X3 dm2 dx clasificación y t-to- dr. adb - mayol 2011

Centro de DiabetologíaDr. Alejandro Díaz Bernier

Dr. Alejandro Díaz BernierMédico Diabetólogo

Universidad libre de ColombiaEscuela de Graduados - S.A.D.

Presidente FDC 2011-12

TEMA: DIABETES MELLITUS

Diagnostico - Clasificación - Tratamiento

UNIVERSIDADNACIONAL

DE COLOMBIA

Diabetes Mellitus Tipo 2Generalidades

Diabetes Mellitus Tipo 2Una pandemia mundial

Proyecciones globales del número de personas con diabetes(grupo de 20 a 79 años de edad), 2007-2025 (millones)1

1. IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006

28,340,5

+43%

16,232,7

+102%

24,544,5

+81%

10,418,7

+80%

53,264,1

+21%

67,099,4

+48%

46,580,3

+73%

En todo el mundo:246 millones de personas en 2007

Se pronostican 380 millones para 202555% de aumento

ÁfricaMediterráneo Oriental y Medio OrienteEuropaAmérica del NorteAmérica del Sur y CentralSudeste AsiáticoPacífico Occidental

140

100

60

20400

300

200

100

300

250

200

150

100

OBESO + DM2BAJA INSULINA

NORMAL OBESO + DM2ALTA INSULINA

OB-IGT

OBESODeFronzo & Felber

Diabetes 37:667-687, 1988Metabolism 39:1068-75, 1990

Insu

lina

Plas

mát

ica

Prom

edio

del

PTG

OuU

/mL

Glu

cosa

Pla

smát

ica

Prom

edio

del

PTG

Om

g/dL

Cap

taci

ón d

e G

luco

sa

med

iada

por

Insu

lina

(mg/

kg/m

in)

Diabetes Mellitus Tipo 2Historia natural

Adaptado de: Ramio-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care 1999;26:771–7891. UKPDS Group. Diabetologia 1991;34:877–890 2. Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998;40(Suppl):S21–S25

Deterioro de la tolerancia a la glucosa

Diabetes conocida

Diabetes no diagnosticada

Resistencia a la insulina

Secrecion de insulina

Glucosa postprandial

Glucosa en ayunas

Años

Complicaciones macro vasculares

Diabetes Mellitus Tipo 2Historia natural

En el momento del diagnóstico de DMT2: 50% de los pacientes ya presentan complicaciones1

Hasta 50% de la función de las células β ya se ha perdido2

Complicaciones micro vasculares

Diabetes Mellitus Tipo 2Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas desde su inicio

RetinopatíaDiabética

Causa principal de ceguera en adultos1,2

17 %

Nefropatía Diabética

Causa principal de enfermedad renal terminal3,4

11 %

Enfermedad Cardiovascular

ACVEnfermedad Cerebro

vascular5

9 %

Neuropatía Diabética

Causa principalde amputaciones

en MMII 7,8

21 %

Enfermedad Cardiovascular6

23 %

1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317. 4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

MICROVASCULAR MACROVASCULAR

Enfermedad Arterial Periférica

Enfermedad Vascular periférica

8 %

Síndrome Metabólico Hiperglucemia

Disfunción de la célula β

Heine RJ, Spijkerman AM. 2006.

Insulino Resistencia

Insulino Resistencia

Deterioro de célula

Diabetes Mellitus Tipo 2Etiología. Un trastorno heterogéneo

El tratamiento habitual generalmente falla en alcanzar los objetivos glucémicos

1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342.

4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

ESTADOS UNIDOS (NHANES)3

HbA1c < 7%

37%

63%

EUROPA(CODE-2)4

HbA1c < 6.5%

31%

69%

CANADA(DICE)2

HbA1c 7%

51%

49%

CHINA(CODIC-2)1

HbA1c < 7.5%

68%

32%

Diabetes Mellitus Tipo 2No estamos cumpliendo con las metas

Hiperglucemia

Lilly lecture 1987. Thetriumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible

for NIDDM

Alteración en la utilización de glucosa mediada por insulina805 muscular

Producción endógenainapropiada glucosa

Reducida/alterada secreción de insulina

Diabetes Tipo 2Patogenesis: Historica

Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest. 1999;104:784-789; Ward WK, et al. Diabetes Care. 1984;7:491-502.

