Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej
description
Transcript of Zaburzenia gospodarki wodno-ektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej
ZaburzeniaZaburzenia
gospodarki wodno-ektrolitowej gospodarki wodno-ektrolitowej
i równowagi kwasowo-zasadoweji równowagi kwasowo-zasadowej
Objętość krwi i osocza25% ECF
(8% masy ciała)
Zawartość i rozmieszczenie wodyZawartość i rozmieszczenie wodyw poszczególnych przestrzeniach płynowychw poszczególnych przestrzeniach płynowych
Całkowita woda organizmu(TBW) 60%
Płyn pozakomórkowy (ECF) 20%
Płyn wewnątrzkomórkowy (ICF) 40%
Płyn śródmiąższowy15% ECF
(2-3% masy ciała)
Płyn transkomórkowyokoło 1 l1,5% masy ciała
Homeostaza ustrojuHomeostaza ustroju
Izowolemia
Izotonia
Izohydria
Izojonia
Homeostaza
• Dla ustoju najważniejsze jest zachowanie wolemii
• Wszystkie procesy życiowe zachodzą
w środowisku wodnym
DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2
Zaburzenia objętości płynów i stężenia elektrolitowego płynów ustrojowych
Odwodnienie, przewodnienie: stany wiążące się ze zmianą objętości ECV
OsmolarnośćOsmolarność: : liczba cząsteczek danej substancji zawarta w jednym litrze roztworu
OsmolalnośćOsmolalność: : liczba cząsteczek w 1 kg wody
TonicznośćToniczność: : wpływ jaki stężenie ustroju wywiera na objętość komorki (np. erytrocytu)
OsmotycznośćOsmotyczność: stężenie osmotyczne w przestrzni : stężenie osmotyczne w przestrzni zewnątrzkomórkowej, po ustaleniu się w niej nowego stanu zewnątrzkomórkowej, po ustaleniu się w niej nowego stanu
równowagirównowagi OsmozaOsmoza: : decyduje o rozmieszczeniu wody w przestrzeniach
ECV i ICV
Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mOsm/kg H2O
Ustrój broni stałej osmolalności płynów ustrojowych
Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8]
Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]
Wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powoduje odwodnienie komórek.
Błony komórkowe są przepuszczalne dla wody.
Sód - miernik zaburzeń równowagi wolnej wody
Stężenie tego jonu bardziej zależy od całkowitej objętości wody w ustroju (TBW) niż od zasobów tego pierwiastka w organizmie
Czy hipernatremia (>145 mEq/l) to rzeczywisty nadmiar sodu?
1.
2.
3.
ECV
Zawartość w ustroju
Na Wolnej wody
Hipernatremia z odwodnieniem - najczęstsza sytuacja
Wywiady:
• wymioty, biegunka
• niedostateczna podaż płynów
• leki moczopędne
• współistniejąca niewydolność nerek
Objawy subiektywne:
• wzmożone pragnienie
• osłabienie
• brak apetytu
• apatia
• omdlenia ortostatyczne
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.
Objawy kliniczne:
• zmniejszenie masy ciała
• suchość błon śluzowych
• zmniejszone napięcie skóry
• zmniejszone napięcie gałek ocznych
• ortostatyczne zmiany tętna i ciśnienia
• tachykardia
“Objawy laboratoryjne”
• zwiększona osmolalność moczu
• zmniejszona diureza mocznika, białko Ht
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.
Zawsze dochodzi do odwodnienia komórek!
Najpierw należy uzupełnić utraconą objętość (płyny, osocze. krew), a dopiero następnie wolną wodę.
Deficyt wody (l) =
= 0,6 x masa ciała (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.
• 1/2 deficytu uzupełnia się w 12 h (dłużej jeżeli hipernatremia trwa kilka dni)
• Cały deficyt uzupełnia się w 48h.
Szybsze uzupełnianie może spowodować obrzęk mózgu( uwaga na endogenne osmole!)
