Yrd. Doç. Dr. Selda Tekiner

EN UZAK MESAFE

En uzak mesafe ne Afrika’dır Ne Çin, ne Hindistan, Ne Seyyareler, Ne de yıldızlar geceleri ışıldayan…En uzak mesafe; İki kafa arasındaki mesafedir Birbirini anlamayan...

Can YÜCEL

İletişim, bir kaynaktan (kişi, kişiler veya organizasyon), bir araçla (yazılı, sözlü, görsel veya beden dili ile), bilgi, haber, düşünce, durum, duygu veya kültürün bir başka insan veya insan topluluklarına aktarılmasıdır.

İletişim diğer insanlarla her türlü sözlü ve sözsüz etkileşim kurmaktır.

En az iki insanı gerektiren dinamik bir süreçtir.

Bilgi İkna Yönetim Paylaşım Farklılıkları paylaşım Eğlence Değişim Problem çözme İşbirliği,….

Temelde Umursanmak Kabul görmekDeğerli olmakYeterlilik Sevilmek vb…

VAROLMAK İÇİN

AMAÇ ANLAŞILMAK

İletişim her zaman her yerdedir; insan istese de istemese de bir iletişim ağı içinde yaşamaktadır ve iletişim kurmamasıolanaksızdır.

Kaynak(konuşan) Anlamı Kodlama

Mesaj(sözlü/sözsüz)

(karşılıklı alışveriş)

Kodu Açma Hedef(dinleyen)

Geri Bildirim

İş hayatında başarının %85’i doğru iletişime dayanır.

İş hayatında kusurların %75’i iletişim eksikliğinden kaynaklanır.

İş hayatında kayıpların %80’i kötü iletişim yüzündendir.

Tıp uygulamasındaki hataların çoğu iletişim eksikliğinden kaynaklanır

Düş kırıklığı, moral bozukluğu, hastanın memnuniyetsizliği, tıbbın etkinliğinin azalması

Çatışma ve davalar

Etkin iletişim esastır Sorunu anlamak

Tanı ve tedavi doğru olsa bile bu durumun hastaya aktarılış biçimi

Aile hekimliği uygulamasında hekim – hasta arasındaki iletişimin en önemli ayırt edici özelliği : BAĞLAM

Aile hekimliğinde iletişim; genellikle birbirini tanıyan, daha önce benzer deneyimleri paylaşmış ve ailenin diğer üyeleri ile olan ilişkileri gibi başka ortak ilişkilere sahip bir hasta hekim arasında kurulur

Zamana yayılmış olarak poliklinik, hastane ya da ev ortamlarında gelişmektedir

Hastaların büyük oranında fizik bulgular ve laboratuvar sonuçlarında anormallik olmadığı halde bazı semptomlar vardır

Testlerde anormal bir durum varsa bile doğru tanının yolu özellikle de aile hekimliğinde “öykü”ye dayanır.

Hastanın “belirtilerini” anlamak esas

Semptomlar özneldir, deneysel yöntemlerle de doğrulukları kanıtlanamaz. Ölçmek için nesnel bir test yoktur

Ancak;◦ Dikkatli dinleme◦ Karşılıklı konuşma ile anlamın ayrıştırılması◦ Seçim yanlılığından kaçınmak

Hastanın hastalık, stres ya da rahatsızlık duygularını yansıttığı iletişim biçimidir

Hastanın sorununu anlamada temel aldığımız, hastadan elde ettiğimiz ve başlangıç noktası hastanın sinir sistemi aracılığıyla aktarılan mesajlar olan bilgilerdir

Normalde biz beynimize iletilen mesajları farketmeyiz (kalp hızı, kan basıncı, postur)

Sinyaller bilinç düzeyine ulaşır, yorumlanıp şifrelerinin çözülmesi gerekir

Bu şifrelerin nasıl çözüleceği hastanın geçmiş deneyimleri, kültürü…..

Bütün bunlar da mesajların iletildiği ve yorumlandığı bağlamı oluşturmaktadır.

Daha önceden benzer bir deneyim yaşanmışsa bellekte duygu-durumsal bir etki de bıraktığından yorumlanma hem bilişsel hem de duygu-durumsal olmaktadır.

