Z aburzenia lękowe klasyfikacja, etiopatogeneza, leczenie i klinika
description
Transcript of Z aburzenia lękowe klasyfikacja, etiopatogeneza, leczenie i klinika
ZZaburzenia lękowe aburzenia lękowe
klasyfikacja, etiopatogeneza, klasyfikacja, etiopatogeneza,
leczenie i klinikaleczenie i klinika
Aleksander Araszkiewicz
Katedra i Klinika PsychiatriiCollegium Medicum w Bydgoszczy
Historia poglądów Historia poglądów na zaburzenia lękowe /1/na zaburzenia lękowe /1/
etymologia słowa lęk (litewsko-słowiańska) „zginanie się, kurczenie od strachu”
(A. Brukner, 1970 )
do XIX wieku medycyna nie rozróżniała leku i depresji, mimo iż opisywano liczne
objawy jednego i drugiego stanu w ramach pojęcia melancholii, opartego na
teorii humoralnej
lekarz brytyjski Cullen – twórca pojęcia „nerwica”
(neurosis ) ( koniec XVIII wieku )
Historia poglądów Historia poglądów na zaburzenia lękowe /2/na zaburzenia lękowe /2/
szczegółowe wyodrębnienie zaburzeń lękowych(„nerwicowych”) to prace
Fleminga „O lęku przedsercowym” (1848 ) Benedicta „O zawrotach głowy na otwartym placu”( 1870 ) Da Costy – serce żołnierskie
Zygmunt Freud czołowy przedstawiciel nurtupsychoanalitycznego, twórca pojęcia „nerwica
lękowa”
Lęk – „norma” czy patologia?Lęk – „norma” czy patologia?
lęk jest normalnym, naturalnym i koniecznym elementem naszego życia. Jest taką samą emocją jak radość czy gniew i stanowi składową naszych emocji.
lęk pojawia się zazwyczaj jako sygnał alarmowy w związku z określonym zagrożeniem, na jakie jesteśmy narażeni
lęk modyfikuje nasze zachowanie, reakcje naszego organizmu, emocje, sprawność naszego intelektu
reakcje lękowe mogą mieć różnorodne nasilenie i objawiać się na wiele sposobów
skrajnym przejawem lęku są napady paniki
(J. Krzyżowski, „Stany lękowe”)
Lęk – „norma” czy patologia?Lęk – „norma” czy patologia?Lęk Lęk – to nastrój, w którym dominuje odczucie silnego zagrożenia
lub
zatrważającej zmiany wywodzące się z nieznanego, nierealnego
źródła (...); nastrojowi lęku towarzyszą objawy: wzbudzenia psychicznego – trudności skupienia, rozluźnienia,
zaśnięcia, wzmożona czujność, drażliwość; wzbudzenia ruchowego – wzmożenie napięcia mięśni, niepokój,
drżenie, dygotanie, męczliwość, „miękkie nogi”; wzbudzenia autonomicznego – tachykardia, hypertonia,
zasłabnięcie, zawroty głowy, trudności przełykania, suchość śluzówek, nudności, parcie na mocz i stolec, wzmożenie perystaltyki jelit, pocenie się, mrowienie, uderzenie gorąca, przyspieszenie oddechu
wyobrażenia poznawcze – związane z przeżywanym zagrożeniem (bliskość śmierci, choroba, psychiczny rozpad, utrata kontroli nad świadomością lub zachowaniem, stan „na krawędzi”) lub zmianą (niejasną, zaskakującą, przerażającą – własnej osoby lub otoczenia)
(Psychiatria, t. I – Psychopatologia, J. Wciórka; Psychiatria – podręcznik pod red.
T. Bilikiewicza)
Nerwica a zaburzenia Nerwica a zaburzenia lękowelękowe
„… termin „nerwicowy” zachowano w ICD-10 do okazjonalnego użytku.”
„Większość zaburzeń uważanych za nerwice przez tych, którzy używają tych pojęć …
połączono w jedną, ogólną grupę ze względu na ich historyczne powiązanie z pojęciem
nerwicy i związek znacznej (choć trudniej do określenia) część tych
zaburzeń z przyczynami psychologicznymi.”
