Yo-sairaaloiden auditoinnin tulokset 20170515 [Read-Only] auditoinnin...ZXA10 Molemminpuolinen 1...
Transcript of Yo-sairaaloiden auditoinnin tulokset 20170515 [Read-Only] auditoinnin...ZXA10 Molemminpuolinen 1...
16.5.2017 Page 1
Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset
Yliopistosairaalat
Kansallinen DRG–keskus
Minna-Liisa Sjöblom, erityisasiantuntija
Kristiina Kahur, MD MPH, johtava konsultti
Veli-Pekka Prinssi, yleislääketieteen erikoislääkäri
15.5.2017
16.5.2017 Page 2
FCG Finnish Consulting Group Oy
Tytäryhtiöt:
• FCG Konsultointi Oy
• FCG Kuntarekry Oy
• FCG Elbit Oy
• FCG Koulutus Oy
• FCG Suunnittelu ja tekniikka Oy
• FCG International Oy
• FCG Prodacapo Group Oy
16.5.2017 Page 3
FCG:n luokitustuotteet
• NordDRG ja pDRG® /APR-EPR sekä kehitteillä oleva dDRG• Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon potilasluokittelujärjestelmät, joiden avulla
voidaan mm. tarkastella tuotantoa asiakaskeskeisesti ja tuotteistaa palveluja
• RAFAELA® -hoitoisuusluokitusjärjestelmä• Tuottaa tiedot potilaiden yksilöllisen hoidon tarpeesta, hoitotyön työpanoksesta, hoitohenkilöstön kustannuksista ja
hoitohenkilöstön työn tuottavuudesta. Järjestelmän tuottaman tiedon avulla voidaan mm. kohdentaa hoitohenkilöstövoimavarat potilaiden hoidon tarpeen mukaan
• FIM® / RehabFIM™• Vajaakuntoisen henkilön toimintakyvyn ja avuntarpeen arviointimenetelmä
• Mittarin tiedot käsitellään ja raportoidaan RehabFIM™ –sovelluksella
• RAVA® / RAVATAR• Ikäihmisen toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari
• TUVA®/ TUVATAR• Mielenterveysasiakkaiden toimintakyvyn ja avuntarpeen mittari
16.5.2017 Page 4
Kansallinen DRG–keskus ja NordDRG
• NordDRG on pohjoismainen potilasluokittelujärjestelmä
• Kuntaliitto omistaa NordDRG:n yhdessä muiden Pohjoismaiden kanssa
• Kuntaliitolla ja FCG:llä on sopimus, jonka perusteella DRG–lisenssejä hallinnoi FCG Konsultointi Oy ja Kansallinen DRG–keskus
• Ylläpidosta ja kehittämisestä vastaa Nordic Casemix Centre
• Kansallinen DRG–keskus toimii DRG:n kansallisena osaamiskeskuksena ja vastaa kansallisesta kehittämistyöstä
• Kaikilla sairaanhoitopiireillä ja THL:lla on DRG-lisenssisopimus
• Koodikirjaamisen auditointi on osa DRG-lisenssisopimusta
16.5.2017 Page 5
Tausta
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 6
Syöpätautien auditoinnin taustaa
• NordDRG-johtoryhmä päätti 17.11.2016, että v. 2017 auditoidaan kaikissa sairaanhoitopiireissä eturauhas-, rinta- ja suolistosyövät
• HUS 300 hoitotapahtumaa
• yliopistosairaalat 210 hoitotapahtumaa
• keskussairaalat 150 hoitotapahtumaa
• 16.1.17 tapaaminen HUSin syöpätautien edustajien Petri Bonon, ja Johanna Mattsonin kanssa, jossa käytiin läpi auditointiin liittyvät yksityiskohdat
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 7
Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa
• THL:n julkaiseman Hoitoonpääsyn seuranta syövän hoidossa-oppaan mukainen hoidon kirjaaminen mahdollistaa vertailukelpoisen seurantatiedon tuottamisen koko maassa
• Opas otetiin käyttöön vuoden 2017 alusta
• Hoitovaihtoehtoja (leikkaus, lääkehoito, sädehoito, muu hoito, syövän aktiivinen seuranta ja palliatiivinen hoito) voidaan seurata diagnoosi- ja toimenpidekoodien avulla
• Lähtökohdan hoitoonpääsyn seurantatiedoille syövän hoidossa muodostaa terveydenhuollon hoitoilmoitus-rekisteri (Hilmo)
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 8
Auditoinnin toteutus• Koodikirjaamisen auditointi toteutettiin
• HUS 1-3.2.17 paikan päällä
• PSHP 20-22.2.17 paikan päällä
• VSSHP 1-3.3.17 etänä
• PSSHP 3-4.4.17 etänä
• PPSHP 25-26.4.17 paikan päällä
• Auditoijat
• Veli-Pekka Prinssi
