Zaburzenia rytmu serca
-
Upload
aleksandra-placek -
Category
Health & Medicine
-
view
97 -
download
2
Transcript of Zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia rytmu serca
Kurs zaawansowane zabiegi reanimacyjne
2016
Postępowanie wstępneOcena objawów wg schematu ABCDE:
• Stan pacjenta (stabilny czy niestabilny);• Charakter arytmii;
Tlenoterapia (duże przepływy);Dostęp donaczyniowy;Monitorowanie (EKG, kontrola ciśnienia
tętniczego, SpO2).
Postępowanie wstępneWykonać 12-odprowadzeniowe EKG (jeśli
to możliwe).Należy wyrównywać wszelkie zaburzenia
elektrolitowe (szczególnie K+, Mg2+); Rozważyć przyczynę i okoliczności
wystąpienia arytmii.
Opcje terapeutyczne
Elektryczna (kardiowersja, stymulacja serca):Pacjenci niestabilni (objawy niepokojące)Farmakologiczna (leki antyarytmiczne i inne):Powolny początek działania;Mniejsza skuteczność;Wyłącznie dla pacjentów bez objawów
niepokojących.
Objawy niepokojąceWstrząs;Omdlenie/utrata przytomności – w następstwie
zredukowanego przepływu mózgowego;Niewydolność krążenia – obrzęk płuc i/lub
nadmierne wypełnienie żył szyjnych oraz powiększeniem wątroby;
Niedokrwienie mięśnia sercowego – wówczas gdy zużycie tlenu przewyższa jego dostarczanie.
Kardiowersja elektryczna Wyładowanie elektryczne zsynchronizowane z
aktywnością elektryczną serca (załamek R w EKG, właściwe odprowadzenie);
Podkładki nasączone elektrolitem zmniejszają opór elektryczny między elektrodami a skórą;
Siła ucisku klatki piersiowej ≈ 8 kg;
Zaleca się elektrody o średnicy 8-12 cm
Kardiowersja elektryczna Największa skuteczność - przednio-tylne ułożenie
elektrod; Chory na czczo w odpowiednim znieczuleniu
(krótko działające anestetyki); Po kardiowersji może się pojawić przejściowe
uniesienie odcinków ST oraz zwiększenie aktywności CK i troponin we krwi;
U pacjentów z szczepionym rozrusznikiem serca lub defibrylatorem może dojść do czasowego lub trwałego wzrostu progu stymulacji.
Kardiowersja elektryczna Ryzyko kardiowersji - incydenty zatorowe i
zaburzenia rytmu serca. Stężenie potasu w surowicy powinno się mieścić w
granicach normy. Zatrucie naparstnicą jest przeciwwskazaniem do
kardiowersji (wywołany przez nie częstoskurcz komorowy bywa trudny do przerwania).
Kardiowersja elektryczna
Faza oddechowa: Opór klatki piersiowej osiąga najmniejsze wartości
na końcu wydechu. Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP)
zwiększa opór i powinno być zminimalizowane Pułapka powietrzna (szczególnie w astmie) może
powodować konieczność użycia wyższych niż zwykle energii defibrylacji.
Kardiowersja elektryczna Typowa – pozycja mostkowo-
koniuszkowa;
Bok-bok : elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej, po prawej i lewej stronie
Nie ma znaczenia która elektroda (koniuszek–mostek)znajdzie się w której pozycji.
Kardiowersja elektryczna Przód – tył: jedna elektroda z
przodu nad lewą okolicą przedsercową, druga elektroda z tyłu tuż poniżej lewej łopatki.
Koniuszek – tył: jedna elektroda w pozycji koniuszkowej a druga w górnej części pleców po prawej stronie.
ABCDE02, iv, EKG,
Sat02,CTK Przyczyny ?
Wstrząs Omdlenie Niewydolność krążenia Niedokrwienie serca
Wąski QRS ?<0,12 sek.
Kardiowersja(do 3 prób)
Amiodaron 300mg w czasie 10-20 min.
Ponowne kardiowersje
Amiodaron 900mg/24 godz.
