ЗАЯВЛЕНИЕ - СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЭКСПЕДИТОРАAPPLICATION – FREIGHT FORWARDERS LIABILITY

, , Информация запрашиваемая в заявлении о страховании необходима для оценки рисков Compensa. со стороны При заключении договора страхования поданное страхователем

. заявление становится неотъемлемой частью этого договора Страхователь , .подтверждает что все указанные в заявлении данные являются достоверными

Information requested below is necessary for risk evaluation by Compensa. Provided information in this application will be incorporated to insurance contract when concluded. Policyholder declares that information provided in this application is true.

/ Страхователь PolicyholderНазваниеName

Введите название предприятия Регистрационный код

Registry code Введите регистрационный код

АдресAddress

Введите адрес Контактные данные

Contact data , Введите имя номер телефона и адрес электронной

почты контактного лица Занимаетесь оказанием экспедиторских услуг с

Active freight forwarder from Введите год начала экспедиторской деятельности

/Застрахованные лица Insured , , , Введите название предприятия если кроме страхователя в договоре должны быть указаны также застрахованные лица

/ Период страхования Period of Insurance ( ...)Введите период один год с

/ Какие стандартные условия Вы используете Standard conditions in use ( ., ELEA)Назовите типичные условия напр общие условия

/ Описание грузов Cargo description Товарная группа

Cargo group Доля

Share Общий груз

General Cargo % Введите от общего объема

ДревесинаTimber

% Введите от общего объемаМебельFurniture

% Введите от общего объема, Бумага периодика

Paper, newsprint % Введите от общего объема

( , ,Брендовые изделия одежда обувь . .)аксессуары и т п

Branded goods (clothing, footwear, accessories etc) % Введите от общего объема

Алкоголь и табачные изделияAlcoholic beverages and tobacco products

% Введите от общего объема

Нарва мнт 63/2, 10152 Таллинн. Тел. 6 756 756. Info compensa.ee 1

ЗАЯВЛЕНИЕ - СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЭКСПЕДИТОРАAPPLICATION – FREIGHT FORWARDERS LIABILITY

, Грузы требующие определенной температурыTemperature regulated cargoes

% Введите от общего объема

( Электроника бытовая и офисная )электроника

Electronics (home & office electronics) % Введите от общего объема

, Мобильные телефоны планшетные . .компьютеры и т п

Mobile phones, tablet computers and similar % Введите от общего объема

( ADR)Опасные грузы товарыDangerous goods (ADR classed)

% Введите от общего объема ( ., , )Хрупкие товары напр стекло керамика

Fragile goods e.g. glass, ceramics % Введите от общего объема

( )Переезды жилье и офисRemovals (home & office)

% Введите от общего объема Самодвижущаяся строительная и

сельскохозяйственная техникаSelf powered construction & agricultural machinery

% Введите от общего объема

АвтомобилиCars

% Введите от общего объема ( Проектные перевозки сверхгабаритные и

)тяжелые грузыProject cargo (oversized & heavy loads)

% Введите от общего объема

Не чувствительные к погодным условиям ( , , . .)насыпные грузы песок гравий земля и т п

Not weather sensible dry bulk (sand, gravel, soil etc) % Введите от общего объема

Чувствительные к погодным условиям ( , , . .)насыпные грузы зерно мука гранулы и т п

Weather-sensible dry bulk (grains, meals, pellets etc) % Введите от общего объема

( )Жидкие грузы цистерныWet bulk (in cisterns)

