Welcome Pack (20140714) CM CGG - SANITAS EXPAT · 2018. 2. 22. · Aparato Digestivo.....12 3.7....

SUS CONDICIONESGENERALES

Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 con la clave C-320 enel Registro Especial de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones.

Entidad domiciliada en España, Ribera del Loira, 52 –28042 Madrid. Registro Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241,libro 721, secc. 3ª, Insc. 1.

C.I.F. A-28037042

3 - 58 Índice

ÍNDICE

Sus condiciones generales

Cláusula preliminar.......................................................................................................6

Glosario de términos....................................................................................................7

Cláusula I: Objeto del seguro.....................................................................................11

Cláusula II: Coberturas...............................................................................................11

COBERTURAS PRINCIPALES DE LA PÓLIZA...............................................................................................11

1. Asistencia primaria................................................................................................................................... 11

1.1. Medicina Familiar.....................................................................................................................................11

1.2. Pediatría y Puericultura............................................................................................................................11

1.3. Servicio de Enfermería.............................................................................................................................11

2. Urgencias...................................................................................................................................................11

Sanitas 24 horas..............................................................................................................................................12

3. Especialidades médicas..........................................................................................................................12

3.1. Alergología...............................................................................................................................................12

3.2. Análisis Clínicos.......................................................................................................................................12

3.3. Anatomía Patológica................................................................................................................................12

3.4. Anestesiología..........................................................................................................................................12

3.5. Angiología y Cirugía Vascular..................................................................................................................12

3.6. Aparato Digestivo.....................................................................................................................................12

3.7. Cardiología...............................................................................................................................................12

3.8. Cirugía Cardiovascular.............................................................................................................................12

3.9. Cirugía General y del Aparato Digestivo..................................................................................................12

3.10. Cirugía Maxilofacial................................................................................................................................12

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica.....................................................................................................12

3.12. Cirugía Pediátrica...................................................................................................................................12

3.13. Cirugía Reparadora................................................................................................................................12

3.14. Cirugía Torácica.....................................................................................................................................12

3.15. Dermatología..........................................................................................................................................12

3.16. Endocrinología y Nutrición......................................................................................................................13

3.17. Geriatría..................................................................................................................................................13

4 - 58 Índice

3.18. Hematología y Hemoterapia...................................................................................................................13

3.19. Medicina Interna.....................................................................................................................................13

3.20. Medicina Nuclear....................................................................................................................................13

3.21. Nefrología...............................................................................................................................................13

3.22. Neumología............................................................................................................................................13

3.23. Neurocirugía...........................................................................................................................................13

3.24. Neurofisiología Clínica...........................................................................................................................13

3.25. Neurología..............................................................................................................................................13

3.26. Obstetricia y Ginecología.......................................................................................................................13

3.26.1. Asistencia de Neonatología..............................................................................................................14

3.26.2. Asistencia al recién nacido..............................................................................................................14

3.27. Oftalmología...........................................................................................................................................14

3.28. Oncología Médica.................................................................................................................................. 14

3.29. Otorrinolaringología................................................................................................................................14

3.30. Psiquiatría.............................................................................................................................................. 14

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico por Imagen.............................................................................................14

3.32. Radioterapia...........................................................................................................................................15

3.33. Rehabilitación.........................................................................................................................................15

3.34. Reumatología.........................................................................................................................................15

3.35. Urología..................................................................................................................................................15

4. Otros servicios asistenciales...................................................................................................................15

4.1. Ambulancia...............................................................................................................................................15

4.2. Atención Especial en Domicilio................................................................................................................15

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matronas)......................................................................................15

4.4. Fisioterapia...............................................................................................................................................15

4.5. Logofoniatría............................................................................................................................................ 15

4.6. Odontoestomatología...............................................................................................................................16

4.7. Podología (exclusivamente Quiropodia)..................................................................................................16

4.8. Prótesis.................................................................................................................................................... 16

4.9. Programa Materno Infantil........................................................................................................................16

4.10. Psicología...............................................................................................................................................16

4.11. Terapias respiratorias domiciliarias........................................................................................................16

5. Asistencia hospitalaria................................................................................................................................17

6. Detección precoz de enfermedades..........................................................................................................17

7. Determinados gastos de alojamiento........................................................................................................17

COBERTURAS ADICIONALES DE LA PÓLIZA..............................................................................................18

Segunda opinión médica................................................................................................................................19

Cobertura de accidentes.................................................................................................................................19

5 - 58 Índice

Cobertura en Estados Unidos........................................................................................................................29

Cobertura de desempleo................................................................................................................................29

Asistencia de urgencias en el extranjero......................................................................................................33

Cobertura adicional de pago de la prima por fallecimiento........................................................................36

Cobertura de renta..........................................................................................................................................38

Cláusula III: Coberturas excluidas............................................................................ 44

Cláusula IV: Periodos de carencia.............................................................................47

Cláusula V: Forma de prestar los servicios..............................................................48

Cláusula VI: Otros aspectos de su seguro...............................................................53

1. Bases y pérdida de derechos del contrato............................................................................................53

2. Duración del seguro..................................................................................................................................53

3. Primas del seguro.....................................................................................................................................54

4. Altas de recién nacidos.............................................................................................................................55

5. Aportación de informes............................................................................................................................56

6. Reclamaciones..........................................................................................................................................56

7. Otros aspectos legales a tener en cuenta...............................................................................................56

8. Otros...........................................................................................................................................................58

9. Jurisdicción...............................................................................................................................................58

6 - 58 Condiciones Generales

Cláusula preliminar

El presente contrato se rige, por lodispuesto en la Ley 50/1980, de 8 deoctubre de Contrato de Seguro (B.O.E.de 17 de Octubre de 1980); por la Ley20/2015, de 14 de julio, de ordenación,supervisión y solvencia de las entidadesaseguradoras y reaseguradoras, y suReglamento de Desarrollo (Real Decreto1060/2015, de 20 de noviembre, deordenación, supervisión y solvencia delas entidades aseguradoras yreaseguradoras, por la Ley 22/2007 de11 de julio, sobre comercialización adistancia de servicios financierosdestinados a los consumidores, la Ley26/2006, de 17 de julio, de mediación deseguros y reaseguros privados, y por loconvenido en las presentes CondicionesGenerales y en las Particulares.

Serán de aplicación las cláusulaslimitativas de los derechos de losAsegurados que están resaltadas ennegrita y que sean específicamenteaceptadas.


Glosario de términos

A los efectos del presente documento del Producto Sanitas Mundi Un Millon se entiende por:

TÉRMINOS ASEGURADORES

ACCIDENTELesión corporal sufrida durante la vigencia dela póliza, que derive de una causa violenta,súbita, externa y ajena a la intencionalidaddel Asegurado.

ANTIGÜEDADSupone el reconocimiento al Asegurado dedeterminados derechos por permanencia enSANITAS, que se especificarán en lasCondiciones Particulares.

ASEGURADOCada persona incluida en la póliza yespecificada en las Condiciones Particulares,con derecho a percibir las prestaciones delseguro, y que puede o no coincidir con lapersona del Tomador.

BENEFICIARIOPersona a quien el Tomador del seguroreconoce el derecho a percibir, en la cuantíaque corresponda, la indemnización oprestación derivada de este contrato.

COPAGOParticipación del Asegurado en la cuantía delcoste del acto médico o serie de actos, segúnel servicio médico requerido, recibido de losprofesionales o centros que presten el mismo,y que se abonará directamente a SANITAS.

CUESTIONARIO DE SALUDDeclaración realizada y firmada por elTomador o Asegurado antes de laformalización de la póliza que sirve aSANITAS para la valoración del riesgo que esobjeto del seguro.

DOLOAcción u omisión cometida con fraude oengaño con la intención de producir un dañou obtener un beneficio afectando los interesesde un tercero.

DOMICILIO DEL ASEGURADOEs aquel donde resida el Asegurado y queconste expresamente mencionado en lascondiciones particulares de la póliza.

ENTIDAD ASEGURADORASANITAS, Sociedad Anónima de Seguros,persona jurídica que asume el riesgocontractualmente pactado.

FRANQUICIACuantía de los gastos médicos y/uhospitalarios no incluidos en la cobertura delseguro que, conforme a lo establecido en lascorrespondientes garantías, son abonadospor el propio Tomador del Seguro oAsegurado al proveedor médico.

PARTICIPACIÓN EN GASTOSCon carácter previo al acceso a determinadascoberturas, el Asegurado deberá abonar enun único pago a SANITAS, una cuantíaespecífica en función del grado de dificultadde las mismas.

PLAZOS DE CARENCIAPeriodo de tiempo (computado por mesestranscurridos a partir de la fecha de efecto dealta de cada Asegurado en la póliza) duranteel cual no entran en vigor algunas de lascoberturas incluidas dentro de las garantíasque recoja la misma.

PÓLIZADocumento escrito que contiene lascondiciones reguladoras del seguro, así comolos derechos y deberes de las partes y quesirve de prueba de la existencia del mismo.Forman parte integrante de la póliza: lasolicitud de seguro, el Cuestionario de Salud,las Condiciones Generales, las Particulares,las Adicionales y Complementarias oApéndices que se añadan a la misma, paracompletarla o modificarla.


PREEXISTENCIAEstado o condición de la salud (enfermedad,lesión o defecto) no necesariamentepatológicos sufridos por el Asegurado conanterioridad a la fecha de su inclusión en lapóliza.

PRESTACIÓNRealización por SANITAS de las garantíascomprometidas en la póliza.

PRIMAEs el precio del seguro, es decir, la cantidadque el Tomador del Seguro o Aseguradodebe abonar a SANITAS. Contendrá,además, los recargos, tasas e impuestos quesean de legal aplicación.

SINIESTROTodo hecho cuyas consecuencias estén totalo parcialmente cubiertas por la póliza y queformen parte del objeto del seguro. Seconsidera que constituye un sólo y únicosiniestro el conjunto de servicios derivados deuna misma causa.

TOMADOR DEL SEGUROEs la persona, física o jurídica que junto conSANITAS suscribe este contrato y que puedeser igual o distinta que el Asegurado, y a laque corresponden las obligaciones que delmismo se derivan, especialmente el pago dela prima, salvo las que por su naturalezadeban ser cumplidas por el Asegurado.

TÉRMINOS SANITARIOS

ASISTENCIA SANITARIAActo de atender o cuidar la salud de unapersona.

A S I S T E N C I A S A N I T A R I AH O S P I T A L A R I A / C O NHOSPITALIZACIÓNEs la asistencia prestada en un centrohospitalario en régimen de internamiento, conregistro de entrada y permanencia delAsegurado como paciente, durante unmínimo de 24 horas, para el tratamientomédico, diagnostico, quirúrgico o terapéuticodel mismo.

ASISTENCIA SANITARIA SINHOSPITALIZACIÓN / AMBULATORIAEs la asistencia médica, diagnóstica,quirúrgica o terapéutica prestada enconsultorios médicos, y/o en el hospital queno suponga hospitalización.

ASISTENCIA POR MOTIVOS DE TIPOSOCIALToda asistencia que no resulte necesaria,según la práctica usual y de conformidad conuna buena praxis médica, para el tratamientode patologías debidamente diagnosticadas.

CONSULTAAcción de atender y examinar el médico a unenfermo realizando las exploraciones ypruebas médicas necesarias para obtener undiagnóstico o un pronóstico y prescribir untratamiento.

DIAGNÓSTICOJuicio médico sobre la naturaleza de laenfermedad o lesión de un paciente, basadoen la valoración de sus síntomas y signos yen la realización de pruebas complementariascorrespondientes.

D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.Diplomado Universitario en Enfermería, oAsistente Técnico Sanitario legalmentecapacitado y autorizado para desarrollar laactividad de enfermería.

ENFERMEDADToda alteración del estado de salud, que nosea consecuencia de accidente o lesión, ycuyo diagnóstico y confirmación seaefectuado por un profesional sanitariolegalmente reconocido, y que haga precisa laasistencia facultativa.

ENFERMEDAD CONGÉNITAEs aquella que existe en el momento delnacimiento, como consecuencia de factoreshereditarios o afecciones adquiridas durantela gestación hasta el mismo momento delnacimiento. Una afección congénita puedemanifestarse y ser reconocidainmediatamente después del nacimiento, obien ser descubierta más tarde, en cualquierperiodo de la vida del individuo.


GUÍA ORIENTADORA DE MÉDICOS YSERVICIOSProfesionales y centros sanitariospertenecientes al cuadro médicocorrespondiente a esta póliza yrecomendados por SANITAS para laprestación de los servicios objeto del seguro.La Guía puede sufrir modificaciones durantela vigencia de la póliza. Los aseguradostienen a su disposición en las oficinas deSANITAS una relación completa y actualizadade los facultativos y entidades que conformanel cuadro médico de esta póliza.

HABITACIÓN CONVENCIONALHabitación de una sola estancia o habitáculo,dotada de los equipamientos necesarios parala asistencia sanitaria. No se entienden comoconvencionales las suites o habitaciones conantesala.

HOSPITALTodo establecimiento público o privadolegalmente autorizado para el tratamiento deenfermedades o lesiones o accidentes,provisto de presencia médica permanente yde los medios necesarios para efectuardiagnósticos, tratamientos médicos eintervenciones quirúrgicas y que permita elingreso del paciente.

A los efectos de la póliza, no se consideranhospitales los hoteles, casas de reposo,balnearios, instalaciones dedicadasprincipalmente al tratamiento deenfermedades crónicas e institucionessimilares.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAToda intervención con fines diagnósticos oterapéuticos, realizada mediante cirugíaefectuada por un médico especialistacompetente en un centro autorizado(hospitalario o extra hospitalario) y querequiere normalmente la utilización de unasala específica dotada del equipamientonecesario.

LESIÓNTodo cambio patológico que se produce enun tejido o en un órgano sano y que comportaun daño anatómico o fisiológico, es decir, una

perturbación en la integridad física o en elequilibrio funcional.

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESISPiezas de cualquier naturaleza empleadaspara la unión de los extremos de un huesofracturado o para soldar extremos articulares.

MATERIAL ORTOPÉDICOPiezas anatómicas de cualquier naturalezautilizadas para prevenir o corregir lasdeformidades del cuerpo.

MÉDICODoctor o Licenciado en Medicina legalmentecapacitado y autorizado para tratar médica oquirúrgicamente las enfermedades o lesiones.

RECIÉN NACIDOEs la etapa diferenciada de la vida que seextiende durante cuatro semanas a partir desu nacimiento.

PARTOSe define como la salida de uno (o más)recién nacidos y la(s) placenta desde elinterior de la cavidad uterina al exterior. Elparto normal o a término es aquél que seproduce entre la 37ª y la 42ª semana desdela fecha de la última menstruación. Los partosocurridos antes de las 37 semanas seconsideran partos prematuros y los queocurren después de las 42 semanas seconsideran partos post-término.

PATOLOGÍA ORGÁNICALesión estructural en tejidos u órganos delcuerpo humano

PRÓTESISTodo elemento de cualquier naturaleza, quereemplaza temporal o permanentemente laausencia de un órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o parte de alguno de éstos. A títulode ejemplo, tienen esa consideración loselementos mecánicos (sustitucionesarticulares) o biológicos (recambiosvalvulares cardiacos, ligamentos) lentesintraoculares, reservorios de medicamentos,etc.

PSICOLOGÍACiencia que implica la aplicación práctica delconocimiento, habilidades y técnicas para el


diagnóstico, prevención o solución deproblemas individuales o sociales,especialmente en cuanto a la interacciónentre el individuo y el entorno físico y social.

SERVICIOS A DOMICILIOVisita en el domicilio que figura en la póliza ya solicitud del Asegurado por parte de médicode familia, pediatra/puericultor, A.T.S. oD.U.E., en aquellos casos en que elAsegurado se encuentre, por razón de suenfermedad, incapacitado para trasladarse alconsultorio.

SERVICIOS DE ASISTENCIAURGENTEAsistencia en caso justificado tanto en eldomicilio del Asegurado, como en cualquierotro lugar del territorio nacional donde seencuentre el Asegurado, siempre queSANITAS tenga concertada la prestación deeste servicio en dicho lugar. El servicio seráprestado por médico de familia y/o A.T.S. oD.U.E.

TRATAMIENTOConjunto de medios de cualquier tipo(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos obien físicos), los cuales tendrán comofinalidad primaria la curación o el alivio deenfermedades o algunas de estas, una vezque ya se ha llevado al diagnóstico de lasmismas.

URGENCIASe considera “Urgencia” a toda situaciónclínica que no lleve aparejado un compromisovital o daño irreparable en la integridad físicadel paciente, que precise una pronta atenciónsanitaria.

URGENCIA VITALEs aquella situación clínica que requiereatención médica inmediata, dado que unretraso en la misma puede derivar uncompromiso vital o daño irreparable en laintegridad física del paciente.


Cláusula I: Objeto delseguro

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, copagos y franquicias queen su caso corresponda, SANITAS pone adisposición de sus asegurados un ampliocuadro concertado de profesionales, clínicasy hospitales para su asistencia médica,quirúrgica y hospitalaria, según la prácticamédica habitual, en aquellas especialidades ymodalidades comprendidas en la coberturade esta Póliza, asumiendo su coste medianteel pago directo a los profesionales o centrosconcertados que hubieren realizado laprestación asegurada.

Los avances diagnósticos y terapéuticos quese vayan produciendo en la ciencia médica,con posterioridad a la fecha de efecto delpresente contrato, podrán pasar a formarparte de las coberturas de esta pólizasiempre que sean seguros, eficaces y esténuniversalizados y consolidados. En cadarenovación de esta póliza, SANITAScomunicará las técnicas o tratamientos quese incluirán entre las coberturas de la pólizapara el siguiente periodo.

El presente contrato además incluye lamodalidad de reembolso de gastos, según lacual SANITAS se hará cargo, dentro de loslímites y condiciones estipuladas en la Pólizade la asistencia médica, quirúrgica yhospitalaria indicada en el primer párrafo deesta cláusula, mediante la restitución alAsegurado de la totalidad o parte de losgastos sanitarios, razonables y usuales,adelantados por el mismo, de acuerdo con loslímites de capital asegurado y porcentajes dereembolso establecidos en las CondicionesParticulares del Seguro, no pudiendo aplicarconjuntamente ambas modalidades para unamisma y única prestación.

Cláusula II: Coberturas

COBERTURAS PRINCIPALESDE LA PÓLIZA

Con carácter general y con laslimitaciones y exclusiones resaltadas en elcondicionado de esta póliza, lasprestaciones sanitarias cubiertas son lascorrespondientes a las siguientesespecialidades:

1. Asistencia primaria

1.1. Medicina Familiar

Comprende la asistencia médica en consulta,indicación y prescripción de las pruebas ymedios diagnósticos básicos (analítica yradiología general), durante los días y horasestablecidos al efecto por el facultativo, y laasistencia médica a domicilio cuando pormotivos que dependan sólo de la enfermedadque aqueje al Asegurado se encuentreimpedido para trasladarse a la consulta delmédico.

En los casos urgentes, el Asegurado deberáacudir a los servicios permanentes deurgencia, o bien ponerse en contacto con elservicio telefónico de SANITAS.

1.2. Pediatría y Puericultura

Comprende la asistencia de niños hastacumplir los 15 años de edad, en consultorioy a domicilio, la indicación y prescripción delas pruebas y medios diagnósticos básicos(analítica y radiología general) aplicándoselas mismas normas ya citadas para lacobertura de Medicina Familiar.

1.3. Servicio de Enfermería

Comprende la asistencia en consulta y adomicilio.

2. Urgencias

Comprende la asistencia sanitaria en casosde urgencia que se prestará en los centros deurgencia permanente.

En caso justificado, se atenderá alAsegurado, en el lugar donde se encuentre,por los servicios permanentes de guardia,únicamente en aquellas poblaciones en


las que SANITAS tenga concertada laprestación de dicho servicio.

Sanitas 24 horas

Servicio telefónico que comprende la atencióninformativa facilitada por un equipo médico,que asesorará al Asegurado sobre suspreguntas de carácter médico, tratamientos,medicación, lectura de análisis, etc., las 24horas del día, los 365 días del año.

