XX CURSO DE ACTUALIZACION EN

EPILEPSIA INFANTIL

Patricia Aguilera López

22 Abril 2016

LÍMITES NOSOLÓGICOS DE LOS

SÍNDROMES EPILÉPTICOS MÁS

FRECUENTES:

CRISIS INFANTILES BENIGNAS

UN POCO DE HISTORIA

Kikuchi 2015, Panayiotopoulos 2007, Specchio 2006

Fukuyama, 1963

• Lactantes <2 años

• DPM normal

• Crisis casi siempre TCG

• Sin Hª familiar de epilepsia

• Sin patología neurológica previa (etiología

no sintomática)

• EEG normal

• Curso benigno

Watanabe, 1990

Propone el términoEPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DE LA

INFANCIA.

Vigevano, 1992

Describe formas de EPBI con HAD: CRISIS INFANTILES FAMILIARES

BENIGNAS.

ILAE, 2001

Reconoce como síndromes las CRISIS INFANTILES BENIGNAS FAMILIARES Y NO FAMILIARES.

SINONIMIA.

EPILEPSIA

BENIGNA DEL

LACTANTE

EPILEPSIA PARCIAL

BENIGNA DE LA

INFANCIA (EPBI)

SINDROME DE WATANABE-

VIGEVANO

CRISIS INFANTILES BENIGNAS

EPIDEMIOLOGÍA.

4% de las epilepsias en <14 años.

Kikuchi 2015, Panayiotopouos 2007

Formas

esporádicas

Formas

familiares

Edad de inicio1-24 meses (pico

5-6)3-7 meses

Distribución por sexos ♂ = ♀ ♀ > ♂

ETIOLOGÍA

Panayiotopoulos 2007, Specchio 2006, Espeche 2010

Formas familiares Formas esporádicas

HAD

Penetrancia incompleta?

16p12-q12

19q12-13.1

2q24,

SCN2A

1q23

HIPÓTESIS:

• Formas familiares con baja

expresividad

• Formas familiares con

mutaciones de novo no

descritas aun.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Breves (0.5-3´)

En vigilia

Múltiples

(5-10/día)

En

periodos

de 1-3 díasDetención de la actividad, disminución del nivel de consciencia, mirada fija o hacia un

lado, versión cefálica, automatismos y/o leves clonías unilaterales o aumento del

tono unilateral.

Pueden

recurrir en

1-3 meses

Crisis focales +/-

generalización

secundaria

Kikuchi 2015, Okumura 2006, Panayiotopouos 2007

Inicio 1-20 meses

DIAGNOSTICO: CLÍNICO.

NEUROIMAGEN

RETROSPECTIVO

EEG INTERICTAL

EEG ICTAL

Normales

Descargas focales de P o actividad rápida que

pueden difundir a zonas cercanas o incluso

generalizarse. Inicio de localización muy

variable

Comprobando la persistencia de un DPM normal y la remisión de las crisis.

PRONÓSTICO.

Panayiotopouos 2007, Okumura2006

• Bueno.

• Remisión de las CE pocos meses después del inicio.

• Desarrollo psicomotor normal.

• En algunos casos se ha descrito posteriormente la

aparición de Coreoatetosis Paroxística Kinesiogénica

(ICCA).

Y HASTA AQUÍ, UNA VISIÓN

GENERAL DE LAS CIB.

Ya estamos preparados……

• MOTIVO DE CONSULTA: ♀ 9 meses, que, de forma brusca, en vigilia,

mientras jugaba, presenta un episodio de detención de la actividad,

desconexión del medio, mirada fija al frente y clonias de miembro superior

derecho, de dos minutos de duración.

• ANTECEDENTES PERSONALES: sin interés, desarrollo psicomotor previo

normal.

• EXPLORACIÓN FÍSICA: normal,

incluyendo NRL.

• ACTITUD: ingreso hospitalario.

URGENCIAS, 15:30H….

• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

• RMN cerebral: normal.

• EEG interictal: normal.

• EVOLUCIÓN:

• Durante su estancia, presenta crisis múltiples, 8-10 al día, focales, con o sin

generalización, por lo que se inicia tratamiento con OXC, con buena respuesta.

• La madre cree que a ella le ocurrió algo parecido en la infancia.

• JUICIO CLÍNICO:

EN LA SALA DE HOSPITALIZACION….

CRISIS INFANTILES BENIGNAS NUESTRA PACIENTE

DESARROLLO PSICOMOTOR PREVIO NORMAL ✔

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA NORMAL ✔

INICIO <24 MESES ✔

C. FOCALES CON O SIN GENERALIZACIÓN,

GENERALMENTE MÚLTIPLES ✔

EEG INTERICTAL Y NEUROIMAGEN NORMALES ✔

DESARROLLO PSICOMOTOR POSTERIOR NORMAL ?

REMISIÓN DE LAS CRISIS ?

