www.japps.nl  

mHealth  in  Nederland  Advies  voor  ondernemers    

     

Samenvatting      In  het  licht  van  de  enorme  mogelijkheden  die  mobile  health  (mHealth)  biedt,  beschrijven  en  onderzoeken  we  in  dit  white  paper  de  huidige  stand  van  de  mHealth  sector  in  Nederland:  waar  de  meeste  potentie  en  groeimogelijkheden  liggen  en  wat  de  struikelblokken  voor  ontwikkeling  en  implementatie  zijn.  Hiervoor  voerde  JAPPS  interviews  met  een  tiental  experts  en  professionals  uit  kennisinstellingen,  zorginstellingen  en  het  bedrijfsleven.      Ondanks  dat  alle  respondenten  op  de  lange  termijn  een  toekomst  voor  mHealth  zien,  wordt  er  met  gering  enthousiasme  gereageerd  op  de  implementatie  van  mHealth  in  de  Nederlandse  zorgsector  tot  dusver:  een  aantal  uitzonderingen  daargelaten  is  deze  afwezig.  Ook  op  de  korte  tot  middellange  termijn  wordt  verwacht  dat  in  een    (spannings)veld  van  verschillende  stakeholders  acceptatie  en  implementatie  van  mHealth  traag  zal  gaan.        Om  deze  ban  te  breken  hebben  we  op  basis  van  deze  interviews  een  zestal  adviezen  samengesteld  voor  ontwikkelaars  van  mHealth  toepassingen:      Los  een  probleem  op:  denk  vanuit  de  vraag  van  gebruikers.  Technische  mogelijkheden  zijn  eindeloos,  maar  de  inhoud  bevat  de  sleutel  tot  succes  van  mHealth  toepassingen.  mHealth  moet  in  een  behoefte  van  eindgebruikers  voorzien.  Eindgebruikers  –  bijvoorbeeld  artsen  of  patiënten  –  moeten  toepassingen  ook  kunnen  en  willen  gebruiken.  In  plaats  van  innovatie  te  pushen,  zal  er  hierdoor  een  zuigende  vraag  ontstaan  en  binnen  dit  vacuüm  heeft  mHealth  de  ruimte  zich  te  ontwikkelen.  Hier  ligt  ook  een  antwoord  op  de  hamvraag  in  de  (m)Health  sector:  wie  gaat  er  betalen?  

Durf  te  ondernemen  op  de  lange  termijn.  Er  zijn  minder  quick  wins  in  de  zorg  dan  in  andere  industrieën.  Parallel  aan  innovaties  moet  een  gevarieerd  pallet  aan  stakeholders  gemotiveerd  worden  om  daar  op  in  te  spelen.  Voordat  men  toepassingen  gaat  ontwikkelen  moet  men  bovendien  bereid  zijn  te  investeren  in  onderzoek  naar  de  vraag  van  de  gebruikers.      Van  gesloten  naar  open,  werk  meer  samen.  mHealth  is  versnipperd  en  wordt  vaak  gezien  als  een  bonte  verzameling  mobiele  apps;  er  ontbreekt  structuur.  Bedrijven  en  instellingen  moeten  van  gesloten  naar  open  en  data  gaan  delen.  Data  is  waardevol.  Kleine  innovatieve  bedrijven  hebben  voor  hun  innovaties  vaak  informatie  nodig  die  zij  niet  voor  handen  hebben.  Samenwerking  is  de  sleutel  tot  schaalbaarheid  en  dus  tot  succes  van  mHealth.  Ook  is  samenwerking  nodig  om  steun  te  krijgen  van  verschillende  stakeholders.  Betrokkenheid  van  artsen  vroeg  in  het  ontwikkelproces  verkleint  de  weerstand  tegen  technologische  innovaties;  een  van  de  grootste  uitdagingen  in  de  zorgsector.  Ook  bevorderd  dit  de  controle  op  wetenschappelijke  kwaliteit  en  veiligheid.  Certificering  zal  ook  bijdrage  aan  vertrouwen  in  mobiele  apps.      Introduceer  standaarden.  Een  oorzaak  –  of  gevolg  –  van  de  versnippering  is  een  gebrek  aan  standaardisatie.  Exponentiële  groei  is  te  verwachten  als  krachten  worden  gebundeld.  Dit  kan  bijvoorbeeld  door  koppeling  van  mHealth  applicaties  aan  een  elektronisch  patiëntendossier  (EPD).  Hiervoor  zijn  standaarden  essentieel.  Koppeling  en  combinatie  van  data  op  macroniveau  geeft  beter  inzicht  in  zorgvraagstukken.      

Gebruik  randapparatuur.  mHealth  hoeft  niet  beperkt  te  blijven  tot  te  technische  mogelijkheden  van  hardware  van  mobiele  communicatie  middelen.  Randapparatuur  die  met  deze  interne  hardware  communiceert  vergroot  de  technische  mogelijkheden  voor  self  tracking  (quantified  self),  monitoring  en  diagnostiek  enorm.  De  combinatie  van  persoonlijke  data  tot  big  data  zal  bovendien  tot  baanbrekende  nieuwe  inzichten  leiden    Kijk  over  grenzen  heen.  De  grootste  kans  voor  mHealth  ligt  in  ontwikkelingslanden.  De  economische  en  demografische  druk  maakt  hier  de  weg  vrij  voor  baanbrekende  innovaties.  Hier  moeten  Nederlandse  bedrijven  op  inspelen.        Deze  aanbevelingen  werden  herhaaldelijk  door  de  geïnterviewde  professionals  genoemd.  In  dit  white  paper  gaan  we  dieper  in  op  de  vraaggesprekken  waaruit  deze  aanbevelingen  zijn  ontstaan.      We  willen  bij  deze  ook  eenieder  die  een  bijdrage  heeft  geleverd  aan  dit  stuk  danken.  We  hopen  dat  we  hiermee  een  bijdrage  leveren  aan  de  ontwikkeling  van  mHealth  in  Nederland.        

