WSTRZĄS KARDIOGENNYWSTRZĄS KARDIOGENNY

Zespół objawów związany z niedokrwieniem/niedotlenieniem narządów i tkanek, powstających na skutek obniżenia

rzutu serca spowodowanego ciężka jego dysfunkcją, zwykle skojarzony z

hypowolemią i oligurią.

PrzyczynyPrzyczyny

Nieprawidłowa czynność skurczowaNieprawidłowa czynność rozkurczowaDysfunkcja zastawki lub kombinacja powyższych.

Najczęstsza przyczyna – świeży zawał serca

NIEPRAWIDŁOWA NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ SKURCZOWACZYNNOŚĆ SKURCZOWA

– Niedokrwienie/zawał mięśnia sercowego– Zapalenie mięśnia sercowego– Kardiomiopatie– Leki kardiotoksyczne (doxorubicyna, kokaina)– Wstrząs septyczny– Kwasica

NIEPRAWIDŁOWA NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ SKURCZOWACZYNNOŚĆ SKURCZOWA– Pęknięcie mięśnia brodawkowatego/nici

ścięgnistej– Pęknięcie przegrody/wolnej ściany– Tętniak rozwarstwiający aorty– Znacząca bradykardia/tachykardia– Migotanie komór

Nieprawidłowa czynność Nieprawidłowa czynność rozkurczowarozkurczowa

Ucisk zewnątrzsercowy/naczyniowy– Tamponada osierdzia– Odma wentylowa

Utrudniony przepływ krwi– Zator/zatorowość płucna– Guz serca (myxoma)

Dysfunkcja zastawkiDysfunkcja zastawki

Ostra, ciężka niedomykalność mitralna/aortalna

Uszkodzenie sztucznej zastawki serca

PatofizjologiaPatofizjologiaCiężka dysfunkcja serca

CO,BP

Wzrost oporu obwodowego, niedokrwienie tkanek/narządów

Nierównowaga podaży/zapotrzebowania O2

Hypoksja, metabolizm beztlenowy, kwasica

Zaburzenia funkcji komórek/tkanek/organów

Uszkodzenia i śmierć komórek/tkanek/organów

Kryteria diagnostyczneKryteria diagnostyczne

SAP < 80 mmHgPCWP > 18-20 mmHgOliguria (< 20 ml/h)Zaburzenia funkcji OUNZimna, blada skóraCI < 1,5-2,0 l/min/m2

Dwa lub

więcej

Cewnikowanie tętnicy płucnejCewnikowanie tętnicy płucnej

PCWP (pulmonary capillary wedge pressure)

2 – 12 mmHgPAP (pulmonary artery pressure)

sys 15-30, e-dia 4-12, mean 9-16 mmHg

CVP (central venous pressure) 0-8 mmHgCO (cardiac output) 4-8 l/minCI (cardiac index) 3,5 l/min/m2

RozpoznanieRozpoznanie

Objawy podmiotowe i przedmiotoweEKGBadania laboratoryjneRTG klpECHO (TTE/TEE)PAC

MonitoringMonitoring EKG BP (metodą „krwawą”) PCWP CO Częstość oddechów Diureza Badania laboratoryjne (BUN, K, Na, gazometria,

Hct) Temperatura ciała Stan kliniczny

LeczenieLeczenie

Szybkie rozpoznanie i monitorowanie Leczenie farmakologiczne Procedury inwazyjne

- IABP- Koronarografia/PTCA/stenting- CABG- Inne (pericardiocenteza, embolektomia płucna, czasowa stymulacja endokawitarna)

Leki wazodylatacyjneLeki wazodylatacyjne

Lek Droga podania/dawka Działanie

Nitroprusydek sodowy

Ciągły wlew dożylny

0,5-10 g/kg/min

Wazodylatacyjnie

(ven/art.)

NitroglycerynaCiągły wlew dożylny

5-100 g/kg/min and more

Wazodylatacyjnie (ven)

przepływu wieńcowego

pre-/afterload objętości wewnątrznaczyniowej systemowego oporu naczyniowego pracy serca

Leki inotropoweLeki inotropoweLek Droga podania/dawka Działanie

Dopamina

Ciągły wlew dożylny nerkowa < 5 g/kg/min sercowa 5-10 g/kg/min naczyniowa > 10 g/kg/min

(do 60)

dopam – wazodilatacyje (nerki)diurezy -adrenerg - (+) chronotropowe

(+) inotropowe, wazodilatacyjne -adrenergiczne - wazokonstrykcyjne

DobutaminaCiągły wlew dożylny

2,5-10 g/kg/min (do 40) -adrenerg - (+) inotropowo

NoradrenalinaCiągły wlew dożylny

8-12 g/kg/min

-adrenerg - wazokonstrykcyjne -adrenerg - (+) chrono/ino

AmrinonCiągły wlew dożylny

5-10 g/kg/min

komórkowego cAMP/Ca2+

(+) inootropowo, wazodylatacyjnie

Objawy przedmiotoweObjawy przedmiotowe

Zaburzenia świadomościSkóra zimna, zasiniona, marmurkowataTachykardia/(bradykardia)HypotensjaTachypnoe i hiperwentylacjaOliguriaRytm cwałowy

Leczenie farmakologiczneLeczenie farmakologiczne

Leki fibrynolityczne (tPA, streptokinaza) !!!Płyny (0,9% NaCl, osocze)Korekcja kwasicy (8,4% NaHCO3

-)

Leki inotropoweLeki wazodylatacyjne

PrzyszłośćPrzyszłość

LVAD (urządzenia wspomagające pracę komór serca)

Sztuczne serce

Do momentu HTx

IABPIABPintra-aortic ballon pumping (conterpulsation)intra-aortic ballon pumping (conterpulsation)

inflacja deflacja

IABPIABP

Nie poprawia przeżycia (samo/farmakologia)Pomaga „utrzymać” pacjenta do momentu

zastosowania leczenia „przyczynowego”Pomocna jeśli leki inotropowe/wazodylatacyjne

nie przynoszą poprawy perfuzji tkankowej i wzrostu SAP

85 % pts 4-5 %

bez wstrząsu śmiertelność wczesna

AMI

80-100 %

15 % pts

we wstrząsie

50-60 %

(IABP/PTCA/CABG)

AMI + wstrząs – algorytm postępowaniaAMI + wstrząs – algorytm postępowaniaWstrząs kardiogenny

Czynności wstępne

Cewnikowanie

Koronarografia

Stan stabilny Stan ciężki

PTCA CABG

(jeśli „możliwe”) (jeśli PTCA „trudne”) Ratunkowa PTCA

IABP

PCWP

Wyrówanie kwasicy , hypoksii, hypowolemii

Leki inotrop/wazodylat

Fibrynoliza !?!