Workshop 2: Il paziente con problematiche neuropsichiatriche e neurocognitive Moderatori: E....
-
Upload
manfredo-grieco -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
Transcript of Workshop 2: Il paziente con problematiche neuropsichiatriche e neurocognitive Moderatori: E....
Workshop 2: “Il paziente con problematicheneuropsichiatriche e neurocognitive”Moderatori: E. Sagnelli, F. SuterDiscussant: F.v. Schloesser
Strategie di scelte terapeuticheV. Tozzi
Agire sui fattori di rischio per deficit cognitivi
Demenze vascolari, m. Alzheimer, HAND:
Invecchiamento fisiologico:
Agire sui fattori di rischio per deficit cognitivi
Demenze vascolari, m. Alzheimer, HAND: • Bassi livelli di istruzione• Etilismo• Trauma cranico commotivo• Fumo• Diabete• Infarto, accidenti
cerebrovascolari• Dislipidemia• Obesità• Inattività fisica• Basso nadir CD4
Invecchiamento fisiologico:
• Bassi livelli di istruzione
• Inattività mentale
• Inattività fisica
• Isolamento sociale-relazionale
Costituzione della Repubblica Italiana
Articolo 34 L’istruzione inferiore, impartita per almeno
8 anni, è obbligatoria e gratuita.
Costituzione della Repubblica Italiana
Articolo 34 L’istruzione inferiore, impartita per almeno
8 anni, è obbligatoria e gratuita.
Agire sui fattori di rischio per deficit cognitivi
Demenze vascolari, m. Alzheimer, HAND: • Bassi livelli di istruzione• Etilismo• Trauma cranico commotivo• Fumo• Diabete• Infarto, accidenti
cerebrovascolari• Dislipidemia• Obesità• Inattività fisica• Basso nadir CD4
Invecchiamento fisiologico:
• Bassi livelli di istruzione
• Inattività mentale
• Inattività fisica
• Isolamento sociale-relazionale
HAND: strategie di terapia ARV
• Ricercare attivamente la presenza di deficit cognitivi
• Prevenire il calo dei CD4 • Nel paziente con HAND iniziare precocemente la
terapia ARV• Privilegiare farmaci a maggiore penetrazione SNC• Monitorare la risposta alla terapia• Ricercare la presenza di dissociazione
plasma/SNC nei non responders
Kaplan-Meier plots of the probability of remaining cognitively impaired in the 94
cognitively impaired HIV+ patients, by month of HAART
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Months since HAART0 12 24 48 6036
P
ropo
rtio
n re
mai
ning
impa
ired
Tozzi V, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 45: 174-82
Tozzi et al. JAIDS 2007
Tozzi et al. JAIDS 2007
Randomized Studies with HAART in naive-patients: HIV RNA <400 copies/ml at Week 48 (ITT)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Study 863: Kaletra+d4T+3TC2
DuPont 006: EFV+ZDV+3TC3
Agouron 542: NFV BID+d4T+3TC4
Atlantic: IDV+d4T+ddI5
Agouron 542: NFV TID+d4T+3TC4
Atlantic: 3TC+d4T+ddI5
Atlantic: NVP+d4T+ddI5
DuPont 006: EFV+IDV3
Glaxo 3005: ABC+ZDV+3TC6
DuPont 006: IDV+ZDV+3TC3
Glaxo 3005: IDV+ZDV+3TC6
DuPont 043: EFV+d4T+3TC1
Percentage of patients1Luskin-Hawk et al., 37th IDSA 1999, Abstract 349; 2Rockstroh et al., 5th International Congress on Drug Therapy in HIV-Infection 2000, Glasgow, UK, Poster 43; 3Staszewski et al., 7th ECCATHI 1999, Lisbon, Portugal, Abstract 129; 4Viracept Prescribing Information, Agouron Pharmaceuticals Inc, 2001; 5Squires et al., 13th International AIDS Conference 2000, Durban, South Africa, Abstract LbPeB 7046; 6Katlama et al., 8th CROI 2001, Chicago, USA, Abstract 316.