Wąski regularny: Manewry
wazowagalne Adenozyna
Wąski nieregularny:prawdopodobnie migotanie przedsionków
Szeroki regularny: Częstoskurcz
komorowy Częstoskurcz
nadkomorowy z blokiem odnogi
Szeroki nieregularny AF z blokiem
odnogi AF w zespole
preekscytacji Wielokształtny VT
NiestabilnyStabilny
Tak
NieRegularny ?
Regularny ?
Algorytm postępowania w częstoskurczach
Pacjent niestabilny Jeżeli kardiowersja jest nieskuteczna
podać iv. 300 mg amiodaronu w czasie 10–20 minut i ponowić próbę kardiowersji elektrycznej;
Po kardiowersji należy kontynuować wlew amiodaronu — 900 mg przez 24 godziny;
Poproś o konsultację specjalistyczną.
Kardiowersja(do 3 prób)
Amiodaron 300mg w czasie 10-20 min.
Ponowne kardiowersje
Amiodaron 900mg/24 godz.
Pacjent niestabilny
QRS wąski (<0,12 sek)Wąski regularny: Manewry ↑ napięcie
nerwu błędnego Adenozyna 6 mg w szybkim
wstrzyknięciu Nieskuteczna - Adenozyna
12 mg. (do 2 prób) Inne leki (β - bloker lub Ca
bleker, inne)
Wąski nieregularny:Prawdopodobnie migotanie przedsionków: Kontrola częstości pracy serca
β - bloker lub diltiazem W przypadku objawów
niewydolności krążenia amiodaron lub digoksyna
Włączenie antykoagulacji , gdy czas trwania >48 godzin
Powrót rytmu zatokowego
Napadowy częstoskurcz nadkomorowy: 12 odprowadzeniowe EKG W przypadku nawrotu: adenozyna i rozważenie
włączenia profilaktyki antyarytmicznej
Trzepotanie przedsionków (prawdopodobnie)
QRS wąski regularny
Masaż zatoki szyjnej Dwie techniki masażu:
• Masaż ruchem okrężnym przez ok. 15 sekund;• Ucisk na zatokę i jego zwalnianie kontrolując
równoczasowo przepływ przez tętnicę skroniową powierzchowną (sprawdzając jej drożność).
Masaż po stronie lewej, brak efektu prawa; Przeciwwskazania - zatrucie naparstnica, ostre
niedokrwienie mięśnia serca i obecność szmeru nad tętnicą szyjną(USG).
Próba Valsalvy Pacjent w pozycji leżącej z głową poniżej poziomu
klatki piersiowej o około 10-15 stopni; Wydmuchanie powietrza w cewnik, strzykawkę
przez okres ok. 15 sek. (konieczne wygenerowanie ciśnienia ok. 40 mmHg);
Przy braku skuteczności ponowne powtórzenie procedury w odstępie minimum minuty (łącznie do 3 prób).
Adenozyna Pozycja leżąca pacjenta; Należy poinformować o objawach ubocznych
związanych z iniekcją adenozyny; W szybkim wstrzyknięciu dożylnym (1–2 sek.); Natychmiast przepłukać 20 ml 0,9% roztworu NaCl; Pierwsza dawka 6 mg, jeżeli w ciągu 1–2 min. brak
efektu druga dawka 12 mg; jeżeli nadal nie ma efektu po 1–2 min trzecia dawkę – 12 mg.
Rodzaje Nawrotny częstoskurcz węzłowy
(atrioventricular nodal reentrant tachycardia AVNRT) - 60%;
Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (atrioventricular reentrant tachycardia AVRT) - 30%;
Częstoskurcz przedsionkowy (atrial tachycardia AT);
Częstoskurcze nawrotne
Nawrotny częstoskurcz węzłowy: Zazwyczaj załamek P po zespole QRS (RP < PR); < 70 msek. od załamka R do P;Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo - komorowy: Załamek P po zespole QRS (RP < PR) > 100 msek. od załamka R do P.
Załamki P mogą być niewidoczne!
Nawrotny częstoskurcz węzłowy
Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo - komorowy
fwefrgwrfew
Częstoskurcz przedsionkowy
Częstoskurcz przedsionkowy100-250/min;Dodatni załamek P poprzedza zespół QRS
(może być przesłonięty załamkiem T);Morfologia P inna niż w rytmie zatokowym;Przyczyny:
• Przedawkowanie naparstnicy i alkoholu;• Choroby serca i płuc;• Nadczynność tarczycy, hipokaliemia.
