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木更津市新火葬場整備運営事業

様　式　集

平成 30年９月 28日木更津市

目　　次

１　作成要領......................................................................................................1２　提出要領......................................................................................................2３　記載内容......................................................................................................5

様式１－１　配布資料に関する誓約書..................................................................14様式１－２　入札説明書等に関する説明会及び現地見学会への参加申込書...............15様式１－３　入札説明書等に関する質問書...........................................................16様式２－１　参加表明書.....................................................................................17様式２－２　参加資格申請書..............................................................................18様式２－３　グループ構成及び役割分担表...........................................................20様式２－４　委任状（代表企業）........................................................................24様式２－５　委任状（復代理人）........................................................................25様式２－６　火葬炉納入・設置実績調書...............................................................26様式３　　　入札辞退届.....................................................................................28様式４－１　入札書類提出届..............................................................................29様式４－２　要求水準に関する誓約書..................................................................30様式５　　　入札書...........................................................................................31様式○　　　共通（表紙）..................................................................................32様式○－○　共通（Ａ４）..................................................................................33様式８－９　リスク管理－保険付保.....................................................................34様式８－10　リスク管理－リスク分担表.............................................................35様式８－11　地域貢献－地域経済への貢献...........................................................36様式９　　　設計図書－表紙..............................................................................37様式９－○　共通（Ａ３）..................................................................................38様式９－７　設計概要・面積表...........................................................................39様式９－８　仕上げ表........................................................................................40様式９－９　備品等リスト.................................................................................41