3. Especialidades médicas

3.1. Alergología

3.2. Análisis Clínicos

3.2.1. Estudios Genéticos

Comprende exclusivamente aquellosimprescindibles para el diagnóstico y/o pararealizar las prescripciones del tratamiento enpaciente afecto y sintomático.

3.3. Anatomía Patológica

Incluye la realización de dianas terapéuticas,previas a la administración de determinadosfármacos, siempre que en la ficha técnica dedicho fármaco, establecida por la AgenciaEspañola de Medicamentos y ProductosSanitarios, se exija su determinación.

3.4. Anestesiología

3.5. Angiología y Cirugía Vascular

Queda excluido el t ratamientoesclerosante de varices con espuma omicroespuma.

3.6. Aparato Digestivo

La prueba diagnóstica fibroescan estácubierta, una vez al año por Asegurado,solo para evaluar la evolución del grado defibrosis hepática en hepatopatíascrónicas, con exclusión de las que tienenalguna relación con el alcoholismo.

La técnica de disección endoscópicasubmucosa se incluye únicamente para eltratamiento de lesiones de la mucosagástrica/colorectal, premaligna o malignaincipiente en las que se ha descartadopolipectomia convencional y que seplantea el tratamiento quirúrgico.

3.7. Cardiología

3.8. Cirugía Cardiovascular

Queda excluida la técnica de crioablacióny las técnicas percutáneas para elrecambio de válvulas cardíacas.

3.9. Cirugía General y del AparatoDigestivo

Incluye la cirugía por vía laparoscópica.

3.10. Cirugía Maxilofacial

Comprende el diagnóstico y tratamientoquirúrgico de las enfermedades ytraumatismos que involucren exclusivamentea la mandíbula, maxilar y huesos propios dela cara.

Están excluidos los tratamientos propiosd e l a e s p e c i a l i d a d d eOdontoestomatología, así comotratamientos estéticos y/o que tenganfinalidad funcional del área bucodental delpaciente, entre otros las cirugíasortognáticas, preimplantológicas ypreprotésicas.

3.11. Cirugía Ortopédica y Traumatológica

Incluye la cirugía por vía artroscópica.

3.12. Cirugía Pediátrica

En idénticos términos y condiciones que lacirugía de adultos.

3.13. Cirugía Reparadora

3.14. Cirugía Torácica

3.15. Dermatología


3.16. Endocrinología y Nutrición

3.17. Geriatría

3.18. Hematología y Hemoterapia

Incluye trasplantes autólogos tanto de médulaósea como de células progenitoras de sangreperiférica, exclusivamente paratratamientos de tumores de estirpehematológica.

3.19. Medicina Interna

3.20. Medicina Nuclear

Los medios de contraste son por cuentade SANITAS.

El PET y PET/ TC son objeto de coberturaexclusivamente para las indicacionesautorizadas por la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios conel fármaco 18-fludesoxiglucosa (18 FDG).Dichas indicaciones son concretamente lassiguientes:

A) Oncología Diagnóstico:

• Caracterización del nódulo pulmonarsolitario.

• Detección del tumor de origen desconocidoevidenciado, por ejemplo, por adenopatíacervical, metástasis hepáticas u óseas.

• Caracterización de una masa pancreática.

B) Estadificación:

• Tumores de cabeza y cuello, incluyendobiopsia guiada asistida.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama localmente avanzado.• Cáncer de esófago.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal, especialmente en las

recurrencias.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno, con Breslow mayor de

1,5 mm o metástasis en nódulos linfáticosen el diagnóstico inicial.

C) Monitorización de la respuesta altratamiento:

• Linfoma maligno.• Tumores de cabeza y cuello.

D) Detección en caso de sospecharazonable de recidiva:

• Gliomas con alto grado de malignidad (III oIV)

• Tumores de cabeza y cuello.• Cáncer de tiroides (no medular): pacientes

con incremento de los niveles séricos detiroglobulina y rastreo corporal con yodoradiactivo negativo.

• Cáncer de pulmón primario.• Cáncer de mama.• Carcinoma de páncreas.• Cáncer colorrectal.• Cáncer de ovario.• Linfoma maligno.• Melanoma maligno.

E) Neurología:

• Localización de focos epileptógenos en lavaloración prequirúrgica de la epilepsiatemporal.

3.21. Nefrología

Incluye las técnicas de diálisisexclusivamente en procesos agudos. Quedanexcluidos los tratamientos crónicos dediálisis y hemodiálisis.

3.22. Neumología

3.23. Neurocirugía

Incluye la cirugía con asistencia denavegación quirúrgica y la MonitorizaciónElectrofisiológica Intraoperatoria.

3.24. Neurofisiología Clínica

3.25. Neurología

3.26. Obstetricia y Ginecología

Incluye las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica y el estudio y diagnósticobásico de la infertilidad y esterilidad.

Incluye también planificación familiar: ligadurade trompas, implantación del DIU (siendo el


dispositivo por cuenta del Asegurado) y elseguimiento del tratamiento conanovulatorios.

Están incluidas las siguientes pruebasgenéticas: cariotipo, factor V Leiden ymutación 20210 del gen de la protrombina.Cualquier otra prueba genética distinta delas ya mencionadas, estará excluida.

3.26.1. Asistencia de Neonatología

Comprende el reconocimiento médico,administración de vacunas, y realización deaquellas pruebas que de manera sistemáticase efectúan al recién nacido durante susprimeras 48 horas de vida, de conformidadcon el protocolo asistencial aplicable segúncada comunidad autónoma, excluyendocualquier prestación médica que seaconsecuencia de una patología ocomplicación al nacer.

3.26.2. Asistencia al recién nacido

Comprende los gastos derivados de laasistencia sanitaria al recién nacido, siemprey cuando esté dado de alta comoasegurado en SANITAS y cuente con dichacobertura.

3.27. Oftalmología

Incluye la fotocoagulación por láser y lacirugía para el trasplante de córnea siendo lacórnea a trasplantar por cuenta de SANITAS.

3.28. Oncología Médica

La prescripción del tratamiento deberá sersiempre realizada por el especialista enOncología Médica que esté encargado de laasistencia al enfermo. Los tratamientoscorrerán por cuenta de SANITAS, siempreque se apliquen en centro asistencial, tantoen régimen de Unidad de Día Oncológica,como en ingreso cuando éste fueranecesario.

SANITAS, sólo correrá con los gastoscorrespondientes a los productosf a r m ac éu t i c o s es p ec í f i c am en t ecitostáticos, cuya comercialización se

encuentre autorizada en el mercadonacional y siempre que se empleen deconformidad con las indicaciones quefiguran en la ficha técnica del producto ycuya administración sea por víaparenteral, en tantos ciclos como seanecesario.

3.29. Otorrinolaringología

Incluye la cirugía mediante láser yradiofrecuencia.

3.30. Psiquiatría

El ingreso psiquiátrico sólo comprende eltratamiento de brotes agudos. Quedalimitado a un periodo máximo de 50 díaspor asegurado/ año.

3.31. Radiodiagnóstico-Diagnóstico porImagen

Comprende las técnicas habituales dediagnóstico. Los medios de contraste seránpor cuenta de SANITAS.

También incluye:

A) La colonografía realizada mediantetomografía computarizada (TC) en lassiguientes indicaciones:

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes sin historiaclínica conocida de cáncer de colon,poliposis o enfermedad inflamatoriaintestinal, siempre que presentenantecedentes familiares de estaspatologías o sean candidatos al cribado poredad (a partir de 50 años).

• Cribado de cáncer de colon ypoliposiscolónica en pacientes en los quela colonoscopia convencional estécontraindicada por su situación clínica oentrañe un mayor riesgo.

B) La coronariografía por TC: únicamentepara pacientes sintomáticos quepresenten baja o intermedia probabilidadde enfermedad coronaria, en los que nosea posible realizar una prueba dedetección de isquemia o ésta sea negativa


o no concluyente; pacientes asintomáticospero con prueba de detección de isquemiapositiva o dudosa; para estudio deanomalías coronarias: sospecha deanomalía o identificación del trayecto enpaciente ya diagnosticado; paraevaluación de venas pulmonares previa aablación de fibrilación auricular; paraestudio coronario previo a cirugía valvularcardiaca y para evaluación de stents oinjertos coronarios.

Queda excluida la valoración del scorecálcico.

3.32. Radioterapia

3.33. Rehabilitación

Comprende las consultas encaminadas aldiagnóstico, valoración y prescripción de lostratamientos de fisioterapia contemplados enla cobertura de Fisioterapia.

3.34. Reumatología

3.35. Urología

Incluye la vasectomía, el estudio ydiagnóstico de la infertilidad y esterilidad y lalitotricia del aparato urinario.

Quedan excluidas las intervenciones depróstata mediante cualquier técnica deláser

4. Otros servicios asistenciales

4.1. Ambulancia

Se prestará este servicio por vía terrestre.Solo están comprendidos en la presentegarantía, los traslados desde el lugar dondese encuentre el asegurado al hospital dondese prestará la asistencia objeto de lacobertura y desde éste a su domicilio. Estáncomprendidos igualmente los traslados entrecentros hospitalarios localizados enprovincias diferentes cuando los recursosasistenciales en la provincia en la que residael Asegurado no sean suficientes paraatenderlo.

Esta prestación no incluye los trasladosrequeridos para tratamientos defisioterapia, para la realización de laspruebas diagnósticas, ni para asistencia aconsultas.

4.2. Atención Especial en Domicilio

Se llevará a cabo por los equipos sanitariosque designe SANITAS, siempre que exista laposibilidad de concertar el servicio cuando lapatología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingresohospitalario.

4.3. Enfermería Obstétrico-Ginecológica(Matronas)

La asistencia al parto por matrona serealizará en todo caso en régimen de ingresohospitalario.

4.4. Fisioterapia

Está comprendida únicamente con carácterambulatorio y exclusivamente para lasafecciones de origen en el aparatolocomotor siempre que no se trate de unproceso crónico o degenerativo, hasta lamayor recuperación funcional posible delpaciente, determinada por su médicorehabilitador. También incluye el drenajelinfático tras proceso oncológico.

En régimen de ingreso hospitalario seprestará sólo y exclusivamente para larecuperación del aparato locomotorsecundaria a una cirugía ortopédica y larecuperación cardiaca tras la cirugía concirculación extracorpórea.

Queda excluida la rehabilitación de origenneurológico, rehabilitación del suelopélvico, rehabilitación cardíaca en régimenambulatorio o aquellas que usenequipamiento robótico.

4.5. Logofoniatría

Está comprendida únicamente en relacióncon procesos orgánicos referidos al aparatofonador, hasta un máximo de 6 meses alaño por asegurado.


Se incluye la terapia reeducativa y lareeducación del lenguaje para procesosderivados de accidente cerebro vascular.

4.6. Odontoestomatología

Comprende exclusivamente consultas,extracciones, y limpiezas de boca.

4.7. Po d o l o g ía (ex c l u s i vam en t eQuiropodia)

Limitado a 6 sesiones como máximo deltratamiento por asegurado y anualidad delseguro.

4.8. Prótesis

Comprende exclusivamente las prótesisinternas y materiales implantables internosexpresamente indicados a continuación.

En aquellos casos en los que así lo requieraSANITAS, el Asegurado deberá facilitar losinformes y/o presupuestos.

1. Oftalmología: lente intraocular monofocalutilizada para la cirugía de cataratas.

2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:prótesis de cadera, de rodilla, y de otrasarticulaciones; material necesario para lafijación de columna; disco intervertebral;material de interposición intervertebral(intersomático o interespinoso); materialnecesario para vertebroplastia-cifoplastia;material osteo-ligamentoso biológico obtenidode bancos de tejidos nacionales; material deosteosíntesis; sustitutos óseos,exclusivamente para cirugía de columna yrellenos óseos tras cirugía tumoral.

3. Área Cardiovascular: las siguientesprótesis vasculares: stent, by-pass periféricoo coronario, medicalizado o no medicalizadocon exclusión de los empleados en aortaen cualquiera de sus tramos y losconductos valvulados aórticos, válvulascardíacas con exclusión de los conductosvalvulados aórticos y cualquier otra deimplantación por vía percutánea otransapical; marcapasos con exclusión decualquier tipo de desfibrilador y del

corazón artificial; coils y/o materiales deembolización.

4. Quimioterapia o Tratamiento del Dolor:reservorios.

5. Otros materiales quirúrgicos: mallasabdominales, excepto las utilizadas comosistemas de cierre en cirugíaslaparoscópicas; sistemas de suspensiónurológica; sistemas de derivación de líquidocefalorraquídeo (hidrocefalia); prótesis demama y expansores, exclusivamente en lamama afectada por una cirugía tumoralprevia.

6. Materiales de fijación ósea en cirugíascraneales y/o maxilofaciales.

4.9. Programa Materno Infantil

Comprende clases teóricas y prácticas depreparación al parto, exámenes de salud delniño, así como asesoramiento telefónico porprofesionales de enfermería durante los seisprimeros meses de vida del niño.

4.10. Psicología

Comprende la atención psicológica decarácter individual prescrita por Psiquiatras,Médicos Asesores de Salud Familiar,Pediatras u Oncólogos Médicos. Asimismocomprende el diagnóstico psicológico simpley los test psicométricos, cuyos formulariosserán por cuenta del Asegurado.

Comprende hasta un máximo de 4consultas al mes y con un límite de 15sesiones por asegurado y anualidad delseguro.

Queda excluido el psicoanálisis, la terapiapsicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia ylos servicios de rehabilitación psicosocialo neuropsiquiatría.

4.11. Terapias respiratorias domiciliarias

Comprende exclusivamente los siguientestratamientos:

a) Oxigenoterapia: líquida, conconcentrador y gaseosa.


La oxigenoterapia líquida deberá estarprescrita para administrarse durante almenos 15 horas diarias. SANITAS solo sehará cargo de un tipo de tratamiento deoxigenoterapia.

b) Generación de presión positiva en lavía aérea para tratamiento de trastornos delsueño.

c) Ventiloterapia y Aerosolterapia.

5. Asistencia hospitalaria

Comprende cualquier tipo de hospitalización(médica, pediátrica, psiquiátrica, en U.V.I.,quirúrgica, obstétrica) se realizará en clínica uhospital.

El enfermo ocupará habitación individualconvencional y cama de acompañanteexcepto en las hospitalizacionespsiquiátricas, en U.V.I. e incubadora y seránpor cuenta de SANITAS los gastos derivadosde la realización de los métodos diagnósticosy terapéuticos, tratamientos quirúrgicos(incluidos gastos de quirófano ymedicamentos excepto medicacióncitostática que no cuente con autorizaciónpara su comercialización en España) yestancias con la manutención del enfermo,comprendidos en la cobertura de la póliza.

6. Detección precoz deenfermedades

Comprende la consulta médica, exploraciónfísica y pruebas diagnósticas básicasprescritas por el especialista correspondiente,para el diagnóstico precoz de lasenfermedades siguientes:

6.1. Aparato Digestivo: diagnóstico precozdel cáncer de esófago, estómago ycolorrectal.

6.2. Cardiología: diagnóstico precoz delriesgo coronario.

6.3. Neumología: diagnóstico precoz delcáncer de pulmón

6.4. Obstetricia y Ginecología: diagnósticoprecoz del cáncer de mama, cuello uterino yovarios.

6.5. Urología: diagnóstico precoz del cáncerde próstata y vejiga.

7. Determinados gastos dealojamiento

Los gastos exclusivamente del alojamiento enhotel del acompañante, en aquellos casos enque la hospitalización del Asegurado se hayaproducido fuera de la provincia de sudomicilio declarado en la póliza, siempre quela habitación del centro hospitalario no cuentecon cama de acompañante y hasta unmáximo de 250 euros al día y con el límite dediez (10) días por anualidad y personaasegurada.

COBERTURASADICIONALES DELA PÓLIZA


Segunda opinión médica

Comprende una segunda opinión sobre eldiagnóstico o tratamiento médico en el casode enfermedades graves, de caráctercrónico, que necesiten una atenciónprogramada, cuyo curso requiera medidasexcepcionales diagnósticas o terapéuticasy/o su pronóstico vital esté gravementecomprometido. Esta segunda opinión seráemitida mediante informe médico porespecialistas, centros asistenciales, médicoso académicos de primer nivel, en cualquierpaís del mundo, designados por SANITAS.

Para utilizar este servicio, el Aseguradoremitirá el expediente clínico quecomprenderá información médica escrita,radiografías u otros diagnósticos por imagenrealizados excluyendo cualquier envío dematerial biológico o sintético. El expedientese hará llegar, con la debidaconfidencialidad, al especialista o centrocorrespondiente según la enfermedad de quese trate.

Cuando finaliza el proceso se le enviara alAsegurado un informe de la segunda opiniónmédica que incluirá:

• Resumen de su historia clínica

• Opinión de los expertos consultados

• Currículum de estos expertos

Durante todo este proceso el Aseguradoestará acompañado por un médico consultor,responsable de gestionar el caso y asesoraral paciente en todo momento.

Cobertura de accidentes

1. OBJETO DE LA COBERTURA

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, SANITAS cubre el pago delas indemnizaciones que se indican en estapóliza, como una compensación de losdaños corporales provenientes de accidentes

que puedan ocurrirle al Asegurado en eldesempeño de la profesión u oficio que seindica en la póliza o en el desarrollo decualquier otra actividad de la vida ordinariaque no tenga carácter profesional. Seconsidera accidente la lesión corporal quederiva de una causa violenta, súbita, externay ajena a la intencionalidad del Aseguradoque produce muerte o invalidez permanentey da lugar al pago de las garantías de laPóliza. También se consideran accidenteslas lesiones producidas practicandocualquier deporte como aficionado salvo lasexpresamente excluidas en esta póliza.

SANITAS garantiza el pago delcorrespondiente capital, siempre que dichaCobertura Complementaria se hubiesecontratado y así conste expresamenteindicado en las Condiciones Particulares dela póliza.

2. RIESGOS CUBIERTOS

a) Fallecimiento por Accidente delAsegurado:

Se entiende por fallecimiento por accidentedel Asegurado, el producido por toda lesióncorporal debida a la acción directa de unacontecimiento exterior, súbito y violento,ajeno a la voluntad del Asegurado que seencuentre cubierto por la Póliza y que causesu fallecimiento dentro de los dos añossiguientes a la fecha en que aquel sufrió tallesión, siempre y cuando ésta se hayaproducido durante la vigencia del presenteseguro y el Beneficiario pruebe frente aSANITAS que el fallecimiento del Aseguradoes consecuencia directa del accidentesufrido por el mismo.

b)Incapacidad permanente:

Si como consecuencia de un accidentecubierto por la póliza se produjera lainvalidez del Asegurado, inmediatamente odentro del plazo de un año desde la fecha desu ocurrencia, SANITAS abonará alAsegurado la indemnización especificada enlas presentes condiciones, en función delgrado de dicha invalidez.

Se hace expresamente constar que losgrados de incapacidad permanente que


quedan incluidos en las garantías son losque se indican a continuación:

• Incapacidad permanente total,entendiendo por tal, la situación por la queel Asegurado quede incapacitado porcompleto para realizar cualquier profesiónu oficio remunerados, como consecuenciade un accidente.

• Incapacidad permanente parcial, cuando laincapacidad, aun siendo permanente noalcance el grado de total para cualquierprofesión u oficio devendrá en unaincapacidad permanente parcial y en estecaso la compañía abonará los porcentajesindicados en el baremo establecido en lacláusula indicada a continuación deGarantías y Capital Asegurado

Esta cobertura complementaria no podrácontratarse separadamente del seguroprincipal de enfermedad.

3. RIESGOS EXCLUIDOS

Se excluyen de las coberturas de la presenteCobertura Complementaria, además de losriesgos excluidos del Condicionado Generalde la póliza, los siguientes accidentes:

3.1. Ocurridos en actos notoriamentepeligrosos o criminales cometidos por elAsegurado, incluido el suicidio intentado,frustrado o consumado, así como suparticipación en apuestas, desafíos oriñas, salvo en los casos probados delegítima defensa y tentativa desalvamento de personas o bienes.