Inne leki w leczeniu doraźnym
Blokery kanałów wapniowych: Verapamil: 2,5-5 mg iv. w czasie 2 minut
kolejne dawki 5-10 mg mogą być podawane w odstępach 15 minutowych do łącznej dawki dobowej 20 mg. Skuteczność odpowiednio 85-90%;
Diltiazem: 15-20 mg iv. w czasie 2 minut w przypadku braku efektu po 15 minutach 20-25 mg we wlewie z szybkością 5-15 mg/godzinę.
Inne leki w leczeniu doraźnym
Β-blokery Metoprolol: 10-15 mg. w dawkach podzielonych:
wstrzyknięcie testujące 1-2 mg, a następnie 2-5 mg w odstępach 5 min. (Betaloc®amp. 5mg/5ml);
Esmolol: 500 µg/kg w ciągu minuty, następnie 50 µg/kg/min. przez 4 minuty, potem w dawkach wzrastających 50-200 µg/kg/min. Pod kontrola rytmu komór (Esmolol HCl OrPha®, Brevibloc® fiol. 100mg/10 ml).
Skuteczność 50 – 65%
Chory niestabilny
Chory niestabilny
Poziomy energii do kardiowersji: Pierwsze wyładowanie energia 100 J jednofazowa
lub 70 – 120 J dwufazową; Kolejne wyładowania powinny być
wykonywane zwiększanymi stopniowo energiami;
Trzecie wyładowanie maksymalna energia.
QRS wąski regularny Brak reakcji na leczenie
Trzepotanie przedsionków Zwolnienie czynności komór umożliwia
widocznienie wyjściowego rytmu przedsionków (masaż zatoki szyjnej lub adenozyna).
Trzepotanie przedsionków Rytm przedsionkowy o częstości 250-350/min; Na podłożu organicznej choroby serca (wada
zastawkowa, choroba niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze, po zabiegach kardiochirurgicznych);
Doraźne leczenie farmakologiczne posiada ograniczoną efektywność
Propafenon i flekainid zwalniają falę trzepotania (mozliwość przewodzenia AV 1:1 – co może wyzwolić niestabilność hemodynamiczną).
Trzepotanie przedsionków Verapamil, diltiazem, digoxyna, β-blokery zwalniają
akcję komór (wydłużają przewodnictwo AV); Amiodaron doprowadza do umiarowienia w 30%; Najwyższa skuteczność ubutylid (50-70%) Kardiowersja elektryczna skuteczna w 95%, przy
użyciu małej energii bodźca (50 -100J monofazowe).
Skuteczna szybka stymulacja przedsionków - także przezprzełykowa (80%).
QRS wąski nieregularny
Migotanie przedsionków Najczęstsze zaburzenie rytmu serca (1-2% populacji); Częstość wzrasta z wiekiem (40-50 lat <0,5%, u 80-
latków 5-15%) oraz częściej u mężczyzn - 78%); Ryzyko wystąpienia wzrasta o 3–8% na każdą jednostkę
wzrostu wskaźnika BMI; Czynnik rodzinny; Korelacja ze sporadycznym spożyciem dużych ilości
alkoholu (holiday heart syndrome) lub stałym spożyciem dużych ilości alkoholu (> 36 g/dobę).
PredyspozycjeStarszy wiek;Nadciśnienie tętnicze;Objawowa niewydolność serca (NYHA II-IV)Zastawkowa choroba serca;Wrodzone wady serca;Choroba niedokrwienna serca;Zaburzenia czynności tarczycy.
DefinicjaNiemiarowość zupełna (całkowicie
nieregularne odstępy RR);Nie ma wyraźnych załamków P (niekiedy może
być widoczna pozornie regularna aktywność elektryczna przedsionków - najczęściej V1);
Czas trwania cyklu przedsionkowego (odstępu między dwoma kolejnymi pobudzeniami przedsionkowymi) jest zmienny i wynosi <200 ms (>300/min).
FormyMigotanie przedsionków (AF): Pierwszy epizod
Napadowe AF*: Ustępuje samoistnie
do 7 dni
Przetrwałe AF*: Epizod trwający >7 dni Wymagający kardiowersji
Długo utrzymujące się przetrwałe AF AF utrzymuje się przez
min. 1 rok (decyzja o umiarowieniu).