• Kristiina Kahur
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 9
Auditoinnin tarkoitus
• Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä tarkistamalla potilastietojärjestelmiin tallennettuja tietoja
• Auditointi mahdollistaa esim.:
• kliinisen dokumentoinnin laadun ymmärtämisen
• tietojärjestelmien (tiedon siirron) toimimisen ja kehittämistarpeiden tarkistamisen
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 10
Auditointimenetelmä
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 11
Auditoinnin vaiheet
Kristiina Kahur, MD MPH
Raportointi ja palaute
AuditointiKäytännön järjestelyt
16.5.2017 Page 12
I Käytännön järjestelyt
Kristiina Kahur, MD MPH
Lupapyynnöt, protokolla, yhteyshenkilö
Ohjeistus, sopimukset
Tunnukset, aineiston poiminta
Tilat, aikataulut
16.5.2017 Page 13
II Auditointi (1)• Auditointi perustuu käynnillä ja hoitojaksolla potilastietojärjestelmiin tallennettujen tietojen tarkastamiseen
• Auditoijat vertaavat hoitotapahtumakohtaista dokumentaatiota sairaalan rekisterijärjestelmästä poimittuihin ko. hoitotapahtuman koodattuihin tietoihin
• Tietokantaan tehdään merkinnät diagnoosi- ja toimenpidekoodien oikeellisuudesta/virheellisyydestä
• Rekisteristä poimitut tiedot on suojattu eikä niitä voi muuttaa
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 14
II Auditointi (2)• Auditoijat käyvät kaikki hoitotapahtumat läpi itsenäisesti ja vertaavat aineistoon poimittuja tietoja sairauskertomusmerkintöihin
• Auditoinnin päätteeksi auditoijat vertailevat tuloksia ja ratkaisevat mahdolliset erimielisyydet käyttäen apuna potilastietoja
• Tulos kirjataan tietokantaan
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 15
III Raportointi ja palaute
Kristiina Kahur, MD MPH
Auditoidun aineiston analyysi
Väliraportti
Palautetilaisuus
Loppuraportti
16.5.2017 Page 16
Aineisto
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 17
Poiminta• Poiminta tehtiin v. 2016 hoitoilmoitustietojen (HILMO) rekisteristä tai muusta sairaalan tietojärjestelmistä saatavasta rekisteristä
• Uranus – PSHP, HUS, VSSHP, PSSHP
• Esko – PPSHP
• Aineisto poimittiin satunnaisotoksena päädiagnoosien perusteella (100/70 hoitotapahtumaa)
• Eturauhassyöpä, C61
• Rintasyöpä, C50, D051
• Suolistosyövät, C18-C20
• 10-14% aineistoista oli hoitojaksoja
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 18
Tiedot
• Auditointitietokantaan ladattiin seuraavat tiedot:• henkilötunnus
• hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta
• erikoisala
• palveluala
• päädiagnoosi
• sivudiagnoosit
• päätoimenpide
• sivutoimenpiteet
• radiologian koodit
• poistumistapa
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 19
Hoitotapahtumat
Hoitojaksojen ja avohoitokäyntien lisäksi aineistoon oli poimittu:
• päivittäismerkinnät, potilaspuhelut (lääkäri, sh)
• sairaanhoitajien (esim. avannehoitajan) käyntimerkinnät
• fysioterapeutin merkinnät
• HOKE-merkinnät
• meeting merkinnät
• kirje potilaalle
• rtg-lausunto
• vuodeosastohoidon aikana annetut sädehoidot ja sairaanhoitajan päivittäismerkinnät
• ym.
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 20
Anestesian ja radiologia koodit
Kristiina Kahur, MD MPH
SHP Anestesian koodit Radiologian koodit
HUS
Poimittu kattavasti
Poimittu kattavasti
PSHP
VSSHP
PSSHP Ei ollut poimittu aineistoon
PPSHP Poimittu kattavasti
16.5.2017 Page 21
Sädehoidon koodit
Kristiina Kahur, MD MPH
HUS Sädehoitokäyntejä oli koko aineistossa vain yksi
PSHP
Noin 50 % aineistosta oli sädehoitoon liittyviä käyntejä.Sädehoidon lisäkoodit (ZX0-alkuiset sädehoidon tekniikkaa kuvaavat toimenpidekoodit) eivät olleet siirtyneet auditoinnin alkuperäiseen aineistoon.
VSSHPSädehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen vaan eri järjestelmään (Radu), mihin auditoijilla ei ollut käyttöoikeutta auditoinnin aikana
PSSHP Poimittu kattavasti
PPSHP Poimittu kattavasti
16.5.2017 Page 22
Lääkehoidon koodit
Kristiina Kahur, MD MPH
HUSKoodit eivät olleet siirtyneet auditointiaineistoon. Koodit löytyivät kyllä käyntiyhteenvetovalikosta
PSHPAuditoinnin aineistosta löytyi lääkehoidon koodi, mutta kertomuksessa vastaavaa koodia ei ollut kirjattu eikä niitä voitu auditoida
VSSHP
Merkintöjä sytostaattihoidon koodeista (W-alkuiset) ei löytynyt erikoisalan liittyvistä kansioista eikä muista auditoinnin aikana käytettävissä olevista järjestelmistä. Koodit oli kuitenkin siirtynyt auditoinnin aineistoon
PSSHPSytostaattikoodit eivät olleet siirtyneet auditointiaineistoon, eikä niitä voitu auditoida
PPSHP Poimittu kattavasti
16.5.2017 Page 23
Yleiset huomiot ja havainnot (1)Kristiina Kahur, MD MPH
• Auditoinnin aikana ei tarkasteltu syöpäpotilaiden hoitoketjuja eikä arvioitu THL:n ohjeiden mukaisia hoitoonpääsyaikoja
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 24
Esimerkki rintasyöpäpotilaan hoitopolusta
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 25
Yleiset huomiot ja havainnot (2)
• Avohoitokäynneillä ei arvioitu sivudiagnoosien kirjaamista
• THL:n ohjeen mukainen toimenpidekoodi XZZ00 Todetun syöpäsairauden aktiivinen seuranta on ollut voimassa 1.1.17 alkaen ja sen takia sitä ei voitu auditoida
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 26
Yleiset huomiot ja havainnot (3)
Todetun syöpäsairauden aktiivista seurantaa voidaan käyttää esimerkiksi hyvin erilaistuneen paikallisen (pienen etenemisriskin) eturauhassyövän hoidossa
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 27
Hoitoaika/päivämäärä
• Hoitojaksojen hoitoaika oli yleensä kirjattu oikein
• kaikki sairaanhoitopiirit
• Käynnin/kontaktin päivämäärä oli joskus muu kuin esim. radiologisen tutkimuksen tekopäivä -> seurantakäynnillä tilattu radiologinen tutkimus oli liitetty ko. käyntiin eikä esim. tulkintapäivään ja yhteydenottoon potilaaseen
• kaikki sairaanhoitopiirit
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 28
Epikriisi/loppulausunto/yhteenveto
• Epikriisit oli yleensä kirjattu hyvin
• kaikki sairaanhoitopiirit
• Kirurgisilla hoitojaksoilla oli käytetty otsikkoa Toimenpidekertomus ja yhteenveto tai Toimenpidekertomus/Loppuarvio, josta usein puuttui hoitoaika• PSSHP, PPSHP
• Sädehoidoista oli laadittu Loppulausunto/yhteenveto ajankohdalta, milloin sädehoitoa oli annettu• VSSHP, PSSHP, PPSHP
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 29
Päädiagnoosin kirjaaminenRakenteisen kirjaamisen oppaassa on kirjattu seuraavasti: Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista diagnoosia tai käyntisyytä. Käynnille tai hoitojaksolle tulee määrittää päädiagnoosi tai pääasiallinen käyntisyy viimeistään hoitojakson tai käynnin päättyessä
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 30
Päädiagnoosin oikeellisuus (1)
• Päädiagnoosien kirjaaminen oli suhteellisen laadukasta
• 97% (95-100%) hoitotapahtumista päädiagnoosi kirjattu oikein
• Päädiagnoosiksi ei kuitenkaan aina ole otettu kyseisessä hoitotilanteessa potilaan hoidon kannalta ensisijaista diagnoosia/tapahtumadiagnoosia
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 31
Päädiagnoosin oikeellisuus (2)
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 32
