別途－2　

う る ま 市

令和元年 10 月 1 日

うるま市立学校給食センター第二調理場

調 理 等 業 務 委 託様　式　集

様式番号 様 式 名 称 書 式 ページ

様式第 1 号 公募型プロポーザル参加表明書 Ａ 4 版 1

様式第 2 号 質問書 Ａ 4 版 2

様式第 3 号 調理等業務委託提案に関する同意書 Ａ 4 版 3

様式第 4 号 応募申請書 Ａ 4 版 4

様式第 5 号 審査に係る提案書類 Ａ 4 版 5

様式第 6 号 業務実績表 Ａ 4 版 6

様式第 7 号 学校給食に対する基本的な考え方に関する提案書 Ａ 4 版 7

様式第 8 号 学校給食調理業務実施体制に関する提案書 Ａ 4 版 8

様式第 9 号 学校給食調理業務の円滑な運営に関する提案書 Ａ 4 版 9

様式第 10 号 衛生管理業務に関する提案書 Ａ 4 版 10

様式第 11 号 調理従事者等の教育及び研修に関する提案書 Ａ 4 版 11

様式第 12 号 危機管理体制 1・2 Ａ 4 版 12

様式第 13 号 その他提案書 Ａ 4 版 14

様式第 14 号 見積書 Ａ 4 版 15

様式第 14-1 号 積算見積書 Ａ 4 版 16

様式第 15 号 辞退届 Ａ 4 版 20

※ 提案書の提出は、様式第 3 号から様式第 14－1 号まで作成し添付してください。

様式第 1 号

令和　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

うるま市長　島袋　俊夫　様

公募型プロポーザル参加表明書

　うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託に係る公募型プロポーザルへ参加表明

いたします。

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　〔連絡先〕

会 社 名

担 当 者 所 属

担 当 者 氏 名

電 話 番 号

フ ァ ク シ ミ リ 番 号

E-mail

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第 2 号

令和　　年　　月　　日

うるま市長　島袋　俊夫　様

〔提出者〕 所 在 地

会 社 名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

質　問　書

うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託に係る公募型プロポーザルについて、次の

事項を質問します。

質問事項

※1　質問事項は簡潔に分かりやすく記入して下さい。

※2　質問書をファクシミリもしくは E-mail で送信した場合は、着信確認を電話で行って下さい。

※3　提出先：　　うるま市立石川学校給食センター　

電 話　　　098-965-3150（直通）

F a x　　　098-965-3282 E-mail atsushi-n1@city.uruma.lg.jp 担　　当 仲本

〔連絡先〕

会 社 名

担当者所属

担当者氏名

電 話 番 号

F a xE - m a i l

2

様式第 3 号

うるま市立学校給食センター第二調理場

調理等業務委託提案に関する同意書

うるま市長　島袋　俊夫　様

弊社は、うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託の提案にあたり、下記の内容について同意します。

記

うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託に係る募集要領及び仕様書に記載されている事項。

令和　　年　　月　　日

所 在 地会 社 名代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

様式第 4 号

令和　　年　　月　　日

応 募 申 請 書

3

うるま市長　島袋　俊夫　様所 在 地商号又は名称代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託募集要領に基づき、下記のとおり添付書類を添えて申請します。　なお、全ての書類記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

件 名 うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託

添 付 書 類

1）定款2）全部事項証明書又は登記簿謄本3）所在する市町村の納税証明書（完納証明書）4）財務諸表（直近 3 年分の貸借対照表及び損益計算書）

担 当 者 氏 名

電 話 番 号

ファクシミリ番号

E-mail

様式第 5 号

令和　　年　　月　　日

審査に係る提案書類

うるま市長　島袋　俊夫　様所 在 地商号又は名称代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

4

　うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託事業の募集要領に基づき、審査に係る提案書類を提出します。

記

件 名 うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託

添 付 書 類

1）会社概要2）損害賠償を担保できる保険に加入していることを証する書類3）履行保証人となる予定会社（会社概要添付）4）業務実績表　　　　　　　　　　　　　　　　　(様式第 6

号)5 ） 学 校 給 食 に 対 す る 基 本 的 な 考 え 方 に 関 す る 提 案 書

·············································································( 様 式 第 7号)

6）学校給食調理業務実施体制に関する提案書　　 (様式第 8 号)7）学校給食調理業務の円滑な運営に関する提案書(様式第 9 号)8）衛生管理業務に関する提案書　　　　　　　　(様式第 10 号)9）調理従事者等の教育及び研修に関する提案書　(様式第 11 号)