JAPPS  biedt  zorgorganisaties  en  bedrijven  strategisch  advies  over  ontwikkeling  en  implementatie  van  mobiele  technologie.  Daarnaast  ontwikkelt  JAPPS  geavanceerde  mobiele  apps  die  voldoen  aan  de  hoogste  wetenschappelijke  en  technische  standaarden.  Daarbij  richt  JAPPS  zich  op  de  ontwikkeling  van  mobiele  toepassingen  in  de  gezondheidszorg.    Pieter  van  Bokhoven,  PhD  Jochem  Cornelis,  MSc  

     

Inleiding  

De  huidige  stand  van  techniek  en  de  toenemende  vraag  om  de  gezondheidszorg  beter,  goedkoper  en  meer  toegankelijk  te  maken,  schetsen  een  landschap  waarin  mHealth  stevig  zijn  voeten  in  de  aarde  zal  krijgen.    Mensen  zijn  mobiel  verbonden.  Binnen  Nederland  zijn  meer  mobiele  aansluitingen  dan  het  aantal  inwoners.  Uit  onderzoek  van  TNS  NIPO1  blijkt  dat  van  de  personen  met  een  mobiele  aansluiting  44  procent  een  smartphone  heeft,  terwijl  16  procent  ook  een  tablet  bezit.  Deze  wijde  verspreiding  van  mobiele  technologie  biedt  enorme  mogelijkheden  om  de  gezondheidszorg  goedkoper  en  efficiënter  te  maken2.  Naast  deze  technologisch-­‐maatschappelijke  ontwikkeling  zijn  er  in  de  gezondheidszorg  trends  waarneembaar  die  het  pad  effenen  voor  een  mobiele  revolutie:    1.  De  totale  Nederlandse  zorgkosten  stegen  tussen  2001  en  2008  van  48  miljard  naar  bijna  80  miljard  euro3.  Door  de  toenemende  vergrijzing  stijgt  de  zorgvraag,  terwijl  budgetten  gelijk  blijven  of  zelfs  krimpen.  Dit  spanningsveld  leidt  tot  beleidsveranderingen  waarbij  de  publieke  sector  steeds  sterker  trekt  aan  bedrijven  om  kostenbesparende  innovaties  te  ontwikkelen.    2.  De  gezondheidszorg  richt  zich  op  een  model  waarin  niet  alleen  de  patiënt,  maar  het  individu  centraal  staat:  personalized  medicine.  Door  grootschalige  projecten  als  het  Human  Genome  Project  en  het  International  HapMap  Project4  worden  genetische  varianten  bekend  die  betrokken  zijn  bij  ziektes  en  reacties  op  medicijnen.  Hierdoor  kunnen  behandelingen  op  ieder  individu  afgestemd  worden.    3.  Er  is  een  algemeen  besef  dat  preventie  niet  alleen  beter  is  dan  genezing,  maar  ook  kosten  bespaart.  Op  de  subsidieagenda  van  de  Europese  Unie  staat  preventie  bovenaan.  Preventie  is  mogelijk  door  middel  van  betere  monitoring  van  patiënten  in  risicogroepen  en  inductie  van  gedragsverandering.    

                                                                                                               1The  Mobile  Landscape  Western  Europe.  EMEA  Mobile  Research  Paper.  iProspect.  2012  2  Gezond  online.  NYFER,  Utrecht,  2013  3  Boston  Consulting  Group  (2010).  Kiezen  voor  kwaliteit.  Portfoliokeuze  van  ziekenhuizen  zorgen  voor  hogere  kwaliteit  en  lagere  kosten.  Amsterdam:  BCG.  4  www.hapmap.org/�    

4.  De  zorg  wordt  vanuit  de  overheid  steeds  meer  geprotocoliseerd  en  meetbaar  gemaakt.  Dit  levert  een  enorme  administratieve  druk.  

 mHealth  biedt  hier  een  uitkomst.  mHealth  maakt  het  mogelijk  om  de  toegankelijkheid  en  kwaliteit  van  zorg  te  verbeteren5.  Daarnaast  biedt  het  de  mogelijkheid  om  door  innovaties  kosten  te  besparen;  met  de  op  handen  zijnde  demografische  veranderingen  een  voorwaarde  voor  behoud  van  kwaliteit  in  de  gezondheidssector.  mHealth  biedt  ook  tools  om  personalized  medicine  mogelijk  te  maken.  In  tegenstelling  tot  veel  andere  hardware  is  een  mobiel  apparaat  dikwijls  van  één  persoon.  Dit  maakt  het  mogelijk  om  persoonlijke  kwetsbaarheden  bloot  te  leggen  en  onverwachte  toevallen  te  voorspellen.  Het  accent  ligt  op  de  preventie  van  ziekte  en  het  beschikbaar  maken  van  gezondheidszorgdiensten.6  Tot  slot  is  de  automatisering  van  de  gezondheidssector  al  in  volle  gang  door  de  introductie  van  eHealth  (electronic  health).  Hierdoor  kan  mHealth  perfect  inhaken  op  reeds  ontwikkelde  technieken  zoals  een  EPD  en  platformen  voor  monitoring  en  communicatie.  Door  op  deze  golf  mee  te  liften  kunnen  grote  hoogtes  worden  bereikt.      Er  zijn  weinig  mensen  die  twijfelen  aan  de  bijdrage  die  mHealth  zal  leveren  aan  de  uitdagingen  waar  de  gezondheidszorg  voor  staat.  Toch  zijn  eHealth  en  mHealth  projecten  in  Nederland  en  de  rest  van  de  wereld  niet  altijd  succesvol  gebleken.  Vaak  stranden  ze  na  een  pilotfase,  zijn  ze  door  hun  grote  complexiteit  niet  goed  uitvoerbaar,  of  blijken  ze  onbetaalbaar  door  oplopende  implementatiekosten.  De  enorme  uitdagingen  waar  dit  soort  grote  projecten  voor  staan  wordt  onderstreept  door  de  terugschaling  van  het  aantal  eHealth  initiatieven  door  de  

                                                                                                               5  Gezond  online.  NYFER,  Utrecht,  2013  6  Tan,  J.  (2005).  E-­‐health  care  information  systems.  San  Fransisco,  Ca:  Jossey-­‐Bass.  

mHealth—  het  aanbod  van  gezondheidgerelateerde  diensten  via  mobiele  en  draadloze  communicatie.  

