Wake-up strokePauli Ylikotila

Vastuualuejohtaja, AYLMSC (Stroke), FESOTYKS, Neurotoimialue

Sidonnaisuudet• Ei sidonnaisuuksia

Aivoverenkiertohäiriöt• Suomessa sairastuu 24 000 potilasta vuosittain

• 16600 aivoinfarktia• IV trombolyysiin soveltuvia 25 % (4100/v)• Endovaskulaariseen hoitoon soveltuvia 10 % (1600/v)

• Kokonaiskustannukset yli miljardi euroa vuodessa• IAT kustannus 8000 €• IVT kustannus 1500 €

Ennusteeseen vaikuttavat tekijät Tukkeutuneen suonen nopea rekanalisaatio

• Liuotushoito (aikaikkuna 0-4.5-9 h, WUS)• Endovaskulaarihoito (aikaikkuna 0-16-24 h, WUS)

Viiveet heikentävät ennustettaViive oireiden alusta trombolyysin aloitukseen (OTT)Liuotushoito• Jokainen säästetty minuutti lisää 1.8 vrk tervettä elinaikaa1

• Alle 50-vuotiaalla vaikea AVH- keskimäärin 3.5 vrk • ’Save a minute, save a day’Endovaskulaarihoito•Jokainen säästetty minuutti lisää 4.2 vrk tervettä elinaikaa2

•Alle 50-vuotiaalla vaikea AVH- keskimäärin> 7vrk•’Save a minute, save a week’

¹ Meretoja et al, Stroke 2014 ² Meretoja et al, Neurology 2017

Nopea IVT parantaa MET potilaan ennustetta

• HERMES• N=601• Mediaani NIHSS 17• SIH 3.4 %• OTT 125 min• DNT 38 min• Jokainen 15 min lisäviive

heikensi hyvin toipuneiden määrää

Goyal et al., Stroke 2019

IV-trombolyysin heikkouksia• Kapea aikaikkuna• Hoidon teho heikkenee ajan myötä• AK- hoito yleensä vasta-aihe• Lisää IC- vuodon riskiä erityisesti vaikea-asteisessa infarktissa

ja iäkkäillä• Heikko rekanalisaatio teho suuren suonen tukos potilailla

Sandercock et al, Curr Neurol Neurosci Rep. 2017

Viive endovaskulaarihoitoon

Saver et al, JAMA 2016

Rekanalisaatiohoitojen sudenkuoppia• Sairaalan ulkopuoliset ja sisäiset viiveet• Väärä potilasvalinta

• Stroke mimic• Kuvantamiseen liittyvät

• Laaja- alainen alkava iskemia (Aspects, e- aspects)• Subakuutti infarkti• Laaja-alainen valkean aineen krooninen vaurio• Verisuoniepämuodostumat• Tuore aivoverenvuoto (SAV, SDH)• Kollateraalit

• Hoitoihin liittyvät • Karotisstenttaus ja siihen liittyvät lääkehoidot• Haastavat toimenpiteet

Automaatio-ohjelmistot• E-ASPECTS

• Varhainen iskemia• ASPECTS score 0-10

• RAPID• Perfuusiokartat• Core ja penumbra estimaatio• Missmatch

Wake-up stroke• Oire herätessä, joten tarkka alkuajankohta ei ole tiedossa

• 14-28 % kaikista aivoinfarkteista¹

• Tapausselostuksia ja -sarjoja IVT-hoidosta²

¹ Chaturvedi Stroke 1999, Fink Stroke 2002, Lago Stroke 1998, Serena Cerebrovasc Dis 2003, Mackey Neurology 2011² Barreto Stroke 2009, Breuer Stroke 2010, Aoki Cerebrovasc Dis 2011, Bai Neurol Res 2013, Manawadu Stroke 2013

Wake-up stroke ja rtPABarreto¹

• Viisi keskusta (Texas)• N=40 • Ikä 61 • NIHSS mediaani 6.5• 2.6 h oireiden havaitsemista• sICH 0 %• mRS 0-1 50 %