Utrwalone AF Nie będzie podjęte
leczenie mające na celu przywrócenie rytmu zatokowego.
* zarówno napadowe jak i przetrwałe FA może nawracać
PodziałPierwszy rozpoznany epizod AF - wykrycie AF
u chorego po raz pierwszy (niezależnie od czasu i objawów podmiotowych);
Napadowe AF - ustępuje samoistnie, zwykle w ciągu 48 godzin, ale może się utrzymywać do 7 dni (>48 godzin, prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia arytmii jest małe – leczenie przeciwzakrzepowe);
Podział Przetrwałe AF – epizod trwający >7 dni lub
wymagający kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej);
Długo utrzymujące się przetrwałe AF - AF utrzymuje się przez min. 1 rok i została podjęta decyzja o przywróceniu rytmu zatokowego;
Utrwalone AF - AF się utrzymuje i pacjent (i lekarz) to akceptuje (tzn. nie będzie podjęte leczenie mające przywrócić rytm zatokowy);
Czynniki ryzykaZastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja
lewej komory;Nadciśnienie tętnicze;Wiek ≥65 lat (≥75 lat duże ryzyko)Cukrzyca;Przebyty udar mózgu/TIA/
incydent zakrzepowo-zatorowy;Choroba naczyniowa;Płeć żeńska.*ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu niezwiązane z wadą zastawkową (CHA2DS2-VASc).
AF trwające <48 godzinMigotanie przedsionków (AF) - czas trwania poniżej 48 godzin
Stabilność hemodynamiczna
Heparyna
Kardiowersja Strukturalna choroba serca
Heparyna
Flekainid; Propafenon; Rozważenie ubutylidu;
Amiodaron; Rozważenie wernakalantu;
NieTak
Kardiowersja farmakologiczna
Pacjenci z AF trwającym ≤ 48 godzin:Bez strukturalnej choroby serca*:
• Flekainid;• Propafenon;• Rozważenie ubutylidu;
Obecna strukturalna choroba serca:• Amiodaron;• Rozważenie wernakalantu.
*niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze z przerostem lewej komory, choroba wieńcowa
„Tabletka podręczna”
U wybranych chorych;• Świeżo wykryte AF;• Bez strukturalnej choroby serca;
Pojedynczej duża dawki doustna propafenonu (450-600 mg) lub flekainidu*
Wcześniejsze potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności postępowania;
Przywrócenie rytmu zatokowego u ponad 50 % chorych w ciągu 6 godzin.
*niedostępny w Polsce
Propafenon Zwiększa stężenia digoksyny w surowicy; Hamuje metabolizm β blokerów; Zwiększa stężenie stosowanych doustnych
antykoagulantów; 0,5 - 2 mg/kg mc.
• wstrzyknięcie 3–5 min. (kontrola ciśnienia tętniczego i EKG), dawkę można powtórzyć po 90–120 min;
• We wlewie i.v. trwającym 1–3 h z prędkością 0,5–1 mg/min
Rytmonorm ® (amp 20 ml -70 mg)
Flekainamid Zwiększa stężenia digoksyny
w surowicy; Hamuje metabolizm
β blokerów; Nasilone działanie pod
wpływem etanolu; Dawka dożylna 2 mg/kg.
masy ciała.
Ibutylid Świeżo wykryte AF Nie przeciwskazana strukturalna chorobą serca (bez
hipotonii lub jawnej zastoinowej niewydolności ); Stężenia elektrolitów w surowicy prawidłowe; Odstęp QTc prawidłowy; Pacjent monitorowany w czasie wlewu leku i przez
4 godziny po jego zakończeniu; Corvert ® 1 mg (wlew 10 min, przy braku efektu
powtórzenie takiej samej dawki po 10 min).
Amiodaron5 mg/kg przez 20-60 min;Następnie 50/godzine i.v. we
wlewie ciągłym przez okres pierwszej doby;
Nie wpływa na sprawność psychofizyczną;
Do stosowania także w zespole preekscytacji.
