YRD.DOC.DR M. VEYSİ BAHADIR - dicle.edu.tr · kadran Sağ alt kadran Suprakolik İnfrakolik. Slayt...
Transcript of YRD.DOC.DR M. VEYSİ BAHADIR - dicle.edu.tr · kadran Sağ alt kadran Suprakolik İnfrakolik. Slayt...
Slayt 1
YRD.DOC.DR M. VEYSİ BAHADIR
Slayt 2
Abdominal kavitede pürülan eksüdabirikimiyle sonuçlanan, peritonun mikroorganizmalara ve bunların toksinlerine verdiği inflamatuar yanıttır.
Slayt 3 PERİTONKarın iç yüzünü ile abdominal organları
örten ve tek katlı mezotel hücrelerinden oluşan bir zardır.
Pariyetal periton Somatik +, Otonom +Visseral periton Otonom +
Slayt 4
Slayt 5 PERİTON
Kalınlığı 1 mm, Genişliği 1.7-2 m2, 50-100 ml transuda sıvı, Dansite 1016, Protein 3 gr/dl Steril, 300< hücre
Slayt 6
Peritoneal boşluklar Küçük ve büyük omentum boşlukları Birleştikleri nokta – foramen epiploikum Omentum karın içi enfeksiyonların sınırlanmasında
önemlidir. Boşlukların içindeki sıvılar vasküler ve lenfatik ağlar
aracılığı ile emilir.
Kayganlığı sağlayan sıvı miktarı 50 ml steril ve makrofaj içerikli (enfeksiyonda nötrofil içerikli)
Slayt 7
Periton Pariyetal – visseral periton ! KC, dalak, mide, safra kesesi, overler, uterus ve ince
barsakları tamamen. Pankreas, mesane, kolonu kısmen sarar Peritonla kuşatılmamış bölgeler farklı hastalık
tablolarına neden olabilir
Slayt 8 Peritonit
Peritonun tüm/bir kısmının inflamasyonudur. İntraabdominal enfeksiyon sonucunda meydana gelir.
Slayt 9
Slayt 10 Peritoneal savunma mekanizmaları
Lenfatik yolla mekanik temizleme İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz
Fibrin depozitleri ile hapsetme
Slayt 11 Lenfatik yolla mekanik temizleme
Nondiyafragmatik peritoneal yüzey pasif yarı geçirgen bir membrandır.
Diyafragma, partikülleri absorbe etme yeteneğine sahiptir.
Absorbsiyon özelliğini yaygın lenfatik ağı ve vaskülarizasyonu arttırır.
Lenfatik ağları ile 1-3 L/gün absorbsiyon yapabilir.
Slayt 12 Lenfatik yolla mekanik temizleme
Karın içi basıncını arttıran faktörlerden etkilenir.
İntra Peritoneal enjekte edilen bakteri 6 dk içinde duktus torasikus içinde, 30 dk içinde dolaşımda tesbit edilir.
Abdomenin total drenajının %30’u diyafragmadan %70’i parietal peritondan olur.
Peritonun bu fizyolojik özelliği, intraperitoneal bir enfeksiyonda olay hızla sistemik bir hale gelir.
Slayt 13 İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz
Peritonite karşı oluşan inflamatuvar yanıt sonucu makrofajlardan kemotaktik faktörlerin salınmasına ve dolaşımdaki nötrofil ve monositlerin bu bölgeye göçmesine yol açar.
Slayt 14 İmmün hücrelerin aktivasyonu ile fagositoz
Peritonite karşı oluşan inflamatuvar yanıt sonucu makrofajlardan kemotaktik faktörlerin salınmasına ve dolaşımdaki nötrofil ve monositlerin bu bölgeye göçmesine yol açar.
Slayt 15 Fibrin depozitleri ile hapsetme
Peritoneal makrofajlar koagulasyon zincirini tetikleyerek, inflamatuvar odak üzerinde fibrin birikmesine yol açmakta ve böylece apse duvarı oluşmaktadır.
Slayt 16 FizyolojiA. Peritoneal sıvılar:
Mesothel hücrelerinden; 50-100ml; plasma eşdeğeri Bu sıvı mesothel hücrelerinden ve sub-diafragmatik
lenfatiklerden emilir Sıvı değişimi splanchnic kan akımı ve permiabliteyi
değiştiren faktörlerden etkilenir (intra-peritoneal inflam.)
