BAB I

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. MN

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sanggrahan RT/RW 01/04 Potronayan, Nogosari, Boyolali

Tanggal masuk : 25 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan : 25-28 Mei 2015

No. CM : 01214307

B. DATA DASAR

Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis

1. Keluhan Utama: Sesak Nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS, Sesak nafas dirasakan

memburuk dibandingkan sebelumnya, disertai dengan batuk pilek. Batuk (+)

dahak berwarna kuning. Dispnea on effort (+), Paroxysmal Nocturnal Dysnea (+),

Orthopnea (+). Pasien juga mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak minum

simarc. Pasien rutin minum obat (+) digoxin, Spironolakton dan simarc.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : +

Riwayat hipertensi : -

Riwayat diabetes mellitus : -

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Mei 2015

Keadaan Umum Compos Mentis, tampak sakit sedang.

Tanda Vital Tensi : 90/60 mmHg

Nadi : 120x/ menit

Heart Rate : 134x/menit

Frekuensi Respirasi : 28x/menit

SaO2 99%

Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3

mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

Leher JVP meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran

limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung:

Inspeksi Ictus Cordis tampak di SIC VI 2 cm lateral Linea

Midclavicula Sinistra (LMCs)

Palpasi Ictus Cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm lateral Linea

Midclavicula Sinistra (LMCs)

Perkusi Batas jantung melebar ke caudolateral

Auskultasi Bunyi Jantung 1 dan 2 interval normal, irregular, bising

(+) pansistolik 4/6 di apex – axilla, pansistolik 3/6 di

LLSB.

Pulmo

Inspeksi (Statis) Normochest, simetris

Inspeksi

(dinamis)

Pengembangan dada asimetris, retraksi intercostal (-)

Palpasi Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan

dan kiri menurun

Perkusi Didapatkan suara pekak

Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler (+/+) Ronkhi basah halus

(+/+) di 1/3 lapang paru, Ronkhi basah kasar (-/+)

Abdomen Supel, peristaltik (+) normal, ascites (-)

Extremitas Oedem

- -

- -

Akral dingin

-- --

-- --

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah (25 Mei 2015)

Darah rutin :Hemoglobin 14.2 g/dlHematokrit 45%Leukosit 8.1 ribu/ ulTrombosit 282 ribu/ulEritrosit 4.95 ribu/ulHemostasis :PT 20.1 detikAPTT 31.2 detikINR 1.840Kimia Klinik :Glukosa darah sewaktu 120 mg/dlSGOT 74 u/lSGPT 43 u/lCreatinine 0,9 mg/dlUreum 41 mg/dlElektrolit :Natrium darah 137 mmol/LKalium darah 5.4 mmol/LChloride darah 103 mmol/LAsam Urat 7.0 mg/dlCholesterol total 145 mg/dlCholesterol LDL 105 mg/dlCholesterol HDL 24 mg/dlTrigliserida 91 mg/dlSerologi :HBsAg Nonreactive

B. Pemeriksaan Foto Thorax (25 Mei 2015)

COR : Membesar dengan CTR 67%, apex tenggelam, pinggang jantung

menonjol.

Pulmo : Tampak perihiler hazziness di kedua lapang paru

Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul

Hemodiaphragma kanan kiri normal

Trakea di tengah

Sisterna tulang baik

Kesimpulan : Cardiomegaly dengan LAH dan LVH, sesuai konfigurasi MS, MI

Edema pulmonum

Efusi pleura bilateral

C. Elektrokardiografi (25 Mei 2015)

Kesimpulan:

Atrial Fibrilasi Rapid VR HR 145x/menit, RAD

D. Echocardiography

PJR dengan MS severe (0,4 – 0,5 cm), MR moderate, TR