ICD-10
Kategorie diagnostyczne wg ICD-10Kategorie diagnostyczne wg ICD-10F 40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii
F 40.0 Agorafobia . 00 Bez napadów paniki . 01 Z napadami paniki
F 40.1 Fobie społeczneF 40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobiiF 40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobiiF 40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO
F 41 Inne zaburzenia lękoweF 41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)
[epizodyczny lęk napadowy]F 41.1 Zaburzenia lękowe uogólnioneF 41.2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszaneF 41.3 Inne mieszane zaburzenia lękoweF 41.8 Inne określone zaburzenia lękoweF 41.9 Zaburzenia lękowe, nie określone
F 42 Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw)F 42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnychF 42.1 Zaburzenia z przewagą czynności natrętnychF 42.2 Myśli i czynności natrętne mieszaneF 42.8 Inne zaburzenia obsesyjno – kompulsyjneF42.9 Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne nieokreślone
Kategorie diagnostyczne wg ICD-10Kategorie diagnostyczne wg ICD-10F 43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
F 43.0 Ostra reakcaja na stresF 43.1 Zaburzenie stresowe pourazoweF 43.2 Zaburzenia adaptacyjne .20 Krótka reakcja depresyjna .21 Reakcja depresyjna przedłużona .22 Reakcja mieszana depresyjno – lękowa .23 Głównie z zaburzeniami innych emocji .24 Głównie z zaburzeniami zachowania .25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji .28 Z innymi określonymi objawami dominującymi
F 45.0 Zaburzenia somatyczne (z somatyzacją)F 45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowaneF 45.2 Zaburzenie hipochondryczneF 45.3 Zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną .30 Serce i układ krążenia .31 Górny odcinek przewodu pokarmowego .32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego .33 Układ oddechowy .34 Układ moczowo-płciowy .38 Inny narząd lub układF 45.4 Uporczywe bóle psychogenneF 45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatycznąF 45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone
F 48.0 Neurastenia
F 48.1 Zespół depersonalizacji - derealizacji
F 48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe
F 48.9 Zaburzenia nerwicowe, nie określone
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048.Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8.
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Zab. lękoweogółem
Lękspołeczny
PTSD GAD Zesp. LękuNapadowego
Lif
etim
e P
reva
len
ce (
%)
Zachorowalność na zesp. Zachorowalność na zesp. lękowelękowe
Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń psychicznychpsychicznych
w podstawowej opiece zdrowotnej w podstawowej opiece zdrowotnej (Sartorius i wsp., 1996)(Sartorius i wsp., 1996)
obecnie występujące zaburzenie
rozpowszechnienie
%
rozpoznanie
%
leczenie zostało zaproponowane
%
lek został zaproponowany
%
depresyjne1
lękowe2
11,7
10,2
6,4
5,1
5,4
4,2
3,5
3,0
1 epizod depresyjny aktualnie występujący (F32/F33) lub dystymia (F34)
2 zespół lęku uogólnionego (F41.1) lub zespół lęku napadowego (F41.0) lub agorafobia (F40.0
„Źródłem każdego zachowania jest funkcjonowanie układu
nerwowego i stąd cała patologia
behawioralna jest odzwierciedleniem dysfunkcji mózgowej.
Nie znaczy to, że środowisko psychologiczne nie wywiera
tutaj istotnego wpływu. Przeciwnie, dysfunkcja mózgu
może być bezpośrednią konsekwencją stresu psychologicznego”
składnik emocjonalny obezwładniające uczucie zagrożenia, przerażenia, depersonalizacja
składnik somatycznyreakcja alarmowa: przyspieszenie akcji serca, wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi, uczucie duszności i inne objawy wzbudzenia układu wegetatywnego
składnik poznawczy„stanie się coś strasznego”, przeżycie nagłej śmierci, „szaleństwa”, „ataku choroby psychicznej”, utraty kontroli
składnik behawioralnyunikanie lub wycofanie, pobudzenie psychoruchowe, krzyk, ucieczka
Napad paniki - obraz Napad paniki - obraz klinicznykliniczny
W okresie trwania zaburzenia wystąpił co najmniej jeden
napad paniki (intensywnego lęku lub uczucia dyskomfortu,
wyraźnie ograniczonego w czasie), który był
nieoczekiwany, tj. nie występował bezpośrednio przed
ekspozycją na sytuację, która niemal zawsze wywoływała
lęk, lub w jej czasie, oraz
nie był spowodowany przez sytuację, w której osoba chora
skupiała na sobie uwagę innych.
Kryteria diagnostyczne lęku Kryteria diagnostyczne lęku napadowegonapadowego
Kryteria diagnostyczne lęku Kryteria diagnostyczne lęku napadowegonapadowego
Co najmniej cztery z wymienionych niżej objawów wystąpiły w czasie co najmniej jednego z napadów:
przyspieszenie oddychania lub uczucie duszności
zawroty głowy, uczucie zachwiania równowagi lub omdlenie
kołatanie serca lub częstoskurcz
drżenie lub drgania ciała
obfite pocenie
dławienie
nudności lub niecharakterystyczne dolegliwości w jamie brzusznej
depersonalizacja lub derealizacja
odczucia drętwienia lub mrowienia (parestezje)
„uderzenia gorąca” lub dreszcze
ból lub niecharakterystyczne dolegliwości w klatce piersiowej
strach przed śmiercią
strach przed „zwariowaniem” lub utratą kontroli nad swym działaniem
Spełnione są kryteria zespołu lęku napadowego Agorafobia:
Obawa przed przebywaniem w miejscach lub sytuacjach, z których wydostanie się może być trudne (lub krępujące) lub w których w razie wystąpienia paniki odpowiednia pomoc może nie dotrzeć. Dotyczy to też przypadków, w których uporczywe zachowanie o cechach unikania pojawiło się po raz pierwszy w czasie napadu paniki, nawet jeśli osoba chora nie wiąże takiego zachowania z obawą przed wystąpieniem napadu. W konsekwencji takiej obawy osoba chora ogranicza podróżowanie lub korzysta z towarzystwa, kiedy znajduje się poza domem, albo też z udręką znosi sytuacje lękotwórcze pomimo przeżywania silnego lęku. Najczęstszymi sytuacjami, w których ujawnia się agorafobia, są przebywanie poza domem, w tłumie, na moście, podróże autobusem, pociągiem lub samochodem.