Sabah uyanma sırasında hissedilen göğüs ağrısıyla istikrar bozuldu

◦ ÖNCE KAYGI

◦ SONRA Önceki gün düşme sonucu göğsün o bölgesine darbe alındığı hatırlanır RAHATLAMA

◦ Böyle bir açıklama yoksa????

Belleğimizde bir meslektaşımızın göğüs ağrısını izleyen kalp krizi geçirdiği bilgisi varsa

KAYGI Ancak bize başvuru yakınması büyük

olasılıkla AĞRI olacaktır

Yani işler çok karışır Kaygıyı sözcüklerle ifade edemeyebilir!!!!

Her sabah mukuslu balgam

Kanlı balgam Bilgi Bağlam

Kendi iç durumumuzdaki değişikliklerden kaynaklanan bilgi gündelik bir olay iken

Hekime başvurmak bilgiyi olağan durumdan bir sapma ya da kendi referans çerçevesinin dışında bir sinyal olarak yorumladığı anlamına gelir.

BAĞLAM

Kendi iç durumumuzdaki değişikliklerden kaynaklanan bilgi gündelik bir olaydır

Hepimiz çeşitli tiplerde acı, ağrı, rahatsızlık hissi duymuşuzdur (baş ağrısı, kas ağrısı, dispepsi, halsizlik, barsak düzensizlikleri….)

Hekime başvurma bilgiyi olağan durumdan bir sapma ya da kendi referans çerçevesinin dışında bir sinyal olarak yorumlamayla ilişkilidir.

Kişiden kişiye farklılık gösterir Belirtilerin şiddeti ile hekime başvurma kararı

arasında ilişki yoktur

◦ Toleransı az olan ve en ufak bir rahatsızlıkta hekime başvuranlar…..◦ Arkadaşı myokard infaktüsünden öldüğü için tipik

olmayan bir göğüs ağrısıyla bile baş vuranlar……

Bilginin bu ilk kez çözümlenmesine “birinci kapı” diyoruz.

◦ Bedensel duyulardan gelen bilgi yorumlanmakta ve hastalık davranışı ile kendini göstermekte

Kendi kendine tedavi Aile, arkadaş,… önerileri Hekime başvurma

İKİNCİ KAPI

Semptomlarını hekime iletmek için nasıl kodlayacağına karar verecek

Bu karar bir çok faktörden etkilenmekte

Sıklıkla da birden çok sayıda sorun mevcuttur Semptomlara, ilişkili duygular da eşlik eder

Kaygılar, hayaller, korkular…..

Hasta ne hissettiğini “nasıl” aktarabilir? İşte burada zorluk, karmaşıklık başlar

Öncelikle hasta bilgiyi “sözel biçimde” kodlar.◦ Dili kullanabilmesine, dile ne kadar hakim olduğuna

bağlı Anjinal ağrı ve iskemik kalp hastalığı birlikteliğinde

semptom ile hastalık durumu arasında net bir ilişki vardır ve bu durumda işler daha kolaydır.

Belirsiz rahatsızlık, stres, duygu- durum değişiklikleri, mutsuzluk, kaygı, keder, özgüven kaybı, suçlama, vicdan azabı…. gibi durumlar ifade edilmesi çok daha güçtür ve hiç hekime başvurmayabilirler.

Benlik bütünlüğünü tehdit eden sorunlar, özellikle ifade edilmesi de güç sorunlardır.

Bu güçlüğü aşmak için hastalar bazen kodlamada farklı yollara başvurabilirler.

Ümitsizlik, çaresizlik duygusunu “baş ağrısı” gibi tanıdık bir belirti üzerinden ifade etmeyi tercih edebilir.

Metaforlar ve sözel olmayan biçimlerle anlamı ifade etmeye çalışabilir.

Sorun: genel kontrol amaçlı ya da ilişkisiz bir sorunla ilgili bir bağlam içinde sunulabilir.

Bağlam başka bir sorun için başvuru ise, “en duyarlı sorun” genellikle en sona bırakılır.