Randomized Studies with ARVs in patients with HAND: Changes (?) in NC performance at Week ?? (ITT)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
ZDV (vs placebo) 1
Percentage of patients
1 Schmitt, 1988. 2Sidtis, 1993. 3 Price, 1999, 4Clifford, 2005, 5Brew, 2007. 6Clifford, 2009. 7Winston, 2010.
ABC-stable HAART vs placebo-stable HAART 5
ZDV (vs placebo) 2
NVP-ZDV-ddI (vs ZDV-ddI vs ZDV-ddI ) 3
EFV-ZDV-3TC vsEFV-ZDV-3TC-ABC vsZDV-3TC-ABC 4
EFV-ZDV-3TC vsEFV-ZDV-3TC-ABC vsZDV-3TC-ABC 6
EFV-TDF-FTC vsAZV/rtv-TDF-FTC vsZDV-ABC-TDF-FTC 7
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Percentage of patients
1Brew, 2007.
ABC-stable HAART vs placebo-stable HAART 1
Randomized Studies with HAART in patients with HAND: CSF HIV RNA <40 (?) copies/ml at Week ?? (ITT)
CSF HIV RNA -0.64 logCSF HIV RNA -0.26 log p=NS
Studies on effects of ARV therapy on cognition (yrs 1988-2005)
Author, year Design CD4n. pts
(% Imp)ARV / HAART Effects of HAART/ARV Persistent
impairmMtsF-up
NP Battery (controlled)
Drugs n. Better No diff Worse Yes No test dom
Schmitt, ’88 Rand, c 281 ZDV vs pla 1 √ - - 4 6 6
Sidtis, ’93 Rand, c 491 40 (100) ZDV vs pla 1 √ - - 16 7 6
Tozzi, ’93 Obs 165 30 (100) ZDV 1 √ √ 12 11 8
Ferrando, ’98 Cross 296 130 (37) HAART ↑↑ √ - - n.a. 6 4
Price, ‘99 Rand, c 25 1.313 NVP-…. 4 √ √ 13 4 3
Tozzi, ‘99 Obs 17 26 (81) PI-NRTI ↑↑ √ √ 15 11 8
Sacktor, ‘99 Obs 364 411 (87) PI-NRTI ↑↑ √ √ 24 3 3
Tozzi, ‘01 Obs 114 28 (57) PI-NRTI ↑↑ √ √ 45 11 8
Suarez, ‘01 Obs 100 91 (58) HAART ↑↑ √ √ 39 3 3
Cohen, ‘01 Obs 65 126 HAART ↑↑ √ - - 36 5 5
Sacktor, ‘02 Cross 178 523 (75) HAART y/n ↑↑ √ √ n.a. 8 7
Richardson, ‘02 Cross 416 149 (42) HAART y/n ↑↑ √ √ n.a. 8 8
Marra, ‘03 Prosp 259 25 IDV-NRTI 4 √↓CSF - - 2 4 3
Ferrando, ’03 Obs 249 141 (62) PI-NRTI ↑↑ √ √ 30 6 4
Sacktor, ‘03 Prosp 281 49 (100) HAART ↑↑ √ - - 18 2 2
Letendre, ‘04 Prosp 117 31 (100) HAART ↑↑ √↓CSF - - 15 20 9
Robertson, ‘04 Prosp 226 48 (62) HAART ↑↑ √↓CSF - - 6 13 6
Cysique, ‘04 Cross 229 141 (40) HAART y/n ↑↑ √ √ n.a. 10 10
Clifford, ‘05 Rand, c 219 303 EFV-…. 3 √ - - 6 3 2
Studies on effects of ARV therapy on cognition (yrs 2006-2010)
Author, year Design CD4n. pts(% Imp)
ARV / HAART Effects of HAART/ARV Persistent impairm
MtsF-up
NP Battery (controlled)
Drugs n. Better No diff Worse Yes No test dom
Cysique, ‘06 Obs 352 101 HAART ↑↑ √ √ 27 10 9
Sacktor, ‘06 Prosp 71 23 HAART 2 √ - - 6 6 6