Kryteria diagnostyczne zespołu Kryteria diagnostyczne zespołu lęku napadowego z agorafobiąlęku napadowego z agorafobią
Występuje:Występuje: w zespole lęku napadowego (panic disorder)
Może wystąpić:Może wystąpić: w zespołach somatycznych panikopodobnych (panic-like disorders) w ostrej niealergicznej reakcji na penicylinę prokainową (zespół Hoigne) przy stosowaniu miejscowych analgetyków (lignokaina, prokaina, kokaina) w innych zaburzeniach lękowych (fobie, zespół obsesyjno-kompulsywny,
zespół lęku uogólnionego) w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej w padaczce w guzach mózgu w depresji w schizofrenii
Lęk napadowyLęk napadowy
Stany panikopodobne Stany panikopodobne (panic like disorders)(panic like disorders)
Fizyczne wyczerpanie sytuacje poważnie
zagrażające życiu nadczynność tarczycy hipoglikemia pheochromocytoma zespoły odstawienia intoksykacje: kofeiną,
amfetaminą, yohimbiną, mleczanem sodu, tetrapeptydem cholecystokininy, inhalacje CO2
Wielka depresja schizofrenia zaburzenia
somatyzacyjne nadczynność przytarczyc zespół Cushinga napadowy częstoskurcz
nadkomorowy choroba niedokrwienna
serca astma i inne spastyczne
stany oskrzeli
W ogólnej populacji 0.6 - 2.4 % Wśród kobiet 1.6 - 2.9 % Wśród mężczyzn 0.4 - 1.7 % Leczonych kardiologicznie 10 -14 % (Shean, 1982) pacjenci z zespołem wypadania
płatka zastawki dwudzielnej 20 - 50 %
(Chan i wsp., 1984; Grunhaus i wsp., 1982)
Rozpowszechnienie napadów Rozpowszechnienie napadów panikipaniki
nadaktywność układu noradrenergicznego (teoria miejsca sinawego- locus coreleus)
(Redmond i Huang, 1987)
nadaktywność układu serotoninowego
(Harney i Heninger, 1986; Kahn i wsp., 1988; Targum i Morskott, 1989; Den Boer i Westenberg, 1990)
rola układu GABA-ergicznego (teoria benzodiazepinowa)
(Carr i Sheckan, 1984)
teoria pozornego duszenia (suffocation false alarm)
(Klein, 1993)
teoria rozniecania (kindling)
(Post, 1975; Araszkiewicz i Rybakowski, 1997)
teoria genetyczna (pojedynczy gen dominujący w chromosomie 16)
(Crowe, 1987)
Etiopatogeneza lęku Etiopatogeneza lęku napadowego (teorie napadowego (teorie
biologiczne)biologiczne)
Zaburzenie paniczne jako Zaburzenie paniczne jako zjawisko rozniecaniopodobnezjawisko rozniecaniopodobne
Niski próg lęku
Powracające ataki subpaniczne
Ataki paniki
Zaburzenie paniczne
Skłonność genetyczna
Klasyczne warunkowanieUczenie się stronienia
Mechanizm rozniecaniopodobny
(Rosenberg 1989)
MODEL PSYCHODYNAMICZNY LĘKU NAPADOWEGO podatność wrodzona wrażliwość neurofizjologiczna neurofizjologiczna zachowania rodziców wywołujące strach podatność konflikt: zależność/niezależność psychologiczna zaburzone relacje z obiektem niewydolne mechanizmy obronne podwyższona częstość i intensywność negatywnych emocji pogłębienie wrażliwości neurofizjologicznej stres biologiczny lub psychologiczy aktywacja erozja poczucia bezpieczeństwa neuropsychologiczna zmiany neurofizjologiczne związane z poczuciem braku kontroli powtarzające się negatywne emocje pierwszy napad paniki
Poznawczy model ataku lęku Poznawczy model ataku lęku panicznegopanicznego(D.M.Clark 1986)(D.M.Clark 1986)
Główną tezą tego modelu jest stwierdzenie, że pacjenci doświadczają ataków lęku panicznego ponieważ wykazują relatywnie stałą tendencję do interpretowania własnych doznań somatycznych w sposób katastroficzny(pojawiają się wyznaczniki fizjologiczne lęku- duszności, zawroty głowy, przyspieszenie akcji serca)
Odczuwanie stanów lękowych jest wynikiem nabytych (wyuczonych) deformacji poznawczych, głównie procesów myślowych
Spostrzeganie i interpretowanie świata i własnych doznań w kategoriach zagrożenie aktywuje „program lękowy” - filogenetyczny mechanizm obronny przed rzeczywistym zagrożeniem zewnętrznym
