Neonatal ECMO Study of Temperature NEST. Basic ECMO circuit.
Wiesław królikowski era ecmo ii
Transcript of Wiesław królikowski era ecmo ii
![Page 1: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/1.jpg)
Zastosowanie ECMO w leczeniu
ostrej i przewlekłej zaostrzonej
niewydolności oddechowej
Nowe możliwości
Dr med. Wiesław Królikowski
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
IX OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
![Page 2: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/2.jpg)
Techniki krążenia pozaustrojowego (ECC) w IT
Techniki nerkozastępcze (CVV-HD, HDF,
SCUF)
Techniki wątrobowozastępcze (MARS,
Prometheus, SPAD)
Techniki aferezy (PE)
Wspomaganie wymiany gazowej
Wspomaganie krążenia
![Page 3: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/3.jpg)
Specyfika ECC we wspomaganiu
oddychania i krążenia
Przepływ w układzie 30-100% rzutu serca (CO)
Czas trwania procedury - brak możliwości przerwania – pełna zależność od ECC.
Rozmiar i położenie kaniul naczyniowych
Powierzchnia tworzywa sztucznego
Trombogenność i immunogenność układu
Powikłania zakrzepowo-zatorowe, krwotoczne
Powikłania chirurgiczne
Powikłania poprzetoczeniowe (TRALI!)
Utrudniona obsługa chorego
Utrudnione monitorowanie hemodynamiczne
![Page 4: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/5.jpg)
Wymiana gazowa w ECMO Eliminacja CO2 – przepływ gazu w
oksygenatorze (sweep gas), przepływ krwi 10-
15 ml/kg/min
Oksygenacja – przepływ krwi 50-100
ml/kg/min
![Page 6: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/6.jpg)
1975-1978 Badanie wieloośrodkowe
zlecone przez National Institutes of Health
(NIH) USA porównujące leczenie ECMO i
konwencjonalne w grupie dorosłych ze
skrajną niewydolnością oddechową.
Wyniki niepomyślne dla ECMO - z powodu
złej kwalifikacji w badanej grupie chorych.
EFEKT ! - zawieszenie stosowania metody
ECMO na 5 lat.
![Page 7: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/7.jpg)
1982-1984 Uniwersity of Michigan
1986-1988 Boston Children Hospital
1992-1995 UK Collaborative Trial of Neonatal ECMO
Wyniki badań wieloośrodkowych wskazały ECMO jako metodę z wyboru leczenia skrajnej niewydolności oddechowej u noworodków niepoddającej się leczeniu konwencjonalnemu.
1989 - Powstanie Extracorporeal Life Support Organization ELSO
![Page 8: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/8.jpg)
CESAR Efficacy and economic assessment of conventional
ventilatory support versus extracorporeal membrane
oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a
multicentre randomised controlled trial
Giles J Peek MD, Prof Miranda Mugford DPhil,
Ravindranath Tiruvoipati FRCSEd,Prof Andrew Wilson
MD,Elizabeth Allen PhD,Mariamma M Thalanany
MSc,Clare L Hibbert PhD,Ann Truesdale BSc,Felicity
Clemens MSc,Nicola Cooper PhD,Richard K Firmin
MBBS,Prof Diana Elbourne PhD,for the CESAR trial
collaboration The Lancet 17 October 2009 (Vol. 374, Issue
9698, Pages 1351 - 1363)
![Page 9: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/9.jpg)
Badanie CESAR
Przebadano n=766 do ECMO - zakwalifikowano
n= 90 lecz leczono n=68 !
Do leczenia konwencjonalnego - zakwalifikowano
i leczono n= 90.
W grupie zakwalifikowanych do ECMO 63%
przeżyło 6 miesięcy bez niesprawności w
porównaniu do 47% chorych leczonych
konwencjonalnie
(RR 0,69; 95% CI 0,05–0,97, p=0,03). RR – ryzyko względne (Relative Risk)
CI – przedział ufności (Confidence Interval)
![Page 10: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/10.jpg)
Badanie ANZECMO
68 chorych (bez randomizacji, najcięższe
przypadki)
Czas krążenia średnio 10 dni (7-14)
Przeżywalność około 80%
Ale: młoda populacja (średnio około 35 lat),
szybko odwracalna patologia płucna, brak
randomizacji uniemożliwia porównanie z
leczeniem standardowym
![Page 11: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/11.jpg)
ECMO - Kraków
Sezon grypowy 2009/2010 i 2010/2011
12 pacjentów z ciężkim ARDS leczonych w IX
OAiIT Szpitala Uniwersyteckiego – w tym troje
chorych z sukcesem leczonych ECMO.
