül 50o, alul 50o,

temporálisan 70o

o piros jel: nazálisan és felül 40o, alul 40o,

temporálisan 50o

o zöld jel: nazálisan és felül 30o, alul 30o,

temporálisan 40o

A látótérvizsgálat másik eljárása (statikus perimet-

ria) az, amikor a látótér egyes, szükségesnek ítélt

pontjain határozzuk meg a fényinger küszöbér-

tékét. A statikus perimetria legmodernebb mód-

ja a számítógéppel vezényelt automatikus perimetria.

Ezzel általában a centrális látóteret (30°-ig) vizs-

gáljuk és értékeljük. A látótéren belül kisebb

scotomák kimutathatók. Egyes betegségek (pl.

glaucoma, maculadegeneráció) nyomon követé-

sére, a progresszió megítélésére kiválóan alkal-

mas. Az automata perimetria, így a küszöbperi-

metria is egyre inkább a korszerû szemészeti ellá-

tás részévé vált mind diagnosztikai területen,

mind a terápia meghatározásában. Az országban

viszonylag kevés automata periméter van. Az

eredmény nemcsak a mûszertôl, hanem a vizs-

gált személy együttmûködésétôl, sokszor a vizs-

gálatot végzô asszisztenstôl is függ. Tehát sok a

hibalehetôség. Ezek a módszerek korántsem elé-

gítik ki a funkciócsökkenés megítéléséhez szük-

séges egységesség kritériumát.

A látótér károsodásainak értékelése

Juhász Ferenc

A látótér-károsodások megítélése szempontjából

irányadónak kell tekintenünk a kinetikus perimetria

eredményét. Ezzel kimutathatók azok a nagyobb

látótérkiesések, esetleg koncentrikus beszûkülés,

amik kifejezetten befolyásolják a munkaképessé-

get. Vannak olyan munkák, ahol a perifériás lá-

tótér csaknem olyan fontos, mint a centrális lá-

tás.

A látótérszûkületnek a végzett munkának meg-

felelô egyedi értékelése is fontos. Ehhez szüksége-

sek kiindulási értékek, amelyeket az esetek többsé-

gében felhasználnak (százalékban kifejezve). A lá-

tótér-károsodás értékeit a visus vagy az egyéb

funkciók károsodásaiból adódó értékekkel kell

kombinálni.

A látótér károsodásának értékelése során a lá-

tótér 8 meridiánban mért normális kiterjedését

vesszük alapul (27.2. táblázat, 27.4. ábra).

Goldman-periméteren a 27.4. ábrán jelzett

nyolc irányban mért fokokat összeadva normális

látótér esetén 500°-ot kapunk, melyet 5-tel el-

osztva megkapjuk a teljes, 100%-os látótérfunk-

ciót (100%-os funkció mellett a látótér funkció-

károsodása 0%). A látótér-károsodás százalékos

értékének kiszámítási képlete tehát:

100 –

= a látótér-károsodás %-a.

A vizsgálat természetesen szükség szerinti számú

meridiánban is elvégezhetô, és a fenti képlet a

helyzethez alakítható. A látótér károsodásainak

értékelésére használható a 27.3. táblázat is. A

1181Látószervi károsodások27. FEJEZET

az aktuális látótér kiterjedése (fokban)

5=

A látás iránya A látás foka

1. Temporális 85

2. Alsó temporális 85

3. Alsó egyenes 65

4. Alsó nazális 50

5. Nazális 60

6. Felsô nazális 55

7. Felsô egyenes 45

8. Felsô temporális 55

Összes 500

27.2. táblázat. A normális látótér értékei nyolc meridiánban

27.5 ábra és a 27.4. táblázat hasonlóképpen

használható a látópálya különbözô részeinek kö-

zös érintettsége miatt kialakuló látótérkiesések

értékelésére.

Nem teljes féloldali vagy kvadráns látótérkiesé-

sek esetében a károsodások a kiesésnek megfe-

lelôen alacsonyabbra értékelendôk. A jobb és bal

oldali homonim hemianopsia különbözô megíté-

lése azzal indokolható, hogy egyesek szerint a jobb

oldali olvasásnál jobban zavar, mint a bal oldali.

1182

27.4. ábra. A látótér-károsodások értékelése

A beszûkülés jellege, foka A látószervi károsodás %-a

1. Koncentrikus (kétoldali) látótér-beszûkülés

>60° 5%

>50° 15%

>40° 30%

>30° 45%

>20° 75%

>10° 90%

>5° 100%

2. Az egyik szemen normális látótér, a másik szemen koncentrikus

beszûkülés

>50° 5%

>30° 10%

>10° 15%

>5° 25%

3. Koncentrikus beszûkülés a másik szem hiánya mellett

>50° 40%

>40° 50%

>30° 60%

>20° 80%

>10° 90%

>5° 100%

27.3. táblázat. A látótér károsodásainak értékelése

27. FEJEZET Látószervi károsodások

A nagy dioptriaszámú szemüvegek szintén kon-

centrikus látótérszûkülést eredményezhetnek.

Mozgászavarok, diplopia

Kettôs látás (diplopia) valamely külsô szemizom

(vagy szemizmok) kóros mûködése (paresis) mi-

att jön létre. A jól mûködô izmú szemmel fixált

pont a szem foveájára kerül, a másik, bénult

izommal rendelkezô szemben pedig ugyanazon

pont képe az ideghártya más pontjára vetül. A

képek távolsága a kancsalítás mértékétôl függ. A

képek távolsága a bénult izom irányába tekintve

nô. Az ellenkezô irányba tekintve a képek köze-

lednek, majd egybeolvadnak.

Vizsgálata a következôképpen történik. Moz-

dulatlan fejtartás mellett nézetjük a beteget min-

den irányba. A beteg jelzi azt, hogy hol észlel

kettôs látást. A vizsgáló orvos is észleli a mozgás-

korlátozottságot, és ebbôl már következtethet a

károsodott izomra.

A kettôs képeket sötét szobában gyertyával, a

beteg szemei elé tett vörös, illetve zöld üveggel

is vizsgálhatjuk. A beteg jelzi, hogy a szemek

különbözô irányba való mozgatásakor mikor és

hol lát két gyertyát, és azok milyen helyzetben

helyezkednek el.

Pontos, mérhetô és regisztrálható diagramot

ad a mozgászavarról a Hess-féle koordiméter. A be-

tegek a kettôs látást megfelelô fejtartással kom-

penzálhatják.

A diplopia és a hibás tájékozódás miatt a be-

teget rosszullét, szédülés foghatja el, különösen

munkavégzés közben, olvasás, lépcsônjárás al-

kalmával. Mindez megszûnik a bénult szem ta-

karására, ugyanakkor viszont megszûnik a térlá-

tás is. Ha a bénulás maradandó, a kettôs látás el-

múlhat szuppresszió (a hibás kép elnyomása

centrális gátlással) által.

A szemizom bénulása érinthet egy izmot, de

lehet csoportos is:

1183Látószervi károsodások27. FEJEZET

Kiesés jellege A látószervi károsodás %-a

Homonim hemianopsia: b.o.: 40% j.o.: 45%

Bitemporális hemianopsia: 25%

Binazális hemianopsia: 10%

Homonim kvadránskiesés

felül: 20%

Homonim kvadránskiesés

alul: 30%

Kétoldali felsô horizontális

hemianopsia: 30%

Kétoldali alsó horizontális

hemianopsia: 60%

Hemianopsia+egyszemûség: 80%

27.4. táblázat. A látópálya különbözô részeinek kórosérintettségei miatt kialakuló látótérkiesések értékelése

27.5. ábra. Jobb oldali homonim hemianopsia

• Ophthalmoplegia totalis. Az összes szemizom

bénul. A szem mozdulatlan, a szemhéj pto-

tikus, a pupilla reakciója megszûnik, alkal-

mazkodás nincs. Oka ott keresendô, ahol az

idegek egymáshoz közel futnak (az agyalap

vagy az orbitális csúcs).

• Ophthalmoplegia oculomotorica totalis. Ptosis,

strabismus divergens, tág pupilla, alkalmaz-

kodási képtelenség. Az ok leggyakrabban az

okulomotoros törzs léziója.

• A n. abducens és trochlearis izolált bénulása. A

n. abducens a temporális szemizmot, a n.

trochlearis a felsô ferde szemizmot inner-

válja.

• Ophthalmoplegia interna. A sphincter pupil-

lae bénulása (mydriasis).

Szemizombénulások esetén a károsodás helyét és

okát kell megkeresni. Helye szerint a károsodás

lehet kortikális, szupranukleáris, faszcikuláris,

bazális, orbitális, miogén. Az ok lehet a közpon-

ti idegrendszer bármely betegsége, a perifériás

ideg betegsége vagy sérülése, orbitabetegségek,

izombetegségek.

A diagnózis felállításához és a gyógyításhoz álta-

lában ideggyógyász, belgyógyász közremûködése,

képalkotó eljárások igénybevétele szükséges.

Ø Ha a beteg a szemészeti tünetet, a kettôs lá-

tást nem tudja fejtartással kompenzálni, az

ebbôl eredô látószervi károsodás 20%-ra érté-

kelhetô. Ha a kettôs látás csak az egyik

szem takarásával viselhetô el, a látószervi

károsodás értéke 30%. A m. rectus internus

bénulása a közeli munka végzésében okoz-

hat nehézséget, és ugyancsak 20%-ra érté-

kelendô. A beteg küllemének a kancsalítás

miatti romlása (esztétikai szempont) 5%.

A szem egyéb funkciókárosodásai,

kimutatásuk, értékelésük

Nystagmus. A nystagmus a szem akarattól füg-

getlen, kisebb-nagyobb szaporaságú és sebességû

mozgása. Mindkét szemen jelentkezhet szinkron

és azonos iránnyal (asszociált), de lehet külön-

bözô is (disszociált). A nystagmus lehet külön-

bözô irányú és típusú, azonban következménye

mindig a látásélesség kifejezett csökkenése.

A veleszületett nystagmusok nem gyógyítha-

tók. Vizsgálatukra szerkesztettek ugyan nystag-

mográfot, de ez nemigen található meg a szemé-

szeteken, és nincs is különösebb jelentôségük. A

nystagmusok megítélése a látásélesség alapján

történik.

Térlátás, mélységlátás. A térlátás, mélységlá-

tás a binokuláris látás legmagasabb foka, harmad-

fokú binokuláris látásnak is nevezzük. A szem

ezen funkciója bizonyos foglalkozásokhoz elen-

gedhetetlen (pl. repülôgép-vezetés, magaslati

foglalkozás stb.), a vizsgálatára mégis alig van le-

hetôség. Térlátással nem rendelkezô (pl. félsze-

mû egyén) egy idô (1 év) eltelte után még gép-

jármûvezetésre (magán) is alkalmassá válik, mert

a távolságokat a szemfenéki kép nagysága, a fé-

nyek és az árnyékok eloszlása, a határvonalak

perspektivikus lefutása, a színek változása alapján

meg tudja ítélni. Nem lehetséges mélységlátás

akkor, ha az egyik szem látásélessége 0,1 alá

csökken, vagy ha nagyfokú anisometropia miatt

a szemfenéki képek nagysága között jelentékeny

a különbség (anisoconia). A mélységlátás, térlá-

tás intaktságának foglalkozásválasztásánál lehet

jelentôsége.

Ø A látószervi károsodások megállapításánál

más faktorral (pl. visus) együtt értékelendô.

Adaptáció. A szemnek a fény mennyiségéhez

való illeszkedését nevezzük adaptációnak. Az a-

daptációt két mechanizmus együttes mûködése

hozza létre: a kisebb jelentôségû a pupilla fény-

re és sötétségre történô szûkülése és tágulása; a

másik oka (sok ezerszeres fénymennyiség-válto-

záshoz való alkalmazkodás) a pálcika–csap réteg-

ben lezajló fotokémiai folyamatokban rejlik.

Az adaptaciós zavart rendszerint látáscsökkenés

és látótérszûkület kíséri (pl. degeneratio pigmento-

sa retinae), ezért a megítélés alkalmával ezek a

1184 27. FEJEZET Látószervi károsodások

döntôek. Ha kivételesen önálló tünet az adaptá-

ció zavara, egyénileg elbírálandó. A beteg adap-

tométerrel vizsgálandó. A legtöbb adaptométer a

fényingerküszöböt határozza meg, azaz azt a leg-

kisebb fénymennyiséget, amelyet az adott körül-

mények között a beteg észlel.

Színlátás. A színtévesztés öröklött és veleszüle-

tett állapot. Génjei az X-kromoszómához kap-

csoltak, az öröklôdés menete nemhez kötötten

recesszív. Nem gyógyítható, tulajdonságai miatt

a pályaválasztási tanácsadás hatáskörébe tartozik,

munkaképesség-csökkentô tényezôként nem

jön szóba.

A színlátásnak vannak szerzett zavarai is, de

ezeknek a veleszületett színtévesztéshez semmi

közük nincs. Bizonyos, fôleg a nervus opticust

érintô elváltozások a látótér színhatárainak szû-

külését, esetleg színscotomát okozhatnak. A

törôközeg homálya miatt (pl. cataracta) is foko-

zottan elnyelôdhetnek a rövidebb hullámhosz-

szúságú fénysugarak, ezért a környezetet a beteg

sárgásabbnak, vörösebbnek láthatja. Színlátásza-

vart okozhatnak a retina felszínének elváltozásai

(pl. vérzés, exsudatum) is. Ezekben az esetekben

azonban a megítélést a látáscsökkenés, a látótér-

kiesés határozza meg.

Ø A fenti károsodások 5–10%-os látószervi

károsodást eredményeznek, s ezek az érté-

kek a fô károsodások értékeivel kombiná-

landók.

Speciális vizsgálatok

Ultrahangvizsgálat. Ha 8–15 MHz frekven-

ciájú UH-hullámokat bocsátunk át a szemen,

azok áthaladva a szöveteken az akusztikai tulaj-

donságuktól függôen különbözô jeleket adnak.

Ezeket a jeleket képernyôn megjeleníthetjük.

Az adatok tárolhatók, és a különbözô idôpon-

tokban végzett vizsgálatok eredményei összeha-

sonlíthatók.

A- és B-képes ultrahangvizsgálat ismeretes.

Az A-képes módszert a szemgolyó hosszának

meghatározására használjuk. A B-kép a szem

akusztikai metszetét ábrázolja. Alkalmas ideg-

hártya-leválás, üvegtesti homályok, intraokuláris

és retrobulbáris tumorok, intraokuláris idegen-

testek kimutatására. Nagy jelentôsége különösen

azokban az esetekben van, ahol leucoma corne-

ae vagy cataracta miatt a szem belsejének szem-

tükörrel való megítélése lehetetlen.

Fluoreszcein angiográfia (FLAG). A kubitá-

lis vénába fecskendezett 5 ml 10%-os Na-fluo-

reszcein oldat 10–13 másodperc múlva megjele-

nik a chorioidea ereiben, majd az a. centralis re-

tinaeben, még késôbb a vénákban is. Speciális

funduskamerával 1–2”-ként sorozatfelvételek

készülnek. Normális esetben az erek nem enge-

dik át a festéket, kóros körülmények között fes-

tékszivárgás látható. A FLAG értékes felvilágosí-

tást adhat a retina és a chorioidea gyulladásos és

érbetegségeiben, a pigmentepithel és a papilla

elváltozásairól, a macula degenerációiról és az

intraokuláris daganatokról.

Elektroretinográfia (ERG). Az ERG-vel a re-

tina fényingerrel kiváltott akciós potenciálját re-

gisztráljuk. Egyes betegségekben, pl. tapetoreti-

nális degenerációk, ideghártya-leválás, siderosos

bulbi, toxikus retinopathiák esetében az ERG-

hullámok kioltottak, csak egyenes vonalat kapunk

a regisztrációs lapon. Ma már nemcsak a pálcikák

és a csapok, de a ganglionsejtek akciós potenciál-

ját is vizsgálhatjuk (mintaváltásos ERG). A gang-

lionsejt-pusztulással járó betegségekben (glauco-

ma, atrophia nervi optici) adhat felvilágosítást.

Elektrookulográfia (EOG). Az EOG a

szemmozgások által kimutatható potenciálvál-

tozásokat regisztrálja. Diagnosztikus jelentôsé-

ge lehet a pigmentepithelium és a macula be-

tegségeiben.

Elektromiográfia (EMG). A külsô szemiz-

mok funkcióinak vizsgálatára szolgál. Segítségé-

vel el lehet különíteni az idegbénulásokat a

myopathiától.

1185Látószervi károsodások27. FEJEZET

Kritikus fúziós frekvencia (CFF). Ha a

szemre egyre gyorsuló ütemben fényjeleket ve-

títünk, az egyén egyre gyorsuló fényvibrálást fog

észlelni. Ha a frekvenciát fokozzuk, egy értéknél

hirtelen egybeolvadnak a fényjelek, és ettôl

kezdve a szem nem vibrálást lát, hanem folya-

matos fényt. A kritikus érték normálisan 40/s. A

CFF-értékek a retinareceptorok, a látóideg és a

látókéreg állapotáról adnak információt. Papilli-

tis és neuritis retrobulbaris esetében pl. a CFF

kifejezetten csökken.

Képalkotó eljárások. Komputertomográfia (CT).

A CT a szem és az orbita vizsgálatához kiválóan

felhasználható. A szemet érô röntgensugárzás

olyan minimális, hogy a szemlencsét egyáltalán

nem veszélyezteti. A CT láthatóvá teszi a bulbus

nagyságát és alakját, a n. opticust, a szemizmo-

kat. Segítségével már az 1 mm vastag intraoku-

láris tumor láthatóvá válik. Az orbitatumorokról

pontos felvilágosítást nyújt.

Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). Szintén

teljesen ártalmatlan a szem szöveteire. A CT-hez

hasonló, de még részletgazdagabb felvételeket

tesz lehetôvé.

A szembetegek rehabilitációja

Rehabilitációs segédeszközök. Manapság ki-

fogástalan minôségû szemüvegek állnak rendel-

kezésre a fénytörési hibák korrigálására. A presz-

biópiás korban lévôk rendelkezésére állnak a bi-

fokális, trifokális és multifokális (progresszív) lencsék.

Ez utóbbiak minden kívánatos variációja elér-

hetô. A legnépszerûbb a fenti távoli korrekció-

tól lefelé fokozatosan olvasó (30–40 cm) korrek-

cióba határ nélkül átmenô szemüveg. De készít-

hetô számítógépes munkához olyan szemüveg,

amely felül az 50–70 cm-es távolságra szolgáló

szemüvegbôl (képernyôtávolság) indul és lent a

30 cm-es távolság korrekciójára alkalmas. For-

dítva is lehetséges, pl. repülôgép-vezetôknek,

akik gépén felül helyezkedik el a mûszerfal,

ezért a szemüveg felsô része közeli nézésre alkal-

mas, alul pedig távolra nézésre, ami repülôsök-

nél legtöbbször plan üveg.

Természetesen rendelkezésre állnak a kiváló

kontaktlencsék is a fénytörési hibák korrigálására.

A csökkentlátók látásjavítására is különbözô

eszközök kaphatók. A legegyszerûbb eszköz az ol-

vasószemüveg dioptriaértékének a növelése, az ún.

túlkorrekció. Ezzel nagyító hatást érünk el, igaz,

hogy ezzel együtt az olvasótávolság is csökken.

Ismeretesek a különbözô lupék. A legegysze-

rûbb a kézi lupe, amely nagyító hatásával segíti

az olvasást, de mivel fogni kell, lehetetlen egy

idôben egyéb tevékenységet végezni. Hasonló

hatású az olvasópálca, amely egyes sorokat na-

gyít fel. Elvileg vannak álló és felfüggesztett lu-

pék, amelyek nem foglalják el a kezet. Lehetsé-

ges olvasáshoz lupe-szemüveget csináltatni, úgy-

szintén távolra nézéshez. Ez utóbbi széles látó-

szögû lencsével is készíthetô. Sajnos a centrális

látás károsodása esetén (pl. maculadegeneráció)

ezek a módszerek sem segítenek. Ugyancsak

nem segít a nagyítás nagyfokú látótérkiesés ese-

tén sôt a látótér további beszûkülését eredmé-

nyezi. Az adódó és elérhetô segédeszközöket

azért érdemes kipróbálni.