Poznawczy model ataku Poznawczy model ataku lęku panicznegolęku panicznego
Bodziec wyzwalający zewnętrzny lub wewnętrznyBodziec wyzwalający zewnętrzny lub wewnętrzny
Spostrzeganie zagrożeniaSpostrzeganie zagrożenia
Doznania somatyczneDoznania somatyczne
Katastroficzne interpretacjeKatastroficzne interpretacjedoznań somatycznychdoznań somatycznych Lęk, obawaLęk, obawa
Zespół lęku Zespół lęku uogólnionego uogólnionego /Generalised /Generalised
Anxiety Disorder-GAD Definicja/Anxiety Disorder-GAD Definicja/
Zespół lęku uogólnionego to przewlekłe, częste i znacznie zaburzające funkcjonowanie
zaburzenie psychiczne. Istotną cechą jest lęk uogólniony, lecz występujący
niezależnie od jakichkolwiek szczególnych okoliczności
zewnętrznych ani nawet nie nasilający się pod ich wpływem /tzn. jest
„wolnopłynący”/ ( ICD-10 )
Kryteria diagnostyczneKryteria diagnostyczneGAD wg ICD-10GAD wg ICD-10
Pierwotne objawy lęku dominują przez większość dni w okresie co najmniejkilku tygodni, a zazwyczaj – kilku miesięcy. Objawy te zwykle obejmują :
a) obawy ( martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, uczucienapięcia, trudności w koncentracji itp. );
b) napięcie ruchome ( niemożność spokojnego siedzenia, bólenapięciowe głowy, drżenie, niemożność odprężenia się );
c) Wzmożona aktywność układu autonomicznego ( zawroty głowy,pocenie się, tachykardia, przyspieszenie oddechu, „niepokój” wnadbrzuszu, suchość w ustach itp. )
U dzieci mogą dominować : częsta potrzeba rozpraszania obaw i nawracająceskargi somatyczne.
Trudności w Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu rozpoznawaniu i leczeniu
GADGAD1. GAD często uważane jest za trudne do
rozpoznania i nie poddające się leczeniu 2. Niedostatek wiedzy wśród pracowników służby
zdrowia i pacjentów nt. dostępnych metod leczenia, narzędzi diagnostycznych, materiałów edukacyjnych
3. Pacjenci z GAD najczęściej zgłaszają się do lekarza ze skargami somatycznymi
4. Pacjenci z GAD i współtowarzyszącymi innymi zaburzeniami psychicznymi uważają, że zamartwianie się charakterystyczne dla GAD jest normalne
Cechy odróżniające GAD od innych Cechy odróżniające GAD od innych zaburzeńzaburzeń
Zaburzenie CechyGAD Przesadny lęk, martwienie się, lękliwe oczekiwanie,
lęk wolnopłynący, liczne skargi somatyczne, bez cechfobii, bez ciężkiego obniżenia nastroju lub anhedonii.Bez częstych ataków paniki.
Zaburzeniepaniczne
Nawracający, samoograniczający lęk o charakt.ataków paniki z lękiem antycypacyjnym przedkolejnym atakiem.
Fobiaspołeczna
Unikanie, nie tylko lęk przed sytuacjami ekspozycjispołecznej.
Agorafobia Lęk przed znalezieniem się w sytuacji (nie musi być tosytuacja społeczna), z której ucieczka może byćtrudna lub krępująca. Wyraźne zachowania unikająceo charakterzeFobii.
Lękseparacyjny(dzieci)
Lęk przed separacją od rodziców lub opiekunów,natomiast dobre samopoczucie w domu.
Częstość GADCzęstość GAD
1. W populacji ogólnej 1,9 – 5,4% 2. W podstawowej opiece zdrowotnej 8%
- Najczęstsze zaburzenie lękowe w podst. opiece zdrowotnej, obecne u 22% pacjentów z zab. lękowymi, leczących się u lekarzy ogólnych - Pacjenci z GAD konsumują znaczną część zasobów podstawowej opieki zdrowotnej
Patogeneza ( 1 )Patogeneza ( 1 )Procesy psychologiczne leżące u podłoża patologicznego martwienia się Procesy psychologiczne leżące u podłoża patologicznego martwienia się
w GADw GAD
Patogeneza ( 2 )Patogeneza ( 2 )Neurobiologia GAD W patomechanizmie GAD bierze udział
obwód neuronalny obejmujące niektóre obszary kory, zwojów podstawy oraz układu limbicznego i wzgórza.