WernakalantNowy lek antyarytmiczny;Preferencyjne działanie na tkanki przedsionków;Niewielki stopień oddziaływania na mięśniówkę
komór;Dobra tolerancja;Szybka kardiowersja (51,7% w ciągu 10 minut*);Krótkim okresem półtrwania.
* amiodaron 5,2%
WernakalantDawkowanie 10-minutowy wlew z 3 mg/kg
poprzedzony 15-minutowym okresem obserwacji;
Dodatkowy 10-minutowy wlew z 2 mg/kg w przypadku utrzymującego się AF;
Maksymalna dawka dobowa 5m/kg;
Brinavess® fiol. 500mg/25ml.
Uwagi 50% chorych AF ustępuje samoistnie w ciągu 24-48
godzin. Nie zaleca się stosowania digoksyny, werapamilu,
sotalolu i metoprololu (i innych β-blokerów) oraz ajmaliny ponieważ są nieskuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u pacjentów ze świeżo wykrytym AF.
Heparyna przed kardiowersją
AF ≤ 48 godzin, wysokie ryzyko (CHA2DS2-VASc) zaleca się podanie HNF i.v. lub HDCz, a zaraz po kardiowersji trzeba wdrożyć leczenie doustnym antykoagulantem;
U chorych bez czynników ryzyka rozważyć podanie HNF lub HDCz, bez potrzeby kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego;
HNF dawka nasycająca 80 j.m./kg mc; HDCz dawka 1 mg/kg mc. Lub 80 j.m./kg mc;
MagnezPodawany dożylnie chorym z AF z szybkim
rytmem komór;Skuteczny w kontroli częstotliwości rytmu
komór;Nie przywraca samodzielnie rytmu zatokowego;Zwiększa skuteczność umiarowień
amiodaronem oraz blokerami kanału wapniowego;
Częstości zdarzeń niepożądanych jak placebo.
Kardowersja elektrycznaNatychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznej : Pacjenci z AF i z niedokrwieniem mięśnia sercowego,
objawową hipotensją, dławicą piersiową lub niewydolnością serca ( u których nie udało się szybko uzyskać kontroli częstotliwości rytmu komór za pomocą leków);
Pacjentów z AF związanym z preekscytacją, u których czynność serca jest szybka lub występuje niestabilność hemodynamiczna
Pacjent niestabilny
Kardiowersja elektryczna
Skuteczność kardiowersji elektrycznej wynosi 70-90%
Zastosowanie przed kardiowersją elektryczną amiodaronu, flekainidu, propafenonu, ibutylidu lub sotalolu zwiększa szanse jej powodzenia;
Kardiowersja elektrycznaWykonywanie kardiowersji elektrycznej
u pacjentów opornych na inne metody leczenia;Po kardiowersji wykonanej natychmiastowo lub
w trybie pilnym u pacjentów z AF trwającym ≥48 godzin lub u których czas trwania AF nie jest znany stosowanie doustnego antykoagulantu przez okres minimum 4 tygodni.
> 48 godzin Jeśli czas trwania migotania przedsionków wynosi
48 godziny lub jest nieznany przed próbą przywrócenia rytmy zatokowego należy przez 3 tygodnie stosować doustne antykoagulanty z udokumentowaną (!) odpowiednią kontrolą INR w zakresie 2,0-3,0 i 4 tygodnie po kardiowersji, niezależnie od jej rodzaju (elektryczna czy
farmakologiczna).
Szeroki regularny
Częstoskurcz z szerokimi QRS
Reguła numer 1: Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest zawsze pochodzenia komorowego do czasu
udowodnienia że jest inaczej.
Reguła numer 2:Zawsze pamiętaj o regule numer 1.
Częstoskurcz z szerokimi QRS
Szeroki regularny: Częstoskurcz komorowy Częstoskurcz
nadkomorowy z blokiem odnogi
Częstoskurcz komorowy:(lub nie masz pewności): Amiodaron 300 mg iv.
w ciągu 20–60 min, następnie 900 mg w ciągu 24 godzin
Wcześniej stwierdzony blok odnogi: Adenozyna jak
w miarowych częstoskurczach z wąskimi QRS.
Częstoskurcz z szerokimi QRS
Epizod trwający dłużej niż 30 sekund, nawet bezobjawowy zawsze wymaga leczenia;
Jeśli pochodzenie częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS nie jest jasne, to należy założyć, że jest to VT;
W celu przerwania częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS nieznanego pochodzenia nie stosować blokerów kanału wapniowego (verapamil i diltiazem).
