Www.odon.Uba.ar Revista 2010vol25num58 Docs Piovano

29Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) Ao 2010 Vol. 25 N 58

Estado del arte de indicadores para la medicin de caries dental

PIOVANO S*, SQUASSI A**, BORDONI N*

*Profesora Titular Consulta.**Profesor Titular Regular.

Ctedra de Odontologa Preventiva y Comunitaria, Facultad de Odontologa, Universidad de Buenos Aires.

r e s u m e nPara enfocar la solucin de los problemas de salud esnecesario identificar los cambios en las necesidades,las demandas y las expectativas referidas a salud ascomo los cambios en las respuestas sectoriales y en sufinanciamiento. Las herramientas que se utilizan -indicadores- se ajustan al marco terico desde el cualse formulan los estudios. Los indicadores disponibles pueden ser simples o com-plejos y sistematizarse constituyendo ndices especfi-cos que permiten alcanzar precisin en el diagnstico,identificar grupos especiales y tomar decisiones tera-puticas. Los diversos indicadores pueden reconocer(a) la historia pasada de caries (CPOD, CPOS, ceod,ceos y sus derivados) (b) los factores de riesgo (elCariograma) (c) la necesidad de tratamiento (ndicede necesidad de tratamiento para caries dental) y (d)el proceso de desarrollo de la caries dental (ndice deNyvad, el ICDAS II, el ndice de Mount y Hume).La aplicacin rigurosa de cualquiera de los instru-mentos mencionados requiere cumplir con un procesoque incluye: (1) el conocimiento terico del indicadory los puntos de corte entre sus categoras, (2) el reco-nocimiento prctico en situaciones en papel y clni-ca y (3) la estandarizacin propiamente dicha esta-bleciendo las diferencias inter-examinador entre elgold standard o examinador de referencia y elexaminador a entrenar y las diferencias intra-exami-nador, es decir las variaciones que se registran entrelas observaciones de un mismo profesional.El objetivo de la presente revisin es describir los ins-trumentos disponibles destinados a identificar y cuan-tificar los diferentes momentos del proceso de cariesdental es decir los puntos de corte entre las categorasque mide.

Palabras clave: Indicadores, caries dental, epidemiologa.

a b s t r a c tIn order to address solutions to health problems, thechanges in health needs, demands and expectations aswell as the changes in sector response and funding mustfirst be identified. The tools -indicators- used for this pur-pose adjust to the theoretical framework of each study.

Available indicators can be simple or complex, andmay be systematized to obtain specific indices thatallow precision in diagnosis, in identifying specialgroups, and in making treatment decisions. The diffe-rent indicators can assess (a) the dental caries history(DMFT, DMFS, dmft, dmfs, and components), (b) riskfactors (the cariogram), (c) treatment needs (dentalcaries treatment needs index), and (d) the caries deve-lopment process (Nyvads caries diagnostic criteria,ICDAS II, the classification by Mount and Hume). The rigorous application of any of the aforementionedinstruments requires accomplishing a process whichincludes: (1) theoretical knowledge of the indicatorand cut-off point between categories, (2) practicalapplication on paper and in the clinical setting, and(3) standardization to establish inter-rater variation,between the gold standard or reference value and thetrainee examiner, and intra-rater variation, i.e. varia-tion among a single professionals observations. The aim of the present review was to describe availa-ble instruments used to identify and quantify the different stages of the dental caries process, i.e. thecut-off points between the categories the instrumentmeasures.

Key words: Indicators, dental caries, epidemiology.

INTRODUCCIN

La epidemiologa desde las diferentes perspectivas sedefine como el estudio descriptivo, analtico o experi-mental de todo fenmeno socio-biolgico que afecte ala poblacin as como de sus determinantes. Al consi-derar los determinantes de salud se plantea un proble-ma terico que implica la necesidad de vincular dife-rentes campos del conocimiento. Como campo cientfi-co tiene como objeto el estudio de la produccin ydistribucin de procesos de salud-enfermedad-atencina nivel poblacional.

Dispone de estrategias y recursos requeridos parafocalizar campos de los fenmenos colectivos, en laexplicacin de su etiologa y en la bsqueda de mto-dos de intervencin ms eficaces. Implica la construc-

A c t u a l i z a c i n

Estado del arte de indicadores para la medicin de caries dental Piovano S, Squassi A, Bordoni N

30 Revista de la Facultad de Odontologa (UBA) Ao 2010 Vol. 25 N 58

cin que aborda lo colectivo en su determinacin socio-histrica y las dimensiones de los procesos de enfermary sanar, convirtiendo a los niveles de proteccin, pre-vencin y asistencia en dependientes de su aplicacin.

Para enfocar la solucin de los problemas de salud esnecesario identificar: (a) los cambios en las necesidades, lasdemandas y las expectativas sociales, (b) los cambios en lasrespuestas sectoriales organizativas y en el financiamientode la salud; las herramientas que se empleen darn cuentadel marco terico desde el cual se formulen los estudios.Estas caractersticas requieren revisarlos y adecuarlos a lafuncin para la que deben ser aplicados (Mena y Riviera,1991; OPS/OMS:, 1988, OPS, 1997, 2001).

Un indicador es un instrumento para medir una variable.Representan medidas/resumen que capturan informacinrelevante sobre distintos atributos y dimensiones del estadode salud y del desempeo del sistema de salud, reflejo de lasituacin sanitaria e instrumento para su control (OMS,1981). Todo indicador es una construccin terica conce-bida para ser aplicada a un colectivo (poblacin o muestra)y cuantificar una condicin asociada con l (Silva Aya-guer, 1997). Todas las definiciones aportadas por OMS(WHO, 2001)a expresan que es una variable que pretendereflejar cierta situacin y medir el grado o nivel con questa se manifiesta, de manera que resulte til para evaluarcambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio.

Las condiciones de un indicador son: Validez: capacidad de indicar que efectivamente

mide lo que se intentaba medir; Confiabilidad: capacidad para reproducir los resul-

tados en mediciones repetidas aplicadas en igualescondiciones;

Especificidad: mide solamente lo que se intenta medir; Mensurabilidad: cuando est basado en datos dis-

ponibles o alcanzables, Sensibilidad: para registrar los cambios en el fen-

meno que se quiere medir; Relevancia: capacidad para dar respuestas claras a

los asuntos importantes de las polticas de salud(OMS, 1981; Ware, 1981; OPS, 2001).

Los indicadores pueden ser simples o complejos ysistematizarse determinando ndices especficos quepermiten alcanzar precisin en el diagnstico, identifi-car grupos especiales y tomar decisiones teraputicas.

Para que un indicador funcione como trazador deuna enfermedad requiere:

Tener impacto funcional definido, Ser de diagnstico fcil, Tener altas tasas de prevalencia del problema medido, Que la historia natural de la enfermedad sea sensi-

ble a la utilizacin y eficacia de la atencin de salud, que existan protocolos de atencin disponibles,

conocer los factores de atencin de salud que influ-yen sobre la enfermedad,

el control de la enfermedad medida requiere cam-bios en los estilos de vida, lo que implica que elequipo de salud debe analizar la vida cotidiana de lafamilia y estimular su participacin en la adopcinde conductas saludables (Anderson, 1995; Feste,1992; Feste y Anderson, 1995).

NDICES PARA LA MEDICIN DE CARIES DENTAL

Los ndices disponibles dan cuenta de diferentes mo -mentos del proceso de salud-enfermedad-atencin y pue-den identificarse as: ndices que miden: (a) la historiapasada, (b) los factores de riesgo, (c) la necesidad de tra-tamiento y (d) el proceso de desarrollo de la caries dental.

ndices que miden la historia pasada de cariesLos ndices epidemiolgicos tradicionales y de fcil

relevamiento son:CPOD, ceod, CPOS y ceos

CPOD (unidades de dientes permanentes cariados,extrados y obturados).

ceod (unidades de dientes primarios cariados, conindicacin de extraccin y obturados).

CPOS (unidades de superficie dentarias permanen-tes cariadas, extradas y obturadas).

ceos (unidades de superficies dentarias primariascariadas, con indicacin de extraccin y obturadas).

El CPOD fue desarrollado por Klein, Palmer y Knut-son (1938) durante un estudio sobre el estado y la nece-sidad tratamiento dental en nios asistentes a escuelasprimarias en Hagerstown (Maryland, EEUU); registra laexperiencia de caries pasada y presente de 28 dientes (seexcluyen los 3ros.molares) considerando los dientescon lesiones cariosas cavitadas y los tratamientos reali-zados. Se obtiene mediante la sumatoria de los dientespermanentes cariados, perdidos y obturados presentes eincluye las extracciones indicadas.

Cuando se aplica sobre una poblacin resulta del prome-dio de la sumatoria de los CPOD individuales sobre el totalde individuos examinados. Para su mejor anlisis e inter-pretacin se debe descomponer en cada uno de sus compo-nentes y expresarse en valores absolutos o relativos (%).