• uzupełnia się 0,45 % NaCl (5% glukozą)
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.
Pacjent, 70 kg, Na -160 mEq/l
deficyt wody (l) =
= 0,6 x masa ciała (kg) x [aktualne PNa /140 - 1]
deficyt wody (l) = 0,6 x 70 x [160 / 140 - 1] = 6 litrów
Hipernatremia z odwodnieniem c.d.
Moczówka prosta ( ADH) m.in. pacjenci po urazie głowy
• ośrodkowa• nerkopochodna
ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.
Hipernatremia z przewodnieniem - sytuacja rzadsza
• Niewłaściwe żywienie pozajelitowe• Leczenie NaHCO3
Leczenie: stymulacja diurezy
Czy hiponatremia (<135 mEq/l) to rzeczywisty niedobór sodu?
1.
2
3.
ECV
Zawartość w ustroju
Na Wolnej wody
Hiponatremia z przewodnieniem - sytuacja stosunkowo rzadka
• zespół TUR
• Niewydolność serca,
• Niewydolność nerek (niektóre typy),
• Niewydolność wątroby.
Przyczyny:
Hiponatremia z prawidłową ECV- sytuacja częsta
Niebezpieczeństwo wiąże się z przewodnieniem komórek!
Przyczyny:
•Uzupełnianie płynami niezawierającymi Na+
chorych odwodnionych
• Pprzetoczenie płynów niezawierające Na+
w okresie zwiększonej sekrecji ADH
pacjentów w okresie pooperacyjnym
Hiponatremia z prawidłową lub zwiększoną ECV
Leczenie:Gdy nie ma objawów : stymulowanie diurezy
ograniczenie wolnej wody(należy uzupełniać straty wynikające z perspiratio insensibilis)
W przypadku wystąpienia objawów - drgawek, śpiączki (Na <120): należy przetaczać 3% NaCl, uzupełnić K+
Hiponatremia z prawidłową lub zwiększoną ECV c.d.
Leczenie: Ujemny bilans
Nadmiar wody (l) =
= 0,6 x masa ciała (kg) x [(125/aktualne PNa) - 1]
Objętość moczu (ml) = nadmiar wody x (1/ 1- PNa w moczu/154)
Hiponatremia z odwodnieniem - częsta sytuacja
• biegunka,
• cukrzyca,
• stosowanie leków moczopędnych,
• odwodnienie wyrównywane płynami
niezawierającymi Na+.
Hiponatremia z odwodnieniem c.d.
Leczenie:brak objawów: wlew 0,9%NaClgdy są objawy: uzupełnienie wyliczonego deficytu
w następującej kolejności:
Deficyt sodu (mEq) =
= 0,6 x masa ciała (kg) x (125 - aktualne Pna)
3% NaCl - 513mEq/l (0,5 mEq/ml)
Hiponatremia z odwodnieniem c.d.
Pacjent, 70 kg, Na-115 mEq/l
Deficyt sodu (mEq/l) =
= 0,6 x masa ciała (kg) x 9(125 - aktualne Pna)
Deficyt sodu (mEq) = = 0,6 x 70 x [(125 - 115) = 420 mEq
Hiponatremia z odwodnieniem c.d
Leczenie:• 1/2 deficytu należy uzupełnić w 24h.
Szybkie uzupełnienie grozi mielinolizą mostu.
• Uzupełniać 3% NaCl
wzrost stężenia Na+ nie szybszy niż 1-2 mEq / l /h.
Osmolalność płynów ustrojowych - ok. 290 mmol/kg H2O
Ustrój broni stałej osmolalności płynów ustrojowych
Osmolalność osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18] + [BUN/2,8]
Ciśnienie osmotyczne osocza = 1,86 x [Na] + [glukoza/18]
Każdy wzrost ciśnienia osmotycznego osocza powodujeodwodnienie komórek. Błony komórkowe są przepuszczalnedla wody.
