KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN NEUROLOGIRSU DR SLAMET GARUT

JUNI, 2013

STATUS PASIEN BAGIAN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. emi

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Cikarukruk, rt/rw 02/05 Banyuresmi

Tanggal masuk : 10 juni 2013

No CM : 01606359

II. SUBYEKTIF

Anamnesis tanggal 12 juni 2013

Keluhan utama

Pusing berputar

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal 10 juni

2013 dengan keluhan pusing disertai pandangan berputar.

± Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami pusing disertai pandangan

berputar selama ± 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat.

Pasien merasa dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika pasien

membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi

duduk atau tegak/berdiri.

Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-),

kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan

tungkai (-), mulut mengot (-), bicara pelo (-).

.

1

Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal,

riwayat trauma kepala disangkal , riwayat sakit telinga disertai keluar

cairan tidak ada, riwayat makan obat antituberkulosis. Penyakit ini

diderita untuk pertama kalinya.

Riwayat penyakit dahulu

(-)

Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit dengan

gejala yang sama seperti pasien.

Riwayat sosial ekonomi dan pribadi

Pasien berasal dari keluarga yang tidak mampu.

III. OBJEKTIF

Status Present

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 (15)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Respirasi : 24x/ menit

Suhu : 36,3 oC

Kepala : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Status Interna

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicula kiri

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS VI parasternal kanan

Batas jantung atas : ICS II parasternal kiri

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula kiri

Auskultasi : BJ I – II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulsus defisit (-)

Paru

2

Inspeksi : Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamis

Palpasi : Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus fokal dan

taktil

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani pada keempat quadran abdomen

Palpasi : NT/NK/NL : -/-/-. Hepar, lien, ginjal tidak teraba

pembesaran

Status Psikis

Cara berfikir : wajar

Perasaan hati : biasa

Tingkah laku : biasa

Ingatan : wajar

Kecerdasan : wajar

Status Neurologis

Kepala

Bentuk : normocephalus

Nyeri tekan : (-)

Simetris : (+)

Pulsasi : (-)

Leher

Sikap : dalam batas normal

Pergerakan : normal

Kaku kuduk : (-)

Nervus kranialis

3

N. I (olfaktorius)

Subyektif : tidak dilakukan

Dengan bahan : tidak dilakukan

N. II (optikus)

Tajam penglihatan : baik

Lapang peglihatan : baik

Melihat warna & fundus okuli : tidak dilakukan

N. III (oculomotor)

Sela mata : -/-

Pergerakan bulbus : baik ke segala arah

Strabismus : (-)

Nistagmus : (-)

Eksopftalmus : (-)

Pupil

Besarnya : 3 mm

Bentuknya : simetris bulat isokor

Refleks cahaya : (+/+)

Refleks konsensual : (+/+)

Refleks konvergensi : tidak dilakukan

Melihat kembar : (-)

N. IV (trochlearis)

Pergerakan mata (bawah-dalam) : (+)

Sikap bulbus : simetris

Melihat kembar : (-)

N. V (trigeminus)

Membuka mulut : simetris kanan-kiri

Mengunyah : simetris kanan-kiri

Mengigit : tidak dilakukan

Refleks kornea : baik

Sensibilitas muka : baik

4

N.VI (abducens)

Pergerakan mata (ke lateral) : (+)

Sikap bulbus : simetris

Melihat kembar : (-)

N.VII (fascialis)

Mengerutkan dahi : simetris kanan-kiri

Menutup mata : simetris kanan-kiri

Memperlihatkan gigi : simetris kanan-kiri

Bersiul : simetris kanan-kiri

Perasaan lidah

2/3 bagian depan lidah : tidak dilakukan

N.VIII ( vestibulo cochlear)

Detik arloji : tidak dilakukan

Suara berbisik : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Swabach : tidak dilakukan

N.IX (glosofaringeus)

Perasaan lidah

(1/3 bagian belakang) : tidak dilakukan

Sensibilitas faring : tidak dilakukan

N.X (vagus)

