sarafambarawa.files.wordpress.com€¦ · Web viewKetika diperjalanan mobil carry itu ditabrak...

LAPORAN KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Saraf

“LOW BACK PAIN”

Diajukan Kepada:

Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh:

M. Zain Fauzan Fakhri 1820221104

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN

ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2019

1

PENGESAHAN

Laporan Kasus diajukan olehNama : Muhammad Zain Fauzan FakhriNRP : 1820221104Program studi : Kedokteran umumJudul : Lowback PainTelah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Saraf Program Studi Profesi Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta.

Pembimbing

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Ditetapkan di : Ambarawa Tanggal : Juli 2019

2

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Lemah Ireng 1/2 Bawen

Pekerjaan : Karyawan pabrik

Pendidikan : SMK

Status : Sudah menikah

No CM : 173xxx-20xx

Tanggal Masuk RS : 29 Juni 2019 pukul 11.00 pasien rawat inap Bangsal

Dahlia

Tanggal keluar RS : 7 Juli 2019

B. DATA DASAR

Dilakukan autoanamnesis, alloanamnesis pada 30 Juni 2019, jam 06.00

WIB di Bangsal Dahlia serta data dari rekam medis pasien.

C. Keluhan Utama :

Nyeri pinggang sebelah kiri

D. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan berusia 49 tahun berangkat menuju pabrik di pagi hari

tanggal 29 Juni 2019 bersama teman-teman kerjanya mengendarai mobil carry

dengan penumpang sebanyak 11 orang dengan rincian; 3 orang di depan, 4

orang di tengah dan di belakang (pasien sendiri duduk dibelakang). Ketika

diperjalanan mobil carry itu ditabrak oleh truck dari arah samping belakang,

sehingga mobil carry itu terdorong kesamping dan pasien tergencet oleh teman-

temannya sendiri. Pasien dibawa ke RS. Ken Saras lalu dilakukan pemeriksaan

EKG, foto Rontgen Lumbo Sacral dan pemeriksaan gula darah sewaktu. Dari

RS. Ken Saras pasien dipasang infus RL 20 tpm, diberi obat injeksi ketorolac,

ranitidine dan neurosanbe. Namun pasien dirujuk ke RSUD Ambarawa atas

3

permintaan keluarga dan perusahaannya.

Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa pukul 10.20 WIB dengan

keluhan nyeri pinggang sebelah kiri, nyeri terasa menjalar hingga ke daerah

selangkangan kiri, nyeri terus menerus seperti ingin dipatahkan. Pasien juga

tidak bisa berjalan. Nyeri memberat ketika pasien berdiri. Saat diberikan skala

nyeri 1-10 pasien memberikan angka 10 untuk nyeri yang dirasakan. Pasien

mengatakan bahwa nyeri berkurang dengan posisi berbaring dan kaki lurus. .

Keluhan lain berupa mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), lemas (-), batuk (-),

tidak ada kelemahan gerak, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Saat di bangsal Dahlia tanggal 30 Juni 2019 pukul 06.00 WIB pasien

mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kiri yang terasa seperti ingin putus. Nyeri

menjalar hingga ke selangkangan kiri dan tidak sampai ke ujung kaki. Keluhan

hilang timbul, memberat ketika berdiri, batuk dan membungkuk. Dalam sehari

nyeri timbul >3 kali. Saat diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 9

terhadap nyeri yang dirasakan. Pasien membaik ketika diberi obat. Tidak

ditemukan keluhan lain yang dialami oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal

2. Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

3. Riwayat terjatuh /kejang hingga terjatuh: disangkal

4. Riwayat stress emosi : disangkal

5. Riwayat sering mengangkat beban berat: disangkal

6. Riwayat alergi obat : disangkal

7. Riwayat keganasan atau tumor : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan batuk lama.

F. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi :

Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras. Pasien seorang

karyawan pabrik yang bekerja sebagai penjahit dengan waktu jam kerja selama

12 jam dan pasien sendiri sudah bekerja selama 31 tahun yakni sejak usia 18

4

tahun.

