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Thrombose et cancer
Z. Tazi Mezalek Université Mohammed V Médecine interne / Hématologie Hôpital Ibn Sina – Rabat
DCI : Aspen, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Sanofi.
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Thrombose et cancer / conséquences
Morbidité accrue
Mortalité accrue
Risque hémorragique
HTAP et CPC
Traitement anti-cancéreux
différé
Surcoûts
Risque de récidive thrombotique
x 3
x 4
x 2-3
x 2.7
x 6-7
Farge et al. Thromb Res 2010 / Falanga & Zacharski. Ann Oncol 2005
Monreal et al. J Thromb Haemost 2006 / Nobles et al. J Cancer 2010
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MTEV et décès au cours du cancer
0 20 40 60 80 100 120140 160 180 0.00
0.20
0.40
1.00
0.80
0.60
DVT/PE and Malignant Disease
Malignant Disease
DVT/PE Only
Nonmalignant Disease
Days
Prob
ability o
f Death
Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285
Probabilité décès chez 46.848 pts non cancéreux vs 7.238 cancéreux
x 3
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MTEV symptomatique dans les 3 mois précédant 35.539 patients / 6.075 cancer Décès par EP : 3.0% (Kr) vs 1.0% (p<0.001).
MTEV mortalité et Cancer La vrai vie / registre RIETE
G. Gussoni et al. Thromb Res 2013
RR 3
RR 5.2
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MTEV FR indépendant décès
Chew et al. J Clin Oncol 2007
90 % vs 75%
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Khorana et al. Thrombosis Res 2010
MTEV 2ème cause de mortalité en cas de cancer
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4 bases de données (UK) 1997 et 2006
↑↑ incidence de la MTEV chez les patients ayant un Kr
Walker Eur J Cancer 2013
MTEV et Cancer : augmentation de l’incidence
Patients avec cancer
Patients sans cancer
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TVP/EP retrouvée à l'autopsie chez 50% des patients cancéreux
Découverte fortuite d’EP lors de scanners thoraciques « de contrôle »
Etude rétrospective de 581 patients
3.4% d'EP
Prévalence plus élevée de Kr 64.7% vs. 35.3%, (p < 0.05)
Etude prospective de 385 patients Kr
2.6% d'EP
Falanga & Zacharski. Ann Oncol 2005;
O'Connell et al. J Clin Oncol 2008;
Sun et al. Lung Cancer 2010
Menapace et al. Thromb Haemost 2011
Incidence MTEV et cancer sous-estimé
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Hyper coagulabilité et cancer
Bick RL et al. NEJM 2003 / Falanga and Rickles et al. Hematology, 2007
Moussa et al. Thromb Haemost 2006
Effet anti- métastatique des HBPM sur le mélanome pulmonaire expérimental (souris B16)
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MTEV et cancer / chronologie Optimisation de la prise en charge
Prévention de l’ETE En cas de chirurgie
Hospitalisation médicale
En ambulatoire
Particularités du traitement curatif Traitement anticoagulant initial
Traitement anticoagulant au « long cours »
Récidives sous traitement AC
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MTEV et cancer – facteurs de risque
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MTEV et cancer – facteurs de risque
• Etude MEGA : cas controle • n=3220 patients avec 1er MTEV vs. n=2131 controles • Kr patients = OR 7x risque de MTEV vs. non-Kr patients
0
10
20
30
40
50
Hem
atolo
gic
al
Lu
ng
Gas
troin
test
inal
Bre
ast
Dis
tan
t
met
asta
ses
0 t
o 3
mo
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s
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2 m
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1 t
o 3
yea
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5 t
o 1
0 y
ears
> 1
5 y
ears
Ad
just
ed o
dds
rati
o
Type de cancer Time since cancer diagnosis
28
22.2 20.3
4.9
19.8
53.5
14.3
2.6 1.1 3.
6
Blom et. al. JAMA 2005
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MTEV et cancer – facteurs de risque
Khorana et al. Cancer 2007
x 6.5
x 2-3
x 3
x 5-6
x 1.3
x 10
x 5
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Thromboprophylaxie primaire et cancer
2012
RR de MTEV symptomatique HBPM vs placebo
RR : 0.62 CI 0.41-0.93
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Thromboprophylaxie primaire par HBPM et cancer
n=1150 n=321 n=123
JC Agnelli et al. Lancet Onco 2009 / Icli F, et al. J Surg Oncol. 2007 / Maraveyas MH, et al. J Clin Oncol 2007
?
?
?
