APENDICITISReginal Fitz en 1886 acuñó el término “apendicitis” y fundó las bases de su fisiopatología.La apendicitis es una inflamación del apéndice vermiforme, la cual puede ser aguda, crónica o reactiva.

El apéndice se implanta en el borde inferior del ciego a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal, su base se localiza en la unión de las tres tenias del colon y cuenta con un extremo móvil capaz de cambiar de posición, su longitud varía entre 1 a 25 cm con un promedio de 10 cm. Es importante considerar la posición del ciego, ya que éste puede encontrarse subhepático, móvil e incluso en situs inversus (lado izquierdo); el apéndice puede estar retrocecal, retroperitoneal, subseroso, con agenesia apendicular muy rara, descrita por Morgagni en 1718.

Collins propuso una clasificación para agrupar las malformaciones del ciego y del apéndice:• I. Ausencia completa del apéndice y del ciego.• II. Ciego rudimentario y ausencia del apéndice.• III. Ciego normal sin apéndice.• IV. Ciego normal y apéndice rudimentario.• V. Ciego gigante sin apéndice.La malformación más común es la tipo III. Existen otras variaciones anatómicas e inflamatorias que dependen de la posición y fijación del ciego al peritoneo, el tamaño del apéndice y la patología propia de la región de cada individuo.La arteria apendicular corre en el borde libre del mesenterio del apéndice y es una rama de la arteria ileocólica posterior que, a su vez, depende de la arteria cólica inferior derecha, y la trombosis de esta arteria en una apendicitis aguda da como resultado gangrena.Las venas del apéndice drenan en la vena ileocólica y, a su vez, en la mesentérica superior. Un número variable de vasos linfáticos delgados atraviesa el mesoapéndice para drenar en los ganglios ileocecales. El apéndice contiene un tejido linfático con un papel importante en la inmunidad.

EtiologíaLas causas de la apendicitis aguda se consideran factores genéticos, anatómicos, dietéticos, infecciosos, parasitarios, inmunológicos, neoplásicos y cuerpos extraños, ocasionando obstrucción de la luz apendicular, porque el orificio

apendicular, redondeado, se encuentra limitado por un repliegue mucoso, la válvula de Gerlach, de 3 a 5 mm de diámetro, y la válvula de Manniga, situado en el conducto apendicular.La obstrucción puede ser por materia fecal (fecalitos o coprolitos), parásitos como Entamoeba histolytica, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, etc., hasta en 0.1%, moco, cuerpos extraños, hipertrofia linfática y tumores.Bacteroides fragilis y los cocos anaerobios grampositivos son las cepas anaerobias predominantes; de entre las cepas aerobias, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Pesudomonas aeruginosa y Klebsiella proteus son las más frecuentes.Existen otros procesos focales como isquemia, torsión apendicular y tumores del apéndice cecal.

La distensión de la luz del apéndice estimula las fibras nerviosas aferentes viscerales produciendo anorexia y dolor vago difuso en epigastrio o mesogastrio, disminuyendo la peristalsis por la distensión súbita, continuando con inflamación de la mucosa, por proliferación bacteriana y vascular, aumentando el dolor con náusea y vómito. Cuando el proceso inflamatorio llega a la serosa y al peritoneo local, el dolor se refiere y se localiza en el cuadrante inferior derecho.*Al disminuir la peristalsis intestinal aumenta el número de bacterias, y por falta de recubrimiento de sales biliares e IgA las bacterias se adhieren a la pared intestinaly con la disminución de su circulación se produce hipotrofia de las vellosidades intestinales, con relajación de la unión celular del epitelio intestinal, aumento de radicales superoxidantes, disminución de macrófagos y libertad bacteriana, lo que produce translocación con fiebre, taquicardia y leucocitosis.

Cuadro clínico y DiagnósticoEl diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico, sobre todo en los cuadros clásicos; sin embargo, existen casos atípicos por diferentes factores de riesgo, como en los niños y en pacientes de edad avanzada. El cuadro clásico de la apendicitis aguda es la presencia de dolor abdominal, que puede iniciar en el epigastrio o región umbilical, o en la fosa iliaca derecha; es frecuente que haya anorexia, náusea y vómito, aumenta su intensidad con una duración persistente de más de 6 h y tiende a localizarse en forma permanente en el cuadrante inferior derecho. La diarrea no descarta la apendicitis aguda, y en algunas ocasiones indica perforación apendicular, con taquicardia y fiebre.*En niños, la anorexia puede estar ausente, y presentarse diarrea; los hábitos de la defecación son de poca utilidad para el diagnóstico diferencial.Cuando el apéndice inflamado se encuentra cerca de la vejiga o del útero, puede ocasionar síntomas urinarios.

