The Role of Ultrasonography in the Assessment of Arterial Baroreflex Function
Wenn der Baroreflex streikt - blutdruck-goe.de · Diagnostik und Therapie: • Baroreflexversagen...
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Prof. Dr. med. Jens Jordan
Wenn der Baroreflex streikt
Prof. Dr. med. Jens Jordan
Institut für Klinische Pharmakologie
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Baroreflexregulation
Institut für Klinische Pharmakologie
Barorezeptoren PNS SNS
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Was sagt der Baroreflex dem Blutgefäß?
Institut für Klinische Pharmakologie
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Blood pressure [mmHg]
120
100
80
6090
80
70
Heart rate [beats/min]
Baroreflexregulation bei GesundenNitroprussid
Institut für Klinische Pharmakologie
Nerve activity
00:10 00:20 00:30 00:40 00:50 01:00 01:10 01:20 01:3000:00
70
60
50
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Störungen der Baroreflexregulation - Klinik
Diagnostik und Therapie:
• Baroreflexversagen
• Autonomes Versagen
• Zentral
Institut für Klinische Pharmakologie
• Zentral
• Peripher
• Posturales Tachykardiesyndrom
• „Supramaximale“ vasovagale Synkopen
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Wenn der Baroreflex streikt
• Wenn das Gehirn macht was es will
• Der Hexamethonium Mann
• Kann man den Baroreflex überlisten?
Institut für Klinische Pharmakologie
• Kann man den Baroreflex überlisten?
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Wenn der Baroreflex streikt
�Wenn das Gehirn macht was es will
• Der Hexamethonium Mann
• Kann man den Baroreflex überlisten?
Institut für Klinische Pharmakologie
• Kann man den Baroreflex überlisten?
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• 54-jährige Patientin• In Vergangenheit normotensiv• Trauma im Halsbereich:
• OP: Fusion C4 / C5 and C5 / C6. • Autounfall, Op: Fusion C6 / C7
• Anschließend stark schwankende
Fallbericht – Patientin 1
Institut für Klinische Pharmakologie
• Anschließend stark schwankende Blutdruckwerte
• Hypertensive Phasen: 270/140 mm Hg, 120 / min
• Hypotone Phasen: <50 mm Hg, Bradykardie• Keine orthostatische Hypotonie
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• Hypersensitivität gegenüber Arzneimitteln:• Reanimation nach Gabe von Nitroprussid• Ausgeprägte Hypotonie nach Verwendung
von NTG Spray• Starker Blutdruckabfall nach niedriger Dosis
Fallbericht – Patientin 1
Institut für Klinische Pharmakologie
• Starker Blutdruckabfall nach niedriger Dosis Clonidin
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„Ruheblutdruck“ im Liegen
Institut für Klinische Pharmakologie
Jordan et al. Hypertension 1997
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Phenylephrin Test
Institut für Klinische Pharmakologie
Jordan et al. Hypertension 1997
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Selektives Baroreflexversagen
Institut für Klinische Pharmakologie
Barorezeptoren PNS SNS
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Nichtselektives Baroreflexversagen
Institut für Klinische Pharmakologie
Barorezeptoren PNS SNS
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150
200
250
AB
D [m
m H
g]
HF
[min
-1]
98
213
110
30 min
Baroreflexversagen - 24-h Blutdruck
Institut für Klinische Pharmakologie
0
50
100
09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 00:00 03:00 06:00 09:00
AB
D [m
m H
g]
HF
[min
98
55
116110
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Halstrauma
– Operationen
– Unfälle
– Strahlentherapie
Ursachen von Baroreflexversagen
Institut für Klinische Pharmakologie
Neuropathie?
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Baroreflexversagen - Therapie
AkutSedierung
Akut+chronischSympatholytikaSchrittmacherBlutdrucksteigernde Medikamente
Institut für Klinische Pharmakologie
Barorezeptoren PNS SNS
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Wenn der Baroreflex streikt
• Wenn das Gehirn macht was es will
�Der Hexamethonium Mann
• Kann man den Baroreflex überlisten?
Institut für Klinische Pharmakologie
• Kann man den Baroreflex überlisten?
