ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH ......ćęśąŻŹ 1/6 1609061105 DANE OSOBOWE Wypełniający...
Transcript of ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH ......ćęśąŻŹ 1/6 1609061105 DANE OSOBOWE Wypełniający...
Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,
REGON 011063638, NIP 5260307560, której kapitał zakładowy wynosi 156 803 962 zł (opłacony w całości).
Idea Bank S.A.ul. Przyokopowa 3301-208 Warszawawww.ideabank.pl
801 999 111T: +48 22 101 10 10 [email protected]
Duma Przedsiębiorcy 1/6
1609061105
DANE OSOBOWE
Wypełniający Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Poręczyciel Wspólnik/Udziałowiec Małżonek Wnioskodawcy
Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie matki
Data urodzenia PESEL
Dokument tożsamości(nazwa, seria, nr)
Obywatelstwo
Stan cywilny panna/kawaler zamężna/żonaty w separacji rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec * UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani stanu cywilnego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 6. str 5
Ustrój majątkowy wspólność rozdzielność nie dotyczy** UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani ustroju majątkowego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 7. str 5
Relacja międzywnioskodawcami małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo związek nieformalny brak pokrewieństwa
Nr umowy
Nazwa firmy
Adres korespondencyjny
nr telefonu kontaktu adres e-mail
REGON
DANE OSOBOWE PORĘCZYCIELI/ WSPÓŁMAŁŻONKA (JEŚLI DOTYCZY)
Wypełniający Os. fiz. prowadząca działalność gosp. Poręczyciel Wspólnik/Udziałowiec Małżonek Wnioskodawcy
Imię i nazwisko Nazwisko panieńskie matki
Data urodzenia PESEL
Dokument tożsamości(nazwa, seria, nr) Obywatelstwo
Stan cywilny panna/kawaler zamężna/żonaty w separacji rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec * UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani stanu cywilnego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 6. str 5
Ustrój majątkowy wspólność rozdzielność nie dotyczy** UWAGA: W przypadku zmiany Pana/Pani ustroju majątkowego prosimy o przekazanie wraz z wnioskiem dodatkowych dokumentów wskazanych w wykazie dodatkowych dokumentów w pkt 7. str 5
Relacja międzywnioskodawcami małżeństwo rodzice/dzieci rodzeństwo związek nieformalny brak pokrewieństwa
Adres korespondencyjny
nr telefonu kontaktu adres e-mail
Właściciel firmy
Imię Nazwisko PESEL
Adres zamieszkania
Adres korespondencyjny
nr telefonu kontaktu adres e-mail
Wnoszę o restrukturyzację ekspozycji kredytowej w zakresie (podanie nowych warunków spłaty):
ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ)WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ
Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,
REGON 011063638, NIP 5260307560, której kapitał zakładowy wynosi 156 803 962 zł (opłacony w całości).
Idea Bank S.A.ul. Przyokopowa 3301-208 Warszawawww.ideabank.pl
801 999 111T: +48 22 101 10 10 [email protected]
Duma Przedsiębiorcy 2/6
1609061105
Uzasadnienie wniosku (dlaczego spłata ma następować na powyżej zaproponowanych warunkach):
Przyczyny powstania problemów finansowych:
Data powstania problemów finansowych
Podjęte/planowane działania w celu poprawy sytuacji ekonomiczno-finansowej - program naprawczy firmy - ważne:
Proponowane dodatkowe zabezpieczenie płatności kredytu:
INFORMACJA O SYTUACJI EKONOMICZNO-FINANSOWEJ w zł
Wyszczególnienie Za ubiegły rok 201… Za bieżący rok (proszę podać liczbę miesięcy) ____
Przychody ogółem
Koszty ogółem
w tym: a) zakup towarów
b) pozostałe wydatki
- w tym odsetki od kredytów
Zysk (- strata) netto
DANE O POSIADANYM MAJĄTKU (prywatnym i posiadany w ramach prowadzonej działalności):
NIERUCHOMOŚCI
Rodzaj, adres nieruchomości Nr księgi wieczystej Udział w % Szacunkowa wartość w zł Obciążenia
Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,
REGON 011063638, NIP 5260307560, której kapitał zakładowy wynosi 156 803 962 zł (opłacony w całości).