     

Nederlandse  overheid7.  In  dit  veld  met  nog  weinig  succesvolle  business  models  wordt  vaak  de  vraag  gesteld  of  er  sprake  is  van  een  door  technologie  gedreven  hype  of  dat  er  daadwerkelijk  vraag  is  vanuit  de  markt.                                            

     

                                                                                                               7  Accelerating  innovation:  the  power  of  the  crowd  -­‐  KPMG  

       

mHealth  behelst  het  gebruik  van  draadloze  technieken  zoals  Bluetooth,  GSM,  GPRS,  3G/4G,  WiFi,  WiMAX  etc.  bij  het  overbrengen  van  eHealth  data  en  diensten.  Over  het  algemeen  worden  deze  gebruikt  door  personen  werkzaam  in  de  gezondheidszorg  op  apparaten  zoals  mobiele  telefoons,  smartphones,  laptops  en  tablet  PCs.    

Figuur  1.  Aantal  mHealth  app  gebruikers  wereldwijd,  in  miljoenen  (links).  mHealth  app  opbrengst  wereldwijd,  in  miljoenen  dollars  (Rechts).        

Bron:  Mobile  Health  Market  Report  2011-­‐2016,  Research2Guidance.  De  opbrengst  omvat  app  downloads,  marketing,  transacties  en  apparatuur  verkoop.  

     

De  stand  van  mHealth    Wereldwijd  zijn  de  verwachtingen  van  mHealth  hoog.  Over  het  laatste  jaar  (2012)  is  het  aantal  mensen  dat  een  mobile  health  smartphone  app  downloadde  verdubbeld  (Fig.  1).  Ook  financieel  is  een  enorme  groei  waar  te  nemen  in  de  sector  (Fig.  1).  In  Nederland  is  dit  niet  anders.  Samen  met  de  steeds  bredere  beschikbaarheid  van  technologie  zorgen  deze  cijfers  voor  toenemende  interesse  vanuit  bedrijven  en  investeerders.      Met  de  op  handen  zijnde  bezuinigingen  en  oplopende  zorgkosten  wordt  er  vanuit  de  overheid  steeds  vaker  gekeken  naar  mHealth  als  een  duurzame  oplossing  om  zorg  toegankelijk  en  betaalbaar  te  houden.  Ook  vanuit  de  bevolking  neemt  deze  interesse  toe.  Naast  zogenaamde  early  adopters  en  jongeren,  beginnen  ook  steeds  meer  baby  boomers  mobiele  technologie  te  omarmen;  het  gebruik  van  tablets  neemt  sterk  toe,  vooral  onder  vrouwen8,    die  ook  steeds  vaker  een  actievere  rol  nemen  in  hun  eigen  gezondheid.      Toch  is  het  primaire  enthousiasme  enorm  getemperd.  Op  de  vraag  in  hoeverre  mHealth  in  de  Nederlandse  zorgsector  is  geïmplementeerd  is  het  antwoord  van  al  onze  respondenten  eenduidig  en  duidelijk:  niet  of  nauwelijks.  Technisch  is  veel  mogelijk,  maar  mHealth  heeft  haar  belofte  nog  niet  waargemaakt.  Tot  op  heden  blijven  oplossingen  beperkt  tot  een  translatie  van  de  papieren  werkelijkheid  naar  een  online  of  mobiele  vorm.  Michiel  van  Agtmael,  internist  in  het  VU  medisch  centrum:  “Een  voorbeeld  hiervan  is  het  acute  boekje;  een  boek  met  richtlijnen  voor  de  diagnostiek  en  behandeling  van  aandoeningen  op  het  gebied  van  inwendige  specialismen.  Vroeger  liepen  coassistenten  met  dit  boek  onder  hun  arm,  tegenwoordig  is  dit  in  app  vorm  beschikbaar.”  Andere  toepassingen  die  alom  vertegenwoordigd  zijn  gaan  niet  veel  verder  dan  SMS  alerts  ter  herinnering  van  een  afspraak  bij  een  huisarts  of  specialist  en  online  (mobiele)  vragenlijsten.  Ruud  van  Uden,  projectleider  bij  Focus  Cura:  “Wel  is  het  gebruik  van  videoconsult  op  afstand  in  opkomst”  (zie  bijvoorbeeld  www.facetalk.nl).        

                                                                                                               8  The  Rise  of  mHealth.  Applico.    

Het  wachten  is  op  toepassingen  die  gebruik  maken  van  mogelijkheden  van  mobiele  apparaten,  die  er  in  het  pre-­‐mobiele  tijdperk  simpelweg  niet  waren.  Michel  Klein,  Assistant  Professor  Artificial  Intelligence  aan  de  Vrije  Universiteit  Amsterdam:  “Deze  projecten  zitten  vaak  nog  in  een  pilotfase.”  Op  dit  moment  is  de  afstand  tussen  onderzoekers  die  onderzoeksdata  rondom  mHealth  produceren  enerzijds  en  bedrijven  die  innovaties  implementeren  in  een  starre  zorgsector  anderzijds  nog  enorm.  “Toch  worden  de  verwachtingen  hoog  gehouden  waardoor  er  sprake  is  van  een  technologisch  optimisme,  waarbij  nieuwe  technieken  snel  de  oude  moeten  vervangen”  zegt  Jeroen  Ruwaard,  eHealth  consultant  bij  het  landelijk  kenniscentrum  kinder-­‐  en  jeugdpsychiatrie.  