Decreased GlucoseUptakeDecreased GlucoseUptake

Hiperglucemia

Lilly lecture 1987. Thetriumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible

for NIDDM

Alteración en la utilización de glucosa mediada por insulina805 muscular

Producción endógenainapropiada glucosa

Reducida/alterada secreción de insulina

Diabetes Tipo 2Patogenesis: Historica

Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest. 1999;104:784-789; Ward WK, et al. Diabetes Care. 1984;7:491-502.

Decreased GlucoseUptakeTime (minutes)

1st Phase 2nd Phase

i.v. Glucose

Diabetes

Normal glucose tolerance

-5-10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 10095

Insu

lin S

ecre

tion

Decreased GlucoseUptake

Time (minutes)

1st Phase 2nd Phase

i.v. Glucose

Diabetes

Normal glucose tolerance

-5

-10

0 5 10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

100

95

Insu

lin S

ecre

tion

Datos derivados de Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:1535-1540.

Transcurrieron de 26,5 a 35,1 meses hasta que se inició un tratamiento nuevo o adicional

Tiempo en meses desde el inicio del tratamiento

7

7,5

8

8,5

9

9,5

HbA

1c%

Carga Glucémica Evitable

Carga Inevitable

El tratamiento para alcanzar un nivel de

glucemia casi normal podría evitar esta carga

N=7.208

Diabetes Mellitus Tipo 2El impacto negativo del fracaso en el tratamiento es evitable

Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.

100

Años desde la randomización3 6 9

0

20

40

60

80

3 6 9 3 6 9 3 6 9

Dieta Insulina MetforminaSulfonilurea

Pacientes con sobrepeso

Prop

orci

ón d

e pa

cien

tes

(%)

50%

Error bars = 95% CI

Diabetes Mellitus Tipo 2UKPDS: Fracaso de la monoterapia para metas < 7.0 %

seguimiento en 3.6 y 9años

Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-24

HbA1c(%)

Years

IDF Treatment Goal:<6.5%

7.6

7.2

6.8

6.4

00 1 2 3 4 5

-0.13% (P=0.002)

-0.42% (P<0.001)

Glyburide Metformin Rosiglitazone

Years

8

7

6

0

9

0 3 6 9 12 15

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:854-865.

Median HbA1c(%)

IDF Treatment Goal:<6.5%

Conventional Glibenclamide Metformin

ADOPT: Effect of Glyburide, Metformin, and

Rosiglitazone on HbA1c

UKPDS:Effect of Glibenclamide and Metformin Therapy

on HbA1c

Diabetes Mellitus Tipo 2Es una enfermedad progresiva

Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.

Adj

uste

d In

cide

nce

per

1000

Per

son-

Year

s (%

)

Updated Mean A1C (%)

MIMicrovascular end points

60 –

40 –

20 –

0 –

5

6

7

8

9

10

11

Diabetes Mellitus Tipo 2El mal control de la glucemia incrementa el riesgo ECV (UKPDS)

DCCT/EDIC: El control precoz de la glucemia reduce el riesgo IAM no fatalstroke o muerte por ECV en Diabéticos Tipo 1

1Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC. JAMA 2002;287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.

*Intensive vs conventional treatmentMI: myocardial infarctionCVD: cardiovascular disease

07

1 6

HbA1C(%)

9

8

2 3 4 5 7 8 9

Conventional treatment

Intensive treatment

11 12 13 14 15 16 1710DCCT (intervention period)1 EDIC (observational follow-up)2

Years

0.06

0.04

0.02

0.00

57% risk reduction*(p=0.02; 95% CI, 12 to 79%)

Cumulative incidence: non-fatal MI, stroke or death from CVD

Conventionaltreatment

Intensivetreatment

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21YearsDCCT (intervention period)3 EDIC (observational follow-up)3

Diabetes Mellitus Tipo 2

Cumulative incidence of

any CV event (%)

