泌 尿 與 血 液 透 析 專 科 部 操 作 手 冊 綱 要 上課地點:天母太僕預定時間:每個月第四周的周二

學習目標 以泌尿腎臟科之書籍為學習基礎，強化泌尿生理學及探討泌尿相關疾病之

診斷與治療 搜尋泌尿腎臟之最新文獻，學習新穎的泌尿疾病之替代治療

參考書目 Nephrology and Urology of Small Animals Canine and Feline Nephrology and Urology, Second Edition

操作大鋼 電解質平衡，鈉、鉀、鈣、磷和鎂的深入了解 血液氣體與輸液學探討 慢性腎病與急性腎損傷(區別診斷、分級及治療計畫)

絲球體性疾病及腎性高血壓(RAAS)探討 腎功能測定(GFR、腎小管功能)

尿液學分析(尿渣判讀、尿液酵素及蛋白的意義)

犬貓下泌尿道之疾病(FIC、泌尿道感染)

結石鈣化之疾病、阻塞性問題 先天性腎臟疾病 泌尿道疾病營養學與藥物治療方針

腹膜透析 血液透析 前列腺疾病 泌尿道腫瘤 犬貓囊腎疾病(PKD)

泌尿道超音波(實作)

泌尿相關文獻探討(最新 Biomarker)

犬貓大體操作 泌尿道解剖(導尿技術、膀胱切開術、腎臟切開術)

中央靜脈導管裝置(CVP)

腹膜透析管裝置泌尿道組織採樣(腎採樣、膀胱團塊採樣)

囊腎抽取技術與要點

犬貓下泌尿道之疾病(FIC、泌尿道感染)

貓自發性膀胱炎 FIC

在貓咪所有跟膀胱或尿道有關的問題統稱貓下泌尿道疾病.臨床症狀包含頻尿 , 痛性尿淋瀝 , 尿在貓砂盆外 , 無尿 , 血尿 等.這些下泌尿道的臨床症狀並不具任何特異性.可以在膀胱結石 , 泌尿道細菌感染 , 贅生 , 或其他在膀胱生長的團塊 .總體來

說,在美國有 4.6%的貓有下泌尿道疾病.將近三分之二的青壯年貓會有這些臨床症狀,但找不到確切原因.因此稱之為貓自發性膀胱炎(FIC).相同意義的名詞有自發性貓下泌尿道疾病(iFLUTD)和間質性膀胱炎(IC).在本文以後都稱 FIC.

特徵FIC 常見於青年貓和中年貓 , 大於十歲的貓則很少見 .有些研究認為沒有性別

特異性,但本文作者認為雄性發生率較高.FIC 可以是阻塞性的也可以是非阻塞性的,尿道阻塞在公貓較為常見,而且有沒有絕育對於發生率來講都沒有太大的差別.

太胖 , 活動力較低 , 家裡有很多隻貓 , 養在室內 才是造成 FIC 發生的關鍵.

組織病理學FIC 可分為兩類,即潰瘍性和非潰瘍性 , 貓的 FIC 大多為非潰瘍性 ,然而也有貓

曾經發生過”Classic Hunner’s ulcers”.這兩種 FIC 的病因學可能有所不同.在人的間質性膀胱炎,發生 Hunner’s ulcer 時會有較高的機率伴隨單核球炎症反應,這些炎症反應通常在膀胱的血管或神經週圍,並造成泌尿道上皮海綿樣水腫和分離 . 非潰瘍性的 FIC缺乏炎症細胞浸潤.通常發生在慢性 FIC 的組織病理學變化上,包含正常或受損的泌尿道上皮 , 泌尿道上皮的黏膜下層水腫 , 黏膜下層血管擴張伴隨有 範圍的嗜中性球 , 黏膜下層出血 , 有時候會增加肥大細胞的密度 .FIC 的組織病理學變化是非特異性的.總地上來說,如何評估 FIC 的膀胱組織病理學變化和尿路結石有所不同,在於淋巴球高低的程度,有無肥大細胞的浸潤,有無血管新生,如果以上都沒有,可以假設這些組織病理學變化和 FIC 沒有關係.依據作者的經驗,在貓,組織病理學和既有的臨床症狀通常沒有甚麼相關性.

膀胱異常由於貓的下泌尿道症狀通常和膀胱有關,所以有很多的研究注重在膀胱.有些

研究注重在評估膀胱擴張造成的通透性上升,和 FIC 中膀胱對水楊酸鹽類的通透

性上升.這些改變可能是透過交感神經系統調節.也有研究指出 FIC 會使泌尿道減少分泌 glycosaminoglycan(GAG)和 GP-51(一種特別的 GAG).這兩個東西是構成覆蓋尿道上皮黏膜的主要成份,並且可以阻止細菌黏附及防止尿中有毒物質傷害泌尿道上皮.

有些人則認為泌尿道上皮有著”像神經細胞一般”的特質,可以藉由各種刺激喚醒 ATP 或一氧化氮等傳輸物質的釋放.