CRISIS INFANTILES BENIGNAS:

Kikuchi 2015, Specchio 2006

Y COMIENZAN LAS DUDAS…

¿Podemos diagnosticar las

CIB en la fase aguda? ¿Es el pronóstico final

realmente “tan benigno”?

¿Son importantes los

antecedentes familiares, en la

orientación diagnóstica?

¿Qué entidades deberíamos

incluir en el diagnóstico

diferencial?

¿Deberíamos tratar?

Crisis infantiles

benignas

Epilepsia

parcial benigna

de la infancia

Síndrome de

Watanabe

Síndrome de

Vigevano

Síndrome de

Watanabe-

Vigevano

Crisis infantiles

familiares

benignas

Crisis

neonatales-

infantiles

familiares

benignas

ICCA

Discinesia

paroxística

BIS

BFIS

BFNIS

Pronóstico

Diagnóstico

Benignidad

Remisión de

las crisis

PKC

¿PODEMOS DIAGNOSTICAR LAS CRISIS

INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE

AGUDA?

¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR LAS CRISIS

INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE

AGUDA?

76% de los pacientes diagnosticados inicialmente como POSIBLE EBI, fueron

diagnosticados de EBI DEFINITIVA a los 5 años

90% de los pacientes que cumplían criterios de POSIBLE EBI a los 2 años, fueron

diagnosticados de EBI DEFINITIVA a los 5 años

POSIBLE

EBI

Prospectivo, 63 niños con debut epiléptico en 1er año

EBI

SEGURA

CPC Y/O CPSG

DPM y exploración NRL N

EEG interictal N

Neuroimagen N

NO convulsiones neonatales

EBI posible +

DPM y exploración NRL N

NO crisis ≥2 años

5 años2 años

Reevaluación de DPM

Exploración NRL y recurrencia de

CE

¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR LAS CRISIS

INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE

AGUDA?

84% de concordancia entre el diagnostico

inicial y final de EBI.

Seguimiento mínimo de 8 años.

39 niños

85% de concordancia diagnóstica a los 5 años.

¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR LAS CRISIS

INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE

AGUDA?

35 niños diagnosticados inicialmente como CIB

Prospectivo, seguimiento medio 69 meses

¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR LAS CRISIS

INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE

AGUDA?

Retrospectivo, ≥ 12 meses después se reevalúa DPM y recurrencia de CE

73% de concordancia entre el diagnostico

inicial y final de EBI.

EN RESUMEN ¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR

LAS CRISIS INFANTILES BENIGNAS EN LA

FASE AGUDA?

• Diagnostico de seguridad es RETROSPECTIVO: comprobando que la remisión de las CE se mantiene y que el DPM evoluciona con normalidad

• Los lactantes con crisis aparentemente TCG que cumplen el resto de criterios, podrían pertenecer a este síndrome. Watanabe, 93

• Gran ayuda la existencia de AF

DIAGNÓSTICO ALTAMENTE PROBABLE AL INICIO

(70-85%):

Lactante de 1-24meses

CPSG y/o CPC

DPM previo normal

Exploración NRL normal

EEG interictal normal

Neuroimagen normal

¿SON LOS ANTECEDENTES

FAMILIARES IMPORTANTES EN LA

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?

Kikuchi 2015, Panayiotopoulos 2007, Specchio 2006

Watanabe, 1990

Propone el términoEPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DE LA

INFANCIA.

Vigevano, 1992

Describe formas de EPBI con HAD: CRISIS INFANTILES FAMILIARES

BENIGNAS.

ILAE, 2001

Reconoce como síndromes las CRISIS INFANTILES BENIGNAS FAMILIARES Y NO FAMILIARES.

¿LA EXISTENCIA DE ANTECEDENTES

FAMILIARES CAMBIARÍA EL

DIAGNÓSTICO?

ILAE, 2006

Reúne los dos síndromes bajo la denominación de CRISIS INFANTILES BENIGNAS

¿SON REALMENTE

DIFERENTES

AMBOS

SÍNDROMES?

Prospectivo, seguimiento medio 69 meses

¿SON LOS ANTECEDENTES

FAMILIARES IMPORTANTES EN LA

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?

No encontró diferencias electroclínicas entre CIB y CIFB

35 niños

¿SON LOS ANTECEDENTES

FAMILIARES IMPORTANTES EN LA

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?

No encontró diferencias electroclínicas entre CIB y CIFB

14 niños con diagnóstico de CIB

11 sin Hª familiar y 3 con ella.

EN RESUMEN ¿SON IMPORTANTES LOS AF EN

LA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?

Pueden ser de ayuda inicialmente, pero no cambian la probabilidad de realizar un

diagnóstico inicial certero.

