Wilson
-
Upload
comunidad-cetram -
Category
Health & Medicine
-
view
83 -
download
3
description
Transcript of Wilson
Andres de Andres de
la Cerdala Cerda
Enero 2005Enero 2005
Definicion
• Es una enfermedad autosomica resesiva del metabolismo del cobre, la que determina una acumulacion toxica del cobre en el higado, cerebro, riñon, ojo y hueso.
Epidemiologia
• La prevalencia es estimada en 1/30.000
• Hombres y mujeres son afectados por igual
• Se inicia entre los 10 a 40 años con un pick en los 20 años
• Casos raros en edades tempranas y sobre los 50 años
Genetica
• Herencia autosomica resesiva, gen identificado el ATP7B ubicado en el cromosoma 13.
• Existen mas de 150 mutuaciones.
• ATP7B codifica a ATP asa ligadora de cobre de membrana.
Fisiopatologia
• El cobre es un elemento traza, actua como cofactor de numerosos sistemas enzimaticos.
• Los requerimiento son de 1mg/dia, si hay un exceso de 0,25mg/dia debe ser excretado por la bilis . Tiene que estar unido a ceruloplasmina. Libre es toxico llevando a muerte celular.
• Presumiblemente el exceso de cobre fomenta la formacion de radicales libres de oxigeno llevando a la muerte celular.
Fisiopatologia• Se especula que la ATPasa anormal, no cumple
la funcion de incorporar cobre a la ceruloplasmina y excretarlo por la bilis.
• Cobre libre se acumula en el higado donde su capacidad de acumularlo se supera, llevando a la acumulacion en otros tejidos.
• La excrecion urinaria de Cu aumenta pero es incamas de adecuar la sobrecarga de Cu.
• Los niveles de ceruloplasmina estan bajos en el Wilson, debido a mayor destruccion mas que falla en la produccion.
• La ceruloplasmina unida a Cu es resistente a proteasas, sin union es vulnerable.
Presentacion clinica
• Puede tener diversas manifestaciones sin embargo tres subtipos clinicos se reconocen. Hepatico, neurologico y siquiatrico.
Presentacion clinica. Hepatico• Puede ir de una hepatitis fulminante, hepatitis cronica,
cirrosis o insuficiencia hepatica.• La hepatitis aguda y cronica asemeja a una hepatitis
viral excepto que la serologia es negativa (excepto en los expuestos previamente)
• Los con falla fulminante son mas frecuentemente mujeres con ictericia, ascitis, encefalopatia, transaminasas y fosfatasas alcalinas elevadas moderadamente, coagulopatia mas una anemia hemolitica coombs (-). La mortalidad es elevada
• La forma cirrotica asemeja a una alcoholica pero sin el antecedente de ingesta de OH.
Presentacion clinica. Neurologica.
• Incluye parkinsonismo, temblor, distonia (cervical focal/cranial o generalizada), disartria y ataxia cerebelosa.
• El temblor es el sintoma mas frecuente ocurre en 50% casos. Se ve de reposo, postural o de accion. Proximal o distal y variable en amplitud.
• El temblor de extremidades de alta amplitud “wing beating”es caraceristico como el risus sardonicus.
Presentacion clinica. Neurologica.
• La cerebelosa combinan ataxia de la marcha, temblor de intencion, incordinacion y scanning disartria. El corea es poco comun.
• La edad de presentacion es mas tardia que la hepatica. Muchos wilson neurologicos tienen falla hepatica subclinica
• Crisis convulsivas son mas frecuentes que la poblacion general con una prevalencia estimada en 6,2%. Es comun en jovenes y post inicio de tto.
Presentacion clinica. Psiquiatrica.
• Generalmente ocurre despues del inicio de los sintomas hepaticos o neurologicos.
• Presentan distrctibilidad, labilidad emocionalcon irritabilidad, depresion, sicosis con catatonia, paranoia, impulsividad, preocupacion sexual, comportamiento autodestructivo. Falla moderada cognitiva ocurre pero demencia es raro
Otras manifestaciones
• Los signos oftalmologicos incluyen el anillo de Kayser Fleisher causado por la deposicion de cobre en la membrana de Descemet’s en la cornea y cataratas en girasol por la acumulacion el el cristalino.
• La patologia de huesos y articulaciones incluye osteoporosis,osteomalacia, raquitismo, articulaciones hipermoviles y osteoartrosis prematura.
Otras manifestaciones
• Las manifestaciones renales incluyen la aminoaciduria, hipercalciuria, hiperfosfaturia y nefrocalcinosis.
• La piel presenta hiperpigmentacion en la zona anterior de las extremidades inferiores.
• Se menciona ademas anemia hemolitica coombs (-)
Evaluacion diagnostica
• La clave esta en sospechar esta enfermedad en todo joven con movimientos anormales. El tratamiento temprano previene la progresion y el daño de la enfermedad.