B. Peritoneal sıvı akımı: Sıvı akımını yöneten güçler
1. boşluklar: Fowler position ----> pelvise doğru akım(abscess)
2. Diafragmanın altında negatif basınç oluşumu: Intra-abd.basınç expirasyon sırasında
diafragma altında azalır Supine: supramesocolic / interloop apseler
Slayt 17 Fizyoloji
C. Peritoneal defense mekanizması:3. Peritoneal defans vs. intra-abdominal infection:
a. Lenfatikler aracılığıyla bakterilerin mekanik temizliğib. immune hücreler le bakterilerin fagositozu. Bu hücrelerin
salgıladığı mediatörler aracılığıyla intra-abd. infectiona karşı vücudumuzun lokal ve sistemik cevap doğurmasına neden olurlar Major hücre tipleri:
a. Macrophagesb. Mesothelial cellsc. Capillary endothelial cellsd. Görevlendirilmiş neutrophil
Slayt 18 Sağ subfrenik Sol subfrenik
Falsiform ligam
an
Karaciğer Karaciğer
Sağ subhepatik ant. Ve post
Sol subhepatik ant ve post (bursa omentalis
Transvers kolon ve mezokolon
Sağ parakolik
Sol parakolik
Barsak ansları arası
Pelvis
Sol alt kadran
Sağ alt kadran
Suprakolik
İnfrakolik
Slayt 19 Hayatı tehdit eden cerrahi enfeksiyonlar
İki Temel tip mevcut: İntra-abdominal enfeksiyonlar
Peritonitler apseler
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları (CAE)
Slayt 20 Peritonitlerinsınıflandırılması
Primer peritonit Sekonder peritonit Tersiyer peritonit
Slayt 21
Slayt 22
Skorlama sistemleri Manheim Peritonit indexi (MPI) Peritonitis Index Altona (PIA) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE II) Avantajı İlk başvuru anında prognozu öngörme
(MPI) ve izlem (APACHE II) Retrospektif değerlendirme
Slayt 23
Karın ağrısı İştahsızlık Bulantı-kusma Ateş Taşikardi Solunum sayısında artma
KLİNİK
Slayt 24
Oskultasyon- Barsak sesleri hipoaktif veya negatif
Perküsyon- Hassasiyet
Fizik muayene
Slayt 25 Fizik muayene
Palpasyon- Ağrı ve hassasiyet- Distansiyon- Kas defansı- Kas rijiditesi- Rebound hassasiyet
Rektal ve vajinal muayene- Ağrı ve hassasiyet
Slayt 26 Tanı
Lökositoz (olmayabilir) Direkt batın grafisi USG Tomografi İndium-111 işaretlenmiş IgG Laparaskopi
Slayt 27 Peritonitlerin sınıflandırılması
Primer peritonit
Sekonder peritonit
Tersiyer peritonit
Slayt 28 TİP TANIM ETKEN
Primer
Hematojen veya lenfatik yayılım veya bakteriyel translokasyon sonucu sistemin bütünlüğünde sorun olmadan gelişen peritoneal infeksiyondur.
Gram negatif enterikçomaklar veya streptokoklar (monomikrobik).
Sekonder
Genelde mikroskopik veya makroskopikpeforasyonların eşlik ettiği sindirim sisteminin inf lamatuar süreci ile bağlantılı olarak gelişen peritonealinfeksiyondur.
Aerobik Gram negatif çomaklar, Gram pozitif koklar ve enterik anaeroplar(polimikrobik).
TersiyerSekonder peritonitin başlangıç sonrasında gelişen persistan veya reküran peritoneal infeksiyondur
Dirençli Gram negatif çomak, enterokoksik, stafilokoksik ve mantarlar.