     

De  ontrafeling  van  het  web  rondom  mHealt

 In  de  schaduw  van  de  kansen  en  mogelijkheden  voor  mHealth,  zijn  de  hordes  die  nog  genomen  moeten  worden  aanzienlijk.  In  een  zorgsector  die  overrijp  is  voor  technologische  innovatie,  is  tegelijk  de  weerstand  hiertegen  ook  het  hoogst.  Hier  ligt  een  grote  uitdaging.      Het  speelveld  rondom  mHealth.  Het  speelveld  is  complex  (Fig.  2).  Artsen  staan  vaak  kritisch  tegenover  patiënten  die  een  actievere  rol  gaan  spelen  in  de  regie  van  hun  gezondheid9.  Er  is  een  verwachting  dat  deze  bezorgdheid  bij  de  jonge  generatie  artsen  af  zal  nemen.  Marianne  ketting,  senior  consultant,  Ketting  Partners  Advies:  “Onderzoek  laat  echter  zien  dat  jonge  artsen  in  dienst  snel  socialiseren,  waardoor  dit  probleem  zal  blijven  bestaan”.  Onze  respondenten  waren  er  van  overtuigd  dat  succesvolle  initiatieven  juist  gesteund  moeten  worden  door  zorgverleners.  Daarom  moeten  zijn  vroeg  in  het  ontwikkelproces  worden  betrokken.  Dit  bevorderd  bevendien  de  controle  op  wetenschappelijke  kwaliteit  en  veiligheid.    Aan  de  andere  kant  staan  de  patiënten.  Zij  zijn  op  zoek  zijn  naar  toegankelijke  gezondheidszorg  en  meer  controle  over  hun  gezondheid.  Ook  worden  zij  steeds  bewuster  in  hun  keuzes.      Tussen  arts  en  patiënt  staan  zorgverzekeraars.  Door  de  toenemende  economische  druk  zijn  zij  op  zoek  naar  goedkopere  alternatieven.  Jan  Willen  Faessen,  managing  partner  bij  Redmax  en  voorzitter  van  de  Nederlandse  vereniging  voor  eHealth:  “Zorgverzekeraars  zijn  primair  geïnteresseerd  in  kostenbesparingen,  secundair  in  kwaliteit  van  zorg.”  Om  verzekeraars  te  overtuigen  om  te  investeren  in  mHealth  zal  linksom  of  rechtsom  een  (indirecte)  budgettaire  motivatie  gegeven  moeten  worden.  Laurens  van  der  Tang,  CEO  bij  VitalHealth  Software  Inc:  “Uiteindelijk  wil  je  toe  naar  een  systeem  waarin  verzekeraars  mHealth  toepassingen  gaan  vergoeden.  Als  zij  gaan  betalen  moeten  zij  overtuigd  zijn  van  het  economische  nut.”      

                                                                                                               9  Colliding  interests,  competing  visions.  PwC.    

Naast  deze  drie  belangrijkste  belanghebbenden,  is  er  nog  een  scala  aan  stakeholders  die  zich  bezig  houden  met  mHealth  (Fig.  2).  Wanneer  mHealth  haar  beloften  in  gaat  lossen  zal  ze  ingrijpende  veranderingen  in  de  gezondheidszorg  teweeg  brengen.  Marianne  Ketting:  “Innovaties  zullen  dus  weerbarstig  moeten  zijn  tegen  vaak  monopolistische  stakeholders  die  hun  belangen  proberen  te  beschermen.”      Samenwerking.  Om  in  dit  complexe  speelveld  succesvol  te  zijn  zal  samenwerking  moeten  worden  gezocht.  Inovaties  zullen  hand-­‐in-­‐hand  met  zorgverleners  ontwikkeld  moeten  worden,  zodat  zij  overtuigd  raken  van  het  nut:  los  een  probleem  op.  Hetzelfde  geldt  voor  zorgverzekeraars.      Voor  duurzame  mHealth  moet  een  kritieke  massa  bereikt  worden.  Ook  omdat  kleinere  initiatieven  vaak  niet  de  voordelen  opleveren  die  schaalbaarheid  biedt.  De  echte  waarde  van  mHealth  zal  pas  duidelijk  worden  wanneer  projecten  het  hele  systeem  van  de  gezondheidszorg  penetreren.      Lange  adem.  “Er  zijn  minder  quick  wins  in  de  zorg  dan  in  andere  industrieën”  zegt  Maarten  den  Braber,  digital  health  strategist  en  co-­‐founder  van  Quantified  Self  Europe.    “Door  het  complexe  speelveld  zul  je  voordat  je  gaat  ontwikkelen  moeten  onderzoeken  waar  de  vraag  ligt,  wat  de  behoefte  is,  hoe  het  gebruikt  zal  worden  en  wie  het  gaat  gebruiken.  Hiervoor  moet  je  durven  ondernemen  op  de  lange  termijn.”      Techniek.  “mHealth  gaat  niet  om  techniek  het  gaat  om  de  communicatie  en  content”,  zegt  Marianne  Ketting.  “Technisch  is  alles  mogelijk,  wat  niet  lukt  is  mensen  bereiken  en  gedrag  veranderen”.  Deze  overtuiging  wordt  breed  gedeeld.  Op  de  middenlange  termijn  kwamen  bij  de  meerderheid  van  de  respondenten  twee  technische  aspecten  naar  voren  waar  winst  te  halen  is:    

 

     

1. Standaardisatie  is  nodig  om  versnippering  tegen  te  gaan  en  om  combinatie  van  data  tot  big  data  mogelijk  te  maken.  Daarnaast  is  standaardisatie  nodig  voor  koppeling  van  mHealth  toepassingen  aan  een  EPD.  Het  EPD  wordt  gezien  als  de  sleutel  tot  schaalbaarheid.  Een  voorbeeld  van  zo’n  standaard  is  het  Continuity  of  Care  Record  (http://www.astm.org/Standards/E2369.htm).  Dit  is  een  open  standaard  voor  patiëntdata  en  bevat  de  meest  relevante  en  actuele  medische  informatie  in  elektronische  vorm.  

