Noninvazif Mekanik Noninvazif Mekanik VentilasyonVentilasyon

( NIV )( NIV )

Dr. Ömer Torun Şahin

BIPAP EV VENTİLATÖRÜ

YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜBIPAP vision

Non-invaziv ventilasyon (NİV),

spontan soluyan hastalarda

endotrakeal entübasyon uygulanmadan

ventilasyon desteğinin sağlanmasıdır.

Tanım

Non-invaziv ventilasyon (NİV),endotrakeal entübasyonsuz (veya

trakeotomisiz) ventilasyon

Amaç; endotrakeal entübasyonla oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınmak

Etki Mekanizmaları

Transpulmoner basınç artışı Sağdan sola intrapulmoner şant ↓

Akciğer kompliyansı ↑

Dakika ventilasyonu ↑

Solunum işi ↓

Sol ventrikül transmural basıncı ↓ Afterload ve KD

↓

NIV Hedefleri

Kısa dönem (akut)1. Semptomları

iyileştirmek 2. Solunum işini azaltmak3. Gaz değişimini

düzeltmek4. Hasta konforunu

arttırmak5. Hasta ventilatör

senkronizasyonu6. Riskin azaltılması7. Entübasyondan

kaçınma

Uzun dönem (kronik)

1. Uyku süresini ve kalitesini arttırmak

2. Yaşam kalitesini arttırmak

3. Fonksiyonel durumu düzeltmek

4. Yaşamı uzatmak

Spontansolunum NİV

Endotrakeal Entübasyon

+mekanik ventilasyon

Altta yatan nedenin tedavisi sırasında zaman kazandırmalıdır

İnvazif Ventilasyonun İnvazif Ventilasyonun KomplikasyonlarıKomplikasyonları

Endotrakeal Tüp nedeniyleVAP

Sinüzit

Siliyer aktivitenin azalması

Konuşamama

Yiyip, içememe

İnvazif Ventilasyonun İnvazif Ventilasyonun KomplikasyonlarıKomplikasyonları

Ekstübasyon sonrası Vokal kord disfonksiyonu

Trakeal stenoz

Sedasyon ihtiyacı Kardiyo-vasküler instabilite

Gecikmiş weaning

Azalmış öksürük

Azalmış barsak aktivitesi

NIV malzemeleri

MaskeVentilatörVentilatör tüpleri

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman

1) Maske ve maskeyi tutan aparat2) Ventilatör3) Ventilatör devresi4) Aksesuarlar

a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici

NIV’nin başarısınıUygun ventilatör seçimiUygun maske seçimiHasta ve ventilatör arasındaki uyum etkiler

MaskeMaske

NazalOro-nazal Tam yüz maskesi Helmet

Nazal yastıkNazal maske

Tam yüz maskesi (Full face mask)

Yüz maskesi (oro-nazal maske)

Helmet (Miğfer)

Helmet MaskeleriHelmet Maskeleri

Hacimler: 6 L; 8 L; 8,5 L; 10,5 L; 12 L; 18 L; 19 L

HelmetHelmet

Cilt nekrozu Omuzlarda Gözlerde tahriş Hava kaçağı Boğulma hissi/korkusu

Ölü boşluk fazla İşitsel sorunlar ???

Maske SorunlarıMaske Sorunları

Yüz dokusuna yaralanmaGöz irritasyonuSinüs ağrısıAbdominal distansiyonKulak rahatsızlığı

Maske UyumsuzluklarıMaske Uyumsuzlukları

Ventilatörler

Ventilatör SeçimiVentilatör Seçimi

NIV’da tüm ventilatörler kullanılabilir

İnvazif mekanik ventilatörlerAvantajlar: yüksek basınç ve FiO 2 sağlanabilir, detaylı

monitorizasyon.

Dezavantajlar: Pahalı, sık alarm.

Non-invazif mekanik ventilatörlerAvantajlar: Daha ucuz, hava kaçağı kompansasyonu daha iyi

Ventilasyon ModlarıVentilasyon Modları

CPAP / BiPAP

PSV

Volum limited ventilasyon

Proportional assist ventilasyon

(PAV)

Ventilatör DevreleriVentilatör Devreleri

Tek hortumlu devreler (NİV ventilatörleri)Ölü boşluk artabilir

Akım düşük tutulursa geri soluma ve karbondioksit retansiyonu

Çift hortumlu devreler (YB ventilatörleri)Ölü boşluk az

Geri soluma yok

NİV

aralıklı ventilasyon desteği modudur !!!!