Ayrılmak üzere ayağa kalkana dek ifade edilmeyebilir (çıkış sorunu olarak da adlandırılır), “bu arada doktor” diye başlayabilir ve genellikle de başvurunun “ana nedeni”dir

Dolaylı iletişim hastayı reddedilme ya da utanmadan koruyabilir

Yani sıkıntıyı ifade etmeye yetecek sözcük bulma zorluğu göz önünde tutulduğunda hastaların öncelikle beden belirtileri üzerinden yakınmalarını sunmaları şaşırtıcı değildir.

Duyguların tıbbi yardım aramayı gerektirecek bedensel belirtilere çevrildiği süreç

Bedende duygu hissetmek normaldir, ancak sorun hastanın duygu ve bedensel algılar arasında bağlantı kurmayı başaramamasıdır.

Bazı hastalarda çözüm kolaydır, anlayış bilinç düzeyine yakındır ve hekimin doğru yaklaşımı ile kolay çözülebilir.

Bazı hastalar ise dirençlidirler.

Bir hekim için hastasının iletisini çözümlemekte hangi “bağlamı” kullanacağını bilmek en zor olandır.

Hepimizin içselleştirmiş olduğu bağlam hastalıkları organik patolojilerine göre sınıflamaktır.

Ancak eğer hasta belirtileri bir yaşam sorunu için dolaylı iletişim biçimi olarak kullanıyorsa doğru bir çözümleme için hekimin bağlamı kişisel olarak tanımlaması gerekir.

Eğer bu mesajı yalnızca fiziksel patoloji bağlamında çözümlersek sonuç yanlış bir tanı ve onun yol açtıkları olabilir.

Eğer hasta da bağlamı yanlış yorumluyorsa yanlış tanı olasılığı daha da artar.

Tek bir içsel bağlam da yeterli olmayabilir. İpuçlarını keşfetmek önemlidir. Bağlamın çözümlenmesi bir kez yapılıp son

bulan bir süreç de değildir.

Küçük rahatsızlıklarla sık başvurular Aynı belirtilerle ya da birden fazla yakınmayla sık başvuru Uzun süredir var olan bir belirtiyle ilk kez başvuru Sıkıntı ile belirtilerin arasındaki tutarsızlık Beklenen zamanda iyileşme olmaması Küçük sorunları olan bir çocuğun ebeveyn tarafından sık sık

getirilmesi (ebeveyndeki rahatsızlık) Bir akrabayla birlikte gelen erişkin hasta Dillendirilen sorunun akla uygun olmaması……

Bu gibi durumlarda klinik – patolojik bağlamdan çok kişisel ya da kişiler arası bağlamda çalışmak daha akıllıca olur.

Kişinin kültürü ya da alt kültürü kendi rahatsızlığının yorumunu ve hekimden beklentilerini belirleyen önemli bileşenlerdendir.◦ Klinik gerçekliğin kültürel yapılanması

Hekim ile hasta arasında çok geniş bir kültürel boşluk varsa ve uzlaşma için de bir çaba gösterilmiyorsa iletişimin kesilmesi ve tedavide yetersizlik kaçınılmazdır

Etnik Yaş, sosyal sınıf, cinsiyet, eğitim….

Tıp dünyası kendi başına bir alt kültürdür Bu alt kültüre giriş yapan bir hasta yabancı

bir ülkeyi ziyaret eden bir kişi ile aynıdır

Tüm bu iletişim zorluklarının çözümünden hekim sorumludur.

Hastalarımızın eğiticileri olarak öğretmeye çalıştığımız davranışta sadece model olarak bile etkili olabiliriz

Hastanın sorularını almaya açık olmayan bir hekimin, hastasından kendisine soru sormasını beklemesi boşunadır.

Her klinik karşılaşmada hastanın beklentilerini ortaya çıkarma denemesi yapabilirler

Hastaların rahatsızlıklarını açıklama modellerini Rahatsızlıkların kendileri için ne ifade ettiğini öğrenmek için çaba

sarfederler Sorununuzun nedeninin ne olduğunu düşünüyorsunuz? Bu sorunun neden şimdi başladığını düşünüyorsunuz? Rahatsızlığınızın size olan etkisi nedir? Bu etki ne kadar ciddi? Rahatsızlığınızın sizde neden olduğu ana sorunlar neler? En çok hangisinden korkuyorsunuz? Nasıl bir tedavi gerektiğini düşünüyorsunuz? Bu tedaviden elde etmeyi umduğunuz en önemli sonuç/sonuçlar

nelerdir?....