Slayt 29 Primer Peritonit
Spontan peritonitler- Çocuk- Erişkin
Peritoneal protezlere bağlı peritonitler Granülomatöz peritonitler
- Tüberküloz- Actinomyces- Candida
Slayt 30 Spontan peritonitte bakterilerin karın boşluğuna ulaşma yolları
Kan yolu Kadın genital sistemi Komşuluk Translokasyon
Slayt 31 Peritoneal dializ peritoniti
%0.3-0.7 oranında görülür.Peritoneal dializde etken mikroorganizmalar PD ile ilişkili peritonitlerin %90-95’inde
bakteriler etkendir. Gr(+) bakteriler %60-70 Gr(-) bakteriler %20-30
Mantarlar ise %5’ten daha az En sık rastlanan ajan S. Aureus’tur. Mantarlar bağlı PD ile ilişkili peritonitlerin
%80-90’ında etken candida spp’dir. Polimikrobiyal peritonit oranı %6’dır.
Slayt 32 Primer Peritonit Yavaş gelişim Monobakteriyel infeksiyon Öncelikle medikal
Sekonder peritonit Akut gelişir, hızlı seyirli Multibakteriyel infeksiyon Öncelikle cerrahi
Slayt 33 Sekonder peritonit
1. Akut süpüratif peritonitler· Gastrointestinal sistem perforasyonları· Barsak duvarı nekrozları· Pelvis peritoniti· Bakteriyel translokasyon
Slayt 34 Sekonder peritonit
2. Postoperatif peritonitler· Anastomoz kaçağı· Kör lup sızıntısı· Güdük kaçağı
Slayt 35 Sekonder peritonit
3. Posttravmatik peritonit· Künt travmalar· Penetran travmalar
Slayt 36 Mide sıvısıYapısındaki yüksek pH nedeni ile periton için
yüksek derecede irritan bir içeriktir.
Mide veya duodenum perforasyonu nedeni ile periton ile temasa geçen gastrik içerik, bakteriyel bir komponente sahip olmamasına rağmen kimyasal bir peritonite neden olur.
Eğer malign ülsere bağlı perforasyon varsa a/hipokloridrik ortam nedeniyle bakteri sayısı artığından dolayı yaygın süpüratif peritonit gelişebilir.
Slayt 37 Pankreas sıvısı
Pankreatik içerik periton üzerine kuvvetli irritandır.
Yağ dokusunun hidrolizisi nedeni ile periton üzerinde beyaz renkte kalsifikasyonlar oluşur.
Akut pankreatit durumunda periton başlangıçta steril, daha sonra makrofajların kolon bakterilerini inflamasyon alanına taşımaları ile olay septik hale gelebilir.
Slayt 38 SafraPeriton üzerine direkt irritandır.
Aynı zamanda bakteriyel infeksiyonda adjuvan etki gösterir.
İnfekte olmayan safra, periton içerisinde kimyasal peritonit yapar.
Baktibilia olduğu durumlarda ise %30-100 arasında bilier peritonite yol açar.
Slayt 39 Kan / Hemoglobin
İntraperitoneal kan çok fazla irritan değildir.
Eğer eritrositler lizise uğrar ise o zaman irritan olabilirler. Bakteriyel peritonit oluşumunda adjuvan olarak davranır.
Hemoglobinin bakteriyel çoğalmayı arttırarak, mortalite oranını yükselttiği saptanmıştır.
Slayt 40
İdrar İrritandırBakteriyel peritonitte adjuvan olarak davranır.
Slayt 41
Kolon Bakteri yükü Peritonit şiddetiMortalite
Slayt 42 GİS organlarındaki bakteri yükü
Slayt 43
Slayt 44 Peritonitin şiddetini etkileyen faktörler
Bakteriyel veya fungal enfeksiyonun tipi Yaralanmanın süresi ve türü Hastanın beslenme ve immün durumu
Peritonitin şiddeti etkene bağlı olarak değişir.
Slayt 45
Slayt 46 Mortaliteyi Etkileyen Faktörler
Abdominal enfeksiyonun tam olarak temizlenememesi veya septik kaynağın kontrol edilememesi
İleri yaş Bilinç kaybının bulunması
Slayt 47 Bazı organlara göre mortalite oranları
Apandisite bağlı => %13 Safra yollarına bağlı =>%16 Mide, duedonuma bağlı =>%27 Kolona bağlı peritonitlerde ise =>%40
Slayt 48
Destek tedavisiAntibiyotik seçimiCerrahi tedavi
Sekonder peritonitin tedavisi
Slayt 49
Slayt 50
Destek tedavisi Hipovolemiyi gidermek ve yeterli doku
perfüzyonunu sağlamak Sıvı-elektrolit dengesinin düzeltilmesi Yetmezlikteki organları desteklemek Yeterli beslenmesini temin etmek
Slayt 51
Peritonitin ciddiyeti Antibiyotiğin toksik etkileri ve konak faktörleri
(Yaş, böbrek yetersizliği, karaciğer yetersizliği, gebelik vb.)