G. Anamnesis Sistem :

1. Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (-), pingsan (-), kelemahan anggota

gerak (-), kesemutan/baal (-)

2. Sistem Kardiovaskuler : Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-),

nyeri dada (-)

3. Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-)

4. Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), Diare (-)

5. Sistem Muskuloskeletal: Nyeri pinggang sebelah kiri yang menjalar hingga

ke selangkangan kiri(+)

6. Sistem Integumen : Hematom (-)

7. Sistem Urogenital : BAK normal, tidak ada keluhan

H. RESUME ANAMNESIS

Seorang pasien perempuan 49 tahun datang dengan keluhan nyeri

pinggang sebelah kiri setelah mengalami kecelakaan mobil. Pasien mengalami

nyeri pinggang berat sebelah kiri yang menjalar hingga ke selangkangan kiri

dan tidak bisa berjalan. Nyeri hilang timbul, terasa seperti ingin putus,

memberat ketika berdiri, batuk dan membungkuk. Dalam sehari nyeri

dirasakan > 3x. Saat diberikan skala nyeri, pasien memberikan angka 9

terhadap nyeri yang dirasakan. Pasien mengatakan bahwa nyeri berkurang

dengan posisi berbaring dan kaki lurus serta setelah diberi obat anti nyeri.

Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), lemas (-), batuk (-),

tidak ada kelemahan gerak, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat keluhan

yang sama sebelumnya (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor (-), penurunan

BB (-), riwayat duduk lama (+).

DISKUSI I

Dari hasil anamnesa, didapatkan seorang pasien perempuan usia 49 tahun

mengalami nyeri pinggang saat kejadian kecelakaan. Maka saat itu pasien

kemungkinan mengalami fraktur atau hanya jejas akibat trauma, untuk itu perlu

pemeriksaan penunjang lebih lanjut. Nyeri pinggang yang dirasakan pasien ini

5

baru pertama kali dan tidak didapatkan keluhan serupa pada riwayat penyakit

dahulu menandakan bahwa onset penyakit ini adalah akut.

Menurut teori, nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan

emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk

kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994).

Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri

somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri yang timbul pada pinggang

bawah ini dapat dicurigai sebagai nyeri somatik luar, nyeri somatik dalam dan

nyeri viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit. Nyeri somatik dalam

dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi. Kemungkinan terjadinya nyeri

akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai. Sedangkan nyeri viseral

berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya.

Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri

nosiseptif, neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya

kerusakan pada jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik

disebabkan oleh cedera pada jalur serat saraf perifer.

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan

oleh individu, dimana pengukurannya sangat subjektif dan individual.

Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin

menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

Beberapa jenis pengukuran nyeri antara lain:

Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan

sebuah garis yang terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak

yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa

nyeri” hingga “nyeri yang tidak tertahankan”.Alat VDS ini memungkinkan

pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri.

Skala penilaian numerik

6

Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri

dengan menggunakan skala 1-10.Skala biasanya digunakan saat mengkaji

intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

Skala analog visual

Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis

lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi

verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh

untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

Skala nyeri Bourbanis

Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang

memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala

ini yaitu:

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan

baik

4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti

perintah dengan baik

7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,

tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas

panjang, dan distraksi

10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi

Nyeri pinggang yang dialami pasien ini termasuk kedalam penyakit low

back pain yang bisa disebabkan banyak faktor, untuk itu perlu pemeriksaan

lebih lanjut untuk mengetahui penyebab pastinya. Lalu riwayat pekerjaan

pasien sebagai penjahit yang bekerja duduk membungkuk selama 12 jam per

7

hari dan lama nya pasien bekerja disana yang sudah 31 tahun tidak menutup

kemungkinan menjadi faktor risiko terjadinya penyakit ini.

Definisi Low Back Pain (LBP)Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).

Klasifikasi Low Back Pain (LBP)Menurut David (2008) banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan

dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai kelebihan dan kekurangan.Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik).

1. Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa NyeriSementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah (NPB) menurut Macnab (2007) dapat dibagi atas beberapa jenis yaitu:

ViserogenikMerupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain.

NeurogenikMerupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung bawah.

VaskulogenikMerupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar punggung bawah.

SpondilogenikMerupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah.

8

PsikogenikMerupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan psikologis pasien

2. Klasifikasi menurut Onset

Akut low back pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh.Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon.Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri.Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali.Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor

3. Klasifikasi menurut etiologinya

LBP spesisfik

Gejala yang disebabkan oleh mekanisme patofisiologi yang spesifik, seperti hernia nuclei pulposi (HNP), infeksi, osteoporosis, rheumatoid arthritis, fraktur, atau tumor. Dalam praktek klinis, adanya bendera merah (red flag) merupakan indikasi adanya proses patologi yang mendasari, termasuk masalah akar saraf.