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1150 patients ambulatoires Kr poumon, tube digestif, pancréas, sein, ovaire, Randomisation : nadroparine 3800 IU vs placebo 4 mois de traitement
TVP : 2.0% HBPM vs 3.9% controles
RR : 0.49 / p=0.02
JC Agnelli et al. Lancet Onco 2009 Verso et al. Int Emerg Med 2012
Ajout de gemcitabine et/ou platine
PROTECHT
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MTEV et chimiothérapie : la vrai vie
United States IMPACT health care claims database
Patients avec tumeurs solides qui démarrent une chimiothérapie (n=27.000)
Janvier 2005 - Décembre 2008.
Taux de MTEV à 3 et 12 mois :
7.3% et 13.5%
GH. Lyman et al. The Oncologist 2013
Chiffres des groupes placebo des études PROTECHT
7.3% et 13.5%
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FR thrombotiques au cours du cancer Spécifiques à la cellule cancéreuse
172 cancer colon / 40 ont développés une MTEV (23.3%)
KRAS status (muté vs. type wild) 37.8% ont une mutation KRAS
Indépendant du -Score de Khorana -Prise du Bevacizumab
S. Ades et al. JTH 2015
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Evolution du risque thrombotique en cas de cancer personnalisation du risque
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MTEV et cancer / chronologie optimisation de la prise en charge
Prévention de l’ETE En cas de chirurgie
Hospitalisation médicale
En ambulatoire
Particularités du traitement curatif Traitement anticoagulant initial
Traitement anticoagulant au « long cours »
Récidives sous traitement AC
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P. Prandoni et al. Blood 2002
x 3 x 2
Traitement de la MTEV en présence d’un cancer Echec des AVK
Patients sous traitement conventionnels
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Traitement de la MTEV en présence d’un cancer
Ce qu’il ne faut plus faire AVK Difficultés de maintenir INR fixe (TTR : 45%)
Anorexie / vomissements
Interactions médicamenteuses
Interruptions fréquentes du TTT : thrombopénies / chirurgies ….
Ce qu’il faut faire : court terme / moyen terme
Questions en suspens Que faire en cas de récidive
EP découverte fortuite
Thromboses de KT
Outils disponibles HBPM / HNF Anti-vitamine K …… Fondaparinux Anticoagulants Oraux Directs Filtre cave
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HBPM vs AVK et TVP en cas de cancer
CATCH
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CLOT - Récidives MTEV - AVK vs HBPM
Lee et al. New Engl J Med 2003.
0
5
10
15
20
25
Days Post Randomization
0 30 60 90 120 150 180 210
Pro
babili
ty o
f R
ecurr
ent
VT
E, %
dalteparin, 9%
VKA, 17%
risk reduction = 52%
HR 0.48 (95% CI 0.30, 0.77)
log-rank p = 0.002
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HBPM vs AVK et TVP en cas de cancer
Study Design TTT (Mois)
N Recurrent VTE (%)
Bleeding (%)
Death (%)
CLOT Trial (Lee 2003)
Dalteparin OAC (TTR 43%)
6 336 336
9 17
6 4
39 41
CANTHENOX (Meyer 2002)
Enoxaparin OAC (TTR 47%)
3 67 71
11 21
7 16
11 23
LITE (Hull 2003)
Tinzaparin OAC
3 80 87
6 11
6 8
23 22
CATCH (Lee 2015)
Tinzaparin OAC (TTR 48%)
6 449 451
7.2 10.5
2.7 2.4
34.7 32.2
0.002
0.09
0.03
0.03
NS
NS
NS
NS
NS
NS NS NS
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RR (95% CI)
Posh F. et al. Thromb Res 2015
HBPM : meilleure option thérapeutique de la MTEV chez le cancéreux
1.07 [0.52-2.19] Saignement majeur
RISQUE IDEM
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Suivi prospectif de 627 patients (92 avec cancer)
Traitement : 60% HBPM / 40% AVK
Kr = FR de décès indépendant / HR 5.6, p <0.001.
