XÖÛ TRÍ TOÁT BEÄNH LYÙ HOÂ HAÁP TREÛ EM ÔÛ PHOØNG...
Transcript of XÖÛ TRÍ TOÁT BEÄNH LYÙ HOÂ HAÁP TREÛ EM ÔÛ PHOØNG...
SO SÁNH
ÁP LỰC BÀNG QUANG VÀ ÁP LỰC Ổ BỤNG
TRONG CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG
TRÊN BỆNH NHI SỐC SXH DENGUE
ThS. PHẠM VĂN QUANG
PGS. TS. VŨ HUY TRỤ
PGS. TS. ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP
ĐẶT VẤN ĐỀ
SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm Số mắc Tử vong
2001 42.878 80
2002 31.760 52
2003 49.751 72
2004 78.692 114
2005 56.980 48
2006 77.640 68
2007 104.430 88
2008 96.451 99
2009 105.370 87
2010 128.710 109
TỔNG 772.662 817
(Cục Y tế dự phòng , 2011)
TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
TẠI VIỆT NAM 2001-2010
TDOB
TDMP
SXH Dengue
Thất thoát huyết tƣơng Rối loạn đông máu
Giảm TCDIC Bệnh lý
thành mạch
XUẤT HUYẾT
SỐC
TỬ VONGSUY HÔ
HẤP
ĐẶT VẤN ĐỀ
CƠ CHẾ BỆNH SINH SXHD
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHỌC DÒ Ổ BỤNG GIẢI ÁP / ALOB (WSACS 2007)
Ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả
Nguy cơ chảy máu cao / SXHD Can thiệp đúng lúc
TRÀN DỊCH Ổ BỤNG / SXHD
TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG
SUY HÔ HẤP SỐC SUY THẬN
TỬ VONG
ĐẶT VẤN ĐỀ
VẤN ĐỀ: ALOB chỉ định can thiệp / sốc SXHD ?
Đo áp lực ổ bụng & xử trí ALOB khó, xâm lấn
Đo áp lực bàng quang: đơn giản, khá chính xác
Tăng ALOB / SXHD: khá mới, ít các nghiên cứu
Câu hỏi nghiên cứu:
Đo áp lực bàng quang có thể biết đƣợc áp lực ổ bụng
Giúp chẩn đoán tăng ALOB / bệnh nhi sốc SXHD ?
Bệnh nhi sốc SXHD tràn dịch ổ bụng nhiều gây SHH
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả có phân tích
2. Dân số nghiên cứu:
Bệnh nhi sốc SXHD có tăng ALOB đƣợc chọc dò ổ
bụng giải áp nhập khoa Hồi sức, BV NĐ1 từ 5/2009 –
11/2011.
3. Phƣơng pháp chọn mẫu: liên tiếp không xác suất
Tiêu chí chọn bệnh: bệnh nhi 15 tuổi thỏa:
sốc SXHD / WHO và Mac Elisa SXHD IgM (+)
Có chọc dò ổ bụng giải áp và ALOB 16 cmH2O
4. Phƣơng pháp tiến hành:
Sốc SXHD, TDOB nhiều, SHH:
- Đo áp lực bàng quang
- Hệ thống đo Cheatham - Safcsak
Cộ
t nƣ
ớc đ
o á
p lự
c
Ống thông tiểu Túi chứa nƣớc tiểu
1 3
Ốn
g tiê
m 2
0m
l
Hệ
thố
ng
truyề
n d
ịch
2
Chỉ định CDOB giải áp lần1
Đo áp lực bàng quang
Chọc dò ổ bụng
Đo áp lực ổ bụng trực tiếp
Dẫn lƣu dịch ổ bụng
Đo áp lực bàng quang
ALBQ 27 cmH20 + SHH /
tổn thƣơng 1 cơ quan
KỸ THUẬT ĐO ALBQ
Mức 0: đƣờng nách giữa ở
mào chậu
Dẫn lƣu hết nƣớc tiểu
Bơm vào bàng quang thể tích
1 ml/kg (tối đa 25ml)
Mở thông ba chia số 1 vào
cột nƣớc để đo ALBQ
ALBQ = độ cao cột nƣớc ở
mức nƣớc thấp nhất, tƣơng
ứng với thì thở ra
KỸ THUẬT ĐO ALOB
Mức 0: đƣờng nách giữa ở mào
chậu
Vị trí chọc ổ bụng: 2 cm dƣới rốn
trên đƣờng trắng
Nối dây dịch truyền vào đuôi kim
chọc dò, giữ dây vuông góc mặt da
Đo độ cao cột nƣớc bằng thƣớc đo
ALOB
ALOB = độ cao cột nƣớc + khoảng
cách vuông góc từ vị trí chọc ổ bụng
tới mức 0