2. Een  betrouwbare  infrastructuur  van  draadloze  netwerkverbindingen.  De  ontwikkeling  hiervan  is  al  in  volle  gang.  

 Controle  en  veiligheid  van  mobiele  applicaties.  Een  veelgenoemd  probleem  van  mHealth  toepassingen  is  veiligheid.  Vooral  wanneer  het  apps  betreft,  aangezien  deze  door  kleine  partijen  ontwikkeld  en  verspreid  kunnen  worden  en  deze  in  toenemende  mate  door  arts  en  patiënt  gebruikt  worden10.  Op  dit  moment  zijn  er  in  de  categorie  ‘medical’  meer  dan  10  000  apps  beschikbaar  in  de  Apple  App  Store  en  meer  dan  3000  in  de  Google  Play  Store.  Meer  dan  85%  van  de  artsen  heeft  een  smartphone  en  50%  gebruikt  deze  in  de  dagelijkse  praktijk11.  In  box  1  staat  een  

                                                                                                               10  Visser  BJ,  Buijink  AW.  Need  to  peer-­‐review  medicalapplications  for  smart  phones.  J  Telemed  Telecare  2012;18:124.  11  Cox  A.  Smartphone  Apps,  Monitoring  &  mHealth  Strategies  2011–2016.  1  Dec  2011.  Juniper  Research.  

overzicht  van  de  10  hoogst  gewaardeerde  apps  voor  artsen.      Verschillende  studies  benadrukken  het  ontbreken  van  ‘evidence  based’  content  van  deze  apps  en  het  gebrek  aan  betrokkenheid  van  artsen  in  het  ontwerp  en  ontwikkeling  van  apps14.  Er  zijn  verschillende  voorstellen  om  apps  met  medische  content  te  laten  peer-­‐reviewen,  zoals  dat  gebeurt  met  wetenschappelijke  artikelen.  Online  initiatieven  zowel  internationaal  (bv  http://www.imedicalapps.com/)  als  in  Nederland  (http://www.digitalezorggids.nl/expert-­‐reviews)  zijn  hiervoor  gaande  (zie  box  1).  Echter,  hier  wordt  vaak  gekeken  naar  het  design  en  gebruiksgemak  van  de  app  en  in  mindere  mate  naar  de  correctheid  van  de  medische  content.      Wat  veel  ontwikkelaars  niet  weten  is  dat  zodra  een  app  wordt  gezien  als  een  medisch  hulpmiddel,  de  app  dan  een  CE-­‐markering  moet  hebben12  (De  afkorting  ‘CE’  staat  voor  Conformité  Européenne).  De  inspectie  voor  de  

                                                                                                               12  Europese  richtlijn  93/42/EEG:    http://eur-­‐lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31993L0042:NL:NOT    Wet  op  de  medische  hulpmiddelen:  http://wetten.overheid.nl/BWBR0002697/geldigheidsdatum_27-­‐01-­‐2012    Besluit  medische  hulpmiddelen:    http://wetten.overheid.nl/BWBR0007307/geldigheidsdatum_27-­‐01-­‐2012  

Figuur  2.  Speelveld  rondom  mHealth  met  verschillende  stakeholders.    

     

gezondheidszorg  houdt  hier  toezicht  op.  De  striktheid  van  certificering  hangt  af  van  de  risicoklasse  van  de  applicatie13.  Medische  hulpmiddelen  zijn  instrumenten,  toestellen,  apparaten  en  software  die  voor  medische  doeleinden  worden  gebruikt.  Een  app  wordt  gezien  als  medisch  hulpmiddel  wanneer  deze  bijvoorbeeld  wordt  gebruikt  voor  diagnostiek  of  behandeling,  of  een  meetfunctie  heeft.      Ook  aan  het  veilig  opslaan  van  medische  gegevens  zijn  richtlijnen  verbonden.  Hiervoor  geldt  een  aangepaste  versie  van  de  code  voor  informatiebeveiliging:  de  norm  NEN  7510  (www.nen7510.org).  Mobiele  toepassingen  moeten  hier  aan  voldoen;  NEN  7510  richt  zich  op  zorginstellingen  en  andere  organisaties  die  bij  informatievoorziening  in  de  gezondheidszorg  zijn  betrokken,  ongeacht  de  aard  en  de  omvang  van  het  bedrijfsproces.

                                                                                                               13  Medische  apps,  is  certificeren  nodig?  Nictiz.  2013.  

Medscape   Naslagwerk  van  geneesmiddelen  en  ziektes    Farmacotherapeutisch  kompas   Geneesmiddeleninformatie  New  England  Journal  of  Medicine   Medisch-­‐wetenschappelijke  artikelen  MedCalc   Berekeningen  voor  in  de  medische  praktijk  Acute  boekje   Diagnostiek  en  behandeling  interne  geneeskunde  Living  medical  text  books   Medische  leerboeken  Neuromind   Referentie  tool  voor  neurologen  Your  Diagnosis   Simulatiespel  voor  artsen  Sanford  guide   Advies  over  infectieziektes  One  night  in  the  ED   Educatie  van  radiologie    

Box  1.  Top  10  hoogst  gewaardeerde  apps  voor  artsen    

     