1 zgon w grupie bez ECMO.
2012 - dwoje chorych leczonych ECMO
2013 - dwoje chorych leczonych ECMO
Wszyscy chorzy leczeni ECMO przeżyli i
powrócili do normalnego życia !
![Page 12: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/12.jpg)
Techniki pozaustrojowego
wspomagania oddychania
1- VV- ECMO - Żylno-żylne
2 -VA- ECMO - Żylno-tętnicze
3 - ECLA – tętniczo-żylne /pumples
ECMO/
4 - iLA – ECLA wspomagana małą pompą
wirową
5 - ECLS
![Page 13: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/13.jpg)
Techniki pozaustrojowego wspomagania
oddychania - porównanie
ECLA iLA activve
Mini Lung
ECMO VV ECMO VA
Napęd nie tak tak tak
Kaniulacja A-V
2 kaniule
V-V
1-2 kaniule
V-V
1-2 kaniule
V-A
2 kaniule
Przepływ
[l/min]
0,8-2,5 0,8-2,5 1,0-7,0 1,0-7,0
Oksygenacja + ++ +++ +++
Usuwanie
CO2
+++ +++ +++ +++
Wpływ na
krążenie
-- 0 0 ++
Inne nazwy PECLA,
ECCO2R,
pumpless-
ECMO, iLA
mini-ECMO ECMO
oddechowe
ECLS, ECMO
krążeniowe
![Page 14: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/14.jpg)
Wskazania do ECMO
1- Odwracalna przyczyna ostrej niewydolności
oddechowej i/lub krążenia
2 - Brak poprawy stanu klinicznego po
leczeniu konwencjonalnym
3 - Spełnienie kryteriów kwalifikacji do
ECMO
4 - Brak przeciwwskazań do ECMO
![Page 15: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/15.jpg)
Wskazania do ECMO
nowe trendy
1- Znacznie rozluźnione kryterium wieku
chorego.
2 – Możliwe leczenie chorych z rozpoznaną i
skutecznie leczoną chorobą nowotworową.
3 – Możliwe leczenie chorych z ciężką sepsą
niestabilnych hemodynamicznie.
![Page 16: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/16.jpg)
Rola ECMO w przewlekłej
zaostrzonej niewydolności
oddechowej
1- Możliwość łączenia ECMO i NIV u przytomnych
chorych z zaostrzeniem niewydolności oddechowej
np. w przebiegu POChP.
2 – Krótkotrwałe ECMO u chorych z ostrymi
zaburzeniami wentylacji w stanie astmatycznym.
3 – ECMO u przytomnych chorych z ciężką
niewydolnością oddechową oczekujących na
przeszczep płuc.
![Page 17: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/17.jpg)
Przeciwwskazania do ECMO
1-Brak jednoznacznie odwracalnej przyczyny
ostrej niewydolności oddechowej i/lub krążenia.
2- Przeciwwskazania do antykoagulacji.
3- Mechaniczna wentylacja /przy wysokich
wartościach PIP, PEEP i FIO2/ prowadzona
dłużej niż 7 dni
4- Brak zgody chorego
![Page 18: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/18.jpg)
Przyczyny ciężkiej niewydolności
oddechowej leczonej ECMO
1- Ciężkie zapalenie płuc - ARDS
2 - Inne przyczyny ostrych zaburzeń dyfuzji
gazów prowadzące do ARDS
3- Stan astmatyczny powikłany ostrą niewy-
dolnością oddechową.
4- MAS - meconium aspiration syndrome
5- CDH – congenital diaphragmatic hernia
![Page 19: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/19.jpg)
Kryteria włączenia ECMO –
Skala Murray’a
• Obraz RTG płuc
• PEEP w czasie wentylacji
• Wskaźnik oksygenacji /PaO2/FiO2/
• Podatność płuc w czasie wentylacji
Za każdy z powyższych parametrów - 0-4 pkt
Wynik ostateczny = średnia algebraiczna
powyższych parametrów.
