ldquoCOPPA DEL PALADINOrdquoRegata zonale Snipe XI zona

8 ndash 9 giugno 2019

MODULO DISCRIZIONE

NUMERO VELICO

TIMONIERECognome e nome Data di nascita Circolo Ndeg tessera FIV Ndeg tessera di Classe

ProdiereCognome enome Data di nascitaCircolo Ndeg tessera FIV Ndeg tessera di Classe

Accetto di sottopormi al Regolamento di Regata in vigore per il quadriennio 20172020 IlLa Sottoscrittoa dichiara esplicitamente di assumere a proprio carico ogni e qualsiasi responsabilitagrave per danni che dovessero derivare a persone edod a cose di terzi sia in mare che in terra in conseguenza della partecipazione alla Regata alla quale con il presente modulo mi iscrivo sollevando il Comitato Organizzatore e qualsiasi persona che per qualsiasi motivo faccia parte dellrsquo Organizzazione da ogni responsabilitagrave Inoltre il C O declina ogni responsabilitagrave per danni e furti delle imbarcazioni carrelli e attrezzature non assumendo nessun obbligo di custodia al riguardo

Data__________________

Firma ___________________________

Cellulare___________________

Quota Iscrizione SI 1048576 NO 1048576 Tessere FIV SI 1048576 NO 1048576

Assicurazione SI 1048576 NO 1048576 Certificato di stazza SI 1048576 NO 1048576 Tessera SCIRA SI 1048576 NO 1048576