Red flags ialah :

Onset usia <20 atau >55 tahun Nyeri non-mekanik (tidak berhubungan dengan waktu atau aktivitas)

9

Nyeri thorax Riwayat karsinoma, penggunaan steroid, HIV Merasa kurang sehat Penurunan berat badan Gejala neurologis yang luas Deformitas struktur tulang belakang

LBP non spesifik

Gejala tanpa penyebab spesifik yang jelas. Sekitar 90% nyeri pinggang masuk dalam kategori ini. Diagnosisnya berdasarkan eklusi dari patologi spesifik.

Setelah mempertimbangkan dari jenis dan sumber nyeri. Nyeri yang dirasakan pasien dapat dicurigai nyeri pinggang bawah tipe neurogenik dan viserogenik. Keluhan seperti nyeri menjalar hingga ke kaki terutama sebelah kanan, serta keluhan bila bekerja berat terasa nyeri, merupakan salah satu karakteristik nyeri neurogenik dan keluhan nyeri yang berasal dari letak suatu organ dalam merupakan tanda khas pada nyeri tipe viserogenik. Berdasarkan etiologinya merupakan LBP jenis non spesifik dikarenakan belum ada tanda yang jelas dari penyebab nyeri pinggang yang dialami.

Penyebab Low Back Pain (LBP)

Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:

1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae.Menurut Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.

Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala- gejala berat sepert club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:

Penyakit Spondylisthesis

10

Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009).Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009).

Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah:

Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul terlihat pendek.

Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan skoliosis ringan.

Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah. Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung

spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.

Penyakit Kissing Spine

Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).

Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V

Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).

2. Low Back Pain karena Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

11

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso, 1978).

Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan jaringan antara lain:

Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot- ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang (Idyan, 2008).

Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe,1995 dalam Idyan, 2008).

12

Penyakit Infeksi

Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis,yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987).Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008).Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).

Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)

Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometrikanal lumbal spinal dan faktor psikososial (Bimariotejo, 2009). Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki (Bimariotejo, 2009).

I. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Diagnosis Klinis : LBP akut

2. Diagnosis Topis : Radiks nervus spinalis lumbosacralis

3. Diagnosis Etiologi : Radikulopati post trauma dd HNP dd tumor

J. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 juni 2019, jam 06.30 WIB di

Bangsal Dahlia.

13

Keadaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Status Gizi : Cukup

Vital sign

TD : 145/85 mmHg

Nadi : 78 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,80 C secara aksiler

Status Internus

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek

(+/+), reflek kornea (+/+) ptosis (-)

Telinga : Sekret (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-) atrofi papil lidah

(-), lidah deviasi (-)

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

Thorax :

Cor :

Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan Dextra Sinistra

14

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru:

wheezing (-), ronki (-)

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru:

wheezing (-), ronki (-)

Depan Belakang

Abdomen :

Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi (-), warna kulit sama

dengan warna kulit sekitar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)

Palpasi : Hepar & lien tak teraba

Ekstremitas :

Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)

Bawah : Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

Status Neurologis

Sikap Tubuh : Simetris

Gerakan Abnormal : Tidak ada

Cara berjalan : belum bisa berjalan, masih harus meraba-raba

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Baik Baik

15

N. II. Optikus Daya penglihatan Baik Baik

Pengenalan warna Baik Baik

Lapang pandang Baik Baik

N. III.

Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial Baik Baik

Gerakan mata ke atas Baik Baik

Gerakan mata ke bawah Baik Baik

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya

konsensual

+ +

N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh Baik Baik

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis Kedipan mata Baik Baik

Lipatan nasolabial Simetris Simetris

Sudut mulut Simetris Simetris

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata N N

Meringis Normal Normal

Menggembungkan pipi + +

16

Daya kecap lidah 2/3 ant Normal Normal

N. VIII.

Vestibulokokleari

s

Mendengar suara bisik + +

Mendengar bunyi arloji TD TD

Tes Rinne TD TD

Tes Schwabach TD TD

Tes Weber TD TD

N. IX.

Glosofaringeus

Arkus faring normal Normal

Daya kecap lidah 1/3 post Normal

Refleks muntah +

Sengau -

Tersedak -

N. X. Vagus Denyut nadi 81 x/menit

Arkus faring Normal

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala + +

Sikap bahu normal Normal

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII.