Gibbie, ‘06 Obs 458 129 (7) HAART ↑ √ - - 24 3 5
Carvalhal, ‘06 Obs 134 14 (100) EFV-CBV 1 ↓CSF √ √ 6 4 5
McCutchan, ‘07 Obs 230 286 (27) HAART ↑↑ √ √ 24 3 2
Tozzi, ‘07 Obs 257 94 (100) HAART ↑↑ √ √ 63 11 8
Cole, ‘07 Obs 399 316 (0) HAART ↑↑ √stable √ 60 3 2
Robertson, ‘07 Obs 424 1160 (39) HAART ↑↑ √ √ 12 3 2
Brew,, ‘07 Rand, c 168 105 (100) ABC sbg ↑ √↓CSF (√) - - 3 6 4
Childers, ‘08 Obs 363 11 (27) STI ↑↑ √ √ 12 11 6
Marra, ‘09 Obs 111 79 (33) HAART 48 √↓CSF √ 12 7 4
Cysique, ‘09 Prosp 196 37 (100) HAART ↑↑ √ √ 12 5 6
Tozzi, ‘09 Obs 292 185 (50) HAART ↑↑ √ √ 60 11 8
Valcour, ‘09 Obs 23 27 (44) NVP-.. 1 √ - - 12 3 3
Robertson, ‘10 Prosp 833 167 (41) STI ↑↑ √ √ 24 3 2
Winston, ‘10 Rand, c 215 30 TRU-… 3 √ - - 12 cmp 6
Simioni, ‘10 Cross 554 200 (69) HAART ↑↑ - - - √ n.a. 8 9
Cysique, ‘10 Obs 324 192 (38) HAART ↑↑ √ √ 12 5 6
Clifford, ‘09 Rand, c 219 303 (25) EFV-… 3 √ 46 3 2
√
CPE: studi con end point su test neuropsicologici e HIV RNA liquor
Cysique Tozzi Ellis Letendre Marra
Studio UCSD CIT NIID ALLRT CHARTER ACTG 736
N° pazienti 37 185 2,636 653 26
CPE: VL CSF ↓ VL No CSF No CSF ↓ VL ↓ VL
N° di test NP 6 15 3 No TNP 4
CPE: Test NP Meglio Meglio Meglio - Stabile
Prospettico Si Si Si Si Si
Controllato No No No No No
Test NP normalizz. Si No No - No
Cysique et al, Neurology 2009, 73(5):342-8; Tozzi et al, J Acquir Immune Defic Syndr 2009;52:56–63; Ellis et al, Annual Meeting American Neurological Association 2009; Letendre, CROI 2009; Marra et al, AIDS 2009, 23(11):1359-66
Canestri, CID 2010
RMN cerebraleEsame liquor 5
Inizio o ottimizzazione ART con farmaci ad elevata penetrazione/efficacia nel SNC 7,8
Dopo 6 mesi: Anamnesi e EO mirati,
esame NP e IADL
Miglioramento
Proseguimento ART 7,8
Non miglioramento
Ottimizzazione ART 7,8
Diagnosi:HAD, MND
Diagnosi:ANI
Trattam
ento e monitoraggio di
HA
ND
Valutazione HIV RNA su plasma e liquor 5
Ricerca ed eventuale trattamento di altre cause
Se ≥ 2 fattori di rischio 6
RMN cerebraleEsame liquor 5
Inizio o ottimizzazione ART con farmaci ad elevata penetrazione/efficacia nel SNC 7,8
Dopo 6 mesi: Anamnesi e EO mirati,
esame NP e IADL
Miglioramento
Proseguimento ART 7,8
Non miglioramento
Ottimizzazione ART 7,8
Diagnosi:HAD, MND
Diagnosi:ANI
Trattam
ento e monitoraggio di
HA
ND
Valutazione HIV RNA su plasma e liquor 5
Ricerca ed eventuale trattamento di altre cause
Se ≥ 2 fattori di rischio 6