Załącznik nr 2 Ilość 24 Cena jednostkowa Wartość m-ce...

Załącznik nr 2

PAKIET 1

L.p. Nazwa badania Ilość 24

m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Lipaza 153

2. Albumina 382

3. Alkohol metylowy 24

4. Mycoplasma IgM pneumoniae 530

5. Mycoplasma IgG pneumoniae 335

6. Mycoplasma IgA pneumoniae 24

7. Rotavirusy/Adenovirus 907

8. G12 IgE/Immuno-CAP/ 24

9. Amoniak-osocze 24

10. Cu-surowica 24

11. 17 - ketosteroidy 34

12. 17 - OH sterydy ( hydroksykortykosteroidy ) 36

13. kw. wanilinomigdałowy 24

14. C3 24

15. C4 24

16. Immunofiksacja 24

17. Chlamydia Trachomatis IgG 24

18. Chlamydia Trachomatis IgM 24

19. Chlamydia Trachomatis IgA 24

20. Chlamydia pneumoniae IgG 80

21. Chlamydia pneumoniae IgM 130

22. Chlamydia pneumoniae IgA 24

23. Cyklosporyna 24

24. Hb- tlenkowęglowa 24

25. Glikol etylenowy 24

26. Metanefryna w DZM 44

27. Normetanefryna w DZM 40

28. Ceruloplazmina 24

29. Transglutaminaza IgG 24

30. Transglutaminaza IgA 24

31. Varicella zoster IgM 24

32. Varicella zoster IgG 24

33. 5 HIO w moczu dobowym 24

34. Fenotiazyna - mocz 24

35. Salicylany mocz 24

36. Salicylany surowica 24

37. Barbiturany- surowica 24

38. Barbiturany- mocz 24

39. Benzodwuazerpiny - surowica 24

40. Benzodwuazerpiny - mocz 24

41. Paracetamol-mocz 24

42. Paracetamol-sur. 24

43. Opiaty-mocz 24

44. Amfetamina- mocz 24

45. Ecstasy-mocz 24

46. Kokaina-mocz 24

47. Kanabinoidy-THC - mocz 24

48. Prolaktyna PRL 426

49. LH 159

50. FSH 258

51. P/c anty Hbe 24

52. P/c anty Hbc IgM 112

53. Anty Hbc całkowite 100

54. P/c anty HAV total 24

55. P/c anty HAV IgG 24

56. P/c anty HAV IgM 24

57. Kw.mlekowy 24

58. Mleczany 24

59. MHM - w moczu dobowym 24

60. Transferyna 32

61. P/c anty MPO (p ANCA) 81

62. P/c anty PR3 (c ANCA) 52

63. Cynk 24

64. Haptoglobina 24

65. Herpes simplex IgG 39

66. Herpes simplex Ig M 36

67. IgA Immunoglobuliny 118

68. IgG Immunoglobuliny 118

69. IgM Immunoglobuliny 118

70. T3 28

71. T4 24

72. HBe antygen 24

73. IgE całkowite 30

74. Adrenalina w DZM 60

75. Noradrenalina 60

76. p/c p. Gliście ludzkiej IgE specjal. 24

77. p/c p. Gliście ludzkiej IgG 80

Razem brutto:

Uwaga ! Czas oczekiwania na wynik do 3 dni.