A csökkentlátók kommunikációs lehetôségét

a korszerû információs technika nagyban segíti,

sôt valószínû, hogy nagy fejlôdés is várható ezen

a területen. A képernyôn lehetséges a szöveg na-

gyítása, de van hordozható elektromos olvasóké-

szülék is, mely leolvassa a nyomtatott szöveget,

és hanggá alakítja át. Sajnos ezeknek a különféle

típusú mûszereknek az ára igen magas.

A vakok számára nagy segítség a Braille-írás el-

sajátítása. Ezt a módszert Louis Braille, aki maga is

vak volt, 1829-ben találta fel. Lényege 2 x 3,

párosával egymás alatt elhelyezkedô pont. Az

összesen 6 pont elég variációt ad arra, hogy kü-

lönbözô helyeken és számban kidomborítva ôket

az egész ábécét és a különbözô írásjeleket is meg-

jelenítsék. A vakok tapintással tájékozódnak. A

gyakorlottak jól olvasnak, és manapság van is

mit, mert egész könyvtárak állnak rendelkezé-

sükre. Természetesen Braille-írógépek is vannak,

így a vakok maguk is készíthetnek szövegeket.

1186 27. FEJEZET Látószervi károsodások

A mozgékonyságot segítô eszközök. Fehér

bot. Régi módszer, nem egy technikai csoda, de

hatásosságban alig lehet túlszárnyalni. A vak em-

berek jót tudják használni, még idegen terepen,

utcán is tudnak vele közlekedni. A látók figyel-

mét pedig felhívja a vak ember jelenlétére, aki

esetleg segítségre szorul.

Vakvezetô kutya. Szakembernek kell kiképez-

ni, és nem minden kutya alkalmas a feladatra.

Nálunk meglehetôsen kevés van belôlük. Né-

metországban is a vakok mindössze 20%-a ren-

delkezik vakvezetô kutyával (Frankhauser).

Ultrahangkészülék. Az információkat a külön-

féle készülékek hang, mégpedig különbözô

hangmagasságok formájában adják. Az elsô ké-

szüléket zseblámpa formátumban állították elô,

majd késôbb szemüvegbe építették (Kay, 1971,

1973). Az ultrahangkészülékek használatára jól

ki kell képezni a vak embereket, különben azok

balesetveszélyesek. A szemüveg mindig hátrább

van, mint a lépô láb, és esetleg késôn jelez.

Egyesek szerint csak a fehér bottal együtt alkal-

mazható (Freiberger, 1974).

Lézerpálca, infravörös fénnyel távolságot

mérô készülék stb. szintén ismeretes, de sza-

kértôk szerint nem lényegesen jobb, mint a fe-

hér bot.

A látószervi

és az össz-szervezeti

egészségkárosodás értékelése

Juhász Ferenc

A károsodások, a fogyatékosság és a munkaké-

pesség értékelése csak a beteg végleges, kialakult

állapota mellet lehetséges, amikor a szemészet

diagnosztikai és terápiás lehetôségeit kimerítet-

ték. A károsodások vizsgálata akut megbetege-

dés, a látásfunkció heveny károsodása esetén, a

megfelelô rehabilitáció hiánya esetén nem indo-

kolt. Ezekben az esetekben átmeneti munkaké-

pesség-változást, keresôképtelenséget kell véle-

ményezni. A károsodásokat, a fogyatékosságot

akkor kell megállapítani, amikor a terápiás le-

hetôségeket kihasználtuk, s a képességvesztesé-

geken a szemészeti tudomány legkorszerûbb le-

hetôségével sem lehet javítani.

A látászavarok esetén számos rehabilitációs

lehetôséggel rendelkezünk – hagyományos esz-

közök, olvasókészülékek, bonyolult elektroni-

kus rendszerek, infrahullámos látóeszközök, mi-

niatûr berendezések –, melyeket a rehabilitáció

céljaira reményeink szerint egyre gyakrabban al-

kalmazunk. Hatásukat azonban a károsodások

értékelése során nem vesszük figyelembe. A tar-

tós károsodásokat csak a terápiás protokollok ki-

merítése és a rehabilitációs eszközök alkalmazása

mellett lehet megállapítani.

A látószervi funkciókárosodások mértékét te-

hát elsôsorban a látásélesség állapota alapján lehet

megállapítani. Ehhez nyújt objektív támpontot az

elôzôekben ismertetett Maschke-féle táblázat (27.1.

táblázat), amelynek értékei kevés százalékos elté-

réssel megegyeznek az egyes országokban elfoga-

dottakkal. Ehhez szükséges a látótérkieséseknek

megfelelô károsodási értéket hozzáadni a kombi-

nált módszer szerint. A szemészet fejlôdése egyre

több, eddig esetleg nem ismert rehabilitációs be-

avatkozás lehetôségét kínálja. Minden magyar ál-

lampolgárnak joga van azonban ahhoz, hogy a

felkínált korrekciós lehetôséget elfogadja vagy

visszautasíthatja, ezért a károsodások értékének

megállapításához nem vehetô figyelembe a felkí-

nált, de el nem fogadott lehetôség esetleges álla-

potjavító hatása. Így például féloldali aphakia ese-

tén az intraokuláris lencse beültetése várhatóan

teljes rehabilitációt jelentene, de ha a beteg nem

hajlandó újabb mûtétnek alávetni magát, jár szá-

mára a féloldali aphakia miatti százaléktöbblet.

Ø Az egyes szembetegségek, állapotok esetén

ajánlott járulékos látószervi százalékokat,

károsodási értékeket mutatja be a 27.5. táb-

lázat.

A meghatározott 3 funkcióhoz (látásélesség, lá-

tótér, szemmozgások) kapcsolt értékeket a kombi-

nált táblázat szerint összesítjük. A függôleges osz-

lopban elôször kikeressük a magasabb károsodás

1187Látószervi károsodások27. FEJEZET

értékét, majd vízszintesen a két kevésbé súlyos

károsodás értékét, és leolvassuk a táblázat alapján

az összesítés eredményét.

Alapszabály, hogy elôször a látószervi károso-

dás fô kritériumait állapítjuk meg és értékeljük,

ezt követi a másodlagos kritériumok megállapí-

tása és értékelése. Ennek megfelelôen a látószer-

vi és össz-szervezeti károsodás értékelésének menete:

• 1. lépés: a látásélesség vizsgálata közelre és

távolra, ezek értékelése (27.1. táblázat).

• 2. lépés: a látótér-károsodások értékelése

(képlet vagy 27.2–4. táblázat, 27.5. ábra).

• 3. lépés: a szemmozgások értékelése.

• 4. lépés: a járulékos károsodások értékelése

(27.5. táblázat).

• 5. lépés: a károsodások értékelése a kombi-

nált értéktáblázat alapján az egyes szemeken.

• 6. lépés: a binokuláris látószervi károsodás

megítélése a vizuális táblázat alapján (27.6.

táblázat).

• 7. lépés: az össz-szervezeti károsodás meg-

állapítása [a látószervi károsodás fokát (a

látásnak a szervezeti hierarchiában betöltött

értékét) megszorozzuk 0,85-tel].

1188

27.5. táblázat. Az egyes szembetegségek esetén ajánlott járulékos károsodási értékek

Szembetegség Károsodási érték

A szemhéjak torzító, funkcionálisan zavaró hegesedése, hibás állása

szemhéjanként vagy a kozmetikai károsodások értékelése szerint 20%

Egy szemhéj bénulása, vagy egyéb eredetû ptosisa, ha a szemet

teljesen elzárja 30% ·

• A könnylevezetô utak elzáródása, könnycsorgással egyoldali esetben 15%

• kétoldali esetben, kombinált táblázat alapján 25%

A szem nagyfokú szárazsága, szaruhártya-érintettséggel, funkcionális

látásromlással (amely cseppentésre, pislogásra javul) 30–60%

Maradandó szaruhártya-elváltozás megítélése a látóélesség szerint a 27.1. táblázat szerint

Myopia 10,0 D-n felüli a 27.1. táblázat szerint

Szemizombénulás zavaró kettôs látással, ha az egyik szemet

takarni kell 30%

Ha kettôs látás csak a periférián van és legalább 30°-os területen jó,

kétszemes látás van 10%

Endokrin exophthtalmus könnyezéssel, lagophthalmussal, kettôs látással 30–50%

Káprázást okozó pupillazavar (mydriasis, coloboma, iridodialysis) 10%

Az egyik szem aphakiája 30%

Két szem jól korrigálható aphakiája a kombinált táblázat szerint

Retinaleválás mûtét után, gyógyulva, teljes látással

(egyébként látóélesség szerint bírálható el) 10–20%

Glaucoma, kompenzált, jól látással (egyébként a látóélesség

és a látótér szerint bírálandó el) 10%

Exenteratio orbitae utáni állapot 30%

Exenterati orbitae okozta kozmetikai károsodás 15%

Látószervi károsodások27. FEJEZET

1189Látószervi károsodások

27. FEJEZET27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése

0 0

1 0 1

2 1 1 2

3 1 2 2 3

4 1 2 3 3 4

5 1 2 3 4 4 5

6 2 2 3 4 5 5 6

7 2 3 3 4 5 6 6 7

8 2 3 4 4 5 6 7 7 8

9 2 3 4 5 5 6 7 8 8 9

10 3 3 4 5 6 6 7 8 9 9 10

11 3 4 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11

12 3 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12

13 3 4 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13

14 4 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14

15 4 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15

16 4 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16

17 4 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 16 16 16 17

18 5 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18

19 5 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19

20 5 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20

21 5 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21

22 6 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22

23 6 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23

24 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24

25 6 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25

26 7 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26

27 7 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27

28 7 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28

29 7 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29

30 8 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30

31 8 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31

32 8 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32

33 8 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33

34 9 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34

35 9 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35

36 9 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 36 36

37 9 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37

38 10 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38

39 10 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39

40 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40

41 10 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41

42 11 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42

43 11 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43

44 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44

45 11 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45

46 12 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46

47 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47

48 12 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48

49 12 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Használati utasítás a 27.6. táblázathoz

Az értékelés az alábbi képlet szerint történik:

3 x a kevésbé károsodott szem értékelése + a súlyosabban károsodott szem értéke= látószervi károsodás

4

A táblázat számai %-okat jelentenek. A súlyosabban károsodott szem értékei a táblázat oldalán függôleges sorban, a kevésbé károsodott szem értékei a vízszintes sorban szerepelnek. A sorok találkozásánál lehet megállapítani a kétszem károsodásának aktuális értékét.

1190Látószervi károsodások

27. FEJEZET27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése (folytatás)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

50 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50

51 13 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 51

52 13 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 52

53 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 53

54 14 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 54

55 14 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 55

56 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 56

57 14 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 57

58 15 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 58

59 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 59

60 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 60

61 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 61

62 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 62

63 16 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 63

64 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 64

65 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 65

66 17 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 66

67 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 67

68 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 68

69 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 69

70 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 70

71 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 71

72 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 72

73 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 73

74 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 74

75 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 75

76 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 76

77 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 77

78 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 78

79 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 79

80 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 80

81 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 81

82 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 82

83 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 83

84 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 84

85 21 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 85

86 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 86

87 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 87

88 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 88

89 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 89

90 23 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 90

91 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 91

92 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 92

93 23 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 57 57 58 59 60 60 93

94 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 38 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 94

95 24 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 61 95

96 24 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 96

97 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 97

98 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 40 41 42 43 43 44 45 46 46 47 48 49 49 50 51 52 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59 60 61 61 98

99 25 26 26 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35 36 37 38 38 39 40 41 41 42 43 44 44 45 46 47 47 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 99

100 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 42 42 43 44 45 45 46 47 48 48 49 50 51 51 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1191Látószervi károsodások

27. FEJEZET27.6. táblázat. A két szem károsodásának értékelése (folytatás)

50 50

51 50 51

52 51 51 52

53 51 52 52 53

54 51 52 53 53 54

55 51 52 53 54 54 55

56 52 52 53 54 55 55 56

57 52 53 53 54 55 56 56 57

58 52 53 54 54 55 56 57 57 58

59 52 53 54 55 55 56 57 58 58 59

60 53 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60

61 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61

62 53 54 55 55 56 57 58 58 599 60 61 61 62

63 53 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63

64 54 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64

65 54 55 55 56 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65

66 54 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66

67 54 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67

68 55 55 56 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68

69 55 56 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69

70 55 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70

71 55 56 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71

72 56 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72

73 56 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73

74 56 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74

75 56 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75

76 57 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76

77 57 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77

78 57 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78

79 57 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79

80 58 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80

81 58 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81

82 58 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82

83 58 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83

84 59 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84

85 59 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85

86 59 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86

87 59 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87

88 60 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88

89 60 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86 87 88 88 89

90 60 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87 88 89 89 90

91 60 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 90 91

92 61 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86 87 88 88 89 90 91 91 92

93 61 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87 88 89 89 90 91 92 92 93

94 61 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 90 91 92 93 93 94

95 61 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86 87 88 88 89 90 91 91 92 93 94 94 95

96 62 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87 88 89 89 90 91 92 92 93 94 95 95 96

97 62 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 90 91 92 93 93 94 95 96 96 97

98 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 70 70 71 72 73 73 74 75 76 76 77 78 79 79 80 81 82 82 83 84 85 85 86 87 88 88 89 90 91 91 92 93 94 94 95 96 97 97 98

99 62 63 64 65 65 66 67 68 68 69 70 71 71 72 73 74 74 75 76 77 77 78 79 80 80 81 82 83 83 84 85 86 86 87 88 89 89 90 91 92 92 93 94 95 95 96 97 98 98 99

100 63 63 64 65 66 66 67 68 69 69 70 71 72 72 73 74 75 75 76 77 78 78 79 80 81 81 82 83 84 84 85 86 87 87 88 89 90 90 91 92 93 93 94 95 96 96 97 98 99 99 100

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 866 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

A szembetegek átmeneti

munkaképesség-változása

Juhász Ferenc

A szembetegségek az orvostudomány speciális

ágát képviselik, s ennek megfelelôen szükséges a

szemész szakorvos részvétele a szembetegek ke-

resôképességének a megállapításában is. Ameny-

nyiben a beteget a háziorvos tartja keresôképte-

len állományban, azt csupán a szakorvos javasla-

tára teheti. A szembetegek keresôképtelenségé-

nek elbírálásával kapcsolatban a következô álta-

lános szempontok fogalmazhatóak meg:

• Sérülések esetén a seb gyógyulásáig, a kö-

tésviselés idején, a binokuláris látás hiánya

miatt keresôképtelennek lehet minôsíteni a

beteget.

• Súlyos szemhéj-, könnycsatorna-, kötôhár-

tya-gyulladásoknál a gyulladásos jelek csök-

kenéséig a betegek keresôképtelenek. Az

orbita lágyrészei, a kötôhártya fertôzô és

speciális gyulladásai esetén, keratoconjunc-

tivitis siccában a keresôképtelenség idôtar-

tama tartós, akár hetekig is eltarthat.

• A retina gyulladásos és degeneratív megbe-

tegedései esetében az alapvetô cél a tartós

károsodás megelôzése.

• A keresôképtelenség elbírálása során figye-

lemmel kell lenni a beteg munkájának kö-

vetelményeire, körülményeire. Nehéz fizi-

kai munka végzése, szabadban, huzatos,

porral, szemet izgató vegyi anyaggal szeny-

nyezett helyeken végzett munka esetén a

keresôképtelenség idôtartama hosszabb.

A keresôképtelenség idôtartamára vonatkozó

ajánlásunkat mutatja be egyes szembetegségek

esetében a 27.7. táblázat. A táblázatban szereplô

idôhatárok csupán ajánlások, elsôsorban azt je-

lentik, hogy a szakorvosnak különös figyelmet

kell szentelnie az esetnek. A keresôképtelenséget

mindig egyedileg kell elbírálni, s annak tényle-

ges idôtartama – indokolt esetben – lényegesen

eltérhet a megadottól.

A látószervi károsodások

és a munkavégzés

Ungváry Lilla

Napjainkban a munkafolyamatok átalakulása

magasabb szintû követelményeket hárít a látó-

szervre a közlekedésben, a finom munkáknál,

mint korábban. Az új munkafolyamatokban,

mint amilyen például a monitor elôtti munka-

végzés, nagyobb megterhelés éri a szemet.

Ugyanakkor a korábbi mechanikai ártalmak

mellett újakkal is számolnunk kell: az ionizáló

sugárzások és az újfajta kémiai anyagok jelenléte

a munkahelyeken a korábbiaktól eltérô szabá-

lyokat és védekezést tesznek szükségessé.

A szem mint a munkavégzés eszköze alkal-

massági vizsgálatok célpontja lehet, amikor

egyes munkakörök betöltésénél a szem funkció-

it vizsgáljuk. A munkahelyek megtervezésénél

figyelembe kell venni az optimális látási feltéte-

leket. A baleseteknél sokszor alapvetô a szem to-

vábbi sorsát illetôen az elsô beavatkozás. Nem

elhanyagolható jelentôségû a védôeszközök vi-

seltetése, a munkavédelmi szabályok betartatása,

azok ismerete.

A munkaegészségügy feladata a balesetek, sé-

rülések, egészségkárosodások minimális szintre

való csökkentése, a munkahigiénés feltételek (klí-

ma, megvilágítás, ergonómia) teljesítése, a foglal-

kozási megbetegedések elkerülése, az egyéni vé-

dôeszközök viseltetése.

A megváltozott elvárások, munkafeltételek

miatt a látószervre háruló feladatok is mások,

mint a korábbi ipari társadalmak idején. Ehhez

alkalmazkodik a tudományos világ is az új tudo-

mányágak születésével. Ilyen például az ergoftal-

mológia, melynek definicióját, célkitûzéseit te-

kintjük át az alábbiakban.

Ergoftalmológia. Az ergoftalmológia tudomány-

ágának célja, hogy megvizsgálja, kiértékelje és

megtervezze azokat az egyszerû vagy összetett

munkahelyi rendszereket, melyek a munka és a lá-

tási teljesítmény összefüggéseivel foglalkoznak. Az

1192 Látószervi károsodások27. FEJEZET

ergoftalmológia szemészeti munkaegészségügy, mely

felhasználja a különbözô tudományágak közül a

szemészetet, az ipari higiénét, a munkaegészség-

tant, a fizikát, az építészetet, a pszichológiát és a

szociológiát. Az ergoftalmológia célja legfôképpen a

prevenció, a diszkomfort jellegû panaszok megoldá-

sa annak érdekében, hogy a munka hatékonysága

maximális lehessen.

Korábban a munkaegészségügy leginkább a

légzôszervek, a máj és a vese betegségeivel, a

vér, a bôr és az idegrendszer elváltozásaival fog-

lalkozott. A fizikai és kémiai anyagok gyulladá-

sos, degeneratív, allergiás és toxikus hatásait vizs-

gálta, a másodlagos prevenció általánosabb volt,

mint az elsôdleges. A látórendszer – a bulbus, a

nervus opticus és a látókéreg – kisebb figyelmet

kapott, mint a súlyos irritatív reakciókat okozó

porok, ipari anyagok és toxikus hatások (pl. me-

tanolmérgezés).

Napjainkban az iparilag fejlett országokban az

érdeklôdés eltolódott a betegségekrôl a specifi-

kusan munkaegészségügyi etiológiájú „munka-

helyi ártalmak” felé, melyek talán kevésbé sú-

lyosak, ám sokkal gyakoribbak.

1193Látószervi károsodások27. FEJEZET

27.7. táblázat. A keresôképtelenség átlagos idôtartama szembetegségekben (ajánlás)

A betegség megnevezése A keresôképtelenség idôtartama

szellemi munka, fizikai munkaülô munka

1. Gyulladások Kötôhártya-gyulladás

– bakteriális 9–14

– vírusos 9–14

– Koch–Weeks 7–28

– Chlamydia okozta 56–70

Szaruhártya-gyulladás

– ulcerosus 14–21

Blepharitis 0–3

Episcleritis, scleritis egyedi elbírálás

Iritis, iridocyctitis 0–21

Chorioretinitis 2–10

Neuritis nervi optici 21–35

Endophthalmitis 14–21

2. Cataracta – vizsgálat (pupillatágítás) 1–2

– extrakapszuláris extractio 14–21 28–35

3. Glaucoma – nyílt zugú

– konzervatív kezelés beállítása 3–5

– mûtéti kezelés 7–10 14–21

– zárt zugú

– konzervatív kezelés 3–5

– mûtéti kezelés 7–10 10–21

4. Myopia– lézeres korrekció 10–12

5. Vitrectomia 21–35 56–70

6. Strabismus elleni mûtét 7–14

7. Sérülések 0–3

Retinaruptura 21–28 56–70

A látórendszert illetôen a kutatások elkezdtek

a szem megterhelésével foglalkozni, pl. a gyako-

ribb közeli munka esetében a fizikai és kémiai

anyagok szemet érintô, illetve látási hatásaival,

valamint a munkahelyeken elôforduló mikrobi-

ológiai kórokozókkal.

