INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALESDE LOS TRABAJADORES DEL ESTADOSUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICASSUBDIRECCIÓN DE RIESGOS EN EL TRABAJO

ACTA ADMINISTRATIVA

En la Ciudad de México D.F. a de de 201 siendo las

del día en las oficinas de

de la

Se reúnen los C.C.

Para elaborar el Acta Administrativa correspondiente al accidente que sufrió la (el) C.

el día de , estando en su centro de trabajo ( ), en trayecto a su domicilio a su centro

de trabajo o viceversa ( ), con motivo de su trabajo ( ), resulto:

Lesionado ( ), Muerto ( ), Desaparecido ( )

Descripción del accidente sufrido:

Los abajo firmantes bajo protesta de decir verdad y apercibidos de las penas en que incurren los que declaran con

falsedad, manifestamos que lo que aquí se asienta, nos consta por haber sido testigos presenciales ( ), por haber sido

informados por sus familiares ( ), compañeros de trabajo ( ), otro ( ).

Señalar nombres de quienes dieron la información del accidente, si son personas diferentes a las que firman esta Acta y

la razón de su dicho.

Autoridad Responsable (anotar cargo)

Testigo

Delegado Sindical

Testigo

INSTITUTO DE SEGURIDADY SERVICIOS SOCIALES DELOS TRABAJADORES DELESTADO

CEDULA DE IDENTIFICACIÓN INICIAL

FECHA DÍA MES AÑO DELEGACIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

RFC CURP

DOMICILIOPARTICULAR

CALLE Y NÚMERO COLONIA Y C.P. DELEGACIÓN

EDAD SEXO M F TEL.

PARTICULARDEPENDENCIA CLÍNICA DE ADSCRIPCIÓN

UNIDAD MÉDICA DONDE ACTUALMENTE RECIBE ATENCIÓN MÉDICA

NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE

¿DESDE QUE FECHA RECIBE ATENCIÓN MÉDICA POR ESTE RIESGO DE TRABAJO? FECHA DÍA MES AÑO

¿RECIBE LICENCIAS MÉDICAS POR ESTE RIESGO DE TRABAJO?

SI

NO

TOTAL DE DÍAS AMPARADOS

¿DE QUE UNIDAD MÉDICA ES LA ÚLTIMA LICENCIA MÉDICA? FECHA DE ÚLTIMA LICENCIA

MÉDICA

DÍA

MES

AÑO

¿HA TENIDO OTRO RIESGO DE TRABAJO? SI

NO FECHA

DÍA MES AÑO

NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA

COMITÉ EJECUTIVO SECCIÓN VI DEL SNTISSSTE2009 – 2013

SECRETARÍA DE SEGURIDAD E HIGIENEREQUISITOS PARA TRAMITAR UN PROBABLE RIESGO (ACCIDENTE) DE

TRABAJO

1)( ) Formato RT-01. en original y 2 copias, llenado por la dependencia donde presta sus servicios el trabajador, sellado y firmado, copia de identificación oficial del representante autorizado por el trabajador (en su caso)

2)( ) Formato RT-02. en original, llenado por el hospital o clínica del ISSSTE donde fue atendido el trabajador, acompañado del certificado medico inicial (IMSS, SSH, MOCEL, DALINDE, ETC), con la descripción de la lesión y la nota inicial de urgencias al carbón o fotocopia certificada por el mismo hospital o clínica

3)( ) Formato RT-03. en original, es el reporte de riesgos de trabajo, debidamente llenado y firmado por el trabajador4)( ) Acta administrativa. Debidamente requisitaza en original sellada, emitida y firmada por la unidad administrativa o Recursos