Hipotetyczne miejsca działania Hipotetyczne miejsca działania leków skutecznych w GADleków skutecznych w GAD
Kryteria kwalifikacyjne fobii Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej wg ICD - 10 (1)społecznej wg ICD - 10 (1)
Istotna obawa przed oglądem przez inne osoby i/lub kompromitującym zachowaniem, upokorzeniem i/lub unikanie sytuacji, gdzie można zwrócić na siebie uwagę.
Lęk występuje wyłącznie lub niemal wyłącznie w sytuacjach ekspozycji społecznej lub pojawia się w czasie wyobrażania takich sytuacji.
Oprócz lęku występuje co najmniej jeden z następujących objawów: zaczerwienienie się, drżenie, nudności i obawa przed wymiotami, potrzeba natychmiastowego oddania moczu/stolca.
Kryteria kwalifikacyjne fobii Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej wg ICD - 10 (2)społecznej wg ICD - 10 (2)
Pacjent traktuje objawy jako nienaturalne i wyolbrzymione.
Dominujące jest unikanie sytuacji społecznych prowokujących objawy lękowe.
Objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym w stosunku do myśli natrętnych lub urojeń
PODTYPY KLINICZNEPODTYPY KLINICZNE
1. Fobia społeczna uogólniona - dotyczy kontaktów społecznych każdego typu, wykazano, że w tej postaci fobii:
wcześniejszy początek zachorowania (Mannuza i wsp. 1995) częściej samotne życie (Mannuza i wsp. 1995) częściej towarzyszące depresje atypowe, uzależnienie od
narkotyków i alkoholu (Mannuza i wsp. 1995) częściej zaburzenie psychiczne u rodziców (Wittchen i wsp
1999)
2. Fobia społeczna izolowana - dotyczy jednej lub kilku sytuacji społecznych np.:
pisania lub jedzenia w towarzystwie innych osób (poza rodziną) korzystania z publicznych toalet występu publicznego, egzaminu lub randki
Początek fobii społecznejPoczątek fobii społecznej(Schneier i wsp., Arch. Gen. Psychiatry, (Schneier i wsp., Arch. Gen. Psychiatry,
1992)1992)
0
5
10
15
20
25
0d
o5
11
do
15
21
do
25
31
do
35
41
do
45
51
do
55
61
do
65
lat
71
do
75
EtiopatogenezaEtiopatogenezaCzynniki biologiczne (1)Czynniki biologiczne (1)
Występowanie rodzinne fobii społecznej krewni I stopnia 3x częściej chorują na fobię społeczną niż w populacji (Fyer 1993, Fyer i wsp. 1995), krewni I stopnia pacjentów z fobią uogólnioną 3x częściej niż krewni pacjentów z fobią izolowaną i 10x częściej niż w populacji (Manuzza i wsp.1995), bliźnięta monozygotyczne 2x częściej niż dwuzygotyczne (Kendler i wsp. 1992).
Występowanie rodzinne zaburzeń lękowych w rodzinach pacjentów z różnymi postaciami lęku (lęk napadowy, fobia społeczna, lęk uogólniony) jest więcej różnorodnych zaburzeń lękowych niż tych samych postaci lęku - dziedziczyć się może ogólna podatność na zaburzenia lękowe (Barlow 1988, Rosenbaum i wsp.1994, Harris i wsp 1983, Last i wsp.1987, Turner i wsp 1987, Torgersen 1983)
EtiopatogenezaEtiopatogenezaCzynniki biologiczne (2)Czynniki biologiczne (2)
Teoria adrenergiczna (słaba regulacja systemu amin biogennych (Liebovitz 1984) oparta na skutecznym leczeniu betablokerami, w około 50% przypadków fobii społecznej stwierdza się podwyższony poziom noradrenaliny, adrenaliny, fenyletylaminy (Hollander, Liebovitz 1988).
Zaburzenia przemiany dopaminy - dobry efekt leczniczy inhibitorów monoaminooksydazy.
Zmieniona reaktywność serotoninergiczna - terapia inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.