El ndice CPOD a los 12 aos es generalmente utiliza-do en las investigaciones referidas al estado dentario ennios ya que permite el anlisis comparado entre losgrupos, pases o regiones.

El ndice ceod, adoptado por Gruebbel (1944) para ladenticin primaria, se obtiene en forma similar al CPOD,

a La OMS lo define como una variable: (a) con caractersticas vinculadas con la calidad, la cantidad y el tiempo, utilizada para medir, directa o indirectamente, los cambios en unasituacin y apreciar el progreso alcanzado en su abordaje; (b) susceptible de medicin directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente; (c) quecontribuye a medir los cambios en una situacin de salud, directa o indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado.

Piovano S, Squassi A, Bordoni N Estado del arte de indicadores para la medicin de caries dental


pero considera slo los dientes primarios cariados, con indi-cacin de extraccin y obturados. Se consideran 20 dientes.

El ndice CPOS para denticin permanente e ndiceceos para denticin primaria consideran como unidadde anlisis las superficies dentarias, atribuyendo cincosuperficies en los dientes posteriores y 4 en los anterio-res. Es un indicador ms sensible y especfico que elCPOD y el ceod, respectivamente.

ndices derivados del CPOD y del ceoda) ndice significativo de caries dental (SIC: Significant Caries Index)

El SIC es el valor del CPOD alcanzado por el tercio dela distribucin muestreal con mayor ndice CPOD. Seestableci con el propsito de identificar a los indivi-duos con ndices de caries ms altos en los grupos opoblaciones cuya prevalencia hubiera alcanzado nivelesaceptables de acuerdo con los criterios establecidos porla OMS y la FDI (FDI/WHO, 1982). (CPOD: 3 a los 12aos) y focalizar la atencin sobre ellos. Se determinapromediando el CPOD del 33% de los individuos quepresentan los niveles ms altos del grupo o poblacinanalizada. Este ndice se basa en el tipo de distribucinde la caries dental en las poblaciones.

La meta propuesta por la OMS/FDI de alcanzar elCPOD 3 a los 12 aos, es considerada prioritaria entodos los pases. En aquellos pases donde se ha alcan-zado el cumplimiento de esta prioridad se ha estableci-do que, para el ao 2015, el SIC sea equivalente a unCPOD de 3 a los 12 aos (Bratthall, 2000).

b) ndice de cuidados dentarios El ndice de cuidados dentarios (Care Index) identifica el

porcentaje del componente obturado sobre el total deCPOD. Este indicador toma al diente como unidad de anli-sis y permite reconocer el cumplimiento de tratamientoscurativos en relacin con la historia de caries (Walsh, 1970).

ndice de caries radicular (RCI: Root Caries Index)Este ndice diseado por Katz (1984, 1990) puede

obtenerse tomando como unidad de anlisis el diente ola superficie. Los criterios son los siguientes:

lesiones localizada en cualquier superficie radicularcon una cavidad franca, color oscuro y/o reblande-cimiento a la presin moderada de un explorador.

lesiones en cualquier superficie radicular sin cavi-dad franca pero con aspecto oscuro o cambio decolor, reblandecimiento a la presin moderada deun explorador indicando lesiones activas o sin evi-dencia a la exploracin indicando lesiones inactivas(en controversia este criterio) (Cuadro 1).

Se obtiene dividiendo el nmero de superficies o dien-tes con caries radicular sobre el nmero de superficies odientes con recesin gingival y este resultado divididopor el nmero de personas observadas, multiplicandoel resultado total por 100.

ndice de la Organizacin Mundial de la SaludLa Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1997), ha

publicado una cuarta edicin del texto Encuestas DeSalud Bucodental, Mtodos Bsicos, Es el texto ms acep-tado en la actualidad a nivel mundial, para la realizacinde encuestas de salud bucal, porque establece un esquemasimilar que permite comparar fcilmente la realidad desalud oral entre diferentes grupos y permite conocer lasnecesidades de tratamiento odontolgico de un paciente ode un grupo a partir de su estado de salud bucal actual.

El estado de salud se recoge para cada diente, ya seapermanente o primario, presente en boca, considerandocomo tal a cualquier parte del diente visible. El examendentario es visual y se realiza empleando un espejo bucalplano; no se recomienda el uso de radiografas ni de fibraptica, an cuando se considera el potencial subregistroy la consecuente subestimacin de necesidades de trata-miento restaurador (OMS, 1997) (Cuadro 2).

Cuadro 1: Formulario para el registro del ndice RCI

Criterio

R-SR-CR-ONo RP

M (mesial) D (distal) B (bucal) L (lingual)

Cdigos: R-S: recesin gingival presente, superficie radicular sana; R-C: rece-sin gingival presente, superficie radicular cariada; R-O: recesin gingival pre-sente, superficie radicular obturada; No R: sin recesin gingival en ningunasuperficie, sin caries radicular, sin obturacin radicular; P: perdido (todo eldiente, no se consideran superficies perdidas aisladas). Cuando existen clculosen la superficie radicular se clasifica como R-N (recesin presente, superficienormal, asumiendo que es poco probable encontrar caries bajo el clculo).

Cuadro 2: Formulario para el registro del ndice de OMS.

Corona

ABCDE-FG

-

T-

Corona

01234567

8

T9

Raz

0123---7

8

-9

Condicin/estado

SanoCariadoObturado, con cariesObturado, sin cariesPerdido por cariesPerdido, cualquier otra raznSellante de fisuraPilar de puente, corona especial,funda/implanteDiente sin erupcionar (corona)/raz cubiertaTrauma (fractura)No registrado

Cdigo

DientePrimario

DientePermanente

Cdigos: Si un diente permanente y otro primario ocupan el mismo espa-cio, se registra el estado del diente permanente. Se utilizan letras y nmeros para registrar el estado de la denticin. En cadacasilla debe indicarse la situacin de la corona y de la raz. En las encuestasde nios, en las que no se evala la situacin de la raz debe emplearse elcdigo 9 (no registrado) en la casilla correspondientes al estado de la raz.



Criterios para el diagnstico y la codificacin (Entreparntesis los cdigos para denticin primaria):

0(A) CORONA SANA: Cuando no presenta evidencia decaries clnica o que no haya sido tratada por caries.Deben excluirse los estados de caries que preceden lacavitacin, como tambin otras condiciones similares acaries incipientes. Por lo tanto se codifican como sana:

manchas blancas; manchas o rugosidades descoloridas que no son

blandas al examinarlas con sonda CPI; puntos o fisuras teidas en el esmalte que no tienen

signos visuales de esmalte socavado o reblandeci-miento de piso o paredes identificado con sonda CPI;

reas puntuales, oscuras, brillantes de esmalte enun diente que presenta signos moderados a severosde fluorosis;

lesiones que, en base a su distribucin o historia, oexamen visual/tctil, parecen ser debidas a abrasin.

RAZ SANA: Se registra como sana cuando la raz estexpuesta y no demuestra evidencia de haber sido trata-da o tenga caries clnica. (Races no expuestas se codifi-can con 8).

1(B) CORONA CARIADA: Se registra caries cuando unalesin en un punto o fisura o en una superficie lisa,tiene una inequvoca cavitacin, esmalte socavado, opiso/pared reblandecidos. Un diente con obturacinprovisoria o con sellante (cdigo 6 F) pero cariadodebe tambin ser incluido en esta categora. En casoque la corona ya ha sido destruida por caries y solamen-te persiste la raz, se considera que la caries se ha origi-nado de la corona y por lo tanto se codifica solamentecomo diente cariado. La sonda CPI debe ser utilizadapara confirmar evidencia visual de caries en superficiesoclusal, vestibular y lingual / palatino. Donde existendudas no debe registrarse como caries.

RAZ CARIADA: Es registrada cuando la lesin seobserva reblandecida o correosa al evaluar con lasonda CPI. Si la caries de la raz esta separada de lapresente en la corona y requiriera un tratamientoseparado, debe registrarse como caries de raz. En elcaso de las lesiones de caries nicas que afectan tantoa la corona como a la raz, se registrar como cariado elorigen probable de la lesin. Si no es posible determi-nar el origen se registran como cariadas tanto la coro-na como la raz.

2(C) CORONA OBTURADA CON CARIES: Se considera queuna corona est obturada con caries cuando tiene una oms restauraciones permanentes y una o ms zonas queestn cariadas. No debe diferenciarse la caries primariade la secundaria.

RAZ OBTURADA CON CARIES: Se considera que una razest obturada y con caries cuando tiene una o ms res-tauraciones permanentes y una o ms zonas cariadas,

sin diferenciar la caries primaria de la secundaria. Encualquier restauracin que comprenda tanto la coronacomo la raz con caries secundaria, se registra comoobturado con caries, la localizacin ms probable de lacaries primaria. Cuando es imposible decidir el origende la caries primaria, se registran la corona y la razcomo obturadas con caries.