La survie cumulée :
41.7% (HBPM) vs 19.6% (AVK) (p=0.022)
Récidives MTEV chez le cancéreux AVK vs HBPM / la vrai vie
S. Zhang, et al. Thrombosis Res 2015
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0.1 10 1.0
EINSTEIN
HOKUSAI
RECOVER
AMPLIFY
total
AOD enox/AVK RR [CI95%]
Carrier et al. Thromb Res 2014 / van der Hulle T, et al. J Thromb Haemost 2014
AOD et METV si cancer : méta-analyse
Récidive ETE
0.1 10 1.0
EINSTEIN
HOKUSAI
RECOVER
AMPLIFY
total
6/232 8/198
4/109 7/99
10/173 12/102
3/81 5/78
25/595 32/537
0.78 [0.42 ; 1.44]
0.64 [0.23 ; 1.81]
0.52 [0.16 ; 1.72]
0.78 [0.35 ; 1.76]
0.58 [0.14 ; 2.34]
0.66 [0.39 ; 1.11]
0.63 [0.22 ; 1.79]
1.51 [0.37 ; 6.17]
0.82 [0.28 ; 2.36]
0.46 [0.09 ; 2.44]
6/232 8/196
5/109 3/99
6/159 7/152
2/87 4/80
19/587 22/527
AOD enox/VKA Hgie majeure
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10 1.0
0.66 [0.39 ; 1.11]
Rec ETE 25/595 32/537
0.52 [0.36 ; 0.74] 41/604 78/574
AOD AVK RR [CI95%]
Carrier et al. Thromb Res 2014;134:1214-9.
HBPM AVK
0.78 [0.42 ; 1.44] 19/587 22/527
0.1 10 1.0
1.06 [0.50 ; 2.23] 37/576 32/544
0.1
5.9 %
13.6 %
4.2 %
5.9 %
Hgie majeure AOD AVK
HBPM AVK
AOD et METV si cancer : méta-analyse
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Fréquence 1 à 5 % de TVKTC symptomatique 27 à 66 % de TVKTC si phlébographie
Délai de survenue 30 à 60 % 1ère semaine / 60 à 90% 1er mois ≈100% 6 à 8 semaines
Complications Embolie pulmonaire
12 à 25 % selon les études Potentiellement mortelle (15%)
Syndrome post phlébitique Œdème / Cyanose / Douleur
Thrombose de KT de chimiothérapie
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FDR “associés” :
> 1 essai d’insertion => OR=5.5 (95% CI, 1.2 to 24.6)
ATCD de KT => OR=3.8 (95% CI, 1.4 to 10.4)
Insertion à gauche => OR=3.5 (95% CI, 1.6 to 7.5)
Veine Cave Sup => OR=2.7 (95% CI, 1.1 to 6.6)
Bras vs Thorax => OR=8.1 (95%CI, 3.5 to 19.1)
Lee et al, J Clin Oncol 2006
Thrombose de KT de chimiothérapie
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Anticoagulant en prophylaxie primaire de thrombose de KT chez le patient cancéreux
12 RTC / 2823 patients
HBPM (AVK exclus) vs contrôle réduction des thromboses symptomatiques de KT de 50%
Chopra V et al. Lancet 2013
0.48 [0.27-0.86]
Récidives MTEV
pas de sur risque hémorragique
anticoag vs contrôles
0.61 [0.42-0.86]
0.48 [0.27-0.86]
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Groupe Marocain Thrombose et Cancer - GMTC
Assemblée Générale constitutive le 29 Janvier 2016
Présents Bureau
• Z. Tazi Mezalek Zoubida Présidente
• H. Errihani 1er Vice Président
• L. Barrou Lahoucine 2ème Vice Président
• Z. Belkhadir Secrétaire générale
• R. Mohcine Secrétaire générale adjoint
• M. Ichou Mohammed Trésorier
• K. Doghmi Trésorier adjoint
• AR. El Adib 1er Accesseur
• K. Serraj Khalid 2ème assesseur
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Assemblée Générale constitutive le 29 Janvier 2016
Présidents d’honneur
• R. Bekkali Rachid : Président de la FLSC
• H. Maaouni : Président du CNOM
• M. Adnaoui : Doyen de la FMPR et président de la F3S
Membres d’honneur :
• I. Elalamy : Hémato-biologie – Tenon - Paris
• A. Azzouzi : Doyen de la FMPO Membres associés désignés
• A. Chaib (Cardiologie)
• N. Benchekroun (Radiothérapie)
• N. Messaouidi (Hémato-biologie)
• L. Essadouni (Médecine Interne)
• W. Bono (Médecine Interne)
Groupe Marocain Thrombose et Cancer - GMTC
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Les objectifs non limitatifs du GMTC se présentent comme suit : - Contribuer à l’amélioration de la prise en charge des patients cancéreux.
- Promouvoir l’information et la formation des soignants prenant en charge les patients ayant une maladie néoplasique.
- Etre un lieu d’échange et d’approfondissement sur des sujets relatifs à l'association entre la pathologie thrombotique et néoplasique.
- Mener des actions de sensibilisation à la prévention et au diagnostic des pathologies vasculaire en cas de cancer au niveau du grand public.