Adapted from Gæde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580–591.CV: cardiovascularHR: hazard ratio

80

70

60

40

30

10

50

20

0

Conventional therapy

Intensive therapy

Years0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 1311

HR 0.41 (p<0.001, 95% CI, 0.25 to 0.67) at 13.3 years

Active trial Post-trial follow-up

Steno-2: los beneficios de un enfoque multifactorial en la reducción de eventos cardiovasculares y la mortalidad más de 13 años


Diferencia entre el UKPDS y los demás estudios CV (ACCORD, ADVANCE, VADT):

En el UKPDS se incluyó a pacientes recientemente diagnosticados con diabetes tipo 2 y se demostraron los beneficios de un buen control

Por lo tanto, el paso más importante para obtener beneficios a partir del control glucémico en la diabetes:

INICIAR UNA TERAPIA EFECTIVA INMEDIATAMENTE DESPUES DEL DIAGNÓSTICO

Holman R et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.

Diabetes Mellitus Tipo 2Efecto LEGADO – Seguimiento a 10 años (UKPDS)

Actualmente el control glucémico óptimo demostró tener

beneficios emergentes a largo plazo en los desenlaces

cardiovasculares

la reducción del IM (RR 0,85, p=0,01) y de la mortalidad

por toda causa en el grupo de control intensivo ahora

es significativa (el valor p para IM inicialmente fue de

0,052)

La razón por la que no fue significativa en 1997:

probablemente el menor número de casos en ese momento

Holman R et al. N Engl J Med 2008;359:1577-1589.

Diabetes Mellitus Tipo 2Efecto LEGADO – Seguimiento a 10 años (UKPDS)

San Antonio Heart Study

Demostró que

• El “reloj” del riesgo y la muerte por causa cardiovascular empieza a andar mucho antes de establecerse la hiperglucemia (prediabetes/ DM 2)

• Hay una clara relación entre eventos y muerte por causa cardiovascular y “Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemia” a pesar de NO existir hiperglucemia.

• A mayor Resistencia a la Insulina mayor riesgo de eventos cardiovasculares (IM, ACV, cirugía de corazón, angina, o muerte cardiovascular).

2569 personas con sobrepeso u obesidad SIN prediabetes o diabetes y sin Enfermedad

Cardiovascular (ECV) al inicio del estudio. 8 años de seguimiento

Estudios que confirman la PrediabetesComo el reloj de la muerte CV avanza

The San Antonio Heart Study. DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 7, JULY 2002

Diabetes Mellitus Tipo 2Objetivos actuales del tratamiento

Control de la glicemia (HbA1c)

Control de factores de riesgo cardiovascular:

Presión arterial

Dislipidemia

Control de peso: Dieta y Ejercicio – No fumar

Scheen AJ, Van Gaal LF, Rev Med Liege 2005,60:5-6:566-571

Prevención de complicaciones crónicas ydisminución del Riesgo ECV

Diabetes Mellitus Tipo 2Objetivos actuales del tratamiento

Diabetes Mellitus Tipo 2Clasificación

Diabetes Mellitus Tipo 2Clasificación etiológica

4. Diabetes Gestacional

1. Diabetes Tipo 1

2. Diabetes Tipo 2

3. Otros Tipos Específicos

I.D. Sierra, C.0. Mendivil y col: Hacia el Manejo Practico de la Diabetes Mellitus tipo 2 TERCERA EDICION - 2006



Diabetes Tipo 1

Autoinmune: Marcadores de inmunodestrucción ICA: autoAC anti islotes GAD: autoAC anti decarboxilasa de Ac. Glut IA2: autoAC anti tirosina fosfatasa IAA: autoAC anti insulina