Częstoskurcz z szerokimi QRS
Kardiowersja farmakologiczna: Amiodaron 300 mg iv. w ciągu 20–60 min (lub 150
mg iv. w czasie 10 minut do jednokrotnego powtórzenia przy braku efektu);
W przypadku braku skuteczności następnie 900 mg w ciągu 24 godzin;
W przypadku braku skuteczności konsultacja specjalistyczna .
Częstoskurcz z szerokimi QRS
Lidokaina: wstępna dawka 1-1,5 mg/kg (bolus) iv, w przypadku braku efektu 0,5 – 0,75 mg/kg iv. co 5 min do maksymalnej dawki 3 mg/kg; (Lignocain®, Lignocainum Hydrochloricum®, Xylocaine®);
Procainamid: 20 mg/min iv. we wlewie do maksymalnej dawki o 17 mg/kg lub poszerzenia zespołów QRS o 50%.
Sotalol 1-1.5 mg/kg z szybkością 10 mg/minutę (Sotahexal® amp 40 mg/4ml).
Częstoskurcz komorowy czy blok ?
Objawy kliniczne:Fale armatnie;Zmienna głośność pierwszego tonu serca;Objawy elektrokardiograficzne:Pobudzenia zsumowane;Pobudzenia przewiedzione;Czasem widoczne niezależne P.
Pobudzenie przewiedzione
Częstoskurcz komorowy
Pobudzenie zsumowane
Niezależne załamki P
Szerokie QRS niestabilny
Kardiowersja elektryczna: Rozpocząć od energii 200 J dla defibrylatorów
jednofazowych lub 120–150 J dla dwufazowych; Jeśli brak powrotu rytmu zatokowego, rozważ
kolejne kardiowersje zwiększanymi stopniowo energiami;
Trzecia i kolejne kardiowersje największą dostępną energią.
Szeroki nieregularny
Szeroki nieregularny
Szeroki nieregularny:
AF z blokiem odnogi AF w zespole preekscytacji Torsades de pointes
Postepowanie jak w migotaniu przedsionków Rozważ amiodaron Podaj magnez 2 g w ciągu
10 min
*
* Poproś o pomoc specjalistę !
AF z blokiem odnogi
AF w zespole preekscytacji
Torsades de pointes
Wielokształtny częstoskurcz komorowy
Jest odmianą VT charakteryzującą się występowaniem szybkiego (w formie utrwalonej lub częściej nieutrwalonej) rytmu komorowego z zespołem QRS o zmieniającym się diametralnie i cyklicznie kształcie.
Postacie:• Z przedłużonym QT (postać wrodzona i nabyta -
torsades de pointes).• Bez wydłużenia QT.
Wielokształtny częstoskurcz komorowy - przyczyny
Hipokaliemia; Hipomagnezemia; Hipokalcemia; Bradykardia Stosowanie leków:
• Przeciwarytmiczne (głównie leki klasy Ia);• Trójpierścieniowe przeciwdepresyjne;• Preparaty fenotiazynowe (chlorpromazyna, perfenazyna);• Antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna).
Wielokształtny częstoskurcz komorowy
Wielokształtny częstoskurcz komorowy
U chorych z torsades de pointes należy podać siarczan magnezu i.v. w dawce 2 gramów (nieskuteczny z prawidłowym odstępem QT);
Uzupełnić potas do stężenia 4,5-5,0 mmol/l; Wielokształtny VT niezwiązany z wydłużeniem QT
lub zaburzeniami jonowymi jest najczęściej spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego;
W tych przypadkach zaleca się podanie β -blokera iv, oraz rozważyć pilną angiografię pod kątem rewaskularyzacji.
BradykardiaAS <40 skurczów min-1 lub zbyt wolna w
stosunku do stanu hemodynamicznego;Terapia polega na farmakoterapii;Stymulacja zarezerwowana jest dla
pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie farmakologiczne lub pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia asystolii.
BradykardiaObjawy niepokojące ?