Mogelijkheden  voor  mHealth  

Er  zijn  hoge  verwachtingen  dat  mHealth  de  logge  en  dure  gezondheidszorg  zal  hervormen  tot  een  systeem  dat  op  de  lange  termijn  goedkoper  is  en  gericht  is  op  individuele  patiënten  en  preventie.  Ondanks  een  gebrek  aan  succesvolle  implementaties  van  mHealth  in  de  zorgsector  en  aan  succesvolle  business  modellen,  zien  de  meeste  respondenten  een  toekomst  voor  mHealth.  Met  de  komst  van  mobiele  apparaten  (smartphones  en  tablet  PCs),  cloud  computing  en  geavanceerde  draadloze  netwerktechnieken,  zijn  technische  mogelijkheden  voor  mHealth  ruimschoots  aanwezig.  Hier  volgt  een  beschrijving  van  kansen  en  groeimogelijkheden  voor  bedrijven.      Bied  een  dienst  aan  die  goedkoper,  efficiënter  of  sneller  is  via  mobiele  apparaten.  mHealth  is  een  tool,  geen  nieuwe  vorm  van  geneeskunde.  De  acceptatie  van  deze  tool  hangt  af  van  hoe  deze  in  de  huidige  geneeskunde  wordt  ingebakken.  “Wil  mHealth  succesvol  zijn  dan  zal  het  de  ‘hand  shake’  tussen  zorgverlener  en  patiënt  moeten  

faciliteren”  aldus  Laurens  van  der  Tang.  “mHealth  moet  een  probleem  oplossen”.  Ontwikkelaars  zullen  zich  altijd  af  moeten  vragen  wat  de  vraag  is  vanuit  de  gebruikers;  artsen  en  patiënten.  Als  in  hun  behoefte  wordt  voorzien,  zullen  zij  ook  bereid  zijn  om  hiervoor  te  betalen.  Met  een  steeds  sterkere  privatisering  van  de  gezondheidszorg  worden  patiënten  zich  meer  bewust  van  zorgkosten.  In  2006  is  de  nieuwe  zorgverzekeringswet  ingevoerd  en  met  de  introductie  van  het  systeem  van  de  Diagnose-­‐Behandel-­‐Combinatie  (DBC)  een  begin  gemaakt  met  de  transitie  van  een  budgetsysteem  naar  een  gereguleerde  vorm  van  marktwerking.14  Hierdoor  gedragen  patiënten  zich  in  toenemende  mate  als  consumenten.  mHealth  zal  steeds  meer  een  positie  gaan  bekleden  binnen  de  consumer  electronics.  Hier  ligt  ook  meteen  een  verdienmodel  voor  bedrijven.  Maartje  Ermers,  projectleider  bij  Cordaan:  “Patiënten  zijn  bereid  kleine  bedragen  te  betalen  voor  gemak  en  artsen  voor  minder  administratieve  rompslomp  en  betere  zorg  

                                                                                                               14  Graafmans,  W.C.,  Berg,  M.J.  v.d.,  Koolman,  A.H.E.  (2008).Wat  verstaan  we  onder  marktwerking  in  de  gezondheidszorg?  In:  Zorgbalans  2008.  Bilthoven:  RIVM  

AliveCor   Meet  single  channel  ECG  via  vingertoppen  Asthmapolis   Houdt  bij  waar  en  wanneer  een  astma  inhalator  gebruikt  wordt  Basis   Horloge  trackt  beweging,  hartslag,  transpiratie  en  temperatuur  Fitbit   Polsband  en  clip  meet  activiteit  iBGstar   Bloedglucosemeter  Jawbone  up   Polsband  trackt  activiteit  en  slaap  Muse   4-­‐sensor  EEG  hoofdband  Lumoback   Heupband  meet  lichaamshouding  (rug)  Nike  Fuelband   Polsband  meet  activiteit  Proteus   Oraal  in  te  nemen  moleculaire  sensor  communiceert  met  pleister    MioLink   Spiersensor  Withings   Weegschaal  en  bloeddrukmeter  Tinké   Meet  hartslag,  zuurstofgehalte,    bloeddruk,  ademhaling  en  

hartslagvariatie  (stress)  Zeo  Pro   EEG  hoofdband  meet  slaaptoestand  Zephyr     Borstband  meet  hartslag,  ademhaling,  ECG  en    

lichaamshouding      

Box  2.  Sensoren  die  draadloos  communiceren  met  smartphones    

     

voor  patiënten”.  Wanneer  het  smartphone  apps  betreft,  wordt  bovendien  de  distributie  uit  handen  genomen  door  Apple’s  App  Store  of  de  Android  Play  Market.  Hierdoor  zijn  in  potentie  grote  groepen  consumenten  eenvoudig  te  bereiken.  Hierbij  liggen  volgens  Jan  Willen  Faessen  twee  strategieën  voor  hand:  “Richt  je  op  een  specifieke  niche  markt,  of  kom  met  een  specifieke  oplossing  voor  generiek  probleem.”      Sensoren  en  randapparaten.  Mobiele  apparaten  –  en  smartphones  in  het  bijzonder  –  hebben  interne  sensoren  die  door  apps  gebruikt  kunnen  worden;  zoals  een  camera,  GPS,  kompas,  microfoon  en  3D  accelerometer.  Daarnaast  is  een  smartphone  persoonlijk  en  hebben  mensen  deze  altijd  bij  zich.  Hierdoor  kunnen  mHealth  diensten  ontwikkeld  worden  die  betrouwbare  gegevens  verzamelen  en  notificaties  op  maat  bieden.15  mHealth  apps  spelen  hierop  in,  maar  deze  blijven  altijd  beperkt  tot  de  sensoren  in  de  smartphone.      Parallel  aan  deze  apps  zien  we  een  trend  in  een  toename  van  randapparaten  die  via  draadloze  technologie  met  smartphones  communiceren  (zie  box  2  voor  een  uitgebreider  overzicht  van  externe  sensoren  en  hun  functies).  Door  deze  apparatuur  wordt  het  scala  van  mogelijkheden  enorm  uitgebreid,  vooral  op  het  gebied  van  monitoring  en  diagnostiek.      Monitoring  en  interventie.  Persoonlijke  data  verzameld  door  sensoren  kan  gebruikt  worden  voor  monitoring  van  activiteiten  en  de  gezondheidstoestand.  Voorbeelden  hiervan  