Lung Injury Score >3 pkt – rozważyć ECMO
![Page 20: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/20.jpg)
Inne kryteria i parametry
Wskaźnik PaO2/FiO2<70mmHg, przy
PEEP≥10cm H2O, nie wzrastający przez co
najmniej 2 godziny, pomimo optymalnej
terapii oddechowej.
pH < 7,2, PaCO2 > 80 mmHg
PIP>40cm H2O, przy TV≤6 ml/kg
Podatność statyczna < 0,5ml/kg/cm H20
![Page 21: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/25.jpg)
Postęp techniczny Nowe generacje pomp
Nowa konstrukcja oksygenatorów
polimetylpentenowych (PMP)
Biozgodność powierzchni
Prosty układ, łatwe wypełnienie – 15 minut !
Możliwość kaniulacji metodą Seldingera
Kaniule dwuświatłowe - AVALON
![Page 26: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/26.jpg)
Dostępne systemy napędów
Rotaflow (Maquet)
CentriMag (Levitronix)
Medos
Sorin
Biomedicus (Medtronic)
iLA Activve® (Novalung)
![Page 27: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/27.jpg)
Levitronix – wirnik lewituje w polu
magnetycznym
![Page 28: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/28.jpg)
Głowice projektu Mendlera
![Page 29: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/30.jpg)
iLA Activve – mała pompa
wirowa
![Page 31: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/33.jpg)
ECLA - pumpless ECMO
![Page 34: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/34.jpg)
Idealne połączenie?
![Page 35: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/35.jpg)
Brodie D. et al. N Engl J Med 2011;365:1905-14
![Page 36: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/36.jpg)
Zespół ECMO:
Anestezjolog,
Chirurg,
Internista.
Pielęgniarka,
Perfuzjonista
Specjalista
ECMO ?
ECMO Transportowe
![Page 37: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/37.jpg)
ECMO Transportowe
![Page 38: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/39.jpg)
ECMO - SIRS – MOF
Homeostaza ! Niewydolność krążenia – wstrząs
Septyczne gorączki – niekorzystne reakcje
wegetatywne
Nasilony katabolizm – hipoproteinemia
Niewydolność nerek, wątroby – zaburzenia
metaboliczne
Zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej i
kwasowo-zasadowej - przewodnienie chorego !
Zaburzenia krzepnięcia – krwawienie, anemia
Konieczność oceny funkcji CSN.
![Page 40: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/40.jpg)
ECMO i CRRT Stabilizacja krążenia - zapewnienie perfuzji tkanek
– ciągłe monitorowanie hemodynamiczne.
Stabilizacja oddychania – „suche płuca”
Leczenie MOF i hamowanie SIRS
Utrzymanie równowagi metabolicznej, wodno-
elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
Hamowanie katabolizmu – żywienie !
Normotermia, bądź kontrolowana niewielka
hipotermia, jeżeli jest to konieczne.
Monitorowanie i stabilizacja krzepnięcia.
![Page 41: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/41.jpg)
ECMO i CRRT
![Page 42: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/42.jpg)
CRRT w Obwodzie ECMO
![Page 43: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/47.jpg)
CRRT w obwodzie ECMO
Post-oxygenator blood is drained into the
CRRT circuit and returned pre-oxygenator. The
oxygenator functions as an effective bubble
trap so the risk of air or clot embolization is
minimized.
MacLaren G, Combes A, Bartlett RH.
Contemporary extracorporeal membrane
oxygenation for adult respiratory failure: life
support in the new era. Intensive Care Med.
2012;38(2):210-20.
![Page 48: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/48.jpg)
Postęp techniczny a nadzór nad
pacjentem w erze ECMO II „Now ICU nurses with additional
training in ECMO technology and
management can care for both
circuit and patient.”
R. Bartlett
![Page 49: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/49.jpg)
Dziękuję za uwagę
ecmokrakow.pl
![Page 50: Wiesław królikowski era ecmo ii](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022050721/558910e6d8b42acf788b471e/html5/thumbnails/50.jpg)