3.2. Como consecuencia de guerrasciviles, internacionales o coloniales,invasiones, insurrecciones, rebeliones,actos de carácter terrorista en cualquierade sus formas (química, biológica,nuclear, etc.), revoluciones, motines,alzamientos, represiones y maniobrasmilitares, aún en tiempo de paz, yepidemias declaradas oficialmente.

3.3. Ocurridos practicando boxeo, rugby,toreo y encierro de reses bravas, artesmarciales, en pruebas de velocidad oresistencia con vehículos a motor, incluso

entrenamientos, esgrima, otros deportesnotoriamente peligrosos y los sufridos enla práctica como profesional de cualquierdeporte.

3.4. Oc u r r i d o s en es t ad o d esonambulismo, embriaguez manifiesta(alcohólica o tóxica), de enajenaciónmental o por drogadicción. Se estará a lodispuesto en la vigente Ley de SeguridadVial para considerar el estado deembriaguez.

3.5. Sobrevenidos a consecuencia deembarazo o parto.

3.6. Ocurridos debido a insolaciones,congelaciones, quemaduras y otrosefectos de la temperatura atmosférica,salvo que sean consecuencia de unaccidente.

3.7. Sufridos como miembros detripulaciones aéreas, o como pasajero dehelicópteros o avionetas de menos de dosmotores.

3.8. Ocurridos en regiones inexploradasy/o viajes que tengan carácter deexploración.

3.9. Los provocados intencionadamentepor el Asegurado, así como lasautolesiones.

3.10. L a s i n t o x i c a c i o n e s ,envenenamientos y reacciones porhipersensibilidad debidas a ingestión deproductos alimenticios o fármacos, y lasinfecciones de carácter general, como lamalaria, el tifus exantemático, laenfermedad del sueño, la fiebre amarilla ysimilares.

3.11. Las enfermedades de cualquierclase o naturaleza, así como las lesionesy otras secuelas debidas a intervencionesquirúrgicas o tratamientos médicos nomotivados por un accidente cubierto porla Póliza.

3.12. Las lesiones corporales ocomplicaciones relacionadas con una


enfermedad o estado morboso (síncope,pérdida de conciencia o similares) y lashernias de cualquier clase o naturalezaasí como sus agravamientos, sean o node origen traumático.

3.13. El rescate de personas enmontaña, mar o desierto. En ningún casoSANITAS sustituirá a los órganos desocorro de urgencia ni se hará cargo delcosto de estos servicios.

3.14. Aquel l os cuya cober tu racor responde al Consorc io deCompensación de Seguros conforme sedetalla en la Cláusula de RiesgosExtraordinarios. No quedarán amparados,salvo que expresamente se estipule locontrario en las Condiciones Particularescorrespondientes a esta garantía y seabone la sobreprima correspondiente la:

a) Intervención en corrientes eléctricas dealta tensión.

b)Y la práctica como aficionado de:

• Conducción de ciclomotores omotocicletas.

• Conducción de embarcaciones a vela oa motor en alta mar.

• Hípica, polo, esquí, alpinismo yespeleología.

• Caza mayor.• Inmersión submarina.

4. DESIGNACIÓN DEBENEFICIARIO

El Tomador del seguro podrá designarbeneficiario o modificar la designaciónanteriormente realizada, sin necesidad delconsentimiento de SANITAS.

La designación del beneficiario podráhacerse en la Póliza, en una posteriordeclaración escrita comunicada a SANITASo en testamento.

En caso de fallecimiento, a falta dedesignación expresa por parte del Aseguradomediante comunicación escrita dirigida aSANITAS, se consideran beneficiarios de

esta garantía por orden preferente yexcluyente, las siguientes personas:

• Cónyuge e hijos del asegurado por partesiguales.

• Padres del asegurado por partes iguales.

• Hermanos del asegurado por partesiguales.

• Herederos legales.

En caso de invalidez la suma asegurada seráentregada al propio Asegurado.

5.PERSONAS NO ASEGURABLES ENESTA COBERTURA

No podrán figurar como Asegurados laspersonas menores de 14 años, según loestablecido en el artículo 83 de la Ley deContrato de Seguro. Asimismo, no podráncontratar esta garantía:

5.1. Las personas mayores de 65 años.

5.2. Los afectados de demencia,enajenación mental, ceguera o fuerte miopía(más de 10 dioptrías en un ojo), sordera,parálisis, secuelas de lesiones neurológicas,epilepsia, diabetes, alcoholismo,toxicomanía, SIDA y/o VIH positivo,enfermedades de médula espinal, sífilis,encefalitis letárgica, y en general, decualquier lesión, enfermedad o minusvalíafísica o psíquica que, a juicio de SANITAS,disminuya su capacidad en comparación conuna persona físicamente íntegra y de saludnormal.

De presentarse cualquiera de estasenfermedades, la presente garantía seconsidera extinguida desde ese momento,restituyéndose por SANITAS la parte deprima no devengada a partir de la fecha enque reciba la notificación de tal estado.

6.GARANTÍAS Y CAPITALASEGURADO

6.1. Fallecimiento:


El importe de la indemnización será el capitalAsegurado indicado en las CondicionesParticulares.

Los pagos que SANITAS pudiera haberhecho en concepto de invalidez permanentecomo consecuencia del accidente queocasione la muerte del Asegurado, sededucirán de la indemnización debida encaso de fallecimiento.

6.2. Incapacidad permanente total:

El importe de la indemnización será el capitalAsegurado indicado en las CondicionesParticulares, para estos supuestos:

• Pérdida o inutilización de ambos brazos oambas manos; de un brazo y una pierna;de un brazo y un pie; de ambas piernas ode ambos pies.

• Enajenación mental incurable queinhabilite para la realización de un trabajoremunerado.

• Parálisis completa, incurable y permanente(tetraplejia).

• Ceguera absoluta, incurable ypermanente.

6.3. Incapacidad permanente parcial:

El importe de la indemnización será elresultante de aplicar sobre el CapitalAsegurado indicado en las CondicionesParticulares, los siguientes porcentajes:

Derecho Izquierdo

Ablación de lamandíbula inferior

30% 30%

Acortamiento porlo menos de 5 cmde un miembroinferior

15% 15%

Amputación de 4falanges de unamano

10% 10%

Amputación parcialde un piecomprendiendotodos los dedos

40% 40%

Fractura noconsolidada deuna pierna o un pie

25% 25%

Fractura noconsolidada demandíbula inferior

16,66% 16,66%

Fractura noconsolidada deuna rótula

20% 20%

Impotenciafuncional absolutade una rodilla

16,66% 16,66%

Impotenciafuncional absolutadel codo

16,66% 16,66%

Impotenciafuncional absolutadel empeine delpie y del tobillo

16,66% 16,66%

Pérdida completade los movimientosde lasarticulaciones delhombro

25% 20%

Pérdida completade los movimientosde la muñeca

20% 15%

Pérdida de unapierna o un pie

50% 50%

Pérdida del dedoíndice y otro queno sea el pulgarmano

25% 20%

Pérdida del dedomedio, anular omeñique mano

10% 8%

Pérdida del dedomedio, anular omeñique (dosdedos) mano

15% 12%

Pérdida del dedopulgar y otro queno sea el índicemano

30% 25%


Si el Asegurado es zurdo, lo que se deberádeclarar convenientemente en la solicitud deseguro, el porcentaje previsto para elmiembro superior derecho se aplicará almiembro superior izquierdo, e inversamente.

Pérdida total delbrazo o de la mano

60% 50%

Pérdida total deldedo pulgar

22% 18%

Pérdida total deldedo índice

15% 12%

Pérdida total delpulgar y el índicemano

30% 25%

Pérdida total detres dedos,comprendiendo elpulgar o índicemano

30% 25%

Pérdida total detres dedos que nosean el pulgar oíndice mano

25% 20%

Pérdida total deotro dedo de unpie

5% 5%

Pérdida total de unojo o reducción ala mitad de lavisión

30% 30%

Pérdida total delmovimiento de unacadera o de unarodilla

20% 20%

Pérdida total delmovimiento delcodo derecho

20% 15%

Rigidez completade la columnavertebral

40% 40%

Sordera completade los dos oídos

60% 60%

Sordera completade un oído

15% 15%

Para las lesiones no previstas, el grado deincapacidad se determina por analogía conlos porcentajes señalados según losdictámenes médicos con respecto a laestricta lesión física, sin consideraciones detipo personal o profesional.

El grado de incapacidad a tomar en cuentacuando un mismo accidente cause diversaspérdidas anatómicas o funcionales se calculasumando los porcentajes correspondientes acada una de las mismas sin que dicho gradopueda exceder del 100%. La suma de losporcentajes de indemnización, por variostipos de incapacidad parcial, en un mismomiembro u órgano, no podrá ser superior alporcentaje establecido para el caso depérdida total del mismo.

Si un órgano o miembro afectado por unaccidente presentaba ya con anterioridad almismo un defecto físico o funcional, el gradode incapacidad vendrá determinado por ladiferencia entre el preexistente y el queresulte después del accidente.

La pérdida completa e irreversible de lafuncionalidad de un miembro o de un órganoo la impotencia funcional absoluta delmismo, se entenderá a los efectos del seguroequivalente a la pérdida anatómica delmiembro o del órgano mismo.

7. PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓNEN CASO DE SINIESTRO

7.1. Fallecimiento:

En caso de accidente el Beneficiario tiene losdeberes y obligaciones siguientes:

7.1.1. Comunicar a SANITAS laocurrencia del accidente en el plazomáximo de 7 días, las circunstancias yconsecuencias del mismo. La comunicaciónse formulará en el impreso de declaración desiniestro establecido al efecto, acompañadode la siguiente documentación, común atodas las garantías contratadas que sonobjeto de estas condiciones:

a) Certificado del médico que haya asistido alAsegurado en el que se detallarán lascircunstancias y causas del fallecimiento.


b) Certificado “literal” de inscripción dedefunción en el Registro Civil.

c) Informe de la autopsia donde se hagaconstar el resultado del informe toxicológico.

d) Documentos que acrediten lapersonalidad, y en caso, la condición deBeneficiario (salvo que se indiqueexpresamente en las condicionesparticulares de la póliza).

e) Carta de exención del Impuesto sobreSucesiones o de la liquidación, si procede,debidamente cumplimentada por ladelegación de Hacienda.

El incumplimiento de esta obligación darálugar a que SANITAS pueda reclamar losdaños y perjuicios que se le irroguen, a noser que concurriese dolo o culpa grave encuyo caso se perderá el derecho a laindemnización de acuerdo con el apartadoNulidad del Contrato y pérdida de derechos.

7.1.2. Una vez recibidos de conformidad losdocumentos exigidos por SANITAS, éstedeberá pagar el capital Asegurado en elplazo máximo de 40 días, o, al menos, elimporte mínimo de lo que SANITAS puedadeber, según las circunstancias por élconocidas.

7.1.3. No obstante lo anterior, SANITASqueda autorizado a retener aquella parte delcapital Asegurado en que, de acuerdo conlas circunstancias por él conocidas, seestime la deuda tributaria resultante en laliquidación del Impuesto sobre Sucesiones.

7.1.4. Si en el plazo de tres meses desde laocurrencia del siniestro, SANITAS no hubierareembolsado su importe por causa nojustificada o que le fuera imputable, lacantidad que éste pudiera adeudar seincrementará en el tipo de interés legal deldinero vigente en el momento en que sedevengue, incrementado en el 50 por 100.Estos intereses se considerarán producidospor días, sin necesidad de reclamaciónjudicial. No obstante, transcurridos 2 añosdesde la producción del siniestro, el interésanual no podrá ser inferior al 20 por 100

(artículo 20 de la Ley de Contrato deSeguro).

7.2. Incapac idad permanente poraccidente:

La determinación del grado de incapacidadse efectuará, de conformidad con el artículo104 de la Ley de Contrato de Seguro,después de la presentación, por parte delAsegurado, del certificado médico oficial enel que se diagnostiquen las secuelas quehan de ser objeto de valoración, conforme alo previsto en la Póliza. SANITAS, si loestima conveniente, requerirá por escrito alAsegurado para que se someta areconocimiento de un médico designado porSANITAS y luego de practicado dichoreconocimiento, y en el plazo de 15 días,notificará por escrito al Asegurado la cuantíade la indemnización que a su juicio lecorresponda. Si el Asegurado no aceptase laproposición hecha por SANITAS las partesse someterán al procedimiento de peritaciónprevisto en el apartado Determinación de laindemnización en caso de disconformidadentre las partes.

Para percibir la indemnización el Aseguradodeberá comunicar a SANITAS laconcurrencia del accidente en el plazomáximo de 7 días, facilitándole toda clasede información sobre las circunstancias delmismo. La comunicación deberá iracompañada de la siguiente documentación:

a) Documentación de la seguridad socialdonde se especifique el grado deincapacidad.

b) Certificado médico oficial de incapacidaden el que se detallarán las circunstancias ycausas de la incapacidad.

c) Documentos que acrediten la personalidady, en su caso, la condición de Beneficiario.

d) Fecha de determinación de la Invalidez,que será la que indique la comisión deevaluación de Incapacitadores.

Complementariamente a las prestacionesque correspondan por incapacidadpermanente, SANITAS toma a su cargo el


importe de la primera prótesis ortopédica quenecesite practicarse al Asegurado porresultas de accidente garantizado, sin quedicho importe exceda del 10% del capitalbase Asegurado para caso de incapacidadpermanente y hasta el máximo de 601,01euros. Si en la cobertura de su póliza deasistencia sanitaria existiese un límiteeconómico menos restrictivo, para dichaprótesis, el límite establecido en estaGarantía Complementaria no será deaplicación.

7.3. Determinación de la indemnizaciónen caso de disconformidad entre laspartes:

SANITAS, conocida la existencia delsiniestro, realizará la comprobación de lascausas y forma de ocurrencia del mismo.

Si las partes se pusiesen de acuerdo sobreel importe y la forma de la indemnización,SANITAS pagará la suma convenida dentrodel plazo convenido en el apartadoProcedimiento de actuación en caso desiniestro. Si no se lograse el acuerdomencionado en el apartado anterior dentrodel plazo de 40 días a partir de la recepciónde la declaración de siniestro, cada partedesignará un perito, debiendo constar porescrito la aceptación de éstos.

Si los peritos llegan a un acuerdo, emitiránacta conjunta con la propuesta del importelíquido de la indemnización.

Si una de las partes no designa perito en elplazo de 8 días desde que la requiera paraello la parte que sí lo ha designado, eldictamen del perito de ésta vinculará aaquella.

Si no hay acuerdo ambas partes designaránun tercer perito. Si no hay conformidad sobreel mismo, lo designará el Juez de PrimeraInstancia del lugar de domicilio delAsegurado.

El dictamen pericial será vinculante para laspartes, salvo impugnación judicial, en elplazo de 30 días en el caso de SANITAS, y180 días en el caso del Asegurado, a contardesde la notificación del dictamen.

Cada parte satisfará los honorarios de superito. Los del tercero, en su caso, y demásgastos serán por cuenta y mitad entre laspartes. Pero si cualquiera de ellas hubierahecho necesaria la peritación por habermantenido una valoración del dañomanifiestamente desproporcionada, será laúnica responsable de dichos gastos.

8. ÁMBITO TERRITORIAL

Las coberturas objeto de esta garantía sonválidas en todo el mundo. La presentegarantía se extingue si el Asegurado trasladasu residencia al extranjero o no reside unmínimo de seis meses al año en territorionacional.

9. PERFECCIÓN Y EFECTOS DE LAGARANTÍA DE ACCIDENTES

9.1. Esta garantía se perfecciona por elconsentimiento, manifestado por lasuscripción de las correspondientesCondiciones Particulares o del documentoprovisional de cobertura por las partescontratantes. La cobertura contratada y susmodificaciones o adiciones no tomaránefecto mientras no haya sido satisfecho elprimer recibo de prima, salvo pacto encontrario en las correspondientesCondiciones Particulares.

9.2. En caso de demora en el cumplimientode cualquiera de ambos requisitos, lasobligaciones de SANITAS comenzarán a lasveinticuatro horas del día en que hayan sidocumplimentados.

9.3. Las garantías que son objeto de estasCondiciones Generales entran en vigor en lahora y fecha indicadas en lascorrespondientes Condiciones Particulares.

10. DURACIÓN DEL SEGURO

10.1. La duración de la presente Garantíacomplementaria de accidentes coincidirá conla duración de la póliza de la cual formaparte.

10.2. Sin perjuicio de lo anterior aquellosAsegurados que cumplan 70 años de edad,causarán baja en esta garantía en la fecha


de vencimiento de la anualidad en que hayacumplido dicha edad.

11. RESCISIÓN EN CASO DESINIESTRO

11.1. Después de la comunicación decada siniestro, haya dado lugar o no apago de indemnización, las partes podránrescindir la presente garantía. La parteque tome la decisión de rescindir, deberánotificársela a la otra por escrito dentrodel plazo de 30 días desde la fecha decomunicación del siniestro, si no hubieralugar a indemnización, o desde laliquidación si hubiere lugar a ella,debiendo efectuarse la notificación conuna anticipación mínima de 15 días a lafecha en que la rescisión haya de surtirefecto.

SANITAS, conocida la existencia delsiniestro, realizará la comprobación de lascausas y forma de ocurrencia del mismo.

Si las partes se pusiesen de acuerdo sobreel importe y la forma de la indemnización,SANITAS pagará la suma convenida dentrodel plazo convenido en el apartadoProcedimiento de actuación en caso desiniestro de estas condiciones.

Si la iniciativa de rescindir la presentegarantía es del Tomador, quedarán a favorde SANITAS las primas del periodo en curso,y si fuere de SANITAS, éste deberáreintegrar al Tomador la parte de primacorrespondiente al tiempo que medie entre lafecha de efecto de la rescisión y la deexpiración del periodo de seguro cubierto porla prima satisfecha.

12. NULIDAD Y PÉRDIDA DEDERECHOS

Las garantías objeto de estas condicionesserán nulas, salvo en los casos previstos porla Ley, si en el momento de su conclusión noexistía el riesgo o había ocurrido el siniestro.Se pierde el derecho a la indemnización.

12.1. En caso de reserva o inexactitud alcumplimentar el cuestionario, si mediódolo o culpa grave.

12.2. En caso de agravación del riesgo,si el Tomador o el Asegurado no locomunican a SANITAS y han actuado conmala fe.

12.3. Si el siniestro sobreviene antes deque se haya pagado la primera prima,salvo pacto en contrario.

12.4. Si el Tomador o el Asegurado nofacilitan a SANITAS la información sobrelas circunstancias y consecuencias delsiniestro, y hubiera ocurrido dolo o culpagrave.

12.5. Si el Tomador o el Aseguradoincumplen su deber de aminorar lasconsecuencias del siniestro, y lo hacencon manifiesta intención de perjudicar oengañar a SANITAS.

12.6. Cuando el siniestro haya sidocausado por mala fe del Asegurado.

13. COBERTURA DE RIESGOSEXTRAORDINARIOS

Cláusula de indemnización por elConsorcio de Compensación de Segurosde las pérdidas derivadas deacontecimientos extraordinarios enseguros de personas.

De conformidad con lo establecido en eltexto refundido del Estatuto legal delConsorcio de Compensación de Seguros,aprobado por el Real Decreto Legislativo7/2004, de 29 de octubre, y modificado por laLey 12/2006, de 16 de mayo, el tomador delcontrato de seguro de los que debenobligatoriamente incorporar recargo a favorde la citada entidad pública empresarial tienela facultad de convenir la cobertura de losriesgos extraordinarios con cualquier entidadaseguradora que reúna las condicionesexigidas por la legislación vigente.