Anassie²

• Yksi keskus (Lousiana)• N=46• Ikä 69• NIHSS mediaani 9.5• sICH 2.2 %• mRS 0-2 47.8 %

¹ Barreto Ann Neurol 2016 ² Anassie J Stroke Cerebrovasc Dis 2016

Wake-up strokeNoin 30 % WUS-potilaista soveltuu IV-trombolyysiin¹• 163 peräkkäistä WUS-potilasta• MRI DWI/FLAIR missmatch• NIHSS mediaani 7• 41 % ei merkittävää missmatchia• 19 % rTPA ei soveltunut muusta syystä

• Laaja alkava infarkti n=8• Trombosytopenia n=2• N=1 INR hoitoalueella, RR yli rajojen, äskettäinen leikkaus, poikkeava

sokeri

¹ Nagai et al., J Neurol Sci 2017

DAWN• 6-24 h aikaikkuna• M1 tai ICA tukos• NIHSS mediaani 17• WUS 63 %• UNK onset 27 %• Infarktiydin volyymi 7.6 ml• Perfuusioleesio 114.7 ml• Rekanalisaatio 84 %• mRS 0-2 49 vs. 13 %• NNT 2

Nogueira et al., NEJM 2018

Jadhav et al., Stroke 2019

DEFUSE3• 6-24 h aikaikkuna• M1 65 % tai ICA tukos 35 %• NIHSS mediaani 16• WUS/UNK onset 66 %• Infarktiydin 9.4 ml• Perfuusioleesio 115 ml• Rekanalisaatio 76 %• mRS 0-2 45 % vs 17 % • NNT 2

Albers et al., NEJM 2018

AHA/ASA guideline 2018

WAKE UPAlteplaasi vs. placebo

Inkluusio•IVT aloitettu < 4.5 h oireiden havaitsemisesta•MRI: DWI/FLAIR missmatch

Kliiniset piirteet•Ikä 65.3 v•Miehiä 65 %•Mediaani NIHSS 6•Intrakranielli tukos 33.7 %•Viimeksi nähty kunnossa 7.2 h•Oireiden havaitsemisesta hoitoon 3.1 h

Thomalla et al., NEJM 2018

WAKE UP

Thomalla et al., NEJM 2018

WAKE UP

Thomalla et al., NEJM 2018

IVT lakunaarinen WUS• Post-hoc analyysi WAKE UP

tutkimuksesta• N=55 IVT lakunaarinen WUS • Ikä mediaani 63 v• mRS 0-1 59 %, mediaani mRS 1• 1 kuolema• 1 sICH• Tulokset eivät poikenneet non-

lakunaarisista infarkteistaBarow et al., JAMA Neurol. 2019

IVT ja wake-up stroke• Rekisteritutkimus Itävalta• 11.6 % WUS-potilaita (n=12534)• WUS rTPA hoito N=904• Ikä 73 v• NIHSS mediaani 8• NIHSS ≥ 4 korjaantuminen 38.7 %• mRS 0-1 42.1 % vrt. 41.8 % kontrolli, joilla oireen alku tiedossa• sICH 4.1 % vrt. 4.0 % kontrolli

Krebs et al., Eur J Neurol 2019

Campbell et al., Lancet 2019

• EXTEND, ECASS4-EXTEND, EPITHET• 211 liuotusta, joista 105 WUS potilasta• Ikä 73 v• NIHSS 12• Hyvä toipuminen OR 1.86, p=0.011• sICH 4.7 %• Potilaat, joilla todettiin kuvantamisella

perfuusio missmatch hyötyivät liuotuksesta

ESO guideline WUS

Turc et al., European Stroke Journal 2019

• Ei mainintaa Wake-up stroke potilaiden hoidosta

AHA/ASA guideline 2019 WUS

Powers et al., Stroke 2019

MRI

IVT

IVT ja endovaskulaarihoidot Tyks

105

125

164 161169

152

2115

44 42

56

74

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2013 2014 2015 2016 2017 2018