- Nouer des contacts avec d’autres Fédérations, Associations et Sociétés Savantes en vue de définir et développer les échanges de bonnes pratiques en la matière.
- Créer et diffuser tout support permettant de véhiculer l’information pour les patients et le personnel soignant (bulletins d’information, périodiques, séminaires, journées d’étude, etc.)
- Organiser des manifestations d’ordre scientifique, caritatif ou social pour les soignants et les patients en cancérologie.
- Entreprendre toute action de nature à répondre à ces objectifs. A ce titre elle use de tous les moyens légaux dont notamment, l’organisation de réunions, séminaires, congrès, conférences, cycles d’études, missions à l’étranger, ainsi que l’édition de revues, d’ouvrages, de brochures, de travaux de recherche, etc.
Axes de travail
• Intégration des Sociétés Savantes intéressées par le thème
• Révision des recommandations marocaines 2013
• Adoption des recommandations par l’ANAM
• « Institutionnalisation » d’une journée annuelle (1 semaine après l’ASCO)
Groupe Marocain Thrombose et Cancer - GMTC
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RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE
DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE
CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CANCERS
ACTUALISATION
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9 Juillet 2016
1ère annonce
Journée du Groupe Marocain Thrombose et Cancer
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Modèle de risque de MTEV / chimiothérapie score Korahna
Patients Risk score
1. lieu du cancer
a) très haut risque (estomac / pancréas) 2
b) risque élevé (poumon, lymphome, gynécologique, vessie) 1
2. plaquettes pre chimiothérapie >350,000/mm3 1
3. hémoglobine < 10 g/dL ou EPO 1
4. leucocytes pre chimiotherapie >11,000 /mm3 1
5. BMI > 35 kg/m2 1
Khorana et al Blood 2008
Risque élevé si score 3 7% TVP
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Validation du modèle Khorana
Risk Low (0) Intermediate(1-2) High(>3)
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
Rat
e of
VT
E o
ver
2.5
mo
s (%
)
n=734 n=1627 n=340
0.8%
1.8%
7.1%
Development cohort
0.3%
2.0%
6.7%
Validation cohort
n=374 n=842 n=149
Khorana AA et al. JTH Suppl Abs O-T-002
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6-mo cumulative VTE rates:
Patients, n Events, %
Score ≥5 30 35%
Score 4 51 20.3%
Score 3 130 10.3%
Score 2 218 3.5%
Score 1 190 4.4%
Score 0 200 1.0%
• D-dimer et P-selectin en plus du score de Khorana
Ay et al Blood 2010.
Modèle de risque de MTEV / chimiothérapie score Korahna / Vienne
Khorana Model Validation
Suivi prospectif de 819 patients
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Pancreas
Statistics for each study MH risk ratio and 95% CI
MH risk Lower Upper
ratio limit limit p-Value
FAMOUS 0.77 0.21 2.84 0.70
TOPIC-1 1.01 0.36 2.81 0.99
TOPIC-2 0.53 0.25 1.11 0.09
PRODIGE 0.66 0.29 1.49 0.32
PROTECHT 0.50 0.22 1.13 0.10
SIDERAS 0.82 0.23 2.94 0.76
0.64 0.44 0.94 0.02
CONKO004 0.35 0.16 0.75 0.01
FRAGEM 0.37 0.17 0.81 0.01
0.36 0.20 0.62 <.001
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
LMWH Control
Other Cancers
Kuderer et al. ASH 2009.
Prophylaxie par anticoagulants chez patients ambulatoires recevant une chimiothérapie
Prevention de la MTEV
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Cancer et FR de MTEV
« la vrai vie »
Cohorte cancer chimiotherapie (n=17,284)
Incidence MTEV 6 mois 12.6%
Kohrana et al. Cancer 2013
CCI : Charlson Comorbidity Index score
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Anticoagulant en prophylaxie primaire de thrombose de KT chez le patient cancéreux
12 RTC / 2823 patients
HBPM (AVK exclus) vs contrôle réduction des thromboses symptomatiques de KT de 50%
Akl ER et al. 2014
HBPM vs contrôles
0.48 [0.27-0.86]
Récidives MTEV
pas de sur risque hémorragique
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Akl et al Cochrane Database Syst Rev 2014
0.50 [0.35-0.71]
Récidives MTEV
HBPM : meilleure option thérapeutique de la MTEV chez le cancéreux
HBPM vs AVK
1.07 [0.52-2.19]
Saignement majeur
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Le cancer est le FR indépendant le plus puissant associé à la mortalité
MTEV mortalité et Cancer La vrai vie / registre RIETE
G. Gussoni et al. Thromb Res 2013
x 3.6