Idiopatica

1. Diabetes Tipo 1

Diabetes Mellitus Tipo 1Clasificación etiológica: Diabetes Tipo 1 - LADA


LADA

(Late Onset Autoimmune Diabetes in the Adult

Diabetes Autoinmune Latente del Adulto

48 años



Diabetes Tipo 2

48 años

Predominio de:DEFECTO en la Célula β

Predominio de:Insulino Resistencia

48 años

2. Diabetes Tipo 2

Diabetes Mellitus GestacionalClasificación etiológica


Diabetes Gestacional

Reconocida:Durante el embarazo

Desaparece:Después del parto



Generalmente desarrollan DM tipo 2

Diabetes Mellitus Tipo 2Estados Hiperglucemicos

Diabetes Mellitus Tipo 2Estados Hiperglucemicos

Glucosa de ayuno alterada (GAA)

Intolerancia a la glucosa (IGT)

Diabetes Mellitus (DM)

Diabetes Mellitus Tipo 2Diagnostico

Glucemia mayor a 200 mg/dl en cualquier momento con síntomas asociados a diabetes

Polidipsia Poliuria Polifagia

Glucemia pos carga de 75 gr a las dos horas mayor A 200 mg/dl

Entre 140 y 200 mg/dl Intolerancia a la Glucosa

Glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl en dos oportunidades

Entre 100 y 125 mg/dl: Glucemia anormal en ayunasPREDIABETES

Hba1c > 6.5%

Diabetes Mellitus Tipo 2Diagnostico

PREDIABETES

International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. DIABETES CARE, Volume 32, number 7, July 2009 1327-1334

Hba1c > 6.5%

Diabetes Mellitus Tipo 2A1c como Diagnostico

HbA1c 6,5% repetida ocon glucemia 200 mg/dl.

HR para Enf Coronaria

A1c

Hba1c > 6.5%

Diabetes Mellitus Tipo 2A1c como Riesgo de ECV en No Diabéticos

Selvin E et al. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Non-diabetic Adults. N Engl J Med 362; :800-11. March 2010

RR 1,95 de Enf. Coronariasi HbA1c >6,5%

RR de DM 2 según HbA1cHbA1c <5

0,525- < 5,5 15,5- <6 1,866- <6,5 4,48>6,5 % 16,47

11092 adultos sin historia de DM

Diabetes Mellitus GestacionalDiagnostico




4. Diabetes Gestacional : Población Riesgo

Obesidad IMC > 30 o aumento del 110% del PI Edad > de 25 años Antecedentes de DM en familiares en primer grado Historia personal de tolerancia anormal de la glucosa Sind. de Ovarios Poliquisticos – Acantosis Hipertensión esencial o relacionada con el embarazo Uso de Corticoides Antecedentes obstétricos:

• Abortos, Mortinatos, RN peso ≥ 4 KILOS

Factores que incrementan el riesgo

Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, et al. A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. JAMA 1997; 278:1078

Diabetes Mellitus GestacionalDiagnostico: Nueva Terminología (IADPSG 2010)

Diabetes Mellitus GestacionalDiagnostico: Nueva Terminología (IADPSG 2010)


4. Diabetes Gestacional DIABETES MANIFIESTA: (cualquier criterio, en la 1a visita)

- Glucemia Basal > 126 mg/dL- Hb A1c > 6.5 % (ensayo estandarizado)- Glucemia Casual > 200 mg/dL

(confirmar con basal ó Hb A1c)

DIABETES GESTACIONAL: (cualquier criterio)- Glucemia Basal > 92 - < 126 mg/dL (1a visita)- PTOG de 2 horas con carga oral de 75 gr (sem 24-28)

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82.

Diabetes Mellitus GestacionalDiagnostico : Nueva Terminología (IADPSG 2010



International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-82.

MEDICION mg/dL mmol/LBasal 92 5.11-h 180 10.02-h 153 8.5

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL (IADPSG)(Carga de 75 gr)

Se requiere que uno o más de estos valores sean igualados o excedidos para hacer el diagnóstico.

Diabetes Mellitus Tipo 2Criterios de control

Diabetes Mellitus Tipo 2Criterios de control

NA110–150Glucemia plasmática al acostarse

< 140< 180Glucemia plasmática postprandial

< 11090–130Glucemia plasmática de ayunoy preprandial

AACE23ADA1,2

6.5< 7A1c

Canadá

< 7

72 -126

90 – 18090 - 144

NA

Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83. Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201

http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdfhttp://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf

Diabetes Mellitus Tipo 2Metas individuales recomendadas

Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83. Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201

http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdfhttp://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf

Abordaje intensivo …

Diabetes Mellitus Tipo 2Criterios de control Multifactorial

ADA. Diabetes Care, 2011.