zijn  Agrus  en  SenseOS.  Terugkoppeling  van  deze  data  naar  de  gebruiker  kan  bewustwording  creëren  en  daarmee  gedragsverandering.      Quantified  self  (QS)  is  “het  vergroten  van  zelfkennis  door  middel  van  self-­‐tracking”  Aldus  Yuri  van  Geest,  ambassadeur  van  Singularity  University.  QS  is  een  beweging  die  enkele  jaren  geleden  nog  bestond  uit  eigenzinnige  hackers  die  samen  kwamen  om  de  nieuwste,  vaak  zelfgebouwde,  meetmethoden  te  bespreken.  Tegenwoordig  spelen  zij  steeds  meer  een  rol  van  betekenis  en  is  de  interesse  vanuit  bedrijven  en  investeerders  gewekt.  Door  middel  van  unobtrusive  measurements  kan  data  verzameld  worden  zonder  dat  een  gebruiker  daar  hinder  van  ondervindt.  Dit  maakt  de  weg  vrij  voor  ecological  momentary  assesment:  het  verzamelen  van  data  van  gebruikers  tijdens  hun  dagelijkse  bezigheden.  Innovatie  heeft  dataverzameling  niet  alleen  makkelijker  en  goedkoper  gemaakt,  maar  stelt  ons  ook  in  staat  biologische  data  te  verzamelen  die  enkele  decennia  geleden  nog  niet  bekend  waren,  zoals  bloedwaardes,  bloedhormonen,  ons  genoom  en  microbiome.  Door  middel  van  self-­‐tracking  nemen  mensen  controle  over  hun  eigen  gezondheid.  “Waar  we  vroeger  naar  een  doktor  gingen,  kijken  we  nu  naar  onze  data”.  Self-­‐trackers  verleggen  hiermee  de  grenzen  van  persoonlijke  gezondheidszorg.  De  uitdaging  ligt  nu  in  de  correcte  interpretatie  van  deze  data.  Door  een  wetenschappelijke  aanpak  laten  self  trackers  een  nieuw  licht  schijnen  op  nog  onbegane  paden.  Het  zijn  de  ondernemers  die  deze  ontwikkelingen  bij  het  grote  publiek  aan  de  

man  brengen.      Van  QS  naar  big  data.  Data  is  waardevol.  De  ‘n  =  1’  experimenten  door  middel  van  self-­‐tracking  kunnen  persoonlijk  interessante  inzichten  geven.  Grote  stappen  worden  echter  pas  gezet  als  deze  data  gecombineerd  wordt  tot  zogenaamde  Big  Data.  De  kracht  van  de  massa.  De  essentie  van  deze  door  massa  versnelde  innovatie  ligt  in  de  kritieke  massa.  Door  grote  hoeveelheden  data  te  combineren  kan  een  statistische  Power  (de  waarschijnlijkheid  om  een  effect  

                                                                                                               15  White  Paper  mHealth.  Frank  Schalken.  http://www.e-­‐hulp.nl/media/uploads/files/Whitepaper-­‐mHealth.pdf    

Box  3.  Asthmapolis  is  een  Bluetooth  sensor  die  bijhoudt  wanneer  patiënten  hun  astma  inhalator  gebruiken.  Via  een  app  wordt  bijgehouden  waar  en  wanneer  de  inhalator  gebruikt  wordt.  Door  deze  data  te  combineren  wordt  inzichtelijk  waar  en  wanneer  patiënten  vaak  astmatisch  zijn.  Door  middel  van  deze  methode  is  men  er  achter  gekomen  dat  astmatische  patiënten  vaak  ’s  ochtends  in  de  buurt  van  een  haven  hun  inhalator  gebruiken.  Dit  moment  viel  samen  met  de  overslag  van  bepaalde  goederen  in  de  haven.  Astmatici  stemmen  hier  nu  hun  bezoek  aan  dit  gebied  op  af.          

     

aan  te  tonen)  behaald  worden  waarmee  nieuwe  inzichten  blootgelegd  kunnen  worden.  Een  voorbeeld  hiervan  is  een  toepassing  van  citizen  science  door  iSpex  en  Asthmapolis  (zie  box  3).      Exponentiële  groei.  De  ontwikkelingen  in  de  ICT  sector  gaan  snel.  Moore’s  law  stelt  dat  de  rekenkracht  van  hardware  iedere  2  jaar  verdubbelt.  Technisch  is  er  geen  beperking  aan  de  hoeveelheid  data  die  we  op  kunnen  slaan.  Terwijl  het  grote  publiek  nog  maar  nauwelijks  gewend  is  aan  dataopslag  in  tera-­‐  en  petabytes  (respectievelijk  duizend  en  een  miljoen  gigabytes),  wordt  bijvoorbeeld  voor  het  brain  mapping  project16  gesproken  over  dataopslag  in  yottabytes  (een  miljard  petabytes).  In  dit  licht  zijn  ontwikkelingen  gaande  waarbij  supercomputers  zoals  IBM’s  Watson,  betere  en  meer  evidence  based  diagnoses  kunnen  stellen  dan  artsen17.  mHealth  zal  op  dit  soort  ontwikkelingen  in  gaan  springen  waardoor  exponentiële  groei  en  verandering  plaats  kan  vinden.  Hier  zullen  zowel  bedrijven  als  overheden  hun  beleid  nu  al  op  aan  moeten  passen.                                                        