İnfeksiyonun geliştiği yer (Hastane veya toplumdan edinilmiş)
Altta yatan immunsupressif hastalık veya immunsupressif ilaç kullanımı
Antibiyotik kullanım hikayesi
Antibiyotik seçimi
Slayt 52
Bakteriyemi kontrolü İnfeksiyonun erken dönem metastatik
odaklarını engellemek Süpüratif komplikasyonları azaltmak Lokal yayılımı engellemek Tekrarlayıcı intraabdominal infeksiyonların
insidansını azaltmak
Antibiyoterapinin yararları
Slayt 53
Cerrahi tedavi Onarım (Enfeksiyon kaynağının kontrolü) Temizleme (Bakteri, pürülan materyal ve
fibröz dokuların temizlenmesi) Dekompresyon (Abdominal kompartman
sendromunun önlenmesi) Kontrol (Rekürren enfeksiyonların tedavisi ve
önlenmesi)
Slayt 54 Enfeksiyon odağının ortadan kaldırılması
Karın içindeki belli bir odaktan enfektif materyalinkaçak yapması ve periton boşluğuna akmasısonucunda oluşur.
Tedavide ilk önce enfeksiyon kaynağının ortadankaldırılması gerekir (Kapatma veya rezeksiyongibi).
Hangi tekniğin uygulanacağı cerrahın tercihine vehastanın durumuna göre değişmekle beraberyapılabilirse hastalıklı dokunun rezeksiyonu en iyiyöntemdir.
Slayt 55
• Karın boşluğunda bulunan tüm nekrotik vepürülan materyalin temizlenmesi cerrahitedavinin temelidir.• Cerrahlar arasında çok sık uygulanmasınakarşın intraoperatif agresif peritoneal lavajınyeterli sistemik antibiyotik alan olgulardamortaliteyi ve septik komplikasyonlarıazaltmadığı gösterilmiştir.
Slayt 56
Peritoneal lavaj, savunma mekanizmalarını bozabilir (Fagositoz ve lökösit göçünü bozarak).
Yıkama solüsyonlarına antibiyotik veya antiseptik maddelerinin konmasının bir avantajı gösterilmemiştir (Adhezyon ve toksik etki yapabilir).
Karın kapatılmadan lavaj sıvısı batından tamamen temizlenmelidir.
Bakteriyel kontaminasyonun azaltılması
Slayt 57 BATINI KAPATALIM MI?
Operasyon bitimindeki en önemli karar karın duvarının
kapatılıp kapatılmamasıdır.
Özellikle ödemli periton boşluğu ve dilate barsak
ansları varlığında karın kapatılınca abdominal
kompartman sendromu gelişebileceği için karın
duvarının geçici olarak yama ile kapatılması önerilir.
Slayt 58 POSTOPERATİF DÖNEMDENE YAPMALI?
Hastalar 24 saat aralıklarla tekrar opere
edilebilir veya klinik parametrelerin gidişine
göre abdominal temizlik yapmak, drenleri
değiştirmek gibi endikasyonların varlığıyla
reoperasyon zamanı belirlenir.
Slayt 59 Dekompresyon ve Rekürren enfeksiyonun önlenmesi
Sürekli postoperatif periton lavajı
Abdomenin açık bırakılması (Open
abdomen)
Planlı Relaparatomiler
Slayt 60 Sürekli peritoneal lavaj
Avantajları: Anestezi
gerektirmemesi Enfekte materyalin
sürekli uzaklaştırılmasına imkan vermesi
Lokal antibiyoterapi imkanı sağlaması
Dezavantajları: Bakteriyel süperenfeksiyon
oluşturması Aşırı sıvı yükleme riski Bir süre sonra sadece dren
traktını irrige etmesi Yoğun bakım şartları ve ağır iş
yükü Uzun kalan drenin organ-damar
yaralama riski Periton sıvısının kaybından
dolayı defans mekanizmasında bozulma
Slayt 61
Hastanın kliniğine bakılmaksızın belirlisabit zamanlarda (24-72 saat) yeni septikodakların oluşumunu önlemek ve böylecesistemik etkilerini azaltmak amacıyla yapılanişlemdir.