La exploración física del paciente con apendicitis aguda es fundamental para el diagnóstico, con un ligero aumento del tono muscular, disminución de los ruidos peristálticos, dolor a la palpación profunda y descompresión dolorosa.

1. La taquicardia, hipotensión, deshidratación, oliguria y fiebre, sugieren una complicación por sepsis abdominal.

Es común encontrar los siguientes signos positivos: McBurney, Lanz, Psoas, Rovsing, Capurro y del obturador, los cuales son de gran ayuda para el diagnóstico.

SIGNOS CLÍNICOS EN LA APENDICITIS AGUDA: 1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región

precordial por la presión en el punto de McBurney. 2. Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa

iliaca derecha.3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen

produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).

4. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.

5. Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.

7. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.

8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)

9. Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. 10.Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago

derecho a nivel del cuello. 11.Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la

parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son más notables y extensas.

12.Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

13.Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha. 14.Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación

peritoneal. 15.Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es

dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).

16.Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).

17.Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda. 18.Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las

afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).

19.Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.

20.Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

21.Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

22.Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha

23.Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.

24.Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo.

25.Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

26.Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.

27.Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas.

28.Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.

29.Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha.

30.Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha

31.Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que, estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.

32.Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.

33.Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

34.Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.

PUNTOS DOLOROSOS:

De Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo.

De Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.

De Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores

De Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

De Lothlissen: punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.

De McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea.

De Monro: punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.

De Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.

De Sonnerburg: punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho

Cuando existe una tumoración difusa, con aumento de consistencia y dolor en la fosa iliaca derecha, debe sospecharse apendicitis aguda, abscedada y peritonitis localizada.Los diferentes marcadores de la inflamación, como la leucocitosis y la proteína C reactiva son útiles en las primeras horas, con una

especificidad variable. La fórmula de leucopenia con neutrofilia y bandas se encuentra en la apendicitis aguda complicada.El examen general de orina, química sanguínea, pruebas de embarazo, VIH (SIDA) y las reacciones febriles, son de apoyo para el diagnóstico.Las radiografías simples de abdomen, de pie y decúbito orientan, pero no aportan datos específicos, el fecalito radio-opaco se encuentra en 10% como signo específico. En ocasiones puede haber neumoperitoneo, al igual que el borramientodel músculo psoas del lado derecho y la posición de un asa fija o niveles hidroaéreos por un íleo secundario.

Tomografía axial computarizadaEs un procedimiento que actualmente se utiliza más en casos de difícil diagnóstico en el abdomen agudo, tiene la ventaja de que se pueden obtener imágenes muy rápidas de toda la cavidad abdominal con un alto grado de definición y calidad de imagenPara el diagnóstico de la apendicitis aguda, la TAC es muy útil para estadificar, sobre todo cuando son casos complicados, ya que tiene mayor capacidad para detectar abscesos o perforaciones, con una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, mayor exactitud que el ultrasonido, y el diagnóstico diferencial entre apendicitis, diverticulitis de colon y patología pélvica es de gran ayuda. En los casos de pacientes con dolor abdominal inespecífico, el estudio orienta al diagnóstico, en la actualidad es una de las opciones para evaluación de abdomen agudo con diagnóstico dudoso, superando a las radiografías simples. Entre sus desventajas está la exposición a altas dosis de radiación y un costo elevado; tiene mejor resolución cuando se utiliza medio de contraste enteral e intravenoso, situación que aumenta los riesgos al utilizarla; tiene la ventaja de que evita laparotomías innecesarias en pacientes con apendicitis aguda dudosa.

Laparoscopia diagnósticaEs un procedimiento que se utiliza como evaluación de la cavidad peritoneal, haciendo diagnostico diferencial entre patología ginecológica y apendicitis aguda. No se considera una técnica rutinaria y debe llevarse a cabo en el quirófano; en laactualidad compite con estudios no invasivos como el ultrasonido y la tomografía. Tiene la ventaja de ser diagnóstica y terapéutica, orienta al explorar toda la cavidad a través del trocar umbilical y descarta patología quirúrgica de otros órganos comola vesícula biliar, estómago, duodeno, sigmoides, páncreas, etcétera.