Humanos, sobre los hechos del accidente, en hoja membretada, conteniendo:a) Lugar y fecha donde se elabora dicha actab) Dirección del centro de trabajoc) Cargo de las personas que intervienen en su elaboraciónd) Declaración pormenorizada del interesado, incluyendo fecha, hora y lugar del accidentee) Firma y copia de la credencial de elector de todos los involucrados (en su caso)5)( ) Constancia de sueldo en original en papel membretado, emitida, firmada y sellada por el área administrativa o de Recursos Humanos

de la dependencia del trabajador, donde se especifique:a) Nombre, RFC, fecha de ingreso a puesto que desempeña y/o a la dependenciab) Sueldo correspondiente al momento del accidente, horario, días y turnos laborales6)( ) Copia fotostática certificada por la oficina administrativa o de Recursos Humanos responsable del centro de trabajo, de la tarjeta o

del registro del control de asistencia7)( ) Oficio original de la descripción de puesto y/o descripción de sus principales actividades (en hoja membretada, sellada y firmada por

la unidad administrativa o Recursos Humanos)8)**( ) Copia certificada por el área administrativa del centro de trabajo o copia al carbón, de las licencias medicas, a favor del trabajador9)( ) Copia fotostática por ambos lados del talón de pago de la fecha del accidente y de la ultima quincena cobrada10) ( ) Copia del CURP del trabajador11) ( ) Copia de su credencial de elector, que coincida con su comprobante de domicilio12) ( ) Copia de su comprobante de domicilio (recibo de teléfono, predial o agua)13) ( ) Copia del carnet de citas por ambos lados14) ( ) Una fotografía tamaño infantil15) ( ) Llenar cedula de datosEn caso de comisión además:a) ( ) Oficio y/o comprobante de comisión (en original)b) ( ) Constancia de la descripción de actividades de la comisiónc) ( ) Croquis y tiempo de recorrido habitual (del domicilio temporal al centro de trabajo)d) ( ) Comprobante del domicilio temporalEn caso de accidente en trayecto además:a) ( ) Croquis o esquema del lugar donde ocurrió el accidenteb) ( ) Averiguación previa del MP (copia certificada)c) Constancia del seguro del automóvil y/o parte de ambulancia y/o reporte de trasladoEn caso de defunción además:a) ( ) Acta de defunción en copia certificada (examen químico toxicológico y necropsia)b) ( ) Averiguación previa del MPc) ( ) Acta de matrimonio certificada, después de la fecha de fallecimientod) ( ) Acta de nacimiento del derechohabiente occisoe) ( ) Hoja única de serviciosf) ( ) Acta de naciendo y CURP de la esposa y/o concubina, de los hijos (constancia de estudios de los hijos mayores de 18 años

** Debe levar la leyenda: “Copia fiel de su original que consta en archivos”, nombre de la directora de EBDI o quien representa a la autoridad.

ISSSTE

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES. SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO

FORMATO RT-01

FechaDía Mes Año

1.- SOLICITUD DE CALIFICACIÓNC. ___________________________________SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTEEN LA DELEGACIÓN________________________________________________

CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LEY DEL ISSSTE, SOLICITO LA CALIFICACIÓN TÉCNICA DEL RIESGO DE TRABAJO QUE DESCRIBO A CONTINUACIÓN:

1.1 DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBREAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

DOMICILIO PARTICULAR CALLE NO. EXTERIOR NO. INTERIOR

COLONIA CIUDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO

DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA

CURPNOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEGAL O

AUTORIZADO POR EL TRABAJADOR EN SU CASO.

EDAD SEXO H M NO. DE EMPLEADO

PUESTO

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADESFECHA DE INGRESO

FECHA DE 1a COTIZACIÓN AL ISSSTE

FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE O PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD

DÍA MES AÑO HORA

CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DEPENDENCIA COMISIÓN EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TIEMPO EXTRA

DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O AREA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE. EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIÓN A LOS MISMOS.

ATENTAMENTE:

NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR_______________________________________________________

1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:

NOMBRE DE LA DEPENDENCIA

DOMICILIO CENTRO DE ADSCRIPCIÓN

CALLE NÚMERO

COLONIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO

JEFE INMEDIATO QUE TOMA CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE

PUESTO NO. EMPLEADO

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA DEPENDENCIA __________________________________

NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA EN DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DE TRABAJOY SE CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIÓN

FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL MISMO DIA MES AÑO HORA MIN

NÚMERO DE RAMO

PARA USO DEL TRABAJADOR

SELLO DE LA DEPENDENCIA

ISSSTE

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES. SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO

FORMATO RT-01

DICTAMEN DE CALIFICACIÓN:

NATURALEZA DEL RIESGO FECHADIA MES AÑO HORA

ACCIDENTE CENTRO DE TRABAJOACCIDENTE EN COMISIONACCIDENTE EN TRAYECTOENFERMEDAD DE TRABAJODEFUNCION

FECHA EN QUE SE PRESENTÓ POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIÓN MÉDICADÍA MES AÑO HORA

PARA USO DEL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO

DIAGNÓSTICOS

CONCLUSIONES

POR CONSIGUIENTE, EL RIESGO DE TRABAJO SE CALIFICA COMO

LO ANTERIOR CON FUNDAMENTO EN EL ARTICULO 23, 34,36,37 Y 40 FRACCION I, DE LA LEY DEL ISSSTE; 63,131,126 FRACCION II, DEL REGLAMENTO DE SERVICIOS MÉDICOS DEL ISSSTE-, III DE LA LEY FEDERAL DE LOS TRABAJADORES AL SERVICIO DEL ESTADO; 15 FRACCION I Y VI DEL REGLAMENTO DE LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE; 43 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y VIVIENDA DEL ISSSTE, EN CASO DE IMPROCEDENCIA EL TRABAJADOR TIENE 30 DIAS HÁBILES PARA TRAMITAR SU DESACUERDO, 13 DE LA LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PÚBLICOS.

LUGAR Y FECHA EN QUE SE ELABORÓ

NOMBRE, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE MEDICINA DEL TRABAJO QUE CALIFICA. Vo. Bo. DEL DELEGADO EN CASO DE IMPROCEDENCIA

VO. Bo. JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PENSIONES Y SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO

FIRMA DEL SUBDELEGADO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

C.c.p. TRABAJADORDEPENDENCIA. PRESENTEUNIDADES MÉDICAS. PRESENTESUBDELEGACIÓN MÉDICA. PRESENTESUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE

NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE IMPROCEDENCIA ESTE FORMATO DEBERÁ TENER LA FIRMA DEL DELEGADOESTE DOCUMENTO CARECE DE VALIDEZ SI PRESENTA TACHADURAS O ENMENDADURAS

“SI DE TRABAJO” “NO DE TRABAJO”

CONFORME A LOS ELEMENTOS APORTADOS Y ANALISIS DEL MECANISMO REALIZADO ENTRE EL RIESGO OCURRIDO Y EL TRABAJO DESEMPEÑADO SE DETALLAN COMO CAUSAS QUE FUNDAN Y MOTIVAN LA CALIFICACIÓN DE PROCEDENCIA O IMPROCEDENCIA DE PROFESIONALIDAD, LAS SIGUIENTES:

SELLO DE LA DELEGACIÓN

ISSSTE

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES. SUBDIRECCIÓN GENERAL MEDICA

CERTIFICADO MÉDICO INICIAL

FORMATO RT-02

 CERTIFICADO MÉDICO INICIAL

NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________________ RFC ó CURP:__________________________

NATURALEZA DEL RIESGOFECHA UNIDAD MEDICA QUE EXPIDE

DIA MES AÑO HORA CERTIFICADO MÉDICO INICIALACCIDENTE CENTRO DE TRABAJOACCIDENTE EN COMISIÓNACCIDENTE EN TRAYECTOENFERMEDAD DE TRABAJODEFUNCIÓN

FECHA EN QUE SE PRESENTÓ POR PRIMERA VEZ A LA ATENCIÓN MÉDICADÍA MES AÑO HORA

ANTECEDENTES

FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE

MARQUE CON UNA “X”, LO QUE SE RELACIONA CON EL PADECIMIENTO ACTUAL

DÍA MES AÑO HORA MIN RIÑA ALIENTO ALCOHOLICO

INTENCIONALIDAD DE LA LESIÓN TÓXICOS

ESTADO DE EBRIEDAD

BAJO EFECTO DE DROGAS

POR PRESCRIPCIÓN MEDICA

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA (LESIONES ANATÓMICAS)

ISSSTE

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALES. SUBDIRECCIÓN GENERAL MEDICA