10）危機管理体制 1・2　　　　　　　　　　　　　（様式第 12号)11）その他提案書　　　　　　　　　　　　　　　　 (様式第 13号)12）見積書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(様式第 14号)13）積算見積書　　　　　　　　　　　　　　　(様式第 14－1号)

担 当 者 氏 名 　

電 話 番 号 　

ファクシミリ番号 　

E-mail 　

様式第 6 号

業 務 実 績 表

契 約 件 名 発　注　者 履 行 期 間

5

№ （年月日～年月日）1 日又は 1 回当たりの提供食数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

※記入欄が不足の場合は主なものを記入（2枚以内）様式第 7 号

学校給食に対する基本的な考え方に関する提案書

6

　学校給食に対する基本的な考え方に関する説明書として、「調理業務遂行の基本方針」等について、2枚以内で簡潔にまとめてください。

※ 書体はＭＳ明朝、フォントサイズ 12 で記入してください。

様式第 8 号

7

学校給食調理業務実施体制に関する提案書

　調理業務の実施体制に関する説明書として、次について 3枚以内で簡潔にまとめてください。　1　業務責任者等の配置　2　調理従事者の定着方策　3　「安全、安心」な学校給食づくりへの調理業務実施体制　4　有能な人員の確保、具体的な確保方法　5　特筆すべき提案事項　※ 書体はＭＳ明朝、フォントサイズ 12 で記入してください。

8

様式第 9 号

学校給食調理等業務の円滑な運営に関する提案書

9

　学校給食調理等業務の円滑な運営について、次の視点から 2枚以内で簡潔にまとめてください。　1　給食調理業務の進め方　2　特筆すべき提案事項　※ 書体はＭＳ明朝、フォントサイズ 12 で記入してください。

様式第 10 号

10

衛生管理業務に関する提案書

　衛生管理業務に関する業務計画説明書として、次について 3枚以内で簡潔にまとめてください。　1　衛生管理、衛生管理体制に対する考え方　2　衛生検査体制について　3　学校給食衛生管理基準（文科省）以外に有している独自の衛生管理内容　4　特筆すべき提案事項　※ 書体はＭＳ明朝、フォントサイズ 12 で記入してください。

11

様式第 11 号

調理従事者等の教育及び研修に関する提案書

12

　調理従事者等の教育及び研修に関する計画書として、次について 3枚以内で簡潔にまとめてください。　1　有能な人材育成の取り組み　2　年間研修内容及び実施期間　3　特筆すべき提案事項　※ 書体はＭＳ明朝、フォントサイズ 12 で記入してください。

様式第 12 号

13

危 機 管 理 体 制　

1.　調理場での事故（食中毒や異物混入等）防止対策　（1枚）（昨今の他市町村の異物混入事故を受け、貴社の対応策をお聞かせ下さい。）

※ 書体はＭＳ明朝、フォントサイズ 12 で記入してください。

14

様式第 12 号

危 機 管 理 体 制　

2.　調理場での事故（食中毒や異物混入等）発生時を含めた緊急連絡体制及び対応策　（1枚）

15

※ 書体はＭＳ明朝、フォントサイズ 12 で記入してください。様式第 13 号

その他提案書

① 学校、児童生徒との関わり方について　②地産地消の考え方について（1枚）

16

※ 書体はＭＳ明朝、フォントサイズ 12 で記入してください。

様式第 14 号

17

令和　　年　　月　　日うるま市長　島袋　俊夫　様

所 在 地

商号又は名称

代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

見 積 書

うるま市契約規則、仕様書及びその他の見積条項を承諾し、下記のとおり見積します。

記　1　契約の目的　　　 うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託　2　見積金額

百万 千 円

　内訳年 度 金 額（円） 備 考

令和 2 年度委託料令和 3 年度委託料令和 4 年度委託料令和 5 年度委託料令和 6 年度委託料

合 計

（注）見積金額欄は、アラビア数字で記入し、頭数字の前に\を付すこと。 見積額は、消費税及び地方消費税を含まない額とする。

18

　￥ 0

1

1 12 0 1 12 0 1 12 0 1 12 0 6 12 0 7 12 0

17 12 0 17 12 0 17 12 0

0 0 0

11 0 11 0

1 0 1 0 1 0 1 0 6 0 7 0

様式第14－1号 積算見積書うるま市　御中 沖縄県　　　市　　下記のとおりお見積り申しあげます。 株式会社代表取締役電話（　　　）

件名　　うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託見積書見積金額（年額）令和2年度 （消費税及び地方消費税を除く）