Idea Bank S.A.ul. Przyokopowa 3301-208 Warszawawww.ideabank.pl
801 999 111T: +48 22 101 10 10 [email protected]
Duma Przedsiębiorcy 3/6
1609061105
INNE AKTYWA
Rodzaj Opis Szacunkowa wartość w zł Obciążenia
Pojazdy
Lokaty/Fundusze
Inne
MOŻLIWI DODATKOWI PORĘCZYCIELE:
Imię i Nazwisko PESEL stan cywilny ustrój majątkowy
imię i nazwisko, PESEL, seria i nr dowodu osobistego współmałżonka (jeśli dotyczy)
panna/kawaler zamężna/żonaty w separacji rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec
wspólność rozdzielność nie dotyczy
panna/kawaler zamężna/żonaty w separacji rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec
wspólność rozdzielność nie dotyczy
panna/kawaler zamężna/żonaty w separacji rozwiedziona/rozwiedziony wdowa/wdowiec
wspólność rozdzielność nie dotyczy
* w przypadku wskazania dodatkowych poręczycieli prosimy o wypełnienie przez poręczyciela załącznika o nazwie Kwestionariusz wraz z kopią dokumentacji po-twierdzającej osiągane przez Poręczyciela dochody wg wskazanych w kwestionariuszu osobowym źródeł dochodów.
NALEŻNOŚCI OD KONTRAHENTÓW
Kontrahent Kwota w zł
INNE ŹRÓDŁA DOCHODÓW (uzyskiwane poza prowadzoną działalnością gospodarczą)
Nazwa pracodawcy Forma zatrudnienia Daty (od kiedy – do kiedy/czas nieokreślony)
Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3 miesięcy w zł
Wymiar czasu pracy
Inne źródła dochodów (rolnictwo, emerytura, renta)
Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,
REGON 011063638, NIP 5260307560, której kapitał zakładowy wynosi 156 803 962 zł (opłacony w całości).
Idea Bank S.A.ul. Przyokopowa 3301-208 Warszawawww.ideabank.pl
801 999 111T: +48 22 101 10 10 [email protected]
Duma Przedsiębiorcy 4/6
1609061105
ZOBOWIĄZANIA
ZADŁUŻENIE W INNYCH BANKACH
Nazwa Banku Rodzaj transakcji Aktualne zadłużenie (saldo kapitału w zł)
Kwota miesięcznej raty w zł Zabezpieczenie transakcji
Czy występują opóź-nienia w terminowej spłacie rat (TAK/NIE)
ZOBOWIĄZANIA W STOSUNKU DO KONTRAHENTÓW
Płatne licząc od dnia złożenia wniosku w okresie Kwota w zł
1 miesiąca
od 1 -3 miesięcy
od 3-6 miesięcy
powyżej 6 miesięcy
Zobowiązania przeterminowane (po upływie terminu płatności)
ZOBOWIĄZANIA W STOSUNKU DO URZĘDU SKARBOWEGO (zaznaczyć właściwe)
NIE POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ
ZOBOWIAZANIA W STOSUNKU DO ZUS (zaznaczyć właściwe)
NIE POSIADAM POSIADAM W KWOCIE ZŁ
CZY PRZECIWKO WNIOSKODAWCY SĄ WSZCZĘTE POSTĘPOWANIA SĄDOWE LUB EGZEKUCYJNE (zaznaczyć właściwe)
NIE TAK
Nazwa sądu lub organu egzekucyjnego Z jakiego tytułu Nazwa wierzyciela Kwota wierzytelności
Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000026052,
REGON 011063638, NIP 5260307560, której kapitał zakładowy wynosi 156 803 962 zł (opłacony w całości).
Idea Bank S.A.ul. Przyokopowa 3301-208 Warszawawww.ideabank.pl
801 999 111T: +48 22 101 10 10 [email protected]
Duma Przedsiębiorcy 5/6
1609061105
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku i w z załączonych dokumentach są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień zło-żenia wniosku. Składanie nieprawdziwych informacji może spowodować pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z art. 297 § 1 „Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego” (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zmianami).