Hastaya sormasak bile kendimize sormalıyız Etkin dinleme Gizli ip uçlarını fark etme

Kafamızdan kişisel kaygılarımızı, dikkat dağıtıcı her şeyi uzaklaştırarak ön yargılarımız ve referans sistemimizi bir yana koyarak dinleme

◦ Sadece kulaklarımızla değil, gözlerimiz, aklımız, kalbimiz ve hayal gücümüzle dinlemeliyiz

◦ Sözcüklerde gömülü olan mesajları dinleriz◦ Sesi, görünümü, beden dilini dinleriz ◦ Ne söylendiğine ve hangi koşullar altında söylendiğinde

dikkat etmeliyiz

Kendi beklentilerimiz ile hastanınkiler arasında uyuşmazlık varsa meydan okuma yerine, uzlaşma yoluna gidilmelidir◦ Hastanın hekime (bize) soru sormasına fırsat

tanımalıyız◦ Tıbbi kararlar konusunda hekimiyle uzlaşmaya

varma konusunda çaba göstermeliyiz MODEL OLMAK !!!

Hekimin etkin bir işbirliği ilişkisi geliştirmekte zorlandığı kişi

◦ Bizlerin hastalarla kurmuş olduğumuz uzun süreli ilişkiler bu durumu daha çok aile hekimliğine özgü haline getirmektedir

◦ Bu da tedavinin başarısıyla doğrudan ilişkili

Somatik fiksasyon geliştirmiş olan hastalar (daha fazla tetkik, tetkik, hatta gereksiz cerrahi)◦ ÇÖZÜM: Bu durum ilk ortaya çıktığında farkedip fiksasyonun

ortaya çıkmasını engellemeye çalışmak◦ Çoktan yerleşik hale gelmiş ise, hastaya birey olarak odaklanarak

bağlamı değiştirmeye çalışmak (beklentileri, duyguları, ilişkileri)

Uyuşturucu, alkol, ilaç kötüye kullanımı olanlar, bağımlı hale gelmiş olanlar◦ ÇÖZÜM: Narkotik reçete ederken temkinli olun

Sık ziyaret, mesai dışı çağrılar, sevk istemeler ve bunlar için baskı yapanlar

Doktor doktor gezenler Ayartıcılar Kızgın, öfkeli hastalar

Bir profesyonelin bir kişiyle (hasta ya da danışan) bir kavrayışa ulaştığı süreçtir

Öykü almak, hastanın sorunu ile ilgili bilgi toplamak için bir bağlam oluşturmaktadır

Hem sözel hem de sözel olmayan bir iletişim sürecidir, soru cevaptan daha fazlasıdır

Aile hekimleri için kısa vadede zaman kısıtlı gibi olsa da uzun dönemde boldur

Sürekli ilişki nedeniyle aile hekimlerinin hastaları olan bireyleri keşfetmek için fırsatları vardır.◦ Her başvuruda hasta-hekim ilişkisini oluşturmak

için zaman ayırmaya ihtiyaç yoktur (ilişki zaten kurulmuştur)

Vücut dili ile çok etkili iletişimler yapılmaktadır. Başı iki yana sallama, yukarı aşağı sallama, kaşları çatma veya kaldırma gibi hareketlerin hepsinin de anlamı vardır.

Duygu ve düşüncelerimizin yansımasıdır.İnsanların yüzyüze kurdukları ilişkide algılanan anlamın;

%10 u kelimelerden

%30'u ses tonundan

%60'ı mimiklerden anlaşılmaktadır

Beden Duruşu Mimikler Başın kullanımı Oturmak için seçilen

yer Giyim Bakım ve makyaj

Jestler Göz teması Ayakların kullanımı Oturma biçimi Mesafe Kullanılan aksesuarlar

Göz İlişkisi

◦ İletişimde rahatsız etmeyecek ölçüde, mümkün olduğu kadar çok göz ilişkisi kurulmalıdır.