泌尿道上皮細胞本身可以是這些傳導物質的標的並潛在引起炎症反應.相較於沒有 FIC 的貓,在 FIC 中膀胱的傳出神經元對於物理性和化學性刺激有更高的活性.交感神經和上皮的交互作用在通透性方面扮演很重要的角色.Birder et al.研究出 norepinephrine 會使膀胱上皮釋放一氧化氮.唐辛子(capsaicin)則也會使膀胱上皮和膀胱的神經組織釋放一氧化氮.由於一氧化氮可能會增加泌尿道上皮的通透性,有些人認為藉由這個機制,norepinephrine也會造成一些由交感系統控制

的通透性改變 . 在人的下泌尿道症狀,尿動力學可以幫助區別診斷,例如過度活躍的膀胱可能

會造成臨床症狀.雖然這些研究在貓並不常見,近年來已經針對健康貓咪有發表一小部份的相關研究.這些研究認為 FIC 和過度活躍的膀胱沒有明顯的相關.

全身性異常FIC 的症狀時不時會發生,似乎和環境緊迫有關.當 FIC 發生時,在藍斑核(LC)

和下視丘的室旁核中 tyrosine hydroxylase(TH)濃度會有明顯的上升,TH是catacholamine合成中的一種速率限制性酵素.膀胱擴張刺激 LC 中神經的活性,而LC 是膀胱神經下降刺激路徑的源頭 . 不僅如此,慢性壓力會增加 LC 中 TH 的活性,

並伴隨自律神經傳出.LC 有最多數量的正腎上腺素性神經元並且是貓中樞神經系統中正腎上腺素最重要的來源.和警戒,覺醒,止痛等大腦功能有關,並調節內臟對壓力的反應.在 FIC,LC 中 TH濃度的上升可能可以提供某些關於臨床表徵的線索,

在人的間質性膀胱炎,環境的壓力會增加發生的頻率.FIC除了會增加 LC 的活性,

也會增加血漿中 NE 的濃度.當 FIC 的貓緊迫時,血漿濃度和 CSF 中 catecholamine

濃度提升,這兩者的代謝和健康的貓也有差異.當評估 FIC 的 catecholamine 濃度(CCE)時,發現當處於中度緊迫的環境時,DOPA,NE,DHPG濃度也會明顯地提高.不僅如此,當健康貓適應緊迫的環境時,這些貓血漿中 catecholamine 的濃度會降低,

然而如果是 FIC 的貓,血漿中 NE 和 epinephrine 的濃度,和代謝都會增加.DOPA 明

顯的增加可以假設緊迫導致 TH 活性和 CCE 的速率決定步驟上升 .然而對於cortisol:creatinine 不會有影響.

刺激膀胱造成局部NE 的釋放可以導致 central alpha-2 adrenoceptors 的功 能性脫敏感作用.在腦幹, alpha-2 agonists抑制NE釋放,然而在脊椎髓核, alpha-2

agonists抑制 nociceptive input傳輸到大腦.為了驗證這個假說,作者藉由選擇性alpha-2 AR agonist,meditomidine 的反應來評估 FIC 中 alpha-2 AR 的功能性敏感度.這些研究導致了另一個以緊迫來測量 CCE 的研究.如果 post-synaptic alpha-2

AR是正常的,我們可以預期給予meditomidine 後,在健康的貓會導致明顯的心跳降低和瞳孔擴張,但 FIC 的貓則沒有這麼明顯(35日內).

在上述的實驗我們同時發現,當鎮靜時 post-synaptic alpha-2 AR 的功能在健康貓和 FIC 的貓並無明顯的不同.這個現象也可以經由給予 atipamezole(一種alpha-2 AR antagonist)的 FIC 貓發現,此時 NE造成的放鬆效果不變,進一步可以假設 alpha-2 ARs 在 FIC 中是 downregulate 的.

除了交感神經系統,在 FIC 貓的下視丘-腦下垂體-腎上腺軸(HPA)也會發生異常.給予高劑量 (125ug) 的 ACTH 後,FIC 貓血清中的 corstisal 相較於健康的貓會明

顯地降低 .

在 FIC 貓雖然沒有明顯的組織病理學異常,但腎上腺的網狀帶和小球帶相較於健康的貓有明顯地縮小 . 因此,在 FIC 的貓交感神經系統可能會完全活化,而HPA

軸不會病毒和 FIC

1960 年代開始研究病毒和 FIC 之間的關係.在泌尿道阻塞的公貓,尿路栓子中有發現像病毒一樣的顆粒(懷疑是 calicivirus ).在下泌尿道疾病中也曾分離出feline calicivirus, bovine herpesvirus 4, feline syncytia-forming virus.有研究指出有些 FIC 的貓泌尿道也會散播 FCV.但病毒和 FIC 之間的關係目前還不是十分明瞭.