Las indemnizaciones derivadas de siniestrosproducidos por acontecimientos


extraordinarios acaecidos en España, y queafecten en riesgos en ella situados, ytambién acaecidos en el extranjero cuando elAsegurado tenga su residencia habitual enEspaña, serán pagadas por el Consorcio deCompensación de Seguros cuando eltomador hubiese satisfecho loscorrespondientes recargos a su favor y seprodujera alguna de las siguientessituaciones:

a) Que el riesgo extraordinario cubierto por elConsorcio de Compensación de Seguros noesté amparado por la póliza de segurocontratada con la entidad aseguradora.

b)Que, aún estando amparado por dichapóliza de seguro, las obligaciones de laentidad aseguradora no pudieran sercumplidas por haber sido declaradajudicialmente en concurso o por estar sujetaa un procedimiento de liquidación intervenidao asumida por el Consorcio deCompensación de Seguros.

El Consorcio de Compensación de Segurosajustará su actuación a lo dispuesto en elmencionado Estatuto legal, en la Ley50/1980, de 8 de octubre, de Contrato deSeguro, en el Reglamento del seguro deriesgos extraordinarios, aprobado por el RealDecreto 300/2004, de 20 de febrero, y en lasdisposiciones complementarias.

RESUMEN DE NORMAS LEGALES

1. Acontecimientos extraordinarioscubiertos

a) Los siguientes fenómenos de lanaturaleza: terremotos y maremotos,inundaciones extraordinarias (incluyendo losembates de mar), erupciones volcánicas,tempestad ciclónica atípica (incluyendo losvientos extraordinarios de rachas superioresa 120 km/h, y los tornados) y meteoritos.

b)Los ocasionados violentamente comoconsecuencia de terrorismo, rebelión,sedición, motín y tumulto popular.

c) Hechos o actuaciones de las FuerzasArmadas o de las Fuerzas y Cuerpos deSeguridad en tiempo de paz.

2. Riesgos excluidos

a) Los que no den lugar a indemnizaciónsegún la Ley de Contrato de Seguro.

b)Los ocasionados en bienes aseguradospor contrato de seguro distinto a aquellosque es obligatorio el recargo a favor delConsorcio de Compensación de Seguros.

c) Los debidos a vicio o defecto propio dela cosa asegurada, o a su manifiesta faltade mantenimiento.

d)Los producidos por conflictos armados,aunque no haya precedido la declaraciónoficial de guerra.

e) Los derivados de la energía nuclear, sinperjuicio de lo establecido en la Ley25/1964, de 29 de abril, sobre energíanuclear. No obstante lo anterior, si seconsiderarán incluidos todos los dañosdirectos ocasionados en una instalaciónnuclear asegurada, cuando seanconsecuencia de un acontecimientoextraordinario que afecte a la propiainstalación.

f) Los debidos a la mera acción deltiempo, y en el caso de bienes total oparcialmente sumergidos de formapermanente, los imputables a la meraacción del oleaje o corrientes ordinarias.

g)Los producidos en fenómenos de lanaturaleza distintos a los señalados en elartículo 1 del Reglamento de Seguro deriesgos extraordinarios, y en particular,los producidos por elevación del nivelfreático, movimiento de laderas,deslizamiento o asentamiento deterrenos, desprendimiento de rocas yfenómenos similares, salvo que éstosfueran ocasionados manifiestamente porla acción del agua de lluvia que, a su vez,hubiera provocado en su zona unasituación de inundación extraordinaria y


se produjeran con carácter simultáneo adicha inundación.

h)Los causados por actuacionestumultuarias producidas en el curso dereuniones y manifestaciones llevadas acabo conforme a lo dispuesto en la LeyOrgánica 9/1983, de 15 de julio,reguladora de derecho de reunión, asícomo durante el transcurso de huelgaslegales, salvo que las citadas actuacionespudieran ser calificadas comoac on tec im ien tos ex t rao rd i nar i osconforme al artículo 1 del Reglamento delseguro de riesgos extraordinarios.

i) Los causados por mala fe delAsegurado.

j) Los derivados de siniestros cuyaconcurrencia haya tenido lugar en el plazode carencia establecido el artículo 8 delReglamento de seguros de riesgosextraordinarios.

k) Los correspondientes a siniestrosproducidos antes del pago de la primeraprima o cuando, de conformidad con loestablecido en la Ley de Contrato deSeguro, la cobertura del Consorcio deCompensación de Seguros se hallesuspendida o el seguro quede extinguidopor falta de pago de las primas.

l) Los indirectos o pérdidas derivadas dedaños directos o indirectos, distintos dela pérdida de beneficios delimitada en elReglamento del seguro de riesgosextraordinarios. En particular, no quedancomprendidos en esta cobertura losdaños o pérdidas sufridas comoconsecuencia de corte o alteración en elsuministro exterior de energía eléctrica,gases combustibles, fuel-oil, gasoil, uotros fluidos, ni cualesquiera otros dañoso pérdidas indirectas distintas de lascitadas en el párrafo anterior, aunqueestas alteraciones se deriven de unacausa incluida en la cobertura de riesgosextraordinarios.

m) Los siniestros que por su magnitud ygravedad sean calificados por el Gobiernode la Nación como de <<catástrofe ocalamidad nacional>>.

3. Franquicia

En el caso de daños directos (exceptoautomóviles y viviendas y sus comunidades),la franquicia a cargo del Asegurado será deun 7 por ciento de la cuantía de los dañosindemnizables producidos por el siniestro. Enel caso de la cobertura de pérdida debeneficios, la franquicia a cargo delAsegurado será la prevista en la póliza parapérdida de beneficios en siniestrosordinarios.

4. Extensión de cobertura

La cobertura de los riesgos extraordinariosalcanzará a las mismas personas y sumasaseguradas que se hayan establecido en lapóliza a efectos de riesgos ordinarios. Noobstante en las pólizas que cubran dañospropios a los vehículos a motor, el Consorciogarantiza la totalidad del interés asegurableaunque la póliza sólo lo haga parcialmente.

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN ENCASO DE SINIESTRO INDEMNIZABLEP O R EL C O N SO R C IO D ECOMPENSACIÓN DE SEGUROS

En caso de siniestro, el asegurado, tomador,beneficiario, o sus respectivosrepresentantes legales, directamente através de la entidad aseguradora o delmediador de seguros, deberá comunicar,dentro del plazo de siete días de haberloconocido, la ocurrencia del siniestro, en ladelegación regional del Consorcio quecorresponda, según el lugar donde seprodujo el siniestro. La comunicación seformulará en el modelo establecido al efecto,que está disponible en la página <<web>>del Consorcio (www.consorseguros.es), o enlas oficinas de éste o de la entidadaseguradora, al que deberá adjuntarse ladocumentación que, según la naturaleza delas lesiones, se requiera.

Asimismo, se deberán conservar restos yvestigios del siniestro para la actuación


pericial y, en caso de imposibilidadabsoluta, presentar la documentaciónprobatoria de los daños, tales comofotografías, actas notariales, vídeos ocertificados oficiales. Igualmente, sec o n s e r v a r á n l a s f a c t u r a scorrespondientes a los bienessiniestrados cuya destrucción no pudierademorarse.

Se deberán adoptar cuantas medidassean necesarias para aminorar los daños.

La valoración de las pérdidas derivadasde los acontecimientos extraordinarios serealizará por el Consorcio decompensación de seguros, sin que éstequede vinculado por las valoraciones que,en su caso, hubiese realizado la EntidadAseguradora que cubriese los riesgosordinarios.

Para aclarar cualquier duda que pudierasurgir sobre el procedimiento a seguir, elConsorcio de Compensación de Segurosdispone del siguiente teléfono de atención alasegurado: 902 222 665.

Cobertura en EstadosUnidos

Las garantías objeto de cobertura por estapóliza podrán ser prestadas al Asegurado enEstados Unidos a través de los centrosconcertados a tal fin por SANITAS, siempreque dichos servicios sean previamenteautorizados por SANITAS, la cual gestionaráy tramitará los servicios objeto de cobertura.

La cobertura en Estados Unidos alcanza elcien por cien de los gastos médicos hasta loslímites de capital por asegurado y anualidad,indicados a continuación:

• Límite total en Estados Unidos:1.000.000€.

• Asistencia hospitalaria hasta 931.000€,con el sublímite de parto hasta 12.000€.

• Asistencia extrahospitalaria hasta 60.000€.

La presente cobertura se presta en virtud delacuerdo de colaboración de SANITAS condichos centros concertados, quedando sinefecto en caso de extinción de dichoacuerdo.

Cobertura de desempleo

Protección en caso de Desempleo ode Incapacidad Laboral

Por el presente Certificado, GenworthFinancial Insurance, Compañía de Seguros yReaseguros, S.A., con domicilio CalleLuchana, 23-5ª, 28010 Madrid y CIF-A-80781701 e inscrita en el R.M. de Madrid,Tomo 18.537, Libro 0, Folio 189, Sección 8ª,Hoja M-121.063, inscripción 41, garantiza lacobertura de los riesgos de desempleo o deincapacidad temporal, según los casos, delos tomadores del seguro de asistenciasanitaria.

Asegurados: serán integrantes del colectivoasegurado los tomadores de la pólizaSanitas Mundi, siempre que sean mayoresde dieciocho años, menores de sesenta ycinco y estén trabajando en territorio españolde forma remunerada durante un mínimo detrece horas semanales, encontrándose ensituación de alta en la Seguridad social,Mutualidad, Montepío o institución análogaque la legislación determine.

Para el caso de que en una misma pólizahaya varias personas integradas (porejemplo, por ser miembros de una unidadfamiliar), los riesgos sólo se cubren para eltomador del seguro. Para el caso de que altomador del seguro le sobrevenga alguna delas contingencias cubiertas, la CompañíaAseguradora, se hará cargo de los pagoscorrespondientes a todas las personasintegradas en la póliza.

1.¿A qué garantías tengo derecho ?

Los r iesgos garant izados sonalternativamente los siguientes:

• desempleo a los asegurados empleadospor cuenta ajena con contrato laboralindefinido, excepto a los funcionarios. A


los efectos del presente contrato sehace constar que el desempleo sólo seráriesgo garantizado en caso de que en elmomento de suscripción del contrato deseguro el asegurado tenga suscrito uncontrato laboral de carácter indefinido conun empleador. En caso de que el contrato,cualquiera que sea su verdaderanaturaleza, tenga carácter temporal, elasegurado no podrá beneficiarse de lacobertura de desempleo sino de la deincapacidad temporal. Si el contratotemporal fuese sustituido por acuerdodebidamente acreditado de las partes(trabajador y empresario) por un contratoindefinido, el trabajador verá sustituida lacobertura de incapacidad temporal por lade desempleo. Idéntica consecuencia seproducirá si la jurisdicción social declarasela naturaleza indefinida del contrato porhaber sido empleado de manerafraudulenta el mecanismo de lacontratación temporal y el empleadorfirmara con el trabajador un contratoindefinido u optara por la readmisión. Ental caso, la cobertura de desempleoentrará en vigor a partir de la fecha en queel trabajador empiece a trabajar comoindefinido o sea readmitido.

• incapacidad temporal a los empleados porcuenta ajena con contrato laboraltemporal, a los trabajadores autónomos, alos funcionarios y, en general, a todas laspersonas que, cumpliendo los requisitosnecesarios para ostentar la condición deasegurado, no puedan estar cubiertos porla garantía de Desempleo.

2.¿A qué tipo de cobertura tengoderecho?

A efectos del presente contrato se cubre,para el caso de producirse alguno de losriesgos garantizados, el importe de la primamensual o mensualizada (para el supuestode que la prima se pagara por trimestres,semestres o año) del seguro de asistenciasanitaria correspondiente a todas laspersonas integradas en la póliza.

El presente contrato garantiza al beneficiarioel pago de las primas mensuales del segurode asistencia sanitaria por cada treinta días

consecutivos en que se encuentre elasegurado en situación de desempleo oincapacidad temporal en función del riesgogarantizado, con un máximo de seismensualidades consecutivas. En todo casoel importe de la mensualidad para cadapóliza será el existente en la fecha en que seproduzca la situación de desempleo oincapacidad temporal.

3.En caso de siniestro ¿deborespetar algún plazo?

Si. En caso de producirse situaciones dedesempleo subsiguientes al primerdesempleo, se procederá al pago de nuevasprestaciones únicamente si el segurado haestado vinculado de forma activa a unanueva relación laboral de carácter indefinidopor un período mínimo de seis meses.

En caso de producirse situaciones deincapacidad temporal subsiguientes a laprimera, se pagarán nuevas prestaciones siel asegurado ha estado trabajando seismeses desde el fin de la última incapacidadtemporal si se trata de la misma causa deincapacidad o de un mes si se trata de unacausa distinta.

4.¿Debo cumplir algún periodo decarencia?

Si. El derecho a las prestaciones cubiertaspor este contrato se inicia desde lacontratación del seguro de asistenciasanitaria, con los períodos de carencia que acontinuación se mencionan. Se entiende porperíodo de carencia aquél en que laproducción del siniestro no generará derechoalguno a indemnización, presente o futura,para el asegurado. Dicho período será dedos meses para el desempleo y de un mespara la incapacidad temporal. No haycarencia para la incapacidad temporalderivada de accidente.

5.Definiciones y exclusiones

DESEMPLEO: es la situación en que seencuentra el asegurado cuando se extinguesu relación laboral o cuando se suspendedicha relación laboral en virtud de expedientede regulación de empleo o se reduzca a la


mitad, al menos, la jornada de trabajo pordicha causa. Están excluidos de la coberturade desempleo, en todo caso, los menores de18 años y los mayores de 65 años.

No se considera desempleo a la situación enque se encuentra el trabajador en cualquierade las siguientes situaciones:

a) cuando cese voluntariamente en eltrabajo, salvo por las causas previstas en losartículos 40, 41 y 50 del Estatuto de losTrabajadores.

b) cuando haya sido despedido y no reclameen tiempo y forma oportunos contra ladecisión empresarial, salvo por extinción delcontrato o despido basado en las causasobjetivas previstas en el artículo 52 delEstatuto de los Trabajadores.

c) cuando, declarado improcedente o nulo eldespido por Sentencia firme y comunicadapor el empleador la fecha de reincorporaciónal trabajo, no se ejerza tal derecho por partedel Asegurado o no se haga uso, en su caso,de las acciones previstas en la legislaciónvigente.

d) cuando no haya solicitado el reingreso alpuesto de trabajo en el caso en que laopción entre indemnización y readmisióncorrespondiera al Trabajador, o se estuvieraen excedencia y venciera el período fijadopor la misma.

e) cuando su contrato se extinga por despidodeclarado procedente.

f) los trabajadores fijos de carácterdiscontinuo en los períodos en que carezcande ocupación efectiva.

Asimismo, el Asegurado no tiene derecho alcobro de las prestaciones por Desempleo enninguno de los siguientes supuestos:

a) si se produce cualquier situación deDesempleo dentro del Período de Carencia.

b) si su Relación Laboral lo fuera con unaempresa propiedad de su ámbito familiarhasta el segundo grado de consanguinidad oafinidad, así como en los casos en que el

Asegurado o un familiar suyo hasta elsegundo grado de consanguinidad o afinidadfuera Administrador de la empresa.

c) cuando el Asegurado fuera socio de lasociedad empleadora con presencia orepresentación directa en los órganos deadministración de la Sociedad.

d) si el Asegurado rechaza un puesto detrabajo alternativo ofrecido por el mismo uotro empresario acorde con su formación,experiencia y situado a menos de cincuentakilómetros del centro de trabajo.

e) si el Asegurado rechaza un puesto detrabajo alternativo ofrecido por el mismo uotro empresario acorde con su formación,experiencia y situado a menos de cincuentakilómetros del centro de trabajo.

INCAPACIDAD TEMPORAL: es la situaciónfísica temporal motivada por enfermedad oaccidente determinante de la incapacidad delasegurado para el ejercicio de su profesión oactividad laboral. La enfermedad o accidentedeterminante de la incapacidad temporaldeben producirse cuando el asegurado estétrabajando de forma remunerada en España.Dicha incapacidad temporal debe serdiagnosticada por el médico competente dela Seguridad Social o asimilado. El derecho apercibir las prestaciones del contrato cesarácuando el asegurado pueda reanudar oreanude su trabajo, aún de manera parcial, ocuando su estado pase a ser de incapacidadpermanente.

No se considerarán incapacidad temporal lossiniestros que resulten de cualquiera de lassiguientes circunstancias:

a) la baja por parto, aborto o maternidad.

b) las intervenciones quirúrgicas ytratamientos médicos demandados por elAsegurado exclusivamente por razonesestéticas, siempre que no se deban asecuelas de accidente, así como las lesioneso enfermedades causadas voluntariamentepor el Asegurado.

c) las producidas cuando el Asegurado seencuentre bajo la influencia del alcohol,


droga tóxicas o estupefacientes no prescritosmédicamente; los que ocurran en caso deperturbación mental, sonambulismo o endesafío, lucha o riña, excepto caso probadode legítima defensa; así como los derivadosde una actuación delictiva del Asegurado,declarada judicialmente.

d) cualquier enfermedad, dolencia, lesión,incluyendo SIDA y el VIH (o lasenfermedades que se deriven de éstos) delas que el Asegurado tuviera conocimientoen el momento de la firma del presentecontrato y que no haya sido debidamentedeclarada a SANITAS:

• dolores de espalda, salvo que existanevidencias objetivadas por estudiosmédicos complementarios (radiologías,gammografías, escáneres, T.A.C., etc.) yque sean causantes de la IncapacidadTemporal.

• cefaleas y enfermedades mentales onerviosas, aún cuando existan evidenciasmédicas.

6.¿Qué debo hacer en caso de quererhacer uso de esta garantía?

En caso de ocurrir algún siniestro debencomunicarlo al Teléfono de Atención alCliente: 91 702 71 44.

El asegurado deberá aportar ladocumentación acreditativa del siniestro quele exija la compañía aseguradora. Lacompañía podrá exigir en cualquier momentola documentación acreditativa de que elasegurado continúa en situación dedesempleo o incapacidad temporal. No sepagarán prestaciones mensuales adicionalessi dicha documentación no se entrega en elplazo de sesenta días desde que fuerequerida.

7.Reclamaciones

Los asegurados disponen de un serviciotelefónico al que pueden dirigirse paracualquier consulta o reclamación, cuyonúmero es 91 702 71 44. Asimismo podránpresentar sus quejas y reclamaciones porescrito dirigidas al Servicio de Atención al

Cliente de la Compañía (Calle Luchana 23,5ª planta, 28010 Madrid) o por e-mail a ladirección: Cliente.Atenció[email protected] resolverá las mismas en un plazomáximo de dos meses. En caso de noobtener respuesta de la compañía o en casode rechazo de la misma, los aseguradospodrán acudir ante el Servicio deReclamaciones de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones Paseo de laCastellana 44 28046 Madrid. Para laadmisión de la queja ante dicho Servicio deReclamaciones, el asegurado deberáacreditar haber acudido con anterioridad alDepartamento de Atención al Cliente de laCompañía y que este haya desestimado lareclamación o bien hayan transcurridos dosmeses desde que se interpuso sin obtenerrespuesta.

8.Protección de datos

Se pone en conocimiento de los aseguradosque los datos de carácter personal que seproporcionen como consecuencia de estecontrato, incluidos los datos de salud, seincorporarán a un fichero automatizado delque es responsable la Compañía de SegurosGenworth Financial Insurance, a la quepueden dirigirse para el ejercicio de losderechos de acceso, rectificación,cancelación y oposición que les asisten.Tales datos se recogen para la ejecución delcontrato de seguro y para la remisión a lostitulares de información comercial sobre otrosproductos financieros o seguroscomercializados por la compañía contratante.Si no desea recibir información comercial,comuníquelo a la dirección que consta en elencabezamiento. La oposición a la remisiónde la información comercial no impedirá laformalización del contrato.

Asimismo, los datos podrán ser cedidos aficheros comunes para la liquidación desiniestros y para la prevención del fraude enel sector asegurador.


Asistencia de urgencias enel extranjero

¿Qué es?

Se trata de un suplemento adicional a supóliza con el que dispondrá de cobertura deurgencias en el extranjero por causa deenfermedad o accidente.

¿Qué servicios tengo incluidos?