１　作成要領

(1) 全般本様式集で提案・提示を求めている全ての事項に関して記述すること。

具体的かつ明確に記述すること。

造語・略語は、専門用語や一般用語を用いて初出しの箇所に定義を記述する

こと。

使用する言語は日本語、単位はＳＩ単位、通貨単位は日本円、時刻は日本標

準時とすること。

設計図面は、ＪＩＳの建築製図通則に従って作成すること。

他の様式に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には、該

当する様式番号を記載すること。

本様式集に様式の指定があるものは、それに従うこと。「共通様式」とある

場合は、本様式集に記載のある共通様式に従うこと。

本様式集に枚数の指定があるものは、それに従うこと。「必要枚数」とある

場合は、なるべく簡潔にまとめること。

(2) 書式等各様式は横書きを基本とし、使用する文字の大きさは 10ポイント以上（図表は除く。）とすること。また、左右に 15mm以上の余白を設定すること。

様式が複数ページにわたる時は、左上の様式番号の次に番号を振ること。

(例）様式○－○［１／２］、様式○－○［２／２］使用ソフトは、Microsoft Word又はExcel、JWCAD（それ以外については、

dxf 変換を行うこと。）を使用すること。各様式は片面印刷とすること。

(3) 留意事項

後記２.(4)の提出書類に記載する提案番号等は、参加資格審査結果通知書に提

示する「提案番号等」を記載すること。

後記２.(4)の提出書類のうち「④　提案書」及び「⑤　設計図書」については、

正本には企業名を記載し、副本には代表企業、構成員及び協力企業の企業名

を記載しないこと。また、副本には当該企業を類推できる記載（ロゴマーク

の使用等も含む。）も行わないこと。

1

２　提出要領

(1) 配布資料に関する誓約書、入札説明書等に関する説明会参加申込書等

ア　提出書類

書類名様式番号部数

配布資料に関する誓約書１－１１部

入札明書等に関する説明会及び現地見学会へ

の参加申込書１－２１部

入札説明書等に関する質問書１－３必要枚数

イ　提出方法

入札説明書を参照すること。

(2) 参加表明書及び参加資格申請書等

ア　提出書類


①　参加表明書２－１

正本１部

写し３部

②　参加資格申請書２－２

添付書類－

③　グループ構成及び役割分担表２－３

④　委任状（代表企業）２－４

⑤　委任状（復代理人）２－５

⑥　火葬炉納入・設置実績調書２－６

イ　提出方法

(ｱ) Ａ４判・縦・左綴じのパイプ式ファイルとすること。

(ｲ) 各ファイルの表紙に「木更津市新火葬場整備運営事業　参加資格審査に係る

申請書類」と記入し、次に示すラベルを背表紙下隅に添付すること。

正本

○○（グループ名）

2

(3) 入札辞退届

ア　提出書類


入札辞退届３１部

イ　提出方法

入札説明書を参照すること。

(4) 入札書類

ア　提出書類


①　入札書類提出届４－１正本１部

②　要求水準に関する誓約書４－２

③　入札書５正本１部

④　提案書－－

施設整備業務等に関する事項６～６－13正本１部

副本 17 部維持管理業務及び運営業務に関する事項７～７－13事業計画に関する事項８～８－12

⑤　設計図書９～９－13正本１部

副本 17 部

⑥　電子データ－３部

イ　提出方法

(ｱ) 「①　入札書類提出届」、「②　要求水準に関する誓約書」及び「⑥　電子

データ」は、「④　提案書」の正本に添付すること。

(ｲ) 「③　入札書」は封筒（長形３号）に入れて、次のように記載すること。

なお、封かん印は、代表企業の代表者印、又は復代理人がいる場合は復代理

人印を使用すること。

3

(ｳ) 「④　提案書」は、Ａ４判・縦・左綴じパイプ式ファイルに綴じることとし、

Ａ３判の様式については、Ａ４判に折り込むこと

(ｴ) 「⑤　設計図書」は、Ａ３判・横・左綴じパイプ式ファイルに綴じること。

(ｵ) 「④　提案書」及び「⑤　設計図書」は、各ファイルの表紙に「木更津市新

火葬場整備運営事業　提案書」（又は「木更津市新火葬場整備運営事業　設計

図書」）と記入し、次に示すラベルを背表紙下隅に添付すること。また、各書

類にインデックスを付けること。

正本の場合副本の場合

正本副本　○/17○○（グループ名）提案番号等：○○

(ｶ) 「⑤　電子データ」は、「④　提案書」及び「⑤　設計図書」の電子データ

をＤＶＤ－Ｒに保存して提出すること。なお、Microsoft Excelの電子データ

は計算式が分かるようにするほか、JWCAD及び dxf変換したファイルについ

4

（表）

木更津市長平成年月日渡辺芳邦様

事業名木更津市新火葬場整備運営事業

グループ名

提案番号等

代表企業代表者又は復代理人商号又は名称

住所

氏名

（裏）

入札書

印

印

ては、別途 PDF 形式も提出すること。

5

３　記載内容

様式タイプが「指定」とあるものは、「様式集（Word 版）」指定の様式を

用いること。また、「指定 Excel」とあるものは「様式集（Excel 版）」を

用いること。

様式タイプが「共通」とあるものは、「様式集（Word 版）」の「共通」様

式を用い、適宜「様式番号」、「項目名」等を明記の上、落札者決定基準の

別紙「加点審査における審査項目及び配点」にある「評価のポイント」に示

す内容を参

考に、提案すること。

様式

番号書類名記載事項及び留意点

様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

配布資料に関する誓約書、入札説明書等に関する説明会参加申込書等

１－１配布資料に関する誓約

書様式に従って記載すること。指定Ａ４１

１－２

入札説明書等に関する

説明会及び現地見学会

への参加申込書

様式に従って記載すること。指定Ａ４１

１－３入札説明書等に関する

質問書様式に従って記載すること。

指定

Exce

l

Ａ４必要

枚数

参加表明書及び参加資格申請書等

２－１参加表明書様式に従って記載すること。指定Ａ４必要

枚数

２－２参加資格申請書様式に従って記載すること。指定Ａ４２

２－３グループ構成及び役割

分担表様式に従って記載すること。指定Ａ４

必要

枚数

２－４委任状（代表企業）様式に従って記載すること。指定Ａ４必要

枚数

２－５委任状（復代理人）様式に従って記載すること。指定Ａ４１

２－６火葬炉納入・設置実績

調書様式に従って記載すること。指定Ａ４２

入札辞退届

３入札辞退届様式に従って記載すること。指定Ａ４１

入札書類

４－１入札書類提出届様式に従って記載すること。指定Ａ４１

４－２要求水準に関する誓約様式に従って記載すること。指定Ａ４１

6

書

５入札書様式に従って記載すること。指定Ａ４１

7

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

提案書（施設整備業務等に関する事項）

６表紙様式に従って記載すること。共通Ａ４１

６－１

(1)