*El diagnóstico se fundamenta en los datos clínicos, como el dolor abdominal; sus características propias son duración de más de 6 h, lo cual va acompañado de vómito, anorexia, náusea y, en ocasiones, fiebre y despeñes diarreicos. En la evolución natural de la enfermedad aumenta la intensidad del dolor con francos signos de irritación peritoneal.Las dinámicas evoluciones periódicas tanto del interrogatorio como de la exploración, orientan hacia su diagnóstico y su etapa evolutiva, las escalas

diagnósticas pueden ser orientadoras y los datos de laboratorio e imagen serán útiles en cada caso conforme su especificidad y sensibilidad de ellos.

TratamientoEl tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomía, la cual se puede practicar con técnica abierta o laparoscópica.Depende de los hallazgos transoperatorios realizar otros procedimientos de acuerdo con las complicaciones de la apendicitis.Manejo preoperatorioLa preparación preoperatoria no debe ser mayor de 4 h después del ingreso del paciente al hospital o al servicio de urgencia, y debe realizarse de acuerdo con las condiciones generales de cada paciente y del diagnóstico integral. Dentro de las medidas generales están las de corregir el estado de hidratación, reposición de electrólitos, control de la temperatura por arriba de 39°, sonda nasogástrica en los casos de gran distensión abdominal y la administración de antibióticos.Manejo quirúrgicoActualmente existen la cirugía abierta y la laparoscópica. Las ventajas de la cirugía endoscópica son la exploración completa del abdomen, menor infección de la pared abdominal, recuperación más rápida e invasión mínima, la cual se realiza con más frecuencia por los resultados obtenidos y porque los cirujanos están mejor preparados en este tipo de procedimientos; sin embargo, se han encontrado reportes de un aumento de abscesos residuales y apendicectomías incompletas.En la cirugía tradicional abierta con apendicitis aguda no perforada de poca evolución y sin complicaciones se prefieren las incisiones transversales y oblicuas en la fosa iliaca derecha.Para los pacientes con apendicitis aguda perforada y peritonitis generalizada se recomienda laparotomía media para resolver en forma integral las complicaciones de la apendicitis aguda perforada.En casos especiales, el apéndice se puede encontrar con una localización retrocecal, subserosa o retroperitoneal, para lo cual debe movilizarse el ciego disecando la corredera parietocólica derecha, apertura del peritoneo posterior por encima del músculo psoas para exponer todo el ciego por su cara lateral, inferior y posterior y localizar el apéndice en posición anatómicamente inusual. Se debe explorar con cuidado el ciego a fin de tener la certeza de una lisis o de una agenesia apendicular, ya que en ocasiones los procesos inflamatorios de los apéndices epiploicos del colon derecho se confunden con apéndice cecal inflamado.En casos de necrosis y perforación del ciego secundario a apendicitis aguda gangrenada o necrosis, es recomendable practicar hemicolectomía derecha y anastomosis ileotransversa o ileostomía de acuerdo con las condiciones del peritoneo y de las asas intestinales. En ocasiones es preferible la colocación de un drenaje cerrado para evitar abscesos residuales. Cuando hay apendicitis aguda con formación de absceso de varios días de evolución, es factible dificultar la extirpación del apéndice al disecar el epiplón y el conglomerado intestinal.Lo adecuado es colocar un drenaje, continuar con tratamiento antimicrobiano intensivo y volver a operar después de acuerdo con la evolución.

Técnica quirúrgica laparoscópicaEn 1983 el ginecólogo Semm describió la extirpación por laparoscopia del apéndice. Para llevar a cabo ese procedimiento, el paciente se coloca en decúbito dorsal con los brazos pegados al cuerpo, y el primer trocar de 10 a 12 mm se coloca a través de la cicatriz umbilical por donde se introduce la cámara, y en caso necesario se utilizan engrapadoras. El segundo y tercer trocares de 5 mm se utilizan de modo indistinto de acuerdo con la experiencia del cirujano; sin embargo, es más frecuente el flanco izquierdo, la línea media o el flanco derecho. Durante la cirugía es recomendable la posición de Trendelenburg y lateral derecha, explorando toda la cavidad; se localiza el ciego y el apéndice exponiendo el mesoapéndice, en dondese encuentra la arteria apendicular; para llevar a cabo la hemostasia se pueden utilizar ligaduras, grapas, ligasure o bisturí armónico. Se diseca el apéndice hasta su base utilizando ligadura extracorpórea, endoloop, grapas o engrapadora automática. Una vez extirpada, la extracción del apéndice se lleva a cabo a travésdel trocar de 10 a 12 mm, libre o con endobolsa. Antes de retirar los trocares se vuelve a revisar la cavidad abdominal irrigando en el sitio del muñón apendicular, con aspiración cuidadosa en la corredera parietocólica derecha, en el hueco pélvico y el espacio subfrénico derecho.Este procedimiento debe ser realizado por cirujanos entrenados en esta técnica y que cuenten con el equipo e instrumental completo y adecuado; los resultados son menor dolor, disminución de infección de la herida quirúrgica y se acorta el tiempo de estancia hospitalaria.