Regulacja izotonii płynów ustrojowych
• Mechanizm pragnienia• Wytwarzanie wolnej wody na poziomie nerek
(ADH) - mechanizm skuteczny przy ciśnieniu
osmotycznym<295mmol/kg H2O
• Klirens osmotyczny - objętość wody potrzebna do wydalenia substancji osmotycznie czynnej w postaci izoosmotycznego w stosunku do osocza moczu
Klirens wolnej wody - C H2O = V - C osm
C osm =P osm
U osm x V
Wydzielanie ADH
Jest spowodowane odwodnieniem osmoreceptorów podwzgórza.Hipernatremia wywołuje większe niż hiperglikemia uwalnianie ADH. Hiperglikemia
Przemieszczenie wody z komórek do przestrzeni pozakomórkowej
hiponatremia
ADH
poliuriaodwodnienie
Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy
Na=142
K = 4Ca = 5Mg = 2
Cl =101
HCO3 = 26
Białczany = 16Inne aniony = 10
Osocze
Płyn śródkomórkowy Na=10
Ca = 2Mg = 25
Cl = 3
HCO3 = 10
Białczany = 65
K = 160Fosforany = 100
Siarczany = 20
Hipokaliemia < 3,5 mEq/l
kwasica
hipokaliemia
hipokaliemia
alkaliemia
K+
H+
Hipokaliemia < 3,5 mEq/l
zasadowica
alkaliemia
alkaliemia
hipokaliemia
K+
H+
Hipokaliemia < 3,5 mEq/l
Przyczyny:
• Przesunięcie do wnętrza komórki
• Niedobór
Hipokaliemia < 3,5 mEq/lUtrata:• Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści
żołądkowej, wymioty)• Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)
Objawy hipokaliemii:• Osłabienie mięśni• Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe),
migotanie komór
Hipokaliemia < 3,5 mEq/l
Dobowa podaż potasu - 40-60 mEq
W przypadku niedoboru:
• uzupełnianie doustne
• uzupełnianie dożylne:
• powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)
• do żyły obwodowej
roztwory o stężeniu < 40 mEq/l
Hipokaliemia < 3,5 mEq/l
• Jeżeli poziom K+ w osoczu wynosi :
• 3,5 mEq/l - należy uzupełnić 80 mEq
• 3,0 mEq/l - należy uzupełnić 200 mEq
• 2,5 mEq/l - należy uzupełnić 500 mEq
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l
zasadowica
hiperkaliemia
hiperkaliemia
acydemia
K+
H+
Hipokaliemia < 3,5 mEq/l
zasadowica
acydemia
acydemia
hiperkaliemia
K+
H+
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l
Przyczyny:
• Przesunięcie z komórek do przestrzeni
pozakomórkowej
• Utrudnione wydzielanie przez nerki
• Niewydolność nadnerczy
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l
Objawy hiperkaliemii:
• Osłabienie mięśni
• Zaburzenia przewodnictwa, asystolia
Objawy zaczynają się pojawiać, gdy stężenie potasu w surowicy wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze są obecne >8 mEq/l
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l
Leczenie:1. Zwiększanie progu błonowego -
10% glukonian Ca 10 ml iv. W ciągu 3 minut, powtórzyć po 5 minutach, działa 30 minut
2. Stymulacja serca
3. Przesunięcie do komórek:• 500 ml 20% glukozy + 10j insuliny w ciągu 1h
• 1-2 amp. NaHCO3 - u części chorych nieskuteczne, wiąże jony Ca
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/lLeczenie c.d.:4. Zwiększenie usuwania potasu:• Zwiększenie wydalania potasu drogą nerek -
furosemid• Zwiększenie wydalania potasu drogą przewodu
pokarmowego poprzez wymianą K+ na Na + - sulfonowana żywica polistyrenowa - Kayexylate - Resonium p.o. 30g/50 ml sorbitolup.r. 50g/200 ml sorbitolu ( ma pozostać 1h)
• Hemodializa
Izohydria - ustrój dąży do stałego stężenia jonów H+
pH = 7,35-7,45 = optymalne pH
Cel: = KpCO2
HCO3
Pierwotne zaburzenie pCO2
(kwasica oddechowa) pCO2
(zasadowica oddechowa) HCO3
-
(kwasica metaboliczna) HCO3
-
(zasadowica metaboliczna)
Kompensacja HCO3
-
(zasadowica metaboliczna) HCO3
-
(kwasica metaboliczna) pCO2
(zasadowica oddechowa) pCO2
(kwasica oddechowa)
Cel: = KpCO2
HCO3
Gazometria krwi tętniczej:
• pH 7,35-7,45
• pO2 90-100 mmHg DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2
• pCO2 35-45 mmHg
• HCO3 22-26mEq/l
Jak odczytać wynik gazometrii?