CERTIFICADO MÉDICO INICIAL

FORMATO RT-02

LABORATORIO Y GABINETE

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO ANATOMO FUNCIONAL

PRONÓSTICO

DÍAS DE LICENCIA MÉDICA OTORGADOS DEDIA MES AÑO

ADÍA MES AÑO

NOMBRE DEL MÉDICO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

CÉDULA PROFESIONAL

FIRMA DEL MÉDICO

C.C.P TRABAJADORDEPENDENCIA. PRESENTEUNIDADES MÉDICAS. PRESENTESUBDELEGACIÓN MÉDICA. PRESENTE SELLO UNIDAD MÉDICASUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE

EXPEDIENTE CLÍNICO. MEDICINA FAMILIAR

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALESREQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DE TRABAJO

(CENTRO DE TRABAJO )

FORMATO RT-03 A

SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

DÍA MES AÑO

RFC TELÉFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO

E INVALIDEZEL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBERÁ SOLICITAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE CONSIDERE

NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULARLOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS

I.1* SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-O1) (3

ORIGINALES)2* ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)3* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA4* CERTIFICACIÓN DE SUELDOS Y HORARIO Y COPIA5 TALÓN DE PAGO RECIENTEDOCUMENTACIÓN 1, 2, Y 4 DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR.

II.

6*CERTIFICADO MÉDICO INICIAL (RT-02) -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIO AL PACIENTE -LESIÓN Y DÍAS DE LICENCIAS MÉDICAS OTORGADAS

7 NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS (EN SU CASO)FECHA, HORA Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICONES EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE

8 COPIA DE LICENCIAS MÉDICASLA DOCUMENTACIÓN 6, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MÉDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MÉDICA RESPECTIVA.

III.9 AVERIGUACIÓN PREVIA (EN SU CASO)LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD MINISTERIAL QUE TUVO CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS, EN SU CASO.

IV. EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR10* COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN11 COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY12 EXAMEN QUÍMICO-TOXICOLÓGICA POST-MORTEMADEMÁS, SE DEBERÁ ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III.

ANVERSO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALESREQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DE TRABAJO

(CENTRO DE TRABAJO )

FORMATO RT-03 A

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA):

C.___________________________________________________________________________________________,

PARA QUE EN TÉRMINOS DEL ARTICULO 14 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE

RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10

DÍAS HÁBILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIÓN DE

PRESTACIÓN DE ALGÚN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERÁ

SUBSANARSE EN UN TÉRMINO NO MAYOR A 10 DÍAS HÁBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DÍA SIGUIENTE A

AQUÉL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DÍAS, DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVARÁ A CABO

EL ANÁLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________FIRMA DEL SOLICITANTE

__________________________________________LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DEESTE FORMATO DE REQUISITOS

__________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIÓNDE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALESREQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DE TRABAJO

(TRAYECTO )

FORMATO RT-03 B

SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

DIA MES AÑORFC TELÉFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO

E INVALIDEZEL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBERÁ SOLICITAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE CONSIDERE

NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULARLOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS

I.

1.* SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO (RT-O1) (3 ORIGINALES)

2.* ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)3.* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA4.* CERTIFICACIÓN DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES5. TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA

6.CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL(DOMICILIO- CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO- DOMICILIO-ESTANCIA/ESTANCIA-CENTRO DE TRABAJO Y CENTRO DE TRABAJO-ESTANCIA))

7. TALÓN DE PAGO RECIENTELA DOCUMENTACIÓN 1, 2, 4 Y 5, DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR.

II.

8.*CERTIFICADO MÉDICO INICIAL (RT-02) -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE -LESIÓN Y DÍAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS

9. COPIA DE LICENCIAS MÉDICAS

10. NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS.-FECHA, HORA Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE

LA DOCUMENTACIÓN DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MÉDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MÉDICA RESPECTIVA.

III.11. AVERIGUACIÓN PREVIA (EN SU CASO)12. REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMÓVIL, EN SU CASO13. PARTE DE AMBULANCIALA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN ESTE APARTADO III, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD QUE TUMÓ CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.