PAKIET 2


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Insulina 24

2. C-peptyd 65

3. PSA-free 1300

4. Digoksyna w surowicy 46

5. Ferrytyna 343

6. CMV / Cytomegalia IgM 382

7. CMV / Cytomegalia IgG 343

8. Różyczka / Rubella IgM 437

9. Różyczka / Rubella IgG 384

10. Yersinia IgA 24

11. p/c Yersinia IgG 24

12. p/c Yersinia IgM 24

13. Krioglobuliny 24

14. Ca-19,9 500

15. Ca 15-3 198

16. CEA 439

17. AFP- alfa-fetoproteina 304

18. C1 Inhibitor 24

19. Kortyzol surowica lub mocz 130

20. Estradiol 200

21. Progesteron 99

22. Testosteron 328

23. Aldosteron 24

24. P/c anty - Tg 749

25. P/c anty - TPO 879

26. P/c – przeciw receptorom TSH 117

27. HCG (il.) + beta HCG 212

28. DHEA-S 24

29. DHEA-SO4 198

30. 17-OH progesteron 24

31. ACTH - hormon 36

32. Parathormon ( PTH) 99

33. hGH - hormon wzrostu 24

34. C(IGF-I) somatomedyna 24

35. ARO-aktywność reninowa osocza 24

36. WR - weryfikacja 24

37. FTA - ABS 24

38. TPHA 24

39. Witamina B12 702

40. Kw. Foliowy 474

41. SHBG (globulina wiążąca hormony płciowe) 24

42. P/ciała anty-HIV 1/HIV 2 881

43. P/c endomysium IgA EmA 24

44. P/c endomysium IgG EmA 24

45. P/c przeciw GAD 24

46. P/c cytrulinowe anty – CCP IgG 114

47. P/c gliadynowe IgA 24

48. P/c gliadynowe IgG 24

49. APCA – kom. okładzinowe żoł. i CASTLEA 24

50. Toxocara canis IgG 39

51. Borrelia IgG w PMR 24

52. Borrelia IgM w PMR 24

53. Borrelia burgdorferi IgG 1552

54. Borrelia burgdorferi IgM 1524

55. Borrelia IgG Euroline – Western Blot 65

56. Borrelia IgM Euroline – Western Blot 60

57. Bordetella pertusis IgA 82

58. Bordetella pertusis IgG 60

59. Bordetella pertusis IgM 24

60. Test przesiewowy w kierunku ANA 187

61. ANA p/c p. jądrowe ANA Hep - 2 142

62. ANA p/c p. jądrowe ANA profil 3 metodą

Western Blot

24

63. ASMA p/c p. mięśniom gładkim 24

64. ASKA p/c p. mięś. poprzecz. prążkowanym 24

65. P/c p. jądrowe ANA, AMA,ASMA 24

66. AMA, LKM -1 24

67. 25 – OH Vit. D3 226

68. Toksyna A/B C. difficile 432

69. Badanie mykologiczne (Mykogram grzybica

powierzchniowa)

152

70. Bruceloza IgG lub IgM 24

71. EBV ozn. ilościowo mononukleozy IgG 96

72. EBV ozn. ilościowo mononukleozy IgM 104

73. Kwas walproinowy 54

74. Karbamazenina 24

Razem brutto:


PAKIET 3


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Kapilaroskopia

120

Razem brutto:

PAKIET 4


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Lit 102

2. Ocena szpiku 30

3. Osad płynu z jam ciała 62

4. PMR- ocena rozmazu 24

5. Weryfikacja rozmazu patologicznego krwi

obwodowej

24

Razem brutto:


PAKIET 5


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Methemoglobina 24

2. Kwas 5 aminolewulinowy ALA - mocz 24

3. Porfobilinogen PBG-mocz 24

4. ALA + PBG - mocz 24

5. Test na porfiryny w moczu :

uroporfiryny,koproporfiryny metoda ilościowa

24

6. Rtęć w moczu 24

7. Karboksyhemoglobina 24

8. Mikroalbuminy w moczu 24

9. Fenol w moczu 24

10. Wibrogram z próbą oziębienia 82

Razem brutto:

Uwaga ! Czas oczekiwania na wynik do 1 dnia

PAKIET 6


m-ce

Cena

jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie EEG z opisem

210

2. Badanie EEG dorosłych z fotostymulacją

24

Razem brutto:

Czas oczekiwania do 1-miesiąca

PAKIET 7


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Bronchoskopia dla pacjentów hospitalizowanych

39

2. Próba tuberkulinowa

24

3. Spirometria

54

Razem brutto:

PAKIET 8


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Posiew w kierunku gruźlicy na podłożu L-J i Stonebrinka

(w tym preparat)

55

2. Opracowanie preparatu w kierunku prątków gruźlicy 24

3. Preparat CITO w kierunku gruźlicy 24

4. Lekowrażliwość na 4 podstawowe leki p/ prątkowe

metodą tradycyjną

28

5. Lekowrażliwość rozszerzona + testy dla mykobakterii

atypowych i opornych szczepów M. tuberculosis (metoda

tradycyjna)

28

6. Posiew na podłożu BACTEC MGIT 960 ( plwocina,

wycinek, wymaz, ropa, wyskrobiny, płyny ustrojowe,

popłuczyny oskrzelowe itp.)