Mümkün olduğunca sıcak ve dostça tebessüm edilmelidir.

Yüz ifadesi çevreye olan ilgiyi yansıtır.

Donuk ve ifadesiz gözükmekten kaçınılmalıdır.

Karşıdaki kişi konuşurken sık sık baş hafifçe aşağı yukarı hareket ettirilmeli

Karşıdaki kişiye anlaşıldığı ve dinlendiği hissettirilmelidir.

Çok fazla ve hızlı konuşulmamalı

Topluluk içinde dinlenilene yaklaşık miktarda konuşulmalıdır.

En büyük hata, hastanın konuşmasına, anlatmasına izin vermemektir

Doğrusu hekimin her yolla hastanın kendi hikayesini kendi tarzıyla anlatmasına izin vermektir

Kişiyi suçlayıcıdır Davranıştan çok kişiliğe yöneliktir Yeniden konuşma isteğini engelleyicidir Kişi kendisini anlaşılmamış ve suçlanmış

hisseder Kızgınlığın nedeninin anlaşılmasını engeller Kişiyi kırar Kişinin direnmesine neden olur Kişiyi kızdırır

Suçlayıcı değildir Kişiye değil davranışa yöneliktir Kişiyi konuşmaya teşvik eder Kızgınlığın nedeninin anlaşılmasını sağlar Kişiyi düşünmeye sevk eder Durumun değerlendirilmesi olanağı sağlar İletişimin sürmesini destekler.

Başka bir kişinin deneyimine dahil olma kapasitesi

Hekim için hasta olmanın nasıl bir şey olduğunu duyumsama kapasitesi

Cesaretlendirmeler Mutlaka sözel olması gerekmez (jestler,

bazen sessizlikler) Açık uçlu sorular

“Başınızın neresi ağrıyor” değil de “bana biraz baş ağrınızdan söz edebilir misiniz?” gibi

Üzgün gibi duruyorsunuz, kızgın görünüyorsunuz

Dokunmalar ??

Duyarlı konularda soru sormanın hastanın mahremiyetine saldırı mıdır?

Bu durum ancak soru beceriksiz bir şekide dillendirildiğinde ya da hastanın karşı çıkmasına rağmen ısrarla sormaya devam edildiğinde geçerli olabilir

Hasta yanıtlamasa bile en azından hekimin bu tür konularda açık olduğunu hastaya hissettirir.

Gerçek olmayan bir şeyi söylemeyin Hastaya bilmek istediğinden daha fazlasını

söylemeyin Hastanın ne bildiğini ya da şu anda neden

kuşkulandığını ortaya çıkaralım Aslında hastalar bizim düşündüğümüzden

daha fazlasını bilirler İnkar ile karşılaştığımızda ise bunu kırmak bizim işimiz

olmamalıdır, kişinin bu krizle başa çıkma yöntemine saygı duyulmalıdır

Bir hastanın ailesi prognozun kötü olduğunu öğrendi ve bu durumun hastaya söylenmemesini istiyor

Hekimi ikilemde bırakır Buna yanıtımız; “hastaya istemezse gerçeği

dayatmayacağımız, ancak sorular sorarsa da yalan söylemeyeceğimiz “ olmalıdır.

Ancak ailenin de bu kandırma durumunun hasta ile ilişkilerine nasıl bir gerilim ekleyeceğini algılamaları sağlanmalıdır.

Hasta bize “daha ne kadar yaşayacağını” sorarsa hiçbir zaman belli bir süre vermek doğru olmaz.

Prognozu öngörmek tanıya oranla daha az kesinlik taşır.

Son ilkemiz de her hastada umut oluşturmak için nedenler bulmaya çalışmaktır (bir görev tamamlanana kadar, bir torunu doğana kadar, vb)

Güvencenin dile getirilmesi de başka tıbbi bir beceride olduğu gibi, planlı ve önceden tasarlanmış olmalıdır.