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 §1 kodeksu karnego oświadczam, że przedłożone przeze mnie w Banku kopie rozliczeń podat-kowych są prawdziwe, rzetelne i zgodne z danymi złożonymi w Urzędzie Skarbowym, jestem świadomy/a, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji do pociągnięcia mnie do odpowiedzialności karnej.
Prawdziwość danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Upoważniam Idea Bank S.A. do wystąpienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań na potrzeby niniejszego procesu restrukturyzacji moich zobowiązań w Idea Bank S.A.
Dodatkowe dokumenty:1) prognoza przychodów, kosztów i dochodów zgodnie z załącznikiem,2) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu w należnościach publicznoprawnych(nie starsze niż 1 miesiąc),3) Deklaracja podatkowa za poprzedni rok jeżeli była składana do US,4) Inne dokumenty dotyczące sytuacji majątkowo-finansowej wnioskodawcy:
- wydruk z Książki Przychodów i Rozchodów za ostatnie trzy miesiące.5) W przypadku wskazania możliwego dodatkowego Poręczyciela:
- kopia dokumentu tożsamości wraz z kwestionariuszem osobowym, - dokumentacją potwierdzającą osiągane przez Poręczyciela dochody.
6) W przypadku zmiany Pani/Pana stanu cywilnego prosimy o załączenie wraz z wnioskiem następujących dokumentów:a) Zmiana z kawalera/panny na osobę żonatą/zamężną – kwestionariusz osobowy małżonka/małżonki wraz z kopią dokumentu dowodu osobistego po-
świadczoną za zgodność z oryginałem przez pracownika Idea Bank S.A.b) Zmiana z osoby zamężnej/żonatej na rozwiedziony lub separacja – kopia wyroku sądu poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracownika Idea
Bank S.A.7) W przypadku zmiany Pani/Pana ustroju majątkowego prosimy o załączenie wraz z wnioskiem następujących dokumentów:
- Zmiana z wspólności majątkowej na rozdzielność – kopia aktu notarialnego lub wyroku sądu w przypadku rozwodu poświadczona za zgodność z orygi-nałem przez pracownika Idea Bank S.A.
801 999 111T: +48 22 101 10 10 [email protected]
Idea Bank S.A.ul. Przyokopowa 3301-208 Warszawawww.ideabank.pl
Idea Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego, pod numerem KRS 0000026052, REGON 011063638, NIP 5260307560, której kapitał zakładowy wynosi 156 803 962 zł (opłacony w całości).
Duma Przedsiębiorcy 6/6
1609061105
Nazwa i siedziba firmy
Lp. Wyszczególnienie Prognoza na rok:
Zmiana przychodów względem poprzedniogo roku obrachunkowego [%] x
1.
Przychody ogółem
w tym:
a) przychody ze sprzedaży
b) pozostałe przychody operacyjne
c) przychody finansowe
Zmiana kosztów względem poprzedniego roku obrachunkowego [%] x
2.
Koszty ogółem
w tym:
a) koszty działalności operacyjnej
- amortyzacja
b) pozostałe koszty operacyjne
c) koszty finansowe
- odsetki od kredytów udzielonych
• wtymodsetkiodkredytów w Idea Bank S.A.
3. Zysk (-strata) ze sprzedaży
4. Zyski (-straty) nadzwyczajne (jeśli występują)
5. Zysk (- strata) brutto
6. Obowiązkowe obciążenia (podatki, ZUS )
7. Zysk (- strata) netto
Pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 paragraf 1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym dokumencie są rzetelne, prawdziwe i dokładne według stanu na dzień określony poniżej. Jestem świadomy (a), że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą przyczynić się do straty finansowej Banku, a w konsekwencji pociągnięcia mnie do odpowiedzialności.
PROGNOZA SYTUACJI FINANSOWEJ NA CAŁY OKRES KREDYTOWANIA – RACHUNEK WYNIKÓW
Data i czytelny podpis Wnioskodawcy
WNIOSKODAWCA
Data, podpis, pieczątka osoby upoważnionej przez Bank Potwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy
BANK
PO
DPIS
!