Hipoglossus

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Fasikulasi lidah -

Menjulurkan lidah +

Trofi otot lidah Eutrofi

Pemeriksaan Motorik

G

B B

K

5 5

Tn

N N

Tr

Eu Eu

Sdn Sdn 5 5 N N Eu Eu

17

RF + + RP – – Cl - /-

+ + _ _

Reflek patologis : (-)

Pemeriksaan Sensibilitas : normal

Pemeriksaan Fungsi Vegetatif:

Miksi : BAK normal, inkontinentia urine (-), retensio urine (-), anuria (-)

Defekasi : BAB normal, diare berlendir (-), inkontinentia alvi (-), retensio

alvi (-)

Tes Patrick : -/-Tes Contrapatrick : -/-Tes Laseque :-/+Tes Sicard :-/+Tes Bragard : -/+Tes Valsava : -/-Tes Door-Bell :-/+

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah & Kimia klinik (29 Juni 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 14.5 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl

Leukosit 12.9 ribu 3.8 – 10.6 ribu

Eritrosit 4.35 juta 4.4 – 5.9 juta

Hematokrit 39.5 % 40 – 52

Trombosit 305 ribu 150 – 400 ribu

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 147 mg/dl

H

74 – 106 mg/dl

SGOT 28 U/L 0 – 50 U/L

SGPT 16 IU/L 0 – 50 IU/L

18

Ureum 24 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0.90 mg/dl 0.62 – 1.1 mg/dl

2. Foto Rontgen(29 Juni 2019)

19

Kesan :

a. Kompresi VL 1

b. Spondylosis thorakalis dan lumbalis

c. Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

d. Curiga fraktur lamina VL5 kiri

e. Usul L5 AP/Lat

DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif pada tes :

Laseque: tungkai pasien diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut, positif bila pada sudut <60º terasa sakit menjalar mulai dari bokong hingga ujung kaki (sepanjang n. ischiadicus).

Sicard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi ibu jari kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.

Bragard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus.

Door-bell: dilakukan perkusi dengan palu refleks pada daerah lumbal bawah, positif bila terasa nyeri pada paha dan tungkai.

Pasien ini ditemukan terdapat keluhan nyeri pinggang sebelah kiri menjalar hingga ke selangkangan kiri. Sebelum dilakukan tes provokasi n. ischiadicus, perlu dilakukan tes penilaian kelainan sendi sakro-iliaka yaitu tes Patrick dan Contra-Patrick. Karena didapatkan hasil negatif maka kelainan sendi sakro-iliaka disangkal. Pada pasien ini tidak didapatkan keterlibatan gangguan motorik maupun gangguan sensorik. Kekuatan anggota gerak masing-masing dinilai 5 dan pemeriksaan sensibilitas masih baik.

Pemeriksaan gangguan motorik dan sensorik penting dilakukan untuk mencari tanda bahaya pada penyakit ini. Contohnya pada kasus cauda equine syndrome, terdapat keterlibatan fungsi motorik dan sensorik sehingga penderita menjadi lemah dan hypoesthesia.

Pemeriksaan rontgen pada vertebra lumbo-sakral dapat digunakan untuk menentukan penyebab LBP, dimana dapat menyingkirkan penyebab-penyebab lain selain HNP, namun tidak dapat mendiagnosis HNP itu sendiri. Pada pasien ini tidak didapatkan kesan penyempitan pada diskus intervertebralis, stenosis, maupun neoplasma, sehingga kemungkinan penyebab lain berupa HNP bisa disingkirkan. Pada pasien ini didapatkan kesan Kompresi VL 1, Spondylosis thorakalis dan

20

lumbalis, Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis, Curiga fraktur lamina VL5 kiri. Sehingga dapat disimpulkan bahwa nyeri punggung sebelah kiri bawah yang menjalar hingga ke daerah kemaluan diakibatkan oleh faktor spondilogenik (kompresi VL 1) yang kemudian mengiritasi persarafan di belakangnya menyebabkan nyeri neurogenik.

L. DIAGNOSIS AKHIR

1. Diagnosis Klinis : LBP Akut

2. Diagnosis Topis : Radiks VL 1 sinistra

3. Diagnosis Etiologi : Radikulopati entrapment post Trauma

M. PENATALAKSANAAN

1. Farmakologi

a. IVFD RL 20 tpmb. Ranitidin 2×1 ampc. Teranol(ketorolac) 2 x 30 mgd. Metylcobalamin 1×1e. Fluoxetin 1x10 (malam)f. Diazepam 2 x 2 mg PO

2. Non Farmakologi

a. Tirah baringb. Penggunaan lumbal corsetc. Edukasid. Konsultasi dokter spesialis rehab medike. Program rehab medik (fisioterapi):

i. Positioningii. Alih baring

iii. Mobilisasi bertahapiv. Edukasi pasien dan keluarga

Planning

CT-Scan vertebrae lumbosacral MRI vertebrae lumbosacral

Diskusi III

Sebagian besar penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999; Patel, 2000).