A szem károsodását okozó

tényezôk

Vegyi anyagok. Hatásukkal a munkaegészség-

ügyi higiénikusok és toxikológusok foglalkoz-

nak. Feladatuk a szemnyálkahártyát lehetségesen

irritáló anyagok vizsgálata – akár külsô, akár

belsô térben történik az expozíció.

Közismert, hogy a szem szövetei vegyi anya-

gokra rendkívül érzékenyek. Sok lehetséges ké-

miai hatóanyag károsíthatja az ipari, illetve nem

ipari létesítményekben a szemet: füst és rost, ipa-

ri dohányfüst, oxidálószerek, nitrogénoxidok,

ózon, aldehidek – különösképpen a formaldehid

–, acetaldehid és akrolein.

Nehézséget okoz, hogy a szabvány elôírások

nem a szemre, hanem az egyéb szervekre vonat-

kozó ártalmas koncentrációkat adják meg. Az

értékelés során figyelembe kell venni, hogy egy

adott vegyi anyag koncentrációja zárt térben

dolgozók esetében nagyobb, mint a nyitott terü-

leten dolgozóknál.

A belsô terek porosodást okozó anyagai a bú-

torok, szônyegek, festett felszínek, tisztítószerek,

lézerprinterek, fénymásolók, a kerozinos vagy

gázfûtôtestek. A ventillátorok fokozzák a le-

vegôben szálló szennyezôdések ártalmasságát.

Fizikai kóroki tényezôk. Ide tartozik számos

munkahelyi tényezô, pl. a világítás, a mikroklí-

ma és a helyi elektromágneses mezô.

A rossz megvilágítás gyakran okoz panaszokat,

és rontja a munka hatásfokát. A látási feltételek

szubjektív kiértékelése általában kérdôívekkel

történik. A munkahelyi látási komfortosságot

azonban csak részben határozza meg a világítás,

ezért, tekintettel a helyzet összetettségére, a kér-

dôívek önmagukban nem alkalmazhatók ered-

ményesen a komplex hatások vizsgálatára.

A környezeti mikroklíma fontos a szem felszíné-

nek irritációja miatt, hiszen a relatív nedvességtar-

talom mértéke és a levegôáramlás jelen-tôsen nö-

velheti a könnyfilm párolgását. Monitorhaszná-

lóknál a képernyô magasságát is figyelembe kell

venni. Amennyiben a fejet lehajtva tartják, a ké-

pernyô pedig magasan van elhelyezve, nô a nyi-

tott szemfelszín, nagyobb a könnypárolgás.

Az elektromágneses mezô, amely körülveszi a

képernyôs munkahelyeket, magyarázhatja a kia-

lakuló szem- és bôrirritációt. Ennek oka a ké-

pernyô külsô felszínének pozitív töltése, amely a

dolgozó arca felé taszítja a részecskéket.

Biológiai kóroki tényezôk. A belsô terek le-

vegôje és a különbözô munkafelületek táptalajt

jelenthetnek a baktériumok és a gombák növe-

kedésének. A baktériumok, a gombák, a vírusok

szerepet játszanak bizonyos légzôszervi és bôr-

betegségek kialakulásában. A jellemzô tünet-

együttesek úgy tûnik, korrelálnak a levegôben

szálló Gram-negatív baktériumok mennyiségé-

vel (endotoxin).

A mikrobiológiai szennyezést gyakran súlyos-

bítják vagy fenntartják a helytelenül megépített

légkondícionáló és párologtató rendszerek, vala-

mint a szônyegek, az informatikai berendezési

tárgyak (billentyûzet, egér).

Az irodalomban kevés adat áll rendelkezésre

a mikrobiológiai részecskék jelenléte és a belsô

térben dolgozóknál tapasztalt szemészeti gyulla-

dások közötti összefüggésre vonatkozóan, de

ezek között az ok-okozati összefüggést nem le-

het kizárni.

Látási kifáradás. A foglalkozás-egészségügy-

ben regisztrált látásiapparátus-zavart nevezzük

így. Az ajánlott definíció szerint a foglalkozás-

egészségügyi szolgálat által megállapított látási

kifáradás a látószerv komplex mûködésébôl

ered, amelybe azok az idegi- és izommûködések

tartoznak, melyek munkájától elvárjuk, hogy a

látórendszer megfeleljen a munkahelyi feladat-

nak.

1194 Látószervi károsodások27. FEJEZET

Ez a definíció azoknak a tanulmányoknak az

alapján alakult ki, amelyek jelezték, hogy a kö-

zeli munkát végzôknél átmeneti zavarok és elég-

telenségek alakulnak ki a m. ciliarisokban, a

külsô szemizmokban és az idegi struktúrákban.

A panaszok összefüggésben állnak a fokozott ak-

komodációs és konvergenciakényszerrel, me-

lyek ezeket a típusú munkákat jellemzik. Az

ilyen, megnövekedett látási igényt jelentô fel-

adatok esetében a jelenséget olyan szavakkal ír-

ják le, mint „közeli”, „fixált”, „tartós fixáció”. A

„közeli” elnevezést akkor használják, amikor a

megfigyelt tárgy (a foglalkozás-egészségügyi cél-

pont) 1 méteren belül van. A nagyobb tekintési

távolság esetében az akkomodációs és konver-

genciahatás kisebb. A „tartós” kifejezés azt a szi-

tuációt jelenti, amikor a munka kellékei és be-

rendezései arra kényszerítik a dolgozót, hogy

sok órán keresztül egy közeli pontra fixáljanak

minden nap. A „fixálás”-t akkor használják,

amikor a munkahely fizikai és a strukturális ha-

tárai (falak, függönyök, szekrények, táblák stb.)

nem engedik meg a 6 méteren túli kitekintést.

Egyéni adottságok. Döntô szerepük van a lá-

tási zavarok és a szemproblémák kialakulásában.

A nem korrigált vagy nem teljesen korrigált

fénytörési hibák vagy a presbyopia, a szemmoz-

gás egyensúlyának zavarai, a retina és a függelé-

kek betegségei mind asztenópiás tünetekhez ve-

zethetnek.

Ha a dolgozók egy vagy több prediszponáló

faktorral rendelkeznek, túlérzékenységre jel-

lemzô tüneteik keletkezhetnek, emiatt részlege-

sen vagy teljesen alkalmatlanná válhatnak a

munkájuk ellátására.

Asztenópiás szindróma. A zárt térben dolgo-

zók látási és szemészeti tünetei terminológiájá-

nak egységesítése elengedhetetlen.

Jelenleg a „szemirritáció” kifejezést a higiéni-

kusok használják, míg a pszichofiziológusok a

„szemfáradtság”-ot, a világítástechnikai mérnö-

kök a „zavaró káprázás”-t. A terminológiának ez

a különbözôsége talán annak köszönhetô, hogy

a tünetek multifaktoriális eredetûek. A tünet-

együttest általában asztenópiás szindrómának vagy

egyszerûen asthenopiának definiálják, de ennek

az elnevezésnek még be kell vonulnia a széle-

sebb szakmai körökbe, elsôsorban munkaegész-

ségügyi területeken. A szempanaszok, a látási tü-

netek és a foglalkozások közötti kapcsolat még

nincs teljesen kivizsgálva, mégis egy integrált tu-

dásmennyiség szükséges, hogy megbízható becs-

lésünk legyen a munkával összefüggô asthenopi-

áról. A lehetséges drága beavatkozások, mint a

munkahelyek adaptálása, nem támaszthatók alá

tudományosan, ha a döntéseket csak a szubjektí-

ven elôforduló tünetek alapján hozzák meg.

Az asthenopia foglalkozás-egészségügyi defi-

niálásának három elôfeltétele van:

• Az aktuális esetek meghatározása, amelyek-

ben a látási tünetek részben vagy teljesen a

munkavégzéssel összefüggôen alakultak ki.

• Az exponált populáció mennyiségi megha-

tározása (súlyosság, gyakoriság, elôfordulás).

• A lehetséges okok elemzése, számításba vé-

ve az idôbeli tulajdonságokat (kezdet,

fennállás), a tünetek természete stb.

A 27.8. táblázat azokat a hatásokat foglalja össze,

amelyek a munkahelyeken a látórendszert érik.

Az ergoftalmológia feladata a kockázatbecslés, a

széles körben elfogadható prevenciós irányok

meghatározása a munkahelyi szemészeti betegsé-

gekre vonatkozóan.

Az objektív megközelítéshez három tényezôt

kell kiemelten figyelembe venni:

• a látórendszer igénybevétele,

• a környezeti tényezôk,

• a személyes adottságok.

A feladatok közé tartozik a kockázatok kiértéke-

lése, a tünettan finomítása és a költséghatékony-

ság optimalizálása is. Az a cél, hogy a látórend-

szer számára is megvalósulhasson az ideális mun-

kahelyi környezet.

1195Látószervi károsodások27. FEJEZET

A szem megterhelése

és igénybevétele a képernyôs

munkahelyeken

Napjaink új kihívása a munkaegészségügy szá-

mára a monitorok térhódítása. Rengeteg panasz

merült fel ezek egyre elterjedtebb használata so-

rán, melyek egy része összefüggésbe hozható a

képernyôk adottságaival, míg mások nem. A ve-

zetô panaszok között találjuk a mozgásszervi fáj-

dalmakat, valamint a látással, szemfáradtsággal

kapcsolatos tüneteket. Mindkettô hátterében áll-

hat helytelen ergonómiai tervezés, kivitelezés,

de a szempanaszok oka ennél összetettebb.

A panaszok hátterében nem egyetlen, specifi-

kus károsító hatást kell keresnünk. A munkavég-

zés komfortosságát egyaránt befolyásolják a dol-

gozó szemének fénytörési rendellenességei, a

használt gép paraméterei és jeleinek feldolgoz-

hatósága, valamint a környezeti hatások, sôt a

munkavállaló motiváltsága, a munka jellege is.

Leggyakrabban a presbyopia állítja nehézség

elé a dolgozót. Az olvasószemüveget 30 cm-es

távolságra írja fel a szemorvos, míg a monitor

70–80 cm-re van. Szükségessé válik tehát egy

harmadik szemüveg, melynek dioptriája nem

egyezik sem a korábbi közeli, sem a távoli kor-

rekcióval. A kényelmi szempontok miatt java-

solt ezeket a különbözô dioptriákat egyetlen,

trifokális, illetve progresszív lencseként viselni.

A monitor elôtti munkavégzés során az egyéb-

ként tünet- és panaszmentes fénytörési hibák is

szemfáradtságot okozhatnak, ezért ilyen esetben

törekedni kell a tökéletes korrekcióra. Az akko-

modációs zavarokkal küzdôknél és a hipermet-

rópiásoknál a túlzott igénybevétel következté-

ben szintén kifáradásos tünetek jelentkezhetnek.

A binokuláris látás problémái, az exophoria, il-

letve az esophoria nagyon gyakran okozói az

asztenópiás tünetegyüttesnek.

A képernyô speciális elhelyezése és ezért a te-

kintési irány felfelé irányulása, a csökkent pislogá-

si ráta, valamint a száraz irodai levegô együttesen

tehetô felelôssé a gyakori szemszárazsági panaszo-

kért. A kontaktlencsét viselôk is gyakrabban pa-

naszkodnak szemszárazságról ilyen munkahelye-

ken.

A munkavégzés komfortosságát rontja a kör-

nyezet helytelen kialakítása. A monitor mint

fényvisszaverô felület rendkívül érzékeny a kör-

nyezet akár természetes, akár mesterséges fény-

forrásaira. Nem megfelelô elhelyezés, árnyékolás

esetén jelentôs tükrözések ronthatják a jelfeldol-

gozás minôségét. A dolgozó közérzetét egyéb

paraméterek is befolyásolják, mint amilyen a zaj,

a hômérséklet, a páratartalom vagy akár az el-

végzendô feladat nehézsége, illetve a munkahe-

1196

27.8. táblázat. A foglalkozási eredetû szemkárosodások okai

Kémiai kóroki tényezôk Fizikai kóroki tényezôk Biológiai kóroki tényezôk

– formaldehid – mikroklíma – baktériumok

– VOC3 – elektrosztatikus mezô – gombák

– füst, por – tükrözés – vírusok

– NO, O3 – Chlamydia

Munkától függô paraméterek Pszichoszociális faktorok Szemészeti jellemzôk

– munkaidô – személyiség, motiváció – refrakció

– átlagos munkatávolság – szervezési környezet – szemmobilitás

– függelékek

Látószervi károsodások27. FEJEZET

lyi légkör. Nem sikerült igazolni a monitorok

biológiailag káros sugárzó hatását: sem az elekt-

romágneses spektrum mikrohullámú tartomá-

nyában, sem ionizáló sugárforrásként nem bo-

csátanak ki biológiailag kóros aktivitást. A ké-

pernyôn megjelenô jel minôsége is fontos té-

nyezôje a komfortosságnak. A jó készülék ké-

pernyôjén megjelenô jelek tiszták, élesek, stabi-

lak, a szöveg a megkívánt távolságról, könnyen

és kényelmetlenségek nélkül olvasható. A frissí-

tési rátának ideális esetben 100 Hz körülinek kel-

lene lennie. Speciális probléma a fotoszenzitív

epilepszia, amikor a betegeknél a 10–43 Hz frek-

venciájú rezgés rohamot stimulálhat.

A panaszok csökkentése érdekében ajánlott a

szemészeti vizsgálat, a megfelelô korrekció. A

munkahely ergonómiai kialakításánál fontos

szempont a különbözô eszközök és bútorok ál-

líthatósága, mozgathatósága. A termek klimati-

zálása, hômérsékletének és páratartalmának beál-

lítása fokozott igénnyel merül fel. A rendszere-

sen végzett nyak- és válltorna, valamint az órán-

ként beiktatott szünet és a rugalmas munkaidô is

szükséges ahhoz, hogy ezek a munkahelyek

évek, évtizedek múlva is elviselhetôk legyenek

az ott dolgozók számára.

A szem foglalkozási eredetû

megbetegedései

Mechanikai sérülések

A foglalkozási szemsérüléseket a leggyakrabban

direkt trauma okozza. Az összes szemsérülés kö-

rülbelül 25%-t munkahelyi baleset okozza. A sé-

rültek általában a fiatal korosztályokból és in-

kább a férfiak közül kerülnek ki. Nagyobb ré-

szük az iparban dolgozik, a mezôgazdaságban sé-

rültek aránya kisebb. Megdöbbentô, hogy a

veszélyeztetett munkakörben dolgozóknak csak

6%-a viselt sérüléskor védôszemüveget! Sajnos

az érintettek 70%-a meg is vakul.

A balesetek egy része nem jelenik meg a sta-

tisztikákban, ezért nehéz pontos epidemiológiai

képet nyerni, az azonban biztos, hogy igen nagy

esetszámmal állunk szemben. Holott a sérülések

nagy százalékban megelôzhetôk lennének a

megfelelô védôeszközzel és a munkavédelmi

szabályok betartásával.

A mechanikai sérülések a felszínes hámsérü-

léstôl az egész szemet szétszakító roncsolásig kü-

lönbözô súlyosságúak lehetnek. Tünetek:

• homályos látás, mely pislogást követôen sem

tisztul fel,

• a látótér elvesztése az egyik szemen,

• éles, szúró vagy mély lüktetô fájdalom,

• kettôs látás.

Az áthatoló sérülések a szem minden rétegét

érinthetik, okozhatnak könnyen felismerhetô

elváltozást (nagyfokú roncsolódás, vérzés, szö-

vethiányok), de elôfordulhatnak viszonylag tü-

netmentesen is, ezért a legkisebb gyanú esetén

további kivizsgálásra kell küldeni a beteget.

A szemhéjak sérülése kétféle mechanizmus

útján jöhet létre:

• éles, gyorsan mozgó objektum, pl. üveg-

vagy fémszilánk átvágja a bôrt és a szubku-

tán szöveteket (részleges vastagságú sérülés),

vagy sérül a tarsus és a conjunctiva is (teljes

vastagságú sérülés).

• ütésbôl származó trauma, mely haematomát

okozhat.

A sérült szemhéj helyreállítása szakorvosi feladat,

mivel a nem megfelelô hegesedés deformitások-

hoz (entropium, ectropium), szemhéjzáródási

rendellenességekhez vezethet, melyek a cornea

kiszáradását vagy könnycsorgást okozhatnak.

A conjunctiva és a sclera áthatoló sebei járhatnak

vérzéssel, de elôfordulhatnak fedetten is, amikor

a behatolási nyílás nem szembetûnô. Felszínes

hámsérülést okozhat idegentest vagy más me-

chanikai trauma, létrehozhatja továbbá UV-su-

gárzás, kemikáliák, aeroszolok, füst vagy más ir-

ritációk.

A corneát ért rövid hullámhosszú UV-sugárzás

okozza a keratoconjunctivitis photoelectricát. Nem

csak azok sérülhetnek, akik a direkt hatásnak

vannak kitéve (pl. hegesztôk), hanem azok is,

1197Látószervi károsodások27. FEJEZET

akik védôszemüveg nélkül tartózkodnak a kör-

nyezetükben.

A corneán áthaladó idegentest transzparencia-

változást okozhat. Nagyobb seben a szem belsô

részei (pl. iris) elôeshetnek, herniálódhatnak,

ami fokozott gyulladásveszéllyel jár.

Az iris sérülése sphincterrupturát, traumás

mydriasist okozhat. Az iris leszakadhat alapjáról,

sérülhet az érhálózata, így vér jut az elülsô csar-

nokba. A corpus ciliare károsodása glaucomát

okozhat.

A szemlencsében áthatoló sérülés után lencseho-

mály alakul ki, mely a lencse teljes elszürkülésé-

hez is vezethet (cataracta traumatica). Elôfordul a

lencse helyhagyása is (luxatio lentis).

A retina károsodását okozhatja tompa ütés vagy

áthatoló sérülés. A retina commotiója oedemá-

val járhat (Berlin-oedema), ami azonban rever-

zíbilis, a visus néhány héten belül spontán javu-

lást mutat. A contusio az üvegtestet is érintheti,

mely a vitreoretinális adhaesiók területén (pl. üveg-

testi bázis) erôsebb húzóhatást kifejtve a retina

szakadását okozhatja. Ennek ellátása mielôbbi

szakorvosi feladatot jelent. Az üvegtestet és a re-

tinát is érintô traumás elváltozások prognózisa

rossz, hosszú távon gyakori a proliferatív vitreoreti-

nopathia kialakulása, az ablatio veszélye.

A retinasérülések tárgyalásánál meg kell emlí-

teni egy fokozott rizikófaktorú csoportot, a rö-

vidlátókat. A myopiás szem adottságai miatt

(nagy bulbus, elfolyósodott üvegtest, perifériás

degenerációk) a retinaszakadás esélye jóval na-

gyobb, mint az átlagpopulációé. Ezt az alkalmas-

sági vizsgálatoknál figyelembe kell venni.

Amennyiben gyanúnk van arra, hogy a szem-

golyó rupturálódott, védôkagylóval kell meg-

akadályozni a bulbus további megnyomódását.

A másik szem letakarásával megkímélhetjük a

szemet a mozgásoktól, így elejét vehetjük a to-

vábbi traumatizálódásnak. A visus felvétele és

rögzítése fontos lehet. A súlyos sérülések majd-

nem mindig látásromlással, szemhéjduzzanattal,

exophthalmussal, vérzéssel járnak. Ha a cornea

tiszta, a pupilla kerek és reagál a fényre, a szem-

golyó feltehetôen intakt.

Súlyosabb sérülésre utal a konjunktivális hae-

morrhagia, a cornea szabálytalan sérült felszíne, a

vér a csarnokban, az abnormális pupillareakciók.

A vörös visszfény megléte vagy hiánya további

tájékozódást ad a szem belsejének érintettsé-

gérôl. Rendkívül fontos intraokuláris idegentest

gyanúja esetén a pontos anamnézis felvétele, be-

leértve a használt anyagok és eszközök természe-

tét. Az intraokuláris kis fémszilánkok kezdeti tü-

netmentesség után krónikusan károsíthatják a

szöveteket. A retinára irreverzíbilisen toxikus a

vas és a réz: siderosist, chalcosist okoznak.