Czynniki ryzyka (1)Czynniki ryzyka (1)
Płeć W populacji ogólnej: Płeć żeńska: kobiety chorują
1,5-2x częściej. W badaniach klinicznych: zbliżona u kobiet i mężczyzn (większa zgłaszalność mężczyzn)
Wiek Średni początek zachorowania 10-20rż (Barlow i
Liebovitz 1995, Falen 1996/1997) Efekt „kohorty” tj. zachorowanie w ciągu życia jest
wyższe dla grupy 15-24 lata niż dla grupy 45-54 lata (14,9% vs 12,2%) (Magee i wsp. 1996)
Czynniki ryzyka (2)Czynniki ryzyka (2) Inne socjodemograficzne czynniki ryzyka
niższy poziom wykształcenia niepozostawanie w związku małżeńskim niższy status społeczny
W badaniu populacyjnym w USA - osoby, które nigdy nie zawarły związku małżeńskiego, studenci, osoby mieszkające z rodzicami, osoby które zarówno nie pracowały, nie uczyły się, jak i nie prowadziły gospodarstw domowych (Magee i wsp. 1996)
Czynniki psychospołeczneCzynniki psychospołeczne Negatywne doświadczenia społeczne jako
warunkowanie awersyjne - połowa pacjentów z fobią społeczną podaje konkretne wydarzenie, które zapoczątkowało chorobę, zwłaszcza izolowaną postać fobii społecznej (Ost 1985).
Środowisko rodzinne - restrykcyjni, kontrolujący, karzący rodzice(Messer i Beidel 1994, Arrindel i wsp.1989, Krohne 1992)
Środowisko rówieśnicze - odrzucające i lekceważące (La Greca 1988, Gilmartin 1987) w okresie wczesnodziecięcym - intensyfikacja
naturalnego lęku przed obcymi, nadmierne zahamowanie w kontaktach pozarodzinnych (10-15% amerykańskich dzieci, cecha dziedziczna) (Kagan 1989)
Konsekwencje fobii społecznejKonsekwencje fobii społecznej
Istotny stopień upośledzenia funkcjonowania chorego i znaczne upośledzenie jakości życia.
Znaczące ograniczenia w rozwoju kariery życiowej (w USA.50% pacjentów z fobią nie kończy szkoły średniej, >50% jest niezamężnych, rozwiedzionych lub w separacji (Judd 1995)
Fobia społecznaFobia społeczna(J.A.Costa e Silva,1995)(J.A.Costa e Silva,1995)
Według kryteriów diagnostycznych ICD-10, fobia społeczna w przeciwieństwie do innych fobii jest równie częsta u mężczyzn jak i u kobiet.
Prowadzone badania populacyjne wskazują na wyższą chorobowość wśród kobiet, jednak nie znajduje to potwierdzenia w badanich klinicznych.
Możliwe, że w badanich populacyjnych, nie dość doceniany jest fakt większej skłonności mężczyzn do stosowani takich środków zaradczych, jak np. alkohol.
Kobiety z kolei mają większą możliwość unikania sytuacji społecznych, przez to mogą być grupą niereprezentacyjną.
Kobiety prowadzące dom, przebywające w nim cały dzień, nigdy nie szukają pomocy, dlatego są wyłączone z badań.
Ostra reakcja na ciężki stres i Ostra reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne, PTSDzaburzenia adaptacyjne, PTSD
Kryteria : jako reakcja na „wyjątkowo stresujące wydarzenie życiowe” –
ostra reakcja na stres jako reakcja na istotną zmianę życiową – zaburzenie
adaptacyjne jako opóźniona i/lub przedłużona reakcja na stresujące
wydarzenie lub sytuację (krótko- lub długotrwałe) o charakterze wyjątkowo zagrażającym lub katastrofalnym, które dla każdego mogłoby stanowić głęboko przerażające nieszczęście – zaburzenie stresowe pourazowe
Stanowią dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry lub przewlekły stres, które uniemożliwiają skuteczne radzenie sobie i w konsekwencji prowadzą do trudności w funkcjonowaniu społecznym.
Zaburzenia adaptacyjneZaburzenia adaptacyjne Cechy:
stan subiektywnego distresu i zaburzeń emocjonalnych zwykle przeszkadzający w społecznym funkcjonowaniu i działaniu w wyniku zadziałania czynnika wywołującego zmiany w postaci
– sytuacji życiowej– następstw stresującego wydarzenia (np. choroba)– zaburzenia integralności społecznego usytuowania (osierocenie lub
separacja) lub szerszego społecznego systemu oparcia (migracja, bezrobocie) indywidualne predyspozycje objawy: * depresyjny nastrój * lęk * zamartwianie się * poczucie
niemożności poradzenia sobie, zaplanowania, pozostawania w obecnej sytuacji * ograniczenie zdolności wykonywania codziennych obowiązków * czasem towarzyszą zaburzenia zachowania (młodzież – np. zachowania agresywne lub dyssocjalne; dzieci – regresja np. moczenie nocne, powrót do zachowań z wcześniejszego okresu rozwoju)
objawy rozpoczynają się w ciągu miesiąca od zadziałania czynnika lub zmiany i nie przekraczają 6 miesięcy (z wyjątkiem przedłużonej reakcji depresyjnej)
reakcje żałoby powyżej 6 miesięcy – traktujemy jako przedłużoną reakcję depresyjną
Wskazówki diagnostyczne: ocena związku pomiędzy:
– formą, treścią i nasileniem objawów– poprzedzającą historią życia i osobowością oraz– wydarzeniem stresowym, sytuacją lub kryzysem życiowym
Zaburzenia lękowe w postaci fobiiZaburzenia lękowe w postaci fobii