阻塞性 FIC 和尿路栓子尿路栓子是造成雄貓泌尿道阻塞最常見的原因.1980 年代有一個研究,統計出

60% 尿路阻塞的貓是因為栓子 , 只有 10% 是因為結石 , 剩下 30% 找不到原因 . 有尿路結石同時有細菌感染的佔 2%.偶爾會發現狹窄,贅生或是異物造成狹窄.從1980 年代以來 struvite是尿路結石的主要型態.但作者認為近年來草酸鈣才是尿路結石的主要成份.不僅如此,如果在尿道或膀胱發現草酸鈣結石,在上泌尿道也會發現草酸鈣結石.以尿道鏡做為檢查的基礎的話,會發現近年來自發性阻塞發生的頻率有增高的趨勢.

雌貓比較少發生阻塞,雄貓則因為較為狹窄的龜頭部尿道而溶液因為結石或栓子阻塞.形成栓子的原因目前還不明瞭,可能是由多種機制造成.很多栓子是由struvite 和蛋白質樣物質混合 而成,這樣的組成從發現栓子以來就沒有改變

過.Osborne et al.假設結晶尿伴隨泌尿道感染可能會導致結晶栓子的產生而阻塞尿道.他們並假設泌尿道栓子中有 Tamm-Horsfal mucoprotein (THP).一旦 THP 和結晶,白血球,紅血球等結合,就會被其他物質環繞而形成栓子阻塞尿道.

有一小部份的研究指出,在泌尿道栓子中並沒有發現 THP 的存在.但根據某些實驗室方法分析出栓子中有白蛋白和其降解後產生的物質,可以推斷栓子可能是沉澱的血清蛋白造成.假設泌尿道微血管叢的血管擴張和血漿蛋白漏出,以及次發性尿道炎(可經由膀胱鏡檢查 FIC 的貓發現),可能會困住雄性貓龜頭部的結晶造成阻塞.當炎症反應而提高尿道 pH值時,血漿蛋白會漏到尿道,導致 struvite 結晶沉澱形成尿道栓子.雖然大部分學者認為尿道栓子是在尿道形成 , 但膀胱鏡檢查時 卻發現膀胱中也有栓子.有趣的是,儘管草酸鈣形成栓子的頻率逐漸上升,形成栓子的主要成分還是 struvite,.這可能是因為 struvite 代謝飽和的範圍很狹窄的緣故.但栓子的形成原因眾多且複雜,目前沒有一個研究可以排除或確定任何一種假設.

結論FIC 的病因學包含了眾多身體系統.異常的部份不僅僅只有膀胱而已,連神經,

內分泌,甚至是心血管系統都有牽涉.目前研究的目標在於釐清這些系統在 FIC 的貓如何互相溝通和作用.環境和行為上的緊迫因子也和 FIC 有關.為了讓治療的品質的提升,務必讓所有臨床醫師了解 FIC 不僅僅只是”膀胱疾病”而已.

診斷由於三分之二以上有下泌尿道症狀的貓會有 FIC,而大約 85%有 FIC 的貓就

算沒有治療也會在兩到三天內減輕臨床症狀,所以需不需要對年輕的貓下診斷是有爭議的.以下是各種檢查方式,建議臨床醫師根據臨床症狀,病史,徵兆等挑選最具有診斷意義的檢查來做.

放射線學和其他影像學檢查由於 FIC是一個排除其他疾病後才能推斷的疾病,所以區別其他下泌尿道疾

病的檢查是必要的.12-15% 有下泌尿道疾病的貓會有尿道結石 ,因此應該執行包含整個腹腔的泌尿道放射線檢查.如果問題反覆發生,膀胱及尿道的正負造影可以幫助排除不透明度低的結石或是團塊,血塊,狹窄等.關於 FIC 膀胱和尿道的造影研究並不多,大概 15%的病例會有廣泛或不對稱性的膀胱增厚.在嚴重的病例中,造影劑甚至可能滲漏到膀胱壁中.有些研究指出造影特別適合用在年長的貓(>10

歲),因為年長的貓較少得到 FIC.對於那些用ˋ常規方法治療沒有反應的阻塞性FIC 雄貓來說 , 在做會陰尿道造口手術之前必須做造影 . 臨床醫師必須確定近端尿道是沒有異常的 . 如果造影顯示有異常 , 則不能做會陰尿道造口手術 .在做任何尿路造影前,要先確定直腸中沒有任何糞便,以免糞便阻擋我們觀察整個泌尿道.

當反覆發生 FIC 時也可以考慮腹腔超音波(CH16).腹腔超音波是一個較不具侵入性又可以檢查膀胱是否異常的一種工具,可以看見是否有血塊,息肉,贅生,不透明度低的結石例如 cystine 和 ammonium urate.但超音波對於尿道來說並不是一個很好的檢查方式.要確認尿道否有結石或血塊還是建議做造影.

尿檢和尿液培養有下泌尿道症狀的貓至少要做一次完整的尿檢(CH7).在有 FIC 的貓沒有甚麼

特異性,可能會有血尿,結晶尿,甚至是一小部份的膿尿 (5-10 WBC/hpf). 尿比重常 常是非常高的,如果發現是等比重尿,可能要找出潛在導致多尿的原因.如同之前所講的,大多數有下泌尿道疾病的貓是自發性的,且年輕健康的貓不常有細菌感染.