Diabetes A1c: < 7% GPA:90 - 130 DPP: < 180

T. A: < 130/80

Lípidos: LDL: < 100

C-No HDL:< 130

HDL: > 40TG: < 150

Micro-Albuminuria < 30

Diabetes Mellitus Tipo 2Metas en terapia intensiva recomendadas por la ADA 2011

Diabetes Mellitus Tipo 2Seguimiento de complicronicas

Diabetes Mellitus Tipo 2Una enfermedad asociada a complicaciones crónicas > 5 a 10 años

RetinopatíaDiabética

Causa principal de ceguera en adultos1,2

21%

Nefropatía Diabética

Causa principal de enfermedad renal terminal3,4

21 % Enfermedad Cardiovascular

ACVAumento de 2 a 4

veces en mortalidad cardiovascular y ACV5

Neuropatía Diabética

Causa principalde amputacionesno traumáticas

de extremidades inferiores7,8

19 %

8/10 individuos con diabetes mueren de

eventos cardiovasculares6

1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317. 4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

MICROVASCULAR MACROVASCULAR

Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas

Educación

Laboratorios

Antropometría

Signos Vitales

Seguimientoy control

Visión integral:


Neuropatía

Vasculopatía

ApoyoNefropatía

Retinopatía

Vacunación

Disfunción Sexual

Psicología

Macroangiopatia

DM y Odontología

Visión integral:

Diabetes Mellitus Tipo 2Detección y seguimiento de Complicaciones Crónicas

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento

Estimados según la OMS para Diabetes y PesoDiabetes Mellitus Tipo 2

Indi

vidu

os(M

illio

nes)

Indi

vidu

os(B

illio

nes)

Diabetes1 Peso2

El tratamiento de la Diabetes debe ser basado en una dieta saludable, ejercicio físico regular, mantenimiento del peso en rangos normales y evitar el uso de

tabaco

1. WHO. Diabetes. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. Accessed March 2009.2. WHO. Obesity and overweight. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html.

Accessed March 2009.

WHO = World Health Organization

Por cada 1% de reducción en el promedio de A1C hubo una reducción en riesgo (%) de complicaciones

Bajar la A1c puede reducir el riesgo de

complicaciones asociadas con DM 2

- 37% - 14% - 21%

Complicaciones MicrovascularesRetinopatía, neuropatía,

nefropatía

Infarto de miocardio

Fatal & no-fatal

Muertes relacionadas a Diabetes

Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. BMJ. 2000;321:405-412.

Beneficios de la Reducir la A1cDiabetes Mellitus Tipo 2

Beneficios de la Reducción de PesoDiabetes Mellitus Tipo 2

La pérdida de peso * reduce el riesgo (%) de mortalidad

Perdida de peso en DM 2 es asociado con

beneficios adicionales para el paciente

al disminuir el riego de Mortalidad x ECV

- 25% - 28%

Mortalidad TotalEnfermedad

Cardiovascular & mortalidad por diabetes

*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.

Medidas no farmacológicas Alimentación adecuada

Actividad física

Adelgazamiento

Educación terapéutica

Monitoreo de la glucemia

Medidas farmacológicas Agentes Orales para la diabetes (AOD)

Insulina y Análogos

Incretinas

Drogas anti-obesidad

El A B C …


Resistencia a la Insulina

• SULFONILUREAS• INCRETINA• GLINIDAS

• GLITAZONAS• BIGUANIDAS

INSULINA

Farmacología:

Defecto célula Beta


2. Músculo – Tej. Adiposo: • TZD

GLUCEMIA

3. Páncreas: • ADO: SU – METIGLINIDAS• INSULINAS:

• Convencionales• Análogas

• INCRETINAS

4. Hígado: • BIGUANIDAS

GLUCEMIAGLUCEMIAGLUCEMIAGLUCEMIA

1. Absorción intestinalCTEV

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Mecanismo de acción farmacológica