1. Gastos Médicos

SANITAS,S.A. de Seguros garantiza alAsegurado y a los demás Beneficiarios de lapóliza, durante el período de vigencia delmismo, la asistencia sanitaria en elextranjero tomando a su cargo hasta el límitede 12.000€ por persona y siniestro para losgastos médicos (de médicos, cirujanos yhospitales/clínicas) originados fuera delterritorio español, ya sea prestada a travésde medios propios o concertados de aquellaEntidad, ya sea prestada por médicos ycentros hospitalarios ajenos a la misma.

¿Qué incluye?

Los gastos de médicos, cirujanos, yhospitales/clínicas ocasionados fuera delterritorio español, a consecuencia de loscuidados recibidos en territorio extranjero,derivados de una enfermedad o accidenteocurrido en el extranjero.

• honorarios médicos.• medicamentos recetados por un médico o

cirujano.• gastos odontológicos considerados de

urgencia, excluidos la endodoncia,recons trucc iones es tét icas detratamientos anteriores, limpieza bucal,prótesis, fundas e implantes, quedancubiertos dentro de la cuantía anteriorhasta un máximo de 241 € por Asegurado.

• gastos de hospitalización.• gastos de ambulancia ordenados por un

médico para un trayecto local.

¿Qué no incluye?

• los gastos médicos en el extranjeroinferiores a 3€.

• los gastos ocasionados por eldiagnóstico o el tratamiento de unestado fisiológico (ejemplo: embarazo)o enfermedad ya conocida antes de lafecha de la iniciación del viaje, a menosque sea una complicación clara oimprevis ib le; los t ratamientosordenados en España; los gastos delembarazo producidos a partir de los150 primeros días.

• los gastos de gafas, lentillas, muletas yde prótesis en general.

• las consecuencias directas o indirectasde la transmutación del núcleo delátomo, así como de las radiacionesprovocadas por la aceleración artificialde las partículas atómicas.

• las consecuencias derivadas de guerra,insurrección, tumultos populares,movimientos telúricos, inundaciones oerupciones volcánicas.

• las asistencias o prestaciones queresultaren de la participación encualquier prueba de competiciónmotorizada (carrera o rally).

Límites

12.000€ por persona y siniestro.

2. Prolongación de estancia en hotel deacompañante, por hospitalización delasegurado

Cuando el Asegurado tenga que estarhospitalizado por prescripción médica y deacuerdo con el servicio médico, SANITASabonará los gastos que se deriven de lanecesaria prolongación de estancia en hoteldel acompañante, también asegurado,hasta un máximo de 60€ por día y hastaun máximo de 10 días.

3. Traslado de enfermos o heridos

¿Qué incluye?

En caso de enfermedad del Asegurado oaccidente con lesiones sobrevenidas almismo durante la vigencia del contrato,SANITAS tomará a su cargo dicho traslado


bajo observación médica, efectuándolosegún la gravedad del mismo:

• en avión sanitario especial.• en helicóptero sanitario.• en avión de línea regular.• en tren coche-cama primera clase.• en ambulancia o trineo en caso de

accidente en pistas de esquí.

Solamente se tendrán en cuenta lasexigencias de orden médico de acuerdo conel servicio médico de SANITAS, para elegirel medio de transporte y el hospital dondedeberá ser ingresado el asegurado.

¿Qué no incluye?

• las afecciones o lesiones que puedenser tratadas en el mismo lugar y noimpidan proseguir el viaje.

• las enfermedades mentales y lascrónicas que hayan provocadoalteraciones en la salud del Asegurado.

• las recaídas y convalecencias deafecciones no consolidadas o bajotratamiento en el momento de iniciar elviaje.

• los embarazos, no obstante quedancubiertas las complicaciones claras oimprevisibles producidas durante losprimeros 150 días.

4. Desplazamiento y estancia de unfamiliar para acompañar al aseguradohospitalizado

Si el asegurado, durante el viaje, debe estarhospitalizado más de cinco días y ningúnfamiliar directo se encuentra a su lado,SANITAS pondrá un billete de avión línearegular (clase turista) o tren (primera clase)ida y vuelta, a disposición de unacompañante con domicilio habitual enEspaña. SANITAS, asumirá en concepto degastos de estancia, el alojamiento en hotel,hasta 60€ por día y hasta un máximo de 5días.

5. Traslado en caso de fallecimiento

En caso de fallecimiento del Asegurado,SANITAS organizará y tomará a su cargo eltraslado del féretro hasta el lugar de suinhumación en el país de su domicilio

habitual, así como los gastos del ataúdmínimo obligatorio, embalsamamiento y delas formalidades administrativas. SANITASno tomará a su cargo los gastos defuneral e inhumación. En su caso, y tras lapetición de los Beneficiarios, SANITASasumirá los costes de la incineración en ellugar del óbito, y del transporte de lascenizas hasta el lugar de su inhumación enel país de su domicilio habitual. SANITAS notomará a su cargo los gastos de funeral einhumación.

6. Regreso anticipado de los familiaresasegurados acompañantes

Cuando al Asegurado se le haya trasladadopor fallecimiento en aplicación de la garantía“Traslado en caso de fallecimiento”, y estacircunstancia impida a los familiaresasegurados acompañantes su regreso hastasu domicilio por los medios inicialmenteprevistos, SANITAS se hará cargo de losgastos correspondientes al transporte de losmismos hasta el lugar de su residenciahabitual en España. Máximo de dospersonas adultas y los menores de 14años acompañados.

7. Acompañamiento de menores

Si a los Asegurados que viajen condisminuidos o menores de 14 años, les surgedurante la vigencia del contrato laimposibilidad de ocuparse de ellos por causade enfermedad sobrevenida o accidente,cubierto por la Póliza, SANITAS organizará ytomará a su cargo el desplazamiento, ida yvuelta, de una persona residente en Españadesignada por el Asegurado o su familia, ode una azafata de SANITAS, al objeto deacompañar a los hijos en su regreso a sudomicilio habitual en España, y en el menortiempo posible.

8. Búsqueda y localización de equipajes yefectos personales

En caso de que el Asegurado sufra unademora o pérdida de su equipaje, SANITASle asistirá en su búsqueda y localización,asesorándole en la gestión para interponer lacorrespondiente denuncia. Si el equipaje eslocalizado, SANITAS lo expedirá hasta eldomicilio habitual del Asegurado en España,


siempre que no sea necesaria la presenciadel propietario para su recuperación.

9. Envío de documentos y objetospersonales al extranjero

SANITAS organizará y tomará a su cargo elcoste del envío de los objetosimprescindibles para el transcurso del viaje yolvidados en el domicilio antes del inicio delmismo (lentillas, prótesis, gafas, tarjetas decrédito, carnet de conducir, D.N.I. ypasaporte). Esta prestación se extiendeigualmente al envío a domicilio, de estosmismos objetos cuando hayan sido olvidadosdurante su viaje o recuperados después deun robo durante el mismo.

SANITAS únicamente asumirá laorganización del envío, así como el coste deéste para paquetes de un peso máximo de10 kilogramos.

10. Adelanto de fondos

SANITAS adelantará fondos al Asegurado,en caso de necesidad, hasta el límite de1.500 Euros. SANITAS solicitará alAsegurado algún tipo de aval o garantía quele asegure el cobro del anticipo. En cualquiercaso, las cantidades adelantadas deberánser devueltas a SANITAS en el plazomáximo de 30 días.

11. Asistencia jurídica

Si el Asegurado es encarcelado o procesadocomo consecuencia de un accidente decirculación ocurrido, SANITAS abonaráhasta un máximo de 1.500 euros para elpago de los honorarios de abogado yprocurador, surgidos como consecuencia deasistencia jurídica derivada. Si estaprestación estuviera cubierta por la Póliza deSeguros del vehículo, la misma tendrá laconsideración de anticipo y SANITAS sereservaría el derecho a solicitar aval ogarantía del Asegurado que asegure el cobrodel anticipo.

12. Adelanto del importe de la fianza penalexigida en el extranjero

Si el asegurado es procesado o encarceladoen el país que ocurra, SANITAS leconcederá un anticipo equivalente al importe

de la fianza penal exigida por las autoridadeslocales hasta un máximo de 10.000 €.

SANITAS se reserva el derecho a solicitaraval o garantía del asegurado que garanticeel cobro del anticipo. En cualquier caso lascantidades anticipadas deberán serreintegradas a SANITAS en el plazo máximode dos meses.

13. Envío de medicamentos

¿Qué incluye?

En caso de que el asegurado necesite unmedicamento prescrito por un médico y queno pueda adquirir en el lugar donde seencuentre, SANITAS se encargará delocalizarlo y enviárselo por el medio másrápido y con sujeción a las legislacioneslocales.

¿Qué no incluye?

Quedan excluidos los casos de abandonode la fabricación del medicamento y su nodisponibilidad en los canales habitualesde distribución en España. El aseguradotendrá que rembolsar a SANITAS, a lapresentación de la factura el precio delmedicamento.

14. Transmisión de mensajes urgentes(derivados de las garantías)

SANITAS a través de un servicio de 24horas, aceptará y trasmitirá mensajesurgentes de los asegurados, siempre queestos no dispongan de otros medios parahacerlos llegar a su destino y siempre queéstos sean consecuencia de una garantíacubierta por el contrato.

15. Ámbito temporal

En este suplemento sólo se cubrendesplazamientos hasta un máximo de 90días consecutivos.

16. Utilización de los servicios

Este suplemento es complementario de laPóliza de Seguro de Asistencia Sanitaria delAsegurado, no teniendo validez si no vaacompañado de la misma. Las CondicionesGenerales de la Póliza de Asistencia


Sanitaria son de aplicación a todas lasgarantías y servicios incluidos en estesuplemento.

Para tener derecho a la utilización de todoslos servicios incluidos en este suplementoadicional de Asistencia en Viaje, elAsegurado deberá estar al corriente de susobligaciones con el Asegurador. Losservicios serán prestados a través de losmedios concertados por SANITAS por lo quese deberá contactar con dicha entidad en elteléfono indicado al dorso de la tarjeta delasegurado para que los gestionen sin costealguno para el asegurado en la medida en laque estén bajo la cobertura asegurada. Encaso de urgencia vital el asegurado acudirá ala clínica u hospital más próximo debiendocomunicarlo a SANITAS en el plazo máximode 7 días a contar desde la fecha delingreso.

Cobertura adicional depago de la prima porfallecimiento

El presente contrato se rige por lo dispuestoen la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, delContrato de Seguro (B.O.E. de 17 deOctubre de 1980); por la Ley 20/2015, de 14de julio, de ordenación, supervisión ysolvencia de las entidades aseguradoras yreaseguradoras y su Reglamento dedesarrollo (Real Decreto 1060/2015, de 20de noviembre, de ordenación, supervisión ysolvencia de las entidades aseguradoras yreaseguradoras) y por lo convenido en lasCondiciones Generales, Especiales yParticulares de la póliza número 75.00744,con fecha de efecto a partir del 1/1/2005.

La Entidad Aseguradora es Seguros LagunAro Vida, S.A., con domicilio social enCamino de Capuchinos 6, 2º, Bilbao,Vizcaya, España, (CIF A-20182705 e inscritaen el R.M. de Vizcaya, Tomo BI-186 deSociedades, Folio 42, Hoja 16.779,Inscripción 1ª).

El Estado miembro a quien corresponde elcontrol y supervisión de la actividad de lapropia Entidad Aseguradora es el Estado

Español, y concretamente a través de laDirección General de Seguros y Fondos dePensiones del Ministerio de Economía yCompetitividad.

Tomador de la Póliza: Sanitas SociedadAnónima de Seguros.

1. Garantía asegurada. Fallecimientopor cualquier causa

Seguros Lagun Aro Vida, S.A. secompromete, en caso de fallecimiento delTomador de la presente póliza de asistenciasanitaria, producido por cualquier causa y encualquier lugar, a pagar a Sanitas S. A.Seguros la prima correspondiente por losasegurados de dicha póliza correspondientesa los 12 meses siguientes a la fecha decomunicación del fallecimiento.

Para que el Tomador de la presente pólizade asistencia sanitaria tenga coberturadeberá cumplir con los requisitos estipuladosen el apartado 2 “Colectivo Asegurado”.

Las doce mensualidades consecutivascitadas se empezarán a computar conposterioridad a la fecha de notificación delsiniestro.

Sin perjuicio de lo indicado en el párrafoanterior, en el caso de que hubiera recibosno pagados entre la fecha de fallecimiento yla de notificación, Seguros Lagun Aro VidaS.A se hará cargo de los mismosdescontando entonces estos importes de lagarantía descrita en el párrafo anterior.

2. Colectivo asegurado

Son asegurados de esta póliza losTomadores de alguna de las pólizas deseguro de enfermedad, siempre que susrespectivas pólizas de seguro se encuentrenal corriente de pago y exista en las mismasmás de un asegurado o bien, en caso deexistir un único asegurado, éste no coincidacon el Tomador de la póliza de que se trate.

3. Duración del contrato

La póliza de seguro de la cual el presentecertificado forma parte tiene una duración


coincidente con el año natural siendorenovable tácitamente por años naturalessucesivos salvo oposición expresa delTomador o Asegurador a una de dichasprórrogas en tiempo y forma.

El presente certificado individual de seguroentra en vigor en la fecha de efecto de lapóliza colectiva de vida, es decir el 1 deenero de 2005 o bien, en caso de producirsela incorporación de algún asegurado alcolectivo asegurado con posterioridad adicha fecha, la fecha de efecto del presentecertificado coincidirá con la de la póliza deenfermedad de las indicadas en la anteriorestipulación SEGUNDA de la cual elasegurado sea a su vez Tomador. La fechade finalización del presente certificado seproducirá cuando concurra alguna de lasrazones para causar baja en el Colectivoasegurado indicadas en la siguiente cláusulaDuración del Seguro.

4. Siniestros

En caso de ocurrir algún siniestro debencomunicarlo al teléfono de atención alcliente: 902 10 24 00 debiendo aportar elcertificado de defunción del Tomador.

5. Razones para causar baja delgrupo asegurado

1. La extinción por cualquier causa de lapóliza de seguro de enfermedad de lasmencionadas en la anterior cláusula segundade la cual el asegurado era a su vezTomador.

2. La extinción por cualquier causa de lapóliza de seguro colectiva de vida de la cualel presente Certificado Individual de seguroforma parte.

6. Riesgos excluidos de la coberturade fallecimiento

Siniestros ocurridos como consecuenciadirecta o indirecta de la reacción o radiaciónnuclear o contaminación radioactiva.

7. Instancias de reclamación

En supuesto de litigio, el Tomador delseguro, podrá dirigirse a:

• con carácter interno, y como servicio deatención al cliente, mediante escritodirigido a:

- Seguros Lagun Aro, Departamento deAtención al Cliente, Apartado nº 126 F.D.48080 Bilbao.

• con carácter externo, mediante escritodirigido a:

- Dirección General de Seguros y Fondosde Pensiones, Comisionado para la Defensadel Asegurado y del Partícipe en Planes dePensiones, Paseo de la Castellana, 44.28046 Madrid.

- a los Juzgados y Tribunales ordinarios.

8. Protección de datos de carácterpersonal

Sanitas S.A. de Seguros, para la efectividadde la presente póliza colectiva de seguro devida, comunicará a Seguros Lagun Aro Vida,S.A. los datos personales, incluidos datos desalud, de los asegurados que integren encada momento el colectivo asegurado, queresulten imprescindibles para elmantenimiento de la relación contractual. Eneste sentido le informamos que sus datos decarácter personal, recogidos en estemomento o que en el futuro se recojan parael mantenimiento y gestión de las relacionescontractuales con Seguros Lagun Aro VidaS.A., serán registrados en un ficheroautomatizado, titularidad de Seguros LagunAro Vida y situado en su Centro de Procesode Datos de Mondragón, Paseo José MaríaArizmendiarrieta s/n, sobre el cual losafectados podrán ejercitar los derechos deacceso y, en su caso, los derechos derectificación, cancelación y oposición.

Por su parte, Seguros Lagun Aro Vida, S.A.,se compromete a la observancia de lasdisposiciones contenidas en los artículos 9 y10 LOPD, obligándose a mantener laconfidencialidad de los datos recabados, a


custodiarlos, y a adoptar las medidas deseguridad correspondientes de acuerdo a lodispuesto por el RD 994/1999, de 11 dejunio.

Cobertura de renta

1.OBJETO DE LA COBERTURA DERENTA

Dentro de los límites y condicionesestipuladas en la Póliza, y previo pago por elTomador del seguro de la primacorrespondiente, SANITAS asume el pagode una indemnización por cada día deinternamiento del Asegurado en hospital oclínica si como consecuencia de enfermedadcontraída o accidente sufrido durante lavigencia de esta cobertura y cubiertos por lamisma, el Asegurado tuviera que sernecesariamente internado en un hospital,para su debido tratamiento médico oquirúrgico, un mínimo de 24 horas, debido a:

a) Enfermedad del Asegurado que preciseasistencia hospitalaria.

b) Intervención quirúrgica del Asegurado.

c) Accidente del Asegurado.

La indemnización diaria será la establecidaen las Condiciones Particulares y sedevengará a partir del primer día del ingresohospitalario y durante todo el tiempo que elAsegurado figure como ingresado en unhospital o Clínica hasta su alta hospitalariadocumentada y con un máximo de 365 días.Si dentro del periodo de doce mesessiguientes a una hospitalización delAsegurado por la que se hubiera devengadoindemnización, el Asegurado tuviera que seringresado nuevamente en el hospital, por lamisma causa o causa consecuente orelacionada, el nuevo internamiento seráconsiderado como prolongación del anteriora efectos de cálculo del límite anteriormentefijado de 365 días.

Para los casos en que el Aseguradopadeciera varias enfermedades al mismotiempo, o sobreviniera una nuevaenfermedad la indemnización diaria a

satisfacer por parte de SANITAS será laconsignada en las correspondientesCondiciones Particulares.

En este último supuesto, SANITAS deberáser informada por escrito de estacircunstancia. Si esta nueva enfermedad notuviera relación con el proceso previo,empezará a contar un nuevo plazo desde lafecha en que haya tenido lugar el comienzode la nueva enfermedad.

2.RIESGOS EXCLUIDOS

Quedan excluidos de la presentecobertura los riesgos siguientes:

2.1. La prestación directa por parteSANITAS de los servicios médicos,hospitalarios y quirúrgicos.

2.2. La indemnización por hospitalizacióndebida a problemas de tipo social.Asimismo se excluye la indemnizaciónpor internamiento hospitalario comoconsecuencia de:

2.3. Toda clase de enfermedades,defectos o deformaciones preexistentesy/o congénitas, a consecuencia deaccidentes o enfermedades ocurridos conanterioridad a la fecha de inclusión decada Asegurado en la Póliza, así como losque puedan derivarse de aquéllos,siempre que fueran conocidos porSANITAS o Asegurado y no declarados.

El Tomador del seguro, en su nombre y ennombre de los beneficiarios y/o cada unode éstos, está obligado a manifestar en elm o m e n t o d e s u s c r i b i r l apropuesta/solicitud de seguro, si padeceno han padecido cualquier tipo de lesioneso enfermedades, especialmente aquéllasde carácter recurrente, congénitas, o queprecisen o hubieran precisado estudios,pruebas diagnósticas o tratamientos decualquier índole; o en el momento de lasuscripción padecieran síntomas osignos que pudieran considerarse comoel inicio de alguna patología.


Manifestándose de esta forma, la afecciónse considerará como preexistente y/ocongénita y, en consecuencia, excluida delas coberturas pactadas en el contrato deseguro. Si hubiera enfermedadespreexistentes y/o congénitas, SANITAS sereserva el derecho de aceptar o rechazarla incorporación del solicitante osolicitantes, y en el caso de aceptarlo(s),se incluirá la correspondiente cláusula deexclusión en las Condiciones Particularesde la Póliza en lo que se refiere a laindemnización como consecuencia deenfermedades defectos o deformacionespreexistentes y/o congénitas, presentescon anterioridad a la fecha de inclusiónde cada Asegurado en la Póliza; así comolos que puedan derivarse de aquéllos.