◦ Vazgeçilmez temeli: güvene dayalı bir ilişki◦ Özgün bir konuda verilmeli, hekim hastanın endişelerini

bilmeli (Anksiyetenin tanımlanması ve araştırmanın buna yöneltilmesi uygun olur) Örn; göğüs ağrısı olan bir hasta akciğer kanseri açısından kaygılanıyorsa ve biz de EKG ye dayanarak ciddi bir durumu olmadığını söylesek bile rahatlayamaz

Erken güvence vermemek: Hasta bize “Bu ağrının kaygılanacak bir şey olduğunu düşünüyor musunuz” diye sorarsa, “hayır, kaygılanacak bir şey yok” demek kolay olabilir ancak şu şekilde davranmak daha doğru olur:

“Ciddi bir şey gibi görünmüyor ancak kaygılanacak bir şey olup olmadığını söylemek için size bazı sorular sormak ve sizi muayene etmek isterim”.

Güvenceyi emin olarak verebiliyorsak geciktirmeyelim

Hastanın yakınmalarını ve bunlara ait algılarını ciddiye almalıyız. “Hiçbir şeyiniz yok” demek hasta için rahatsız edici olmaktadır. Bunun yerine “sizi temin ederim ki belirtileriniz kanser ya da başka bir ciddi hastalığa bağlı değil” demek daha doğrudur.

Umut vermek iyi gelebilir (Terminal dönemdeki bir hastaya bile ağrı duymayacağına dair umut vermek rahatlatıcı olabilir.

Günlük dil kullanalım

Hastalarımızla ilişkimizin uzun süreli doğası gereği bazı hastalar kendi bağımlılık gereksinimlerinden dolayı bile sık ziyaret ederler

Bağımlılıkların tümü patolojik olmayabilir, herkesin destek amaçlı başka kişilere gereksinimi olabilir

Özellikle kriz,keder, hastalık durumlarında özel gereksinimler olur ve aile hekimine başvurmak olağandır

“SIĞINAK”

Hastalarımız ve hatta kendimizdeki patolojik bağımlılık riskinin farkında olup bunu beslemekten kaçınmak en doğru olandır!!

HASTA HEKİM İLETİŞİMİSlayt Numarası 2İletişim Nedir?Slayt Numarası 4Neden iletişim kurarızNeden iletişim kurarızSlayt Numarası 7Slayt Numarası 8İletişimin Temel ÖğeleriSlayt Numarası 10Slayt Numarası 11İletişim tedavi edici bir ilişkinin temel taşıdırSlayt Numarası 13BAĞLAM= Herhangi bir olguda olaylar, durumlar, ilişkiler örgüsü  Bağlam, iletişimi nasıl etkileyip arttırır?Semptomlar anormal olarak algılanan duyuların hasta tarafından tanımlanmasıdırSemptomOLAĞAN DIŞI DURUMLARDA??Örnek; Duyusal Zemin Slayt Numarası 20Bir sinyalin sağladığı bilgi algılayanı şaşırtırSlayt Numarası 22BU YORUMSlayt Numarası 24Değişik hastalık davranışlarıHASTAHasta- hekim iletişimiANCAKDolaylı bir iletişim biçimi seçebilirlerSlayt Numarası 30Slayt Numarası 31SOMATİZASYONBAĞLAM OLMADAN ANLAM YOKTURSlayt Numarası 34Bağlama ilişkin ip uçlarıKültür ve BağlamKültürel FarklılıklarAile HekimleriAile Hekimleri İletişim Hatalarını Nasıl EngelleyebilirlerSlayt Numarası 40ETKİN DİNLEME ?Slayt Numarası 42Slayt Numarası 43ZOR HASTALAR?Slayt Numarası 45TIBBİ GÖRÜŞMEGÖRÜŞMESözsüz iletişimBeden dili Beden Dili ÖğeleriOlumlu İzlenim Yaratacak Beden Dili Özellikleri �Yüz ifadesi �Baş hareketleri; �Konuşmanın sözel özellikleri ve ses tonu �DİNLEMESen DiliBen DiliEMPATİKOLAYLAŞTIRMALARSlayt Numarası 60Anahtar sorularKÖTÜ HABER VERMESlayt Numarası 63Kötü haber vermeGÜVENCE VERME, RAHATLATMASlayt Numarası 66Slayt Numarası 67GÜVENCEBAĞIMLILIKSlayt Numarası 70Slayt Numarası 71