36

7. Lekowrażliwość w czułym systemie hodowlanym (4

podstawowe leki p/prątkowe)

24

8. Lekowrażliwość na PZA 24

9. Badanie genetyczne w kierunku M. tuberculosis complex

w systemie Probe Tec ( badanie dla pacjentów

hospitalizowanych)

24

Razem brutto:

PAKIET 9


m-ce

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

wyjazdowa

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

na miejscu

Wartość

brutto (3x4)

konsultacja

wyjazdowa

Wartość

brutto (3x5)

konsultacja

na miejscu

1 2 3 4 5 6 7

1. Konsultacje lekarskie chorób płuc i chirurgii klatki

piersiowej całodobowo

182

Razem brutto:

PAKIET 10

L.p. Nazwa badania Ilość 24 m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Cytodiagnostyka ginekologiczna – ocena mikroskopowa

1440

Razem brutto:

PAKIET 11


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto

„+ " ,, - " ,, + " (3 x 4) ,, - " ( 3 x 5 )

1 2 3 4 5 6 7

1. Posiew krwi, płynu z opłucnej, otrzewnej, ropy

żółci, końcówki z wenflonu – posiew bezpośredni na

podłoże (tlenowo)

2630

2. Posiew krwi, płynu z opłucnej, otrzewnej, ropy

żółci, końcówki z wenflonu, kału – posiew

bezpośredni na podłoże (beztlenowo)

918

3. Posiew krwi, PMR, płynów ustrojowych – posiew

na podłoże PED

1200

4. Posiew plwociny i płynów ustrojowych (bez podłoża 520

5. Posiew moczu metodą „Uromedium” - badanie

bakteriologiczne

3424

6. Posiew moczu metodą „Uromedium” – badanie

mykologiczne

24

7. Wymazy (gardło, nos, oko, odbyt, pępek, skóra,

pochwa, szyjka macicy, cewka moczowa oraz inne

zlecone-flora bakteryjna+grzyby)

8460

8. Wymazy w kierunku GBS 520

9. Badanie w kierunku dermatofitów (pobranie,

preparat bezpośredni, hodowla)

138

10. Kał – posiew ogólny 166

11. Kał - posiew w kierunku SS 54

Razem brutto

„+” „-”:

Poz. 1,2,3 - należy zapewnić podłoże na posiew krwi chemioterapeutyczne z inhibitorem oraz podłoże tlenowe i beztlenowe dla dzieci i dorosłych i

wkalkulować w cenę badania.

Poz. 9 - pobranie materiału w laboratorium na terenie miasta Rzeszowa

dot. wszystkich pozycji – informacja telefoniczna lub faksem o wcześniejszym wyniku posiewu.

PAKIET 12


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. USG jama brzuszna 80

2. USG piersi 26

3. USG biodra noworodka 24

4. USG tkanek miękkich 200

5. USG stawów 1646

6. Echo serca 24

7. USG tarczycy lub ślinianek 26

8. USG naczyń szyjnych 24

9. USG tętnic – kończyn dolnych 24

10. USG tętnic i żył kończyn dolnych 24

11. USG żył kończyn dolnych 24

Razem brutto:

Czas oczekiwania do 1- miesiąca

PAKIET 13


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. USG przezciemiączkowe

24

Czas oczekiwania do 1- miesiąca

PAKIET 14


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Scyntygrafia tarczycy technetowa

26

2. Scyntygrafia tarczycy jodowa

24

3. Jodochwytność tarczycy

24

4. Scyntygrafia tarczycy jodowa + jodochwytność

26

5. Renocystografia

24

Razem brutto:

* dla pacjentów hospitalizowanych i pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

PAKIET 15


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie przewodnictwa we włóknach ruchowych

jednego nerwu

820

2. Badanie przewodnictwa we włóknach

czuciowych jednego nerwu

1490

3. Badanie jednego mięśnia elektrodą igłową

24

4. Badanie męczliwości

24

Razem brutto:

Czas oczekiwania do 1 miesiąca

PAKIET 16


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. KT mózgowia 500

2. KT twarzoczaszki 500

3. KT szyi 500

4. KT kl. piersiowej 500

5. KT kręgosłupa szyjnego 500

6. KT kręgosłupa piersiowego 500

7. KT kręgosłupa L-S 500

8. KT jamy brzusznej 500

9. KT miednicy 500

10. KT jamy brzusznej i miednicy 500

11. KT kończyn 500

12. KT stawów 500

13. inne badania KT podstawowe 500

14. Dodatkowa dokumentacja KT na CD 500

Razem brutto:

Uwaga!: Wymagana jest dostępność do badania KT 24 godz. na dobę.


PAKIET 17


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. KT mózgowia z kontrastem 500

2. KT twarzoczaszki z kontrastem 500

3. KT szyi z kontrastem 500

4. KT kl. piersiowej z kontrastem 500

5. KT kręgosłupa szyjnego z kontrastem 500

6. KT kręgosłupa piersiowego z kontrastem 500

7. KT kręgosłupa L-S z kontrastem 500

8. KT jamy brzusznej z kontrastem 500

9. KT miednicy z kontrastem 500

10. KT jamy brzusznej i miednicy z kontrastem 500

11. KT kończyn z kontrastem 500

12. KT stawów z kontrastem 500

13. inne badania KT podstawowe z kontrastem 500

14. Politrauma 500

15. Angiografia KT 500

Razem brutto:

Uwaga!: Wymagana jest dostępność do badania KT 24 godz. na dobę.