Päädiagnoosin oikeellisuus (3)Kristiina Kahur, MD MPH
Päädiagnoosi ennen auditointia Päädiagnoosi auditoinnin jälkeen N
C1830 Koolonin oikean mutkan syöpä ei histologista vahvistusta C1623 Mahanrungon syöpä diffuusi karsinooma 1
C61 Eturauhassyöpä C172 Sykkyräsuolen syöpä 1
C1831 Koolonin oikean mutkan syöpä invasiivinen karsinooma C1851 Koolonin vasemman mutkan syöpä invasiivinen karsinooma 1
C1870 Sigmasuolen syöpä ei histologista vahvistusta C2090 Peräsuolen syöpä ei histologista vahvistusta 1
C1870 Sigmasuolen syöpä ei histologista vahvistusta C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma 3
C61 Eturauhassyöpä C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma 1
C61 Eturauhassyöpä C3492 Määrittämätön keuhkoputken tai keuhkon syöpä adenokarsinooma 1
C61 Eturauhassyöpä C6488 Muu munuaisyöpä 1
C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma C7930 Etäpesäke isoaivoissa 1
C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma C798 Etäpesäke muussa määritetyssä paikassa 1
C1800 Umpisuolen syöpä ei histologista vahvistusta C8371 Burkittin lymfooma 1
C5093Muun tai määrittämättömän paikan rintasyöpä muu tai epämääräinen histologia
F3310Toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso ei somaattista oireyhtymää
1
C1871 Sigmasuolen syöpä invasiivinen karsinooma G629 Määrittämätön monihermosairaus 1
C5099 Määrittämätön rintasyöpä G934 Määrittämätön enkefalopatia 1
C61 Eturauhassyöpä K573 Paksusuolen umpipussitauti ilman suolen puhkeamista ja paisetta 1
C5042 Rinnan yläsivuneljänneksen syöpä lobulaarinen kasvain N10 Akuutti tubulointerstitiaalinen munuaistulehdus 1
C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma N390 Sijainniltaan määrittämätön virtsatieinfektio 1
C61 Eturauhassyöpä R31 Määrittämätön verivirtsaisuus 2
C61 Eturauhassyöpä R33 Virtsaumpi 1
D051 Rintarauhasen tiehyensisäinen syöpä T810 Toimenpidettä komplisoinut verenvuoto/verenpurkauma 1
C5081 Eri alueisiin ulottuva rinnan syöpä duktaalinen kasvain T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1
C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1
C5021 Rinnan yläsisäneljänneksen syöpä duktaalinen kasvain T814 Muualla luokittamaton leikkauksen tai toimenpiteen jälkeen ilmenevä infektio 1
C2091 Peräsuolen syöpä invasiivinen karsinooma T818 Toimenpiteen yhteydessä ilmenevä muu muualla luokittamaton komplikaatio 1
Yhteensä 27
16.5.2017 Page 33
Sivudiagnoosien kirjaaminen
Rakenteisen kirjaamisen oppaassa on kirjattu seuraavasti:Sivudiagnoosilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta toissijaisia diagnooseja tai käyntisyitä, joilla on kuitenkin kyseisessä hoitotilanteessa vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 34
Sivudiagnoosien kirjaaminen (1)
• Sivudiagnoosien kirjaamisen laatu hoitojaksoilla vaihteli
• Puuttuvat sivudiagnoosit on usein krooniset sairaudet, esimerkiksi:
• verenpainetauti
• diabetes
• kilpirauhasen/sydämen vajatoiminta
• aineenvaihdunnanhäiriöt
• Metastaasien kirjaaminen sivudiagnoosiksi vaihteli, niitä ei aina ole kirjattu sivudiagnoosiksi
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 35
Sivudiagnoosien kirjaaminen (2)
• Pitkäaikaisdiagnoosit eivät olleet aina siirtyneet auditointiaineistoon, vaikka ne oli kirjattu epikriisiin
• Tapahtuma- ja pitkäaikaisdiagnoosien käyttö epikriisissä vaihteli
• Onko tapahtumadiagnoosi aina päädiagnoosi?
• Onko pitkäaikaisdiagnoosien luettelo aina ajan tasalla? Kuka on vastuussa päivityksestä?