¿QUÉ ENTIDADES DEBERÍA

INCLUIR EL DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CRISIS FAMILIARES

NEONATALES-INFANTILES

BENIGNAS

(BFNIS)

CRISIS INFANTILES BENIGNAS

ASOCIADAS A GEA LEVE

(BISwMG)

EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DE

LA INFANCIA CON PO EN LINEA

MEDIA DURANTE EL SUEÑO

(BIMSE)

Vigevano 2005, Specchio 2006, Espeche 2010

Forma familiar, de inicio intermedio

entre CNFB y CIFB

Forma no familiar, de inicio más tardío

que las CIB, caracterizado por PO en

línea media durante el sueño en EEG

interictal.

CIB CIFB BFNIS BISwMG BIMSE

GENÉTICA - + HAD

16, 19, 1, 2

+ HAD

SCN2A, Cr2

- -

DPM PREVIO Normal Normal Normal Normal Normal

ALTERACIONES NRL

SUBYACENTES

No No No No No

INICIO <1 año 4-8 meses 7º dia-4º m 6 m - 3 años 13-30 meses

TIPO CRISIS CFSG CFSG CFSG CF CF

OCURRENCIA CE Múltiples Múltiples Aisladas o

múltiples

Múltiples,

asociadas a GEA

leve

Crisis aisladas

NEUROIMAGEN Normal Normal Normal Normal

Y otras pruebas

de laboratorio

Normal

EEG INTERICTAL Normal Normal Normal Normal PO en línea

media durante el

sueño

DPM POSTERIOR Normal Normal Normal Normal Normal

PRONÓSTICO Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno

Specchio 2006,

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

¿SON REALMENTE

“BENIGNAS” LAS CIB?

PRONÓSTICO.

Prospectivo

76%

DPM y E. NRL normales.

Sin recurrencia de CE

12%

Déficit cognitivo

“POSIBLES” CIB

5 años de seguimiento

PRONÓSTICO.

Prospectivo

“POSIBLES” CIB

85%

DPM y E. NRL normales

Sin recurrencia de CE

8%

Déficit

cognitivo

2%

TEA

≥ 8 años de seguimiento

Retrospectivo

PRONÓSTICO.

CIB AL INICIO

73%

DPM y E. NRL normales

Sin recurrencia de CE

DISCINESIA PAROXÍSTICA

KINESIOGENICA

PRONÓSTICO.

SZPETOWSKY, 1997

Describe la asociación entre CIBF y coreoatetosis paroxística de aparición tardía en 4 familias propone un nuevo síndrome:

ICCA, ligado a 16p12-q12, con HAD

Espeche 2010 Okumura 2006,

• Otros genes: 2q-12

DISCINESIA PAROXÍSTICA

KINESIOGENICA

PRONÓSTICO.

• Episodios repentinos de movimientos involuntarios de tipo distónico,

provocados por el movimiento, el cambio repentino de posición o el estrés.

• Suelen aparecer alrededor de la adolescencia (1-20 años).

• Prevalencia: desconocida

• Buena repuesta a FAEs a bajas dosis.

No hay diferencias clínicas entre las CIFB que desarrollan

CA y las que no.

Espeche 2010 Okumura 2006,

EN RESUMEN ¿SON REALMENTE “BENIGNAS”

LAS CIB?

No obstante:

• 8-16% presenta recurrencia de las crisis.

• 8-18% presenta algún grado de discapacidad cognitiva.

• Algunos casos desarrollan posteriormente DPK

70-85% de los pacientes diagnosticados como CIB

en la fase aguda tiene una evolución favorable, sin

recurrencia de CE ni alteraciones cognitivas a

largo plazo.

2010 ILAE propone retirar el término “benignas” de la nomenclatura

CRISIS INFANTILES FAMILIARES Y NO FAMILARES

Y para ir acabando…..

TRATAMIENTO

• Tras 6-12 meses sin crisis en CIBF

• Lo antes posible en CIBNF.

Watanabe 2000, Vigevano 2005, Specchio 2006, Espeche 2010.

TRATAMIENTO.

A FAVOR

SUPRESIÓN DE LA MEDICACIÓN

• Naturaleza benigna del proceso.

• Remisión de CE con y sin

tratamiento.

• Presencia de Hª Familiar

• Crisis múltiples

• Dificultad para establecer el

diagnóstico en fase muy inicial.

• Ausencia de Hª familiar.

EN CONTRA

Y POR FIN….

IDEAS PARA LLEVAR A CASA

….

• Es posible realizar un diagnóstico de CIB durante la fase aguda con

razonable seguridad.

• La existencia de historia familiar facilitará el diagnóstico inicialmente.

• No existen diferencias electroclínicas ni en cuanto a evolución entre las

formas familiares y no familiares.

• En general, el pronóstico de las CIB es bueno, aunque no hay que olvidar

que hasta un 30% de los pacientes pueden presentar recurrencia de las

crisis o alteraciones en el desarrollo cognitivo.

• El tratamiento farmacológico, si se inicia, ha de retirarse en un periodo

corto.

IDEAS PARA LLEVAR A CASA ….

Muchas gracias por su

atención.