2.4. Todas las enfermedades o lesionesproducidas como consecuencia deguerras civiles, internacionales ocoloniales, invasiones, insurrecciones,rebeliones, actos de carácter terrorista encualquiera de sus formas (química,biológica, nuclear, etc.), revoluciones,motines, alzamientos, represiones ymaniobras militares, aún en tiempo depaz, y epidemias declaradas oficialmente.

2.5. Enfermedades, accidentes, lesiones,malformaciones o defectos que guardenrelación directa o indirecta con radiaciónnuclear o contaminación radiactiva, asícomo los que provengan de cataclismoscomo terremotos, inundac iones,erupciones volcánicas y otros fenómenossísmicos o meteorológicos.

2.6. Las enfermedades, les iones,malformaciones o defectos derivados deaccidentes laborales, profesionales y encompeticiones deportivas, la derivada dela utilización de vehículos a motorcubierta por el Seguro del Automóvil deSuscripción Obligatoria.

2.7. Las enfermedades o lesionesderivadas del alcoholismo crónico,drogadicción, intoxicaciones debidas alabuso del alcohol, de psicofármacos,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, así como la

asistencia sanitaria por enfermedades oaccidentes sufridos por dolo delAsegurado.

2.8. Las enfermedades o lesionesderivadas de la infección por el Virus dela Inmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

2.9. Las enfermedades o lesionesproducidas practicando como aficionadodeportes de riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas de velocidado resistencia con vehículos a motor,bobsleigh, submarinismo, escalada,boxeo, toreo, artes marciales, rugby, ocualquier otra actividad de riesgoanálogo.

2.10. Enfermedades o procesos decarácter crónico.

2.11. Todos aquellos procedimientosdiagnósticos, quirúrgicos o terapéuticoscuya seguridad y eficacia clínicas noestén debidamente contrastadascientíficamente o que sean de nuevaaparición, no incluidos en expresamenteen la presente póliza. Aquellosprocedimientos no universalizados niconsolidados en la práctica clínicahabitual y los que hayan quedadomanifiestamente superados por otrosdisponib les. Igualmente, quedanexcluidos aquellos procedimientos, decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento ocuración de las enfermedades.

2.12. La indemnización por servicios otécnicas que consisten en merasactividades de ocio, descanso, confort odeporte, así mismo los tratamientos enbalnearios y curas de reposo.

2.13. Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético.Igualmente queda expresamente excluido,el tratamiento de cualquier tipo depatologías o complicaciones que


pudieran manifestarse en un momentoposterior y que estén directa y/oprincipalmente causadas por habersesometido el asegurado a unaintervención, infiltración o tratamiento delos anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.

2.14. Tratamientos e intervenciones,encaminados a solventar la esterilidad oinfertilidad en ambos sexos (fecundación.in vitro., inseminación artificial, etc.) y lainterrupción voluntaria del embarazo. Estáexcluido, asimismo, el estudio,diagnóstico y tratamiento de laimpotencia.

2.15. Cualquier proceso que requierapara su tratamiento el uso de lapsicología, el psicoanálisis, la hipnosis, lapsicoterapia, la narcolepsia, la cura desueño y la terapia educativa, tal como laeducación del lenguaje o la educaciónespecial en enfermos con afectaciónpsíquica.

2.16. L a i n d em n i zac i ó n p o rhospitalización como consecuencia detécnicas quirúrgicas o tratamientosterapéuticos que usan el láser, salvo lastécnicas de fotocoagulación enOftalmología.

2.17. Exámenes médicos generales decarácter preventivo.

2.18. Determinac iones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición del Aseguradoo de su descendencia presente o futura apadecer ciertas enfermedadesrelacionadas con alteraciones genéticas.

2.19. La indemnización por ingresohospitalario como consecuencia deembarazo, parto y cesárea, junto con susposibles complicaciones, salvo pacto encontrario incluido en las CondicionesParticulares de la Póliza.

3.PLAZOS DE CARENCIA

Todas las coberturas entrarán en vigor unavez haya tomado efecto la misma en la fechaexpresamente indicada en lascorrespondientes Condiciones Particulares, ytranscurridos los siguientes plazos decarencia:

4.LIMITACIONES POR PATOLOGÍA

La indemnización máxima para los siguientescasos será:

• Enfermedades mentales o nerviosas: seabonará al Asegurado la indemnizacióncorrespondiente a los días quepermanezca ingresado, con un máximode 20 días por Asegurado y año.

• Dolencias de columna vertebral: seabonará al Asegurado la indemnizacióncorrespondiente a los días quepermanezca ingresado, con un máximode 30 días por Asegurado y año.

• Indemnización por parto o cesárea: elAsegurado tendrá derecho a laindemnización con un máximo de 6 díaspor Asegurado y año, si tuviera quepermanecer ingresado en hospital osanatorio.

5.SUPUESTOS ESPECIALES

• Estancia en U.V.I. o U.C.I.: En caso deque el Asegurado precise ser ingresado enU.V.I. o U.C.I., percibirá el doble de lasuma diaria asegurada contratadamientras permanezca en estas unidades.

• Ingreso del Asegurado en otraprovincia: Por ingreso del Asegurado enun centro hospitalario situado en una

• Para la renta por enfermedad que requiera intervención quirúrgica: 3 meses

• Para la renta por hospitalizaciones sin intervención: 6 meses

• Para la renta por la garantía adicional de parto: 24 meses


provincia distinta a la de su domiciliohabitual del asegurado consignado en lapóliza, percibirá el cincuenta por ciento(50%) más de la suma diaria aseguradacontratada mientras permanezcaingresado en dicho centro.

• Convalecencia: Por ingreso delAsegurado derivado en una intervenciónquirúrgica, percibirá el cincuenta por ciento(50%) más de la suma diaria aseguradacontratada mientras permanezcaingresado en dicho centro.

• Siempre que se produzca un ingresohospitalario, sin que SANITAS asumabajo la cobertura asegurada por lapóliza de Asistencia Sanitaria losgastos derivados de dicha estancia elasegurado percibirá el doble de la sumadiaria asegurada contratada expresamenteindicada en las condiciones particularespara esta cobertura.

6.TRAMITACIÓN EN CASO DESINIESTRO

Para la tramitación del siniestro cubiertodeben cumplirse las siguientes normas:

6.1. El Asegurado o cualquier persona en sunombre deberá comunicar el ingresohospitalario, intervención quirúrgica y engeneral cualquier prestación médicaasegurada dentro del plazo máximo de siete(7) días de haberlo conocido, salvo que sehaya fijado un plazo más amplio.

En el caso de intervención quirúrgica ointernamiento hospitalario programado,deberá de comunicar dicha circunstancia a laAseguradora desde el momento en el quetenga conocimiento de la fecha en la quedicha intervención quirúrgica o internamientohospitalario vaya a producirse y en todo casodentro del plazo máximo de siete (7) días dehaberlo conocido.

6.2. Junto con la comunicación deenfermedad o accidente, el Tomador delSeguro o Asegurado enviará a SANITASinforme médico en el que se especifique/nel/los diagnóstico/s y naturaleza de la/senfermedad/es, así como el centro

asistencial, fecha de ingreso, duraciónprobable de la hospitalización, siendoindispensable que la parte relativa a laenfermedad sea extendida y firmada por elmédico que asista al paciente.

6.3. Una vez finalizada la hospitalización, elTomador del Seguro o, en su caso, elAsegurado deberá presentar a SANITAS lasiguiente documentación:

6.3.1. Impreso de sol ic i tud deindemnización, debidamente cumplimentadoy desglosado, en donde se refleje:

a) La persona a la que se ha realizado laasistencia hospitalaria.

b) La naturaleza del acto o actos médicosrealizados y sus fechas.

c) Identificación de la persona física ojurídica que ha prestado la asistencia(clínica, hospital, etc.), haciéndose constar,en su caso, los apellidos, nombre o razóncliente, domicilio, número de colegiado ynúmero de identificación fiscal (N.I.F.).

A falta del mencionado impreso, el aviso desiniestro podrá facilitarse a SANITASmediante escrito en el que consten los datosanteriormente especificados.

6.3.2. Prescripciones médicas originales delos servicios hospitalarios prestados alAsegurado.

6.3.3. Informe de alta hospitalaria dondefiguren la fecha de ingreso y la fecha de altahospitalaria, así como la información sobre elproceso de la enfermedad y su evolución.

6.4. Cuando se requiera continuidadasistencial, el Tomador del Seguro o, en sucaso, el Asegurado deberá presentar aSANITAS, además del impreso de solicitudde indemnización y las prescripcionesmédicas, tal y como se describe en losanteriores apartados de la presente cláusula,informe médico en el que se indique lanecesidad de dicha continuidad asistencial.

6.5. El Asegurado deberá, además, seguirfielmente todas las prescripciones del


médico encargado de la curación y deberádar a SANITAS, toda clase de informaciónsobre las circunstancias o consecuencias delsiniestro.

6.6. El Tomador del Seguro o el Aseguradoo sus familiares deberán permitir quemédicos designados por SANITAS visiten alAsegurado tantas veces como SANITAS loestime oportuno, así como cualquieraveriguación, o comprobación sobre suestado de salud que SANITAS considerenecesaria.

El incumplimiento de las normasestablecidas en los seis apartados anterioresserá considerado como renuncia expresa alcobro de la indemnización, salvo que nohaya sido posible cumplirlas por causasajenas a la voluntad del Tomador del Seguro,del Asegurado o de sus familiares.

Serán por cuenta del Asegurado, en su caso,los gastos derivados de la traducción alidioma español de los oportunos documentos(facturas, informes, etc.), redactados en otraslenguas.

7.FORMA DE PAGO DE LOSSINIESTROS

Las cantidades debidas por SANITAS envirtud de esta cobertura se harán efectivas alBeneficiario una vez recibida toda ladocumentación requerida y efectuadas todaslas comprobaciones oportunas por parte deSANITAS, para establecer la existencia delsiniestro.

SANITAS efectuará dentro de los 40 días, apartir de la recepción de la declaración delsiniestro, el pago del importe mínimo de losque SANITAS pueda deber según lascircunstancias por él conocidas (artículo 18de la Ley de Contrato de Seguro).

SANITAS pagará la indemnización según loprevisto en las condiciones anteriores. Si enel plazo de tres meses desde la produccióndel siniestro SANITAS no hubiereindemnizado su importe por causa nojustificada o que le fuere imputable, laindemnización se incrementará en el tipo deinterés legal del dinero vigente en el

momento en que se devengue, incrementadoen el 50 por 100. Estos intereses seconsiderarán producidos por días, sinnecesidad de reclamación judicial. Noobstante, transcurridos 2 años desde laproducción del siniestro, el interés anual nopodrá ser inferior al 20 por 100 (artículo 20de la Ley de Contrato de Seguro).

En el supuesto de que por demora deSANITAS en el pago del importe de laindemnización devenida inatacable elAsegurado se viera obligado a reclamarlojudicialmente, la indemnizacióncorrespondiente se verá incrementada con elinterés previsto en el párrafo anterior, máslos gastos del proceso, conforme al artículo38, párrafo 9 de la Ley de Contrato deSeguro.

Después de la comunicación de cadasiniestro, haya o no dado lugar a pago deindemnización, las partes podránrescindir el contrato. La parte que tome ladecisión de rescindir, deberá notificarlo ala otra por escrito dentro del plazo de 30días desde la fecha de comunicación delsiniestro, si no hubiere lugar aindemnización, o desde la liquidación, sihubiere lugar a ella, debiendo efectuarsela notificación con una anticipaciónmínima de 15 días a la fecha en que larescisión haya de surtir efecto.

Si la iniciativa de rescindir el contrato es delTomador del Seguro, quedarán a favor deSANITAS las primas del periodo en curso, ysi fuere de SANITAS, éste deberá dereintegrar al Tomador la parte de primacorrespondiente al tiempo que medie entre lafecha de efecto de la rescisión y la deexpiración del periodo del seguro cubiertopor la prima satisfecha.

8.DURACIÓN

8.1. El Asegurado o Asegurados causaránautomáticamente baja en el seguro alfinalizar la anualidad del seguro en que cadaAsegurado cumpla 65 años de edad, salvopacto en contrario.

8.2. Tan sólo podrán incluirse en conceptode Asegurados en la presente cobertura


quienes a la fecha de inclusión, tengan unaedad comprendida entre los 0 y los 75 años.

8.3. Las coberturas contratadas notomarán efecto mientras no haya sidosatisfecho el primer recibo de prima.

Ámbito geográfico

Las coberturas de la presente garantíasurtirán efecto en TODO EL MUNDO,siempre que el Asegurado tenga suresidencia habitual fijada en España, noobstante lo cual, las indemnizaciones seránhechas efectivas en España, y en euros.

Se exceptúan los accidentes oenfermedades contraídas en países y/oregiones inexploradas.

9.CONTROVERSIAS

9.1. En caso de desacuerdo sobre lanaturaleza de la enfermedad y/o el importede la indemnización, cada parte designaráun Perito, debiendo constar por escrito laaceptación de éstos. Si una de las partes nohubiera hecho la designación, estaráobligada a realizarla en los ocho díassiguientes a la fecha en que sea requeridapor la que hubiere designado el suyo, y deno hacerlo en este último plazo se entenderáque acepta el dictamen que emita el Peritode la otra parte, quedando vinculada por elmismo.

9.2. En caso de que los Peritos lleguen a unacuerdo, se reflejará en un acta conjunta, enla que se harán constar las causas delsiniestro, la valoración de los daños y lasdemás circunstancias que influyan en ladeterminación del importe del siniestro.

9.3. Cuando no haya acuerdo entre losPeritos, ambas partes designarán un tercerPerito de conformidad y, de no existir ésta, ladesignación se hará por el Juez de PrimeraInstancia en acto de jurisdicción voluntaria ypor los trámites previstos para lainsaculación de Peritos en la Ley deEnjuiciamiento Civil. En este caso eldictamen pericial se emitirá en el plazoseñalado por las partes o, en su defecto, en

el de treinta días a partir de la aceptación desu nombramiento por el Perito tercero.

9.4. El dictamen de los peritos, porunanimidad o por mayoría, se notificará a laspartes de manera inmediata y en formaindubitada, siendo vinculante para éstas,salvo que se impugne judicialmente poralguna de las partes, dentro del plazo detreinta días, en el caso de SANITAS, y deciento ochenta en el del Asegurado,computados ambos desde la fecha de sunotificación. Si no se ejercitase en dichosplazos la correspondiente acción, eldictamen devendrá inatacable.

9.5. Si el dictamen de los Peritos no fueraimpugnado, SANITAS deberá abonar elimporte de la indemnización señalado porlos Peritos en un plazo de cinco días.

9.6. En el supuesto de que por demora deSANITAS en el pago del importe de laindemnización devenida inatacable elAsegurado se viere obligado a reclamarlojudicialmente, la indemnizacióncorrespondiente se verá incrementada con elinterés anual legalmente establecido que, eneste caso, empezará a devengarse desdeque la valoración devino inatacable paraSANITAS y, en todo caso, con el importe delos gastos originados al Asegurado por elproceso, a cuya indemnización hará expresacondena la sentencia, cualquiera que fuereel procedimiento judicial aplicable.

Cada parte satisfará los honorarios de suPerito. Los del Perito tercero y demás gastosque ocasione la tasación pericial serán decuenta y cargo por mitad del Asegurado y deSANITAS.

No obstante, si cualquiera de las parteshubiera hecho necesaria la peritación porhaber mantenido una valoraciónmanifiestamente desproporcionada, será ellala única responsable de dichos gastos.


Cláusula III: Coberturasexcluidas

Quedan excluidas de la cobertura de estapóliza, sin perjuicio de cualquier otraexclusión debidamente resaltada que figureen el condicionado de esta póliza, lasasistencias sanitarias derivadas de losriesgos indicados a continuación:

A. Toda clase de enfermedades, lesiones,dolencias, defectos constitucionales ocongénitos, deformaciones, estado osituación médica (como embarazo ogestación) preexistentes a la fecha de altade cada Asegurado en la póliza y/o losque sean consecuencia de accidentes oenfermedades y sus secuelas que sean deorigen anterior a la fecha de inclusión decada Asegurado en la póliza.

El Tomador del seguro, en su nombre y enel de los asegurados, debe hacer constaren el cuestionario de salud incluido en lasolicitud de seguro, cualquier tipo del es i ó n , p at o l og ía c on gén i t a,enfermedades, pruebas diagnósticas,tratamientos y la sintomatología quepudiera considerarse como el inicio dealguna patología. En caso de ocultación,quedará excluida cualquier coberturaasegurada que guarde relación directa oindirecta con la declaración no realizada.SANITAS valorará la información facilitadapor el Tomador y en base a la mismapodrá aceptar o rechazar la contratacióndel seguro o bien aceptarlo excluyendodeterminadas cobertura aseguradas.

B. La asistencia sanitaria relacionada conenfermedades accidentes, lesiones,malformaciones o defectos:

• Producidos como consecuencia deguerras civiles, internacionales, actosde carácter terrorista en cualquiera desus formas (química, biológica,nuclear, etc.), revoluciones ymaniobras militares, aún en tiempo depaz, y epidemias declaradasoficialmente.

• Que guarden relación directa oindirecta con radiación nuclear ocontaminación radiactiva, así como losque provengan de fenómenos naturalescomo terremotos, inundaciones,erupciones volcánicas y otrosfenómenos sísmicos o meteorológicos.

• Los derivados de accidentes laboralesy profesionales.

• Los derivados de la utilización devehículos a motor que sean objeto decobertura por el Seguro del Automóvilde Suscripción Obligatoria.

• Los producidos practicando elAsegurado, como aficionado, deportesde riesgo, como por ejemploactividades aéreas, pruebas develocidad con vehículos a motor,submarinismo, escalada, boxeo, toreo,artes marciales, rugby, o cualquier otraactividad de riesgo análogo, así comolos derivados de las competicionesdeportivas.

C. La asistencia sanitaria prestada encentros o servicios de la Seguridad Socialo integrados en el Sistema Nacional deSalud. Queda igualmente excluida laAsistencia sanitaria Trasfronteriza.

D. La hospitalización por problemas detipo social.

E. La asistencia médica y/u hospitalariaprestada al Asegurado por personas quese encuentren ligadas con el Tomador delSeguro o con el Asegurado por relaciónconyugal o de parentesco hasta el cuartogrado de consanguinidad o de afinidad,inclusive.

F. La asistencia sanitaria derivada dealcoholismo crónico, drogadicción,intoxicaciones debidas al abuso dela l c o h o l , d e p s i c o f ár m ac o s ,estupefacientes o alucinógenos, intentode suicidio y autolesiones, deenfermedades o accidentes sufridos porculpa grave o negligencia del Asegurado,de la infección por el Virus de la


Inmunodeficiencia Humana, SIDA y lasenfermedades relacionadas con éste.

G. Todos los procedimientos diagnósticos,quirúrgicos o terapéuticos cuya seguridad yeficacia clínicas no estén debidamentecontrastadas científicamente o que sean deaparición nueva, posterior a la firma de lapresente póliza; los procedimientos nouniversalizados, ni consolidados en lapráctica clínica habitual, los que hayanquedado manifiestamente superados porotros disponibles y los procedimientos decarácter experimental o que no tengansuficientemente probada su contribucióneficaz a la prevención, tratamiento ocuración de las enfermedades.

Se considera, a efectos de la presentepóliza, que un procedimiento diagnóstico,quirúrgico o terapéutico es seguro y eficazcuando está aprobado por la AgenciaEuropea del Medicamento y/o la AgenciaEspañola del Medicamentos y ProductosSanitarios. Asimismo, se considera que unprocedimiento se encuentra universalizado yconsolidado cuando el mismo se realiza enla práctica clínica habitual en al menosnueve Comunidades Autónomas Españolasde forma generalizada en sus centroshospitalarios públicos, no solo en Hospitalesde Referencia.

H. Cualquier tipo de servicio relacionadocon:

• Patologías o tratamientos no cubiertos,así como complicaciones que sederiven de éstos.

• El d iagnóst ico específ ico ytratamientos, inclusive la cirugía,encaminados a solventar la esterilidado infertilidad en ambos sexos(fecundación in vitro, inseminaciónartificial, etc.), o de la impotencia y ladisfunción eréctil, incluida la cirugía decambio de sexo.