3(D) CORONA OBTURADA SIN CARIES: Se considera queuna corona est obturada, sin caries, cuando se encuen-tra una o ms restauraciones permanentes y no existeninguna caries en la corona. Se incluye en esta catego-ra un diente con una corona colocada debido a unacaries anterior. Se aplica el cdigo 7(G) a un diente quepresenta una corona por cualquier motivo distinto de lacaries, por ejemplo: pilar de puente.

RAZ OBTURADA SIN CARIES: Se considera que una razest obturada, sin caries, cuando se encuentran una oms restauraciones permanentes y no hay caries en nin-guna parte de la raz. En cualquier restauracin quecomprenda tanto la corona como la raz, se registracomo obturada la localizacin ms probable de la cariesprimaria. Cuando es imposible decidir el origen, seregistran la corona y la raz como obturadas.

4(E) DIENTE PERDIDO COMO RESULTADO DE CARIES: Seutiliza este cdigo para los dientes permanentes o pri-marios que han sido extrados debido a la presencia decaries, incluyendo el registro en el estado de la corona.Para los dientes primarios perdidos, este grado debeemplearse slo si el sujeto presenta una edad en que laexfoliacin normal no sera explicacin suficiente de laausencia. En algunos grupos de edad puede ser difcildiferenciar entre los dientes sin erupcionar (cdigo 8) ylos dientes perdidos (cdigo 4 5). No debe utilizarseel cdigo 4 para los dientes que se consideran perdidospor motivo distinto a la caries.

5(-) DIENTE PERMANENTE PERDIDO, POR CUALQUIER OTROMOTIVO: Este cdigo se utiliza para los dientes perma-nentes que se consideran ausentes de modo congnitoo que se han extrado por motivos ortodncicos, perio-dontales, traumatismos, etc.

6(F) OBTURACIN DE FISURA (SELLANTE): Se utiliza paralos dientes en los que se ha colocado un sellante o en lasuperficie oclusal, fisura oclusal se ha ensanchado conuna fresa redondeado en forma de llamacolocando unmaterial de resina compuesta (ameloplasta). Si el dien-te obturado con sellante tiene caries, debe codificarsecomo 1 B.

7(G) PILAR DE PUENTE, CORONA ESPECIAL O FUNDA: Seincluye este cdigo para indicar que un diente formaparte de un puente fijo, como pilar. Este cdigo puedetambin emplearse para coronas colocadas por motivos



distintos de la caries y para fundas o carillas que cubrenla superficie vestibular de un diente en el que no haysignos de caries. Implante. Se utiliza este cdigo en elestado de la raz, para indicar que se ha colocado unimplante como soporte.

8(-) CORONA SIN ERUPCIONAR: Este cdigo est limita-do a los dientes permanentes y se utiliza slo para unespacio en el que hay un diente permanente sin erup-cionar, pero en ausencia de diente primario Los dientesclasificados como no erupcionados quedan excluidosde todos los clculos relativos a la caries dental. Estacategora no incluye los dientes perdidos por traumatis-mos, etc. Raz cubierta. Este cdigo indica que lasuperficie de la raz est cubierta, es decir cuando nohay recesin gingival ms all de la unin esmalte-cemento.

T(T) TRAUMA (FRACTURA): Se clasifica como coronafracturada cuando falta una parte de su superficie comoresultado de un traumatismo y no hay signos de caries.

9(-) NO REGISTRADO: Se utiliza para cualquier dientepermanente erupcionado que no se puede examinar(por ejemplo, presencia de bandas de ortodoncia, hipo-plasia intensa, etc.). Este cdigo se utiliza en el estadode la raz para indicar que el diente ha sido extrado oque existe un clculo tan voluminoso que es imposibleel examen de la raz (OMS, 1997).

El CPOD puede deducirse a partir de la informacinobtenida por este ndice. El componente C cariado)incluye a todos los dientes con cdigos 1 2. El com-ponente P (perdido) comprende a dientes con cdigo 4en sujetos menores de 30 aos y dientes con cdigos 4 5 para sujetos de 30 y ms aos, o sea, perdidos debi-dos a caries o cualquier otra razn. El componente O(obturado) incluye solamente dientes con el cdigo 3.La base para calcular CPOD es 32, o sea todos los dien-tes permanentes incluso los terceros molares. Los dien-tes codificados con 6 (sellante) 7 (pilar de puente,corona especial, funda) no son incluidos en los clculosdel CPOD (OMS, 1997).

La suma de las tres cantidades sealadas dar el valorde CPOD. Por ejemplo: si se obtiene un CPO de 4-3-9=16 significa que hay 4 dientes cariados, 3 dientes per-didos y 9 obturados. Tambin significa que 12 (o 16 siconsidera los terceros molares) estn intactos. Si undiente tiene caries y una obturacin se registra sola-mente como C. Un CPOD de 28 (o 32 si considera losterceros molares) es el mximo, significando que todoslos dientes estn afectados.

Un ndice ms detallado se calcula por superficie den-taria, (CPOS). Los molares y premolares son considera-dos que presentan 5 caras, y los dientes anteriores 4caras. De nuevo una cara que presenta caries y obtura-cin es considerada como cariada. El valor mximo de

CPOS es 128 para 28 dientes y se registra segn Cuadro3. Para la denticin primaria, el mximo es de 20 dientes.

Esta encuesta de salud bucodental registra adems la his-toria clnica (antecedentes mdicos), la valuacin de: (a) laarticulacin temporomaxilar, (b) la mucosa bucal, (c) lasopacidades/hipoplasia del esmalte, (d) fluorosis dental, (e)el ndice periodontal comunitario y la prdida de insercin,(f) las anomalas dentofaciales, (g) la situacin de prtesis y(h) la necesidad de prtesis (OMS, 1997).

Las edades consideradas representativas para lascomparaciones entre grupos o poblaciones son: 5-6aos en casos de denticin primaria y 12, 15, 18, 35-44y 60-74 aos para denticin permanente (OMS, 1997).

ndices que identifican el estado dentario asociado con factores de riesgo

Como producto de una visin ms comprehensiva delconcepto de salud y sus determinantes se reconoce lanecesidad de considerar otras dimensiones del estado desalud. En consecuencia, la medicin de morbilidad, defactores de riesgo biolgicos y no biolgicos de la salud,como el acceso a servicios, la calidad de la atencin, lascondiciones de vida y los factores ambientales son denecesidad creciente para analizar con objetividad la situa-cin de salud bucal individual y de grupos poblacionales.

CariogramaEl Cariograma (Bratthall, 1996; Bratthall et al., 1997;

Petersson y Bratthall, 2000; Petersson, 2003; Peterssonet al., 2003; Bratthall et al., 2004; Bratthall y Petersson,2005) es un sistema interactivo para la categorizacinde pacientes que grafica el nivel de riesgo. Consideradiez categoras de factores de riesgo:

a. Escenario general (pas o regin)b. Escenario particular (grupo de pertenencia dentro

del pas o regin)c. Historia de enfermedades sistmicasd. Experiencia de caries dental e. Morfologa y composicin de los tejidos dentariosf. Caracterizacin de la dieta en cuanto a contenidos

y frecuencia de consumog. Cantidad de biofilm de placa dentalh.Cantidad de Streptococcus del grupo mutans en el

biofilm de placa dental o salivai. Historia de exposicin a los fluorurosj. Cantidad y capacidad buffer de saliva

Cuadro 3: CPOD: Nmero promedio de dientes cariados, perdidos u obturados

Porcentaje de poblacin afectada con caries dental

Porcentaje con dientes cariados no tratados

Nmero y promedio de dientescariados

Nmero y promedio de dientes perdidos

Nmero y promedio de dientes

Porcentaje de desdentados



A partir de su difusin el sistema ha sido empleado ennumerosas investigaciones que permiten identificar el nivelde riesgo de grupos focalizados. (Petersson et al., 2002;Petersson et al., 2003b; Petersson, 2003; Tayanin et al.,2005) Tambin se ha explorado su aplicacin como herra-mienta para la adopcin de conductas saludables (Bratthall,1996; Petersson y Bratthall, 2000) (Figs. 1 a 12, Cuadro 4).

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

Fig. 7.

Fig. 8.

Fig. 9.



Identificacin de Streptococcus grupo mutans (Fig. 9).Se compara con un patron, que tiene un rango de 0 a

3 que indica el nivel de Streptococcus mutans.

0 = ausencia o escasas UFC/ml de S. mutans1 = menos de 100 000 UFC/ml2 = criterio 1 y 33 = ms de 1 000 000 UFC/ml

Interpretacin del Cariograma (Figs. 10, 11 y 12)El Cariograma se divide en cinco sectores, los colores

indican los distintos factores relacionados con el proce-so de caries.

El sector verde muestra una estimacin para evitarlas caries.

El sector azul es la dieta, basada en una combinacinde cantidad y frecuencia.