Ceruloplasmina serica
• Esta baja en el 75% de los Wilson hepaticos y en un 90% de los neurologicos.
• Ceruloplasmina normal no descarta la enfermedad
• 10 a 20% de los portadores asintomaticos tiene niveles reducidos indicando un resultado falso positivo
Cobre urinario en 24 horas
• La excrecion urinaria de cobre en los Wilson sintomaticos siempre excede los 100ug/día
• Por algunos es considerado el test mas util dentro de los noinvasivos.
• Puede estar elevado en sinfrome nefrotico, falla hepatica de otra causa, etc.
Examen con lampara de hendidura
• La mejor manera de detectar el anillo de kayser fleisher es con lampara de hendidura examinada por un oftalmologo.
• Siempre esta presente en los neurologicos y siquiatricos aunque hay casos descritos de ausencia
• No esta presente en los presintomaticos o en los hepaticos
Biopsia hepatica
• Es considerado el parametro de oro para el diagnostico de Wilson.
• Debido a lo invasivo se deja solo cuando no se logra el diagnostico con los no invasivos
• Los presintomaticos o sintomaticos generalmente tienen elevados los niveles hepaticos de cobresobre los 200ug/gr tejido seco (normal es 20 a 50ug)
Cobre serico
• El cobre serico total no es diagnostico ya que puede estar bajo, alto o normal
Test de cobre radioactivo• Se administra Cu radioactivo oral, se mide el
Cu sanguineo radioactivo a las 24 y 48 hrs.
• El patron normal muestra un ascenso inicial en sangre seguido de una reduccion debido al depuramiento por el higado, luego un nuevo ascenso por la union a la ceruloplasmina que vuelve al torrente sanguineo.
• En Wilson por la disminucion de ceruloplasmina siempre esta bajo o normal.
RNM
• Atrofia generalizada que incluye ganglios de la base, sust blanca subcortical, mesencefalo y puente.
• Se aprecian regiones hipodensas envueltas por regiones con aumento de señal, presumiblemente debido a edema o desmielinizacion
Spectroscopia y PET
• El NAA es marcador neuronal mientras que colina es marcador de sintesis de fosfolipidos y acetilcolina.
• Niveles de NAA y Cho estan reducidos en gl base en Wilson. El primero por perdida neuronal el segundo se desconoce
• PET con fluoro-desoxiglucosa muestra metabolismo anormal en striado y cerebelo en Wilson.
Tratamiento
Penicilamina
• Es el primer medicamento desarrollado efectivo para el tto de Wilson
• Actua como quelante de cobre• El Cu unido se excreta por la orina a razon de
10-15mg/24 hrs• Se administra con estomago vacio en dosis de
250mg• La mejoria aparece en algunas semanas a
meses. El temblor y el sd cerebeloso mejora mas que la distonia o sintomas SQ
Penicilamina
• 1/3 de los pacientes empeora su sintomatologia con el inicio de la terapia
• Ocurre al movilizar cobre se deposita en el cerebro.
• Puede aparecer rash oesinofilia, trombocitopenia y linfoadenopatias en forma aguda
• En forma cronica se descibe supresion medular, LES like, sd goodpasture y penfigo
Triantene
• Quelante de Cu con mecanismo similar a PCM
• No es tan poderoso como PCM, pero no tiene hipersensibilidad, no preduce deterioro inicial.
• Indicado en casos de intolerancia a PCM
Zinc
• Actua reduciendo la absorsion gastrointestinal de cobre. Induce formacion de metaliotonina el cual atrapa al CU en las celulas inyestinales eliminandolo posteriormente en las heces con la descamacion de estas.
• Hay un delay de 2 semanas en la formacion de metaliotonina
• No tiene efecto teratogenico. Se da 50 mg/dia.• Uso preferente como terapia de mantencion oen
Wilson presintomaticos.
Tetratiomolibdato
• No ha sido aprobado por la FDA.
• Reduce la absorsion gastrointestinal de Cu formando un complejo con la albumina impidiendo el paso por la mucosa intestinal. Se elimina por las heces
• Mas rapido que Zn.
• Dosis de 20-60mg por 3 veces.
Transplante de higado
• Unica terapia efectiva en pacientes que debutan con hepatitis fulminante, ya que la mortalida es alrededor de 100%
• No esta indicada para mejora neurologica en ausencia de falla hepatica
• Si en pacientes con falla cronica hepatica con hipertension portal.
Plasmaferesis
• Existe muy poca experiencia al respecto
• Existe un solo reporte donde mejoro la anemia hemolitica en un paciente con hepatitis fulminate. Evento que compenso al paciente para el trasplante.
• Muchas gracias