Jak odczytać wynik gazometrii?
Zaburzenie jest pierwotnie metaboliczne jeżeli:
• pH jest nieprawidłowe• jeżeli
lub
pH to pCO2
pH to pCO2
L
Jak odczytać wynik gazometrii?
Kwasica metaboliczna
• przewidywane pCO2 = 1,5 x HCO3 + 8
Zasadowica metaboliczna
• przewidywane pCO2 = 0,7 x HCO3 + 20
L
Jak odczytać wynik gazometrii?
Zaburzenie ma charakter oddechowy
jeżeli:
• pH jest nieprawidłowe• jeżeli
lub
pH to pCO2
pH to pCO2
Kwasica metaboliczna
Luka anionowa A- - K+ = Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 mEq/l
Kwasica z normalną luką anionową
Kwasica ze zwiększoną luką anionową
• biegunka• kompensacja zasadowicy
oddechowej• łagodna niewydolność nerek
• kwasica mleczanowa• ciężka niewydolność nerek• kwasica ketonowa• zatrucia salicylanami, metanolem,
glikolem etylenowym
Kwasica mleczanowa - przyczyny
• Dług tlenowy
• Wstrząs septyczny
• Wstrząs kardiogenny
• Posocznica
• Niewydolność wielonrządowa
Leczenie: Przyczynowe
Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Hiperglikemia
• Kwasica metaboliczna
• Ciała ketonowe we krwi i moczuLeczenie: • Insulina bolus 10 j iv.
wlew ciągły 0,1 j/ kg m.c./ godz• 0,9% Nacl lub 5% albuminy• Uzupełnianie K+• Stężenie glukozy 250 mg% - 5% glukoza• Wzrost stężenia wodorowęglanów do 15 mEq/ l
Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami - wady
H+
H+
H + + HCO3- H2CO3
- H2O + CO2
Kwasica wewnątrzkomórkowa
Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami - wady
• Hiperosmolarność
• Wiązanie jonów Ca powodujace zmniejszenie
kurczliwości serca, spadek rzutu i spadek RR
• Wzrost stężenia mleczanów
• Nieskuteczność
Kwasica metaboliczna a leczenie wodorowęglanami
Wskazania do leczenia wodoroweglanami• Kwasica metaboliczna z pH < 7,2• Obniżenie RR pomimo wlewu katecholamin
Niedobór wodorowęglanów 0,4 x m..c. x (żądane HCO3 - aktualne HCO3)Podać połowę wyliczonego niedoboru w postaci
szybkiego wlewu, pozostałość uzupełnić przez następne 6h.
Zasadowica metaboliczna - reagująca na chlorki
najczęstsze przyczyny
Spowodowana utratą jonów Cl-
• utrata soku żołądkowego
• leki moczopędne
Niezależna od Cl-
ECV
Stężenie Cl- w moczu < 15 mEq/l
Zasadowica metaboliczna - nie reagująca na chlorki
najczęstsze przyczyny
Wysokie ciśnienie krwi
• nadczynność nadnerczy
• zwężenie tętnicy nerkowej
Prawidłowe ciśnienie krwi
• niedobór Mg ++
• ciężki niedobór K+
Stężenie Cl- w moczu > 15 mEq/l
Dlaczego zasadowica jest szkodliwa?