Arkus faring : tidak ada kelainan

Berbicara : (+)

Menelan : (+)

N.XI (asesorius)

Menengok : terbatas

Mengangkat bahu : (+)

5

N.XII (hipoglossus)

Pergerakan lidah : (+)

Lidah : simetris kanan-kiri

Atrofi : (-)

Badan dan anggota gerak

1. Badan

Respirasi : torakoabdominal

Bentuk kolumna vetebralis : dalam batas normal

Pergerakan kolumna vetebralis : dalam batas normal

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik : baik

Pergerakan : + / +

Kekuatan nilai motorik : 5 5

Tonus : baik

Atropi : (-)

Bisep : (+/+)

Trisep : (+/+)

Sensibilitas

Taktil : baik

Nyeri : baik

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi : tidak dilakukan

Lokalis : tidak dilakukan

Getar : tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

Motorik : baik

6

Pergerakan : + / +

Kekuatan : 5 5

Tonus : baik

Atropi : (-)

Sensibilitas

Taktil : baik

Nyeri : baik

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan

Lokalis : tidak dilakukan

Getar : tidak dilakukan

Refleks fisiologis

Patella : (+/+)

Achilles : (+/+)

Refleks patologis

Babinsky : (-/-)

Chaddock : (-/-)

Openhaeim : (-/-)

Gordon : (-/-)

Schaefer : (-/-)

Mendel Bechtrew : tidak dilakukan

Rosolimo : tidak dilakukan

Klonus paha : (-)

Klonus kaki : (-)

Tes Laseque : (-)

Tes Kernig : tidak dilakukan

Patrick : tidak dilakukan

Kontra patrick : tidak dilakukan

Bruzinsky (I) : (-)

Bruzinsky (II) : (-)

Bruzinsky (III) : (-)

7

Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak mampu berjalan lurus

Test Romberg : +

Disdiadokokinesis : -

Rebound phenomen : tidak dilakukan

Gerakan – gerakan abnormal

Tremor : (-)

Athetosis : (-)

Mioklonik : (-)

Khorea : (-)

Fungsi Luhur : baik

Fungsi vegetatif

Miksi : baik

Defekasi : baik

IV. Ringkasan

Subyektif

Pasien datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal Pasien

datang ke RSU DR SLAMET GARUT pada tanggal 10 juni 2013 dengan

keluhan pusing disertai pandangan berputar.

± Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami pusing disertai pandangan

berputar selama ± 30 detik yang bertambah sering dan semakin berat.

Pasien merasa dirinya melayang mengitari ruangan, terutama jika pasien

membuka mata dan mengubah posisi kepala, dari posisi tidur ke posisi

duduk atau tegak/berdiri.

Nyeri kepala (-), mual/muntah (+), kejang (-), pandangan gelap (-),

kehilangan kesadaran (-), telinga berdengung (-), kelemahan lengan dan

tungkai (-), mulut mengot (-), bicara pelo (-). .

Riwayat hipertensi disangkal, riwayat kencing manis disangkal,

riwayat trauma kepala disangkal , riwayat sakit telinga disertai keluar

8

cairan tidak ada, riwayat makan obat antituberkulosis. Penyakit ini

diderita untuk pertama kalinya.

Obyektif

Status Present

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5 (15)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Respirasi : 24x/ menit

Suhu : 36,3 oC

Kepala : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Status Neurologis

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)

Saraf Otak : Pupil bulat isokor, RC +/+, GBM baik ke

segala arah

Motorik : 5 5

5 5

Sensorik : baik

Fungsi Luhur : baik

Fungsi vegetatif : baik

Refleks fisiologis : (+/+)

Refleks patologis : (-/-)