El sector rojo son las bacterias, basado en una com-binacin de cantidad de biofilm y de Streptococcusmutans.

El sector celeste es el husped susceptible y est basa-do en una combinacin de programa con fluoruros,secrecin salival y su capacidad buffer.

El sector amarillo es la circunstancia y est basado enuna combinacin de experiencia de caries en el pasadoy enfermedades relacionadas.

Si bien el Cariograma identifica los factores de riesgoindividual y provee ejemplos de estrategias para la pre-vencin y el tratamiento til a los clnicos, su aplica-cin en diferentes escenarios y con diferentes actores,requiere un ajuste de los puntos de corte para alcanzarpertinencia social.

Numerosos factores de riesgo se han asociado acaries dental. La consideracin de la historia sistmica,los factores del estilo de vida Gelskey, 1998; Bordoni,1999; Piovano, 2004, 2006), medio ambiente socialQuiones, 2001; Petersen, 2003), ndices de placa (Sil-ness, 1964; Le, 1967; OLeary, 1972), estado gingivo-periodontal (AAP, 1998), estado dentario (Ismail,1997; Bordoni, 1999) y los exmenes de laboratorio(Larmas, 1992; Piovano, 2006) son necesarios para lacategorizacin del riesgo (Bader, 1993; Hume 1993;Chan, 1993; Dodds, 1993; Dodds, 1995; Anusavice,1995, 2001; Bordoni, 1999; Axelsson, 1999; Axelsson,2000; Axelsson, 2002; Anusavice, 2001; Piovano,2004, 2006) y su adecuada introduccin en programasde atencin clnica (Bordoni, 1999; Axelsson, 1999).

Fig. 10.

Fig. 11.

Fig. 12.

Cuadro 4.

Riesgo decaries

Alto

Bajo

Estimacin para evitar caries

Posibilidad Baja

Posibilidad Alta

Cariograma

Sector verde pequeo

Elevada proporcin del sector verde

ndice de necesidad de tratamiento para caries dental (INTC)

La programacin de recursos requiere disponer indi-cadores especficos reconocidos como indicadorespara grandes nmeros. El ndice de Necesidad deTratamiento para Caries Dental se basa en el procesode caries dental y en la historia pasada de caries. Elproceso de caries dental desde las lesiones iniciales(mancha blanca) hasta las lesiones pulpares y sus con-



secuencias y la historia pasada de caries dental (exis-tencia y tipo de tratamientos aplicados) as como suextensin en la boca interpretada como unidad deintervencin en lugar de la unidad diente agrupadospor cuadrantes.

Bordoni et al. (1998-1999) presentaron el INTC des-tinado a nios/as el que ha sido empleado en numero-sos estudios nacionales (Cuadro 5).

Posteriormente (Bordoni, 2009 Comunicacin perso-nal) present un INTC destinado a adultos (Cuadro 6).

Acerca del uso de del INTCEl ndice de necesidad de tratamiento

requiere adecuada competencia en laidentificacin de los estados precoces decaries dental (Mancha blanca) y la infor-macin de la historia pasada de caries(Bordoni, 1998; Bordoni y Squassi,1999). Los ndices de Necesidad de Tra-tamiento no estn destinados a la aplica-cin individual ni plantean resultados deprecisin, sino deben integrarse a laseleccin de estrategias y a la asignacinde recursos que deben integrarse en todaprogramacin. En la programacin derecursos y en el cronograma resulta con-veniente considerar rangos aceptables ( 10% de las cifras medias obtenidas)atendiendo a las contingencias.

La columna referida a tratamientos aejecutar surge de la aplicacin de la evi-dencia cientfica ligada al contexto(Lomas et al., 2005), consensuada conlos profesionales responsables adminis-trativos y los clnicos de los servicios.Resulta claro que, si bien la incorpora-cin de los programas preventivos bsi-cos o intensivosb no es negociable, laevidencia cientfica puede recomendarel empleo de medidas con mejor rela-cin costo-efectividad o la sustitucinpor nuevas medidas preventivas valida-das en estudios analticos y que favorez-can la adherencia al tratamiento.

Con referencia a la toma de decisio-nes teraputicas a aplicar a partir delgrado 03, caben los mismos criterios.Debern disponerse de las alternativasteraputicas avaladas por la evidenciay seleccionar y aplicar (nunca omitir)aquellas que guarden pertinencia conla poblacin cubierta por el programa.

La validacin para recomendar el empleo del INTCtiene dos etapas: (a) de consenso y (b) de comparacin.

La etapa de consenso debe ser ejecutada localmente yaque deben alcanzarse acuerdos referidos a: la tarea selec-cionada en el programa para el nivel medio de la pobla-cin/grupo cubierto, los tiempos medios asignados a cadatarea y los costos directos asignables a cada tarea. Lasestrategias se expresan en trminos de actividades, tareas ypasos tcnicos y se derivan de las metas que se deseanlograr. Las actividades son acciones que conducen a un

Cuadro 5: ndice de necesidad de tratamiento para caries dental: Versinpara la atencin programada en nios y adolescentes

Condicin de salud

Boca sana con tratamientopreventivo

Boca sana sin tratamientopreventivo

Boca con manchas blancas/surcos profundos

Caries amelodentinaria en1 cuadrante de la boca

Caries amelodentinaria en2 cuadrantes de la boca



Problemas pulpares en 1cuadrante de la boca

Problemas pulpares en 2cuadrantes de la boca



Ausencia de dientes en 1cuadrante de la boca

Ausencia de dientes en 2cuadrantes de la boca



Valor delndice

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

Tratamiento necesario

No necesita tratamiento

Plan preventivo bsico

Plan preventivo adicional con selladores

Plan preventivo adicional + restauracinen 1 cuadrante

Plan preventivo adicional + restauracinen 2 cuadrantes



Plan preventivo adicional + tratamientopulpar en 1 cuadrante + restauraciones

Plan preventivo adicional + tratamientopulpar en 2 cuadrantes+ restauraciones



Plan preventivo adicional + tratamientopulpar + extraccin + rehabilitacin prottica

Plan preventivo adicional + tratamientopulpar + extraccin + rehabilitacin prottica en 2 cuadrantes



b El programa preventivo bsico incluye: 1) Fortalecimiento del husped (fluoruros tpicos o alternativas); 2) Control mecnico y/o qumico de biofilm de placa; 3)Control de consumo de hidratos de carbono cariognicos. El programa preventivo intensivo incluye: 1) Inactivacin de caries amelodentinarias; 2) Fortalecimiento del husped (fluoruros tpicos o alternativas), controlmecnico y/o qumico de biofilm de placa, control de sitios de retencin de biofilm de placa (selladores o alternativas); 3) Control de consumo de hidratos de car-bono cariognicos.



producto determinado y, por lo general, son repetitivasaunque no continuas. Cuando una actividad es continua,permanente e indispensable se est frente a una funcin.Las tareas se diferencian de la actividad porque se refiere auna accin menor de la actividad. Varias tareas cumplidas

completan una actividad. El trmino accin se refiereindistintamente a actividad o a tarea. La programacin deoperaciones basada en el INTC es una tcnica que consisteen identificar, organizar y ordenar en secuencia lgica,todas las actividades derivadas de un proyecto o programa

Cuadro 6: ndice de necesidad de tratamiento para caries dental destinado a adultos.

Condicin de salud

Boca sana con tratamiento preventivo

Boca sana con tratamiento preventivo

Boca sana con manchas blancas /surcosprofundos

Caries amelodentinaria en 1 cuadrante de la boca

Caries amelodentinaria en 2 cuadrantesde la boca



Problemas pulpares en 1 cuadrante de la boca

Problemas pulpares en 1 cuadrante de la boca

Problemas pulpares en 2 cuadrantes de la boca






Ausencia de 1 o 2 dientes en un cuadrante de la boca

Ausencia de 1 o 2 dientes en dos cuadrantes de la boca

Ausencia de 1 o 2 dientes en tres cuadrante de la boca

Ausencia de 1 o 2 dientes en un cuadrante de la boca

Desdentamiento parcial en un maxilar

Desdentamiento parcial en dos maxilares

Desdentamiento total

Desdentamiento total

Valor asignadoCategora y Subcategora

00

01

02

03

04

05

06

07

07

08

08

09

09

10

10

11

12

13

14

15

15

16

16

Tratamiento necesario

No necesita tratamiento

Plan preventivo bsico

Plan preventivo intensivo con selladores

Plan preventivo intensivo + Restauracin plstica en un cuadrante

Plan preventivo intensivo + Restauracin plstica en dos cuadrantes

Plan preventivo intensivo + Restauracin plstica en tres cuadrantes

Plan preventivo intensivo + restauraciones plsticas en cuatrocuadrantes

A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en uncuadrante + Restauracin plstica

B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en uncuadrante + Restauracin rgida

A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en doscuadrantes + Restauraciones plsticas

B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en doscuadrantes + Restauraciones rgidas

A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en trescuadrantes + Restauraciones plsticas

B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en trescuadrantes + Restauraciones rgidas

A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en cuatro cuadrantes + Restauraciones plsticas

B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar en cuatro cuadrantes + Restauraciones rgidas

Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +Rehabilitacin prottica fija en un cuadrante

Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +Rehabilitacin prottica fija en dos cuadrantes

Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +Rehabilitacin prottica fija en tres cuadrantes

Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +Rehabilitacin prottica fija en cuatro cuadrantes

A Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +Rehabilitacin prottica parcial removible en un maxilar

B Plan preventivo intensivo + Tratamiento pulpar /extraccin +Rehabilitacin prottica parcial removible en dos maxilares

A Plan preventivo intensivo + Extraccin / es (eventual) +Rehabilitacin prottica total en un maxilar

B Plan preventivo intensivo + Extraccin /es (eventual) +Rehabilitacin prottica total en dos maxilares



y ubicarlas a la altura del tiempo en que se realizarn, den-tro del tiempo total del proyecto. Implica preservar lasrelaciones de interdependencia de las actividades as comoasignar tiempos, responsables de ejecucin y compro-bacin de recursos para cada una de las actividades. Paraprogramar operaciones son necesarias, por lo tanto, lassiguientes variables: actividades, tiempos y responsables.