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Autonomes Versagen
Institut für Klinische Pharmakologie
Barorezeptoren PNS SNS
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Ganglien
Parasympathikus Sympathikus
ACh AChACh
Pharmakologische Ganglienblockade
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Endorgan ACh AChNoradrenalinAdrenalin
HexamethoniumPentoliniumTrimetaphan
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Paton’s Hexamethonium Man (Auszug)
“He is a pink complexioned person, except when he h as stood for a long time, when he may get pale and faint. His hand shake is warm and dry. He is thin because his appetite is modest; he never feels hunger pains and his stomach never rumbles. As old age comes on he will suffer from retention of urine and impotenc e but frequency,
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precipitancy, and strangury will not worry him. One is uncertain how he will end, but perhaps if he is not careful, by e ating less and less and getting colder and colder, he will sink into a symptomless, hypoglycemic coma and die, as was proposed for the universe, a sort of entropy death.“
Paton WDM. Pharmacol Rev. 1954;6:59-67
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Ganglienblockade bei Gesunden
100
120
140
Sys
tolis
che
r B
lutd
ruck
(m
m H
g)
Institut für Klinische Pharmakologie
0 10 20 30 40 50 60 70
60
80 ohne GB
mit GB
Kipptischwinkel (°)S
ysto
lisch
er
Blu
tdru
ck (
mm
Hg
)
Jordan et al. Hypertension 1998
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Der Hexamethonium-Mann
Anamnese:43 jähriger MannRezidivierende orthostatische Synkopen seit >20 Jahr enAnhidrose, Xerostomie, Völlegefühl, Obstipation
Körperliche Untersuchung:Warme und trockene Haut
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Warme und trockene HautKonnte nicht stehen, orthostatische HypotonieTonische Pupillen
Weitergehende Untersuchungen:Stark verlangsamte gastrointestinale PassageFlache HerzfrequenzkurveNoradrenalin im Plasma stark reduziert
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„… his stomach never rumbles”
Institut für Klinische Pharmakologie
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Patientenantikörper blockieren ACh Wirkung
AK Konzentration beim Patienten: 0.54 nM
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Schroeder et al. N Engl J Med 2005
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vorher nachher
Stehversuch
180
0
mmHg
BP
Institut für Klinische Pharmakologie
Schroeder et al. N Engl J Med 2005
2400 2400Seconds Seconds
1000
40
bpm
HR
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Handgrip Testvorher nachher
180 Blutdruck
mmHg
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3000 3000Sekunden Sekunden
1000
40
Herzfrequenz
bpm
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0.0
0.2
0.4
0.6
nAC
h A
B [
nmol
/L]
0
Orthostatische Hypotonie und Antikörper
Institut für Klinische Pharmakologie
0 1 2 3
-100
-75
-50
-25
0
12
time [months]
∆∆ ∆∆S
BP
[m
mH
g]
Schroeder et al. N Engl J Med 2005
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Sekundäre autonome Neuropathie?
– Diabetes mellitus
– Paraneoplastisch
– Autoimmun
– Amyloidose
Differentialdiagnose
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– Medikamente…
“Primäres” autonomes Versagen
– Multisystematrophie
– Bradbury-Eggleston Syndrom (PAF)
– Genetische Erkrankungen (z.B. DBHD)
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Therapie
• In der Regel keine kausale Therapie bekannt
• Therapie der orthostatischen Hypotonie
• Therapie der nächtlichen Hypertonie
• Therapie anderer vegetativer Symptome
Institut für Klinische Pharmakologie
• Therapie anderer vegetativer Symptome
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Pure Autonomic Failure
10
20
30
40
50
SBP
DBP
n=19
∆∆∆∆ mmHg or bpm
mm Hg oder1/min
Wassertrinken – Peripheres Autonomes Versagen
Institut für Klinische Pharmakologie
Jordan et al. Lancet 1999, Circulation 2000
-10 0 10 20 30 40 50 60
-10
0
10DBP
HR
time (min)Zeit (Minuten)480 ml Wasser
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Manöver zur Blutdruckstabilisierung
Institut für Klinische Pharmakologie
Wieling W. et al. Nonpharmacological treatment of reflex syncope. CAR 2004 (14):I/62-I/70.
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Indomethacin 50mg
15
30
45n=18
∆∆∆∆SBP
Blutdrucksteigernde Arzneimittel
Institut für Klinische Pharmakologie
0 20 40 60 80 100 120
-15
0
15∆∆∆∆SBP(mmHg)
Zeit (min)Jordan et al. Am J Med 1998
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Autonomes Versagen - Hypertonie im Liegen
Blutdrucksenkung durch GanglienblockadePAF = periphere NeuropathieMSA = zentrale Neuropathie
Institut für Klinische Pharmakologie
Shannon JR et al. Hypertension 1997Shannon JR et al. Circulation 2000
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Liegen
HUT +15°188/102 mm Hg
82 /min 86 /min
HF
Ziegelstein unterm Bett oder Kipptisch…
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129/83 mm Hg
BD
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Ziegelstein unterm Bett oder Kipptisch…
Institut für Klinische Pharmakologie
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Antihypertensiva bei Hypertonie im Liegen?
Nitroglyzerinpflaster in niedriger Dosis
Institut für Klinische Pharmakologie
Jordan et al. JASN 1999
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Wenn der Baroreflex streikt
• Wenn das Gehirn macht was es will
• Der Hexamethonium Mann
�Kann man den Baroreflex überlisten?
Institut für Klinische Pharmakologie
�Kann man den Baroreflex überlisten?
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Baroreflexschrittmacher
Institut für Klinische Pharmakologie
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Baroreflexschrittmacher
Institut für Klinische Pharmakologie
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DEBUT Ht Studie
• 45 Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie• Keine Kontrollgruppe
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Scheffers IJ et al. J Am Coll Cardiol 2010
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Number/gender
Age [years]
BMI [kg/m²]
12 / 7 m 5 w
58 ± 2.6
31 ± 2.1
mean±SEM
43 - 70
22 - 49
range
Substudie von DEBUT Ht
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SAP [mmHg]
DAP [mmHg]
HR [bpm]
193 ± 8.7
94 ± 5.1
73 ± 3.9
132 - 232
65 - 126
58 - 97
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217/120167/95
Institut für Klinische Pharmakologie
Heusser K et al. Hypertension 2010; 55:619-26
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Heusser K et al. Hypertension 2010; 55:619-26
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Sympathische Nervenaktivität Plasma Noradrenalin
Sympatholytische Wirkung und Blutdrucksenkung
Institut für Klinische Pharmakologie
Heusser K et al. Hypertension 2010, 55:619-26
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Cross spectralanalysis
Sequence technique
Ist physiologische Baroreflexfunktion intakt?
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Baroreflex und Hypertensiologie
Prognostischer Marker
Mechanismus für Hypertonie
Zielstruktur für Therapie
Institut für Klinische Pharmakologie
Barorezeptoren PNS SNS