配置計画、

動線及び外構計画

ア　施設配置計

画、外構計

画、外観、

外部動線計

画

以下について、特に工夫した点

を記載すること。

会葬者等の利便性やニー

ズ、動線に配慮した施設配

置やアプローチ回り

森林開発に配慮した造成計

画

敷地形状や地質条件を踏ま

えた外構整備

火葬場にふさわしく、周囲

の景観と調和した意匠

会葬者等の流れ、歩車分離

霊柩車、会葬者等、葬祭業

者、火葬場職員の車両動線

や駐車場計画

共通Ａ４２

６－２

イ　既存施設

（現火葬

場）の跡地

利用計画



既存の緑地を活用した散策

路や休憩スペース

会葬者等が気軽に利用で

き、季節の移ろいを感じら

れる配慮

共通Ａ４１

６－３

ア　ゾーニング

計画、内部

動線計画



会葬者等に対する分かりや

すさ、会葬者等のプライバ

シー、場内の人の流れと快

適性

利便性を考慮した各室の配

置、形状、規模

管理がしやすいゾーニング

や動線計画

共通Ａ４２

６－４イ　厳粛性、快以下について、特に工夫した点共通Ａ４４

8

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

(

2

)

施

設

整

備

計

画

適性、機能

性


厳粛性のある空間構成や内

装、仕上げ等の室内意匠

施設からの眺望

※　配慮した場所や眺望イ

メージ図を作成するこ

と。

諸室及び各設備の機能性

利便性や安全性への配慮

分かりやすい施設内の誘導

表示

６－５

ウ　施設及び設

備のメンテ

ナンス性



メンテナンスの容易性・経

済性・安全性等を考慮した

施設や設備

耐用年数を踏まえた材料の

選択や施設保全を考慮した

設計

共通Ａ４１

６－６ア　火葬炉の性

能



主燃焼炉の燃焼効率、再燃

焼炉のばい煙・臭気の除去

に必要な滞留時間、燃焼温

度及び燃焼効率

有害物質や臭気の除去方法

（高温ガスの処理、集じん

装置の性能等）

共通Ａ４２

６－７

イ運転操作性、

維持管理

性、更新性

等



維持管理等に配慮した火葬

炉の構造・配置計画

更新等に配慮した火葬炉機

器の仕様や配置

共通Ａ４１

６－８ウ　安全対策、以下について、特に工夫した点共通Ａ４１

9

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

(

3

)

　

火

葬

炉

設

備

計

画

非常時の対

応


火葬炉運転職員に対する安

全対策

停電時の運用（電源の多重

化等）

停電や故障時の排気手段と

その環境基準の達成

６－９ (4) 運営支援設備計画



受付システムの構築

市との連携

利便性や情報管理の安全性

故障時・災害時の対応方法

共通Ａ４２

６－10 (5) 環境への配慮



施設のライフサイクルコス

ト低減を踏まえた環境負荷

軽減方策

電灯や空調・換気設備等の

省エネルギー対策

共通Ａ４２

６－11 (6) 防災計画



大規模災害時に稼働する設

備

非常用電源設備の能力及び

その算定根拠

外壁、天井、設備等の耐震

対策

災害時における避難経路

共通Ａ４１

10

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

６－12

(7)

施工計画

ア　施工計画、

施工方法、

工事中の配

慮事項等



造成計画や擁壁の集中豪雨

対策及び耐久性等

工程管理・工法とその経済

性・効率性

既存施設（現火葬場）の利

用者に対する安全対策

周辺住民及び通学路を横断

する児童・生徒に配慮した

工事車両の搬出入

既存施設（現火葬場）の解

体・撤去等への配慮

本施設の早期供用開始を実

現するための工夫

共通Ａ４３

６－13(8) 施設整備費等見積

　　書様式に従って記載すること。

指定

Exce

l

Ａ４必要

枚数

提案書（維持管理業務及び運営業務に関する事項）

７表紙様式に従って記載すること。共通Ａ４１

７－１ (1) 維持管理体制



業務実施に当たっての基本

的な考え方

実施体制図（責任者の明

示、配置人数、経験・資格

等）

故障等の緊急時の対応

共通Ａ４２

11

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

７－２

(2)　

維持管理計画

ア　個別業務

（火葬炉以

外）の提案



維持管理項目や頻度等

良好な施設水準を保つため

の方法

共通Ａ４２

７－３イ　火葬炉の維

持管理計画



維持管理の項目、頻度、水

準等

良好な施設水準を保つため

の方法

異常時の排ガス対応方法

排ガス類の目標レベルとそ

の維持方法

共通Ａ４１

７－４

ウ　施設の長寿

命化、大規

模修繕、長

期の修繕計

画



予防保全、修繕計画に基づ

いた点検・保守、修繕

事業期間終了後まで考慮し

た長期の修繕計画

事業期間終了時２年以内に

大規模修繕や更新を発生さ

せないための方策

共通Ａ４２

７－５

エ　事業期間終

了にかかる

対応



事業期間終了時の円滑な業

務の引継ぎ方策

事業期間終了後の支援体制

共通Ａ４１

７－６ (3) 維持管理費内訳書様式に従って記載すること。

指定

Exce

l

Ａ３必要

枚数

７－７(4) 維持管理費内訳書

（修繕及び更新費）様式に従って記載すること。

指定

Exce

l

Ａ３必要

枚数

７－８ (5) 運営体制以下について、特に工夫した点共通Ａ４１

12

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限


業務実施に当たっての基本

的な考え方

実施体制図（責任者の明

示、配置人数、経験・資格

等）

火葬集中時の勤務体制

７－９

(6)