• La interrupción voluntaria delembarazo.

• Los trasplantes de órganos, tejidos,células o componentes celulares,excepto el trasplante autólogo tanto demédula ósea como de célulasprogenitoras de sangre periférica portumores de estirpe hematológica, y eltransplante de córnea.

• Cualquier intervención quirúrgicasobre el no nacido.

• Cualquier técnica quirúrgica que utiliceequipos de cirugía robótica.

• Las determinaciones del mapagenético, que tienen como finalidadconocer la predisposición delAsegurado o de su ascendencia odescendencia presente o futura apadecer todas las enfermedadesrelac ionadas con al terac ionesgenét icas. También quedanexpresamente excluidos los mapasgenéticos de tumores y lafarmacogenética.

• Las prótesis y material implantablesalvo los contemplados en elcorrespondiente apartado de laspresentes condiciones generales.Quedan excluidos entre otros cualquierprótesis externa, cualquier tipo dematerial ortopédico, fijadores externos,materiales biológicos o sintéticos,injertos, endoprótesis aórticas,conductos valvulados, bombasimplantables para infusión demedicamentos , elec t rodos deestimulación medular, desfibriladores yel corazón artificial.

• Las intervenciones, infiltraciones ytratamientos así como cualquier otraintervención que tenga un carácterpuramente estético o cosmético. Encirugías de mama solo se cubren lasocasionadas por enfermedad tumoral,quedando expresamente excluidas lascirugías con carácter profiláctico,hipertrofias mamarias y ginecomastias.Igualmente queda expresamenteexcluido el tratamiento de cualquiertipo de patologías o complicaciones


que pudieran manifestarse en unmomento posterior y que estén directay/o principalmente causadas porhaberse sometido el asegurado a unaintervención, infiltración o tratamientode los anteriormente señalados denaturaleza puramente estética ocosmética.

• Tratamientos con plasma rico enplaquetas o en factores de crecimiento.

• La terapia educativa, educación dellenguaje en procesos sin patologíaorgánica o la educación especial paraenfermos con afección psíquica.

• Reconocimientos médicos generalesde carácter preventivo, salvo lascoberturas mencionadas en laspresentes Condiciones Generales.

• Medicinas alternativas, naturopatía,homeopatía, acupuntura, mesoterapia,h i d r o t er ap i a, m ag n et o t er ap i a,presoterapia, ozonoterapia, etc.

• Servicios o técnicas que consisten enmeras actividades de ocio, descanso,confort o deporte, así como lostratamientos en balnearios y curas dereposo.

I. Todas las técnicas quirúrgicas oprocedimientos terapéuticos que usan elláser salvo:

• La fotocoagulación oftálmica.

• Tratamientos de hemorroides.

• Cirugía vascular periférica conpatología (no estética).

• Otorrinolaringología.

• En fisioterapia músculo-esquelética.

J. Los gastos por viaje y desplazamientosalvo los contemplados en el apartado deambulancias de estas CondicionesGenerales.

K. L o s s i g u i en t es p r o d u c t o sfarmacéuticos:

• Los que sean administrados alpaciente fuera del régimen dehospitalización, o en Hospitalización dedía salvo la quimioterapia administradavía parenteral por un profesionalsanitario en centros concertados. Lasvacunas y autovacunas de todo tipo;medicación en ventiloterapia yaerosolterapia así como productos deparafarmacia.

• Los medicamentos no comercializadosen España.

• Las terapias avanzadas (medicamentosde uso humano basado en genes,células y terapia celular y que incluyenproductos de origen autólogo,alogénico o xenogénico).

L. Quedan excluidos los partos en medioacuáticos, a domicilio y por mediosalternativos.


Cláusula IV: Periodos decarencia

Todas las prestaciones que en virtud de estaPóliza asuma SANITAS, en la modalidad decuadro médico, serán facilitadas desde elmomento de entrar en vigor el contrato.

No obstante, se exceptúan del anteriorprincipio general la asistencia médica,quirúrgica y/u hospitalaria en lossupuestos que a continuación se detallan,respecto de los cuales será necesario quehayan transcurrido los respectivos plazosde carencia que se especificanseguidamente:

Plazos de Carencia para la modalidad deCuadro Médico:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 6 meses

• Psicología: 6 meses

• Parto o cesárea: 10 meses

Plazos de Carencia para la modalidad deReembolso:

• Vasectomía y ligadura de trompas: 6 meses

• Parto o cesárea: 10 meses

• Para los servicios de fisioterapia, rehabilitación, láser, logofoniatría, anatomía patológica: 3 meses

• Para los servicios de radioterapia, qu imioterap ia, cobal to terap ia, isótopos radiactivos, acelerador lineal, scanner, resonancia magnética, medicina nuclear, densitometría ósea, l i totr ic ia, arteriografía digi tal , radioneurocirugía e hipertermia prostática: 5 meses

• Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias o en régimen de hospitalización: 3 meses

Los plazos de carencia anteriormente citadosno serán exigibles en el caso de accidentes oenfermedades que tengan carácter deurgencia vital, sobrevenidas y diagnosticadasdespués de la fecha de entrada en vigor de lapóliza o de la fecha de alta delasegurado/beneficiario en la misma, ysiempre que se trate de una asistencia objetode cobertura asegurada, así como en loscasos de partos prematuros (menos de 37semanas).


Cláusula V: Forma deprestar los servicios

1. A través del cuadro médicoconcertado

La asistencia se prestará de conformidad conla normativa sanitaria que resulte deaplicación por profesionales con suficientetitulación para cada servicio específicopertenecientes al cuadro médico concertadocorrespondiente a este producto asegurador.Cuando en la población donde se encuentreel asegurado no exista alguno de los serviciosque son objeto de cobertura por esta póliza,serán facilitados en la provincia donde losmismos puedan realizarse, a elección delAsegurado.

Al recibir los servicios que procedan, elAsegurado deberá exhibir la tarjeta SANITAS.Igualmente el Asegurado estará obligado aexhibir su Documento Nacional de Identidad,si le fuese requerido. Cada vez que elasegurado reciba un servicio cubierto por lapóliza, abonará en concepto de participaciónen el coste de dicho servicio, la cantidad quefigure en las Condiciones Particulares.

SANITAS está obligada a prestar coberturaaseguradora en los términos establecidos enla póliza no quedando vinculada por lasdecisiones que puedan adoptar profesionalespertenecientes o no a su cuadro médico yque nos sean objeto de dicha coberturaasegurada.

La asistencia puede llevarse a cabo dediferentes maneras, dependiendo del servicioa prestar:

1.1 Libre acceso.

Los Asegurados podrán acudir libremente alas consultas de los facultativos especialistas,de medicina familiar y pediatría, así como alos centros de urgencias que forman parte delcuadro médico concertado con SANITASpara este producto. Consulte en la guíaOrientadora de Médicos y Servicios aquellosespecialistas para los que es necesarioprescripción/autorización.

1.2 Prescripción previa para larealización del servicio.

Las pruebas diagnósticas, métodosterapéuticos y determinados serviciosasistenciales requerirán prescripción escritade un médico concertado de SANITAS parasu realización.

En particular, las consultas de Psicologíadeben ser prescritas por un Psiquiatra,Médico de Familia, Oncólogo o Pediatra.

1.3 Prescripción y autorización previapara la realización del servicio.

Con carácter general, para intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones y médicosconsultores será necesaria la previaautorización expresa de SANITAS tras laprescripción escrita de los facultativos de laEntidad. Dicha autorización será igualmentenecesaria para determinados métodosterapéuticos, pruebas diagnósticas y otrosservicios asistenciales siempre que así seindique en el condicionado de la póliza, Elvolante de autorización carecerá de validez sien el momento de la realización del servicio,el asegurado no cumple con todos losrequisitos establecidos en el Condicionado desu Póliza de seguro para contar con plenacobertura aseguradora en relación con elservicio que es objeto de dicha autorización(Por ejemplo no estar al corriente en el pagode la prima, enfermedad preexistente nodeclarada, etc.).

1.4 Autorización previa para larealización del servicio por profesionalesexpresamente acreditados.

Aquellas intervenciones quirúrgicas que seefectúen por vía laparoscópica o víaartroscópica así como las intervenciones contécnica de radiofrecuencia y láser, tendránque ser realizadas por los profesionalesespecíficamente concertados y acreditadospor SANITAS para realizar esas técnicasquirúrgicas concretas.

1.5 Autorización previa y designaciónexpresa del facultativo.

En particular, para las intervencionesquirúrgicas de alta complejidad, indicadas a


continuación: neurocirugía, cirugía cardiaca,cirugía bariátrica y cirugía de columna,cirugías que requieran equipamientosrobóticos, de navegación asistida o cualquierotra tecnología de implantación restringida,que sean objeto de cobertura por esta póliza,SANITAS designará, en cada caso individualy con carácter previo a la realización de laintervención quirúrgica concreta, el centrosanitario y los profesionales que la llevarán acabo.

1.6 Servicios al Domicilio del Asegurado.

SANITAS se obliga a prestar los servicios adomicilio en aquellas poblaciones en las queSANITAS tenga concertado la prestación dedicho servicio. Cualquier cambio dedomicilio del asegurado deberá de sernotificado de manera fehaciente con unaantelación mínima de ocho días alrequerimiento de cualquier servicio.

Los servicios prestados en el domicilio delAsegurado son los relativos a lasespecialidades de Medicina Familiar,Pediatría, Urgencias, Enfermería, AtenciónEspecial a Domicilio, Ambulancia y TerapiasRespiratorias. Todos ellos requierenprescripción de un médico salvo MedicinaFamiliar y Pediatría. SANITAS se reserva elderecho a no prestar dicho servicio cuandobajo criterios médicos no lo considerenecesario.

En particular, los tratamientos de las terapiasrespiratorias deben ser prescriptos por unneumólogo concertado con SANITAS. Entodos los tratamientos crónicos el Aseguradodeberá renovar la prescripción del neumólogoy la autorización del servicio por parte deSANITAS cada mes.

1.7 A s i s t e n c i a e n c a s o d edesplazamiento temporal a Cantabria yNavarra.

En caso de desplazamiento temporal delasegurado a las Comunidades Autónomascitadas el servicio objeto de cobertura seprestará a través de los cuadros médicos delas Entidades expresamente concertadas conSANITAS para tal efecto. El Aseguradodeberá presentar su tarjeta SANITAS en la

Oficina de las Entidades concertadasaceptando los trámites administrativos dedichas Entidades.

1.8 Urgencias.

Según dispone el artículo 103 de la Ley deContrato de Seguro, SANITAS asume lasnecesarias asistencias de carácter urgentede acuerdo con lo previsto en las Condicionesde la Póliza y que en todo caso seránprestadas a través de los medios concertadospor SANITAS específicamente indicados enla Guía Orientadora de Médicos y Serviciospara este producto.

En los casos de urgencia vital siempre queel asegurado se vea obligado a ingresar encentro ajeno al cuadro médico, deberánotificarse fehacientemente a SANITASdicho ingreso con la máxima celeridadposible para que ésta pueda realizar eltraslado del asegurado a un centroconcertado siempre que su situación clínica lopermita.

1.9 Asistencia en medios no concertadoscon SANITAS.

Sin perjuicio de lo indicado en el apartadoanterior para los casos de urgencia vital,SANITAS no se hace responsable de loshonorarios de facultativos ajenos a sucuadro médico, ni de los gastos deinternamiento y de servicios que dichosfacultativos ajenos pudieran ordenar.Asimismo, SANITAS no asume bajo lamodalidad de cuadro médico concertadoque es objeto de aseguramiento por estapóliza los gastos originados en centrosprivados o públicos no concertados paraeste producto, cualquiera que sea elfacultativo prescriptor o realizador de losmismos.

2. A traves de la modalidad dereembolso de gastos

Las prestaciones médicas que son objetode cobertura por esta póliza bajo lamodalidad de cuadro medico concertado ydentro de sus mismos límites yexclusiones podrán ser cubiertas bajo la


modalidad de reembolso. El reembolso porparte de SANITAS de los gastoscorrespondientes a las prestacionesmedicas aseguradas ya indicadas serealizará de acuerdo con los porcentajesde reembolso y límites específicos decapital asegurado para cada garantíacontratada, según se especifica en lasCondiciones Particulares de la presentepóliza y siguiendo las normas detramitación de reembolsos establecidas eneste Condicionado General.

En caso de utilizar la modalidad de reembolsode gastos no será necesario que laprescripción y realización de los serviciosasistenciales sea realizada por un facultativoperteneciente al cuadro médico concertadopor SANITAS.

A)Límites de capital asegurado

1.- Asistencia sanitaria hospitalaria:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro médico concertado,SANITAS asumirá hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Póliza,los gastos originados por ingresos médicos,intervenciones quirúrgicas, partos o cesáreas:honorarios de cirujanos y sus ayudantes,matronas, anestesistas, utilización dequirófano, material y medicamentos,estancias en U.V.I. o U.C.I., así como losgastos de hospitalización que incluyanmanutención y habitación convencional concama de acompañante.

Las intervenciones quirúrgicas realizadas almismo Asegurado el mismo día, por el mismoprofesional, se considerarán una únicaintervención a efectos de la aplicación dellímite de capital asegurado correspondiente.

Los importes reflejados en las facturas porutilización de técnicas quirúrgicas especificas,(robótica, láser etc.,) se incluirán en el límitecorrespondiente a honorarios de cirujanos yayudantes.

El asegurado podrá hacer uso de manerasimultánea de las modalidades de cuadro

médico y reembolso en relación a un mismoingreso hospitalario, debiendo cumplir en todocaso con la normativa relativa a cada una dedichas modalidades asistenciales y siempreque SANITAS haya autorizado previamentedicha utilización conjunta.

2.- Asistencia sanitaria sin hospitalización:

Con el mismo alcance de coberturaasegurada que el correspondiente a lamodalidad de cuadro medico concertado,SANITAS asumira hasta los límites ysublímites de capital asegurado establecidosen las Condiciones Particulares de la Pólizalos gastos correspondientes a:

• Consultas médicas.• Servicios de urgencias a domicilio.• Pruebas diagnósticas.• Métodos terapéuticos.• Cirugía de día o ambulatoria.• Servicio de ambulancia por vía terrestre

B) Porcentaje de reembolso

Con carácter general, SANITAS reembolsaráúnicamente el porcentaje indicado en lasCondiciones Particulares de la Póliza, delimporte de los gastos médicos y/uhospitalarios en los que incurra realmente elAsegurado como consecuencia de laasistencia en las garantías contratadasincluidas en la cobertura de esta póliza,siendo la diferencia porcentual restante acargo del propio Asegurado.

En el caso de que el Asegurado utilice losservicios garantizados en Españaconcertados por SANITAS, el Tomador delSeguro o Asegurado no tendrán que hacerefectivo el pago por dichos servicios,corriendo la totalidad de los gastos médicosy/u hospitalarios directamente por cuenta y acargo de SANITAS. Para ello, el Aseguradodeberá proceder conforme se indica en lapresente cláusula.

C) Procedimiento para el reembolso degastos


Para la tramitación del reembolso de gastosobjeto de cobertura por esta póliza debe decumplirse con lo indicado a continuación:

C.1. El Asegurado o cualquier persona en sunombre deberá comunicar el ingresohospitalario, intervención quirúrgica y engeneral cualquier prestación médicaasegurada dentro del plazo máximo de (7)días de haberlo conocido, salvo que se hayafijado un plazo mas amplio.

En el caso de intervención quirúrgica ointernamiento hospitalario programado,deberá de comunicar dicha circunstancia aSANITAS, desde el momento en que tengaconocimiento de la fecha en la que dichaintervención quirúrgica o internamientohospitalario vaya a producirse y en todo casodentro del plazo maximo de (7) días dehaberlo conocido.

C.2. En los casos de intervencionesquirúrgicas, hospitalizaciones, partos ocesáreas, pruebas diagnósticas y métodosterapéuticos, junto con la comunicación deenfermedad o accidente, el Tomador delSeguro o Asegurado enviará a SANITAS uninforme médico en el que se especifique eldiagnóstico y naturaleza de la enfermedad,así como, en su caso, el centro asistencial,fecha de ingreso, duración probable deltratamiento y tipo de éste.

C.3. El Asegurado deberá, además, seguirfielmente todas las prescripciones del médicoencargado de la curación y deberá dar aSANITAS toda clase de informaciones sobrelas circunstancias o consecuencias delsiniestro.

C.4. El Tomador del Seguro o el Asegurado osus familiares deberán permitir que médicosdesignados por SANITAS visiten alAsegurado tantas veces como SANITAS loestime oportuno, así como cualquieraveriguación o comprobación que SANITASconsidere necesaria sobre su estado desalud.

C.5. En caso de hospitalización, una vezfinalizada ésta, el Tomador del Seguro o elAsegurado comunicará tal circunstancia aSANITAS con indicación del periodo deduración del internamiento.

C.6. El Tomador del Seguro o, en su caso, elAsegurado deberá presentar a SANITAS lasiguiente documentación:

• Solicitud de reembolso, debidamentecumplimentada.

• Justificantes o facturas de los gastosrealmente incurridos por el Asegurado,debidamente desglosados, por cada unode los conceptos incluidos en las facturasen donde se reflejen:

a) La persona a la que se ha realizado laasistencia médica y/u hospitalaria.

b) La naturaleza de los actos médicosrealizados (consulta, pruebas diagnósticas,métodos terapéuticos, intervencionesquirúrgicas, etc.) y sus fechas e importes.

c) Identificación de la persona física ojurídica que ha prestado la asistencia(médico, ATS o DUE, clínica u hospital,etc.), haciéndose constar, en su caso, losapellidos, nombre o razón social, domicilio,número de colegiado y número deidentificación fiscal (N.I.F).

• Justificación o acreditación del pago de lasfacturas por parte del Asegurado.

• Prescripciones médicas de los serviciosmédicos y/u hospitalarios recibidos por elAsegurado, excepto en el caso deconsultas y servicios de podología,respecto de los cuales no será necesaria lapresentación de tales prescripciones.

• Informe médico explicativo de los serviciosmédicos y/u hospitalarios prestados alAsegurado, del proceso de la enfermedad ysu evolución, así como el informe de altamédica u hospitalaria, con indicación, en sucaso, de la necesidad de continuidadasistencial.

El incumplimiento de las normas establecidasen los cinco apartados anteriores seráconsiderado como renuncia expresa al cobrodel reembolso, salvo que no haya sidoposible cumplirlas por causas de FuerzaMayor.


El Tomador o el Asegurado conservarán losoriginales de los documentos indicados eneste apartado durante el plazo de cinco añoscontados desde la fecha de pago porSANITAS del reembolso solicitado y lospondrá a disposición de ésta cuando se losrequiera a efectos de facilitar el cumplimientode sus obligaciones.

D) Abono de las cantidades objeto dereembolso:

El Tomador o el Asegurado deberán solicitarel reembolso de los gastos médicos y/uhospitalarios que le correspondan en virtudde la presente póliza en el plazo de 90 díasdesde la fecha en la que haya recibido laasistencia sanitaria correspondiente.

Una vez recibida toda la documentaciónrequerida, y efectuadas las comprobacionesoportunas para establecer la existencia delsiniestro, SANITAS rembolsará o consignarála cantidad garantizada.

En el caso de que la asistencia médica y/uhospitalaria se lleve a cabo en el extranjero,la valoración de los gastos o de la cantidad arembolsar por SANITAS se realizará en eurosal cambio oficial comprador del mercado dedivisas que, en la fecha de abono por elTomador del Seguro o Asegurado de lafactura de gastos médicos y/u hospitalariosde cuyo reembolso se trate, tuviere lamoneda en que dicho Tomador del Seguro oAsegurado hubiere efectuado el pago por laasistencia recibida. Los gastos derivados dela traducción al idioma español de losoportunos documentos (facturas, informes,etc.) redactados en otras lenguas, correrán acargo del Asegurado.