Igen súlyos gyulladást okoznak a szembe ju-

tott növényi részek. Ha az uveát érte a károso-

dás, a nem sérült szemet veszélyezteti az autoim-

mun mechanizmus alapján kialakuló szimpátiás

ophthalmia. Az ép oldalon kialakuló gyulladásos

tünetekre idôben kell felfigyelni, mert adekvát

kezeléssel a szem megmenthetô.

A szem sérüléseinél az üzemorvosnak mérle-

gelnie kell a beavatkozás lehetôségeit, illetve a

szakellátás szükségességét. Vegyi sérülésnél a mi-

elôbbi beavatkozás nélkülözhetetlen, míg perfo-

ráló trauma esetében inkább a szakszerûtlen be-

avatkozás elkerülése a cél. Ilyenkor a pontos

anamnézis, a visus rögzítése, a helyzet stabilizá-

lása a fontos.

A balesetek számának csökkentése nem egy-

szerû feladat. Az alkalmassági követelmények fi-

gyelembevételével, a munkahelyi környezet vi-

lágítástechnikai és ergonómiai kialakításával, jó

védôeszközökkel és azok alkalmazásával csök-

kenthetôk a sérülések.

A védôeszközök viselésének fontosságát nem

lehet elégszer hangsúlyozni. Ezek használatával a

balesetek majdnem minden esetben elkerül-

hetôek vagy kisebb súlyosságúak lennének.

Fizikai kóroki tényezôk

Sugárzás okozta károsodások. Az elektro-

mágneses sugárzások egyes formái különösen

veszélyesek, mert a szem szövetei bizonyos hul-

lámhosszakra vagy a szembe jutott energia dózi-

sára érzékenyebbek.

1198 Látószervi károsodások27. FEJEZET

• Infravörös sugárzás (IR): 750 nm fölötti

elektromágneses tartomány. A szembe ér-

kezô IR-sugárzás 20%-át a lencse, 40%-át

pedig az üvegtest nyeli el. Ezek a szövetek

érmentesek, így a keletkezett hô nem ve-

zetôdik el. Valószínûleg ez a sugárzás tehetô

felelôssé az üvegfúvóknál, kohászoknál kia-

lakuló lencsehomályokért. Rövid idejû,

nagy energiájú IR-sugárzás az égéshez ha-

sonló elváltozásokat (erythema, hólyag-

képzôdés, elhalás) okozhat a szemhéj bôrén.

• Látható sugárzás: 400–750 nm spektrum.

Ebben a hullámhossz-tartományban a fel-

lépô reakcióra nézve a legfontosabb a reti-

na körülírt területére esô energia mennyisé-

ge. A szem optikai berendezése révén a su-

gárzás a maculán gyûlik össze, ahol valósá-

gos chorioretinális égés keletkezik. Ez a je-

lenség a retinitis solaris. A fototrauma tünete

a szemfenéken a maculaoedema, mely

késôbb felszívódik vagy hegesen gyógyul,

centrális scotomát okozva.

• Ultraibolya sugárzás: 300 nm-nél rövidebb

hullámhosszok. A cornea abszorbeálja a ter-

mészetes UVC- és UVB-sugárzást, a hosz-

szabb idejû expozíció mind a conjunctiva,

mind a cornea degeneratív jellegû elválto-

zásait okozza (pinguecula, pterygium)

Jellegzetes UV-sugárzás okozta károsodás

a cornea sérülése, a keratoconjunctivitis photo-

electrica. Néhány órás latencia után szemhéj-

görcs, fokozódó fájdalom, könnyezés, fény-

kerülés jelentkezik. A bôr eritémás, a szem-

héjak ödémásak, blepharospasmus, vérbô,

duzzadt kötôhártya, keratitis punctata su-

perficialis jellemzik. A mesterséges UV-for-

rások, mint például a hegesztôk ívfénye, a

germicid lámpák is ugyanezeket az akut el-

változásokat okozzák.

Egyes feltételezések szerint a 300–400

nm-es hullámhossz, keresztüljutva a corne-

án 80%-ban a lencsében abszorbeálódik, és

kortikális cataractát indukál.

• Ionizáló sugárzás (alfa-, béta-, gamma-,

röntgensugárzás). A szemhéjak vékony

bôre különösen érzékeny a röntgensugár-

zásra. A szempillák kihullanak, hegesedik a

bôr, a szemhéjak hibás állása alakul ki. A

conjunctiva hegesedése csökkenti a könny

mucintartalmát, szemszárazsághoz vezet.

A röntgensugárzás cataractához vezethet. Ve-

szélyeztetett munkakörök lehetnek az egész-

ségügyben, a laboratóriumokban, az izo-

tóp-elôállításnál.

Elektromosság okozta károsodások. Az

áramütésnél minél közelebb esik a szemhez az

áram áthaladásának iránya, annál korábban és

erôteljesebben lép fel a cataracta. A bevezetô tü-

netek izgalmi jellegûek: szemhéjgörcs, a bulbáris

kötôhártya vérbôsége. Átlag 1–4 havi latencia

után jelennek meg a lencsehomályok.

A villámcsapás kétoldali cataractát okoz. Az

utóbbi elsôsorban a mezôgazdaságban, míg az

elôbbi a magasfeszültséggel, hálózati árammal

dolgozókat veszélyezteti.

Kémiai kóroki tényezôk

A szembe jutó vegyi anyagok allergiás, túlérzé-

kenységi reakciót okozhatnak. A túlérzékenység

szemhéjoedemában, chemosisban, folliculosis

conjunctivae képében jelentkezik. Súlyosabb

esetben a szem szöveteinek maródásához vezet-

hetnek.

A vegyi eredetû szemsérülések jellegét befo-

lyásolja az expozíció tartama és mennyisége, va-

lamint az anyagok kémiai aktivitása.

A lúgok a szövetek kollikvációs necrosisát

okozzák. A fehérjékhez kötött maróanyag na-

pokkal a sérülés után is károsítja a szomszédos és

a mélyebb szöveteket.

A savak a szem felületének szövetein a fehér-

jéket azonnal kicsapják oldhatatlan állapotba, és

az így keletkezett „pörk” megakadályozza a sa-

vak mélyebb részekbe terjedését.

A savak és a lúgok gôzei éppoly veszélyesek,

mint maguk az alapanyagok. Az elemek savas al-

kotói és az erôs savak, melyeket fémtisztításra

1199Látószervi károsodások27. FEJEZET

használnak, gyakori okozói a vegyi sérülések-

nek. A lúgsérülések között meg kell említeni a

háztartási ammóniát és a nátrium-hidroxidot.

A vegyi gázok irritációs, fájdalmas panaszokat

okozhatnak (conjunctivitis, keratitis). A kôolaj-

származékok közül a kátrány a bôr dermatitisét

okozza.

A cornea endotheliuma különösen érzékeny

a savara és a lúgokra. Gyakori az elülsô csarnok

károsodása is, mely glaucomához vezethet. A

kötôhártya és a sclera ereinek elzáródása az

elülsô szegmens ischaemiáját okozhatja (27.9.

táblázat).

A mészsérülés speciális esetet jelent a vegyi sé-

rülések között. A mészben található kalcium-

hidroxid lúgsérülést okoz, a mészszemcsék

azonban nehezen távolíthatók el a kötôhártya-

áthajlásokból. Azokban megtapadva állandó kal-

cium-hidroxid-felszabadító rezervoárt képez-

nek, eltávolításuk szükséges az irritáció meg-

szüntetéséhez.

A sav és lúgsérülések prevenciója csökkent-

heti a súlyos szemkárosodások kialakulását. Fon-

tos a törhetetlen eszközök használata tároláskor,

a védôszemüvegek viselése, valamint a veszé-

lyeztetett személyzet kellô felvilágosítása és

sürgôsségi teendôinek betanítása. A sürgôsségi

ellátást – akár a sérültnek, akár valamelyik

munkatársának – már a munkahelyen meg kell

kezdeni gyors és tartós (legalább 5 perc) neutra-

lizáló folyadékkal (pl. vízzel, EDTA-val) való fo-

lyamatos átmosással. Az ellátó orvos a további-

akban folytatja az átmosást, feltárva a szemhéja-

kat. Lehetôség szerint az idegentesteket is el kell

távolítani a szembôl, nem éles eszközzel. A

szemfelszín tesztelése történjen meg pH-mérés-

sel, ha kell, folytatódjon az öblítés. Lokális anti-

biotikumcsepp használható. A beteget megfelelô

szakellátásban kell részesíteni arra alkalmas intéz-

ményben. A szakorvost tájékoztatni kell a szem-

be került vegyi anyagról.

Néhány vegyi sérülést okozó anyag és azok

elôfordulása:

• Az etanol, az aceton, az etil-éter, az etil-

acetát, a benzol, a toluol laboratóriumok-

ban, ipari üzemekben kerülhetnek kontak-

tusba a szemmel. Közös tulajdonságuk,

hogy zsíroldószerek. A szembe jutva fájdal-

mat, corneahomályt, az epithelium károso-

dást okozzák. Ha forró oldatként használják

ôket, égési sérülést is okoznak.

• A microchipeket elôállító üzemekben szili-

kontisztításra használják a triklór-szilánt, ami

a levegôbe kerülve szintén vegyi sérülés

okozója lehet.

• A szemfelszín, illetve a cornea sérülését

okozzák még a fémsók, a hidrokinon, a

diklóretán.

• Ritkán a szervezetbe jutott szerek is kerato-

pathiát okoznak. Ilyen például az antimalá-

riás szerként használt quinacrin és klorokin

(ez utóbbi retinalézióhoz is vezet), valamint

a klórpromazin-készítmények.

A szem mélyebb rétegeit is érinthetik a vegyi

anyagokra bekövetkezô károsodások. Ezek in-

kább a szisztémás keringésbe jutva fejtik ki mér-

gezô hatásukat. Így például a lencsében okoz

homályokat a szisztémásan bejutó 2,4-dinitrofe-

nol, melyet fogyasztószerként forgalmaztak, a

szteroidok, melyeknek szemnyomásnövelô ha-

1200

27.9. táblázat. A szem vegyi sérülésének klasszifikációja

Klasszifikáció Klinikai tünetek

Enyhe erosiók a cornea felszínén

finom homály a corneán

nincs ischaemia vagy necrosis a

conjunctiván és a sclerán

Közepes a corneahomályok elfedik az iris

részleteit

minimális iszkémiás necrosis

a conjunctiván és a sclerán

Súlyos a corneahomályok elfedik a pupilla

körvonalát

súlyos iszkémiás necrosis,

a conjunctiva és sclera elfehéredése

Látószervi károsodások27. FEJEZET

tása is ismert: a klórpromazin, a rovarirtó talli-

um. Ide tartozik még a krónikus mieloid leukae-

miában használt Busulfan, a vér koleszterinszint-

jét csökkentô Triparanol, a galaktóz.

Retinotoxikus anyagok közé tartozik a már

említett klorokin, a fenotiazidok, az indometa-

cin, az epinefrin.

A ganglionsejtekre, illetve a nervus opticusra

ható mérgek közül ki kell emelni a metil-alkoholt.

Jellegzetes látóidegméreg, általában kétoldali,

kezdeti ködöslátás után centrális scotoma alakul

ki a papilla atrophiájával. Optikus neuritist okoz

a tallium, az ólom, a benzol, a toluol, a xilol. A

ganglionsejteket pusztítja a kinin, a glutamát, az

arzén.

A szemet károsító növényvédô szerek • Akaricidek (atkaölôk). Enyhe gyulladást

okoznak.

• Fungicidek (gombaölôk). Ezek közül a réz-

vegyületek a szervezetbe jutva a nyálkahár-

tyákon zöldeskék felmaródásokat, a higany

és a szerves higanyvegyületek kötôhártya-

és szemhéjszél-gyulladást, szemizombénu-

lást, nystagmust okoznak. A ditiokarbamá-

tok, diszulfidok idegentestérzést, égô fájdal-

mat, könnyezést váltanak ki. A ftálimidszár-

mazékok nyálkahártyairritáló anyagok.

• Herbicidek (gyomirtók). Szintén nyálkahár-

tya-izgató szerek, kötôhártya-gyulladást

okoznak. Kiemelendô a Gramoxone A,

mert súlyos cornea- és conjunctivagyulla-

dást okozhat, kifekélyesedéshez vezethet. A

cornea oedemája 3–4 hétig is fennállhat.

Fontos a másodlagos fertôzôdés kivédése

antibiotikumcseppekkel.

• Inszekticidek (karbamátok, aromás dinitro-

származékok). A bôrirritáló tulajdonságú

kémiai kóroki tényezôk közé tartoznak. A

szerves foszforsav-észterek – indirekt kolin-

észterázbénító hatásuk miatt – szisztémás

mérgezésekkor pupillaszûkületet, látásrom-

lást, könnyezést okoznak.

A vegyi anyagok por formájában is károsíthatják

a szemet. A por a levegôben szuszpendált, fino-

man elosztott szilárd testeknek fogható fel,

amely mechanikusan irritálja a szem felületét, de

vegyileg is megtámadhatja. A különbözô porok

kiváltotta változások alapján beszélhetünk indif-

ferens és differens vagy aktív porokról. Az elôbbit a

könny kimossa, az utóbbi mar, sôt fertôzhet. A

porártalom súlyosságát a koncentráción kívül a

részecskék alakja és az expozíció tartama szabja

meg. A porártalom mechanizmusában nagy sze-

repet játszik az illetô porféleséggel szembeni

egyéni túlérzékenység. Az ekcémás jellegû káro-

sodásoknál az alkati jellegek állnak az elôtérben,

míg az allergiás kontakt ekzemában az expozí-

ciós tényezôk.

A jellegzetes direkt szemártalmak a következôk:

• heveny dermatitis palpebrae, nedvedzéssel,

oedemával;

• blepharitis ciliaris, jégárpahajlammal, a

Meibom-féle mirigy gyulladása;

• egyszerû kötôhártya-hyperaemia, mely ál-

landósul;

• a tartós porártalom idült blepharoconjunc-

tivitist okoz könnyezéssel; évek múlva a

szempillák kihullhatnak.

A fénykerülés, a fájdalom általában a szaruhártya

porok okozta érintettségét jelzi. Klinikailag túl-

nyomóan keratitis punctata superficialis képében

jelentkezik. A szaruhártya felszínén apró hám-

hiányok észlelhetôk, a szaruhártya érzékenysége

az éveken át elszenvedett vegyi és fizikális mik-

rotraumák miatt csökkenhet.

A levegôbôl a könnyutakba jutott és ott tele-

pet alkotó gombák (Streptothrix) jellegzetes

duzzanatot tartanak fenn. Ez elsôsorban a mezô-

gazdaságban dolgozóknál okozhat panaszokat,

pl. könnycsorgást.

A leggyakoribb porártalmat okozó anyagok:

• Ásványi porok (mészkô, márvány, kvarc,

gipsz, pala, gránit, zománc, üvegpor, ko-

rund, azbeszt, szilícium, cement stb.). Ex-

pozícióval járó foglalkozások: kerámiaipar,

kôzúzás, izzólámpa- és tükörgyártás, kôfa-

ragás, téglagyártás, porcelángyártás, csem-

pegyártás, üvegcsiszolás, mûanyag szigete-

lés, cementgyártás stb.

1201Látószervi károsodások27. FEJEZET

• Kén- és szénpor. Az elôbbi súlyos conjuncti-

vitist, az utóbbi a kötôhártya megvastago-

dását okozhatja. Gyakori a szaruhártyafe-

kély. Expozícióval járó foglalkozás a bányá-

szat.

• Fémek (ezüst, réz, bronz). Valamennyi ne-

hézfém szemcsés alakban rakódik le a szö-

vetekben. Exponált iparágak: vegyészet, fo-

tóüzem, ezüstözés, nyomda.

• Higany. Direkt ártalom gyógyszerészek, fo-

gászok ekzemája esetén.

• Arzénpor. Túlérzékeny egyénen szemhéj-

oedemát, keratoconjunctivitist, keratitist

vált ki.

Biológiai kóroki tényezôk

Vírusok. Adenovírus okozza a keratoconjunc-

tivitis epidemicát; kontakt és cseppfertôzéssel

terjed. A gyakoribb szemsérülésen átesettek fo-

kozott rizikójú csoportnak tekinthetôk. Ezért

veszélyeztetettebbek pl. a fémmegmunkálással

foglalkozók, de az egészségügyi személyzet is,

mely leggyakrabban kerül kapcsolatba a bete-

gekkel. A betegség járványokat okoz. Heves

chemosis alakul ki pontszerû vérzésekkel, con-

junctivitissel, preaurikuláris nyirokcsomó-duz-

zanattal. Kb. egy hét múlva keratitis punctata

superficialis észlelhetô szubepitéliális beszûrô-

déssel. Mivel vírusbetegség, specifikus kezelése

nincs.

Anthropozoonosisok. Anthrax. Az anthropo-

zoonosisok jellemzôje, hogy állatról emberre

terjednek, ezek közül az anthrax a növényevô

állatok betegsége. Direkt kontaktussal, hámsérü-

lésen át jut az emberre. Kórokozója a Bacillus

anthracis. Exponáltsága miatt az arc, azon belül a

szemhéj a veszélyeztetett terület. Leggyakoribb

megjelenési formája a bôranthrax, a behatolás

helyén viszketô papula, majd vesicula, vérzéses

fekély, végül fekete pörk keletkezik. Gyakori a

szemhéjon az a forma, amikor rohamos vizenyô

uralja a képet, majd súlyos hegesedés alakul ki,

szemhéji deformitásokkal. A környéki nyirok-

csomók is duzzadtak, érzékenyek. Érintett szerv

lehet a tüdô és a bél.

Veszélyeztetett munkakörök: földmûvelôk,

állatorvosok, laboratóriumi dolgozók, hentesek,

ecsetkészítôk, gyapjú- és rongyválogatók. Gya-

korlatilag alig fordul elô.

Leptospirosisok. A kórokozó a Leptospira inter-

rogans, mely elsôsorban rágcsálókban található

meg. Az állatok vizelete útján terjed a betegség

az emberre, a behatolási kapu a bôr. Az elsô stá-

diumban a kötôhártya vérbô, váladék nincs. A

második stádiumban a sclera sárgás, kötôhártya

alatti vérzések láthatók. A meningitis serosa kö-

vetkeztében bénulásos szemmozgászavarok, lá-

tóidegfô-oedema alakul ki. Végül iridocyclitis is

társulhat a meningitist, nephritist okozó beteg-

séghez. Veszélyeztetett munkakörök: földmun-

kások, laboratóriumok dolgozói.

Brucellosis. Az európai formát a Brucella abortus

képviseli. A behatolási területen (bôr, conjuncti-

va) helyi reakció nincs. Jellemzôje az elhúzódó

láz, az akut formában szervi tünetek nélkül,

majd a krónikus formában változatos szervi tü-

netek is megjelennek. A szemben uveitist okoz-

hat. Elsôsorban mezôgazdasági, állattenyésztés-

ben dolgozókat veszélyeztet.

Tularaemia. A Francisella tularensis a nyulak,

mókusok által terjesztett anthropozoonosis.

Okuloglanduláris formájában a szem kötôhár-

tyája a behatolási kapu. Kis fekély, könnyezés,

fotofóbia, ödémás szemhéjak mellett a regionális

nyirokcsomók duzzanata jellemzi. Mezôgazda-

sági munkásokat veszélyeztet.

Trichinellosis. A kórokozó a Trichinella spiralis,

mely a nyers vagy elégtelenül kezelt húsokkal jut

az emberi szervezetbe. A lárvák az izomrostok-

ban telepednek meg. A fertôzést az enterális for-

ma, majd a tifózus forma követi. Ennek legjel-

legzetesebb tünete a szem körüli oedema. Leg-

súlyosabb szövôdménye a myocarditis és a pne-

umonia. Veszélyeztetettek: a nem megfelelôen

kezelt vadhús, illetve sertéshús fogyasztói.

Toxoplasmosis. A Toxoplasma gondii okozza,

vadon élô rágcsálók, háziállatok hordozzák. A

fertôzés történhet diaplacentárisan, orálisan, int-

ranazálisan, intrakonjunktiválisan, a sérült bôrön

1202 Látószervi károsodások27. FEJEZET

át. A kórokozó megtelepedési helyétôl függôen

alakulnak ki a szervi érintettségek. A szemben

elôforduló uveitisek, chorioretinitisek hátteré-

ben gyakran szerepel kóroki tényezôként. Ve-

szélyeztetett munkakörök: állattartók, állatorvo-

sok, laboratóriumi dolgozók.