Apendicectomía abierta

Por lo general se lleva a cabo con el paciente bajo anestesia general:

1. se coloca al paciente en decúbito dorsal.

2. Se prepara el abdomen y se colocan campos para cubrirlo todo, por si es necesario realizar una incisión más grande.

3. En etapas tempranas de la apendicitis no perforada, suele utilizarse una incisión en el cuadrante inferior derecho en el punto de McBurney (a un tercio de la distancia desde la espina iliaca anterosuperior hasta el ombligo).

4. Se realiza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky-Davis (transversa) que separe los músculos del cuadrante inferior derecho.

5. Tras preparar la piel y el campo se realiza incisión de Mc Burney Disección de aponeurosis anterior, músculo oblicuo menor, músculo recto anterior, aponeurosis posterior e incisión de peritoneo con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con bisturí eléctrico

6. Localización del ciego siguiendo una de las tenias hasta llegar a la base del apéndice, extraer el apéndice tomando la extremidad distal de su meso apéndice con pinzas de Bacock y tijeras de metzembaum y gasa.

7. Cortar el meso apéndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el apéndice con pinzas de hemostasia

8. Una vez liberado el apéndice realizar una bolsa de tabaco o jareta en su base Comienza el tiempo séptico ligando la base y cortando el apéndice con bisturí.

9. Con una pinza se invagina el muñón apendicular. Se entrega el apéndice y el material contaminado.

10.Se acaba el tiempo séptico y se cambia de guantes a todo el equipo Posteriormente se procede al lavado y revisión de la cavidad, recuento de gasas y compresas y cierre por planos

El apéndice a menudo tendrá adherencias a la pared lateral o la pelvis que se pueden liberar mediante disección. La división del mesenterio del apéndice, primero permitirá exponer mejor la base del apéndice. El muñón apendicular se puede tratar mediante ligadura simple o con ligadura e inversión. Mientras el muñón sea claramente visible y no esté afectada la base del ciego con el proceso inflamatorio, se puede ligar sin riesgo el muñón.

*La obliteración de la mucosa con electrocauterio a fin de evitar que se presente un mucocele es recomendada por algunos cirujanos; sin embargo, no se dispone de datos que hayan valorado el riesgo o el beneficio de esta maniobra quirúrgica. También se ha descrito la inversión del muñón con plicatura del ciego.

Puede realizarse el cierre primario de la piel en pacientes con apendicitis perforada.

Si durante el procedimiento el apéndice no se encuentra normal, se debe hacer una búsqueda metódica para un diagnóstico alternativo. Se inspecciona el ciego y el mesenterio. Se revisa el intestino delgado en dirección retrógrada comenzando en la válvula ileocecal. Los problemas de enfermedad de Crohn o divertículo de Meckel deben ser una prioridad. En mujeres, se inspeccionan con cuidado los órganos reproductores. Si se encuentra líquido purulento o biliar, es indispensable identificar el origen. Por ejemplo, en tales casos se debe descartar apendicitis de Valentino, o una úlcera duodenal perforada que se manifiesta como una apendicitis. Una prolongación de la incisión hacia la línea media (Fowler-Weir) o prolongación superior de la incisión lateral es adecuada si es necesaria la valoración adicional de la porción baja del abdomen o el colon derecho. También se ha descrito una laparoscopia selectiva a través de una incisión en el cuadrante inferior derecho. Si se identifica una lesión en la porción superior de la cavidad abdominal, se debe realizar una incisión en la línea media.

Apendicectomía laparoscópica

La primera apendicectomía laparoscópica comunicada fue realizada en 1983 por Semm; sin embargo, el método laparoscópico no se llegó a utilizar en forma generalizada sino hasta mucho después, luego del éxito de la colecistectomía laparoscópica.

1. La apendicectomía laparoscópica se lleva a cabo bajo anestesia general.

2. Se utiliza una sonda orogástrica o nasogástrica y un catéter urinario.

3. Se coloca al paciente en decúbito dorsal con su brazo izquierdo fijo y asegurado con cintas en la mesa de operaciones.