• Zmniejsza dostarczanie tlenu DO2=Q x 1,3 x Hb x SaO2
• zmniejsza rzut serca
• przesuwa krzywą dysocjacji w prawo
(gorsze oddawanie tlenu w tkankach)
• zawsze powoduje kwasicę wewnątrzkomórkową
• stymuluje glikolizę i zwiększa zapotrzebowanie na tlen
Zasadowica metaboliczna
Leczenie:• Uzupełnić chlorki• deficyt Cl-
0,4 x m..c. (prawidłowe Cl- - aktualne Cl- )• 1/2 deficytu należy podać przez 2-4h, pozostały
przez 24h• uzupełnianie deficytu 0,9% NaCl (154 mEq/l)• Uzupełnić potas
Zasadowica metaboliczna
Leczenie ciężkiej zasadowicy:
• wlew do żyły centralnej 0,1N HCl
(100mEq/l H+)
• m..c. X 0,5 (aktualne HCO3 - mierzone HCO3)
• prędkość wlewu 0,2 mEq/kg/h
Regulacja wolemii
• Mechanizm autoregulacji nerek (renina-angiotensyna)
• Mechanizm aldosteronowy
• Mechanizm ADH
• Mechanizm bezpośredniej lub pośredniej regulacji czynności nerki przez układ nerwowy
Angiotensyna II:
• powoduje skurcz naczyń obwodowych• aktywuje układ współczulny• w nerkach - zwiększa resorpcję zwrotną Na• w nadnerczach - stymuluje sekrecję aldosteronu• w przysadce - stymuluje sekrecję ADH• w oun - stymuluje ośrodek pragnienia• Skutek: wzrost ECV i zwiększenie perfuzji
kłębków nerkowych
Bilans wodny
Pobór wody• 1.woda spożywana:• płyny 1500 ml• woda z pokarmów
stałych 700 ml• 2. woda oksydacyjna
300ml• Razem 2500ml
Utrata wody1. z moczem 1500ml2. perspiratio insensibilis• utrata przez płuca
300ml• utrata przez skórę
600ml3. z kałem 100mlRazem 2500ml
Woda oksydacyjna
Woda oksydacyjnaW czasie spalania:100 węglowodanów powstaje 60 ml wody oksydacyjnej100g tłuszczów powstaje 110 ml wody oksydacyjnej100g białek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej
Objętość dobowa (w ml) oraz stężenie jonów w wydalinach i wydzielinach ustrojowych
Ślina 1500
Sok żołądkowy 2500
Żółć 500
Sok trzustkowy 700
Sok jelitowy 3000
Kał 100
Zawartość wody - Płyn transkomórkowyZawartość wody - Płyn transkomórkowy
• W niektórych stanach patologicznych np.:– płyn wświetle przewodu pokarmowego
– wysięki opłucnowe
– wodobrzusze
• Powiększona przestrzeń zajmowana przez płyn transkomórkowy,który nie ulega łatwej wymianie z resztą ECF
Trzecia przestrzeń
Perspiratio insensibilis = utrata wody bez elektrolitów
Utrata wody
Utrata przez skórę - 75%, przez płuca - 25%
Zwiększona utrata wody drogą parowania u chorych gorączkujących i oparzonych.
Prowadzenie płynoterapii w okresie pooperacyjnym zależy od:
• zapotrzebowania podstawowego
• utraty śródoperacyjnej
• wydzielania ADH (należy przetaczać płyny zawierające Na)
Najważniejsza jest wolemia.
W przypadku krwawienia z utratą krwi < 15 %
należy przetoczyć czterokrotną objętość utraty
w postaci krystaloidów i koloidów.