                                                                                                               16  http://www.whitehouse.gov/the-­‐press-­‐office/2013/04/02/fact-­‐sheet-­‐brain-­‐initiative  17  http://www-­‐03.ibm.com/innovation/us/watson/watson_in_healthcare.shtml  

Ontwikkelingslanden.  Voor  bedrijven  ligt  er  een  kans  over  de  grenzen  heen  in  ontwikkelingslanden.  Epidemieën  en  een  tekort  aan  werknemers  zorgen  hier  voor  ernstige  problemen  voor  overheden  en  zorgverleners.  De  explosieve  groei  van  mobiele  communicatiemiddelen  in  deze  gebieden  in  het  afgelopen  decennium18  bieden  echter  hoop  op  een  betere  gezondheidszorg  door  middel  van  mHealth.  Hier  zijn  dringende  problemen  aan  de  orde,  waardoor  er  simpelweg  geen  tijd  en  geld  is  om  na  te  denken  over  problemen  zoals  veiligheid  van  patiëntdata.  Deze  economische  en  demografische  druk  maakt  de  weg  vrij  voor  baanbrekende  innovaties.  De  toepassing  van  mHealth  in  ontwikkelingslanden  gaat  buiten  de  strekking  van  dit  white  paper  om.  Voor  verdere  informatie  hieromtrent  verwijzen  we  naar  mHealth  for  development19.  

                                                                                                               18  The  United  Nations  Foundation  and  Vodafone  Foundation.  mHealth  for  Development;  The  Opportunity  of  Mobile  Technology  for  Healthcare  in  the  Developing  World    

     

Conclusie    

In  dit  white  paper  hebben  we  een  uitgebreid  overzicht  gegeven  van  de  uitdagingen  waar  mHealth  voor  staat  en  de  mogelijkheden  voor  mHealth  om  te  benutten.  Uit  de  vraaggesprekken  die  we  hiervoor  voerden  werd  duidelijk  dat  mobiele  technologie  wordt  gezien  als  een  manier  om  grondige  veranderingen  in  de  gezondheidszorg  mogelijk  te  maken.  De  omvang  van  de  te  nemen  hordes  heeft  het  enthousiasme  echter  ook  gematigd.  Eén  onderwerp  kwam  steeds  terug;  ondanks  dat  de  mHealth  sector  op  dit  moment  bloeit,  is  men  op  zoek  naar  uniformiteit.  Zo  wordt  er  gezocht  naar  uniformiteit  wat  betreft  betrouwbaarheid  en  veiligheid.  Dit  is  een  vereiste  voor  een  brede  acceptatie.  Daarnaast  is  er  uniformiteit  nodig  van  datastandaarden.  Dit  zal  de  schaalbaarheid  vergroten  en  daarmee  de  kans  op  succes.  Koppeling  met  een  EPD  wordt  hierbij  vaak  als  sleutelfactor  genoemd.  De  grootste  uitdaging  waar  de  sector  voor  staat  is  echter  het  creëren  van  uniformiteit  in  visie  van  verschillende  stakeholders.  Subsector  overschrijdende  ontwikkeltrajecten  en  samenwerking  zijn  daarbij  essentieel;  van  private  tot  publieke  sector,  van  zorginstellingen  tot  patiënten(organisaties)  en  zorgverzekeringen.  Alle  stakeholders  moeten  in  een  vroeg  stadium  

worden  betrokken.  En  bedrijven  moeten  met  oplossingen  komen  die  deze  stakeholders  direct  helpen.      Tezamen  met  onze  respondenten  concluderen  we  dat  ondanks  een  complex  speelveld,  sociologische  hordes  en  technische  uitdagingen,  er  enorm  veel  ontwikkelingen  gaande  zijn  die  mogelijkheden  bieden  voor  bedrijven  binnen  de  mHealth  sector.  Met  de  komst  van  steeds  geavanceerdere  interne  sensoren  in  mobiele  apparaten  en  randapparatuur  is  steeds  betere  monitoring  mogelijk.  Dit  vormt  de  basis  voor  een  preventieve  gezondheidszorg  en  de  ontwikkeling  van  gedragsveranderende  toepassingen.  Zodra  dit  kostenbesparingen  oplevert  zullen  zorgverzekeraars  dit  ook  gaan  vergoeden.  Daarnaast  zal  de  combinatie  van  persoonlijke  data  tot  big  data  tot  baanbrekende  nieuwe  inzichten  leiden.  Ook  levert  mHealth  tools  om  binnen  een  gezondheidszorg  waar  de  administratieve  druk  steeds  groter  wordt,  bestaande  werkzaamheden  goedkoper,  sneller  en  efficiënter  te  maken.  Dit  alles  biedt  mogelijkheden  waar  bedrijven  op  in  kunnen  spelen  en  daarmee  mHealth  in  de  zorgsector  kunnen  integreren.    

 

     

     

Lijst  van  geïnterviewde  personen      

Laurens  van  der  Tang  CEO  

VitalHealth  Software  Inc.    

Marianne  Ketting  senior  consultant,    

Ketting  Partners  Advies    

Michiel  van  Agtmael  Internist  infectious  diseases    

VU  medisch  centrum    

Maarten  den  Braber  Digital  health  strategist  en  co-­‐

founder  van  Quantified  Self  Europe    

Maartje  Ermers  Projectleider  Cordaan  

 

Michel  Klein  Assistant  Professor    

Vrije  Universiteit  Amsterdam    

Ruud  van  Uden  Projectleider  Focus  Cura  

 Yuri  van  Geest  Ambassadeur    

Singularity  University    

Jan  Willen  Faessen  Managing  partner  bij  Redmax  en  

voorzitter  NVEH    

Marijke  Bremmer  Psychiater  

VU  medisch  centrum