請負料算定内訳人件費（31人+栄養士） 人件費年額（1）給与等 給与等年額（栄養士+職員＋パート）

職　　名 月　額 人　数 月数業務責任者（兼任職名）業務副責任者食品衛生責任者（兼任職名）ボイラー、施設、設備管理者調理業務従事者（運転手）調理業務従事者（正職員）通勤手当職務手当その他手当

※　その他手当が有る場合は、項目を修正して記入ください。職　名 金額 時間 日数 人数 月数パート職員 時給通勤手当（2）賞与

職　　名 回数 年額 人数 合計業務責任者（兼任職名）業務副責任者食品衛生責任者（兼任職名）ボイラー、施設、設備管理者調理員（運転手）調理員（正職員）16

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

2

3

0 0 0 0

0 0 0

4

5

（3）事務所負担経費項　　　目 年　額 率 割合 合　計（1）健康保険 給与分賞与分（2）厚生年金 給与分賞与分（3）介護保険（4）雇用保険（5）労災保険（6）児童手当拠出金※　率については、全体額の平均を入れてください。

研修費回　数 金　額

その他必要経費項　　　目 単　価 数 人数 金　額（1）検便（月２回）（2）定期健診（年２回）（3）ノロ検査（年2回）（4）被服・靴費等※　ノロ検査については、市立調理場において実施しているため。項　　　目 月　額 月数 金　額（5）衛生管理消耗品費（6）通信費（7）保険料・雑費等

項　　　目 金　　　　額（8）配送車管理費（任意保険）

人事労務管理経費（事務経費、その他）　※直接経費業務引継費（事務費・人件費等）　※初年度のみ

17

　￥ 0

1

1 12 0 1 12 0 1 12 0 1 12 0 6 12 0 7 12 0

17 12 0 17 12 0 17 12 0

0 0 0

11 0 11 0

1 01 01 01 06 07 0

様式第14－1号 積算見積書うるま市　御中 沖縄県　　　市　　下記のとおりお見積り申しあげます。 株式会社代表取締役電話（　　　）

件名　　うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託見積書見積金額（年額）令和3年度～令和6年度 （消費税及び地方消費税を除く）

請負料算定内訳人件費（31人+栄養士） 人件費年額（1）給与等 給与等年額（栄養士+職員＋パート）

職　　名 月　額 人　数 月数業務責任者（兼任職名）業務副責任者食品衛生責任者（兼任職名）ボイラー、施設、設備管理者調理業務従事者（運転手）調理業務従事者（正職員）通勤手当職務手当その他手当

※　その他手当が有る場合は、項目を修正して記入ください。職　名 金額 時間 日数 人数 月数パート職員 時給通勤手当（2）賞与

職　　名 回数 年額 人数 合計業務責任者（兼任職名）業務副責任者食品衛生責任者（兼任職名）ボイラー、施設、設備管理者調理員（運転手）調理員（正職員）

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#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

2

3

0000

000

4

（3）事務所負担経費項　　　目 年　額 率 割合 合　計（1）健康保険 給与分賞与分（2）厚生年金 給与分賞与分（3）介護保険（4）雇用保険（5）労災保険（6）児童手当拠出金※　率については、全体額の平均を入れてください。

研修費回　数 金　額

その他必要経費項　　　目 単　価 数 人数 金　額（1）検便（月２回）（2）定期健診（年２回）（3）ノロ検査（年2回）（4）被服・靴費等※　ノロ検査については、市立調理場において実施しているため。項　　　目 月　額 月数 金　額（5）衛生管理消耗品費（6）通信費（7）保険料・雑費等

項　　　目 金　　　　額（8）配送車管理費（任意保険）

人事労務管理経費（事務経費、その他）　※直接経費

19

様式第 15 号

令和　　年　　月　　日

応 募 辞 退 届

うるま市長　島袋　俊夫　様

参加者 　商号又は名称　　 　　　　　　　　　　　　　　 所 在 地 　役 職 名　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　電 話　　　　　　　　　　　　　　　　　F a x

　うるま市立学校給食センター第二調理場調理等業務委託に応募しましたが、応募を辞退します。

20