La etapa de comparacin consiste en la aplicacin sis-temtica del INTC ex-ante y ex-post en el grupo testado.

ndices basados en el proceso Se han introducido criterios diagnsticos ms sensi-

bles para el registro de caries dental ya que la medida tra-dicional de la caries en la fase de cavitacin, excluyendolas fases de precavitacin (OMS, 1997) no resulta sufi-ciente para reflejar los cambios lentos registrados en laincidencia de caries en las poblaciones actuales (Glass etal., 1982, 1983). Adems, se ha demostrado que el diag-nstico de la caries registrado slo a nivel de cavitacinconduce a una subvaloracin importante de la prevalen-cia real de la enfermedad (Marthaler et al., 1996, Pittsand Fyffe, 1988; Manji et al., 1989; Ismail et al., 1992;Bjarnason et al., 1993; Kuzmina et al., 1995; Skld et al.,

1995; Machiulskiene et al.,1998, Fontana y Zero 2006).Durante muchos aos, se evit intencionalmente elregistro de las lesiones de caries no cavitadas debido a lacreencia de que no era posible conseguir un diagnsticofiable de la fase de precavitacin (OMS, 1997). No obs-tante, varios estudios contradicen esta afirmacin (Pittsand Fyffe, 1988; Manji et al., 1989; Ismail et al., 1992) yse ha demostrado que no se reduce la fiabilidad del inte-rexaminador/intraexaminador cuando se incluyen lascaries no cavitadas en el sistema de registro, si los obser-vadores que realizan las exploraciones tienen una forma-cin rigurosa y estn calibrados antes de realizar el estu-dio (Pitts and Fyffe, 1988, WHO, 1993).

ndice de NyvadNyvad et al. (1999) desarrollaron criterios de diag-

nstico diferenciando las lesiones de caries activas delas inactivas de acuerdo con una combinacin de crite-rios visuales y tctiles (Cuadro 7). El ndice desarrolla-do identifica tres niveles de gravedad, dependiendo dela profundidad de las lesiones (superficie intacta, dis-continuidad superficial en el esmalte o cavidad eviden-te en la dentina).

Cuadro 7: Descripcin de los criterios diagnsticos (Nyvad et al., 1999).

Medicin (Score)

Sc 0

Sc 1

Sc 2

Sc 3

Sc 4

Sc 5

Sc 6

Sc 7

Sc 8

Sc 9

Categora

Sano

Caries activa (superficie intacta)

Caries activa (discontinuidadsuperficial)

Caries activa (cavidad)

Caries inactiva (superficie intacta)

Caries inactiva (discontinuidad

superficial)

Caries inactiva (cavidad)

Obturacin(superficie sana)

Obturacin + caries activa

Obturacin + caries inactiva

Criterio

Translucidez y textura normal del esmalte (se permite una pequea coloracinde la fisura sana).

La superficie del esmalte presenta una opacidadblanquecina/amarillenta con prdida de brillo; cuando la punta de una sondaes desplazada sobre la superficie (generalmente cubierta de placa) se apreciauna sensacin rugosa.Superficie lisa: la lesin se sita tpicamente cercana al margen gingival.Fosas y fisuras: morfologa intacta; la lesin se extiende a las paredes de la fisura.

Caries activa (discontinuidad superficial) Los mismos criterios que en la medicin 1.Defecto superficial (microcavidad) slo en el esmalte. No se puede detectar unfondo de cavidad reblandecido.

Cavidad en esmalte y dentina fcilmente visible a simple vista.La superficie de la cavidad se nota blanda a la presin suave.Puede o no estar la pulpa afectada.

La superficie del esmalte es blanquecina, amarronada o negra.El esmalte puede ser brillante, duro y liso a la inspeccin suave con la sonda.No existe una prdida clnica de materia.Superfcie lisa: la lesin se sita tpicamente cercana al margen gingival.Fosas y fisuras: morfologa intacta; la lesin se extiende a las paredes de la fisura.

Los mismos criterios que en la medicin 4.Defecto superficial (microcavidad) slo en el esmalte.No se puede detectar un fondo de cavidad reblandecido.

Cavidad en esmalte y dentina fcilmente visible a simple vista.La superficie de la cavidad puede brillar y notarse dura a la presin ligera. Lapulpa no esta afectada.

La lesin de caries puede ser cavitada o no cavitada

La lesin de caries puede ser cavitada o no cavitada



La tcnica recomienda el uso de explorado-res para limpiar suavemente la superficie de lapieza, eliminando los depsitos bacterianos ypara comprobar si se evidencia prdida deestructura dentaria (cavitacin) as como latextura de superficie (duro o rugoso/blando).Evita la exploracin de las lesiones utilizandoeste procedimiento nicamente cuando noexistan criterios visuales evidentes como laopacidad y por lo tanto, no suficientes parareconocer la lesin como activa o inactiva. Latextura de la superficie es considerada un indi-cador ms fiable de actividad que el color de lalesin (Beighton et al., 1993) hecho que condi-ciona que no se emplee como nico criterio dediagnstico el color. Las lesiones con unamezcla de caractersticas de caries activas einactivas son categorizadas como activas.

Sistema Internacional para la Identificacin y Valoracin de Caries dental (ICDAS II)

Pitts y Stamm (2004) Pitts (2004a, 2004b) presenta-ron un sistema de identificacin y valoracin de cariesintegrando tres dimensiones que sintetizan evidenciasimportantes para la toma de decisiones polticas, sani-tarias y clnicas denominado Sistema Internacional parala Identificacin y Valoracin de Caries Dental. Bantinget al., 2005; Ismail et al., 2007, 2008 informaron que:

Existe confusin entre diagnstico de caries e identi-ficacin de la lesin. El diagnstico implica la interpre-tacin del profesional respecto de la suma de datos dis-ponibles. La identificacin de la lesin implica la apli-cacin de algn mtodo objetivo para determinar si lalesin est o no presente y se puede establecer la valora-cin una vez que ha sido identificada.

Los estudios realizados permiten fundamentar que: se ha progresado en la comprensin del proceso de

caries permitiendo diferenciar la caries de esmaltede la caries amelodentinaria,

en los estudios clnicos, relevar solamente las lesio-nes cavitadas debe considerarse fuera de poca,

en funcin de la evidencia, deben adoptarse nuevosconceptos para la definicin y medicin de lascaries dental, teniendo en cuenta la posibilidad de:a. diferenciar con certeza las manifestaciones del

proceso de caries en los tejidos duros (esmalte ydentina) en un tiempo dado,

b. monitorear secuencialmente los cambios en lasmanifestaciones del proceso de caries a travs deltiempo, por encima o debajo de los niveles normalesdel proceso de desmineralizacin-remineralizacin,

c. diferenciar efectos en trminos de grupos dife-renciados respecto de progresin, detencin y/oregresin, cuando es aplicado secuencialmente.Para la deteccin del estado del tejido dentario se hanpropuesto 7 categoras que se muestran en Figura 13.

El perfil epidemiolgico de caries dental en pasescentrales y en los pases en desarrollo presenta diferen-cias significativas. Sin embargo, variables que identifi-can a problemticas sociales complejas como la pobrezaabren una perspectiva para analizar la heterogeneidaddentro de la homogeneidad de los pases.

ndice de Mount y Hume (localizacin y severidad)Mount y Hume (1997, 1998a, 1998b) han ideado un

sistema para la clasificacin de las cavitaciones que vin-cula la localizacin, el tamao y la susceptibilidad.