運営計画

ア　個別業務の

提案



業務内容、サービス水準向

上のための方法

物品販売の内容・方法

共通Ａ４２

７－10

イ　ミス・トラ

ブルの未然

防止策やセ

ルフモニタ

リングの提

案



運営上のミス・トラブルの

抽出及びその予防対策

職員教育・研修

セルフモニタリングの方

針、体制、内容、頻度等

市のモニタリングに対する

支援・協力体制

モニタリングを踏まえた業

務改善方策

共通Ａ４２

７－11

ウ　光熱水費や

使用燃料の

節約方法の

提案



光熱水費や使用燃料の節約

方法

数値目標の設定とその達成

方法等

共通Ａ４１

７－12 (7) 運営費内訳書様式に従って記載すること。

指定

Exce

l

Ａ３必要

枚数

７－13(8) 光熱水費積算書

（参考）様式に従って記載すること。

指定

Exce

l

Ａ３１

13

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

提案書（事業計画に関する事項）

８表紙様式に従って記載すること。共通Ａ４１

８－１(1) 基本方針及び実施

体制



君津４市の共同事業である

ことを踏まえた本事業の基

本方針

本事業の実施体制図（各企

業の役割・関係性）

共通Ａ４１

８－２

ア　資金調達計

画及び長期

収支計画



資金調達の考え方（出資

額・出資構成、融資等）

長期収支の考え方（資金管

理、配当方針等）

※　金融機関からの関心表

明書等がある場合は、

その写しを添付するこ

と。

（枚数制限に含まな

い。）

共通Ａ４１

８－３

イ　財務の健全

性及び安全

性



事業運営資金の不足時や業

務履行にかかる違約金・損

害発生等への対応

共通Ａ４１

８－４ウ　資金調達計

画表様式に従って記載すること。

指定

ExcelＡ４１

８－５

エ　サービス購

入料Ｂの支

払表

様式に従って記載すること。指定

ExcelＡ３１

８－６オ　サービス購

入料Ｄの支

払表

様式に従って記載すること。指定

ExcelＡ４１

14

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

(

2

)

長

期

８－７カ　長期収支計

画表様式に従って記載すること。

指定

ExcelＡ３１

８－８(3)

リスク管理

ア　リスクの管

理・対応等



リスク管理方針

リスク管理体制

※　リスクアドバイザーか

らのリスク・保険評価

書等がある場合は、そ

の写しを添付するこ

と。


い。）

共通Ａ４１

８－９イ　保険の付保様式に従って記載すること。指定Ａ４必要

枚数

８－10ウ　リスク分担

表様式に従って記載すること。指定Ａ３

必要

枚数

15

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

８－11

(4)