CLASE TERAPÉUTICA RESISTENCIA INSULÍNICA

SECRECIÓN DE INSULINA VENTAJAS REDUCCIÓN DEL NIVEL

DE HbA1c

SULFONILUREAS Tradicionales Glimepirida

o/++ +

+ + ++ + +

↑ peso - > hipoglucemia. ≤ peso - < hipoglucemia

1% a 2%1% a 2%

METFORMINAS + + + o Peso neutro 1% a 2%

GLITAZONAS + + + + o 0.5% a 1.3%

INH de DPP4 0 + + + Peso neutro 0.5% a 0.8%

Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 - Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38 - Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176

Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537 - De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549 - Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Goldberg, et al. Diabetes Care 21:1897-1903

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Efectos beneficiosos de los principales ADOs

A1c < 6.5% - 7%

Dieta/ejercicio

Monoterapia oral

Combinación oral InsulinaOral

+/- insulina

Diabetes Mellitus Tipo 2 – Abordaje en el consultorio 2010

Combinación tempranaagresiva

Intensificación del Tratamiento

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento : Nuevos paradigmas

InsulinoterapiaOportuna

Proliferación de ADOs:

Con mecanismos y sitios de acción diferentes:

Gluconeogénesis

Secreción de Insulina

Resistencia a la Insulina

Peso Corporal

Perfil de lípidos

Diabetes Mellitus Tipo 2 – Abordaje en el consultorio 2010

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Mecanismo de acción farmacológica

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Integral

HbA1c< 7 %

Glucosa1.440

CTEVCTEV

• Debilidad formativa


Desayuno

2 Horas posDesayuno

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Por que no se dan los resultados ??HbA1c> 8 %


2 Horas pos(D – A – C)

Desayuno Almuerzos Cena

Desayuno Almuerzo Cena

Cuando se dan los resultado ??

Esta actitud mantiene peso y resultados

HbA1c< 7%

CTEV


HbA1c> 8%

Hacia el manejo práctico de la Diabetes Mellitus Tipo 2 – Drs. I.Sierra, C. Olimpo et y col. Segunda reimpresión - 2007

Insulinemia normal

7: AMDES.

Análogos ProlongadoAnálogos Prolongado

NPH o Intermedia

Sulfonilureas

> 240<100

9: PMTRASNOCHO

7: PMCENA

Desayuno. 7:am.

Fruta.

Café con

Leche.

Queso o

Huevo.

Una Harina.

Media Mañana.10:pm - Media Tarde.:

4:am

Infusión

Fruta.

Amuerzo. 1:pm Cena. 7:pm.

Caldo sin

Grasa.

Seco.

Agua o Gas. Diet.

Composición del Seco..

1 Harina

Una Carne.

Verduras.

Trasnocho. 10:pm.

Un Lacteo

.

Un Pan.

BT4: PMMedia tarde

3:00 PM

9:00PM

9:00 AM

>140>140 >140

Glu

coto

xici

dad

<140<140 <140

HbA1c<6.5%


2006 – 2009: Guías y Consensos

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Guías …

ADA/EASD NICE

Avances en Diabetología – Volumen 25; No 3: Junio 2009

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Diferencias entre las guías

Cómo actúa• Disminuye la producción de glucosa hepática

• Reduce la glicemia en ayunas

Reducción esperada de la HbA1c

1 a 2% (monoterapia)

Eventos adversos

• Efectos secundarios GI - ↓ en absorción prolongada(XR)

• Acidosis láctica (extremadamente rara)

Efectos sobre el peso Estabilidad o pérdida modesta de peso

Efectos CV Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS

Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Atributos de la Metformina

Demostró un efecto de “Memoria Metabólica” Pacientes con DM 2 recién diagnosticados tratados desde el inicio

con Metformina ≥ 2000 mg, mantienen una significativaprotección CV después de 20-30 años de seguimiento

N Engl Med 2008; 359:1577-89

UKPDS : 34 y 80 a 10 años y 20 años

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Atributos de la Metformina años después

….La Diabetes Tipo 2 es una enfermedad

muy seria, pero no se le reconoce como

tal, y debe de ser tratada en forma

intensiva como tratamos a la diabetes

Tipo 1…

AACE’s y ACE consideran

AACE(Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos) ACE (Colegio Americano de Endocrinologia)Diabetes Guidelines. Endocrine Practice. 2002;8:41–82.