• Mikäli yksi pitkäaikaisdiagnooseista oli myös tapahtuman päädiagnoosi, kyseinen diagnoosi kirjattiin tuplasti
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 36
Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (1)
• Lääkehoitojen kirjaamisessa koodi WZC00 kirjataan eri erikoisaloilla lääkärinkäynnin yhteydessä syöpälääkehoitoa suunniteltaessa
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 37
Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (1)
• Sädehoidon kirjaamisessa koodi WZC00 kirjataan lääkärinkäynnin yhteydessä sädehoitoa suunniteltaessa
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 38
Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen (2)
Kristiina Kahur, MD MPH
S
H
P
HUS Koodia oli käyttänyt vain yksi lääkäri
PSHP Koodia oli käytetty vain kerran
VSSHP Koodin kirjaaminen vaihteli
PSSHPKoodin kirjaaminen vaihteli Oli käytetty vain sädehoidon suunnittelukäynneillä
PPSHP Koodia oli käytetty kaksi kertaa, joista toinen virheellinen
16.5.2017 Page 39
Hoitovaihtoehtojen kirjaaminen
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 40
Leikkaushoito
• Hoitojaksoilla leikkaustoimenpiteet yleensä kirjattu hyvin
• Esimerkit puuttuvista toimenpiteistä
Kristiina Kahur, MD MPH
Tmp koodi Tmp nimi N
ZZF00 Rasva, omakudos, autografti 3
JGB10 Perä+sigmasuolipoisto, sigmoideostomia 1
TQX05 Ihon pisto, paikkaa ei määritelty 1
UJF32 Paksusuolen tähystys, kolonoskopia 1
UJG02 Peräsuolen tähystys 1
WF049 Etäpesäkkeen sädehoito 1
ZXA10 Molemminpuolinen 1
ZZQ00 Iho-subkutis,mikrovaskulaarisiirre 1
16.5.2017 Page 41
Sädehoito• PPSHP:ssa sädehoidon kirjaaminen THL:n ohjeen mukainen
• VSSHP:ssä sädehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen (olisiko löytynyt Oberonista?)
• HUS:ssa oli poimittu vain yksi sädehoitokäynti
• Eturauhas- ja suolistosyöpien osalta sädehoidon kirjaaminen kaikilla laadukasta
• Rintasyöpä
• Jos kyseessä on ollut rintarauhasen osittaisen tai täydellisen poiston jälkeinen sädehoito, THL:n kirjaamisohjeen mukainen koodi pitäisi olla HA003 tai HA013 eikä WF0-alkuinen sädehoidon koodi
• Koodit on korjattu auditoinnin aikana (PSHP, PSSHP)
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 42
Lääkehoito
• PPSHP:ssa lääkehoidon kirjaaminen laadukasta
• PSSHP:ssä ja HUS:ssa lääkehoidon koodeja ei voitu auditoida, koska niitä ei ole kirjattu potilaskertomukseen, eivätkä olleet siirtyneet auditointiaineistoon
• PSHP:ssa ja VSSHP:ssä lääkehoidon koodit oli poimittu aineistoon, mutta niitä ei voitu auditoida, koska niistä ei löytynyt merkintöjä sairauskertomuksesta
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 43
Palliatiivinen hoito
• Lääkäri kirjaa syöpäpotilaan sivudiagnoosiksi palliatiivisen hoidon Z51.5 ja toimenpidekoodiksi hoidon suunnittelun tai konsultaation WZC00
Kristiina Kahur, MD MPH
Lähde: Maarit Sillanpää, Liisa Pylkkänen ja Pirjo Häkkinen (toim.). Hoitonpääsyn seuranta syövän hoidossa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 21/2016. 45 sivua. Helsinki 2016.
16.5.2017 Page 44
Palliatiivinen hoito
• Kaikissa sairaanhoitopiireissä palliatiivista hoitoa koodattu vähän
• THL:n mukaisten palliatiiviseen hoitoon viittaavien koodien käyttö vaihteli
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 45
Yhteenveto (1)
• Diagnoosien kirjaaminen oli yleensä laadukasta
• Leikkaustoimenpiteiden kirjaaminen oli laadukasta
• Hoitajien kirjaamiskäytäntöä pitäisi yhtenäistä
• Koodin WZC00 Hoidon suunnittelu tai konsultaatio kirjaaminen tarvitsisi lisäohjeistusta
• Palliatiivisen hoidon kirjaamista pitäisi kehittää
Kristiina Kahur, MD MPH
16.5.2017 Page 46
Yhteenveto (2)
• Säde- ja lääkehoidon kirjaaminen tarvitse jatkuvaa ohjeistusta ja laadun tarkistamista
• Kirjaaminen eri tietojärjestelmiin ja näiden tietojen yhdistäminen haasteellista
• THL ohjeen mukainen hoitonpääsyn seuranta
• Diagnoosin ja toimenpidekoodien avulla ei voi arvioida milloin lähete on saapunut eikä sitä, milloin hoito/seuranta on loppunut
• Aktiivinen jälkiseuranta – pitäisikö sitä koodata?
Kristiina Kahur, MD MPH