V. Diagnosis

Obs vertigo dan vomitus

VI. Rencana awal

Rencana diagnosis

Pemeriksaan LAB darah rutin

Thorax foto PA

EKG

Neuroimaging : CT-scan

9

MRI

Rencana terapi

Terapi Umum

Bed Rest

Keseimbangan nutrisi

Terapi khusus

Infus asering 20gtt/menit

Inj Ranitidin 2x1 amp IV

Inj betahistin mesilat 3x8mg

VII.Rencana edukasi

Memperbaiki pola hidup

Minum obat teratur

Istirahat cukup

VIII. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

10

VERTIGO

A. Definisi

Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya atau

rasa berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya menimbulkan

gangguan keseimbangan (1,2,3). Penderita merasa dirinya berputar atau lingkungannya

yang bergerak mengelilinginya. Penderita yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau

dalam keadaan ketidakseimbangan (4).

B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibularis

Membran labirin berisi endolimf dan dikelilingi perilimf, terletak di dalam

rongga labirin tulang di dalam tulang temporal dasar tengkorak. Sistem vestibularis

terdiri dari labirin statik yang memberikan informasi mengenai posisi kepala di dalam

ruang (makula dan utrikulus), dan labirin kinetik yang mengirimkan informasi

mengenai pergerakan kepala dari area khusus di dalam ampula (1,2).

Syaraf vestibularis menghantarkan 2 jenis informasi yaitu posisi kepala dalam

ruang dan rotasi angular kepala. Seluruh peralatan vestibuler memberikan informasi

yang membantu dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-sama dengan

sistem penglihatan dan proprioseptif, memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam

batang otak dan serebelum.

C. Patofisiologi dan Etiologi

Vertigo timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada

serabut-serabut yang menghubungkan alat/nukleus vestibularis dengan pusatnya di

serebelum atau di korteks cerebri (1).

Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan

menjadi (1,10,11) :

1. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari

susunan vestibularis, diantaranya :

- Penyakit-penyakit telinga

- Neuronitis vestibularis

- Vertigo posisional benigna

- Penyakit meniere

11

- Pengaruh obat-obatan yang bersifat toksik terhadap vestibuler, seperti

streptomisin, anti konvulsan, gentamisin dll.

- Trauma kepala dan leher

- Infeksi

- Oklusi arteri labirin

- Tumor di fosa posterior seperti neuroma akustik, dll

2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari

susunan vestibularis, antara lain :

- Neoplasma

- Migren basiler

- Gangguan di serebelum

- Epilepsi

- Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris

- Spondilitis servikalis, dll

3. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian perifer

atau sentral, seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia, hipotensi

postural, dll.

D. Gejala Klinis

Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya

bergerak atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat

menentukan tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik ke arah

lantai atau ke arah satu sisi ruangan, sukar untuk memfokuskan penglihatan dan

merasa tidak enak untuk membuka mata selama serangan. Disertai pula dengan mual

muntah, keringatan dan dada berdebar-debar (4).

Dari gejala yang didapatkan dapat dibedakan apakah kelainannya di perifer atau

sentral, seperti terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan vertigo tipe perifer dengan sentral

Gejala Perifer Sentral

Onset Tiba-tiba PerlahanBeratnya keluhan Gejala hebat, episodik Gejala ringan, kontiniuDurasi dan Gejala Beberapa menit sampai jam KronikSifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang

keseimbangan, light headed

12

Nistagmus (+) satu arah (dengan fase cepat atau lambat)

Kadang-kadang dua arah

Fiksasi visual Dihambat oleh nistagmus dan vertigo

Tidak ada hambatan

Arah post pointing Ke arah fase lambat Berubah-ubahArah jatuh pada Romberg test

Ke arah fase lambat Berubah-ubah

Gangguan lain Tuli, tinitus, mual, muntah Jarang

E. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo

1. Anamnesis

Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk

penderita vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak

memerlukan waktu (6,7).

Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya

dengan pusing

Anamnesis khusus dengan vertigonya

o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya

o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu

o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya

o Pengaruh lingkungan atau situasi

o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll

Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan,

disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilamana keluhan ini

ada dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai

kelainan serebrovaskuler.

Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti

konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin,

alkohol, fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi netral. (6,7,8)

1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia

2. Mencari adanya nistagmus

13

Pada saat mata melirik ke kiri, kanan, atas, dan bawah. Bila ada

nistagmus disebut nistagmus tatapan.

Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat

mempunyai ciri-ciri :

a. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan

lambat.

b. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas

dan ke bawah

c. Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar

d. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus

sebenarnya

e. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya

bila arah lirik mata berubah.

3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh

Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo.

Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring

terlentang dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan selama 1

menit dengan kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik

sehingga pengaruh gaya gravitasi ditiadakan (9)

4. Manuver Hallpike

Langkah-langkah :

- Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri

- Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir

tempat tidur

- Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala

nistagmus.

- Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya

nistagmus ke arah yang berlawanan.

Pemeriksaan Keseimbangan

Berdiri tegak, berjalan, berjalan di atas jari kaki, berjalan di atas tumit dan

berjalan secara tandem.

Duduk di kursi dan angkat kedua lengan serta kedua kaki dengan mata tertutup.

14

Pemeriksaan Pendengaran

Garpu tala

Audiometri

F. Pengobatan

1. Medikamentosa

Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat

diberikan antara lain sebagai berikut (6,7) :

1. antikolinergik/parasimpatolitik

2. antihistamin

3. penenang minor dan mayor

4. simpatomimetik

5. vasodilator

2. Fisioterapi

Bertujuan untuk mempercepat tumbuhnya mekanisme kompensasi/ adaptasi

atau habituasi sistem vestibuler yang mengalami gangguan tersebut(6,7).

Pengobatan vertigo :

Terapi kausal : merupakan pengobatan terbaik yaitu sesuai dengan etiologi

– Pengobatan terhadap kelainan susunan saraf pusat seperti iskemia,

hipotensi, infeksi, trauma kepala, tumor, migren

– Pengobatan kelainan sistem vaskuler perifer seperti kelainan telinga

tengah/dalam

Terapi simptomatik (medika mentosa) ditujukan kepada 2 gejala

a. rasa vertigo, mutar melayang

b. gejala otonom (mual, muntah)

Pemilihan obat: sesuai efek obat, berat dan fase vertigo

Golongan obat :

a. Menekan irritabilitas vestibular

- Anti histamin: dimenhidrinat (dramamin)

- Prometazine (phenergan)

- Sinarizin (vertizin, stugoron)

- Benzodiazepin

- Beta blocker : carvedilol

- Ca entry blocker (flunarizine)

15

b. Memperbaiki aliran darah ke labirin dan batang otak (meningkatkan

oksigenasi)

- Histaminik : betahistin (merislon)

- Ca entry blocker (flunarizine)

c. Mengatasi mual, muntah

- Fenotiazine (proklorperazin, stemetil)

Terapi rehabilitatif

Cara latihan antara lain :

Metode Eplay

16

Daftar Pustaka

Ngoerah I. G. N. Dalam : Dasar-dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Penerbit dan Percetakan

Universitas Airlangga. Denpasar, 1990.

Debroot J. Dalam : Neuroanatomi Korelatif. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta, 1997.

Marjono M, Sdharta P. Dalam : Neurologi Klinik Dasar. Dian Rakyat. Jakarta, 1997

Neurologi Channel, Vertigo. Diakses dari :

http://www.neurologychannel.com/vertigo. Pada Juni 2013.

A.D.A.M. Vertigo-assosiated disorder. Diakses dari :

http://www.health.yahoo.com/health. Pada Juni 2013.

Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada Press. Yogyakarta, 2000.

Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.I, Setiowulan W. Dalam : Kapita Selekta

Kedokteran, edisi tiga, jilid kedua. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta, 2000.

Lumbantobing S.M. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003.

Sidharta P. Dalam : Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta,

1999.

17