21

Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada faktor spondilogenik yang kemudian mengiritasi persarafan di belakangnya menyebabkan nyeri neurogenik. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan fisik dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah kombinasi analgesia dan muscle relaxant agent.

Ketorolac 2×30 mg

Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID).Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Pada kasus ini, ketorolac digunakan sebagai anti inflamasi dan efek analgesik untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien

Ranitidin 2×1 amp

Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada kasus ini diberikan ranitidin sebagi pencegah terjadinya iritasi lambung akibat pengeluaran berlebihan asam lambung sebagai efek dari pemberian ketorolac.

Metylcobalamin 1×1 amp

Meticobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B12.Bentuk ini berbeda dengan cyanocobalamin yang memiliki gugus sianida sedangkan meticobalamin memiliki gugus metil. Meticobalamin berbentuk kristal berwarna merah. Pada kasus ini diberikan meticobalamin sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya inflamasi di organ viseral sekitar saraf

Diazepam 2x2mg

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin.Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem syaraf pusat.Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.

Fluoxetin 1x10

Fluoxetin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa digunakkan untuk mengurangi rasa nyeri pada bagian persarafan, mekanisme keja dengan menghambat re uptake neurotransmiter dan penghancuran enzime oleh monoamin oxidase.

22

Follow up

Tanggal / SOAP 29/06/2019 30/06/2019 1/7/2019 2/7/2019

S

Nyeri pinggang (+), tidak bisa berdiri dan kaki terasa berat post ditabrak truk

VAS 10

Nyeri pinggang (+), VAS 9 Nyeri pinggang (+),

VAS 9

Nyeri pinggang (+),VAS 8

O

TD : 120/80 mmHgN : 86x/menit

RR: 20x/menit

S: 36°C

Status neurologis :

Laseque kiri(+)

TD : 130/ 80 mmHgN : 72 x/ menit

RR: 18x/menit

S : 36.7°C

Status neurologis :

Laseque kiri(+)

TD : 140/ 80mmHgN : 80x / menit

RR: 20x/menit

S: 36.5 °C

Status neurologis :

Laseque kiri(+)

TD: 140/ 80mmHgN : 82x / menit

RR: 20x/menit

S: 36.8 °C

Status neurologis :

Laseque kiri(+)

A

(dari IGD) LBP dengan radikulopati post trauma+ fraktur kompresi L-1

(dari IGD) LBP dengan radikulopati post trauma+ fraktur kompresi L-1

LBP ischialgia (S) LBP ischialgia (S)

P (konsul dr.Takdir via telp.IGD)Inj. Ketorolac 2x30mgInj. Ranitidin 2×1

Inj. Mecobalamin 1×1

(konsul dr.Takdir via telp.IGD)Inj. Ketorolac 2x30mgInj. Ranitidin 2×1


Teranol 2x30mgInj. Ranitidin 2×1


Diazepam 2x 2 mg



Diazepam 2x 2 mg

23

Diazepam 2x 2 mg

Fluoxetin 1×10 mg

Diazepam 2x 2 mg

Fluoxetin 1×10 mg

Fluoxetin 1×10 mg

Konsul fisioterapi

Fluoxetin 1×10 mg

Planning :

Besok BLPL bila stasioner

Tanggal / SOAP 3/7/2019 4/7/2019 5/7/2019 6/7/2019

S Nyeri pinggang (+) VAS 8

Nyeri pinggang (+)Masih nyeri VAS 7

Nyeri pinggang (+),VAS 5 Nyeri pinggang

(+), VAS 4

O

TD : 120/80 mmHgN : 86x/menit

RR: 20x/menit

S: 36°C

Status neurologis :

Laseque kiri(+)

TD : 130/ 80 mmHgN : 72 x/ menit

RR: 18x/menit

S : 36.7°C

Status neurologis :

Laseque kiri(+)

TD : 140/ 90mmHgN : 80x / menit

RR: 20x/menit

S: 36.5 °C

Status neurologis :

Laseque kiri(+)

TD: 140/ 90mmHgN : 82x / menit

RR: 20x/menit

S: 36.8 °C

Status neurologis :

Laseque kiri(+)

24

A LBP ischialgia (S) LBP ischialgia (S) LBP ischialgia (S) LBP ischialgia (S)