Bu uygulama batın, makroskopikolarak temiz oluncaya kadar devam eder.
Slayt 62 Planlı Relaparatomilerde Dezavantajlar
Karın duvarı yapılarının hasarı,
Her operasyon sonrası organlarda oluşanödem nedeniyle karın duvarınınkapatılmasındaki güçlük,
Abdominal kompartman sendromu riski,
Kanama, intestinal fistül oluşumu veameliyathane şartlarının gereksinimi
Slayt 63
Klasik olarak ilk operasyon sonrası karnın açık bırakılması ve açıklığın serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlarla kapatılmasıdır.
Slayt 64 Open abdomen
Komplikasyonlarını önlemek amacıyla değişikkarın duvarı kapatma metodlarının kullanıldığıyarı açık abdomen tekniğine geçilmiştir (Fermuarlıya da fermuarsız, Marlex veya Dexon greftlergibi).
Bu teknikte de makroskopik kirlenmekayboluncaya kadar uygulamaya devam edilir.
İkiden fazla tekrar laparotomi gereken ve batınkapatılamayan hastalar için uygun bir yöntemdir.
Slayt 65 Open abdomenAvantajları: Reeksplorasyonları
kolaylaştırması Tüm peritoneal
kavitenin drenajına izin vermesi
Abdominal kompartman sendromunun önlemesi
Dezavantajları; Evisserasyon Aşırı sıvı-elektrolit, protein
kaybı Spontan enterik fistül Eksojen
mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon
Büyük abdominal defekt
Slayt 66
Slayt 67
Bu teknik, Abdomenin nonabsorbabl bir greftle
kapatılması, Rutin olarak her 24 saatte bir
reeksplorasyon yapılması,Her reeksplorasyonun sonunda greftin
gerilerek fasyaya yaklaştırılması ve en son operasyonda fasyanın primer olarak kapatılmasıdır.
Slayt 68 AŞAMALI ABDOMİNAL ONARIM (STAR)
STAR ile açık abdomen tekniklerinin karşılaştırıldığı prospektif çalışmalarda STAR’ın aynı risk grubundaki olgularda diğer yöntemlerden üstün olduğu gösterilmiştir.
Slayt 69
• Hemodinamik unstabilite• Aşırı peritoneal ödem• Yaygın karın duvar defekti• Enfeksiyon kaynağının yetersiz kontrolü• Nekrotik dokunun yetersiz debridmanı• Barsak viabilitesinin şüpheli olması
STAR endikasyonları konulurken APACHE IIve Manheim peritonit indexi göz önünealınmalıdır.
Slayt 70
• Barsak peristaltizminin olması• Eksüdatif birikimin olmaması• Nekrotik dokunun olmaması• Batın içi basıncın 15-20 mmHg’dan azolması• APACHE II skorunun düzelmesi
Slayt 71 Tersiyer peritonit
Karın içi infeksiyonlarda konakçı defans yetersizliği sonucu gelişir.
Ciddi karın travması sonucu Geniş spektrumlu antibiyotik PERİTONİT
ile tedavi edilen Postoperatif gelişen
Slayt 72 Tersiyer peritonit
Ateş ?? Hiperdinamik kardiyovasküler semptomlar Lökositoz Bir veya daha fazla organ yetmezliği
Slayt 73 Tersiyer peritonit
Sıklıkla etken saptanmaz En sık;
- Düşük patojenitesi olan koagulaz negatif stafilokok ve mantarlardır.
Slayt 74 Tersiyer peritonit
Destek tedavisi Antibiyotik seçimi Gerektiğinde cerrahi tedavi
Slayt 75 TİP TANIM ETKEN
Primer
Hematojen veya lenfatik yayılım veya bakteriyel translokasyon sonucu sistemin bütünlüğünde sorun olmadan gelişen peritoneal infeksiyondur.
Gram negatif enterikçomaklar veya streptokoklar (monomikrobik).