Toxocariasis. A kutyában és a kutyafélékben

szaporodó Toxocara canis okozza. A szemtoxoca-

riasis 5–10 éves kor körül fordul elô, endoph-

thalmitis, granulomaképzôdés formájában. Ritka

szövôdmény: iriscsomó, nervus opticus granulo-

ma, cyclitis. Veszélyeztetettek: a kutyával foglal-

kozók.

Nem az anthropozoonosisok közé tartozik,

de minden földdel, szennyezett anyaggal történt

(szem-)sérüléskor gondolni kell a tetanusra, és a

rendelkezéseknek megfelelô védelemben kell

részesíteni a beteget.

1203Látószervi károsodások27. FEJEZET

A szem gyulladásos és fertôzô

betegségei

Kötôhártya-gyulladás

A conjunctivitist okozhatják baktériumok, chla-

mydiák, vírusok, gombák, paraziták, de ismere-

tesek nem fertôzéses eredetû conjunctivitisek is.

Fertôzéses eredetû conjunctivitisek. A tü-

netek általában az erôs belövelltség, esetleg a

csomóképzôdés. Kifejezett váladékozás lehetsé-

ges, amelynek minôsége jellemzô a kórokozók-

ra. A conjunctivitisek nagy része átmeneti egész-

ségkárosodást okoz, a lefolyás idôtartama a kó-

rokozóktól függô.

Maradandó egészségkárosodást okozhatnak a kö-

vetkezôk:

• Conjunctivitis gonorrhoica. Kellô kezelés el-

mulasztásakor elgennyedhet a cornea, és

bekövetkezhet a szem látásának elvesztése.

Manapság ritka, kezelésre következmények

nélkül, gyorsan gyógyulhat.

• Pseudomonas aeruginosa-, Pneumococcus-con-

junctivitis. A cornea elgennyedését, sôt a

szem elvesztését is okozhatja.

• Trachoma. Kezeletlen esetekben a végstádi-

um az áthajlások hegesedése és a cornea el-

szürkülése és erezôdése. Súlyos látásromlást

okozhat. Napjainkban már csak szórványos

elôfordulása lehetséges.

• Vírusconjunctivitisek. Adeno- és herpesvíru-

sok okozhatják. Több hétig eltartó beteg-

ség. Keratitisszel is társulhat, amely egyes

formákban maradandó corneahomályokhoz

is vezethet. A recidiva gyakori. Corneaho-

mályok ellen, illetve a recidivák miatt kera-

toplasztika válhat szükségessé. A maradandó

látásromlás a látásélesség szerint ítélhetô

meg.

• Herpes zoster. A Varicella zoster vírus okoz-

za. Súlyos és hosszan tartó, fájdalmas bôrel-

változás a n. trigeminus elsô ága mentén.

Társulhat hozzá azonos oldali conjunctivi-

tis, keratitis, uveitis. Ez a megbetegedés a

látásromlás és a fájdalom miatt tartós káro-

sodást okozhat.

A gombák által okozott conjunctivitisek ritkák. Fol-

likuláris conjunctivitis, álhártyák fordulhatnak

elô, okozhatnak könnyezést okozó canaliculitist

is. A diagnózist a gomba kitenyésztése biztosítja.

Nem fertôzéses eredetû conjunctivitisek• Allergiás conjunctivitis. Gyógyszerek, szem-

cseppek, kozmetikumok okozhatják. Álta-

lában a szemhéjak allergiás dermatitisével

társul. Jellemzô a kötôhártya váladékában az

eosinophilia. Az allergizáló anyag megvoná-

sával, továbbá kortikoszteroidos kezelésre

gyorsan és nyomtalanul gyógyulnak. Kü-

lönleges forma a conjunctivitis vernalis, amely

azonban fôleg fiúgyermekeken és tizenéve-

seken fordul elô, ezért munkaképesség-

csökkenési problémát alig okoz.

• Pemphigus conjunctivae. Idôsebb korban je-

lentkezô krónikus kötôhártya-gyulladás,

amely súlyos hegesedéshez vezet. Trichia-

Részletes rész

Zajácz Magdolna

sis, entropium, symblepharon és végül tel-

jes xerophthalmia alakulhat ki. A betegség

oka ismeretlen, vírusfertôzést és autoim-

mun eredetet tételeznek fel. Hatásos keze-

lés nem ismeretes. Mivel kétoldali, 100%-os

látószervi károsodást eredményezhet.

Hasonló végállapot alakulhat ki az erythe-

ma exudativum multiforme (Stevens–John-

son-szindróma) és az akut epidermolysis to-

xica (Lyell-szindróma) esetében is. Ezek fi-

atalabb korosztályt érintenek.

• Keratoconjunctivitis sicca. Napjainkban az

egyik legelterjedtebb szembetegség, lásd a

corneabetegségeknél.

A cornea gyulladása

Keratitis

Az okok szerint van:

• mikrobák okozta keratitis,

• immunspecifikus keratitis,

• trofikus zavarok okozta keratitis,

• ismeretlen eredetû keratitis,

• egyéb keratitisek.

Baktériumok (Staphylococcus, Pneumo-coccus, Pseudomonas stb.) által okozottkeratitis. A gyulladás felléptekor sürgôs feladat

a baktériumtenyésztés, azaz a baktériumfaj és az

érzékenység megállapítása. Ulcus serpens cor-

neae (kúszófekély), keratitis suppurativa seu ul-

cus corneae, abscessus anularis, abscessus cor-

neae alakulhat ki, descemetokele, perforáció,

prolapsus iridis, következményes endophthalmi-

tis jöhet létre. A konzervatív kezelés mellett te-

rápiás, késôbb a hegek kialakulása után optikai

keratoplasztika végezhetô. Szóba jöhet még a

cornea kötôhártyával való fedése, endophthal-

mitis kialakulásakor a vitrectomia.

Vírusok által okozott keratitisek. Két forma

ismeretes:

Felszínes keratitis (pl. keratitis dendritica, punc-

tata, stellata). Acyclovir (Zovirax), IDU (jód de-

zoxi uridin) és hasonló virosztatikumok adhatók.

Esetleg a kóros hám lekaparásával (abrasio corne-

ae) vagy krioapplikációval próbálkozhatunk. Re-

cidivahajlam erôsen fennáll. Nyomtalanul és lá-

tásromlás nélkül gyógyulhat, de sok recidiva ese-

tén corneahegek keletkezhetnek. Gyógyító és

optikai célú keratoplasztika végezhetô.

Mély keratitis (stromális). Ilyen a keratitis dis-

ciformis, a keratitis metaherpetica és az elôzôek-

ben említett zosterkeratitis. Mivel a stromában

keletkezô beszûrôdések nem múlnak el nyomta-

lanul, látásromlás következik be. Keratoplasztika

végezhetô. Munkaképesség-csökkenést okozó

hatása a látásélesség szerint értékelhetô. Gyakori

a keratitisek uveitissel kombinált formája is.

Immunspecifikus keratitisek. Ismeretes az

atópiás allergiás kórképhez (pl. szénanátha) tár-

suló keratitis. Gyakori a cornea kontaktallergia

(pl. kozmetikumok, szemcseppek stb.) miatti

gyulladása. Allergiás keratitist okozhatnak a bak-

tériumok, nemcsak toxinjaik és enzimeik révén,

hanem proteinjeik antigén tulajdonsága miatt is.

Trofikus zavarok okozta keratitisek. A cor-

nea anyagcserezavaraihoz társuló keratitisek. Be-

következhet a szemhéjak záródási elégtelensége

miatt (keratitis e lagophthalmo). Oka leggyak-

rabban a n. facialis bénulása. De okozhatja a

szemhéjak kifordulása (ectropium), malignus

exophthalmus (Basedow-kór) is. A fedetlen cor-

neán hámhiány, fekély, perforáció keletkezhet,

és a vele járó még súlyosabb következmények. A

konzervatív terápia mellett a szem zárásának

helyreállítása (blepharorrhaphia), esetleg a cor-

nea kötôhártyával való fedése válik szükségessé.

Átmenetileg párakamrakötés alkalmazható.

A trigeminus neuralgia mûtéti kezelése után

keratitis neuroparalytica alakulhat ki. Ritkán a

Gasser-dúc gyulladása vagy daganata is létrehoz-

hatja. A trigeminus bénulása miatt a cornea ér-

zéketlenné válik, hámhiány és keratitis keletke-

zik, sôt perforáció és a csarnokban hypopyon

(genny) is kialakulhat. Konzervatív kezelés mel-

lett a szemhéjak összevarrása is szóba jön. Mara-

dandó látáskárosodást okozhat.

1205Látószervi károsodások27. FEJEZET

Ismeretlen eredetû keratitisek. Ezek egyik

legjellegzetesebb formája az ulcus rodens Moo-

ren. Lehet egyoldali vagy kétoldali. A cornea a

széli részein beszûrôdik, a beszûrt részek nekro-

tizálnak, helyükön kivájulás keletkezik, a limbus

felôl pedig erezôdés kezdôdik. A folyamat a

centrum felé halad, a gyógyult cornearészek vé-

konyak, átlátszatlanok, erezettek. A folyamat

lassítására, illetve gyógyítására totális kötôhártya-

fedés ajánlható. A betegség feltételezhetô lezajlá-

sa utána a fedés felnyitása és keratoplasztika vég-

zendô. Az inaktív stádiumban végzett kerato-

plasztika esetleg eredményes lehet, egyébként a

végstádium súlyos látásromlással jár. Ez esetben a

tartós látószervi károsodás fokát az általános sza-

bályok szerint határozzuk meg.

Ø A keratitis tartós látószervi károsodást

okozhat, melynek fokát a károsodási táblá-

zatok alapján határozunk meg. A munkaké-

pesség átmeneti csökkenése a látászavarok,

a panaszok, s a gyógykezelés szükségessége

miatt következik be, melyek a 27.7. táblá-

zatban ajánlott keresôképtelenségi idôtarta-

mok alapján javasoljuk elbírálni. Az eseten-

ként szükséges idôtartam természetesen a

beteg állapotától függ, megállapítása szakor-

vos feladata.

Keratoconjunctivitis sicca

Elsôdleges oka a csökkent könnytermelés, illetve

a könny minôségének megváltozása. Régebben a

betegség fôleg menopauzában lévô nôkön alakult

ki, manapság azonban a fiatalokat és a férfiakat is

érinti. Mivel a száraz (száradó) szemû betegek

réslámpával megfigyelhetô könnyfilmje kifeje-

zetten szemcsés, azaz apró porszemcséket tartal-

maz, felmerül a gyanú, hogy a kórkép létrejötté-

ben a levegô szennyezettsége is szerepet játszik.

Vizsgálható az elôzôekben említett Schirmer-

próbával és a „break up time” meghatározásával.

A cornea hámja finom szálagok formájában

összesodródik, ezért a jelenséget keratitis filamen-

tosának is nevezik. Ez a tünet érdekes módon ré-

gebben gyakrabban volt látható, mint napjaink-

ban. Manapság a cornea inkább mattá, illetve a

szemcsés könnytôl pettyezetté válik. Ez lerontja

a látást, ami egy-két pislogásra ismét jobb lesz.

Ugyanez következik be mûkönny becseppenté-

sére is. Vannak betegek, akiknek a pislogás kö-

zötti látása rossz, kivételesen akár 0,1 körüli, pis-

logás, cseppentés után viszont akár 1,0 is lehet.

Természetesen a száradás ismét azonnal bekövet-

kezik. Az ilyen betegek munkaképtelenek, a

megítélésük a legrosszabb visusérték szerint in-

dokolt.

Még súlyosabb esetekben a cornea kifekélye-

sedhet, beszûrôdhet, perforálódhat. Az ilyen

esetekben bármilyen mûtéti beavatkozás (pl. há-

lyogmûtét) kifejezetten ronthatja a cornea álla-

potát. Perforáció esetén keratoplasztika végzése

indokolt, bár ennek eredménye igen bizonyta-

lan. A transzplantátum ugyanis még rosszabbul

bírja a száradást, mint a saját szaruhártya, ezért

gyakori a transzplantátum necrosisa. A szemek

állapotán javíthat a különbözô mûkönnyek gya-

kori cseppentése, esetleg a könnylevezetô utak

(könnypont) diatermiás módszerrel való teljes

elzárása. A legsúlyosabb esetekben ajánlják a sze-

mek állandó párakamrában (úszószemüvegben)

való tartását.

A keratoconjunctivitis sicca a Sjögren-szind-

róma (szemszárazság, xerostomia, vulvovaginitis

sicca, krónikus polyarthritis) kardinális tünete.

A sclera gyulladásos betegségei

Az episcleritis és a scleritis gyakran ismeretlen

etiológiájú, ugyanazon betegség felületesebb és

mélyebb formája. A kórkép gyakran társul auto-

immun megbetegedésekhez (reumatoid arthri-

tis, vasculitis, polymyositis, morbus Bechterew,

lupus erythematodes stb.), de okozhatják kóro-

kozók is (tuberculosis, lues, herpes zoster). Lo-

kális és általános kortikoszteroidokra általában

jól reagálnak.

1206 Látószervi károsodások27. FEJEZET

Az uvea gyulladásai

Az uvea a szem burkainak középsô, festéktartal-

mú rétege. Részei az iris (szivárványhártya), a

corpus ciliare (sugártest) és a chorioidea (érhár-

tya).

Az iris gyulladása jelentkezhet izoláltan (iritis),

de gyakran társul a corpus ciliare gyulladásához

is (iridocyclitis). Az akut gyulladások igen fájdal-

masak, erôs könnyezéssel, fénykerüléssel társul-

nak, és különbözô mértékû látáscsökkenést

okozhatnak. A gyulladás lezajlásáig keresôképte-

len állományba vétel indokolt.

Az iridocyclitis maradandó szemelváltozáso-

kat okozhat. Az egyik legsúlyosabb következ-

mény a szekunder glaucoma lehet. A gyulladásos

termék elzárhatja a csarnokvizet elvezetô csar-

nokzugi képleteket, de bekövetkezhet a pupilla

teljes vagy részleges lenövése (seclusio pupillae),

esetleg gyulladásos eredetû membránnal való el-

zárása (occlusio pupillae). A szekunder glauco-

ma megoldása gyakran mûtéti beavatkozást igé-

nyel.

Az iritis következménye lehet a cornea átlát-

szóságának csökkenése, oedemája. A gyulladásos

termékek nagy praecipitatumok formájában le-

rakódnak a cornea hátsó felszínére, és az endo-

thelsejtek dekompenzációjához vezethetnek.

Ennek a következménye az oedema, amelynek

kialakulása siettetheti a szemnyomás megnöve-

kedését is.

Kialakulhat a lencse elszürkülése, azaz a cata-

racta uveitica. Ez tulajdonképpen a diffúzió útján

táplálkozó lencse megzavart anyagcseréjének

következménye.

A corpus ciliare gyulladása miatt létrejövô

exudatum bekerülhet az üvegtestbe, abscessus

corporis vitreit, esetleg endophthalmitist okoz-

va. Következményes károsodás jöhet létre a re-

tinában és a n. opticusban. Mindez súlyos, eset-

leg maradandó károsodásokat okozhat.

Az iridocyclitis következményeinek kezelése

sokszor mûtéti (antiglaukómás mûtét, kerato-

plasztika, lencseextrakció, vitrectomia).

Hátsó uveitis (chorioiditis, chorioretinitis) so-

rán a chorioidában gyulladásos gócok jönnek

létre, melyek a rajta fekvô retinát is megbetegí-

tik. A fájdalom nem jellemzô tünet. A gócok el-

helyezkedésétôl és nagyságától függôen látótér-

kiesések mutathatók ki. Ha a folyamat a maculát

érinti, nagymértékû a látásromlás.

A chorioideitis kiváltó oka sokszor ismeretlen

marad. Kimutatható és gyakori okai: toxoplas-

mosis, cytomegalia vírus, tuberculosis, leptospi-

rosis, syphilis, Candida albicans, toxocara, his-

toplasmosis, AIDS, leukaemia, különbözô bak-

tériumok. A terápia lehet oki és tüneti. Mûtéti

terápia a vitrectomia, ha a gyulladás betör az

üvegtestbe.

Az opthtalmia sympathica – mivel krónikus

granulomatózus uveitis – e helyen való említése

indokolt. Korábbi, a másik szemet érô perforáló

sérülés után, néha a bulbust megnyitó mûtétek

után alakul ki. Ritkán fordul elô, de a veszélye

sajnos nem évül el, évek múlva is létrejöhet a

gyulladás. Autoimmun betegség. Az ún. retina-

S-antigén és a vele szemben termelôdött ellen-

anyag találkozásának következtében alakul ki. A

sérült szem a szimpatizáló, a másik a szimpatizált

szem. A gyulladás mindkét szemen hasonló,

rendkívül rapid lehet, és kezeletlen esetben pár

napon belül teljes vaksághoz vezethet. A terápia

a sérült, szimpatizáló szem azonnali eltávolítása,

és hosszantartó immunszuppresszív kezelés (kor-

tikoszteroidok, citosztatikumok, esetleg Ciklos-

porin-A).

A látóideg gyulladásos

megbetegedései (neuritis nervi optici)

Ha a látóideg betegszik meg, papillitisnek, ha a

látóideg szem mögötti része érintett, neuritis ret-

robulbarisnak is nevezzük.

Az elôidézô okok lehetnek ugyanazok, mint

az uveitiseknél, de okként szerepelhet a kör-

nyezô szövetek (orbita, melléküregek) gyulladá-

sai és azoknak az idegre való ráterjedése is.

Papillitis. Az elsô tünet a gyors látásromlás. A

látótérben a vakfolttal összefüggô centrális kiesés

jelentkezik. A CFF (centrális fúziós frekvencia)

1207Látószervi károsodások27. FEJEZET

kifejezetten csökken. A szemfenéki kép jellemzô

tünete a papilla kivörösödése, mérsékelt oede-

ma, a határok elmosódottsága. Az erek mentén

és foltosan a retinában exsudatum jelenhet meg.

Ha lezajlik a folyamat, lassú látásjavulás követ-

kezhet be, amelynek mértéke attól függ, hogy

mennyi idegrost károsodott.

Neuritis retrobulbaris. A szemfenéken nem lát-

ható elváltozás, de a visus, a CFF kifejezetten

romlik. Relatív, majd késôbb abszolúttá váló

centrális színscotoma, tárgyscotoma is kialakul.

Ez a megbetegedés fájdalommal is járhat, ami a

szem mozgatásakor lép fel. Neuritis retrobulba-

risra jellemzô tünetek krónikus alkohol- és ni-

kotinabususra is kialakulhatnak. Szerepet játszik

a B-vitaminok felszívódási zavara is. A metil-al-

kohol-mérgezés a látóideg irreverzíbilis, súlyos

károsodását okozza.

A n. opticus gyulladásai a látóideg sorvadásá-

hoz (atrophia n. optici) vezetnek. A papilla de-

kolorálódik, súlyos látásromlás és látótérbeli el-

változások következnek be (értékelésüket lásd a

27.1–4. táblázatokban).

Az orbita gyulladásai

Az orbita kötôszövetének akut, gennyes jellegû

gyulladását cellulitis orbitaenek nevezzük. Általá-

ban melléküreg vagy fog eredetû a gyulladás.

Szubjektív tünet a kifejezett fájdalom. Látható a

szemhéjak oedemája, kivörösödése, a kötôhártya

chemosisa, exophthalmus. A folyamat prog-

ressziója különösen súlyos kórképet, az orbita

phlegmonéjét alakíthatja ki. Ha a folyamat az

agy felé terjed, agytályog jöhet létre. Célzott an-

tibiotikumos kezelés, orbitaabscessus esetén in-

cisio (orbitotomia) végzendô.

Thrombophlebitis orbitae a sinus cavernosus

thrombosisához is társulhat. Ilyenkor az exoph-

thalmus mindkét oldalon jelentkezhet, esetleg

meningitiszes tünetekkel. Súlyos, életveszélyes

állapot, amely ellen energikus, széles spektrumú

antibiotikus kezelés gyors bevezetése ajánlott.

Tenonitis. A Tenon-rés serosusa, ritkán geny-

nyes gyulladása. Tünetei olyanok, mint cellulitis

esetén, de enyhébbek. Az okok szintén a cellu-

litisnél felsoroltak lehetnek. Mindkét megbete-

gedés jelentkezésekor ajánlatos fül-orr-gégészeti

vizsgálat, továbbá fogászati vizsgálat.