WUS hoidot TYKS

3

12 12 12

21

02

10 109

0

5

10

15

20

25

2014 2015 2016 2017 2018

WUS hoidot 2014‐2018

IVTIAT

WUS IVT TYKSWUS pelkkä IV-trombolyysi 2014-2019• N=68• Miehiä 64.7 %• Ikä mediaani 73 v• DNT mediaani 23 min (MRI viive)• Oireiden havaitsemisesta sairaalaan mediaani 112 min• NIHSS 0 h 7 (KA 10.7)• NIHSS 24 h 3 (KA 4.9)• mRS 0-1 43.8 % (N= 28)• mRS 6 6.2 % (N=4)• SIH 1.5 % (N=1)• Stroke mimic 2.9 % (N=2)

WUS endovaskulaarihoito TYKSWUS IAT 2014-2019• N=40• Naisia 55.0 %• Ikä mediaani 70 v• Liuotushoito 77.5 % (N=31)

• Ei liuotusta: 3 tuoretta infarktia (FLAIR leesio), 2 AK-hoitoa, 2 aiempi ICH, 1 keuhkokarsinooma, 1 pään vamma

• DNT mediaani 21 min (MRI viive)• Oireiden havaitsemisesta sairaalaan mediaani 95 min

WUS endovaskulaarihoito TYKSTukos• M1 55.0 % (N=22)• ICA 30.0 % (N=12)• M2 25.0 % (N=10)• BA 10.0 % (N=4)

• TICI 2b-3 80.0 % (N=32)• NIHSS 0 h 15.5 (KA 15.2)• NIHSS 24 h 7 (KA 9.4)• mRS 0-2 34.3 % (N=12)• mRS 6 22.9 % (N=8)• SIH 5.0 % (N=2)

Potilastapaus• 44- vuotias nainen, kotoisin Bosniasta, puhuu pari sanaa suomea• Aiemmin varsin terve, runsaat kuukautiset, tupakoi• Lääkityksenä Primolut ja Retafer• Edeltävänä iltana ohittunut vasemman kasvopuoliskon puutuminen• Klo 02:30 herätessä ei pääse liikkeelle, vasemman puolen heikkous• Klo 05:50 puoliso tuo sisarenpojan kanssa ensiavun aulaan• Triagehoitaja käynnistää AVH-hälytyksen, kun oirekuva selviää• Vasen hemipareesi, neglekt, facialispareesi, tuntopuutos• NIHSS 9• RR 150/68, Pika-INR 1.0

TT

Perfuusio

TT-angio

M2 tukos l.dxICA trombimassa, ahtauma l. dx

TrombolyysiIV-trombolyysi• DNT 40 min (ei hälytys, kielimuuri ja tulkkaus, perfuusio)• OTT (oireiden havaitsemisesta) 236 min

• Potilas siirtyy angiosaliin• Hb 69 –> rTPA infuusio keskeytetään (mennyt 10 min)

Karotisstenttaus

ASA loudaus+ Hepariini

Trombektomia

Trombektomia

Toipuminen• 2 h NIHSS 1, lievä facialispareesi• Punasolutankkaus, Hb kontrolloituna 104

• Kontrolli TT 4 h toimenpiteestä• Ei vuotoa CPG (clopidogrel) loudaus

• 24 h NIHSS 0• Kontrolli TT 24 h• MPADP 74 ei CPG vastetta, tilalle PSG (prasugrel)

• Kotiutui 4 vrk sairastumisesta, ei tarvetta kuntoutukselle• Toipui täysin: 3 kk mRS 0

WUS yhteenveto• Rekanalisaatiohoitojen tulokset ovat yhteneviä non-WUS

potilaiden hoitotuloksiin• IVT ja IAT hoidot ovat turvallisia• MRI kuvantaminen ensisijainen

• DWI/FLAIR missmatch• Mikäli MRI ei ole saatavilla voidaan käyttää TT-pohjaista kuvantamista

infarkticoren ja penumbran määrittämiseksi• Minimoi sairaalan sisäiset viiveet

• MRI protokolla• Logistiikka