4. El cirujano como el ayudante deben estar a la izquierda del paciente de frente hacia el apéndice.

5. Se deben colocar los monitores a la derecha del paciente o en el pie de la cama.

6. La apendicectomía laparoscópica normal suele utilizar tres puertos de acceso. Por lo general, se utiliza un trócar de 10 o 12 mm al nivel del ombligo, en tanto que los dos trócares de 5 mm se colocan en la región suprapúbica y en la fosa iliaca izquierda.

7. El paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg e inclinado hacia la izquierda.

8. El apéndice se identifica de la misma forma que en la cirugía abierta siguiendo la tenia libre del colon hasta la base del apéndice.

9. A través del trocar suprapúbico, se debe sujetar el apéndice con firmeza y elevarlo a la posición de las 10 horas. Se obtiene una “vista decisiva del apéndice” en la que la tenia libre se halla en la posición de las 3 horas, el íleon terminal en la porción de las 6 horas y el apéndice retraído en la posición de las 10 horas para permitir la identificación adecuada de la base del apéndice.

10.A través del trócar infraumbilical, se diseca suavemente el mesenterio en la base del apéndice y se crea una ventana. Por lo general se aplica una grapa en la base del apéndice,

11.Luego se efectúa la sutura automática mecánica del mesenterio. Como alternativa, el mesenterio se puede dividir mediante un dispositivo de energía o se le puede aplicar un clic en la base del apéndice inmovilizada con una endoasa.

12.Se examina con cautela el muñón para asegurarse de la hemostasia, de que el corte de la base del apéndice haya sido completo y confirmar que no quede el muñón.

13.Se reseca el apéndice a través del trócar infraumbilical en una bolsa de recuperación.

Apendicectomía laparoscópica frente a abierta

La apendicectomía laparoscópica se acompaña de menos infecciones en la incisión de la herida quirúrgica en comparación con la apendicectomía abierta; sin embargo, puede acompañarse de un mayor riesgo de absceso intraabdominal en comparación con la técnica abierta. Hay menos dolor, la hospitalización es más breve y la reanudación de las actividades normales es más rápida tras la

apendicectomía laparoscópica que después de una apendicectomía abierta; conlleva mayor tiempo quirúrgico e incremento en los costos de quirófano; sin embargo, los costos globales posiblemente sean similares en comparación con la apendicectomía abierta.

Apendicectomía laparoscópica con una sola incisión

En lugar de dos o tres incisiones se efectúa una sola incisión por lo general periumbilical.

*En la apendicectomía laparoscópica con una sola incisión, se prepara al paciente del mismo modo que para la apendicectomía laparoscópica.

1. Bajo anestesia general, se inmoviliza al paciente en decúbito dorsal con el brazo izquierdo sujetado.

2. El cirujano y el asistente se colocan en el lado izquierdo de frente al apéndice y al monitor.

3. Al llevar a cabo la apendicectomía laparoscópica con una sola incisión, las manos del cirujano realizan la función opuesta que normalmente realizaría en la operación laparoscópica estándar. Con la mano derecha el cirujano sujeta el apéndice y la desplaza hacia

el cuadrante inferior derecho en la posición de las 10 horas de las manecillas del reloj.

Con la mano izquierda se realiza la disección de un orificio mesentérico hasta identificar perfectamente la base del apéndice, se aplica la grapa a través de la base del apéndice y el mesenterio.

Si no se puede identificar definitivamente la base del apéndice o no se puede obtener la vista decisiva de este, se pueden colocar trocares adicionales para llevar a cabo una apendicetomía laparoscópica “más uno” o incluso la normal. El apéndice se puede colocar en una bolsa de recuperación o retirarse a través de la incisión individual.

Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales

La cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery) es un nuevo procedimiento quirúrgico en que se utilizan endoscopios flexibles en la cavidad abdominal.

En este procedimiento se obtiene acceso a través de órganos a los que se llega por un orificio externo natural ya existente.

Las ventajas esperadas con este método comprenden la reducción del dolor posoperatorio de la herida, la convalecencia más breve, el evitar una infección de la herida y hernias de la pared abdominal, así como la abolición de cicatrices.

El principal problema con NOTES ha sido complicaciones con el cierre de la enterotomía. Hasta el momento, no hay un método fiable para cerrar la herida de gastrostomía y se ha comunicado una morbilidad considerable con este método.

ComplicacionesLas complicaciones más frecuentes de la cirugía son:• Hemorragia.• Infección de las heridas quirúrgicas.

• Oclusión intestinal.• Absceso intraabdominal.• Sepsis abdominal.• Fístulas enterocutáneas.• Hematoma y absceso retroperitoneal.• Absceso y celulitis de miembro inferior derecho.• Evisceración.