有研究統計真正有細菌性膀胱炎的青年貓 (<10 歲 ) 不到 2% .也有研究統計為4.9%.然而有份挪威的研究指出,經由膀胱穿刺有下泌尿道症狀的貓,22%有細菌感染.做過會陰尿道造口,反覆導尿,糖尿病,慢性腎病,甲狀腺低下的貓也會有較高的細菌感染率.發生過兩次以上泌尿道疾病,之前有過尿路阻塞,或埋過尿管的貓,

都應該要做定量尿液培養.

其他診斷膀胱鏡(CH19)在很多機構是易於取得且對於評估反覆發生的 FIC(不論是阻

塞性還是非阻塞性)是很有幫助的.貓咪需要全身麻醉,雌貓可用硬式膀胱鏡 ( 外徑 8.5 Fr, 生檢徑 3.6 Fr) 進入尿道和膀胱 .

在注入無菌水進入的同時,注意不要過度擴張膀胱或是損傷下泌尿道.膀胱鏡在雌貓可以提供良好的視野觀察尿道和膀胱黏膜,小結石,憩室,團塊等.不僅如此,

如果發現了病變,可同時做採樣.如果覺得膀胱鏡難以進入尿道,就要重新評估是否是麻醉不夠深.雄貓則可以使用 1.1mm 的軟式膀胱鏡 ,可以評估是否有栓子,狹窄,結石,異物等,缺點是開口小視野差,也沒有辦法同時做生檢,因此作者通常會合併造影.

硬式膀胱鏡 軟式膀胱鏡FIC 的治療FIC 的預後是多變的.85% 有 FIC 的貓 2-3 天內臨床症狀會自己緩解 .50% 的貓

在一年內會復發一次 ,39% 的貓 ( 尤其是餵食乾飼料 ) 會反覆發生 .我們無法預期哪

些貓會復發 FIC,哪些不會,有一小部分嚴重的貓甚至臨床症狀會一直存在.作者認為最重要的部分在於和飼主的溝通.做完許多檢查推斷出是自發性的以後,需要和飼主一起回顧整個疾病發展的過程,討論短期和長期的治療計畫,以確保飼主完全了解這個疾病.目前 FIC 沒有特效藥可以治療,因此治療目標在於儘量減少臨床症狀並減少復發機率.

急性期的治療選項下泌尿道疾病除非確定有細菌感染否則不需要使用抗生素,當診斷貓有 FIC

後,急性期建議給予止痛,例如 buprenorphine,butorphanol,fentanyl 等,NSAID類則可以給予 carprofen 或 meticam.但 NSAID類藥物用在阻塞性 FIC 時要十分小心,因為尿道阻塞會造成氮血症.止痛可以給予大概 3-5 天,如果臨床症狀沒有改善,

就必須做進一步檢查以排除其他可能的疾病.如果遭遇的是慢性 FIC, 給予止痛藥 的時程可以延長,甚至可以長期給飼主自行投予不需常常回診(但必須確定不是其他下泌尿道疾病).在嚴重的病例,控制這些疼痛和炎症反應是非常重要的.

環境改變(MEMO)

根據之前所述的研究,改變環境降低緊迫會使貓的 catecholamine降低,以期減少 FIC復發的頻率和嚴重程度.有研究讓 46隻患有 FIC 貓的飼主,改善環境降低緊迫,減少侵略性行為後,發現有明顯的改善.主要的改善議題如下:

1. 很多隻貓養在同一個屋簷下:這些貓個性是否會有衝突?

2. 房屋的大小和型態3. 有很多隻其他種類的寵物4. 家庭成員很多5. 有關貓砂盆:這些砂盆多久會清潔一次?多久會換新的?通常都放在哪裡?

貓沙的種類?貓砂盆的深度夠不夠?

6. 有關餵食:食物的種類(包含品牌,乾飼料還是罐頭等)?擺放食碗的位置?

貓咪喜愛哪種食物?會不會護食或爭食?

7. 有關活動:喜愛哪一種玩具?家裡是否有足夠的空間活動?在室內和室外的狀態?喜歡哪種型式的玩耍?喜歡在哪裡休息或躲藏?有多少個窩?

8. 改變家庭:包含建築的增加或減少,改變屋主的生活型態和固定工作 在和飼主討論過這些議題以後,就可以提出改變計畫.一次改變其中一兩種

就好,以避免環境劇烈改變而使飼主和貓咪都覺得難以接受.也不是每隻貓都會因為改變環境而變好.所以需要隨時和飼主討論以改變計畫.

飲食 改變飲食對於某些 FIC 貓可以減輕臨床症狀.藉由某些乾飼料酸化尿液或減

少鎂的攝取是沒有效的.struvite 結晶不會損傷泌尿道上皮或加重 FIC 的臨床症狀.增加飲水量可能對 FIC 貓有幫助,吃罐頭也可以增加水份的攝取.有研究指出只有 11%的 FIC 貓藉由吃處方罐頭而獲得改善.39%的貓餵食相同處方乾飼料

會復發,推測增加水份的攝取是很重要的.但這個論點目前尚未被證實.增加水份會使尿比重下降並潛在地降低尿中有毒物質的濃度.目前市面上只有一種針對FIC設計的飼料,但並沒有任何的研究可以佐證這種飼料是有效的.