NIV için Hasta Seçimi

Temel GereksinimlerGeri döndürülebilir hastalıkSpontan solunum aktivitesiHavayolu reflekslerinin varlığıEtkin öksürebilmeMaskenin uyumu

Kardiyopulmoner arrestAğır organ yetersizlikleriAğır ansefalopati (GKS< 10)Üst GİS kanamasıHemodinamik düzensizlik veya ağır

aritmiler

NIV KontrendikasyonlarıNIV Kontrendikasyonları ATS. 2001, AJRCCM

Yüz cerrahisi, travma veya şekil bozuklukları

Üst hava yolu tıkanmasıHastanın koopere olamamasıHastanın havayolunu koruyamamasıHastanın sekresyonlarını atamamasıAspirasyon riski

NIV Kontrendikasyonları ATS. 2001, AJRCCM

Akut KOAH alevlenmesiAkut KOAH alevlenmesi KOAH‘da NİV tercih edildiğinde entübasyon

sıklığında (11/13'e karşılık 1/13) ve yoğun bakımda kalış süresinde azalma

Brochard L. N Engl J Med 1990; 323: 1523-1530

NİV uygulanan hastalarda endotrakeal entübasyon sıklığında konvansiyonel tedavi grubuna göre 3 ila 4 kez azalma; ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresinde, nozokomiyal pnömoni insidansında ve mortalitede azalma

Keenam SP. Crit Care Med 1997; 25: 1685-1692Keenam SP. Critical Care Clinics 1998; 14: 359-372Lightowler JV. Br Med J 2003; 326: 185-195Peter JV. Crit Care Med 2002; 30: 555-562

İnspiratuvar destek ventilasyonu arttırır ve solunum işini azaltır

PEEP gaz değişimini düzeltir, ekspiratuvar rezistansı azaltır

(hava yollarının dinamik kollapsına karşı durarak) ve oto - PEEP'in etkilerini dengeler

Kondili E. Intensive Care Med 2004; 30: 1311-1318Appendini L. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1069-1076

Akut KOAH alevlenmesinde NİV'un kanıta dayalı tıpa bağlı olarak hastanın yararına olduğu kabul edilmektedir

Akut KOAH alevlenmesiAkut KOAH alevlenmesi

NİV acil servislerde, hatta hastane öncesinde daha erken uygulanabilir

NİV'a geç başlanması başarı şansını azaltır

Conti G. Intensive Care Med 2002; 28: 1701-1707Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310

İlaç tedavisi başarısız olduğunda, NİV entübasyona alternatif olmaktan çok, erken bir strateji olmalıdır

Akut KOAH alevlenmesiAkut KOAH alevlenmesi

Başlangıçta tedaviye verilen iyi yanıt (klinik ve kan gazlarında)

daha sonraki olası bir başarısızlığı (yeniden alevlenme, kalp yetmezliği, pnömopati) kesinlikle ekarte ettirmez

Moretti M. Thorax 2000; 55: 819-825

Başarısızlığın erken belirtileri; pH NİV'dan önce < 7.20 ve NİV'dan bir-iki saat sonra < 7.30 Başlangıçta ve ilk NİV seansından sonra PaC0 2> 90 mmHg Yüksek risk (eşlik eden hastalıklar) Ajitasyon Koopere olmama NİV'u tolere edememe Hava kaçakları Yetersiz sekresyon çıkarma Personelin yetersiz bilgi ve tecrübesi

Anton A. Chest 2000; 117: 828-833Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 874-880

Squadrone E. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310

Akut KOAH alevlenmesiAkut KOAH alevlenmesi

Astımda NIV

Kullanımı destekleyen RKÇ yok17 hiperkarbik astımlıdan 2’si intübe

edilmiş Meduri 1996, Chest

Teorik yararlarıBronkodilatörler daha etkin uygulanması

OtoPEEP’in azaltılması

Sekresyonların atılmasının kolaylaşması

Ani kötüleşme açısından dikkatle izlenmeli

Hipoksik Solunum YetersizliğiHipoksik Solunum Yetersizliği

ARDSRocker GM. Chest 1999; 115: 173-177

Hastane kökenli olmayan pnömopatiler

Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-1591

Hastane kaynaklı pnömopatiler ve postoperatif solunum yetersizlikleri

Antonelli M. N Engl J Med 1998; 339: 429-435

Toraks travmasıGregoretti C. Intensive Care Med 1998; 24: 785-790

Başarısızlık oranı % 50 - 100 arasında değişmektedir.