地域貢献

ア　地域経済へ

の貢献



君津４市内の企業の有無

（代表企業、構成員、協力

企業、下請・委託先、資材

調達先等）

※　君津４市内の企業から

の関心表明書等（様式

任意）がある場合は、

その写しを添付するこ

と。


い。）

君津４市内の企業への発注

予定額

君津４市内からの雇用（雇

用人数、雇用条件等）

指定Ａ４必要

枚数

８－12

イ　地域コミュ

ニティへの

貢献



地域コミュニティ（自治会

や学校等）への対応

周辺住民への情報発信等

共通Ａ４１

設計図書

９表紙様式に従って記載すること。指定Ａ３１

９－１

(1) 全体配置図

１枚目［Ｓ＝１ /

800］

２枚目［Ｓ＝適宜］

以下について、記載すること。

建築物等の配置及び主要寸

法

車両出入口、駐車場の配置

及び車両軌跡

人（会葬者等）及び車両の

動線計画

外構計画、植栽計画、調整

池計画、環境緑地計画

共通Ａ３２

９－２ (2) 各階平面図（各

階、屋上階又は屋

以下について、記載すること。

建築物及び各居室の主要な

共通Ａ３各階

１

16

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

根伏せ図）

［Ｓ＝１/300］

寸法、各諸室の床面積

葬送動線、管理運営動線、

管理動線

９－３(3) 立面図

［Ｓ＝１/300］４面作成すること。共通Ａ３４

９－４(4) 断面図

［Ｓ＝１/300］

２面以上、以下の断面が分かるも

のとすること。

炉室、告別収骨室

待合室、エントランスホー

ル

共通Ａ３必要

枚数

９－５(5) 火葬炉計画

（縮尺適宜）

平面図、立面図、断面図、各設備

説明図、フロー図（排ガス処理等

の流れが分かるもの）等

共通Ａ３２

９－６ (6) 設備計画

以下の設備について、採用予定

の機器やシステム、系統などを

記載すること。

電気設備計画

空調・換気設備計画

給排水衛生設備計画

各種設備諸元表他

共通Ａ３３

９－７(7) 設計概要・面積

　　表様式に従って記載すること。指定Ａ３２

９－８ (8) 仕上げ表様式に従って記載すること。指定Ａ３必要

枚数

９－９ (9) 備品等リスト様式に従って記載すること。指定Ａ３必要

枚数

９－10 (10) 外観透視図

以下の図面を作成すること。

外観鳥瞰図

外観アイレベル図

共通Ａ３必要

枚数

17

様式


様式

タイプ

用紙

サイズ

枚数

制限

９－11 (11) 内観透視図

以下の諸室について作成するこ

と。また、その他必要な諸室に

ついて、適宜作成すること。

告別収骨室

エントランスホール

待合室

共通Ａ３必要

枚数

９－12 (12) 工程計画図

本体工事、外構工事内容等、各施

工ステップ段階に応じた工事区

域（工事車両動線等を含む。）が

分かるように工程計画図を作成

すること。

共通Ａ３１

９－13 (13) 工程表

施設整備のスケジュールを作成

すること。

また、本業務において特徴的な

事項や工程上の重要なポイント


共通Ａ３１

18

様式１－１

平成　　年　　月　　日

配布資料に関する誓約書

（宛先）木更津市長　　渡辺　芳邦

商号又は名称

所在地

氏名

配布いただきました以下の資料については、下記目的以外の使用は一切いたしません。

また、外部には漏らさないことを誓約します。

記

１　配布資料

資料番号資料名称

資料１位置図

資料２測量図

資料３ボーリングデータ

資料４周辺インフラ整備

資料５敷地拡張範囲イメージ図

資料６既存施設参考図

資料７ＰＣＢ関連資料

資料８工事用道路参考図

資料９備品等一覧（参考）

資料 10 性能試験の項目及び手法

２　使用目的

「木更津市新火葬場整備運営事業」に関する検討のため。

19

様式１－２


入札説明書等に関する説明会及び現地見学会への参加申込書


木更津市新火葬場整備運営事業の入札説明書等に関する説明会及び現地見学会への参加

を申し込みます。

商号又は名称

所在地

所属

担当者名

電話／ FAXE-mail

参加者名※1

説明会※2

現地見学会※2

※１　参加者は、１社につき２名までとする。なお、入札説明書等は各自持参のこと。

※２　説明会と現地見学会は、それぞれ別の人物が参加することも可能である。

20

様式１－３


入札説明書等に関する質問書

別添、Microsoft Excelファイルをダウンロードして記載して下さい。

様式１－３－１　　入札説明書に関する質問書

様式１－３－２　　要求水準書に関する質問書

様式１－３－３　　落札者決定基準に関する質問書

様式１－３－４　　様式集に関する質問書

様式１－３－５　　基本協定書（案）に関する質問書

様式１－３－６　　事業契約書（案）に関する質問書

21

指定様式：Excel

様式２－１［○／○］


参加表明書


グループ名※1 グループ

代表企業代表者又は復代理人　商号又は名称

所在地

氏名

下記事業に係る入札に参加したいので、指定の書類を添えて表明します。

なお、次の企業は、他の入札参加者の代表企業、構成員又は協力企業として「木更津市

新火葬場整備運営事業」に係る入札に参加しないことを誓約します。

記

１　公告日　　　平成 30年９月 28日付　　公告第　　号

２　事業名　　　木更津市新火葬場整備運営事業

３　グループ構成※2

代表企業

商号又は名称

所在地

代表者名

構成員

商号又は名称

所在地

代表者名

協力企業

商号又は名称

所在地

代表者名

※１　単一企業、複数企業の入札に関わらず、代表企業名とすること。