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Sugerencias …

Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamiento: Etiopatogenico – Nuevos conceptos

Hiperglucemia

Incrementode Lipólisis( AGL)

Insulinosecreción

en laPHG

En Captaciónde Glucosa

Del efectoIncretinas

En la secreciónde Glucagon

Células α

Disfunción deNuero trasmisores

< En la reabsorciónde Glucosa

DeFronzo 2008

Patogénesis de la Diabetes Mellitus Tipo 2 : Nuevos conceptos

Incretinas:

Efecto Incretina


Incretinas: GeneralidadesIncretinas: Generalidades

Existe un eje “entero-insular”

Deacon CF. Diabetes Obes Metab, Septiembre 2007;9(Suppl 1):23-31Freeman JS. Cleve Clin J Med, Diciembre 2009;76(Suppl 5):S12-S19

Gallwitz B, Häring HU. Diabetes Obes Metab, Enero 2010;12:1-11

El efecto Incretina es responsable del 50 a 70% dela secreción de insulina inducida por glucosa

GLP-1 y GIP promueven ~ el 60% de la liberación postprandial de insulina

Intestino

Islote INSULINA


Principales Incretinas: GIP y del GLP-1 y Sitios de secreciónDiabetes Mellitus Tipo 2

Tracto gastrointestinalproximal

Tracto gastrointestinaldistal

GIP

GLP-1Célulasenteroendocrinas L

Ileon distal Colon

Célulasenteroendocrinas K Duodeno Yeyuno proximal

Drucker DJ, Nauck MA. Lancet, Noviembre 2006;368:1696-1705Freeman JS. Cleve Clin J Med, Diciembre 2009;76(Suppl 5):S12

1) Glucagon-like peptide 1

2) Glucose-dependentinsulinotropic polypeptide

Como las Incretinas regulan la homeostasis de la glucosa y su efecto

sobre la función de las células α y β de los islotes

Control de glucosa

en sangreGLP-1 y GIP

activos

Liberación de hormonas intestinales incretinas

Páncreas

INCRETINAS: GLP-1: Péptido 1 como GlucagonGIP: Péptido Inhibitorio Gástrico

ó Péptido Insulinotrópico Gástrico

Célula-βCélula-α

Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet 2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.

Tracto GI

Ingestion de alimentos

Glucagon de células alfa

(GLP-1)Dependiente de

glucosa

Aumento de insulina y la reducción de glucagonreducen laliberación hepática de glucosa


Dependiente de glucosa Insulina de células beta(GLP-1 y GIP)

La insulina

captación periférica

de glucosa

Efecto Incretina sobre la secreción de insulina

Carga oral de glucosa

Infusión intravenosa de glucosa

Tiempo (min)

Insu

lina

(mU

/l)80

60

40

20

018060 1200

Sujetos sanos (n=8)

La administración de glucosa por vía oral provoca un mayor aumento en lasecreción de insulina que una carga equivalente de glucosa dada vía EV

Idris I, Donnelly R. Diabetes Obes Metab, Marzo 2007;9:153-Ranganath LR. J Clin Pathol, Abril 2008;61:401-409

Incretinas:hormonas responsablesdel efecto Incretina

Efecto Incretina:Diferencia en la secreción deinsulina entre una cantidad

de glucosa dada por VOy la misma cantidad

dada por vía EV


Criterios que debe reunir una hormona para ser llamada una Incretina

Miller SA, St. Onge EL. Ann Pharmacother, Julio/Agosto 2006;40:1336-1343Ranganath LR. J Clin Pathol, Abril 2008;61:401-409

Nauck MA et al. Diabetes Care, Noviembre 2009;32(Suppl 2):S223-S231

1) Ser liberada por el intestino en respuesta a la ingesta oral denutrientes (principalmente carbohidratos)