Đặc điểm dịch tễ học:
tuổi, giới, địa chỉ, cân nặng, BMI
Lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị:
SXHD: ngày sốc, độ nặng, điều trị tuyến trƣớc
Hô hấp: hỗ trợ hô hấp, TDMP
Sốc: sốc kéo dài, tái sốc
RLĐM, chức năng gan, thận, thần kinh
Điều trị: tổng dịch truyền, thời gian truyền
Biến chứng:
tiểu máu, nhiễm trùng tiểu
xuất huyết ổ bụng, tụ máu thành bụng, tụt / kẹp HA
5. Xử lý và phân tích số liệu: SPSS 16.0 for Window
Hệ số Pearson, phƣơng trình hồi qui
Phƣơng pháp Bland-Altman plot:
+ Sai số trung bình ALBQ và ALOB
+ Độ chính xác
+ Khoảng giới hạn tƣơng đồng =
sai số trung bình 1,96 SD
% sai số trung bình ALBQ và ALOB, giới hạn % sai số:
+ % Sai số ALBQ và ALOB = (ALBQ – ALOB) 100 / ALOB
+ Giới hạn % sai số = 1,96 SD
KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
105 bệnh nhi đƣợc đƣa vào NC từ 5/2009 – 11/2011
1. Đặc điểm dân số nghiên cứu – Dịch tễ học
Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %
1 tuổi
2-4 tuổi
5-9 tuổi
10-12 tuổi
2
26
70
7
1,9
24,8
66,7
6,6
Tuổi trung bình (năm) 5,8 2,2 (1-12)
Giới nữ 62 59,0
Địa phương:
TPHCM
Các tỉnh
17
88
16,0
83,4
Dƣ cân / Béo phì 14 13,3
Cân nặng trung bình (kg) 20,4 7,7 (9-51)
1. Đặc điểm dân số nghiên cứu – Lâm sàng, CLS trƣớc CDOB
Đặc điểm Tần số Tỉ lệ %
Sốc SXHD (độ III)
Sốc SXHD nặng (độ IV)
74
31
70,5
29,5
Sốc kéo dài 14 13,3
Tái sốc 64 61,0
Suy hô hấp 105 100,0
Tràn dịch màng phổi phải:
Trung bình
Nhiều
43
62
41,0
59,0
Xuất huyết tiêu hóa 60 57,1
ĐMNMLT 67 63,8
Suy gan 18 17,1
Tổn thƣơng thận 11 10,5
1. Đặc điểm dân số nghiên cứu – Điều trị trƣớc CDOB
Đặc điểm Kết quả
Thở máy
Thở NCPAP
28 (26,7%)
78 (73,3%)
Thở máy:
PEEP (cmH20)
Áp lực đỉnh (cmH20)
FiO2 (%)
14,4 3,9
27,6 5,2
94,3 10,7
Thở NCPAP:
Áp lực (cmH20)
FiO2 (%)
8,8 1,5
81,9 15,0
Tổng dịch truyền 229ml/kg/32 giờ
Truyền máu 61 (58,1%)
Truyền sản phẩm máu 99 (94,3%)
1. Đặc điểm dân số nghiên cứu:
So sánh với các NC về SXHD nặng:
NC Tạ Văn Trầm (2004)
NC Nguyễn Minh Tiến (2005)
NC Lý Tố Khanh (2008)
105 bệnh nhi trong NC chúng tôi:
Nhập khoa Hồi sức trong tình trạng nặng
Tổn thƣơng nhiều cơ quan
Nhiều yếu tố nguy cơ gây tăng ALOB
2. Mối tƣơng quan, độ tin cậy của ALBQ với ALOB
trên bệnh nhi sốc SXHD có tăng ALOB:
Độ nặng của tăng ALOB dựa trên ALOB (n=105)
Tăng ALOB Tần số Tỉ lệ %
Độ 1: 16-20,5 cmH20 0 0
Độ 2: 21-27 cmH20 2 1,9
Độ 3: 27,5-34 cmH20 43 41,0
Độ 4: >34 cmH20 60 57,1
Tăng áp lực ổ bụng độ 3 và 4: 98%
So sánh ALOB và ALBQ trung bình
* Test T bắt cặp; ** Test Wilcoxon bắt cặp
Không có sự khác biệt giữa ALBQ và ALOB (p>0,05)
Mẫu NC
N=105
NCPAP
N=77
Thở máy
N=28
ALBQ tb
ALOB tb
36,8 5,9 (27,5-58)
36,5 6,0 (26-60)
34,9 4,5
34,6 4,6
42,1 6,1
41,6 6,6
t 1,645* 1,205* -1,108**
p >0,05 >0,05 >0,05
Mối tƣơng quan giữa ALBQ và ALOB
Mẫu NC
N=105
NCPAP
N=77
Thở máy
N=28
Hệ số
Pearson
0,940 0,904 0,936
p <0,001 <0,001 <0,001
Có mối tƣơng quan chặt giữa áp lực bàng quang và