※２　欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。

22

様式２－２［１／２］


参加資格申請書


グループ名グループ


所在地

氏名

下記事業に係る総合評価一般競争入札方式の参加資格について確認されたく、下記の書

類を添えて申請します。

なお、入札説明書に定められた参加資格要件を満たしていること、並びにこの参加資格

申請書及び添付書類の全てが記載事項と相違ないことを誓約します。

記

１　公告日　　　平成 30年９月 28日付　　公告第　　号


３　添付書類

書類名※1 提出対象企業

□ グループ構成及び役割分担表【様式２－３】

代表企業

構成員

協力企業

□ 企業概要（パンフレット等）

□ 連結決算の貸借対照表及び損益計算書【直近３年分】※2

□納税証明書（直近１年分の国税、地方税等を滞納していないことが

証明できるもの）

□ 委任状（代表企業）【様式２－４】

□ 委任状（復代理人）【様式２－５】

□平成 30・31年度木更津市入札参加資格者名簿に登録されている

ことを証する書類

23

様式２－２［２／２］

書類名※1 提出対象企業

□建築士法第 23 条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を行っ

ていることを証する書類設計企業

□建設業法第３条第１項の規定による建築一式工事につき特定建設

業の許可を受けていることを証する書類

建設企業□

建設業法第３条第１項の規定に基づき造成工事に係る許可を受け

ていることを証する書類

□建設業法の規定に基づく経営事項審査結果通知書の建築一式工事

に係る総合評定値（Ｐ）が 1,500 点以上であることを証する書

類

□建設業法第３条第１項の規定による土木一式工事につき特定建設

業の許可を受けていることを証する書類道路工事企業

□建設業法の規定に基づく経営事項審査結果通知書の土木一式工事

に係る総合評定値（Ｐ）が 700 点以上であることを証する書類

□建築士法第 23 条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を行っ

ていることを証する書類工事監理企業

□１か所当たり５基以上の火葬炉を納入・設置した実績のある者で

あることを証する書類【様式２－６】火葬炉企業

※１　□欄はレ点等でチェックすること。

※２　連結決算を行っていない場合は、企業単体の貸借対照表及び損益計算書【直近３年

分】とすること。

24

様式２－３［○／○］


グループ構成及び役割分担表




所在地

氏名

代表企業

構成区分代表企業（構成員）

商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

設計企業※1、2

構成区分※3 構成員　・　協力企業

商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

25

様式２－３［○／○］

建設企業※1、2


商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

道路工事企業※1、2


商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

工事監理企業※1、2


商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

27

様式２－３［○／○］

火葬炉企業※1、2


商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

維持管理企業※1、2


商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

火葬炉運転企業※1、2


商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

28

様式２－３［○／○］

運営企業※1、2


商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

その他企業※1、2（　　　　　）※4　


商号又は名称

所在地

代表者名

担当者

氏名

所属

住所

電話／ FAXE-mail

※１　代表企業等が兼任する場合にも省略せず記載すること。

※２　複数いる場合は、表を追加して記載すること。

※３　構成区分は、該当しないものを削除すること。

※４　その他企業の場合は、（　　　）内には具体的な役割を記載すること。

29

様式２－４


委任状（代表企業）



構成員※1、2　商号又は名称

所在地

代表者名

協力企業※1、2　商号又は名称

所在地

代表者名

私は、下記の代表企業代表者を代理人と定め、参加資格申請書の提出日からＳＰＣ設立

日まで、「木更津市新火葬場整備運営事業」に係る木更津市との契約について、次の権限

を委任します。

記

１　委任事項

(1) 上記事業に関する参加資格申請について(2) 上記事業に関する入札辞退について(3) 上記事業に関する提案、入札及び開札立会いについて

(4) 上記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて(5) 復代理人の選任について

２　受任者（代理人）代表企業　商号又は名称

所在地

代表者名

※１　記入欄が足りない場合は、必要に応じて増やすこと。

※２　同委任状は、構成員及び協力企業ごとに複数枚で提出することも可能とする。その場合

30