Reconoce tres localizaciones: (a) puntos y fisuras, (b)reas de contacto y (c) reas cervicales. El tamao de lalesin lo categoriza como: (1) lesin inicial, con posibleintervencin del profesional, (2) lesin de caries msall de la remineralizacin, (3) cspides socavadas porcaries o posible fractura cspide debida a caries y (4)prdida de la cspide o del borde incisal.

La clasificacin de las cavidades rene ambos criteriosconstruyendo un ndice compuesto, que fue revisadoincluyendo la categora de no cavitada expresada con elcero (Mount et al., 2006; Chalmers, 2006) (Fig. 14).

Fig. 14. Clasificacin de cavidades segn Mount y Hume. Gentileza de M. Edelberg.

Fig. 13.



La localizacin permite diferenciar tres zonas de sus-ceptibilidad (Zonas 1 a 3).

ZONA 1: Fosas, fisuras y defectos del esmalte en lassuperficies oclusales de los dientes posteriores y otrosdefectos en superficies lisas as como los cngulos yfosas de los dientes anteriores.

ZONA 2: Zona proximal de cualquier diente (anterioro posterior) situada inmediatamente por debajo delpunto de contacto de dientes adyacentes.

ZONA 3: Tercio gingival de la corona o en caso de rece-sin gingival, raz expuesta.

El tamao permite diferenciar 5 niveles:TAMAO 0: Lesin activa sin cavitacin que representa laetapa inicial de desmineralizacin, como la la manchablanca. No requiere tratamiento restaurador. Trata-miento recomendado: remineralizacin y/o sellante.

TAMAO 1: Lesiones con alteracin superficial que haprogresado y donde la remineralizacin resulta insufi-ciente y se requiere tratamiento restaurador. Restaura-cin sobre una preparacin mnimamente invasiva.

TAMAO 2: Lesin moderada con cavitacin localizada,la cual ha progresado dentro de la dentina sin producirdebilitamiento de las cspides. Requiere tratamientorestaurador. Restauracin/preparacin mnimamenteinvasiva, aunque de mayor tamao.

TAMAO 3: Lesin avanzada con cavitacin que ha pro-gresado en dentina ocasionando debilitamiento de cs-pides. Requiere tratamiento restaurador. Preparacincavitaria para una restauracin de tipo directo o indi-recto, para el restablecimiento de la funcin y el refor-zamiento de la estructura dental remanente.

TAMAO 4: Lesin avanzada con cavitacin, que ha pro-gresado al punto donde hay destruccin de una o mscspides. Requiere tratamiento restaurador. Cavidadextensa para restauracin indirecta para el restableci-miento de la funcin y el reforzamiento de la estructuradental remanente.

FUNDAMENTOS QUE JUSTIFICAN LAINCORPORACIN DE NUEVOS NDICES

La evolucin de la lesin de caries es un proceso alta-mente dinmico caracterizado por perodos alternos dedisolucin y de nuevo depsito de minerales en el teji-do duro dental (Larsen and Bruun, 1994; Fejerskov yClarkson 1996). Cuando los resultados de estos proce-sos en el tiempo equivalen a una prdida neta de mine-ral, se desarrolla una lesin de caries (Fejerskov andManji, 1990; Fejerskov, 1997). No obstante, cuando elnuevo depsito de mineral predomina, puede que el

resultado sea la detencin de la evolucin de la lesin ouna remineralizacin. Las observaciones clnicassugieren que se podr estabilizar las lesiones de cariesen cualquier fase de la evolucin del proceso cariosoincluso a nivel de cavitacin (Nyvad and Fejerskov,1997, Fontana y Zero 2006).

La transformacin de una lesin activa en una lesindetenida/inactiva es acompaada por cambios caracters-ticos del aspecto superficial de la lesin. La tpica lesininicial de caries activa en el esmalte presenta un aspectoblanco opaco con una superficie spera (Holmen et al.,1987) mientras que la lesin activa de raz/dentina esblanda al tacto y coloreada (Nyvad and Fejerskov, 1986).A medida que las lesiones se transforman en inactivas, lasuperficie se observa en lisa/dura. La distincin clnicaentre la caries activa y la caries detenida ha sido apoyadapor varios estudios histolgicos e histoqumicos (revisa-do por Nyvad and Fejerskov, 1997).

En los ltimos aos se ha registrado un mayor intersen el estudio del efecto de distintos tratamientos preven-tivos no operatorios de la caries dental. El registro deestos fenmenos requiere un sistema de diagnstico querefleje el carcter dinmico de la caries en todas las fasesde evolucin de la lesin.

ACERCA DE LA CALIBRACIN DE LOS EXAMINADORES

El desarrollo de estudios comunitarios exige el cum-plimiento de requisitos metodolgicos en cuanto a:

diseo, anclado no solamente en criterios cuantita-tivos sino tambin en las ciencias sociales,

rigurosidad en la ejecucin de los estudios y en lainterpretacin e inferencia de los resultados.

La rigurosidad operativa de todo estudio est susten-tada en el cumplimiento de las tcnicas de calibracindestinadas a consensuar y ajustar los criterios, basadosen la evidencia contextualizada, as como a aplicar yconseguir una razonable similitud en la aplicacin deesos criterios. entre los diferentes operadores que parti-cipan en los estudios y entre las observaciones de unmismo operador en diferentes momentos del proceso.La precisin en la identificacin de los puntos de corteentre las diferentes categoras establecidas en los ndi-ces constituye el nudo crucial en toda calibracin.

El proceso de calibracin incluye:a) un acuerdo inicial basado en el soporte bibliogrfico,b) una prctica in vitro o virtual,c) una fase de entrenamiento preliminar que incluye el

ajuste de la logstica requerida,d) la calibracin propiamente dicha,e) el tratamiento estadstico para determinar los valores

matemticos que confirman la calibracin alcanzada(valor Kappa y Kappa ajustado).



Las fases de calibracin propiamente dicha, realizadasobre una muestra de 40 a 60 individuos incluye:

1 PASO: limpieza dentaria con cepillo e hilo dental.2 PASO: cada examinador deber diagnosticar todos

los estados de la enfermedad de acuerdo con los crite-rios pertinentes con el ndice aplicado (por ejemplo:estadios 0 a 6 del ICDAS II o del 00 a 14 en el INTC).

3 PASO: cada examinador deber repetir los ltimos 20diagnsticos empleando los mismos criterios que en el 2 paso, para calcular las diferencias intra-examinador.

4 PASO: discusin entre examinadores acerca de losexmenes realizados en el paso anterior.

5 PASO: diagnstico de los individuos examinados enel 2 paso pero no re-examinados a cargo de otro exami-nador para calcular las diferencias inter-examinador.

6 PASO: realizacin del diagnstico de todos los indi-viduos a cargo del gold standard.

7 PASO: repeticin de los exmenes discrepantes Intere intra examinador y entre los examinadores y el goldstandard.

8 PASO: tabulacin de resultados y anlisis estadsticopara la determinacin del valor Kappa (WHO, 1993).

Los recursos necesarios son: unidades dentales una msque el nmero de examinadores a calibrar, material parala limpieza dentaria, historia mdica y consentimientoinformado de cada participante a ser examinadoc y odon-tograma y cdigos necesarios de acuerdo con el ndice encuestin. Se recomienda la incorporacin de un profesio-nal para el registro, el que debe realizar el entrenamientoterico. La calibracin deber prever asimismo: una logs-tica amigable en cuanto a espacio disponible para cadaequipo diagnosticador, ordenamiento del instrumental einsumos en las mesas, provisin de instrumental e insu-mos, circulacin de individuos a examinar, volumen de lavoz en el dictado diagnstico (WHO, 1993).

COMENTARIOS FINALES

En trminos generales, los indicadores de saludrepresentan medidas-resumen que capturan informa-cin relevante sobre distintos atributos y dimensionesdel estado de salud y del desempeo del sistema desalud y que, vistos en conjunto, intentan reflejar lasituacin sanitaria de una poblacin y sirven para vigi-larla. Deben ser fcilmente utilizados e interpretablespor los analistas y comprensibles por los usuarios de lainformacin, como los gerentes y tomadores de deci-sin (OPS, 2001). Un conjunto de indicadores de saludcon atributos de calidad apropiadamente definidos ymantenidos proveen informacin para la elaboracinde un perfil epidemiolgico y de otro tipo de anlisis dela situacin de salud-enfermedad-atencin.

La seleccin de tal conjunto de indicadores y susniveles de desagregacin puede variar en funcin de ladisponibilidad de sistemas de informacin, fuentes dedatos, recursos, necesidades y prioridades especficasen cada regin o pas. El mantenimiento del conjuntodepende tambin de la simplicidad de los instrumentosy mtodos utilizados (OPS, 2001).

El monitoreo de la calidad de los indicadores esimportante porque sta condiciona el nivel de confianzade los usuarios en la informacin de salud y, con mayorrazn, su uso regular. Este depende tambin de la polti-ca de diseminacin de los indicadores de salud, inclu-yendo la oportunidad y frecuencia de su compilacin.Por ejemplo, para que un indicador utilizado en activi-dades de monitoreo tenga relevancia, el tiempo entre larecoleccin de los datos necesarios para su compilaciny anlisis y su diseminacin debe ser corto.