Szürke hályog (cataracta)

A cataracta a szemlencse leggyakoribb betegsé-

ge. A lencseállomány (tok, kéregrészek, mag)

különféle mértékû, formájú elszürkülése okozza.

A felnôttkori hályogok tekintélyes százaléka a

lencseállomány elöregedésének következménye:

a lencserostok degenerálódnak, szétesnek, a len-

csefehérjék megváltoznak stb. Lehet a cataracta

más szembetegség következménye is (cataracta

uveitica, traumatica, dystrophia myotonica,

bôrbetegségek), de okozhatják sugárzó energiák

(hô, röntgen, rádium), vagy létrejöhet elektro-

mos áramütés következtében is. Gyógyszerek

(pl. fenotiazin-származékok, kortikoszteroidok)

szintén okozhatnak hályogot.

Bármi is azonban a hályog oka, a fô tünete

mindig ugyanaz, mégpedig a látásromlás. A látás-

romlás mértéke a lencse elszürkülésének fokától

függ, legtöbbször, fôként öregkori hályog (cata-

racta senilis) esetében lassú, fokozatos. Érhetik

azonban a szemet olyan behatások is, amikor hir-

telen látásvesztés következik be (pl. cataracta tra-

umatica).

A cataracta konzervatív gyógyítására irányuló

próbálkozások ismeretesek. Különbözô szem-

cseppek és orális készítmények is vannak, ame-

lyek célja a hályog érésének a késleltetése. Ezek

az anyagok általában vitaminokat és esszenciális

aminosavakat tartalmaznak. A hatásuk azonban

kérdéses, semmiképpen nem mérhetô.

A cataracta gyógyításának egyetlen módja a mûtét.

Az elszürkült lencsét el kell távolítani. A lencse-

eltávolítás két fô formája különböztethetô meg:

• intrakapszuláris lencseextrakció (ICCE =

intracapsular cataract extraction),

• extrakapszuláris lencseextrakció (ECCE =

extracapsular cataract extraction).

1208 Látószervi károsodások27. FEJEZET

Az intrakapszuláris mûtéttel a lencsét egészben,

tokjaival együtt távolítjuk el. Az intraokuláris

lencsék elterjedésének korszaka elôtt mindig

ilyen mûtét végzésére törekedtünk. A lencseel-

távolítás után kialakult állapotot, az aphakiát

szemüveggel vagy kontaktlencsével korrigáltuk.

Ma ezt a mûtéti típust ritkán, speciális iridikáció

alapján alkalmazzuk. Ezekben az esetekben vagy

a régebben intraokuláris lencse (IOL) nélkül

operált szemekbe elülsôcsarnok-lencsét, vagy

bevarrható hátsócsarnok-lencsét tehetünk.

Az extrakapszuláris mûtét lényege az, hogy a

lencse elülsô tokjának megnyitása és a centrális

részek eltávolítása utána a lencse magját és a ké-

regrészeket eltávolítjuk, a többi tokot (tokzsá-

kot) pedig a helyén hagyva, ebbe ültetjük be az

IOL-t. Jelenleg egyre terjedôben van az ún. fa-

koemulzifikáció. Ez azt jelenti, hogy a lencse

magját megfelelô esetekben egy ultrahanggal

mûködô készülékkel, a fakoemulzifikátorral

szétrázatjuk, felaprózzuk, és a tokzsákból a len-

cserészeket szívás-öblítés technikával távolítjuk

el. A módszer fô elônye, hogy a lencserészek ki-

sebb seben keresztül eltávolíthatók. Ennek kö-

vetkeztében a posztoperatív asztigmatizmus (a

varratok húzásából eredô sebegyenetlenség) op-

tikai következménye kisebb lesz, továbbá gyor-

sabb a gyógyulás.

Aphakia. A lencsehíjasság, azaz az aphakia fel-

tétlenül bôvebb tárgyalást igényel. Ha a szem-

lencsét eltávolítjuk, a szem törôereje mintegy 20

dioptriával csökken. Ezt a törôerôt valamilyen

optikai segédeszközzel korrigálni kell, különben

nem lát élesen a beteg. A hályog kialakulása elôtt

emmetropiás beteg látása, ami egyéb betegség

híján 1,0 lehetett, afákiásan 0,1 alatti.

A lencse fénytörô erejének a pótlására a kö-

vetkezô segédeszközök állnak rendelkezésre:

szemüveg, kontaktlencse, intraokuláris lencse.

A szemüveg választása esetén a szem elôtt

10–18 mm-re elhelyezkedô szemüvegkeretbe

(éppen e távolság miatt) emmetropiás szemen a

lencse 20 dioptriás törôerejét +10,0 – +11,0 di-

optriás lencse korrigálja távolra. Mivel a szem-

üveglencse nem tud alkalmazkodni a közeli

munkához, olvasáshoz a szemüveglencse törô-

erejét +13,0 – +14,0 dioptriára kell növelni. Ez-

zel az ún. hályogszemüveggel a tárgyak mintegy

25%-kal nagyobbnak látszanak. Ez bizonyos

munkáknál, lépcsôjárásnál stb. nehézséget okoz.

Ehhez hozzájárul még az is, hogy a szemüveg-

keret, illetve a lencse meghatározott terjedelme

miatt a látótér koncentrikus beszûkülése is létre-

jön.

Ø Jól korrigált kétoldali aphakia esetén is

30–40% össz-szervezeti egészségkárosodást

állapítunk meg. Ehhez adjuk hozzá a látó-

élesség csökkenésébôl származó értékeket.

Külön kell foglalkozni a féloldali aphakiával. A

két szem összfénytörése közötti különbséggel já-

ró állapotot anisometropiának nevezzük. Ha a kü-

lönbség több, mint 3–4 dioptria, a két retinán

keletkezô képnagyság között különbség lesz

(aniseiconia), és ezt a betegek nem képesek elvi-

selni: rosszul látnak, szédülnek stb. Féloldali

aphakia szemüveggel való korrigálása esetén pe-

dig 10 dioptria üvegérték dioptria különbség áll

fenn, ami elviselhetetlen.

ØMivel a féloldali aphakia szemüveggel kor-

rigálhatatlan, a beteg egy szemmel lát, és az

össz-szervezeti egészségkárosodás értéke

ennek következtében 25–30%.

Kontaktlencse segítségével a féloldali

aphakia korrigálható, mert ha van is anisei-

conia, az olyan kisfokú, hogy elviselhetô.

Ebben az esetben is megítélhetô 5–10%

össz-szervezeti egészségkárosodás.

Intraokuláris lencse (IOL). Az aphakiás állapot

legoptimálisabb korrigálása. A beültetendô len-

cse kívánatos törôereje mûszerek segítségével a

mûtét elôtt megállapítható. A lencsével akár a

mûtét elôtti hibás fénytörés is korrigálható.

Elônyös a szemeket kisfokban miópiássá korri-

gálni (közeli és távoli látás is legyen). Bizonyos

foglalkozások esetén (pl. gépjármûvezetés) vagy

a beteg kívánságára természetesen törekedni kell

az emmetropiás fénytörésre. Mivel az IOL nem

1209Látószervi károsodások27. FEJEZET

tud alkalmazkodni, némi szemüveggel történô

felülkorrigálás az esetek többségében szükséges.

Az extrakapszuláris hályogmûtét egyik fô

hátránya az, hogy a bent hagyott hátsó lencseto-

kon maradhat lencseepithelium, ami a késôbbi-

ekben termelhet lencserostokat. Ez a tok foko-

zatos szürküléséhez, utóhályog kialakulásához és

a látás romlásához vezethet. Az utóhályogon a

Nd-YAG lézerrel percek alatt készíthetô nyílás,

és a látás ismét feljavul.

Ø A komplikációmentes ECCE- és IOL-be-

ültetés munkaképességet csökkentô faktor-

nak nem tekinthetô, megítélése a látáséles-

ség szerint történik.

Zöld hályog (glaucoma)

A glaucoma szó többféle, különbözô jellegû

szembetegségek közös elnevezése. A betegségek

közös jellemzôje, hogy a látóidegfôt tápláló arterio-

lák perfúziós nyomása csökken. Oka legtöbbször a

fokozott intraokuláris nyomás (a szem belnyomása),

ennek következtében károsodik a látóideg. Ez

pedig látásromláshoz, jellegzetes látótérkiesések-

hez vezet.

A glaucoma gyakori betegség, a 40 éves kor

feletti lakosság mintegy 2%-át érinti világszerte.

Van olyan formája, amely alattomos, szinte tü-

netmentes progresszióval vaksághoz vezet.

A szemben állandó folyadékkeringés áll fenn.

A corpus ciliaréban (sugártest) csarnokvíz ter-

melôdik. A termelôdés diffúzió, dialízis és ultra-

filtráció eredménye. A csarnokvíz a hátsó csar-

nokból a pupillán keresztül az elülsô csarnokba

jut, onnan pedig a csarnokzugi képleteken ke-

resztül vezetôdik el. Az elvezetô rendszer a tra-

bekuláris hálózatból és a Schlemm-csatornából

áll. Ez utóbbi endothelsejtekbôl álló bélésen át-

diffundálva a folyadék és vena aqueosákon ke-

resztül az episzklerális vénákba jut (27.6. ábra).

E mechanizmusból világosan látható, hogy ha

az elvezetés csökken, a szem megkeményedik,

függetlenül attól, hogy hol akadályozott az elve-

zetés. Ritkán az is elôfordul, hogy a csarnokvíz-

termelés sok az elvezetési kapacitásához képest.

Ekkor beszélünk hiperszekréciós glaucomáról.

A szemnyomást 12–21 Hgmm között tartjuk

normálisnak, 22–23 Hgmm-es nyomás esetén

fennáll a glaucoma gyanúja, ezért az eset kivizs-

gálandó. Nem fogadható el, ha valaki tapintással

próbálja megítélni a szemnyomást. Ismeretes,

hogy a leggyakorlottabb szemészek is csak az

igen alacsony vagy igen magas értékeket tudják

megbecsülni. A szemnyomást tonométerrel meg

kell mérni.

Az egyik szemnyomást mérô módszer az im-

pressziós tonometria. Schiötz norvég szemész

1905-ben ajánlotta elôször ezt a módszert, teljes

kidolgozása 1909-ben lett kész. 1954-ig minden

szemész ezt a módszert használta, sôt, sok eset-

ben még napjainkban is használjuk. A módszer

hibája az, hogy a nyomásértékeket a szem szöve-

teinek rigiditása befolyásolhatja. Kisebb rigiditás

esetén kisebb, nagyobb rigiditás esetén nagyobb

nyomásértékeket kapunk.

1954-ben a berni H. Goldmann bevezette az

ún. applanációs tonometriát. Az applanációs tono-

métert réslámpával együtt használhatjuk. Fô jel-

lemzôje, hogy nem benyomja, hanem csak le-

lapítja a corneát. Mivel így csak minimálisan vál-

toztatja meg a szem térfogatát, a mérést a rigidi-

tás nem befolyásolja. Hátránya viszont az, hogy

egyenetlen felszínû szaruhártya mellett nem

használható. Azt kell mondanunk tehát, hogy

klinikai célokra tulajdonképpen mindkét fajtájú

1210

27.6. ábra. A csarnokvíz áramlása

Látószervi károsodások27. FEJEZET

tonométer használható. A szemnyomásértékeket

ugyanis a szem többi funkciójának változásával

együtt kell értékelni

A csarnokvíz elfolyása szempontjából oly

fontos csarnokzugot is láthatóvá tudjuk tenni,

mégpedig a gonioszkóp segítségével. A gonio-

szkóp egy olyan kontaktkagyló, amelybe olyan

tükör van elhelyezve, amiben réslámpa segít-

ségével a csarnokzug szemben lévô részeit lát-

hatjuk (a visszapillantó tükör elve alapján). A

kontaktkagylót körbe forgatjuk, és így a csar-

nokzugot körben láthatjuk. Külön gonioszkó-

pot manapság nem alkalmazunk, hanem a már

elôzôekben említett hármastükör részeként. A

csarnokzug alapján osztályozzuk az elsôdleges

glaucomát, azaz azokat, amelyek nem más

szembetegségekhez társulnak.

Elsôdleges glaucomák

Nyitott zugú glaucoma (gl. simplex). A

csarnokzug lehet tág vagy szûkebb, de mindig

nyitott, esetleg pigmentlerakódás látható benne.

A 40 éven felüliek 1–2%-a glaucoma simplex-

ben szenved, de elôfordulhat fiatalabbakon is.

Gyakori a familiáris elôfordulás.

A betegség oka a csökkent csarnokzugi elfo-

lyás, amely impressziós tonométerrel meghatá-

rozható (jele C, értéke normálisan 0,2–0,3). A

csökkent csarnokvízelfolyás oka fôként a trabe-

kuláris hálózat réseinek beszûkülése. Az elfolyás

akadályoztatása miatt fokozódik a szemnyomás,

ami kezdetben általában mérsékelt, 24–30

Hgmm közötti. Napszaki ingadozás lehetséges, a

normális és a kissé magasabb értékek váltakoz-

nak. Ezért egyszeri mérés alkalmával sokszor

meg sem állapítható a simplex glaucoma. A töb-

bi tünet a látótér-beszûkülés, a látásromlás és a

látóidegfô halványodása és exkavációja (szemtü-

körrel látható tünet).

A progrediáló cataractának szintén tünete a

fokozatos látásromlás, de súlyos hiba a kettô

összetévesztése. Progrediáló cataracta esetében a

várakozás és az idônkénti obszerváció a helyes

eljárás, glaucoma esetében pedig aktív, gyógy-

szeres vagy mûtéti beavatkozás. Glaucoma ese-

tében csak annyi látás és látótér tartható meg

(szerencsés esetben), ahol hathatósan beavatkoz-

tunk.

A tartósan magas intraokuláris nyomás követ-

kezményeként a szemben krónikus ischaemia kö-

vetkezik be, ami a látóidegrostok pusztulását

okozza. Ezek helyét kötôszövet tölti ki, amely

zsugorodva hátrahúzza a látóidegfô lamina crib-

rosáját, és kialakul a glaukómás excavatio és látó-

idegfô-sorvadás. Ez együtt jár a retina idegrostré-

tegének károsodásával is, emiatt jelentkeznek lá-

tótérkiesések.

A látótér-károsodás jeleként elôször megna-

gyobbodik a vakfolt (a papilla területeinek fizio-

lógiás scotomája). Majd a vakfoltból elindul fel-

felé egy általában vele összefüggô paracentrális

íves scotoma. Ebbôl kifejezett nazális felsô kvad-

ránskiesés alakul ki. A végsô stádiumra koncentri-

kus látótér-beszûkülés, majd a centrális látás elvesz-

tése a jellemzô. A kezdeti látótérváltozás el-

lenôrzésére ideális a statikus, automatikus peri-

metria.

A simplex glaucoma gyógyításában a követ-

kezô lehetôségek vannak:

Konzervatív kezelés. A paraszimpatikomimetiku-

mok pupillaszûkítô hatásuk révén húzást gyako-

rolnak a trabekuláris hálózatra, és a rések meg-

nyitását eredményezhetik. E csoport fontos, leg-

régebben ismert és használt tagja a Pilocarpin

(hidroklorid) 1 vagy 2%-os oldata. A szimpatiko-

mimetikumok közül nálunk elérthetô az 1‰-es

Tonogen (adrenalin). Csökkenti a csarnokvíz-

termelést, de kissé tágítja a pupillát, ezért a gla-

ucoma fajtájának az ismerete nélkül nem alkal-

mazható. A β-receptor-blokkolók a pupillára nem

hatnak, de a csarnokvíztermelést csökkentik.

A legelterjedtebb és a nyomást leginkább

csökkentô hatású a Timolol maleat 0,25–0,5%-

os oldata. Napi 1–2-szeri cseppentése elegendô.

Számos cég különbözô néven megjelenô, de ha-

sonló hatóanyagú készítménye van forgalomban.

Vannak levobunololt és betaxololt tartalmazó

készítmények is. Elôállítójuk szerint ezek a szem

perfúzióját jobban fokozzák. A glaucomával

kapcsolatban alapvetô elv, hogy ha a szemnyo-

1211Látószervi károsodások27. FEJEZET

más konzervatíve nem állítható be normális ér-

tékre, antiglaukómás mûtétet kell végezni.

Legenyhébb beavatkozások az ún. lézeres mû-

tétek (goniofokoaguláció, lézer trabekuloplaszti-

ka, esetleg iridectomia). Ezek azonban nem

mindig eredményesek vagy az eredmény csak

átmeneti. Ilyenkor ún. fisztulizációs mûtét végzé-

se indokolt, azaz gondoskodni kell a csarnokvíz

elvezetésének fokozásáról. Ilyen mûtétek a trabe-

culectomia és a goniotrepanatio, amelynek szá-

mos módosítása ismeretes. Lényege az, hogy a

csarnokvíz elvezetést a kötôhártya alá irányítja.

Inkább csak afákiás szemen végezhetô a cyclodi-

alysis, amely a sugártest leválasztásával csökkenti

a csarnokvíztermelést, irányítja az elfolyást és

felszívódást a szubchorioideális rés felé.

Glaucoma sine hypertensione. Normál- vagy

alacsony nyomású glaucomának is nevezzük ezt a

kórképet. A látóidegfôt ellátó erek súlyos arteri-

osclerosisáról van szó, ami csökkenti a perfúziót.

E miatt a normál szemnyomás is sok a szem szá-

mára, és glaucomára jellemzô elváltozásokat

okoz. Ilyen esetekben a keringés javításával,

esetleg a szemnyomás további csökkentésével

próbálkozhatunk.

Zárt zugú glaucoma. Kongesztív glaucomá-

nak is nevezzük. Kizárólag szûk csarnokzugú

betegeken alakul ki. Gyakori a kisebb, hiper-

metrópiás szemeken, nôkön és az 50 éven felü-

lieken, amikor a szemlencse vastagodhat.

Sötétség, pszichés izgalom, pupillatágító

szemcsepp hatására tágul a pupilla. Ennek követ-

keztében az iris (szivárványhártya) megvastago-

dott szövete nekifekszik a cornea hátsó felszíné-

nek, és elzárja a csarnokzugot. Ezzel nagymér-

tékben csökken vagy lehetetlenné válik a csar-

nokvíz elfolyása, a szemnyomás azonnal, sokszor

igen jelentôsen megemelkedik.

Akut zárt zugú glaucoma (glaukomás roham).

Prodromális stádium elôzheti meg, amikor a ro-

hamra jellemzô tünetek rövid idôre egy-két al-

kalommal már jelentkeztek, de kialakulhat a ro-

ham minden elôzetes panasz nélkül is. Általában

féloldali, ennek megfelelôen erôs féloldali szem-

és fejfájás jelentkezik, ami egyre fokozódik.

Rosszullét, esetleg hányinger, hányás kísérheti.

Hirtelen látásromlás lép fel, amit esetleg a heves

általános tünetek el is fedhetnek. A szem con-

junctivája kifejezetten vörös, rajta tágult erek

láthatók. A cornea borús, szurkált felszínû, átlát-

szósága csökkent (kezdetben fôként ez okozza a

látásromlást). A csarnok kifejezetten sekély. A

csarnokzug zárt, bár ez a cornea oedemája miatt

nem mindig látható. A pupilla tág, esetleg ová-

lis, fénymerev. A szem mélyebb részei (szemfe-

nék) a roham ideje alatt nem vizsgálhatók. Az

intraokuláris nyomás magas, általában 40–100

Hgmm.

Ha a rohamot nem szüntetjük meg, a szem-

nyomást nem csökkentjük, a beteg akár 24 óra

alatt megvakulhat, mégpedig véglegesen.

Terápia. 2%-os Pilocarpin szemcsepp, órán-

ként 1–2 tabl. Huma-Zolamide (Diamox, acet-

azolamid) tabletta, per os Glycerin (1 g/tskg)

vagy 500 ml Mannisol iv. infúzióban. A glauko-

más rohamot minden orvosnak fel kell ismernie,

és az elsôsegélynyújtás után szemosztályra juttat-

ni a beteget. A nyomás lecsökkenése után 1–2

napon belül el kell végezni az antiglaukomás irid-

ectomiát, egyesek szerint késôbb prevencióként a

másik oldalon is. Ez azonban nem feltétlenül

szükséges, mert a roham a másik oldalon nem

mindig következik be. Ha mégis, a beteg az

elôzô tapasztalatai alapján szinte bizonyosan

azonnal felkeresi a szemorvost. Preventív célból

esetleg YAG-lézer iridotómia is végezhetô.

A roham krónikus zárt zugú glaucomát is

eredményezhet. Ilyenkor a csarnokzug nagy ré-

sze irreverzíbilisen záródhat. A megoldás mûté-

ti: trabeculectomia.

Malignus glaucoma. A zárt zugú glaucoma rit-

ka formája, amikor a fenti konzervatív és mûtéti

beavatkozások nem vezetnek nyomáscsökkenés-

hez és a megszünt csarnok helyreállításához.

Ilyenkor a lencseeltávolítás és a részleges üveg-

test-eltávolítás (vitrectomia) esetleg segíthet.

1212 Látószervi károsodások27. FEJEZET

Másodlagos glaucoma

Másodlagos glaucomát okoznak azok a szembe-

tegségek, amelyek által létrehozott elváltozások

akadályozzák a csarnokvíz-elvezetést a szem va-

lamely területén, vagy növelik a szemben lévô

szövetek volumenét.

Gyulladás okozta szekunder glaucoma. Iri-

tisek, iridocyclitisek következtében pupillalenö-

vés, pupillaelzáródás okozhat szekunder glauco-

mát (lásd uveitisek). A gyulladásos termékek is

elzárhatják a csarnokzugi elvezetô utakat.

Neovaszkuláris glaucoma. Elsôsorban a vena

centralis retinae elzáródása után, a carotis súlyos

keringési zavara következtében és proliferáló

diabéteszes retinopathia miatt az irisen a csar-

nokzugban érújdonképzôdések keletkeznek (ru-

beosis iridis, goniorubeosis). Az újonnan

képzôdött, nem teljes értékû erek gyakran vé-

reznek. Az erek és a vérzés is megakadályozhat-

ják a megfelelô csarnokvíz-elfolyást, és a szem-

nyomás emelkedését okozhatják. Csarnokpunk-

ció, a corpus ciliare kriopexiája, cyclodiathermia

segíthet.

A szemlencse okozta szekunder glaucoma.A cataracta fejlôdésének bizonyos stádiumában a

szemlencse folyadéktartalma fokozódhat, a len-

cse elôrenyomhatja az irist és a csarnokzug elzá-

ródását okozhatja. Ezzel következményes szem-

nyomás-emelkedés jön létre. A luxatio lentis

ugyancsak az intraokuláris nyomás emelkedésé-

hez vezethet. Ismeretes az ún. fakolitikus glauco-

ma, amikor a túlérett lencse sérült tokján ki-

áramló fehérjék okozzák a trabekuláris rések el-

tömôdését. Pszeudoexfoliációs glaucomának azt ne-

vezzük, amikor a lencse tokja „hámlik”, és az

exfoliációs rostok tömítik el a trabekuláris háló-

zatot. Ezekben az esetekben a megoldás a len-

cseextrakció.

Intraokuláris daganatok által okozott sze-kunder glaucoma. Az irisbôl, a corpus ciliare-

ból, a chorioideából, a retinából kiinduló daga-

natok ugyancsak az elfolyás nehezítése vagy a

szem beltartalmának növelése által okozhatnak

nyomásemelkedést. Terápiájukat lásd a tumo-

rokkal foglalkozó részben.

A glaucomával kapcsolatban

meggondolandó és egyéni elbírálást

igénylô szempontok

A glaukomás beteg napi többszöri cseppentésre

kényszerül. Ez nem mond ellent annak, hogy

vannak szemcseppek (pl. Timolol), amelyeknek

a becseppentése reggel és este, tehát naponta

kétszer elegendô. Ismeretes, hogy ha már kifeje-

zett látótérkiesés van, a mûtét hatására (gyors

nyomásingadozás) a látás véglegesen elveszhet. A

szemészek tehát ilyen esetekben inkább több

csepp kombinációját és naponta többszöri csep-

pentést ajánlanak. A többszöri cseppentés bizo-

nyos foglalkozások (abbahagyhatatlan, piszkos

kézzel járó stb.) esetén nehezen kivitelezhetô.

ØMaga a glaucoma ténye tehát a látásélesség

és a látótérkiesés szerint megállapított látó-

szervi károsodáshoz még legalább 10% hoz-

záadását indokolja a kombinált értéktáblázat

felhasználásával.

A kongesztív glaukomás betegek számá-

ra (mivel a látásromlás hirtelen bekövetkez-

het) bizonyos munkák végzése eleve nem

megengedett (pl. hivatásos gépjármûveze-

tés, magaslati munka, mozdonyvezetés). Ez

a tilalom a látásélességtôl és látótértôl füg-

getlen.

Blepharospasmus

A blepharospasmus a szemhéjak izmainak idôn-

ként elôforduló, akaratlan, görcsös összehúzódá-

sa, a szem görcsös becsukódása. E helyen való

tárgyalásának logikája az, hogy a blepharospas-

mustól szenvedô betegek kb. 90–95%-a sicca-

szindrómában is szenved. A két betegség ilyen

nagymértékben való társulása nem lehet vélet-

1213Látószervi károsodások27. FEJEZET

len. Feltételezhetô, hogy elôször a siccaszindró-

ma alakul ki, erre azonban nincs bizonyítékunk,

mert a betegek általában csak a spasmusok fellé-

pése után mennek szemorvoshoz. A blepharo-

spasmust a központi idegrendszer zavaraival is

megpróbálták összefüggésbe hozni, ezt azonban

az esetek zömében nem lehet bizonyítani.

A teljes gyógyítás jelenleg nem lehetséges. A

tünetek egy idôre, 2–3 hónapra azonban injek-

ciós kezeléssel (Botulin A toxin) felfüggeszt-

hetôk. A m. orbicularis oculi izomrostjaiba fecs-

kendezve (11–13 beszúrási pontból) a feloldott,

por alakban forgalomba hozott toxinból 20–25 E

az izom bénulását hozza létre. A hatás 2–3 hó-

napig tart. Ezután az izomgörcsök fokozatosan

visszatérnek. Több esetben megfigyeltük, hogy

a hatás idôtartamát esetleg pszichés tényezôk, de

más, pl. lázas betegségek is befolyásolták.

A blefarospazmusos betegek nagy része

55–60 éven felüli nô, de elôfordul fiatalabbakon

és férfiakon is.

A blepharospasmus felléptekor a betegek tulaj-

donképpen teljesen vakok, mert a zárt szem miatt

semmit nem látnak. Lehetetlen a munkavégzésük,

az autóvezetés, sôt az utcán való közlekedés is. A

spasmus idôtartama elôre nem tudható, legtöbbször

percekig tart, de tarthat órákig is. Súlyos esetekben

mûtétet is lehet végezni, ami neurectomiából és

egyúttal a szemöldök és a szemhéjak emelésébôl áll-

hat. Sajnos az ideg ki- és átmetszése szintén csak át-

menetileg hatásos, a regeneráció létrejön.

Ø A betegség a kifejezett szenvedéseken kívül

az aktív, munkavégzô korban lévô betegek

számára különleges problémát jelent. Hely-

zetük megoldására következô alternatív meg-

oldások lehetségesek:

• Háromhavonta 2–3 heti táppénzes állo-

mány. Ez nyilván megoldható az egész-

ségügyi szervek részérôl, félô azonban,

hogy a munkáltató felmond a dolgozó-

nak. Azt a rendeletet, mely szerint táp-

pénzen lévô dolgozónak nem lehet fel-

mondani, úgy kellene módosítani, hogy

a periodikusan táppénzen lévô dolgozó

sem bocsátható el.

• A botulitoxin-injekció drága, ára az évek

folyamán 30–103 ezer forint között inga-

dozott. Mivel egy ampulla (Botox) 100

E-t tartalmaz, és ez blepharospasmus ese-

tén 4–5 betegnek elegendô, csoportos

kezelést végzünk.

• Súlyos és nehezen reagáló esetekben meg

kell állapítani a tartós látószervi károso-

dást, mégpedig 100%-ban. (A szem záró-

dásakor teljes vakság áll fenn.)

A szem és függelékeinek

daganatai

A szemhéj daganatai. A daganatok lehetnek

jó- vagy rosszindulatúak, funkcionális és esztéti-

kai hibát is jelenthetnek.

A leggyakoribb benignus tumorok: verruca,

naevus, haemangioma, xanthelasma, atheroma,

fibroma, neurofibroma. Terápiájuk mûtéti. Na-

gyobb elváltozások esetében nem elegendô az

excisio és a sutura, hanem a kellô funkcionális és

esztétikai eredmény eléréséhez bonyolult plasz-

tikai sebészi megoldásokat kell alkalmazni.

A malignus tumorok közül a basalioma vagy car-

cinoma basocellulare a leggyakoribb. Szemima-

lignus tumor, ami azt jelenti, hogy képes infiltra-

tívan növekedni, de áttéteket nem ad. Terápiája

a sebészi eltávolítás. Ajánlatos a tumort 2–3 mm

épnek tûnô környezettel kimetszeni. Különösen

veszélyesek a belsô zugi basaliomák (kb. 24%),

amelyek a mélybe terjedve az orbitális szöveteket

is beszûrhetik. Betörhetnek a melléküregbe vagy

akár az agyalapra. Orbitális terjedés esetén a

többnyire ép szemgolyó feláldozásával exentera-

tio orbitae végzendô. A szemgödör teljes tartal-

mának eltávolítása súlyos esztétikai hiba, s a koz-

metikai károsodások között értékelendô.

Elôfordulhat még spinalioma (laphámsejtes

carcinoma), ami már áttéteket is adhat.

Adenocarcinoma a Meibom- és a Zeiss-miri-

gyekbôl indulhat ki. Kezdetben akár chalazionnak

(jégárpa) is diagnosztizálható. A tumor áttéteket

adhat, terápiája totális exstirpatio ép bôrszéllel.

1214 Látószervi károsodások27. FEJEZET

A melanoma malignum ritka, de nagy a malig-

nitása. A mûtét altatásban történjen (ne infiltrál-

juk), elektromos késsel, a daganat 5 mm széles

ép bôrszegéllyel távolítandó el.

A malignus szemhéjtumorok esetében irradi-

áció, esetleg krioterápia is szóba jöhet. Irradiáció

esetén a szem ólmozott kontaktkagylóval vé-

dendô.

A kötôhártya daganatai. A kötôhártya benig-

nus daganatai lehetnek: papilloma, haemangio-

ma, lymphangioma, dermoid, lipodermoid.

Potenciálisan malignus daganatok: morbus Bo-

wen (epithelioma intraepithelialis), naevus, me-

lanosis.

Malignus elváltozás a melanoma malignum. A

szemhéj belsô felszínére terjedô melanomák is

általában a conjunctivából erednek. Elôfordul

epithelioma malignum, lymphoma malignum. A

terápia a kiterjedéstôl függôen excisio, enuclea-

tio, evisceratio, esetleg irradiáció vagy kiegészítô

irradiáció.

A cornea daganatai. A corneadaganatok igen

ritkák, elôfordul a dermoid, a morbus Bowen. A

kiindulási hely általában a conjunctiva.

Az uvea daganatai. Jóindulatú daganatok az iris

és a corpus ciliare cystái, a bárhol elôforduló

naevusok, haemangioma, neurofibroma, leio-

myoma.

A rosszindulatú daganatok közül a leggyako-

ribb a melanoma malignum. Az esetek 85%-

ában a chorioideában keletkezik, közel azonos

százalékban pedig az irisben és a corpus ciliaré-

ban. Réslámpával, illetve hármas tükörrel vizs-

gálhatók. Ha az iristumor nem nagyobb, mint

egy kvadráns, iridectomiával eltávolítandó.

A corpus ciliare daganatai esetében a chorio-

idea felé esô peremet valamilyen módszerrel (lé-

zer, krio, diathermia) körülzárjuk, majd cyclec-

tomiát végzünk. A chorioidea melanomái szem-

tükörrel, diaszklerális illuminációval, FLAG-gal,

UH segítségével diagnosztizálhatók. Kisebb tu-

morokat a szem megtartásával kezelhetünk.

Fotokoaguláció (xenon, argon, kripton, YAG-

lézer) végezhetô, ha a daganat átmérôje nem na-

gyobb, mint 2 mm. Sugárterápia maximálisan

5 x 16 mm terjedelmû daganatnál alkalmazandó.

Ezekben az esetekben is lehetséges kiegészítô fo-

tokoaguláció. Késôn diagnosztizált, nagy daga-

natok esetében az enucleatio az egyetlen le-

hetôség.

Metasztikus daganatok az emlôbôl, a tüdôbôl,

a herékbôl és a bôrbôl származnak a leggyakrab-

ban. Általában csak a primer tumorok keze-

lendôk. Metasztázis esetén szemészeti beavatko-

zás akkor indokolt, ha a növekvô tumor szekun-

der glaucomát és fájdalmat okoz.

A retina daganatai. Benignus daganatok. Angio-

matosis retinae (Hippel–Lindau-szindróma):

üvegtesti vérzéseket, szekunder glaucomát, abla-

tio retinaet okozhat. Más testrészekben (kisagy,

vese, pancreas, ovarium, bôr stb.) is elôfordul-

hatnak gócok. Szemészetileg az angiomagóc

körkörös fotokoagulációja indokolt.

Sclerosis tuberosa Bourneville: a retinától az

üvegtest felé domborodó, szürkésfehér tumo-

rok, szövettanilag asztrocisztás hamartomák.

Más testrészekben is elôfordulhat, de szinte min-

dig a szemészeti tünetek vezetnek.

Neurofibroma (morbus Recklinghausen): la-

pos, szürke csomók, fôleg papillaközelben.

Mindhárom fent említett tumor a phacoma-

tosisok csoportjába tartozik.

Malignus daganatok. Retinoblastoma: gyer-

mekkori, ritka malignus tumor. Mivel az élet

elsô éveiben alakul ki, a munkaképesség-csök-

kenés megállapítása nem jön szóba.

Az orbita daganatai. Az orbita daganatai ke-

letkezhetnek a csontos orbitafalban, kiindulhat-

nak a zsír- és a kötôszövetbôl, az erekbôl, az ide-

gekbôl, a látóideg burkaiból, a látóidegbôl, a

szemizmokból és a könnymirigybôl. Elôfordul-

hatnak metasztatikus és veleszületett daganatok

is. Az intraokuláris daganatok áttörhetnek a

szem burkain, és az orbitában növekedhetnek

tovább.

Az orbitális daganatok tünetei az exophthal-

mus, a bulbus diszlokációja, mozgáskorlátozott-

1215Látószervi károsodások27. FEJEZET

sága és a következményes kettôs látás. Késôbb a

daganat növekedésével a keringési zavarok pan-

gásos tüneteket okoznak a conjunctiván és a

szemfenéken is. A daganat néha tapintható is.

Szükséges az orbitáról és a melléküregekrôl

röntgenfelvétel készítése, CT, esetleg ultrahang.

A progressziót jól jelzi a Hertel-féle exoftalmo-

metria.

Lymphoma orbitae: kevéssé malignus, irradiá-

cióval és/vagy kemoterapeutikummal is kezel-

hetô. Az adenocarcinoma a könnymirigybôl

eredô, igen malignus daganat. A n. opticus ret-

robulbaris szakaszának daganata az opticus-glioma,

amely szövetileg neurofibroma. Meningeoma az

ellenoldali n. opticus és az agy felé is növeked-

het, elérheti a chiasmát és a tractus opticust.

A rosszindulatú daganatok elsôsorban a sarco-

mák különbözô fajtái. Legmalignusabb a rhab-

domyosarcoma.

A metasztatikus daganatok sem ritkák. Férfi-

aknál leggyakrabban a bronchusokból, nôknél az

emlôbôl erednek.

Az orbitális daganatok – nem csak a malignu-

sok – erôsen veszélyeztetik a látást. Károsítják a

szemet, a szemideget, az izmok funkcióját, ezért

megoldásuk (legtöbbször mûtéti) sürgôs még

benignus elváltozások esetében is.

Vaszkuláris retinopathiák

A retina ereinek megbetegedése és a következ-

ményes csökkentlátás, illetve vakság egyre gya-

koribb. Gottlieb és Medgyaszai (1982) felmérései

szerint például Budapest négy kerületében a dia-

béteszes retinopathia 1971-ben 7,1%-ban, 1980-

ban már 13,4%-ban szerepelt vaksági okként. Az

ugyancsak vaszkuláris eredetû degeneratio ma-

culae luteae 1971-ben 12,61%-ban, 1980-ban

24,7%-ban szerepelt ugyancsak vaksági okként.

Az ijesztô növekedés indokolja azt, hogy ezzel a

témával is foglalkozzunk.

Szemtükörrel, tehát nem invazív vizsgáló-

módszerrel láthatjuk a retina ereit, és ennek

alapján megítélhetjük a szervezet általános érál-

lapotát. A szemfenéki kép alakulása befolyásol-

hatja egyes betegségek belgyógyászati ellátását is.

Fôleg hipertóniás, szklerotikus, diabéteszes bete-

gek esetében van nagy jelentôsége.

Retinopathia hypertonica. Retina- és érel-

változások keletkeznek. Kezdetben, a hyperto-

nia nem fixált stádiumában csak a következô ér-

tünetek láthatók:

• Guist-tünet. A macula felé haladó arteriolák

kanyargósak, dugóhúzószerû lefutásúak.

• Kaliberingadozások. Körülírt szûkebb szaka-

szok váltakoznak tágabb részekkel.

• Keresztezôdési tünet. A felül futó artéria be-

nyomja (Gunn-tünet), illetve kitéríti a vé-

nát lefutásából (Salus-tünet). A kötôszöveti

fedettség miatt ez részben látszólagos, rész-

ben valódi az ér körüli gliosis zsugorodása

miatt.

• Rézdrótartériák, ezüstdrót-artériák. Érfalvasta-

godás miatt szélesebb a fényreflex az ere-

ken, illetve az érben lévô véroszlop is véko-

nyodik.

• U- és V-tünet. Az arteriolák U alakú oszlása

a hegesedés miatt rövidül, V alakúvá válik.

A tartós hypertensio miatt az erek simaizomza-

tában necrosis jön létre. Az endothelréteg is sé-

rül, és plazma áramlik ki az erekbôl. Ezzel az ad-

dig enyhébb angiopathia átmegy retinopathiába,

és a retinában a következô elváltozások jönnek

létre:

• Oedema. A retinán foltos, opálosan csillogó

területek.

• Puha „gyapottépés”-szerû gócok. Fehér foltok,

amelyek microinfarctusoknak felelnek meg.

• Kemény exsudatumok. Szöveti necrosisok te-

rülete, hialin-, zsír- és koleszterinkristály-

lerakódásokkal.

• Vérzések. Apró, pontszerû vagy csíkolt,

lángnyelvszerû vérzések a retina különbözô

rétegeiben. A vérzés preretinálisan is elhe-

lyezkedhet, de betörhet az üvegtestbe is.

• Oedema papillae. Súlyos hypertoniában a

kezdôdô veseelégtelenség jele. A papilla ál-

talában csak enyhén promineál, de akár na-

pok alatt dekolorálódhat. Gyors látásromlás

1216 Látószervi károsodások27. FEJEZET

lehetséges (elülsô iszkémiás neuropathia:

EION).

A hypertonia stádiumai a szemfenéki kép

alapján a következôk:

• 1. stádium: csak értünetek láthatók.

• 2. stádium: az értünetek mellett vérzések,

kemény exudátumok jelennek meg.

• 3. stádium: puha és kemény degenerációs

foltok, vérzések, és az értünetek tarka ké-

pe jellemzô. A vénás ágelzáródás sem rit-

ka.

• 4. stádium: a 3. stádium minden tünete

mellett papillaoedema is jelentkezik.

A látásélesség erôsen csökken, ha a macula

és/vagy a papilla érintett. A kezelés belgyógyá-

szati. A vénás occlusio lézerrel való kezelése in-

dokolt lehet. Üvegtestbe betörô vérzés esetében

vitrectomia végezhetô.

Retinopathia diabetica (RD). A fejlett orszá-

gokban a vakság leggyakoribb oka. A szemfené-

ki tünetek az ideghártya progresszív hypoxiája

következtében alakulnak ki. Az inzulindepen-

dens diabetesek esetében 5 év betegségtartam

után közel 25%-ban, 10 év után már akár

60–80%-ban alakul ki RD. 15 év után pedig

már 25%-os gyakoriságú a retinopathia diabetica

proliferativa (Süveges).