は、構成員又は協力企業の記入欄を本様式に準じて適宜削除すること。

31

様式２－５


委任状（復代理人）



代表企業　商号又は名称

所在地

代表者名

私は、下記の者を復代理人と定め、参加資格申請書の提出日からＳＰＣ設立日までの期

間、「木更津市新火葬場整備運営事業」に係る木更津市との契約について、次の権限を委

任します。

記

１　委任事項

(1) 上記事業に関する参加資格申請について(2) 上記事業に関する入札辞退について(3) 上記事業に関する提案、入札及び開札立会いについて

(4) 上記事業に関するＳＰＣ設立までの契約に関することについて

２　受任者（復代理人）商号又は名称

所在地

氏名

受任者使用印鑑

印

32

様式２－６［１／２］


火葬炉納入・設置実績調書


火葬炉企業　商号又は名称

実績１※1、2

施設

名称等

施設名称

発注者名

施設場所

契約金額※３千円（税抜）

施工期間平成　年　月　日～平成　年　月　日

受注形態※４単体／共同企業体（出資比率：　％）

施設

概要等

建物規模建築面積　　　㎡、延べ面積　　　㎡

火葬炉数基（うち火葬炉基、動物炉基）

特筆すべき

事項

実績２※1、2

施設

名称等

施設名称

発注者名

施設場所

契約金額※３千円（税抜）



施設

概要等



特筆すべき

事項

33

様式２－６［２／２］

実績３※1、2

施設

名称等

施設名称

発注者名

施設場所

契約金額※３千円



施設

概要等



特筆すべき

事項

※１　主な納入・設置実績については、直近３件までとする。

※２　当該実績の分かる契約書の写しを添付すること。

※３　契約金額については、任意記入とする。

※４　受注形態は、該当しないものを削除すること。なお、受注形態が「共同企業体」の場

合は、（　　）内に出資比率を記入すること。

34

様式３


入札辞退届



提案番号等


所在地

氏名

下記事業について、入札を辞退いたします。

記

　１　公告日　　　平成 30年９月 28日付　　公告第　　号


35

様式４－１


入札書類提出届



提案番号等


所在地

氏名

下記事業の入札説明書等に基づき、提案書類一式を提出します。

なお、この提出書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記


２　事業名　　　木更津市新火葬場整備運営事業３　提案書類

書類名※1 部数

□ 要求水準に関する誓約書【様式４－２】正本１部

□ 入札書【様式５】正本１部

□ 提案書

施設整備業務等に関する事項【様式６～６－13】

正本１部

副本 17 部

維持管理業務及び運営業務に関する事項

【様式７～７－13】事業計画に関する事項【様式８～８－12】

□ 設計図書【様式９～９－13】□ 電子データ（ＤＶＤ－Ｒ）３部

※１　□欄はレ点等でチェックすること。

36

様式４－２


要求水準に関する誓約書



提案番号等


所在地

氏名

下記事業において、提案書類一式は、入札説明書等に規定された要求水準と同等又はそ

れ以上の水準であることを誓約します。

記



37

様式５


入札書



提案番号等


所在地

氏名

入札説明書等を承諾のうえ、下記のとおり入札します。

記



金　額※1、2、3

百億十億億千万百万十万万千百十円

※１　金額欄には、消費税及び地方消費税を含まない金額を記入すること。

※２　金額は、１枠ごとに算用数字で記入し、頭部に￥をつけること。

※３　入札書提出用封書に入れ、封緘して提出すること。

38

様式○


○○※1に関する提案書

正本※2

○○（グループ名）※3

※１　○○には、各表題（施設整備業務等、維持管理業務及び運営業務、事業計画）を記

入すること。

※２　「正本」又は「副本　○/17」を記入すること。※３　正本には、グループ名を付すこと。副本には、参加資格審査結果通知書に提示する

39

様式：共通（表紙）

「提案番号等」を付すこと。

40

様式○－○［○／○］提案番号等

(〇) ○○○○○【項目名を記入すること。】

○　○○○○○【必要に応じて項目名を記入すること。】　　

※　前記「３記載内容」の「様式タイプ」が「共通」のものについては、「記載事項及

び留意点」に従って記載すること。

※　用紙サイズは、Ａ４判・縦・横書きとし、指定の枚数以内とすること。

※　使用する文字の大きさは、10ポイント以上（図表は除く。）とすること。※　図表は、指定の枚数以内で適宜付記すること。

※　当該様式の中で、他の様式や図面等を参照する際には、参照先が分かるように様式

番号を記入すること。

41

42

様式：共通（Ａ４）

様式８－９［○／○］提案番号等

(3) リスク管理イ　保険の付保

※　入札説明書等で求める保険についても記載すること。

※　付保する保険の数に応じて、適宜追加すること。

■施設整備期間中に付保する保険

保険名称

保険契約書

被保険者

保険料

保険金額

（てん補限度額）

保険期間

免責金額

保険内容

特約条項

■維持管理・運営期間中に付保する保険

保険名称

保険契約書

被保険者

保険料

保険金額

（てん補限度額）

保険期間

免責金額

保険内容

特約条項

43

様式８－10［○／○］提案番号等

(3) リスク管理ウ　リスク分担表

※　リスクの種類に応じて、適宜追加すること。

※　リスクの発生確率：高（５年に１回以上）、中（10年に１回以上）、低（15年に１回以上）

※　リスク発生時の被害規模：大（１億円以上）、中（1,000万円以上～1億円未満）、小（1,000万円未満）

段階No.