Lęk jest ograniczony jedynie do obecności specyficznego przedmiotu fobii lub sytuacji fobicznej; nasilenie od lekkiego niepokoju do pełnego przerażenia;
Objawy psychiczne czy autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku;
Unikanie sytuacji fobicznych jest cechą dominującą; obecność lęku antycypacyjnego
Zaburzenia lękowe w postaci Zaburzenia lękowe w postaci fobiifobii
Specyficzne postacie fobii– ograniczone do specyficznych sytuacji
akrofobia (wysokość) klaustrofobia (zamknięcie, małe
pomieszczenia) algofobia (ból) nyktofobia (noc, ciemność) tanatofobia (śmierć) zoofobia (zwierzęta) hematofobia (krew) – często pobraniu krwi
towarzyszy bradykardia i omdlenie cancerofobia (choroba nowotworowa)
LECZENIE ZABURZEŃ LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCHLĘKOWYCH
1. Leki przeciwdepresyjne2. Leki przeciwlękowe3. Psychoterapia4. Małe dawki neuroleptyku
Leczenie zaburzeń lękowychLeczenie zaburzeń lękowychGłówne założenia:
– farmakoterapia – jako oddziaływanie na transmisję neuroprzekaźników odpowiedzialnych za powstawanie zaburzeń lękowych
– odpowiednio dobrane do charakteru i podłoża zaburzeń oddziaływanie psychoterapeutyczne uwzględniające rolę czynników behawioralnych, poznawczych i psychodynamicznych
Algorytmy farmakoterapeutyczne zależą od: rodzaju zaburzeń lękowych koincydencji z innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi
Leczenie powinno trwać 1 rok od remisji objawówW przypadku nawrotu objawów ponowne włączenie odpowiedniego leczenia.
( Lippincott Williams& Wilkins, 2000 )
Leczenie zespołów Leczenie zespołów lękowych - farmakoterapialękowych - farmakoterapia
W poszczególnych typach zaburzeń preferowane są odpowiednie leki, głównie z grupy leków przeciwdepresyjnych i anksjolityków niebenzodiazepinowych.
Pomocniczo stosowane są neuroleptyki i „stabilizatory nastroju”.
Należy unikać benzodiazepin ograniczając ich stosowanie ściśle do wskazań, przestrzegając ograniczeń czasowych – ryzyko uzależnienia z wszystkimi jego konsekwencjami !!!
Leki przeciwdepresyjneLeki przeciwdepresyjne
Trójcykliczne (grupa zróżnicowana pod względem profilu działań niepożądanych): amitryptylina, imipramina, doksepina, dezypramina, klomipramina
SSRI: fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram
Inne: moklobemid, mianseryna, maprotylina, wenlafaksyna, mirtazapina, milnacipram
FDA – Approved Indications for SSRIs and Atypical FDA – Approved Indications for SSRIs and Atypical AntidepressantsAntidepressants
Depressive Disordes Anxiety Disorders
Antidepressant MDD Disorder PMDD Disorder Disorder PTSD OCD Antidepressant MDD Disorder PMDD Disorder Disorder PTSD OCD GAD GAD
FluoxetineFluoxetine
SertralineSertraline
ParoxetinParoxetin
ee
CitalopraCitalopra
mm
VenlafaxinVenlafaxin
ee
NefazodonNefazodon
ee
MirtazapinMirtazapin
ee
BupropionBupropion
… … … … … … … … … …
… … … … … … … …
… … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
HirschfeldHirschfeld R.M.A., M.D. 2001R.M.A., M.D. 2001
DysthymicDysthymic PanicPanicSocial Social AnxietyAnxiety
aa
Zespół lęku napadowegoZespół lęku napadowego
Leki stosowane do przerwania napadów paniki:
alprazolam ( rekomendowana dawka 5-6mg/dobę ) - skuteczność do 70% (Burrows, 1993)
klonazepam (rekomendowana dawka 2mg/dobę)- skuteczność kliniczna przez 2 i więcej lat, bez konieczności zwiększania dawki (Rosenbaum, 1997)
lub inne - estazolam, lorazepam, medazepam, temazepam
dobra tolerancja– u niektórych chorych nadmierna sedacja,
zaburzenia koordynacji, zaburzenia pamięci przy dłuższym stosowaniu, możliwość wystąpienia objawów uzależnienia
– konieczność indywidualnego doboru dawki u pacjentów z chorobą nowotworową; efekt i działania uboczne zależne od stosowanej dawki
* alternatywą dla BDA może być stosowanie hydroksyzyny
Zespół lęku napadowegoZespół lęku napadowego Leki przeciwdepresyjne
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ( TLPD )Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ( TLPD ) (Donald Klein, 1964)
- klomipramina (stopniowo od małych dawek np. 10 - 25mg/d) – wysoka skuteczność, ale niekorzystne objawy uboczne (Den Boer, 1995): suchość w jamie ustnej, zaburzenia ostrości widzenia, zatrzymanie moczu, zaostrzenie jaskry, czasami niedrożność jelit, nasilenie jakościowych zaburzeń świadomości
Inhibitory monoaminooksydazy ( IMAOInhibitory monoaminooksydazy ( IMAO))
- moklobemid - dawka rekomendowana 450mg/dobę(Tiller, 1998)
Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)
- fluoksetyna (Schneier, 1990)- citalopram (Humble, 1992)- sertralina (Duff, 1995)- paroksetyna (Lecrubier, 1997)
Zespół lęku napadowegoZespół lęku napadowego Leki przeciwdepresyjne cd.