PAKIET 18

L. p. Nazwa badania Ilość 24

m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. MR głowy 160

2. MR oczodołów 170

3. Dopłata za podanie kontrastu 170

Razem brutto:


PAKIET 19


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. MR przysadki mózgowej 34

2. MR miednicy 24

3. MR stawów 40

4. MR klatki piersiowej 36

5. MR jamy brzusznej 42

6. MR kręgosłupa lędźwiowego 24

7. MR kręgosłupa piersiowego 42

8. MR kręgosłupa szyjnego 40

9. Angiografia MR 24

10. Inne badania MR 30


Razem brutto:


PAKIET 20


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. MR głowy 40

2. MR oczodołów 40

3. MR przysadki mózgowej 24

4. MR miednicy 30

5. MR stawów 30

6. MR klatki piersiowej 26

7. MR jamy brzusznej 40

8. MR kręgosłupa lędźwiowego 24

9. MR kręgosłupa piersiowego 24

10. MR kręgosłupa szyjnego 42

11. Angiografia MR 24

12. Inne badania MR 24


Razem brutto:

Uwaga! Wymagana jest dostępność do badania MR 24 godz. na dobę.


PAKIET 21


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Audiometria

70

Razem brutto:

PAKIET 22


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Audiometria impedencyjna + decay test

188

2. DPOAE (autoemisje uszne)

184

3. ENG

162

4. ENG z próbami cieplnymi

26

5. ABR/BERA - potencjały z pnia mózgu 100

Razem brutto:

Czas oczekiwania do 1-miesiąca

PAKIET 23


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Pantomogram

28

Razem brutto:

PAKIET 24


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. USG – tętnic nerkowych

24

Razem brutto:

PAKIET 25


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie psychologiczne dla potrzeb Poradni

Medycyny Pracy

50

Razem brutto:

PAKIET 26


m-ce

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

wyjazdowa

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

na miejscu

Wartość

brutto (3x4)

konsultacja

wyjazdowa

Wartość

brutto (3x5)

konsultacja

na miejscu

1 2 3 4 5 6 7

1. Konsultacje lekarskie neurologiczne całodobowo

400

Razem brutto:

*w razie potrzeby dostęp do TK całodobowo (rozliczenie za TK według cen zawartych w pakietach 16, 17)

PAKIET 27


m-ce

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

wyjazdowa

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

na miejscu

Wartość

brutto (3x4)

konsultacja

wyjazdowa

Wartość

brutto (3x5)

konsultacja

na miejscu

1 2 3 4 5 6 7

1. Konsultacje lekarskie neurochirurgiczne całodobowo

54

Razem brutto:

PAKIET 28


m-ce

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

wyjazdowa

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

na miejscu

Wartość

brutto (3x4)

konsultacja

wyjazdowa

Wartość

brutto (3x5)

konsultacja

na miejscu

1 2 3 4 5 6 7

1. Konsultacje lekarskie laryngologiczne całodobowo

26

Razem brutto:

PAKIET 29


m-ce

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

wyjazdowa

Cena

jednostkowa

brutto

konsultacja

na miejscu

Wartość

brutto (3x4)

konsultacja

wyjazdowa

Wartość

brutto (3x5)

konsultacja

na miejscu

1 2 3 4 5 6 7

1. Konsultacja stomatologiczna bez pantomogramu

24

2. Konsultacja stomatologiczna z pantomogramem całej

szczęki i żuchwy

24 Nie dotyczy Nie dotyczy

Razem brutto:

Uwaga !

Konsultacja nie obejmuje leczenia

PAKIET 30


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Uroflometria

26

Razem brutto:

PAKIET 31


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Konsultacje lekarskie hematologiczne

80

Razem brutto:

PAKIET 32


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie histopatologiczne (cena jednostkowa)

36200

2. Cytologia aspiracyjna BAC bez nakłucia przez

patologa za guza

382

3. Badanie cytologiczne od narządu

1822

4. Badanie śródoperacyjne Intra od narządu

266

5. Badanie sekcyjne

30

6. Badanie immunohistochemiczne

2012

Razem brutto:

* dot. pkt 1 - oferent zobowiązuje się do nie przekraczania przy wykonywaniu badań histopatologicznych z jednego narządu ilości 20

** dot. pkt 4 - czas realizacji badania do 30 min

PAKIET 33


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie histopatologiczne (cena jednostkowa)