不幸的是,很多貓無法接受食物變成罐頭.新的食物和舊的食物一開始應該分盤同時給予,如果貓一開始就會吃新的食物,那兩三天後舊的食物就可以不必給了,如果給食一小時後仍然不吃新的食物,那新的食物應該就收掉,等到下一餐再放新的,過了一段時間嘗試後,貓咪可能會開始吃新的食物,此時就可以減少舊食物的量(每天減少 25%),有必要時可以混合貓咪愛吃的東西到新的食物裡面(例如肉或魚湯)以增進食慾.以肉食做為改變食物的手段對於飼主和貓咪的互動方面會有比較良好的效果.

費洛蒙費洛蒙是一種脂肪酸,在同種動物間用來傳遞高特異性的訊息.實際的機制

目前還不明瞭,有研究指出費洛蒙惠誘導邊緣系統和下視丘的改變以引起情緒的變化.貓臉部費洛蒙就有一種合成類似物作用是降低和緊張相關的行為.大部分的研究認為使用商品化的貓咪費洛蒙(Feliway)和使用安慰劑並沒有甚麼不同,

但仍有研究指出在環境中使用貓咪費洛蒙會使膀胱炎和不好的行為發生頻率降低.也有醫院用貓咪費洛蒙來增進住院貓咪理毛和食欲.貓咪費洛蒙噴劑可以用在貓咪尿在不對的地方或是運輸籠中,室內芳香劑型可以用來降低緊迫和增進環境的多樣性.

藥物治療當採取環境改變 , 飲食改變 , 或費洛蒙療法無效時 ,使用三環抗憂鬱劑(TCAs)

對於慢性 FIC 可能是有幫助的.Amitriptyline 或其他 TCA 藥物不要用在 FIC 的急

性期治療,因為這樣有可能增加復發的頻率.有研究報告指出 Amitriptyline 在一些難以控制的病例能有效降低臨床症狀或復發頻率(療程一年).

Amitriptyline(2.5-10 mg/cat sid)可能可以藉由NE 在 noradrenergic nerve

terminals 的再吸收或抑制脊髓三叉神經元中的 nociceptive neurons達到止痛的效果.作者建議從低劑量開始並且在晚間給藥,劑量可以逐漸提高以達到滿意的效果.如果對於此藥沒有較好的反應,劑量應該以週為單位緩慢地降低,直到停藥.副作用會因為 antichlinergic effects 而造成無力 , 體重增加 , 尿液滯留 .

Clomipramine是一個和 Amitriptyline 很像的藥物,不過對於阻斷 5-HT 的再吸收更具有特異性,且有較少的 antichlinergic effects,不過鎮靜的效果仍然會很明顯.這個藥物有時可以用來減少貓亂尿尿的行為.起始劑量建議為口服 0.25-

0.5 mg/kg sid. Clomipramine也可以像 Amitriptyline一樣配合環境改變等治療其他藥物像是 Fuoxetine 可以降低因為環境改變促使的尿液製造,或是不正常的排尿型為.

如之前所述,有 FIC 的貓會降低 GAG 的分泌,使 GAG層減少或損害尿道上

皮,導致氫離子,鈣離子,鉀離子,或尿中其他物質進入支配尿道上皮的感覺神經元.

因此,GAG 替代物例如 pentosan polysulfate(Elmiron)會用來治療 FIC 的貓,有研究對照安慰劑的效果認為給予口服葡萄糖胺並沒有太大的效果.但作者自己的研究認為是有效果的.

結論FIC 目前是一個複雜且尚未被研究透徹的疾病.不論是臨床醫師或是飼主

都要了解到,這個疾病並不是只有膀胱的異常而已.由於 FIC 可能會轉變成慢性,

治療效果不彰的疾病,跟飼主在 MEMO,止痛,或其他治療方式的討論就變得很重要.

參考資料：Nephrology and Urology of Small Animals. Ch75

泌尿道感染—細菌病因學

UTI 泌尿道感染，包括尿道炎、前列腺炎、膀胱炎、腎盂腎炎、只要泌尿道被感染,整段都會暴露於危險中。大部份的 UTI 都是由胃腸道中的細菌，通過會陰和外生殖器，逆著尿液入侵尿道和膀胱。很少數據有下泌尿道的細菌上行感染至輸尿管和腎臟。血行造成的腎臟感染，相對的比較少見，像細菌性的心內膜炎，可以引起梗塞和腎盂腎炎。