SNRI ( inhibitory przekaźnictwa noradrenergicznego i serotoninergicznego)
» wenlafaksyna (Wittchen, 2001)
Leki przeciwdrgawkowe – stosowane w przypadkach organicznego uszkodzenia OUN (płat skroniowy, struktury hipokampa)
– karbamazepina (Mc Namara, 1992)– pochodne kwasu walproinowego (Keck, 1993)
Inne leki: beta-blokery (propranolol, metoprolol), „słabe” neuroleptyki (chlorprotiksen, tiorydazyna, sulpiryd))
Aktualnie leki z grupy SSRI stanowią najbardziej zalecaną metodę postępowania farmakoterapeutycznego.
Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego
Benzodiazepiny nie mają specyficznej rejestracji dla GAD
tylko w krótkoterminowym łagodzeniu lęku
błędem jest długotrwałe stosowanie w GAD (uzależnienie!)
nieskuteczne w leczeniu depresji
stosowane BDA słabo, średnio i długo działające: chlordiazepoksyd (Elenium), temazepam (Signopam), klorazepat (Tranxene), diazepam (Relanium), medazepam (Rudotel), klonazepam
Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego
TLPD
nie mają specyficznej rejestracji dla
GAD
istnieją dowody na ich skuteczność w
leczeniu lęku
działania uboczne ograniczają
możliwość szerokiego stosowania
Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego
Paroksetyna Pierwszy i jedyny lek SSRI zarejestrowany dla GAD Skuteczny i dobrze tolerowany zarówno krótko-, jak i
długoterminowo Skuteczny w długoterminowej prewencji nawrotów
Inne leki beta-blokery (efekt już w I tygodniu leczenia,
konieczność kojarzenia z BDA lub lekami przeciwdepresyjnymi)
słabe neuroleptyki (chlorprotiksen, sulpiryd, tiorydazyna)
Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego
Wenlafaksyna
zarejestrowana dla leczenia GAD
sugestie, że długoterminowo nie
poprawia odsetka remisji
ryzyko zwyżek ciśnienia tętniczego
Leczenie zespołów Leczenie zespołów lękowych - psychoterapialękowych - psychoterapia
Różnego rodzaju oddziaływania psychoterapeutyczne: poprawa wglądu, wentylowanie emocji, elementy treningu asertywności, ćwiczenia oddechowe, nauka relaksacji
Realizacja zależy od możliwości czasowych i preferencji lekarza
Dbałość o relację lekarz-pacjent, świadomość własnych (lekarza) odczuć związanych
z konkretnym pacjentem
Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego
Psychoterapia
– behawioralno-poznawcza (CBT) – jedyna o klinicznie potwierdzonej skuteczności w GAD; w przypadku ok. 50% pacjentów istotna odpowiedź na techniki relaksacyjne i strukturalizowane rozwiązywanie problemów
– jednak brak danych nt. skuteczności łączenia CBT z lekami, poza tym CBT nie jest powszechnie dostępna
– tym niemniej psychoterapia na pewno ma istotną, komplementarną rolę w leczeniu GAD
Zespół lęku napadowegoZespół lęku napadowego
Psychoterapia metody behawioralne (systematyczna
desensytyzacja, techniki zanurzania, ekspozycja na
działanie bodźca lękowego
metody poznawczo-behawioralne (treningi
instruowania siebie, rozwiązywania problemów,
terapia racjonalno-emocyjna, terapia poznawcza
Becka)
PODSUMOWANIEPODSUMOWANIE1. Wysoka zachorowalność i rozpowszechnienie
zaburzeń lękowych powoduje znaczny wzrost
obciążeń lekarzy POZ.
2. Rozumienie etiopatogenezy zaburzeń lękowych,
również jako dysfunkcji neurobiologicznych jest
istotnym czynnikiem prowadzenia nowoczesnej
terapii tego rodzaju zaburzeń psychicznych.
3. Podstawą terapii zaburzeń lękowych jest terapia
kompleksowa: psychofarmakoterapia – leki o
działaniu przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym
oraz psychoterapia.