10080

2. Cytologia aspiracyjna BAC bez nakłucia przez

patologa za guza

120

3. Badanie cytologiczne od narządu

240

4. Badanie śródoperacyjne Intra od narządu

120

5. Badanie immunohistochemiczne

300

Razem brutto:

* dot. pkt 1 - oferent zobowiązuje się do nie przekraczania przy wykonywaniu badań histopatologicznych z jednego narządu ilości 20

PAKIET 34


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Test etanolowy 24

2. Test na krążący antykoagulant 24

3. Określenie miana krążącego koagulantu 24

4. Poziom czynnika II 24

5. Poziom czynnika V 24

6. Poziom czynnika VII 26

7. Poziom czynnika X 24

8. Poziom czynnika VIII 26

9. Poziom czynnika IX 24

10. Poziom czynnika XI 24

11. Poziom czynnika XII 24

12. Oznaczenie aktywności von Willebranda 24

Razem brutto:

PAKIET 35


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Konsultacja szczękowo-twarzowa 24

Razem brutto:

PAKIET 36


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Antygen HBs

24

2. Test potwierdzenia Hbs

24

3. Przeciwciała anty HCV

1160

4. Badanie HCV-RNA (met. RT. PCR)

24

5. P/c anty HBs 263

Razem brutto:

Czas oczekiwania na wynik do 2 dni.

PAKIET 37


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie wymazów z gardła, nosa kału płynu

mózgowo-rdzeniowego w kierunku

enterowirusów ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis

26

2. Badanie obecności przeciwciał dla wirusów

kardiotropowych – określenie poziomu

przeciwciał dla poszczególnych typów wirusów

kardiotropowych: Coxsackie B1-B5, ECHO 6,

ECHO 9,

106

3. Badania genetyczne metodą real time RT-PCR w

kierunku wykrywania wirusów grypy typu A

i/lub B

26

4. Izolacja oraz detekcja wirusów grypy ( A, B,

A/H1N1/v )

54

5. Identyfikacja dwóch klas przeciwciał –

Parvovirus B19 IgM/IgG

26

6. Badania do celów sanitarno –

epidemiologicznych: 3 krotne badania w

kierunku Salmonella i Shigella

100

Razem brutto:

PAKIET 38


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Densytometria centralna z opisem

kręgosłup lędźwiowy

195


szyjka kości udowej

170


kręgosłup lędźwiowy i szyjka kości udowej

411

Razem brutto:

PAKIET 39


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie scyntygraficzne kości – narządowe (nie

dotyczy tarczycy)

60

Razem brutto:


PAKIET 40


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Echo serca płodu

26

Razem brutto:

PAKIET 41


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie urodynamiczne

160

Razem brutto:

PAKIET 42


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Badanie zespołu łamliwego chromosomu X/

hybrydyzacja Southerna / GEN 4 BE / z izolacją

DNA

24

2. Badanie zespołu łamliwego chromosomu X/

hybrydyzacja Southerna / GEN 4 B / bez izolacji

DNA

24

3. Badanie zespołu łamliwego chromosomu / badanie

przesiewowe/ GEN 4 A / bez izolacji DNA

24

Razem brutto:

PAKIET 43 Badania enzymatyczne i biochemiczne


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Mukopolisacharydy (ilościowo) 26

2. GC – MS analiza profilu kwasów organicznych w

moczu

26

3. Galaktoza we krwi lub moczu 26

4. Fenotypowanie alfa 1AT (antytrypsyny) 26

Razem brutto:

PAKIET 44


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto (3x4)

1 2 3 4 5

1. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)

24

Razem brutto:

* dla pacjentów ambulatoryjnych posiadających kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego

PAKIET 45


m-ce

Cena jednostkowa

brutto

Wartość

brutto

„+ " ,, - " ,, + " (3 x 4) ,, - " ( 3 x 5 )

1 2 3 4 5 6 7

1. Badanie w kierunku dermatofitów (pobranie,

preparat bezpośredni, hodowla)

138

Razem brutto

„+” „-”:

Poz. 9 - pobranie materiału w laboratorium na terenie miasta Rzeszowa

informacja telefoniczna lub faksem o wcześniejszym wyniku posiewu

Załącznik nr 3

Data Imię Nazwisko PESEL Oddział/poradnia

Lekarz

kierujący

Rodzaje i ilość wykonanych badań

Razem

Załącznik nr 2 Ilość 24 Cena jednostkowa Wartość m-ce...

Documents

Transcript of Załącznik nr 2 Ilość 24 Cena jednostkowa Wartość m-ce...