Płynoterapia nie jest celem sama w sobie. Należy pamiętać o istnieniu obciążenia wstępnego serca, którego wzrost tylko do pewnego momentu poprawia rzut serca.
W przypadku gorączki należy dodać:ok. 500 ml na każdy oC > 37o
Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą przez uszkodzoną skórę:
utrata (ml/h) = = (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m2 )
Chorym z niedrożnością należy uzupełnić utratę wynikającą z przechodzenia wodydo “trzeciej przestrzeni”, uwzględniającskład jonowy traconych płynów.
Dobowe zapotrzebowanie na wodę
Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kgNastępne 10 kg masy ciała 50 ml/kgNa każdy następny kilogram 20 ml/kg
Przy założeniu, że: utrata poprzez parowaniew warunkach fizjologicznych wynosi: 15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej
drogą perspiratio insensibilis
Rola przewodu pokarmowego w patogenezie zaburzeń
gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
objętość Na K Cl HCO3
ślina
sok żołądkowy
żółć
sok trzustkowy
1500
2500
500
700
10-15
20-90
130-155
110-150
15-20
5-15
4-8
3-10
10-40
20-150
80-110
40-90
2-10
-
25-40
70-110
Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
objętość Na K Cl HCO3
Jelito czcze
Jelito kręte
Jelito grube
130-140
130-140
30-40
4
6
80-90
115-120
60-70
10-15
10-15
40-50
25-35
3 0 0
0
Objętość dobowa oraz stężenie poszczególnych jonów w wydzielinach i wydalinach przewodu
pokarmowego
objętość Na K Cl HCO3
Jelito czcze
Jelito kręte
Jelito grube
130-140
130-140
30-40
4
6
80-90
115-120
60-70
10-15
10-15
40-50
25-35
3 0 0
0
Wchłanianie w jelicie
Jelito czcze2/3
Jelito kręte1/3
Jelito cienkie6/7
Wchłanianie wody
Jelito grube1/7
Wchłanianie w jelicie
jelitojelito
Jelito czcze Jelito kręteNa, Cl, K
z gradientemosmotycznym
Na
H
HCO3
Na
H
CO2
H2OH2CO3
Na
H
HCO3
Na
H
CO2
H2OH2CO3
HCO3 HCO3
Cl Cl
Wchłanianie w jelicie
Jelito grube
Na Na
HCO3 HCO3
Cl Cl
K Kjelito
Wymioty• zasadowica• hipochloremia• hipokaliemia• hiponatremia
Biegunka• kwasica• hipokaliemia• hiperchloremia (utrata
HCO3)
• hipernatremia
Mieszanka WHO
• Na - 90 mEq/l
• K - 20 mEq/l
• Cl - 80 mEq/l
• NaHCO3 - 30 mEq/l
• glukoza - 111 mmol/l
Niedrożność
• Jelito czcze - utrata soku żołądkowego, żółci, soku trzustkowego, zawartości jelita
• Jelito kręte - j.w.
Hipowolemia (utrata do „trzeciej przestrzeni”, utrata Na, Cl, K, HCO3
Niedrożność
Jelito grube
Ponieważ do okrężnicy dociera zaledwie ok.500 ml treści, niedrożność przez pewien czas może nie wywoływać poważniejszych zaburzeń.
Przetoki
• Wysokie - zasadowica, hiponatremia
• Wysokie bogate w żółć i sok trzustkowy -
kwasica, hiponatremia
• Niskie - kwasica, hipokaliemia
Lekceważąc zaburzenia wodno-elektrolitowe
i kwasowo-zasadowe sprawiamy,
że stan ogólny naszych pacjentów jest poważniejszy
niż by to mogło wynikać z ich choroby podstawowej.
Właściwe rozpoznanie zaburzeń jest
pomocne do wczesnego rozpoznania zarówno
powikłań jak i pogorszenia stanu chorego.