P



Diazepam 2x 2 mg

Fluoxetin 1×10 mg

Ditambah bam getol 2x1/2 mg



Diazepam 2x 2 mg

Fluoxetin 1×10 mg

Bam getol 2x1/2 mg

Ditambah MST 1×10 mg



Diazepam 2x 2 mg

Fluoxetin 1×10 mg

Bam getol 2x1/2 mg

MST 1×10 mg

Minggu BLPL



Diazepam 2x 2 mg

Fluoxetin 1×10 mg

Bam getol 2x1/2 mg

MST 1×10 mg

Tanggal / SOAP 7/7/2019 8/7/2019

S Nyeri pinggang (+)VAS 4

Nyeri pinggang (+)Masih nyeri, VAS 3

O

TD : 120/80 mmHgN : 86x/menitRR: 20x/menitS: 36°CStatus neurologis :Laseque kiri(+)

TD : 130/ 80 mmHgN : 72 x/ menitRR: 18x/menitS : 36.7°CStatus neurologis :Laseque kiri(+)

A LBP ischialgia (S) LBP ischialgia (S)

P Teranol 2x30mgInj. Ranitidin 2×1Inj. Mecobalamin 1×1Diazepam 2x 2 mgFluoxetin 1×10 mg

Teranol 2x30mgInj. Ranitidin 2×1Inj. Mecobalamin 1×1Diazepam 2x 2 mgFluoxetin 1×10 mg Bam getol 2x1/2 mg

25

Bam getol 2x1/2 mgMST 1×10 mgBelum mau pulang karena repot siapa yang nganterin kalo fisioterapi dari rumah ke RS

MST 1×10 mg

Naikan dosis Bam getol 2x1 mgRencana Refer ke Rs.Kariadi

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Cadwell, E & Hegner, B R. (2003). Asisten Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Edisi 6. Jakarta: EGC.

2. (2006). OAINS Konvensional Masih Jadi Pilihan. Diambil 7 Juli 2019 dari http://www.majalah.farmacia.com/default.asp.

3. Ester, M. (2005). Pedoman Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.4. Guyton, A C & Hall, J E. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, editor

Bahasa Indonesia : Irawati Setiawan Edisi 9. Jakarta: EGC.5. (1990). Nyeri Pinggang Bawah. Diambil 7 Juli 2019

dari http://www.emidicine.com.6. Ismiyati, S W & Cit, C R. (1997). Latihan Dengan Metode William Dan7. Mc Kenzie Pada Nyeri Pinggang Bawah. Jakarta: TITAFI XIII.8. Idyan, Z. (2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan

Keluhan Low Back Pain. Diambil 7 Juli 2019 dari http://inna-ppni.or.id.9. Kenworthy, Snowley, Gilling. (2002). Common Foundation Studies in

Nursing, Third Edition. USA: Churchill Livingstone.10. Kozier, B; Glenora, E; Audrey, B; Shirlee, J S. (2004). Fundamental

Nursing: Concept and Procedures. 8th edition. USA: Pearson Prentice Hall.

11. Long, B (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan). Bandung: Yayasan IAPK Pajajaran.

12. Maher, S & Pellino. (2002). Aktivitas Tubuh penyebab LBP. Diambil 7 Juli 2019 dari healtcare.uiowa.edu.

13. Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage on Anxiety and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 7 Juli 2019 dari http://www.scincedirect.com/science.

14. Potter, P A & Perry, A (2005) . Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.

15. Priharjo, R. (1993). Perawatan Nyeri: Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. Jakarta: EGC.

16. (2002). Nyeri Pinggang Bagian Bawah. Diambil 7 Juli 2019 dari http://www.nyeripunggungbawah.com.

17. (2008). Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Diambil 7 Juli 2019 dari http://www.artikel_nyeri.com.

18. Setyohadi, B. (2005). Etiopatogenesis Nyeri Pinggang, Temu Ilmiah Rematologi Dan Kursus Nyeri. Jakarta: IRA.

19. (1978). Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica.

20. Shocker, M. (2008). Pengaruh Stimulus Kutaneus: Slow-Stroke Back Massage terhadap Intensitas Nyeri Osteoarthritis. Diambil 7 Juli 2019 dari http://www.scribd.com.

27

sarafambarawa.files.wordpress.com€¦ · Web viewKetika diperjalanan mobil carry itu ditabrak...

Documents

Transcript of sarafambarawa.files.wordpress.com€¦ · Web viewKetika diperjalanan mobil carry itu ditabrak...