Intestino

Incretina

2) Alcanzar concentraciones fisiológicas in vivo capaces decausar la liberación de insulina

Incretina

Páncreas

Insulina

3) Causar la liberación de insulina en forma glucosa-dependiente


Temario:

Incretinas:

Defecto Incretina

Patogénesis de la Diabetes Mellitus Tipo 2 : Nuevos conceptosDiabetes Mellitus Tipo 2

Postprandial GLP-1 Levels are Decreased in Patients with IGT and

T2DM

Toft-Nielsen M et al, JCEM 86:3717-23, 2001

20

15

10

5

00 60 120 180 240

Time (min)

GLP

-1 (p

mol

/l)

* * * * * * *

*

NGT

T2DM

IGT

MEAL P<0.01

Respuestas disminuida del GLP1 en DM 2 Diabetes Mellitus Tipo 2

Diabetes Tipo 2

0 60 120 180 240

Tiempo (min)

0 60 120 180 240

Tiempo (min)

0 60 120 180 240

Tiempo (min)

35030025020015010050

25

20

15

10

5

Glucosa (mg/dL) Insulina (pmol/L) Glucagón (pmol/L)3152702251801359045

GLP-1 en Diabetes Mellitus tipo 2:

INFUSIÓN GLP-1 vs PLACEBO

Nauck MA, et al. Diabetologia 1993; 36: 741-744

Con hiperglucemia:• El GLP-1 estimuló la insulina: Glucemia• Suprimió al glucagón: PHG y Glucemia

Patogénesis de la Diabetes Mellitus Tipo 2 : Nuevos conceptos


Secreción de Insulina

Secreción de Glucagón

Biosíntesis de Insulina

Proliferación de la célula Beta

Apoptosis de la célula Beta

Actividad de GLP-1 en Tejidos Periféricos

Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157. Reimpreso con permiso de Elsevier© 2007.

Cerebro

Hígado

Páncreas

Músculo y Tj. Graso

Estómago

Absorción de glucosa y almacenamiento

Vaciamiento Gástrico

ApetitoNeuroprotección

Cardioprotección

Función Cardiaca

Producción de Glucosa

Corazón

GLP-1

Intestino

Efectos en órganosInsulino-sensibles

Adapted from © 2005 International Diabetes Center, Minneapolis, MN. All rights reserved.

Dificultad en el control del peso

DiabetesTipo 2

Múltiples Defectos inherentes

a la DM2Efectos adversos

de la terapia

Hiperglucemia

Riesgo de CVDasociados:

HTA Dislipidemia

Tratamiento de la DM 2 : Una aproximación….

Necesidades insatisfechas:


(1) Se van a requerir múltiples medicamentos usados en

combinación y controlar precozmente la DM 2

(2) Lo mas importante, basados en corregir el desorden o

defecto patogénico y no simplemente disminuir la

glucosa (A1C)

(3) La intervención debe ser en etapas tempranas del curso

natural de la DM 2 y prevenir el progreso en la falla de la

célula beta.

En resumen el tratamiento de la DM 2 hoy y el futuro …Diabetes Mellitus Tipo 2

Diabetes Mellitus Tipo 2Finalmente …

Personas con buena expectativa de vida

Con diagnostico reciente

Con buena respuesta terapéutica

Sin duda entre mas temprano y mejor el control, mejor el futuro

“Memoria metabólica, legado,

no importa como lo queremos definir

vale bien la pena”

Los medicamentos me bajan la cifra…

El caminar y comer sano me prolongan la vida …

Adiazbernier (Enero 2011)

ADB(qepd)

A1c < 7%

[email protected]: 3215387909

Nadie te da un día mas, si no nosotros mismos …

Diabetes Mellitus Tipo 2Finalmente …

[email protected]. 3215387909

Gracias …

CARDIABETES 2008

La FDC y ALAD en Santa Marta los esperan … 11 al 14 Agosto/2011

X3 dm2 dx clasificación y t-to- dr. adb - mayol 2011

Health & Medicine

Transcript of X3 dm2 dx clasificación y t-to- dr. adb - mayol 2011