A RD következô stádiumait szokták megkü-

lönböztetni:

• I. stádium: preklinikai retinopathia. A szem-

tükri kép ép viszonyokat mutat, de FLAG-

gal már kimutathatók mikrocirkulációs za-

varok.

• II. stádium: nonproliferatív vagy háttérretino-

pathia. Microaneurysmák, vérzések, dege-

nerációs elváltozások, ödémás területek lát-

hatók már szemtükörrel is.

• III. stádium: preproliferatív retinopathia. Tu-

lajdonképpen igen súlyos, de még nem

proliferatív retinopathia.

• IV. stádium: proliferatív retinopathia. A neo-

vascularisatio dominál. A kóros erek benô-

nek az üvegtestbe, vérzések keletkeznek,

trakciós ideghártya-leválás. Neovascularisa-

tio az irisen (rubeosis iridis), a csarnokzug-

ban, szekunder glaucoma.

Terápia: elsôsorban az alapbetegség normogliké-

miás szinten tartása. Szemészetileg a kapillárisfal

permealibitását csökkentô szerek (Doxium, Ru-

tascorbin, Venoruton) adása. A szemfenéken a

microaneurysmák, a nonperfúziós és ödémás te-

rületek, valamint a neovaszkularizációs részek

lézeres kezelése, szükség esetén vitrectomia. A

proliferatív retinopathia prognózisa a látás szem-

pontjából igen rossz.

Thrombosis venae centralis retinae. A reti-

nából elvezetô véna törzsének elzáródása vak-

sághoz vezet. Ha csak egy ág záródik el, annak

helyétôl és mértékétôl függôen csökken a látás-

élesség és a látótér. Papillaoedema, nagy tócsás

vérzések, kanyargós, megvastagodott vénaágak,

ödémás retinagócok láthatók a szemfenéken.

Késôbb retinális neovascularisatio, irisrubeosis,

szekunder glaucoma alakul ki, ismétlôdô intra-

okuláris vagy csarnokvérzéssel.

Terápia: az alapbetegség belgyógyászati keze-

lése. A retina lézerkezelése, glaucoma esetében a

corpus ciliare kriopexiás kezelése vagy egyéb an-

tiglaukomás mûtét. Utóbbiak hatása sokszor

csak fájdalomcsillapító, de nem látásjavító.

Embolia (occlusio) arteriae centralis reti-nae. Nem feltétlenül csak idôskorú betegeken

alakulhat ki. A centrális törzs elzáródására iszké-

miás retinopathia következik be, és az érintett

szem azonnal megvakul, ágelzáródás esetén

azonnali látótérkiesés következik be. Szemtü-

körrel halvány retina és papilla, hajszálvékony

artériák, a foveában cseresznyepiros folt látható.

A betegség kiváltó oka lehet valódi embolus

(endocarditis, zsír-, levegôembolia), esetleg

spasmus. A prognózis rossz, 24 órán belül meg-

szûnhet a szemen a fényérzés is.

Terápia: friss esetben (pár órán belül) értágí-

tók azonnali adása lokálisan (parabulbárisan) és

általánosan, ezzel egyidôben a csarnokvíz hirte-

len lebocsátása (punctio corneae). A hirtelen lét-

rejött hypotonia miatt az embolus továbbsod-

1217Látószervi károsodások27. FEJEZET

ródhat egy mellékágba, és a törzsemboliából

ágembolia lehet. Ilyen módon megmaradhat a

centrális látás.

Retinopathia gravidarum. Ez a kórkép a ter-

hességi toxaemia (szubkután oedema, protein-

uria, hypertonia, eclampsia) szemen jelentkezô

tünete. A gyors látásromlás hívja fel rá a figyel-

met. Szemtükörrel a retina és a papilla oedemá-

ja látható, amelyhez értünetek, vérzések, sôt

ideghártya-leválás társulhat.

Terápia: a terhesség gyors, császármetszéssel

való befejezése. Ha ez idôben történik, a látás

visszatérhet.

Maculadegeneráció

A macula degeneratív folyamatai lehetnek örök-

letes, familiáris elváltozások. Ezek általában két-

oldaliak és az élet folyamán progrediálnak. A két

legjellegzetesebb típus a Best-féle vitelliformis ma-

culadystrophia és a Stargardt-féle maculadystrophia.

Fiatalkorban kezdôdnek, a látás akár 0,1-ig vagy

az alá romlik. Nem gyógyíthatók, de viszonylag

ritkák.

Az utóbbi években egyre nagyobb jelentôsé-

gûek a szenilis maculadegenerációk. Számuk rend-

kívül gyorsan nô, egyes fejlett országokban a

vaksági statisztikában vezetô helyet foglalnak el.

A betegség lényege az, hogy a choriokapilláris

réteg ereinek elzáródása miatt elhal a pigment-

epithel és a retina külsô rétegei a külsô magvas

rétegig. A kialakulás leggyakoribb oka az

idôskori sclerosis. A szenilis maculadegeneráció-

nak két formája ismert.

• „Száraz” forma. A perifériás látás megtartá-

sa mellett a centrális látás fokozatosan csök-

ken, majd megszûnik. A betegség végstádi-

umában a betegek a perifériás retinaterüle-

tekkel excentrikusan láthatnak pár századot.

Szemtükri kép: éles szélû fehér degeneráci-

ós foltok pigment összecsapzódásokkal.

A terápia általában eredménytelen, en-

nek ellenére értágítókat, vitaminokat, eset-

leg értágítós infúziókat szoktak ajánlani a

betegnek, melyek a maradék látás megtartá-

sában és a pszichés karbantartásban talán se-

gítenek. Ilyen esetekben a távcsôszemüve-

gek és egyéb, optikai látásjavító készülékek

sem hatásosak.

• Exsudatív forma. A choriokapillárisokból

exudatio keletkezik. A Bruch-membrán és

a choriokapilláris defektusain keresztül erek

nônek az ideghártya alá. Az erekbôl vérzé-

sek keletkeznek, majd fibrovaszkuláris pro-

liferáció jön létre, felette szerózus retinale-

válás. Szemtükrözéssel a macula területében

szürkés-vörös, nagyjából kör alakú, kissé

promineáló terület látható, amely körül

esetleg vérzés is van. FLAG-gal láthatóvá

tehetô a szubretinális neovascularisatio.

Hatásos terápia nincs. A folyamat kezde-

tén, ha a neovaszkularizációs terület még

messze van a foveolától, lézerkezeléssel le

lehet zárni az ereket. Ez azonban a folyamat

progresszióját nem tudja megakadályozni.

Sôt, ronthatja is a látást, hiszen a koaguláció

helyén pozitív scotomák keletkeznek.

Vitrektómiás technikával az utóbbi idôben a

szubretinális membránok technikailag eltávolít-

hatók. A funkcionális eredmény, azaz a látásja-

vulás azonban kétséges.

Maculadegenerációk esetében nagyon fontos

a betegek kellô felvilágosítása a beavatkozásokról

és a várható prognózisról is.

Retinopathia centralis serosa

A munkaképes kor elváltozása. Fôként a férfia-

kat érinti, mégpedig a 30–40 év közötti, fôként

a vezetôi állást betöltô, stresszhelyzetben élôket.

A betegek homályos foltot látnak a centrum-

ban, a tárgyak képe töredezetté válik, esetleg ki-

sebbnek (micropsia) vagy nagyobbnak (macro-

psia) látszódnak. A látóélesség kismértékben

csökken. Szemtükörrel mérsékelt szubretinális

oedema látható, FLAG-gal kimutatható a pig-

mentepithel defektusa. A betegség spontán is

gyógyulhat, de recidivák is elôfordulhatnak.

1218 Látószervi károsodások27. FEJEZET

Recidiva esetén óvatos lézerkoaguláció szóba

jöhet. Ritkán exudatív típusú maculadegenerá-

ció is kialakulhat.

Vakság és csökkent látás

Teljes vakság

Szemészeti szempontból vak az, akinek mindkét

szeme fényérzés nélküli. Ez egyben azt is jelen-

ti, hogy bármiféle orvosi rehabilitációs eljárás

megkísérlése felesleges. Ehhez a kérdéshez azon-

ban még hozzá kell fûzni azt a gyakorlati tapasz-

talatot, ami szerint vannak betegek, akik nem

képesek kellô együttmûködésre a fényérzés vizs-

gálata alkalmával. Ezért nagyon ritkán, de elô-

fordulhat, hogy fényérzés nélkülinek diagnoszti-

zált szemeken végzett beavatkozások némi látást

eredményezhetnek. A fényérzés-nélküliség

megállapításának kétségtelennek kell lennie.

Bizonyos foglalkozásokban a munkavégzés

lehetséges, melyekre való átképzés megkísérel-

hetô. Modern segédeszközök igénybe vehetôk.

• Gyakorlati vakság. A látóélesség 0,04 vagy

annál kevesebb. Az ilyen személyek isme-

retlen környezetben segítség nélkül nem

tudnak mozogni, tájékozódni.

• Szociális értelemben vett vakság. A látóélesség

jobb, mint 0,04, de 0,1-nél rosszabb.

• Professzionális vakság. Foglalkozástól függô

vakság: az egyén látóélessége nem elég a ta-

nult foglalkozása ûzéséhez.

Ha a látóteret is tekintetbe vesszük, azokat a be-

tegeket, akinek látótere a centrális fixációs pont

körül kevesebb, mint 10°, de több mint 5° ter-

jedelmû, a 3. kategóriába kell sorolni. Azon be-

tegeket, akiknek a centrális fixációs pont körül a

látótere 5°-nál kisebb terjedelmû, a 4. kategóri-

ába kell sorolni, akkor is, ha a látóélességük vi-

szonylag jó.

Csökkent látás

A látóélesség szempontjából csökkentlátónak te-

kinthetô az az egyén, akinek a jobbik szemén

0,2, a másik szemén kevesebb a látás (Pape).

Györffy ezt úgy határozta meg, hogy csökkentlá-

tó az, akinek a két szemén együtt 0,3 vagy ke-

vesebb a látóélesség.

• Gyenge látás. A két szemen együtt a látó-

élesség 0,5, az olvasás bizonytalan.

variációk: 0,5–0

0,4–0,1

0,3–0,2

• Elfogadható látás. A két szemen együtt a lá-

tóélesség 0,8, olvasás lehetséges.

variációk: 0,8–0

0,7–0,1

0,6–0,2

0,5–0,3

0,4–0,4

• Közepes fokú látás. A két szemen együtt a

látóélesség 1,0, a gyengébb látású szemen

legalább 0,1.

variációk: 0,9–0,1

0,8–0,2

0,7–0,3

0,6–0,4

0,5–0,5

• Jó látás. A két szemen együtt a látóélesség mi-

nimálisan 1,2, az egyik szemen legalább 0,8.

variációk: 0,8–0,4

0,9–0,3

1,0–0,2

• Kitûnô látás. A két szemen együtt a látóéles-

ség minimálisan 1,5, az egyik szemen mini-

málisan 1,0.

A szem sérülései

A súlyos következménnyel járó (járható) sérülé-

sek a következôképpen osztályozhatók:

• tompa szemsérülés (contusio bulbi),

• a szem burkain áthatoló sérülés (perforáció)

intraokuláris idegentest nélkül vagy azzal,

• vegyi sérülések.

1219Látószervi károsodások27. FEJEZET

Contusio bulbi

Bármilyen tompa tárgy szemnek ütközése a

szem behorpadását, deformálódását okozhatja, és

a szem minden szövete sérülhet. Sôt, perforáció

is létrejöhet, leggyakrabban a limbusban és a

hátsó póluson (fedett perforáció).

Sorra véve a szem részeit, a tompa behatás a

következô elváltozásokkal járhat.

Kötôhártya. Vérzés (suffusio) következhet be.

Beavatkozást nem igényel, magától, nyomtala-

nul gyógyul.

Cornea. Az ütéstôl a hátsó felszín Descemet-

hártyája megrepedhet, a cornea ödémássá válik,

ami maradandó is lehet. Ebben az esetben látás-

romlás következik be, esetleg keratoplasztika

szükséges. Létrejöhet a cornea hámhiánya,

amibôl ulcus és baktériumok jelenléte esetén

fertôzés, akár endophthalmitis és a szem elvesz-

tése is bekövetkezhet. A cornea állománya –

gyakrabban a limbus – megrepedhet, és a belsô

szemrészek elôeshetnek. Súlyos komplikációk

léphetnek fel. A gyors és szakszerû ellátás enyhí-

ti a következményeket.

Iris. Contusio után viszonylag gyakori a

mydriasis traumatica (irreverzíbilis pupillatágu-

lat), ami a visus lényeges romlásához vezethet.

Az iris részben vagy teljesen leszakadhat a gyö-

kérrôl (iridodialysis). A pupilla mellett keletkezô

második nyílás féloldali kettôs látást, az irishiány

jelentôsen leromlott látást eredményez, de sze-

kunder glaucoma is bekövetkezhet. Szerencsés

esetben az iris visszavarrható eredeti helyére. Az

irisbôl eredô vérzés a csarnok alján vízszintes ní-

vóval helyezkedik el, neve hyphaema. Lerakódva

a csarnokzugban, illetve a csarnokzugi képletek

repedéseivel kombinálódva szekunder glauco-

mát eredményezhet.

Lencse. Subluxatio, luxatio lentis és a tok

megrepedése miatt cataracta jöhet létre. Megol-

dásuk mûtéti. Ha a luxált lencse lesüllyed az

üvegtestbe, heroikus vitrectomiával esetleg ki-

vehetô, de gyakran üvegtesti vérzések és ideg-

hártya-leválás lép fel komplikációként. Lencse-

sérülés esetén gyakori a szekunder glaucoma.

Szemfenéki elváltozások. Az ütéshullámok

elölrôl hátra terjedve a szemben megütik a hát-

só pólust. Létrejön a commotio retinae, ami ál-

talában a retina legfontosabb részén, az éleslátás

területén, a macula luteában okoz oedemát. Ez

néhány nap alatt elmúlhat, de a helyén degene-

ratív elváltozások is keletkezhetnek, aminek sú-

lyos látásromlás lehet a következménye.

Az ütés következtében kiszakadhat a retina.

A retinaszakadás következménye ideghártya-le-

válás, amely mûtétet igényel. Ennek kimenetele,

a végsô látáseredmény mindig bizonytalan.

Contusio bulbi következtében chorioidea rup-

tura jöhet létre. Kezdetben a szakadást üvegtesti

vérzés fedheti. Látást befolyásoló hatása a he-

lyétôl függ.

Sclerarepedés is létrejöhet. Elôfordul, hogy a

conjunctiva nem, csak a sclera reped meg (fedett

perforáció), a szem hypotoniája ennek gyanúját

veti fel. UH-gal esetleg megtalálható a helye.

Mivel szinte mindig üvegtesti vérzéssel jár,

szemtükrözéssel szinte sohasem tájékozódha-

tunk. Mûtéti ellátása fontos, de sokszor nehéz,

ha a hátsó póluson helyezkedik el.

Áthatoló sérülések

Perforáló sérülés idegentest nélkül. Akár a

corneán, akár a sclerán keletkezik az áthatoló

sérülés, rövid idôn belüli (2–3 óra) ellátást igé-

nyel. A sürgôsségi ellátás azt jelenti, hogy a sebet

steril mûtéti körülmények között össze kell varr-

ni, általánosan és lokálisan antibiotikumot, TAT-

ot adni. Ha egyéb probléma is van (üvegtesti

vérzés, i. o. idegentest, cataracta traumatica) a

beteget tovább kell szállítani olyan centrumba,

ahol a további mûtéti beavatkozásokat pár na-

pon (1 hét) belül el tudják végezni.

Perforáló sérülés intraokuláris idegentesttel.A szembe jutott idegentest a szem burkain néha

okozhat nem vagy alig látható sérülést. Nagyon

fontos tehát a pontos anamnézis felvétele, a ki-

terjedt szemészeti vizsgálat (réslámpa, gonio-

szkópia, szemtükör). Radiológiai vizsgálat min-

1220 Látószervi károsodások27. FEJEZET

denképpen szükséges, ha intraokuláris idegentest

gyanúja merül fel. Nem fémes idegentest esetén

UH, echográfia, CT igénybevétele indokolt.

A perforáció és a behatoló idegentest számos

szövôdményt okozhat (l. perforáló sérülés ide-

gentest nélkül). Az idegentest azonban, bármi-

lyen anyagból is legyen, fokozza a szem veszé-

lyeztetettségét.

Az intraokuláris idegentesttel járó sérülés ese-

tén a szem sorsát több tényezô határozza meg.

Fô tényezô az, hogy mely szemrészek sérültek,

továbbá az, hogy milyen fertôzést okozó bakté-

riumok jutottak a szembe. A növényi eredetû

idegentest is igen veszélyes, a roncsoló hatáson

kívül még a vegyi anyagok (pl. csersav) is továb-

bi károsodást okozhatnak.

Meghatározó lehet az idegentest mérete, de az

anyaga is. Üveg, kô, mûanyagok reakciómente-

sen maradhatnak a szemben. A szemben maradt

vas és réz viszont végzetes a szemre nézve. Fém-

sók rakódnak le a szem különbözô részeiben, és

például a lencsében cataractát okozhatnak. Vesz-

élyesebb azonban a retinára kifejtett toxikus hatás,

ami miatt a látás csökken, az ERG-hullámok

amplitudója is csökken, majd kialszik. A vas a

szemben siderosist, a réz chalcosist okoz.

A szembe jutott mágnesezhetô idegentesteket

régebben óriás mágnessel húzták ki. Ez azonban

dupla traumatizációt jelentett, az idegentest két-

szer ment át a szem szövetein. Ma már a vitrecto-

mia technikájával távolítják el az idegentesteket,

következményeiket, a vérzéseket. A primer ellátás

után vitrektómiás centrumba küldendô a beteg.

Primer enucleatio nem végzendô, legfeljebb

teljesen roncsolt szem esetében. Meg kell pró-

bálkozni a rekonstrukcióval. Reménytelen és

fájdalmas esetekben az enucleatio késôbb is elvé-

gezhetô.

Vegyi sérülések, égések

A savak, a lúgok és a háztartásban alkalmazott

tisztítószerek okozhatnak vegyi sérülést. A sérü-

lés mértéke általában a szer töménységétôl és a

behatás idôtartamától is függ. Minden orvos fel-

adata a vegyi sérültnek elsôsegélyt nyújtani. A

szemet fel kell tárni, és a maró anyagot bô vízzel

kimosni. Ezután a sérültet mentôvel szakorvos-

hoz küldeni.

Vegyi sérülés következtében károsodhatnak a

szemhéjak, a kötôhártya és a cornea. A savsérü-

lés (pl. háztartási ecet okozta sérülés) esetében a

szem felületén koagulációs necrosis jön létre. Az el-

halt sejtek rögtön barriert képeznek, és megaka-

dályozzák a sav mélyebb szemrészekbe terjedé-

sét.

Lúgsérülés (pl. oltott mész) esetén kollikvációs

necrosis keletkezik. A fehérjékhez kötött maró

anyag még napokkal a sérülés után is károsíthat-

ja a mélyebb szemszöveteket.

A súlyos vegyi sérülés következményei:

symblepharon (kötôhártya-hegesedés következté-

ben a szemhéjak részben vagy teljesen lenônek a

bulbushoz), ankyloblepharon (a szemhéjak egy-

mással is összenônek), leucoma corneae vascularisa-

ta (a cornea teljes elszürkülése, erezôdéssel).

Az elsôsegélynyújtás utáni kezelés szemész

szakorvos feladata. A necrosist és az összenövé-

seket gyógyszerrel és mechanikailag akadályozni

kell (szubkonjunktivális saját vér, értágítók,

üvegpálcás leválasztás, összenövést akadályozó

kontaktkagylók stb.). A corneába beivódó mész

eltávolítása lamelláris (sofort) keratoplasztikával

esetenként sikeres.

A kialakult, végleges állapot megoldása mûté-

ti (áthajlásképzés, conjunctivaplasztika, kerato-

plasztika, közel reménytelen esetekben kerato-

protézis).

Ø A sérülés következtében a szem maradandó

látáscsökkenése alakulhat ki. Az egészség-

károsodás megállapítása a látás, a látótér

alapján történik. Figyelembe veendô még

az esetleges izomegyensúly-zavar, az arc és

a szemhéjak esztétikai állapota.

1221Látószervi károsodások27. FEJEZET