áp lực ổ bụng (p<0,001)
Phƣơng trình hồi qui tuyến tính giữa ALBQ và ALOB
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
60.050.040.030.020.0
ALBQ TRUOC CDOB
Linear
Observed
ALOB
Y = 0,961 X + 1,095 (cmH20)
p<0,001
ALOB trƣớc CDOB
So sánh các nghiên cứu khác:
Hệ số Pearson Phƣơng trình hồi qui
NC chúng tôi 0,940 Y = 0,961 X + 1,095
Viaene (2007) 0,964 Y = 0,96 X
Suominen (2006) 0,971 Y = 0,948 X + 1,332
Lee (2002) 0,725
Iberti (1989) 0,975
NC chúng tôi có kết quả tƣơng tự các NC khác
Độ tin cậy của ALBQ bằng PP Bland – Altman plot
WSACS 2007: Đo ALOB gián tiếp đƣợc xem là tốt khi
Sai số TB gần = 0 (-1 – 1 mmHg # -1,36 – 1,36 cmH20)
Giới hạn tƣơng đồng 4 mmHg # 5,44 cmH20
Mẫu NC
N=105
NCPAP
N=77
Thở máy
N=28
Sai số TB cmH20 0,33 0,27 0,50
Độ chính xác 2,08 1,99 2,34
Khoảng giới hạn
tƣơng đồng
-3,74 – 4,40 -3,63 – 4,17 -4,09 – 5,09
t = -0,494 ; p>0,05
Đồ thị Bland – Altman (n=105)
60.0050.0040.0030.0020.00
TRUNG BINH ALBQ VA ALOB
6.0
4.0
2.0
0.0
-2.0
-4.0
HIE
U S
O A
LB
Q V
A A
LO
B
0,33 cmH20
4,40 cmH20
-3,74 cmH20
Phần trăm sai số giữa ALBQ và ALOB
WSACS 2007: Đo ALOB gián tiếp đƣợc xem là tốt khi
Giới hạn % sai số 25% và >75% ca có % sai số trong 20%
Mẫu NC
N=105
NCPAP
N=77
Thở máy
N=28
% sai số TB 1,1% 1% 1,6%
ĐLC 5,7% 5,7% 5,7%
Giới hạn
% sai số
11,2% 11,2% 11,2%
Sai lệch
trong 10%
90,5% 89,6% 92,8%
t = -0,462 ; p>0,05
So với các nghiên cứu so sánh ALBQ – ALOB trẻ em
NC chúng tôi
(n=105)
NC Davis
2005 (n=20)
Suominen
2006 (n=14)
Sai số TB
cmH20
0,33 -0,88 -1,77
Độ chính xác 2,08 1,69 0,82
Khoảng giới
hạn tƣơng đồng
-3,74 – 4,40 -4,2 – 2,42 -3,4 – 0,14
Giới hạn
% sai số
11,2% 60,8% 22,2%
NC chúng tôi có giới hạn % sai số tốt hơn
So với các NC so sánh ALBQ – ALOB ngƣời lớn
NC chúng tôi
(n=105)
NC Viaene
2007 (n=4)
NC Lee
2002 (n=10)
Sai số TB
(cmH20)
0,33 -0,54 1,22
Độ chính xác 2,08 2,3 2,58
Khoảng giới
hạn tƣơng đồng
-3,74 – 4,40 -4,08 – 5,03 -3,94 – 6,39
Giới hạn
% sai số
11,2% 41,8%
NC chúng tôi có kết quả tƣơng tự các NC khác
Hệ số tƣơng quan giữa ALBQ và ALOB: 0,940 (p<0,001)
Phƣơng pháp Bland – Altman plot:
- Sai số trung bình: 0,33 cmH20
- Độ chính xác: 2,08 cmH20
- Khoảng giới hạn tƣơng đồng: - 3,74 – 4,4 cmH20
Giới hạn phần trăm sai số: 11,2%
Áp lực bàng quang phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng
NC Cheatham (2006): Đo ALBQ thì an toàn,
không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu
Biến chứng Kết quả
Tiểu máu:
+ Đại thể
+ Vi thể
1 (1%)
23 (21,9%)
Nhiễm trùng tiểu 4 (4,1%)
3. Các biến chứng khi đo ALBQ
KẾT LUẬN
Qua 105 trƣờng hợp nghiên cứu:
Đo áp lực bàng quang bằng cột nƣớc
với thể tích bơm vào = 1ml/kg (tối đa 25 ml)
phản ánh khá chính xác áp lực ổ bụng
trên các bệnh nhi sốc SXHD có tăng áp lực ổ bụng
Ứng dụng trong tăng áp lực ổ bụng
Hƣớng dẫn xử trí
XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ !