Werter Herr Primarius! - GynOp.at · Geburtshilfliche Notfälle Atonie, Ruptur Placenta in/accreta)...
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Werter Herr Primarius!
Ich schreibe ihnen diese Zeilen auf Wunsch meiner langjährigen Patientin G.K,
die am 2.4.2013 an ihrer Abteilung operiert werden soll (operative Hysteroskopie
bei Endometriumpolyp) Fr. K. Ist eine 47jährige Frau,die voll im Leben steht. Aber sie
leidet an einer ausgeprägten Angststörung, die ihren Ursprung in einer schweren
postpartalen Blutung nach Gemini mit forceps, Wendung und Zervixriss hat.
Weiters in ihrer Anamnese zu finden 1 Jahr Gips bei angeborener Hüftdysplasie als
Kind,eine symptomatische Gehirnzyste, juvenile Osteoporose und voriges Jahr die
HSK,die nun wiederholt werden muss.
Letzeres setzt ihr psychisch ausserordentlich zu. Sie hat bei mir im Doppler natürlich
das respektable Blutgefäß im Stiel des polypen gesehen und es beunruhigt sie,
im letzten BHB-befund kein Wort darüber finden zu können. Blutungsangst! Sie
fürchtet,dass hier wieder was unterschätzt wird, wie öfters in ihrem Leben.
Wie ich es ihr versprochen habe, teile ich ihnen diese m.E verständlichen Sorgen
der Patientin mit. Meine Bitte an Sie bzw. Ihr Ärzteteam ist, Fr. K in ihren Ängsten ernst
zu nehmen und einen erfahrenen Operateur zu betrauen. Sie weiss vernunftmäßig,
dass es keine Garantie für das Gelingen der HSK gibt und wir haben auf ihren
Wunsch hin auch das schlimmstmögliche Szenario einer Hysterektomie besprochen.
Im Vertrauen auf weiterhin gute Zusammenarbeit und mit freundlichen Grüßen
11/3/2013 „Tatort Ambulanz“ Fachärztin
Zuweisung von FA wegen bekanntem corpuspolyp,zuletzt erfolgte eine HSK
und cür jänner 2012 ohne Blutungen derzeit; 2Kinder
Palp: Uterus in AVFL, gut beweglich,Adnexgegend palp. Unauffällig, kein Portio-,
Schiebeschmerz, die BD eindrückbar, keine Resistenzen, keine Defence
TVS: der Uterus in AVFL,normal groß,das Endometrium an der dicksten
Stelle mit 16 mm, die Adnexgegend bds unauffällig,keine freie Flüssigkeit
Diagnose : Erneuter verdacht auf Corpuspolyp.
Therapie: Der Patientin wird erneut die op. HSK und Kür empfohlen, ein Termin kann
vereinbart werden. Die Pat. möchte am Aufnahmetag nüchtern erscheinen......PDU usw
Berühmt geworden ist die Antwort von
George Mallory auf die Frage, warum er den
Everest besteigen wolle: “Because it is
there.” (deutsch: „Weil er da ist.“)
Wie alles begann 25/6/2010
Tatort Ambulanz Facharzt
Patientin kommt zur Zweitmeinung bezüglich eines Corpuspolypen vom
niedergelassen FA. Die Pat. ist absolut beschwerdefrei, weder Hypermenorrhoe
noch Dysmenorrhoe
Palp vulv,vag ob, die Po zyl, CK geschlossen, der Uterus normal groß, derb in AVFL,
die Adnexe bds. frei
TVS: unauffälliger Corpuspolyp von 5x12mm
Bei Verdacht auf asymptomatischen Corpuspolyp wird der Pat geraten derzeit von
einer Op. Abstand zu nehmen
Tatort Ambulanz derselbe FA 14/12/2011
Alle 14 Tage Blutung unter Ceracette
Ausserdem gibt die Pat ein Ziehen in der Gebärmutter an und bittet um op.
Sanierung des Endometriumpolypen bei starker Dysmenorrhoe
Palp/ sono siehe Vorbefund
Dg.: symptomatischer Corpuspolyp
Th: op. HSK , Cür
12/1/12
Op. HSK....Polypresektion , cür
Histo: anteile eines Endometriumpolypen, keine Mal
Tatort Ambulanz, Facharzt II 22/2/12
Zust. n. HSK/cür propter Corpuspolyp vor 1 Mo, susp. Polyprest
LR. 6/2
Asympt. Pat
Hydrosono : 12mm im durchm. haltende polypöse läsiom
Angebot einer neuerl Polypresektion
Irgendwie kommt es zur Fallbespr. mit abteilungsleiter
Besprechung Pat-Abteilungsleiter 9/3/12
„nochmalige Aufklärung ob der durchgeführten Operation sowie auch des
histologischen Nachweis eines benignen Corpuspolypen
In Gesamtschau derz. aufgrund des wiederum diagnostizierten Corpuspolypen
bei asymptomatik kein weiterer Eingriff von nöten“
11/3/2013 „Tatort Ambulanz“ Fachärztin
Zuweisung von FA wegen bekanntem corpuspolyp,zuletzt erfolgte eine HSK
und cür jänner 2012 ohne Blutungen derzeit; 2Kinder
Palp: Uterus in AVFL, gut beweglich,Adnexgegend palp. Unauffällig, kein Portio-,
Schiebeschmerz, die BD eindrückbar, keine Resistenzen, keine Defence
TVS: der Uterus in AVFL,normal groß,das Endometrium an der dicksten
Stelle mit 16 mm, die Adnexgegend bds unauffällig,keine freie Flüssigkeit
Diagnose : Erneuter verdacht auf Corpuspolyp.
Therapie: Der Patientin wird erneut die op. HSK und Kür empfohlen, ein Termin kann
vereinbart werden. Die Pat. möchte am Aufnahmetag nüchtern erscheinen......PDU usw
xxxxxxxxx
1/4/13 – Ostermontag
Gespräch Fr.K - Abteilungsleiter
Anamnestisch unter Ceracette (gynäkologisch) völlig asymptomatische „Pat“
Ca. ½ stündiges Aufklärungsgespräch betr. Sinn und wertigkeit von wirklichen
und vermeintlichen Vorsorgeuntersuchungen,sonographischen Untersuchungen
Unwahrscheinlichkeit eines bösartigen Befundes,unterschiedliche Meinungen auch
innerhalb einer abteilung, Letztverantwortung, Kindheitstraumen (im Kindesalter 1 ½
jähriger KH-aufenthalt und nach wie vor in Traumatherapie befindlich, additve
Trittico – einnahme und und und ...
Schlussendlich vertaut Fr. K. den Informationen und kann davon überzeugt werden,
daß bei Asymptomatik eine gyn Ko in einem Jahr den nächsten sinnvollen Kontakt
mit einem Ärzt/in dieser Berufsgruppe darstellt.
Indikationen
Indicere – anzeigen, ansagen
Operation
Warum ?
Primum nihil nocere
Was ?
Wie ?
Informierter Konsens
- Art und Ausdehnung der Erkrankung
- Ausdehnung der aktuell vorgeschlagenen Operation,
potentielle Modifikationen abhängig von intraop. Situation
- vorweggenommene Vorteile der Operation mit einer
vorsichtigen Einschätzung eines erfolgreichen Ergebnis
- Risken und potentielle Komplikationen
- Alternative Methoden sowie Risken und Komplikationen
derselben
- Wahrscheinliche Folgen einer Nicht- Behandlung
Checklist-The „PREPARED“ system
Procedure……der geplante Eingriff
Reason……….Indikation oder Rationale
Expectation…..Chancen betr. Benefit od. Fehlschlagens
Preferences…..Patientenorientierte Prioritäten
Alternatives
Risks
Expenses……..direkte/indirekte Kosten
Decision………“.informierte Konsens“
48j.Pat (Lehrerin)
Anamnese:anämisierende Hypermenorrhoe, Menometr.
Ausgeschöpfte kons.Therap(inkl.Mirena), kein weiterer Kiwu
(Unipara)
TVS(US)
Welches Procedere ist indiziert ?
37-jährige Pat (anamn. unregelm. Gyn-kontr.) mit
schmerzhaftem Nierenlager re.;palpatorisch rechts
ausladender Ut.myomat.,rectal Parametrium re
deutl. verkürzt, sonogr.7cm gr. Richtung rechte
BW intramurales Myom, Nierenstau re.
Welche weiteren abklärenden Untersuchungen würden
Sie durchführen ?
a) Zystoskopie mit Urodynamik
b) MRI mit CA 125
c) Kolpo, Smear, CT
d) primäre Myomektomie p. LSK
e) JJ, anschliessend LSK
Myome – op. Indikationen
1) Abnorme Blutungen mit kons. Anämie,therapierefraktär
2) Chronische Scmerzen mit Dysmenorrhoe, Dyspareunie
3) Akute Schmerzen(Gestieltes Myom, Myoma in statu nasc.
4)Symptome des ableitenden Harntrakts nach Evaluation
5) Infertilität bei einzig vorhandener Pathologie
6) Rez. Abortgeschehen und durch Myom bedingte Cavum-
deformation
7) Kompressionssymptomatik, eingeschränkte Lebensqual.
(8) ?? Wunsch der Patientin“ ??
Hysterektomie
Myome Blutungsstörungen
Schmerzen
Drucksymptomatik
(29%)
Kein weiterer Kinderwunsch
Hysterektomie
Blutungsstörungen
Fehlgeschlagene oder nicht tolerierte
medikamentöse(hormonelle) Therapie
Alternative : Ablation
(20%)
Hysterektomie
Dysmenorrhoe therapieresistent
Kein weiterer Kinderwunsch
UB-schmerzen
(pelvic pain)
Kons. Therapie ohne Besserung
Schmerzen uterinen Ursprungs
Hysterektomie
CIN (rez. CIN III)
Prolaps
Geburtshilfliche Notfälle Atonie, Ruptur
Placenta in/accreta)
Hysterektomie
Entzündungen
Endometriose
Krebs/Metastasen
Gutartige Eierstocktumore
Hysterektomie – Zugangsweg
Decision of incision
Hysterektomie-Zugangsweg
Vag HE > abd. HE
Komplikationsrate, febrile Morbidität, Transfusionsrate
Suprazervikale HE Kein Vorteil
LAVH Keine etablierten Selektionskriterien
Kein Vorteil gegenüber vag HE
Nützlich beim Endometriumca.
(Morbidität red. Aufenthalt red.)
Abdominelle HE
(1843)
Vaginale HE
(1813)
total subtotal
Laparoskopisch ass. Vag HE (LAVH)
1989
Subtotal (1990)
(Cash,Cish, LASH)
Total
(LAVH,TLH)
Subtotal
(1994)
?
total
vs
subtotal
Totale vs. Subtotale(suprazervikale) HE
Kein Unterschied hinsichtlich Inkontinenz,
Obstipation, Sexualfunktion
Verkürzte op-zeit, weniger Blutverlust bei subtot. HE
Geringere febrile Morbidität bei subtot. HE
Zyclische vag. Blutung nach suprazerv. HE
Kein sonstiger Unterschied hinsichtlich Komplikationen
Subtotale HE – Aufklärung und Vorbedingungen
Risiko – Nutzen (Zervixca, Screening, potentielle konsekutive
Trachelektomie , zykl. Blutungen)
Unauffälliger Pap-smear
Abs. KI – maligne und prämaligne Zervix/Korpus-pathologie
Rel. KI - extensive Endometriose
Subtotale HE – Aufklärung und Vorbedingungen
Risiko – Nutzen (Zervixca, Screening, potentielle konsekutive
Trachelektomie , zykl. Blutungen)
Unauffälliger Pap-smear
Abs. KI – maligne und prämaligne Zervix/Korpus-pathologie
Rel. KI - extensive Endometriose
Blutung 7*(2,4) 27*(4,6) 5(2,9) 17(5,1)
Darmläsio 3(1) 1(0,2) 0 0
Ureter 0 5(0,9) 0 1(0,3)
Blase 3(1) 5(0,9) 0 3(0,9)
conversio
n
1`` (0,3) 23(3,9) 7(4,2) 9(2,7)
wunddehi
s
1(0,3) 1(1,2) 0 1(0,3)
Hämtom 2(0,7) 4(0,7) 2(1,2) 7(2,1)
Zumin. 1
gr. kompl
18(6,2) 65(11,1) 16(9,5) 33(9,8)
Abdom.trial Vag.trial
Abd.HE
(n=292) LSK-HE
(N=584)
Vag. HE
(n=168)
LSK-HE
(n=336)
EVALuate trial
Hysterektomie – Gender ?
abd.HE vag.HE
Vag HE
LAVH
Abd.
HE
LASH TL
H
Vag HE
LAVH
LASH
TLH
Abd.HE
Nerven sparend
Zeit sparend
Komplikationen
sparend
Individuell
Endometriose
Schmerzen Fertilität
Endometriose
Indikation für op.Eingriff
• Akute u/od. schwere,krank machende
Symptome
• Fehlendes Ansprechen auf med. Therapie
• Fortgeschrittenes Erkrankungsbild
(Obstruktion
Harntrakt,Darm,Konglomerattu des
Beckens, Endometriom)
• Adnextumor(z.B Auschluss Malignom)
• Abneigung gegen med. Therapie
Endometriose
Chirurgie
• Je ausgeprägter Endometriose, desto
ausgeprägter Verbesserung
• Schmerzlinderung bei den meisten Pat.
jedoch
• Rezidivrisiko 4o% (10 Jahre follow up)
• 20%additive Chirurgie innerhalb 2 Jahren
• 10% erforderten Hysterektomie innerhalb
von 4 Jahren
Endometriose – Chirurgie
Wiederauftreten von Symptomen
• 15% nach einem Jahr
• 36% nach 5 Jahren
• 50% nach 7 Jahren
oft kann bei Reoperationen Endometriose
nicht identifiziert werden
ENDOMETRIOSE -
CHIRURGIE
Chirurgische Therapie in erster
Linie
angezeigt bei Frauen mit
Schmerzsymptomatik die sobald
als möglich schwanger werden
wollen.
ENDOMETRIOSE - CPP
Chirurgie vs. med. Therapie
keine randomisierten Studien
ENDOMETRIOSE - Chirurgie
Entscheidung des Klinikers zur Chirurgie, eine Therapie
der anderen vorzuziehen und die Chirurgie mit additiven
Verfahren zu kombinieren scheint mehr auf persönliche
Erfahrungen denn auf randomisierte Studien zu beruhen.
Endometriose – Chirurgie
Wiederauftreten von Symptomen
• 15% nach einem Jahr
• 36% nach 5 Jahren
• 50% nach 7 Jahren
oft kann bei Reoperationen Endometriose
nicht identifiziert werden
Endometriose
definitive Chirurgie
• Hysterektomie +/- Salpingo-oophorektomie
• Kein weiterer Kinderwunsch bei mäßiger bis
schwerer Endometriose
• Schwer beeinträchtigende Symptome trotz kons.
Chirurgie +/- med. Therapie
• Je jünger, desto wahrscheinlicher Restsympt.
• Vermeidung von BSO/USO bei jungen Frauen
• BSO angemessen bei nahender Menopause
Endometriose – definitive Chirurgie
+/- Salpingo/oophorektomie
reoperationsfreier %satz
- Oophorektomie +oophorektomie
2 Jahre 95% 96%
5 Jahre 86% 91%
7 Jahre 77% 91%
Unterschied nicht signifikant unterschiedlich in der
Gruppe zwischen 30 und 39 Jahren
Endometriose – Infertilität
Chirurgische Therapie
Stad. I/II ...... Verbesserung der Fertilität (++-)
Postop. 6 Mo ungeschützter Verkehr...anschl. IUI
Stad. III/IV ..... Resektion von Endometriomen,
Adhäsiolyse,oberflächlicher und tiefer Implatationen
Jedoch nicht empfohlen zur alleinigen Verbesserung
der Fertilität wenn nicht auch zur Schmerzlinderung
Spontane Fertilitätsrate durch Resektion
von Endometriomen verbessert
Ovarialendometriose
Aspiration,Spülung,Vaporisation Ausschälung
<3cm >3cm
Nach Cystenausschälung reduzierter folliculärer Respons in natürlichen
Sowie Clomophencitrat-stimulierten Cyclus bei Frauen < 35a
Geringere Reop-rate Verbesserung
Von schmerz u. Subfertilität
Dzt. Cystenausschälung Therapie der Wahl
75j.,verwitwete Pat.(biolog.65j) mit
symptomatischen Totalprolaps von Uterus und
Vagina
Welches Procedere bieten sie ihr an ?
a) Beckenbodengymnastik
b) Pessartherapie
c) Operation, wenn ja – welche?
Prolaps
Symtomatik Stadium II mit augen-
scheinl. Progression
(distale Anteil des Prolaps < 1cm prox.
od. distal der Hymenalebene)
vaginal abdominal ?
Etw. höhere Dyspareunierate
Strikturen
(Eher älteres Patientengut)
Etwas erhöhter Langzeiteffekt
Etwas erhöhte Komplikationsrate
(Ileus,PAE,Hernien,Serome,verl.
Hospitalisation)
Kurze Vagina,Jugend,sex.Aktivität
Expertise des Operateurs
49j. Patientin
Ut. Myomat.,Hypermenorrhoe,Menomet.
Op.: suprazerv. HE,USO li.(?)p.Pfannenstiel
Histo: Endometriumca Ia/G1
CT n. 14 postop. Tagen….susp.cyst Adn.re
Welches op. Procedere ist indiziert??
Endometriumkarzinom
Screening ??
Blutungsstörung - Warnsymptom
Endometriumbiopsie – Pipelle
- frakt. Cür
- HSK
Asymptomatisches Endometrium…..s.Leitlinien
Endometriumkarzinomrisiko
bei asymptomatischen postmenopausalen Frauen und ED ED (mm) Abnorm. Histologie (%) Karzinom (%)
Langer et al. 1997; n=68 > 10 mm 1,5 %
Langer et al. 1997; n=239 5 - 10 mm 0,4 %
Langer et al. 1997; n=261 <5 mm 0 %
Lingren et al. 1999; n=337 < 4 mm 0 %
Lingren et al. 1999; n=307 4 - 8 mm 0 %
Lingren et al. 1999; n=73 > 8 mm 0 %
Smith et al. 2004*; (n=20677+) > 11 mm 6,7 %
Perschler et al. in Publ.; n=158 > 7 mm 4,4 %
Pertl et al. 1996; n=19 > 6mm 10,5 % 16,0 %
Smith et al. 2004*; (n=20677+) > 7 mm 2,1 %
Gerber et al. 2001; n=123 > 6mm 13,0 % 18,0 %
Smith et al. 2004*; (n=20677+) > 10 mm 5,8 %
Smith et al. 2004*; (n=20677+) > 10 mm 4,6 %
Tsuda et al. 1997; n=60 > 6 mm 0 %
Tsuda et al. 1997; n=13 > 10 mm 0 %
Schmidt et al. 1999; n=85 6 - 10 mm 4,1 %
Schmidt et al. 1999; n=98 > 10 mm 4,7 %
Pardo J et al. 1998; n=138 > 7 mm 2,1 % 4,3 %
Vuento et al. 2004; n=291 > 4 mm 1,7 % 8,2 %
Osmers et al. 1990; n=45 > 8 mm 22,2 %
Fleischer et al. 2001; n=42 > 6mm 2,4 % 12,0 %
5,8%
4,6 %
4,7 %
Hier waren die
Fallzahlen der
Subgruppen nicht
eruierbar!!
IIa) „Verbreitertes“ Endometrium
Inzidentelle Findung eines hohen Endometriums in der
postmenopause
Lit – KEIN ALLGEMEIN GÜLTIGER CUT-OFF WERT
Für Intervention zur histolog. Abklärung
>11mm – 7%ige Wahrscheinlichkeit eines Endometriumca.
Annahme, dass bei diesem Cut-off-Wert etwa 87% aller
Endometriumca. bei asympt. Pat. Gefunden werden
daher
Kann aufgrund dieser Datenlage eine Intervention bei
asymptomatischen Patientinnen ab einer
Endometriumhöhevon > 11mm empfohlen
werden obgleich (nochmals)
Es KEINE GENERELLE EMPFEHLUNG gibt, das
Endometrium bei postmenopausalen ASYMPTOMATISCHEN
PATIENTINNEN überhaupt zu messen.
Ein vaginales Ultraschallscreening
bei asymptomatischen Patientinnen
zur Früherkennung eines Endometriumkarzinoms ist aus medizinischen
und gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten nicht sinnvoll. Die
Durchführung einer vaginalen Ultraschalluntersuchung führt nach den
vorliegenden Daten nicht zu einer
Reduktion der Mortalität, ist jedoch
mit einer großen Zahl unnötiger invasiver Eingriffe verbunden. Auch
wenn der transvaginale Ultraschall
als Screeningmethode derzeit seine
Wertigkeit evidenzbasiert nicht belegen kann, sollte diese Methode doch
weiterhin einen festen Bestandteil
der gynäkologischen Untersuchung
darstellen. Ihr Einsatz sollte jedoch
differenziert erfolgen, damit die Vorteile dieser Methode, nämlich die
potenzielle frühere Diagnose eines
Malignoms, nicht durch die Nachteile, nämlich die Durchführung unnö-
tiger Eingriffe bei harmlosen Befunden, zunichte gemacht werden.
Also wie jetzt-Wie meinen die das ???
„der Frauenarzt“
Endometriumkarzinom
Therapie
HE, BSO,Zytologie(Spül-) LA
LA………………..Klarzell,serös,squmös,G2-3
……………….myometrane Invasion>1/2
………………. Zervixbeteiligung
……………… Tumorgrösse > 2cm
…………….... Metastasen
FALLPRÄSENTATION
• 36 jährige Patientin
• Erstvorstellung Juni 2006
Menometrorrhagie,
TVS: susp. Corpuspolyp
Kinderwunsch
HSK/fract.Cur: mehrere kl.Polypen
reichlich polypöse SH
Histo: Anteile eines
hochdiff.Adenokarzinoms
mit fokaler
plattenepith.Differenzierung
pT – x, G-1
GRUNDLAGEN
• Primär - Erkrankung der Postmenopause
• 25% - prämenopausal
• 3-5% unter 40 Jahren
• Fertilitätserhaltende Therapie
im Stadium Ia, G-1 möglich
A.Benshushan et al 2004
Therapiemanagement
Hochdosierte Gestagengabe
(z.B.:400-600 mg MPA/d)
Endometriumsampling alle 3 Mo (bis zum
Verschwinden der Läsion)
HE nach abgeschlossenem Familienplan
A.Benshushan et al 2004
Hochdosierte Gestagentherapie
• Hohe Ansprechrate (76%)
innerhalb von 4-60 Wo (~ 12WO)
• Rezidivrate (24%)
nach 6-44 mon (~19 mon)
Schwangerschaftsrate: 25 % (IVF!)
Bei Nichtansprechen oder Rezidiv ist eine
extrauterine Ausbreitung selten.
M.D.Anderson et al 2004
Leitlinie AGO Deutschland
• Fertilitätserhaltende Therapie im Stadium Ia G1
• Aufklärung der Patientin (Rezidiv,Progress)
• Ausschluss - Myometriuminfiltration (TVS,MRT)
- Ovarialmetastasierung (TVS)
• Kontinuierliche Gestagengabe über mind. 3 Mo
• Follow up (TVS,HSK,Biopsie) alle 3 Mo
• SS erst nach unauffälligem Re-staging (IVF!)
• Nach erfülltem Kinderwunsch chirurg. Therapie
32-jährige Pat. mit seit ca 2Wochen inter –
mittierender UB-schmerzen rechts; palp.
(schmerzhaft) sowie in der TVS bestätigter 7 cm
grosser echodenser Tumor des rechten Ovars
BB oB(Hämatokrit gering erhöht) Leuko,CRP oB.
Welche weiteren abklärenden Untersuchungen sind
indiziert ?
a) CT
b) Iv - Urogramm
c) Colonoskopie
d) keine, primäre Laparoskopie
e) CA 125
Wo liegt das Problem ??
McDowell,Kentucky 24.12.1809
Mrs.Crawford
Adnextumor
Ausschluß nicht-gynäk. Problems
prämenopausal postmenopausal
< 8cm >8-10cm
Ultraschall Ultraschall
cystisch Komplex,solid
verdächtig
Beobachtung
2Monate Progression
OP
Berek,Novak‘s
Postmenopausal women
known ovarian cyst
TVS if not already performed
Serum CA 125
RMI < 25
RMI 25 -250 RMI > 250
Can be managed by a
general gynaecologist
Laparoscopy or
Laparotomy in
Cancer unit
Laparotomy in
Cancer center
Simple unilateral cyst
< 5cm diameter
Serum CA125<30
Other cyst
Normal laparoscopy
RC
Calculate RMI(sono/M=3/Ca125)
Simple unilateral cyst
< 5 cm diameter
Serum CA125<30
Conservative management
Repeat TVS + serum CA125 (for max. of one year at 4-monthly intervals)
Cyst resolved or
reduced in size
Discharge
No change in
cyst
If no change after one year
(three scans) then discharge
Cyst increased in size
or developed suspicious
features
Calculate RMI
RC
Klinische
Untersuchung
Transvaginalsonographie
+/- Score
+/- CA 125
Nicht verdächtig
(Sassone <9)
(Mainz < 9)
Verdächtig
(Sassone >9)
(Mainz >9)
gutartig Wahrscheinlich
gutartig
TVS nach 6-9
Wochen
Laparoskopie
(Kystektomie u.
Entfernung im
Bergebeutel)
Wahrscheinlich
bösartig bösartig
Laparoskopie
(Adnektomie u.
Entfernung im
Bergebeutel)
Mediane
Laparotomie
SGGG
(Prämenopause)
DGGG Prä-und Perimenopause
Einfache Zyste bis 6 cm asymptomatisch
Verlaufskontrolle
(K.A betr. Vorgangsweise bei Pers.,
Dauer der Verlaufskontrolle,
Abstand der Kontrolluntersuchungen
etc.)
42j.Pat
MP/Zust.n.Fettschürzenreduktionsplastik
Dez.08:Lsk bei Cyst.ov.dext-USO(intraop.Ruptur)
Histo: Ovarialca. G2 Ia-Ic
Therapievorschlag: Chemotherapie,second-look
LSK in 6 Mo
Wäre das auch ihr Vorschlag ??
Computertomographie
Ergebnis : Knapp über 4 cm große zystische Expansion
mit komplexem(mucinös) Inhalt und fraglicher
Subseptierung im kaudalen Anteil. Im übrigen
unauffälliges CT des Beckens.
Anmerkung: Weiterführend könnte eine MRT durchgeführt
werden.(?!)
MR Becken
Ergebnis: Etwa 4,3 cm im Durchmesser haltende insgesamt
glatt berandete Zyste des linken Ovars
Histo: seröses Cystadenom mit kleinherdigem Übergang
in einen serösen Borderlinetumor – pT-1a
61-jährige Patientin
Zustand nach abd.HE,USO rechts vor Jahren
anamnestisch Pollakisurie,abd. Druckgefühl
Palpatorisch das kleine Becken ausfüllender bis zum
Nabel reichender Tumor – glattwandig,mässig beweglich
Weitere diagnostische Maßnahmen
Keine abdominelle Sonographie
Keine vaginale Sonographie
Kein CT
Kein MR
Kein CA 125
Diagnose: Tu ov. Sin
Therapie: med. Laparotomie, Tumorektomie(USO), SS
Histologie (SS) : seröses Cystadenom
Frage
Was habe ich falsch gemacht ?