Endotrakeal entübasyon gerekli olduğu durumlar

Ciddi ve uzamış hipoksi Yüksek FiO2 ye uzamış ihtiyaç, oksijene bağımlılık Yüksek PEEP‘e uzamış ihtiyaç Pulmoner recruitment(açma) manevralarının

gerçekleştirilmesi gereksinimi Bronşlarda hipersekresyon, sekresyonların

atılmasında yetersizlik Hemodinamik instabilite Komplikasyonlar (sepsis, multipl-organ

yetersizliği)

Hipoksik Solunum YetersizliğiHipoksik Solunum Yetersizliği

Kardiyojenik Akciğer ÖdemiKardiyojenik Akciğer Ödemi

Rezistans artar, kompliyans azalırŞant artar, hipoksi gelişirVentrikül ön ve son yükü artar Solunum işi ve oksijen tüketimi

artar

Kardiyojenik Akciğer Ödeminde Kardiyojenik Akciğer Ödeminde NİVNİV

Sağ ve sol ventrikül ön-yükünde azalma ile kardiyak performans düzelir

Solunum kaslarının oksijen tüketimi azalır

Alveoler recruitment, FRC'nin artması, intrapulmoner şantın azalması, kompliyansın düzelmesi ile gaz değişimi düzelir

Endotrakeal entübasyon sıklığında azalma

Yan AT. Chest 2001; 120: 1675-1685Chadda K. Crit Care Med 2002; 30: 2457-2461Kaneko Y. N Engl J Med 2003; 348: 1233-1241

Mansfield DR. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361-366

Postoperatif Solunum YetersizliğiPostoperatif Solunum Yetersizliği

Riskli hastalarda (ileri yaş, obezite, beslenme bozukluğu, KOAH, sigara kullanımı, genel anestezi)

FRC düşüklüğü solunum işinin ve kas yorgunluğunun artması ile hipoksemiye neden olur

Ventilatörden Ayırmada NİV

Programlanmış erken ekstübasyon

Ekstübasyon sonrasında solunum

yetmezliği

Ekstübasyon Sonrasında Solunum Yetersizliği

Klinik ve kan gazı parametrelerinde

iyileşmeHilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353

Kilger E. Intensive Care Med 1999; 25: 1374-1380

Yeniden entübasyon sıklığında ve

hastanede kalış süresinde azalma

(özellikle KOAH'lı hastalarda) Hilbert G. Eur Resp J 1998; 11: 1349-1353

Ventilatörden Ayırmada NİV

KOAH’a bağlı hiperkapniAkut pulmoner ödemEkstübasyon sonrası glottik ödem

olgularında seçkin weaning yöntemi

Ventilatörden AyırmaVentilatörden Ayırma StratejileriStratejileri

Basınç ve FiO 2 desteği azaltılırDaha sonra NIV’siz zamanların

süresi uzatılırNİV sadece gece uygulanırHasta 24 saati maskesiz tolere

edebiliyorsa NIV’den ayrılmış sayılır

İİmmün mmün YYetersizlietersizliğği i OOlan lan HHastalar astalar ve 'DNR' ve 'DNR' KKararararıı AAllıınan nan HHastalarastalar

Entübasyon ve mekanik ventilasyon çok önemli bir morbidite (hastane kökenli pnömoni, organ yetersizliği) ve mortalite nedenidir (% 90)

Hilbert G. N Engl J Med 2001; 344: 481-487

Nasıl Başlanmalı?Nasıl Başlanmalı? Hastaya açıklama yapılmalı Hastanın başı 45 derece yükseltilmeli Uygun maske seçilmeli O PEEP ve 8-10 cmH 2O PS ile

başlanmalı Başlangıçta maske elle tutulmalı Maske sabitlenmeli PEEP ve PS yükseltilmeli Monitörizasyon Gerekirse sedasyon