在正常的動物，即使直接和有常在菌的外生殖道相連，近端的泌尿道至中端的尿道都能低抗感染，保持無菌的環境。

UTI 的發展跟感染原和病患的抵抗力有關。當然UTI 可能因為有毒力非常強的病原造成。但大多數時候，其實是因為病患的解剖或功能上的異常，造成抵抗力不足，使常在菌造成UTI。UTI 常見的病菌可以表 1。發病機制UTI 的發展取決於致病的細菌上行的傾向和病患防衛力的平衡。病患的防衛機制病患的防衛機制對抗UTI 的重要性可見於表 2。正常的排尿疾病會影響排尿的次數和量，或排尿後持續有尿殘留。尿道的括約肌會繼發性的纖維，增生和腫瘤可能會干頻正常尿液的排泄，和提供細菌生長的地方。脊椎的病變，會造成膀胱排空不完全。先天或後天的膀胱無力也會較容易UTI。解剖構造母犬的尿道高壓區可以抑制細菌的上行移動，公犬整齊的蠕動收縮也有同樣的效果。輸尿管進入膀胱壁的入口為斜的，這可以預防因壓力上升，而有膀胱輸尿管逆流 Vesicoureteral reflux(VUR)，例如排尿時。外陰部的內卷和 UTI 的重複感染也時常有相關(圖 1)。先天性的異常，像輸尿管異位也會容易UTI。黏膜的防禦屏障泌尿上皮有一層薄的糖胺聚糖(GAG)，切除卵巢的動物可能 UTI 會有較高的風險，因為 GAG 會產造不完全(Parson 1982)。而正常的上升剝落，可成為細菌滋生的障礙。導尿管、結石的通過、腫瘤和化學刺激(CYCLOPHOSPHAMIDE)都會破壞正常的黏膜屏障。

表 1. 犬雙UTI 分離的細菌Per cent of total isolates

a b cE.coli 37.8 67 20.1Staphylococcus spp.

14.5 21 9.6

Proteus mirabilis 12.4 3 15.4Streptococcus spp. 10.7 6 10.6Klebsiella pneumonia

8.1 0 3.4

Pseudomonas aeruginosa

3.4 0 6.9

Enterobacter spp. 2.6 3 3.3Number of isolates 1400 40 187

尿液的抗菌特性濃縮的尿因為有高濃度的尿酸，因此能抑制細菌生長。其他又食物代謝出

來的有機酸也有同樣的作用。服用類固醇所產生的稀釋尿就失去這些抑菌特性。在 UTI 中，有 39% 是因為有皮膚病而有使用類固醇的病史 。尿中如果含有較高的 igG 和 igA，可能也有幫助防禦，因為抗體可以包服細菌，使減少接觸上皮。表 2. 泌尿道的防禦正常的排尿 足夠的尿液流動 經常的排尿 完全的排尿解剖構造 尿道的高壓力區 尿道上皮的表面特性 尿道蠕動 前列腺排菌的部份 尿道的長度 輸尿管膀胱接合處的瓣膜和輸尿管的蠕動黏膜的防禦屏障 抗體的製造 表面黏糖胺聚糖 黏膜內部的抗菌特性

細菌的干擾（常在菌？） 細胞的剝落尿液抗菌的特性 極端（高或低）的尿液 pH值 高滲透壓 高濃度的尿素 有機酸腎的防禦 絲球體的環間質細胞（mesangial cell）？ 豐富的血液供應和大量血流

圖 1. 陰戶內捲，在年輕的母犬，這會造成泌尿道感染的復發。（天母 CASE）細菌的致病力只有少量的胃腸道細菌能引起UTI。能動性(motility)，黏附到上皮細胞上

的能力，細菌的毒素對上皮的效力都是致病的因子。細菌的黏附主要是靠多種特定的分子結構，或由細菌表面突出結合到上皮的接受器。細菌的尿素酶是另一個重要的致病因子，因為尿素酶會使尿道上皮衰弱，和讓平滑肌麻痺，這都

協助細菌持續性和侵犯性。細菌的大腸桿菌素（ colicins ） 會抑制周邊其他細菌的生長，這可能是壓倒外生殖器常在菌的重要因素。致病性的細菌會製造（吞噬素）aerophagin，（溶血素）hemolysin，和其他的物質都有能力溶解細菌，而析出細菌生長所必須的鐵。

UTI 的結果不一。在很多的病例中，下泌尿道感染的整狀都很明顯，而且治療後的反應很快可見。慢性的 UTI 可以長時間下沒有症狀，像和病患有共生關係，只造成輕微的不良反應。即使如此，持續UTI 的結果可能會是磷酸銨鎂結石，慢性前列腺炎，前列腺膿腫，椎間板脊骨炎和上升性腎臟感染，慢性腎衰竭。不管感染是良性的或有傷害性，所以的 UTI 都應該積極的處理。臨床症狀常見的 UTI 急性的症狀，都是下泌尿道發炎的症狀。如果是慢性的 UTI 和同時有 UTI 與腎上腺機能亢進都是沒有症狀的。如果UTI 有症狀，主人會發現尿急、血尿、排尿困難、頻尿和尿急痛。尿

的排出會引起疼痛反應。當膀胱排空就會有尿急痛的情形。在下泌尿道感染的，在排尿的末端可能會出現較紅的顏色。可能會出現尿失禁。如果動物是在家裹排尿，會有血尿、有阿摩尼亞味道的臭味。當發炎是被確定在尿道或外生殖器，有些動物會因為排尿時疼痛，而不願意排空。