ANVERSO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALESREQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DE TRABAJO

(TRAYECTO )

FORMATO RT-03 B

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR 14.* AVERIGUACIÓN PREVIA14. COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN15. COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY16. EXAMEN QUÍMICO-TOXICOLÓGICA POST-MORTEMADEMÁS DEBERÁ ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA):

C.___________________________________________________________________________________________,

PARA QUE EN TÉRMINOS DEL ARTICULO 14 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE

RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10

DÍAS HÁBILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIÓN DE

PRESTACIÓN DE ALGÚN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERÁ

SUBSANARSE EN UN TÉRMINO NO MAYOR A 10 DÍAS HÁBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DÍA SIGUIENTE

A AQUÉL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DÍAS, DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVARÁ A

CABO EL ANÁLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________FIRMA DEL SOLICITANTE

__________________________________________LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE REQUISITOS

__________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE

ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIÓNDE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALESREQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DE TRABAJO

(COMISIÓN)

FORMATO RT-03 C

SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES EN: ____________________________________________________

TRABAJADOR: ____________________________________________________________________________

DÍA MES AÑORFC TELÉFONO FECHA DE SOLICITUD (RT01)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE, EN SU CASO

REQUISITOS(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E

INVALIDEZEL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBERÁ SOLICITAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE CONSIDERE

NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULARLOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS

I.

1.* SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (RT-O1)

2.* ACTA ADMINISTRATIVA (CON 2 TESTIGOS QUE DEN FE DEL ACCIDENTE)3.* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE) ORIGINAL Y COPIA4. CERTIFICACIÓN DE SUELDOS Y HORARIO DE LABORES5.* OFICIO O PLIEGO DE COMISIÓN6. CONSTANCIA DE DESCRIPCIÓN DEL PUESTO7. CONSTANCIA DE DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DE LA COMISIÓN

8. CROQUIS Y TIEMPOS DE RECORRIDO HABITUAL(DOMICILIO TEMPORAL-CENTRO DE TRABAJO / CENTRO DE TRABAJO- DOMICILIO TEMPORAL)

9. TALÓN DE PAGO RECIENTE

LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN EL APARTADO I, EXCEPTO EL 3, DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR.

II.

10.*CERTIFICADO MÉDICO INICIAL (RT-02) -FECHA Y HORA EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE-LESIÓN Y DÍAS DE LICENCIAS MÉDICAS OTORGADAS

11. COPIA DE LICENCIAS MÉDICAS

12. NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS.-FECHA, HORA Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES EN QUE SE RECIBIÓ AL PACIENTE.

LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN ESTE APARTADO II, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MÉDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MÉDICA RESPECTIVA.

ANVERSO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES Y CULTURALESREQUISITOS PARA EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DE TRABAJO

(COMISIÓN)

FORMATO RT-03 C

III.13.* AVERIGUACIÓN PREVIA14. EXAMENES QUÍMICO-TOXICOLÓGICOS15. PARTE DE LA POLICÍA FEDERAL PREVENTIVA (SECTOR CAMINOS)16. PARTE DE ASEGURADORA DE AUTOMÓVIL17. PARTE DE AMBULANCIALA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN ESTE APARTADO, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.

IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR 18.* COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN19. COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY20. EXAMEN QUÍMICO-TOXICOLÓGICO POST-MORTEMADEMÁS, DEBERÁ ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SEÑALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL (LA): C.___________________________________________________________________________________________, PARA QUE EN TÉRMINOS DEL ARTICULO 14 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAZO DE 10 DÍAS HÁBILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECHA, QUEDANDO APERCIBIDO QUE LA OMISIÓN DE PRESTACIÓN DE ALGÚN DOCUMENTO REQUERIDO POR EL MÉDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO, DEBERÁ SUBSANARSE EN UN TÉRMINO NO MAYOR A 10 DÍAS HÁBILES, CONTADOS A PARTIR DEL DÍA SIGUIENTE A AQUÉL EN QUE CONCLUYA EL PRIMER PLAZO DE 10 DÍAS, DE LO CONTRARIO, EL ISSSTE LLEVARÁ A CABO EL ANÁLISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS QUE TENGA A LA VISTA.

______________________________________________FIRMA DEL SOLICITANTE

____________________________________________LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO

DE REQUISITOS

__________________________________NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO QUE

ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIÓNDE PRESTACIONES

CCP. EXPEDIENTE DEL TRABAJADOR

REVERSO