La disponibilidad de un conjunto bsico de indicado-res provee la materia prima para los anlisis de salud.Concomitantemente, puede facilitar el monitoreo deobjetivos y metas en salud, estimular el fortalecimientode las capacidades analticas en los equipos de salud yservir como plataforma para promover el desarrollo desistemas de informacin en salud intercomunicados.En este contexto, los indicadores de salud vlidos yconfiables son herramientas bsicas que requiere la epi-demiologa para la gestin en salud.

El proceso de caries es altamente dinmico caracteri-zado por unos perodos alternos de disolucin y denuevo depsito de minerales en el tejido duro dental(Larsen and Bruun, 1994; Fejerskov and Clarkson,1996). Cuando los resultados de estos procesos en eltiempo equivalen a una prdida neta de mineral, sedesarrolla una lesin de caries (Fejerskov and Manji,1990; Fejerskov, 1997). No obstante, cuando el nuevodepsito de mineral predomina, puede que el resultadosea la detencin de la evolucin de la lesin o unaremineralizacin.

Las observaciones clnicas sugieren que se podrnestabilizar las lesiones de caries en cualquier fase de laevolucin incluso a nivel de cavitacin con tal que semantengan unas condiciones clnicas libres de biofilm(Nyvad and Fejerskov, 1997). La transformacin deuna lesin activa en una lesin estabilizada, detenida oinactiva viene acompaada por unos cambios caracte-rsticos en el aspecto superficial de la lesin.

La distincin clnica entre la caries activa y la cariesdetenida ha sido apoyada por varios estudios histolgi-cos e histoqumicos (Nyvad and Fejerskov, 1997).

En los ltimos aos se ha registrado un mayor intersen el estudio del efecto de distintos tratamientos preven-tivos no operatorios de la caries. El registro de estos fen-menos requiere un sistema de diagnstico que refleje el

c Consentimiento informado requerido para adultos: personal o de responsable en caso de discapacidad; para nios: de padre/madre/ responsable jurdico y del nio mayor de 7aos de edad.



carcter dinmico de la caries en todas las fases de evolu-cin de la lesin. La seleccin del sistema de indicadoreso ndices que se emplean debe guardar congruencia conel fenmeno que se quiere medir. As se recurre al diag-nstico de la historia pasada de caries, el proceso desalud-enfermedad-atencin, a las necesidades de trata-miento, los que deben mantener los requisitos de calidadque garanticen las decisiones que sustenten.

La presente revisin fue solicitada por el Instituto deInvestigaciones en Salud Pblica para el dominio saludbucal del Laboratorio de indicadores.

BIBLIOGRAFA

1. AAP. Consensus Report. Periodontal Diseases. Epidemiologyand diagnosis. Ann. Periodontol. 1998;1(1):216-222.

2. Anderson RM, Funnell MM, Butler PM, Arnold MS, FitzgeraldJT, Feste CC. Patient empowerment. Results of a randomizedcontrolled trial. Diabetes Care. 1995;18(7):943-949.

3. Anusavice KL. Treatment regimens in preventive and restorati-ve dentistry. JADA. 1995;126:727-743.

4. Anusavice KJ. Clinical Decision-Making for Coronal CariesManagement in the Permanent Dentition.

http://www.lib.umich.edu/dentlib/ nihcdc/ National Institutes ofHealth, National Institute of Dental and Craniofacial Research.Consensus Development Program; NIH Consensus DevelopmentConference on Caries, 2001.

5. Axelsson P. An introduction to Risk prediction and preventivedentistry. Germany: Ed. Quintessence Publishing Co, Inc; 1999.

6. Axelsson P. The diagnosis and prediction of risk of dentalcaries. In: The Axelsson series on preventive dentistry; vol 2.Chicago: Ed. Quintessence. Co Inc; 2000.

7. Axelsson P. The diagnosis and risk prediction of PeriodontalDiseases. Series on Preventive Dentistry. Vol. 3. Chicago: Ed.Quintessence. Co Inc.; 2002. ISBN: 0867153636.

8. Bader JD, Brown JP. Dilemmas in caries diagnosis. JADA. 1993;12(6): 48-50.

9. Banting D, Eggertsson H, Ekstrand KR, Ferreira Zandon A,Ismail AI (co-chair), Longbottom C, Pitts NB. (co-chair), ReichE., Ricketts D., Selwitz R. Sohn W., Topping GV. (coordinator),Zero D. International Caries Detection and Assessment SystemCoordinating Committee. 2005.

http://www.dundee.ac.uk/dhsru/docs/Rationale%20and%20Evidence%20ICDAS%20II%20September%2011.doc

10. Beighton D, Lynch E, Heath MR. A microbiological study ofprimary root-caries lesions with different treatment needs. J DentRes 1993;72: 623-629.

11. Bjarnason S, Finnbogason SY, Holbrook P, Kohler B. Cariesexperience in Icelandic 12-year-old urban children between 1984and 1991. Community Dent Oral Epidemiol. 1993;21:194-197.

12. Bordoni N. Planificacin programacin del componentesalud bucal. Curso 4, Mdulo 1. PRECONC. Buenos Aires, Argen-tina: PALTEX/ OPS/OMS; 1998.

13. Bordoni N, Squassi A. Diagnstico e interpretacin diagnsti-ca de caries dental. En Odontologa Preventiva. PRECONC. Bue-nos Aires, Argentina: PALTEX/ OPS/OMS; 1999.

14. Bratthall D. Dental caries: intervened-interrupted-interpre-ted. Concluding remarks and cariography. Eur J Oral Sci. 1996;104(4) (Suppl):486-491.

15. Bratthall D, Petersson GH, Stjenswurd JR. Cariogrammanual: a new interactive way of illustrating the interaction of

factors contributing to the development of dental caries. Frlags-huset Gothia Stockholm Sweeden; 1997.

16. Bratthall D. Introducing the significant caries index togetherwith a proposal for a new global oral health goal for 12 years-old.Int Dent J. 2000;50:378-384.

17. Bratthall D, Petersson GH, Stjernswrd JR. Cariogram, Inter-net Version 2.01. Faculty de Odontology, Malm, Sweden, 2004,http://www.db.od.mah.se/car/cariogram/

18. Bratthall D, Petersson GH. Cariogram - a multifactorial riskassessment model for a multifactorial disease. Community DentOral Epidemiol. 2005;33(4):256-264.

19. Chalmers JM. Minimal Intervention Dentistry: Part 2. Strate-gies for Addressing Restorative Challenges in Older Patients. JCan Dent Assoc. 2006;72(5):435-440.

20. Chan DN. Current methods and criteria for caries diagnosisin North America. J Dent Education. 1993;57(6):422-426.

21. Dodds MW. Dilemmas in caries diagnosis. Application tocurrent practice and need for research. J Dent Education. 1993;57(6):433-438

22. Dodds MW, Suddick RP. Caries risk assessment for determi-nation of focus and intensity of prevention in a Dental SchoolClinic. J Dent Education. 1995;59(10):945-956.

23. FDI/WHO. Federation Dentaire Internationale/World HealthOrganization. Global goals for oral health in the year 2000. IntDent J. 1982;23:74-77.

24. Fejerskov O, Manji F. Risk assessment in dental caries; inBader JD (ed): Risk Assessment in Dentistry. Chapel Hill, Univer-sity of North Carolina Dental Ecology, 1990, pp 215-217.

25. Fejerskov O, Clarkson BH. Dynamics of caries lesion forma-tion; in Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA (eds): Fluoride in Den-tistry, ed 2. Copenhagen, Munksgaard, 1996;187-213.

26. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequen-ces for understanding the disease. Community Dent Oral Epide-miol. 1997;25:5-12.

27. Feste C. A practical look at patient empowerment. DiabetesCare. 1992;15(7):922-995.

28. Feste C, Anderson RM. Empowerment:from philosophy topractice. Patient Educ Couns.1995;26:139-144.

29. Fontana M, Zero DT. Assessing patients caries risk. J Am DentAssoc. 2006;137(9):1231-1239.

30. Gelskey SC, Young TK, Singer DL. Factors associated withadult periodontitis in a dental teaching clinic population. Com-munity Dent. Oral Epidemiol. 1998;26:226-232.

31. Glass RL. The First International Conference on the Decli-ning Prevalence of Dental Caries. J Dent Res. 1982;61(SpecialIssue):1301-1388.

32. Glass RL, Peterson JK, Bixler D. The effects of changing cariesprevalence and diagnostic criteria on clinical caries trials. CariesRes. 1983;17:145-151.

33. Gruebbel A. A measurement of dental caries prevalence andtreatment service for deciduos teeth. J Dent Res. 1944;23(3): 163-168.