Wstrząs; Omdlenie; Niedokrwienie mięśnia serca Niewydolność serca
Ryzyko asystolii? Niedawna asystolia; Blok AV typu Mobitz II; Blok III o z szerokimi
zespołami QRS; Przerwy RR >3 s.
Odpowiedź na leczenie
Atropina 0.5 mg i.v.
ABCDE02, iv, EKG,
Sat02,CTK Przyczyny ?
Tak Nie
Atropina 0,5 mg i.v. powtarzana do dawki 3 mg
Izoprenalina 5 µg/min; I Adrenalina 2-10 µg min-1
Inne leki; Stymulacja zewnętrzna.
Konsultacja; Stymulacja
przezżylna.Obserwacja
Nie
Tak
Tak
Nie
Atropina 500 μg dożylnie; jeżeli to konieczne, powtarzać dawkę co 3–5 minut
do całkowitej dawki 3 mg.; Dawki atropiny poniżej 500 μg paradoksalnie
zwalniają rytm serca; Dawka 0,04 mg/kg mc. wywołuje maksymalne
przyspieszenie czynności serca; Po przeszczepie serca może wywołać zaawansowany
blok AV lub zahamowanie zatokowe.
Leki drugiego rzutu Izoprenalina (dawka początkowa 5μg/min); Adrenalina (2–10μg/min); Dopamina (2–10μg/kg/min); Teofilina (100–200 mg w powolnym wlewie
dożylnym); Glukagon w przypadku spowodowania bradykardii
β-blokerami lub blokerami kanału wapniowego; Glycopyrolat alternatywnie zamiast adrenaliny.
Stymulacja Nie należy podejmować prób stymulacji w asystolii,
(nieobecne są załamki P ) - nie zwiększa to poprawy przeżycia zarówno w szpitalu lub poza nim.
Zawsze, jeśli postawiona jest diagnoza asystolii, należy ocenić zapis EKG w poszukiwaniu załamków P (ten rodzaj asystolii może odpowiedzieć na
stymulację serca).
Stymulacja mechanicznaPercussion pacing Wskazania:
• brak reakcji na atropinę;• niedostępna jest natychmiastowo stymulacja
przezskórna;• Czas oczekiwania na sprzęt do stymulacji
elektrycznej
Stymulacja mechaniczna Rytmicznie uderzanie zamkniętą pięścią w okolicę
dolnej części lewego brzegu mostka z częstością 50 – 70/min z wysokości około 20 – 30 cm;
Stymulacja mechaniczna
Stymulacja przezskórna Pierwszy opis 1909 1952 roku Zoll udokumentował kliniczną
przydatność stymulacji serca metodą przezskórną Możliwe jest bezpośrednie przenikanie bodźca
elektrycznego do mięśnia serca przez ścianę klatki piersiowej, co wywołuje depolaryzację jego komórek.
Stymulacja przezskórna
Ograniczenia metody:Czas do kilkunastu godzin, w czasie którym
może być stosowana.Przeciwwskazania:Hemodynamicznie stabilny pacjent;Głęboka hipotermia;Uszkodzona skóra.
Stymulacja przezskórnaWskazania: Bloki AV o różnej etiologii (w tym w przebiegu
zawału serca); Uszkodzenia wszczepionego układu stymulującego; Hiperkaliemii; Zatrucia glikozydami nasercowymi; Możliwość wystąpieniem bradykardii (m.in. w
czasie wymiany stymulatora, podczas testu pochyleniowego).
Stymulacja przezskórna Pacjent podłączony jest do monitora EKG
połączonego z zestawem stymulującym. Umieścić elektrody stymulujące; Elektrody połączyć się ze stymulatorem;
Stymulacja przezskórna Włączyć stymulator - ustawić częstość 60 -80/min.
W trybie „na żądanie”; Zapewnić analgosedację pacjentowi (zalecane
beznzodiazepiny i opioidy); Powoli zwiększać natężenie prądu (w mA) do czasu
pojawienia się odpowiedzi komór; Skontrolować tętno – tętnica udowa
(przechwycenie mechaniczne); Zwiekszyć natężenie prądu o ok. 10%.
Stymulacja przezskórna
Stymulacja przezskórna
Inne formy stymulacjiCzasowa stymulacja przezżylna;Stymulacja przezprzełykowa;Stymulator;ICD.
Pytania ?