リスクの種類リスクの具体的な内容リスクの

発生確率

リスク発生時の

被害規模

リスクを発生させないための方策と、

その知見の有無

リスクが発生した場合、その被害の拡大

を抑えるための方策

共通

施設整備

期間

維持管理・

運営期間

44

様式８－11［○／○］提案番号等

(4) 地域貢献ア　地域経済への貢献　

君津４市内の企業の有無（代表企業、構成員、協力企業、下請・委託先・資材調達

先など）

※　君津４市内の企業からの関心表明書等（様式任意）がある場合は、その写しを

添付すること。（枚数制限には含まない。）

君津４市内の企業への発注予定額

※　企業数に応じて、適宜追加すること。

※　君津４市内の企業とは、君津４市内に本店又は本社がある企業をいう。

※　発注予定額は、ＳＰＣから代表企業、構成員及び協力企業への発注予定金額、

並びに代表企業、構成員及び協力企業からその一次下請け・委託企業への発注

予定額を考慮して提案すること。

※　ＳＰＣから代表企業、構成員及び協力企業への発注予定金額と、その一次下請

け・委託企業への発注予定額を二重計上しないこと。

※　発注予定額は千円単位とし、消費税及び地方消費税は除くものとする。

※　君津４市内から雇用した社員への給与は、発注予定額に含めないこと。

期間No.

企業名関心表明書

等の有無発注内容発注予定額

施設整備

期間

維持管理・

運営期間

施設整備期間における君津４市内の企業への発注予定額

維持管理・運営期間における君津４市内の企業への発注予定額

入札金額に占める君津４市内の企業への発注予定額の割合％

君津４市内からの雇用（雇用人数、雇用条件等）

46

様式９


設計図書

正本※1

○○（グループ名）※2

※１　「正本」又は「副本　○/17」を記入すること。※２　正本には、グループ名を付すこと。副本には、参加資格審査結果通知書に提示する「提案番号等」を付すこと。

47

様式９－○［○／○］提案番号等

(〇) ○○○○○【項目名を記入すること。】

※　前記「３記載内容」の「様式タイプ」が「共通」のものについては、「記載事項及び留意点」に従って記載すること。

※　用紙サイズは、Ａ３判・横・横書きとし、指定の枚数以内とすること。

※　使用する文字の大きさは、10ポイント以上（図表は除く。）とすること。※　図表は、指定の枚数以内で適宜付記すること。

※　当該様式の中で、他の様式や図面等を参照する際には、参照先が分かるように様式番号を記入すること。

様式：共通（Ａ３）

49

様式９－７［○／２］提案番号等

(7) 設計概要・面積表設計概要

No.

項目内容等

１敷地面積　　　　㎡

２建築面積（建ぺい率）　　　　㎡（　　　％）

３延べ面積（容積率）　　　　㎡（　　　％）

４緑化面積（緑地率）　　　　㎡（　　　％）

５構造

６高さ　　　　ｍ

７基礎

８火葬炉数（設置数）火葬炉　　基（うち大型炉　　基）

９待合室　　室

10 告別収骨室　　室

11 駐車場

普通車　　台

身障者用　　台

マイクロバス　　台

火葬場職員用　　台

※　面積、高さ等の数値は図面等で確認できるようにすること。

※　必要に応じて、欄を調整すること。

面積表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：㎡）

No.

室名 ○階面積 ○階面積合計

１

２

３

４

５

合計

※　平面図や配置図等と整合すること。

※　必要に応じて、欄数又は行数を追加すること。

※　面積は床面積とし、同種・複数の室（会議室等）は各階にまとめて記載すること。

51

様式９－８［○／○］提案番号等

(8) 仕上げ表外部仕上げ表

区分部位仕上げ備考

本施設

屋根

外壁

開口部

外構

舗装

フェンス

門扉

　　※　必要に応じて、欄数又は行数を追加すること。

内部仕上げ表

階数室名室面積（㎡）天井高（ｍ）床壁天井その他


53

様式９－９［○／○］提案番号等

(9) 備品等リスト

階数室名品名・規格数量


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