在理學檢查，病患可能對膀胱檢查很敏感。如果發炎很嚴重，膀胱通常很小和很厚。下泌尿道的感染通常動物不會發燒，除非非常的據烈。慢性的 UTI可能會引起黏膜的水腫、增生和纖維化。如果伴隨有急性的腎盂腎炎，接觸腎臟也會有疼痛反應。診斷下泌尿道的區別診斷包括UTI、結石症（圖 2）、下泌尿道腫瘤（圖 3）。而腫瘤在 7 歲以下的犬隻很少見 。結石症和腫瘤通常也併發 UTI。

UTI 診斷通常基於臨床病史和生理檢查。抗生素的使用要基於可能的原因和過去的記錄。尿液分泌（圖 4），尿液培養和抗生素敏感性試驗都是建議的，特別是之前的治療不成功。

圖 2 膀胱結石，會出現UTI

不同的尿液收集方法，會有不同的尿液分析和細菌培養結果。尿液分析和細菌培養的採樣最好是膀胱穿刺。自然排尿的尿液不適合做這樣的檢查。穿刺可以以超音波作為引導。雖然使用導尿管收集的尿液也能做尿液分析和培養，但膀胱穿刺得到的結果，會比較容易理解。

圖 3 移行細胞癌會造成下泌尿道持續的發炎

圖 4. 一般的急性膀胱炎，尿檢中會檢查到 RBC 和 WBC 為主的細胞相。一般UTI 的尿液分析，以試紙測試，會發現蛋白尿、血尿，尿渣中有增加的白血球、紅血球、細菌和上皮細胞。如果有腎盂腎炎，白血球的圓柱和顆粒圓柱也可發現，但這是易變的發現。當然膿尿，即使尿渣中沒有發現菌也要做細菌培養，因為通常都會是陽性 。

如果尿液檢查沒有看到 WBC 或細菌也不能排除 UTI ，因為可能只是尿比重低被 稀釋。

細菌培養應該收集後越快實行越好，不要超過 4 小時。在穿刺的動樣品，任何生長的細菌不應忽略，但如果是導管採集，細菌必須要 105colonies/mL才有意義。犬 UTI 常見的細菌可見（表 1.）抗生素敏感性試驗抗生素敏感性試驗在泌尿道的致病菌上，最好用最小抑制濃度（ MIC ） 的方法。抗生素要穿透到膀胱和尿道組織是靠尿中的濃度，而不是血漿。在標準劑量下的平均的尿中濃度（ MUC ） ，大部份用於 UTI 的抗生素都有報告。如果抗生素MUC 大於 MIC 4倍，就証明這藥物有很好治療效果。如果抗生素無法達到 4倍的 MIC，通常不會有效果。在犬隻UTI 常用之抗生素的 MUC 可見表 3。只要我們知道分離出的細菌 MIC，這些數據有助於我們選擇適當的抗生素。建議劑量，次數和途徑和 MUC 在一般犬隻都能在表 3看到。但要注意如果犬隻排泄稀釋尿，可能會達不到這個程度。表 3. UTI一般尿泌道抗生素的使用劑量和尿中平均濃度Agent Dose Route Mean urine

concentration (SD)±ug/ml

MIC ug/ml

Ampicillin 25mg/kg tid P.O. 303(±55) 77Amoxicllin 11 mg/kg tid P.O. 202(±93) 50Enrofloxacin 2.5 mg/kg bid P.O. 40 10Tetracycline 15 mg/kg tid P.O. 138(±65) 35Chloramphenicol 33 mg/kg tid P.O. 124(±40) 31Cephalexin 18 mg/kg tid P.O. 500(?) 125Sulfisoxazole 22 mg/kg tid P.O. 1466(±832) 366Nitrofurantoin 5 mg/kg tid P.O. 100(?) 25Trimethoprim-Sulfa

12 mg/kg bid P.O. 246(±150) 62

2.2 mg/kg bid 55(±19) 14Kanamycin 6 mg/kg bid S.Q. 530(±151) 132Gentamicin 1.5 mg/kg tid S.Q. 107(±33) 27Amikacin 5 mg/kg tid S.Q. 342(±143) 85Tobramycin 1mg/kg tid S.Q. 145(±86) 36

圖 5. 腎盂腎炎，以靜脈造影，可看到腎臟收集系統變厚和邊緣不整

感染的位置要區分上和下泌尿道的感染很困難。會出現稀釋尿、WBC圓柱、不规則的腎盞（diverticula）和擴張的腎盂（以 IVP 靜脈注射腎盂造影），腎盂部回音性增加和循環的 WBC 上升都是腎臟感染的証據。在漸進性的慢性腎盂腎炎，腎臟會變小和不規則，腎盞（diverticula）有不规則的邊緣（圖 5），腎臟形態學上的改變不能証明腎臟正在感染。腎盂的穿刺尿液採樣之細胞培養才能作為腎臟感染的確診。抗生素的選擇