Cláusula VI: Otros aspectosde su seguro

1. Bases y pérdida de derechosdel contrato

1.1. El presente contrato ha sido concertadosobre las bases de las declaracionesefectuadas por el Tomador del Seguro y elAsegurado en el cuestionario de saludcontenido en la Solicitud del Seguro,donde se le realizan preguntas relativas asu estado de salud, profesión, prácticasde deporte del Asegurado y en generalaquellos hábitos de vida que puedan tenerrelevancia para una correcta valoracióndel riesgo que es objeto de aseguramientopor esta póliza siendo esencial que elTomador/Asegurado fac i l i te unainformación veraz y completa sobre lascuestiones planteadas al constituir éstasla base para la aceptación del riesgo delpresente contrato, del cual la citada Solicitudde Seguro forma parte integrante.

1.2. El Tomador del seguro tiene el deber,antes de la conclusión del contrato, dedeclarar a SANITAS, de acuerdo con elcuestionario que ésta le someta, todas lascircunstancias por él conocidas que puedaninfluir en la valoración del riesgo. Quedaráexonerado de tal deber si SANITAS no lesomete cuestionario o cuando, aunsometiéndoselo, se trate de circunstanciasque puedan influir en la valoración del riesgoy que no estén comprendidas en él.

SANITAS podrá rescindir el contratomediante declaración dirigida al Tomador delSeguro en el plazo de un mes, a contar delconocimiento de la reserva o inexactitud delTomador del Seguro. Corresponderán aSANITAS, salvo que concurra dolo o culpagrave por su parte, las primas relativas alperíodo en curso en el momento que hagaesta declaración.

Si el siniestro sobreviene antes de queSANITAS haga la declaración a la que serefiere el párrafo anterior, la prestación deésta se reducirá proporcionalmente a ladiferencia entre la prima convenida y la quese hubiese aplicado de haberse conocido la

verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo oculpa grave del Tomador del Seguro quedaráSANITAS liberada del pago de la prestación(Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro).

1.3. Sin perjuicio de lo anterior, elAsegurado pierde también el derecho a laprestación garantizada, si el siniestrosobreviene antes de que se haya pagadola prima, (o, en su caso la prima única)salvo pacto en contrario (Art. 15 de la Leydel Contrato del Seguro).

1.4. El Tomador podrá rescindir el contratocuando se varíe el cuadro facultativo,siempre que afecte al 50% de losespecialistas que integren el cuadro médiconacional de SANITAS, quien tendrá adisposición del Asegurado en todo momentoen sus oficinas la relación completa yactualizada de dichos especialistas, para suconsulta.

1.5. En el supuesto de indicación inexacta dela fecha de nacimiento del Asegurado,SANITAS sólo podrá impugnar el contrato sila verdadera edad del Asegurado, en elmomento de la entrada en vigor del contrato,excede de los límites de admisiónestablecidos por aquél.

1.6. Contratación a distancia del Seguro:De conformidad con el artículo 10 de la Ley22/2007, de 11 de julio de Comercialización aDistancia de Servicios Financieros, elTomador dispondrá de un plazo de catorcedías naturales para desistir del contrato adistancia, sin indicación de los motivos y sinpenalización alguna.

El plazo para ejercer el derecho dedesistimiento empezará a correr desde el díade la celebración del Contrato de Seguro. Noobstante, si el Tomador no hubiera recibido elCondicionado de la Póliza y la notainformativa previa a la contratación delSeguro el plazo para ejercer el derecho dedesistimiento comenzará a contar el día enque reciba la citada información.

2. Duración del seguro

2.1. La fecha de extinción del Contrato deSeguro será la establecida en susCondiciones Particulares y, a su vencimiento,


de conformidad con el artículo 22 de la Leyde Contrato de Seguro, se prorrogarátácitamente por periodos de una anualidad.No obstante, cualquiera de las partes podráoponerse a la prórroga mediante notificaciónescrita a la otra parte, efectuada conantelación no inferior a dos meses respectode la fecha de conclusión del periodo encurso, si es SANITAS quien realiza dichanotificación y de un mes si es el Tomadorquien la realiza.

2.2. En el caso de que la póliza del Segurosea resuelta por voluntad unilateral deSANITAS, no podrá suspender laprestación de la garantía cuando elAsegurado se halle en tratamiento enrégimen hospitalario, hasta el altahospitalaria, salvo renuncia del Asegurado acontinuar el tratamiento.

En caso de que la póliza del Seguro searesuelta por parte del Asegurado, lascoberturas cesarán en todo caso en la fechade vencimiento establecida en lasCondiciones Particulares de la póliza, sin queresulte de aplicación lo establecido en elpárrafo anterior. Por tanto si el Asegurado seencontrará recibiendo algún tipo deprestación asegurada en el momento delvencimiento de la póliza, la coberturaasegurada de SANITAS cesará en la citadafecha de vencimiento sin tener obligación deasumir ningún coste a partir de dicha fecha,incluso aunque sea derivado de un siniestroocurrido durante la vigencia del Seguro.

2.3. Respecto a cada Asegurado, el Segurose extingue:

a) Por fallecimiento.

b) Por traslado de residencia al extranjero opor no residir un mínimo de seis (6) meses alaño en territorio nacional. La primacorresponderá a SANITAS hasta la fecha enla que el Asegurado comunique y acreditedicha circunstancia.

2.4. Las personas menores de 14 años,sólo podrán incluirse dentro del Seguro en elcaso de estar igualmente aseguradas la

persona o personas que ostenten su patriapotestad o tutela, salvo pacto en contrario.

3. Primas del seguro

3.1. El Tomador del Seguro está obligadoal pago de la prima en el momento de laaceptación del contrato. Las coberturascontratadas no tomarán efecto mientrasno se haya satisfecho el primer recibo deprima.

3.2. La primera prima será exigible, unavez firmado el contrato. Las primassucesivas serán exigibles en susrespectivas fechas de vencimiento.

3.3. El Tomador del Seguro puede solicitar elfraccionamiento de pago de las primasanuales en periodos semestrales, trimestraleso mensuales.

En estos casos se aplicará el recargo quecorresponda. El fraccionamiento de laprima no exime al Tomador de suobligación de abonar la prima anualcompleta.

3.4. Si por culpa del Tomador, la primeraprima no ha sido pagada, SANITAS tienederecho a resolver el contrato o a exigir elpago en vía ejecutiva con base en la Póliza, ysi no hubiera sido pagada antes de que seproduzca el siniestro, SANITAS quedaráliberada de su obligación, salvo pacto encontrario debidamente reflejado en lasCondiciones Particulares de la Póliza.

En caso de impago de la segunda osucesivas primas, o sus fraccionamientos,la cobertura de SANITAS quedasuspendida un mes después del día delvencimiento.

Si SANITAS no reclama el pago dentro delos seis meses siguientes a dichovencimiento, se entenderá que el contratoqueda extinguido.

Si el contrato no se resuelve o extingueconforme a las condiciones anteriores, lacobertura vuelve a tener efecto a lasveinticuatro horas siguientes al día en el


que el Tomador se pusiera al corriente enel pago de la prima o en su casofracciones de la misma, adeudadas.

El Tomador del Seguro perderá el derechoal fraccionamiento de la prima que sehubiere convenido en caso de impago decualquier recibo, siendo exigible desdeese momento la prima total acordada parael periodo de Seguro que reste.

En el caso de primas fraccionadas, siocurriere algún siniestro, SANITAS podrádeducir de las cantidades a pagar orembolsar al Tomador del Seguro o alAsegurado, las fracciones de prima delSeguro de la anualidad en curso que aún nose hubiesen cobrado por SANITAS.

3.5. En caso de estipularse por las partes laaplicación de copagos a determinadasprestaciones aseguradas por esta póliza, losimportes correspondientes a dichos copagosserán los específicamente establecidos en lasCondiciones Particulares de la Póliza. Suimporte se fijará anualmente por SANITAS.Lo establecido en la presente Cláusula parael caso de falta de pago de la segunda ysucesivas primas o fracciones de ella, será deaplicación en caso de impago del importe delcopago.

3.6. Salvo que en las CondicionesParticulares se especifique otra cosa, el lugarde pago de la prima y copagos en su caso,será el que figure en la domiciliaciónbancaria.

Con este fin, el Tomador del Seguroentregará a SANITAS los datos de la cuentabancaria en la que se domiciliará el pago delos recibos de este Seguro y autorizará a laentidad financiera a hacerlos efectivos.

3.7. SANITAS sólo queda obligada por losrecibos librados por la Dirección o por susrepresentantes legalmente autorizados.

3.8. En cada renovación del Contrato elAsegurador podrá modificar la prima anual yel importe de la participación del Aseguradoen el coste de los servicios, de acuerdo a loscálculos técnico-actuariales realizados y

basados en la variación del coste de losservicios sanitarios, el tipo, la frecuencia de lautilización de las prestaciones garantizadas yla inclusión de innovaciones tecnológicasmédicas que no estuvieran cubiertas en lafecha de efecto inicial de la póliza.

Las primas a satisfacer por el Tomador,variarán en función de la edad alcanzada porcada uno de los Asegurados, la zonageográfica correspondiente al lugar deprestación de los servicios, aplicando lastarifas establecidas por SANITAS en la fechade renovación de cada póliza. Dichaactualización de primas será comunicada porescrito por SANITAS al Tomador con almenos dos meses de antelación a la fecha derenovación.

3.9. El Tomador del Seguro, recibida, en sucaso, la comunicación de SANITAS relativa ala variación de la cuantía de las primaspara la siguiente anualidad, podrá optarentre la prórroga del Contrato de Seguro ola extinción del mismo al vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

En este último caso, el Tomador del Segurodeberá notificar por escrito a SANITAS suvoluntad de dar por finalizada a su término larelación contractual, con al menos un mes deantelación a la fecha de vencimiento delperiodo del Seguro en curso.

3.10. El pago del importe de la primaefectuado por el Tomador del Seguro alcorredor de Seguros no se entenderárealizado a SANITAS, salvo que, a cambio, elcorredor entregue al Tomador del Seguro elrecibo de prima de dicho Asegurador.

4. Altas de recién nacidos

Si la asistencia de la madre en el parto serealiza con cargo al Seguro de SANITAS dela que aquella fuese asegurada, los hijosrecién nacidos podrán ser incluidos en lapóliza con todos sus derechos desde la fechadel nacimiento o cuando el alta del padrecomo asegurado en la póliza haya tomadoefecto con al menos 240 días de antelación alparto. Para ello, el Tomador deberácomunicar a SANITAS tal circunstanciadentro de los 30 días naturales siguientes a la


fecha de nacimiento, mediante lacumplimentación de una Solicitud de Seguro.

En todo caso, SANITAS únicamente cubrirála asistencia sanitaria al recién nacidosiempre y cuando esté dado de alta comoAsegurado en SANITAS. Si el alta del reciénnacido se comunica con posterioridad alplazo indicado o sin cumplir con todos losrequisitos indicados en el párrafo anterior,SANITAS en virtud de la informaciónfacilitada por el Tomador en la Solicitud deSeguro, podrá rechazar la admisión del reciénnacido como asegurado.

5. Aportación de informes

El Tomador y Asegurado tienen la obligaciónde facilitar a SANITAS, en aquellos casos quelo requiera expresamente, los informesmédicos y /o presupuestos del prestador quepermitan a aquélla determinar si la prestaciónasistencial requerida es objeto de coberturapor la póliza. SANITAS no tendrá quegarantizar la prestación solicitada, mientrasno le sean facilitados los citados informes ypresupuestos en los casos en que así hayasido expresamente requerido al Asegurado.

6. Reclamaciones

6.1. Control e instancias de reclamación

a) El control de la actividad de SANITAScorresponde al Estado Español, ejerciéndoseéste a través de la Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones delMinisterio de Economía y Competitividad.

b) En caso de cualquier tipo de reclamaciónsobre el Contrato de Seguro, el Tomador,Asegurado, Beneficiario, Tercero perjudicadoo Derechohabientes de cualquiera de ellos,deberán dirigirse para su resolución:

1. Al Departamento de Reclamaciones deSANITAS, mediante escrito dirigido con copiadel DNI del reclamante, a la calle Ribera delLoira Nº 52 (28042 Madrid) o al fax 91 58524 68 o a la dirección de correoelectrónico [email protected],quien acusará recibo por escrito y resolveráigualmente mediante escrito motivado en el

plazo máximo legal de dos meses desde lafecha de presentación de la reclamación,siempre que la misma reúna los requisitosexigidos, conforme la Orden ECO/734/2004,de 11 de marzo, sobre los departamentos yservicios de atención al cliente de lasentidades financieras y el Reglamento por laDefensa del Cliente que encuentran a sudisposición en las oficinas.

2. Una vez agotada dicha vía interna y encaso de no estar conformes con la resoluciónde SANITAS, podrán formular su reclamaciónante el Servicio de Reclamaciones de laDirección General de Seguros y Fondo dePensiones, Paseo de la Castellana, 44,28046 Madrid. Para ello, el reclamantedeberá acreditar que ha transcurrido el plazoestablecido para la resolución de lareclamación por parte del departamento dereclamaciones de SANITAS, o que ha sidodenegada la admisión de la reclamación odesestimada su petición por éste.

3. Le informamos que SANITAS no estáadherida a ninguna junta arbitral de consumosin perjuicio de poder acudir el asegurado alas instancias administrativas y judicialesprevistas en el procedimiento dereclamaciones que figura en las condicionesgenerales de su póliza.

4. En cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales competentes.

6.2. Las acciones que se deriven de esteContrato de Seguro prescribirán en el términode cinco años (artículo 23 de la ley deContrato de Seguro).

7. Otros aspectos legales atener en cuenta

7.1. Subrogación

Una vez asumido el pago de la prestacióngarantizada SANITAS podrá ejercer losderechos y acciones que, debido al siniestrocausado, correspondan al Asegurado frente alas personas responsables del mismo, hastael límite de la indemnización pagada.


El Asegurado está obligado a suscribir a favorde SANITAS los documentos necesarios parafacilitar la subrogación.

7.2. Comunicaciones.

7.2.1. Las comunicaciones a SANITAS porparte del Tomador del Seguro, del Aseguradoo Beneficiario se realizarán en el domiciliosocial de aquella señalado en la Póliza.

7.2.2. Las comunicaciones de SANITAS alTomador del Seguro, al Asegurado oBeneficiario, se realizarán a la direcciónfísica, electrónica o al número de teléfonofacilitado por el Tomador en el momento derealizar la solicitud del seguro mientras nocomunique un cambio de la misma. ElTomador autoriza a SANITAS a que le puedaremitir cualquier comunicación por medioselectrónicos siempre que la ley lo permita.

7.3. Protección de datos de CarácterPersonal

Los datos recabados a través del presentedocumento son confidenciales y estánprotegidos. El Tomador se compromete a quetoda la información que facilite al Asegurador,tanto en la solicitud de seguro como durantetoda la vigencia de la presente póliza, escierta y no ha omitido dato alguno sobre elestado de salud de cada uno de losAsegurados.

Asimismo, el Asegurador informa al Tomadordel seguro y a los Asegurados y estosconsienten, en que todos los datospersonales y de salud relativos al Tomador yAsegurados sean incorporados a ficherostitularidad del Asegurador para garantizar elpleno desenvolvimiento del contrato, elcumplimiento de las obligacionesestablecidas en la normativa aplicable, servira las actividades propias de esta compañía,incluidas la delimitación del riesgo asociado,reclamaciones o gestión del re/coaseguro,ofrecimiento de programas asistencialesintegrales, el conocimiento de los motivosrechazo de esta solicitud o de baja de lapóliza, programas de retención y prevencióndel fraude.

Asimismo, el Tomador/Asegurado facultan alAsegurador para que pueda requerir susdatos personales y de salud a losprofesionales o centros sanitarios, hospitalesy entidades con las que se mantenga relaciónde reaseguro, coaseguro o colaboración yviceversa, y por tanto autoriza a éstos a quese faciliten recíprocamente dichos datos parala gestión del rea/coa/seguro, ofrecimiento delos programas integrales asistenciales, elmejor conocimiento y valoración de losriesgos a cubrir, para prevención del fraude,determinación de la asistencia sanitaria,abono a los prestadores sanitarios o reintegroal Asegurado de los gastos de asistenciasanitaria y para la atención de lasreclamaciones presentadas por los propiosAsegurados.

Con el objeto de prevenir el fraude, paraprogramas de retención y selección deriesgos, los Asegurados consientenexpresamente en que sus datos seanconservados aunque el contrato no llegara acelebrarse o se haya extinguido la relacióncontractual.

Si el Tomador/Asegurado no consintiera lainclusión de sus datos en estos ficheros y suposterior tratamiento según lo descritoanteriormente, el contrato de seguro no podrállevarse a efecto.

El Tomador y el Asegurado consienten elenvío durante la relación contractual porcualquier medio, incluidas comunicacionescomerciales electrónicas, de publicidad uotras ofertas de SANITAS y de terceros conlos que establezcan vínculos de colaboraciónrelacionadas con productos y serviciosfinancieros, de seguro, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar,autorizando a SANITAS a tratar sus datospara enviarles la información que más seadapte a sus necesidades específicas.

Asimismo, el Tomador y el Aseguradoautorizan expresamente la cesión de susdatos personales a las empresas del Grupode SANITAS que constan identificadas enwww.sanitas.es y la cesión a cualquier otraentidad con la que establezcan vínculos decolaboración, para la efectividad de lasrelaciones contractuales con el


Tomador/Asegurado, por motivo decoaseguro o reaseguro del riesgo, así comopara el envío de información comercialrelacionada con productos y serviciosfinancieros, seguros, serviciossocio-sanitarios y/o de salud o bienestar.

El Tomador se hace responsable decomunicar a todos los Asegurados incluidosen la póliza la inclusión de sus datos en losficheros anteriormente mencionados y eltratamiento que de los mismos pretenderealizar el Asegurador para que puedanejercitar ante la misma los derechos queestimen convenientes. El Tomador manifiestaque cuenta con el consentimiento de losAsegurados tanto para que por el Tomador seden sus datos personales a SANITAS comopara que SANITAS facilite al Tomador lainformación identificativa sobre los serviciosmédicos de los Asegurados cubiertos por lapóliza, salvo que por parte del Tomador selibere por escrito a SANITAS de su deberlegal de informarle o sea solicitado porcualquiera de los Asegurados.

El ejercicio de los derechos de oposición,acceso, rectificación y cancelación de estosdatos conforme se establece en la normativaaplicable, pueden ser ejercitados en la sedede la entidad, calle Ribera del Loira 52, 28042Madrid, Dpto. de Asesoría Jurídica o a travésde Mi Sanitas a https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html.Si el Tomador y/o los Asegurados no deseanrecibir información comercial del Asegurador,o en su caso, de otras entidades con las queel Asegurador establezca vínculos decolaboración, o bien no desean que se cedandatos a otras compañías salvo para laefectividad de las relaciones contractuales,podrá hacerlo por los mismos medios.

En caso de no recibir comunicación escrita enel plazo de 45 días a contar desde la fecha enla que el Tomador tuvo conocimiento de loestablecido en los párrafos anteriores,implicará su conformidad con el envío depublicidad y cesión de datos a otrascompañías en los términos indicados.

8. Otros

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradoautorizan a SANITAS para que, si este loconsidera necesario, pueda grabar lasconversaciones telefónicas que mantenganen relación con la presente póliza y utilizarlasen sus procesos de control de calidad y, ensu caso, como medio de prueba paracualquier reclamación que pudiera surgirentre ambas partes, preservando en todocaso la confidencialidad de lasconversaciones mantenidas.

El Tomador del Seguro y/o el Aseguradopodrá solicitar SANITAS copia o trascripciónescrita del contenido de las conversacionesgrabadas entre ambos.

9. Jurisdicción

Será Juez competente para elconocimiento de las acciones derivadasdel Contrato del Seguro el del domiciliodel Asegurado.

Hecho por duplicado en Madrid a 23 de febrero de 2016Por el Asegurado /Tomador del seguro

Por SANITAS

https://www.sanitas.es/misanitas/online/clientes/contacto/index.html

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Welcome Pack (20140714) CM CGG - SANITAS EXPAT · 2018. 2. 22. · Aparato Digestivo.....12 3.7....

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