NİV’e Başlama AlgoritmiBaşla

Hastalar•KOAH•Akut hiperkapnik Solunum Yetmezliği•Muhtemel Entübasyon

Kontrendike•Apne•Kooperasyon yok•Havayolunu koruyamıyor•SAB <90mmHg•Geçirilmiş travma/cerrahi•ACS

Başlangıç Ayarları•Oronasal maske•PSV•FiO

2’ yi SpO

2 >90% olacak şekilde

titre et

İzle•Hasta Konforunu•Dispne düzeyini•KH,SS,SpO2•Yardımcı solunum kasları •Solunumsal paradox•Hasta-ventilatör uyumu•Maskeden kaçaklar •30-60 dk sonra kan gazı

Uyumu Artırmak için•Hastayı yönlendir•Maske uyumunu sağla, nasal veya oronasal•FiO

2 ayarla

•Sedasyon sağla•Sürekli veya aralıklı kullanıma karar ver

Başarısız•Mental durum bozuluyor•Solunum sayısı>35•Hemodinamik instabilite•Solunumsal asidozun kçtüleşmesi•SpO2>%90 tutulamıyor/maske tolere edilemiyor/sekresyonlar atılamıyor•Hasta istemiyor

Entübasyonu düşün

Evet

EvetHayır

Evet

Hasta tolere edebiliyorsa 12 saat NIV uygula

Bakım:•Gastrik distansiyon?•Bronkodilatatör tedavi•Gözlerde kuruma? Yüzde çatlak?

Tolere edebildiği kadar titre et:•PS hedefi 10 cm H2O, tolere ediyorsa ayır•FiO2 %40, SpO2 > % 90 ise ayır

NIV’dan ayırma denemeleri

Yorgunluk belirtilerini izle, şayet:•Solunum sayısı>25•Dispnede kötüleşme•Yardımcı solunum kaslarının kullanımında artış•Hasta istiyorsa

Tekrar NIV’a başlaNIV kullanılmadan geçen sorunsuz 24 saat

NIV’u sonlandır

Evet

Hayır

NİV Başarısını Belirleyen Etkenler

Ventilatör senkronizasyonuDüşük Apache II skoruKaçak olmamasıSekresyonun az olmasıpH’nın düzelmesiOksijenasyonun düzelmesiSolunum hızının düşmesiPaCO2’nin düşmesiNörolojik skorun düzelmesi

NİV uygulaması başarısız ise Endotrakeal entübasyon + Mekanik

ventilasyon her an bir seçenektir.

2 saat içinde düzelme yoksa Endotrakeal entübasyon

geciktirilmemelidir.

Noninvaziv ventilasyonun Noninvaziv ventilasyonun istenmeyen istenmeyen etkileri etkileri

ve ve komplikasyonlarıkomplikasyonları Hava kaçağı % 80-100 Rahatsızlık hissi % 30-50 Eritem % 20-34 Cilt nekrozu % 13-46 Mukozalarda kuruma % 10-20 Göz irritasyonu % 10-20 Aerofaji % 5-10 Klostrofobi % 5-10 Aspirasyon pnömonisi < % 5 Pnömotoraks < % 5

Perrin C. Muscle Nerve 2004;29:5-27

Sonuç ISonuç I

Genel bir çözüm değildir Başarı doğru hasta seçimi ve uygun

metodolojiye bağlıİnvazif ventilasyona bağlı gelişen

komplikasyonların pek çoğu engellenir

Solunum yetmezliği olan hastaların önemli bir kısmı NIV ile başarılı olarak tedavi edilebilir (%50-90).

NIV kan gazlarında düzelme sağlar, solunum iş yükünü ve nefes darlığını azaltır

En fazla faydalanan hastalar; KOAH alevlenmesi ve akut kardiyojenik pulmoner ödemi ve postoperatif solunum yetmezliği olan hastalardır

Sonuç II

Sonuç IIISonuç IIINIV’un ilk bir saati oldukça kritiktir ve

deneyimli sağlık personelinin yatak başında bulunmasını gerektirir

İlk 30 dakika içerisinde nefes darlığı, solunum hızı ve kan gazlarında bir iyileşme yoksa invaziv mekanik ventilasyon düşünülmelidir

NIV uygulanan ortam tarif edilen süreci karşılayacak şekilde organize edilmelidir