34. Holmen L, Thylstrup A, Artun J: Surface changes during thearrest of actiye enamel caries lesions in vivo. A scanning electronmicroscope study. Acta Odontol Scand. 1987;45:383-390.

35. Hume WR. Need for change in standards of caries diagnosis.Perspective based on the structure and behavior of the carieslesion. J Dent Education. 1993;57(6):439-443.

36. Ismail Al, Brodeur JM, Gagnon P, Payette M, Picard D, Hama-lian T, Oliyer M, Eastwood BJ. Prevalence of non-cavitated andcavitated carious lesions in a random sample of 7-9-year- oldschoolchildren in Montreal, Quebec. Community Dent Oral Epide-miol. 1992;20:250-255.

37. Ismail AI. Clinical diagnosis of precavitated carious lesions.Community Dent Oral Epidemiol. 1997;25:13-23.



38. Ismail A I, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, PittsNB. The international caries detection and assessment system(ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Com-munity Dent Oral Epidemiol. 2007;35(3):170-178.

39. Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Willem JM, Betz J, Lepkowski J.Risk indicators for dental caries using the International CariesDetection and Assessment System (ICDAS). Community DentOral Epidemiol. 2008;36:55-68.

40. Katz RV. Development of an Index for the Prevalence of RootCaries, J Dent Res. 1984;63(Special Issue): 814-819.

41. Katz RV. Clinical Signs of Root Caries: Measurement Issues froman Epidemiologic Perspective. J Dent Res. 1990;69(5):1211-1215.

42. Klein H, Palmer CE, Knutson JW. Studies on dental caries.Dental status and Dental Needs of elementary school children.Public Health Report. 1938;53:751-765.

43. Kuzmina IN, Kuzmina E, Ekstrand KR. Dental caries amongchildren from Solntseysky -a district in Moscow, 1993. Commu-nity Dent Oral Epidemiol. 1995;23:266-270.

44. Larmas M. Saliva and dental caries diagnostic tests for normaldental practice. Int. Dent. J. 1992;42:199-208.

45. Larsen MJ, Bruun C. Caries chemistry and fluoride mechanismsof action; in Thylstrup A, Fejerskov O. (eds): Textbook of ClinicalCariology, 2da Ed. Copenhagen, Munksgaard. 1994;231-257.

46. Le H. Gingival index, the plaque index and the retentionindex system. J Periodontol. 1967;38:610-616.

47. Lomas J, Culyer T, McCutcheon C, McAuley L, Law S. Con-ceptualizing and Combining Evidence for Health System Guidan-ce. 2005. Retrieved December 6, 2005.

http://www.chsrf.ca/other_documents/pdf/evidence_e.pdf.

48. Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. Prevalence and severityof dental caries in 12-year-old children in Kaunas, Lithuania1995. Caries Res. 1998;32:175-180.

49. Manji F, Fejerskov O, Baelum V. Pattern of dental caries in anadult rural population. Caries Res. 1989;23:55-62.

50. Marthaler TM, OMullane DM, Vrbic V: The prevalence of den-tal caries in Europe 1990-1995. Caries Res. 1996;30:237-255.

51. Mena A, Riviera L: Epidemiologa bucal (Conceptos bsicos).Caracas, Venezuela: OFEDO UDUAL; 1991.

52. Mount GJ, Hume WR. A revised classification of cariouslesions by site and size. Quintessence International. 1997;28:301-303. http://www.dent.ucla.edu/ce/caries/sectionB.html

53. Mount GJ, Hume WR. The preservation and restoration oftooth structure. Editors. London: Mosby, 1998a

54. Mount GJ, Hume WR. A new cavity classification. Aust DentJ. 1998b Jun; 43(3):153-159.

55. Mount GJ, Tyas MJ, Duke ES, Lasfargues J-J, Kaleka R, HumeWR. A proposal for a new classification of lesions of the exposedtooth surfaces. Int Dent J. 2006;56:82-91.

56. Nyvad B, Fejerskov O. Active root surface caries convertedinto inactive caries as a response to oral hygiene. Scand J DentRes. 1986;94:281-284.

57. Nyvad B, Fejerskov O. Assessing the stage of caries lesionactivity on the basis of clinical and microbiological examination.Community Dent Oral Epidemiol. 1997;25:69-75.

58. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a newcaries diagnostic system differentiating between active and inacti-ve caries lesions. Caries Res. 1999;33:252-260.

59. OLeary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. JPeriodontol. 1972;43(1):38.

60. OMS. Preparacin de indicadores para vigilar los progresosrealizados en el logro de la salud para todos en el ao 2000, 1981.

61. OMS. Encuestas de Salud Bucodental. Mtodos Bsicos. 4a.edicin. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra 1997.http://www.whocollab.odont.lu.se/index.html

62. OPS/OMS: La formacin en epidemiologa para el desarrollode los servicios de salud. Publicacin No. 88. 1988.

63. OPS. Organizacin Panamericana de la Salud. Recoleccin yuso de datos bsicos en salud. Washington, DC: OPS; 25 Sep-tiembre 1997. Documento CD40.R10.

64. OPS. Indicadores de Salud: Elementos bsicos para el anlisisde la situacin de salud. Boletn Epidemiolgico, 22 (4): Diciem-bre, 2001.

65. Petersen P. The world oral health report 2003: continuousimprovement of oral health in the 21st century the approach ofthe WHO Global Oral Health Programme. Community Dent OralEpidemiol. 2003;31(Suppl. 1):3-23.

66. Petersson GH, Bratthall D. Caries risk assessment: a compari-son between the computer program Cariogram, dental hygie-nists and dentists. Swed Dent J. 2000;24(4):129-137

67. Petersson GH, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a com-puter program for caries risk assessment in school children.Caries Res 2002;36(5):327-340.

68. Petersson GH. Assessing caries risk-using the Cariogrammodel. Swed Dent J (Suppl). 2003;(158):1-65

69. Petersson GH, Fure S, Bratthall D. Evaluation of a computer-based caries risk assessment program in an elderly group of indi-viduals. Acta Odontol Scand 2003;61(3):164-171.

70. Piovano S. Factores y nivel de riesgo de las enfermedades aso-ciadas al biofilm de placa. Primera Parte. Revista de la Facultad deOdontologa (UBA). 2004;19(47):33-42.

71. Piovano S. Examen y diagnstico en Cariologa. captulo 19.En Barrancos Mooney J Barrancos P. Operatoria Dental Integra-cin Clnica 4 Edicin. Buenos Aires: Editorial Panamericana,2006.

72. Pitts NB, Fyffe HE. Tbe effect of varying diagnostic thresholdsupon clinical caries data for a low prevalence group. J Dent Res.1988;67:592-596.

73. Pitts NB, Stamm J. International Consensus Workshop onCaries Clinical Trials (ICW-CCT) Final Consensus Statements:Agreeing Where the Evidence Leads. J Dent Res. 2004;83:125-128.

74. Pitts NB. ICDAS -an international system for caries detec-tion and assessment being developed to facilitate caries epide-miology, research and appropriate clinical management. Commu-nity Dental Health. 2004a;21:193-198.

75. Pitts NB: Modern concepts of caries measurement. J Dent Res.2004b;83(Special Issue): C):43-47.

76. Quionez RB, Keels MA, Vann WF, Mclver FT, Heller K,Whitt JK. Early childhood caries: Analysis of psicosocial and bio-logical factors in a high-risk population. Caries Res. 2001;35:376-383.

77. Silness J, Le H. Periodontal diseases in pregnacy (II). Corre-lation between oral hygiene and periodontal condition. ActaOdontol. Scand. 1964;22:121-135.

78. Silva Ayaguer LC. Cultura estadstica e investigacin cient-fica en el campo de la salud: una mirada crtica. Madrid: Edicio-nes Daz de Santos; 1997.

79. Skold UM, Klock B, Rasmusson CG, Torstensson T. Is cariesprevalence underestimated in todays caries examination? SwedDent J. 1995;19:213-217.

80. Tayanin GL, Petersson GH, Bratthall D. Caries risk profiles of12-13-year-old children in Laos and Sweden. Oral Health PrevDent. 2005;3(1):15-23.

81. Walsh J. International patterns of oral health care the exam-ple of New Zealand. N Z Dental J. 1970;66(304):143-152.

82. Ware J, Brook R, Davies A, Lohr K. Choosing measures ofhealth status for individuals in general populations. AJPH1981;71(6):620-625.

83. WHO. World Health Organization. Calibration of examinersfor oral health epidemiological surveys. Geneve: WHO, (ORH/EIS/EPID.93.1), 1993. [Links]

84. WHO. World Health Organization. Glossary. 2001, WorldHealth Organization Disponible en: www.who.int/health-systems-performance/docs/glossary.htm.

Www.odon.Uba.ar Revista 2010vol25num58 Docs Piovano

Documents

Transcript of Www.odon.Uba.ar Revista 2010vol25num58 Docs Piovano