% Введите от общего объема ( )Прочее указать

Other (name) % Введите от общего объема

/ Container transportsКонтейнерные перевозки Осуществляете ли Вы контейнерные

, перевозки доляDo you perform container transports, share

% Введите от общего объема

/ Территория страхования covered territoryРегионRegion

ДоляShare

Перевозки по ЭстонииEstonian domestic carriage

% Введите от общего объема Латвия и Литва

Latvia, Lithuania % Введите от общего объема

Скандинавия % Введите от общего объема

Нарва мнт 63/2, 10152 Таллинн. Тел. 6 756 756. Info compensa.ee 2

ЗАЯВЛЕНИЕ - СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЭКСПЕДИТОРАAPPLICATION – FREIGHT FORWARDERS LIABILITY

Scandinavia Западная Европа

Western Europe % Введите от общего объема

Южная ЕвропаSouthern Europe

% Введите от общего объема Восточная Европа

Southern Europe % Введите от общего объема

Прочие регионы Европы и Средняя АзияOther Europe and Middle East

% Введите от общего объема , . . Дальний Восток в т ч азиатская часть

, . .России Казахстан и т пFar East inc Asian part of Russia, Kazakhstan etc

% Введите от общего объема

, Северная Америка АвстралияNorthern America, Australia

% Введите от общего объема Средняя иЮжная Америка

Middle- and Southern America % Введите от общего объема

АфрикаAfrica

% Введите от общего объема ( )Прочие регионы указать

Other regions (name) % Введите от общего объема

/ Виды транспорта means of transport Вид транспорта

Type Доля

Share Шоссейные перевозки

Road carriage % Введите от общего объема

Морские перевозкиSea carriage

% Введите от общего объема

Воздушный транспортAir carriage

% Введите от общего объема

Железнодорожные перевозкиRailway carriage

% Введите от общего объема

/ Limits of IndemnityЛимиты возмещения Стандартная защита

Standard cover Ущерб грузу

Cargo loss , Введите желаемый лимит €

Финансовые убыткиFinancial losses

( 50 000Введите желаемый лимит стандарт )€

РасходыCosts

( 10 000Введите желаемый лимит стандарт )€

Ответственность перед третьими лицамиThird Party Liability

( 50 000Введите желаемый лимит стандарт )€

Дополнительная защитаAdditional covers

Нарва мнт 63/2, 10152 Таллинн. Тел. 6 756 756. Info compensa.ee 3

ЗАЯВЛЕНИЕ - СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЭКСПЕДИТОРАAPPLICATION – FREIGHT FORWARDERS LIABILITY

Складирование в качестве самостоятельной услугиStandalone Warehousing

( 200Введите желаемый лимит стандарт 000 )€

КонтейнерыContainers

( 50 000Введите желаемый лимит стандарт )€

ПрицепыTrailers

( 50 000Введите желаемый лимит стандарт )€

Грубая халатностьGross Negligence

( 100Введите желаемый лимит стандарт 000 )€

( )Прочее указатьOther (name)

, Введите желаемый лимит €

Нарва мнт 63/2, 10152 Таллинн. Тел. 6 756 756. Info compensa.ee 4

ЗАЯВЛЕНИЕ - СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЭКСПЕДИТОРАAPPLICATION – FREIGHT FORWARDERS LIABILITY

/ Обороты turnovers Годовой оборот услуг экспедирования

( , . . оборот брутто т е включая платы за)перевозку

Freight turnover per year (Gross i.e including Freight payable to subcontractors)?

, Введите оборот €

Прогнозируемое число перевозок в годEstimated number of carriages per year

Введите число перевозок в год

/ Статистика ущерба Claims History (5 )Число случаев ущерба лет

Number of Claims (5 years) Введите общее число случаев ущерба за

пять лет ( Величина ущерба итого в денежном

)выраженииAmount of claims (total in monetary terms)

Введите общую сумму ущерба за пять лет

( , Наибольший ущерб сумма описание)ущерба

Biggest claim (Sum, loss description)

Введите сумму и краткое описание наибольшего ущерба

Основные причины ущербаMain claim reasons

Введите основные причины ущерба

/ Дополнительная информация Additional information Работаете ли вы также в качестве

перевозчика и желаете ли оформить ?страхование ответственности перевозчика

Do you act also as freight forwarder and wish to insure respective liability?

да нет

Работаете ли вы также в качестве кладовщика и желаете ли оформить ?страхование ответственности кладовщика

Do you act also as warehousekeeper and wish to insure respective liability?

да нет

Желаемая собственная ответственностьExpected deductible

Введите желаемую собственную , ответственность €

, , . . / Лицензии сертификаты союзы и т п Licences, certificates, unions etcISO или другой сертификатISO or other certificates

Введите обозначение сертификата Членство в союзах

Participation in trade unions ( . ELEA)Укажите союз напр

( )Прочее указатьOther (name)

Укажите

- / Страхование суб перевозчиков Subcontractors insurance - Требуете ли вы от суб перевозчиков наличия договоров страхования и проверяете ли

Нарва мнт 63/2, 10152 Таллинн. Тел. 6 756 756. Info compensa.ee 5

ЗАЯВЛЕНИЕ - СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЭКСПЕДИТОРАAPPLICATION – FREIGHT FORWARDERS LIABILITY

?это

/ Предыдущие страховщики Former insurers Укажите нынешнего и предыдущих страховщиков

/ Прочая информация Other information , Введите прочую информацию которая может иметь значение для составления

, , .страхового предложения например дополнительные меры безопасности и т п.

/ ApplicantПодатель заявления Введите имя и контактные данные подателя заявления

Нарва мнт 63/2, 10152 Таллинн. Тел. 6 756 756. Info compensa.ee 6