Sekonder
Genelde mikroskopik veya makroskopikpeforasyonların eşlik ettiği sindirim sisteminin inf lamatuar süreci ile bağlantılı olarak gelişen peritonealinfeksiyondur.
Aerobik Gram negatif çomaklar, Gram pozitif koklar ve enterik anaeroplar(polimikrobik).
TersiyerSekonder peritonitin başlangıç sonrasında gelişen persistan veya reküran peritoneal infeksiyondur
Dirençli Gram negatif çomak, enterokoksik, stafilokoksik ve mantarlar.
Slayt 76
Peritonitlerin klasifikasyonu
Primer Sekonder Tersiyer
Hasta tipi İmmunbaskılanmışSirozluçocuk
Görecelinormal hastalar
İmmunbaskılanmışYoğun bakım hastasıMODS/MOF
Bakteri kaynağı
Eksojen Endojen Endojen
Bakteri çeşitliliği
Tek Çeşitli Çeşitli
Cerrahi ihtiyacı
Çok nadir Sıklıkla Değişken
Slayt 77
İNTRAABDOMİNAL APSE
Slayt 78
İntraabdominal apse; karın boşluğu içerisinde enfekte sıvı birikmesidir.
En sık; Gastrointestinal perforasyonlar Postoperatif komplikasyonlar Travma Genitoüriner enfeksiyonlar
Slayt 79 Apseler ya hastalıklı bir organın (perfore
apandisit, Crohn enterokoliti veya divertikülit) komşuluğunda ya da dışarıdan kontaminasyonun (postoperatif subfrenik apse) bir sonucu olarak gelişir.
Olguların 1/3’ünde apse yaygın peritonitin sekeli olarak ortaya çıkar.
Bakteri yüklü fibrin ve kan pıhtıları ile nötrofiller apse formasyonunu salarlar.
Slayt 80
Slayt 81 Sağ subfrenik Sol subfrenik
Falsiform ligam
an
Karaciğer Karaciğer
Sağ subhepatik ant. Ve post
Sol subhepatik ant ve post (bursa omentalis
Transvers kolon ve mezokolon
Sağ parakolik
Sol parakolik
Barsak ansları arası
Pelvis
Sol alt kadran
Sağ alt kadran
Suprakolik
İnfrakolik
Slayt 82 Subfrenik, subhepatik,sağ ve sol suprahepatik
1. Akut kolesistit, apandisit, pankreatit2. Mide, safra yolları ve dalak cerrahisinden sonra3. Mide perforasyonu veya delici yaralanmalar
Sağ parakolik 1.Apandisit2.Rejyonel enterit3.Duodenum ülseri perforasyonu4.Çekum perforasyonu
Sol parakolik 1.Divertikülit2.Kolon-rektum perforasyonu
Barsak ansları arası (İnterloop)
1. Delici barsak yaralanmaları2. Barsak perforasyonları3. Apandisit, divertikülit
Pelvis 1. Apandisit, kolorektal perforasyon2. Jinekolojik septik olaylar3. Postoperatif
Slayt 83 KLİNİK
Ateş Taşikardi Karın ağrısı Derin veya posterior yerleşimli apselerde
sürekli ateş dışında hiçbir değişiklik yapmayabilir.
Nadir olmayarak yeni karın cerrahisi veya peritoneal sepsis geçirmiş hastalarda yavaş iyileşme, uzamış ileus, lökositozun artması veya nonspesifik radyolojik anormallikler başlangıç dönemi belirtileridir.
Slayt 84 TANI
Radyoloji Abdominal grafiler Ultrasonografi %80 Tomografi %95 Nükleer Taramalar; Galyum 67 sitrat ve
İndium 111 ile işaretlenmiş otologlökositlerle yapılır %80
Magnetik rezonans görüntüleme
Slayt 85
Slayt 86 Mortaliteye etkili faktörler
Ciddi intraabdominal apselerde mortaliteoranları %30 civarındadır.
Altta yatan nedenin ciddiyeti Tanının gecikmesi Tam yapılmamış drenaj Multipl organ yetmezliği
Slayt 87 TEDAVİ
Perkutan drenaj (USG ve CT eşliğinde) Laparaskopik cerrahi tedavi Cerrahi tedavi
Slayt 88
Slayt 89