在犬貓常見的 UTI，分離出的幾種細菌常為那幾種，只要近期沒有使用抗生素的記錄，敏感性的結果通常能預測。如果在尿渣中出現的為球菌（Staphylococcus intermedius, Streptococccus spp., and Enterococcus spp.）或尿液非常鹼性，有成雙出現的桿菌出現在尿渣（Proteus mirabilis），超過 90%的機率都對 ampicillin 或 amoxicillin敏感。S. intermedius & Proteus mirabilis 會製造B-lactamase, 所amoxicillin 以合併使用 clavulanic acid（B-lactamase抑制劑）效果會更完美。如果桿菌出在非鹼性尿中，這樣的敏感性就無法預測，必須進行敏感性試驗。例如：E.coli, Klebsiella spp. & Enterobacter spp（表3）。Fluoroquinolones通常是 Pseudomonas aeruginosa 感染最好的選擇，有效而低腎毒性（明明都有腎毒性）。治療長間下泌尿道的感染治療必須至少 14 天。如果己經影響到前列腺或腎臟，就必須到 30 天 。

治療只要開始，細菌必須在 3~5 天後在尿渣中看不到。在治療第 10 天進行尿液培養，可以評估治療是成功或持續或復發 UTI。特殊考量大部份的口服藥，都應該平均的 TID 以維持尿中有效濃度。除了fluoroquinolone 和強效的 sulfas，這些可以一天兩次。必須要做抗生素敏感性試驗來確定抗生素的效果，並不需要額外尿液的酸

化的輔助。沒有絕育的公犬如果有 UTI，必須假設前列腺也有感染，抗生素的選擇要

基於前列腺的穿刺，治療必須連續到 30 天。犬前列腺內的液體是酸性的（ 6.4 ），抗生腺穿透至前列腺是靠血漿而不是尿液。弱鹼或／和脂溶性的抗生 素 fluoroquinolones, trimethoprim, doxy ＆ chloramphenicol 都適合 。 Penicillin & cephalosporin穿透前列腺效果就很差。如果前列腺的細原沒有完全清除，很容易會形成慢性前列腺炎，前列腺膿腫。雖然UTI侵犯腎臟的診斷不簡單，只要懷疑有腎盂腎炎，就建議進行標準

的治療。因為抗生素要擴散到腎臟組織，是靠血漿而不是濃縮的尿液，所以抗生素達到血漿的濃度要達到 MIC 的 4 倍 ，才會有效果。再者，治療必須要持續30 天才能清除病原。治療失敗抗生素的治療失敗，可能有以下一或多種可能：1. 藥、適量、治療的間隔之不適當。主人的遵從很重要。2. 抗生素在尿中的濃度不足，也會失敗。腸道吸收不良，腎濃縮能力不全，和

有抗藥性的產生都有可能。3. 感染的核心沒有完全清除就停止抗生素，腎盂腎炎、前列腺炎、腫瘤、尿道殘留和結石症都要考量。

4. 泌尿道有功能上或解剖上的異常，造成泌尿道的防禦性不良。很多的缺陷在一般的檢查可能無法偵測。

如果給予適當治療，時間，UTI仍然復發，以下可能要考量。母犬的陰戶要檢查，可能有陰戶內捲的現像。排尿後以導尿管或超音波檢查是否有尿液滯留。在公犬，要以細胞學、培養或超音波檢查前列腺是否有感染。影像學，包括超音波、空片、造影（包括 IVP、雙重造影、逆向和順向尿道造影）、CT、MRI合併細胞學，可以排除有無解剖的異常。解剖上和功能上的異常要改正，才能預防下一次的復發。預防當動物即使有適當的治療，沒有解剖和功能上的異常，卻有復發 UTI，長時間的抗生素給予可能有助預防復發。14~30 天是最建議的。然後日常的劑量減到30~50%，晚上排尿後睡眠前給予，持續 6 個月 。

長期給予的抗生素，必須基於最後一次的藥物敏感試試驗，追蹤性的細菌培養最好 每月進行 來確定沒有感染 。長期給予抗生素，不會使糞便和陰戶的細菌產生抗藥性。口服的泌尿道抗菌之 methenamine mandate，可以預防UTI 的復發。

為了使之有效，這個藥物要在酸性尿中作用，在犬隻要 5 天後才能到達。蔓越莓的萃取（膠囊），能否預防 UTI ？在犬隻仍沒有報告。

細菌培養和尿檢追蹤都建議以穿刺採集，永遠不要以導管採集。因為有機會造成上行性的感染。預後只要原因能夠改正，成功的治療預後都是好的。例如，動物有無法切除的膀胱腫瘤，就必定會重復感染。禁忌現在仍沒有証據犬貓的泌尿道病原有人畜共通傳染性。但是，因為有使用抗生素，有証據顯示會造成人類糞便菌叢的改變。這種抗藥性，可能是由動物糞便的質體媒界的抗藥性傳到人類。如果病患有長期難治療的 UTI，但沒有甚麼臨床症狀，腎臟也沒有被波及的証據，可考慮不要治療。

參考資料：Nephrology and Urology of Small Animals. Chapter71