МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫВинницкий национальный медицинский университет им . М.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедрыакушерства и гинекологии № 1заведующий кафедройДоц.док.мед.н. Чайка Г.В.« ______ » _______________ 201___ г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для студентов

Учебная дисциплина

Акушерство

Модуль № 4

Содержательный модуль №

8

Тема занятия Физиология беременности , родов , послеродового периода Перинатальная охрана плода. Фармакокинетика в акушерстве . Вопросы медицинской этики и деонтологии

Курс 6

Факультет Медицинский № 1

1

1. Актуальность темы .Знание диагностики беременности, особенно до 12 недель, необходимые врачу любой специальности , поскольку раннее выявление беременности позволяет своевременно диагностировать акушерскую и экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего вынашивания беременности. Знание методов исследования беременных необходимо для успешного усвоения следующих тем и для практической деятельности врача . При изучении данной темы следует обратить внимание студентов на важность правильного определения расположения плода , вставление головки плода в полость малого таза в плане правильного определения диагноза для выработки тактики ведения родов .Нужно остановиться на деонтологических моментах при проведении этого занятия , помнить об уязвимости психики женщины , особенно во время беременности. 2. Конкретные цели:Для формирования умений студент должен знать :1 ) диагностическую ценность сомнительных , вероятных и достоверных признаков беременности ;2 ) современные методы диагностики беременности в ранние сроки ;3 ) акушерскую терминологию , цели и задачи I, II , III , IV приемов Леопольда ;4 ) правила проведения внутреннего акушерского обследования , его цель и задачи;5 ) инструментальные методы исследования , применяемые для определения положения , позиции , вида и предлежания , а также для установления жизнеспособности плода. В результате практического занятия студент должен уметь :1 ) оценивать жалобы женщины , возникшие в связи с беременностью ;2 ) составлять план обследования беременной у смежных специалистов и лабораторного обследования;3 ) оценивать результаты иммунологических тестов или биологических реакций на определение ХГ ;4 ) определять положение , вид и позицию плода ;5 ) определять характер предлежащей части плода ;6 ) выслушивать сердцебиение плода ;8 ) определять отношение головки плода к костным ориентире малого таза по данным влагалищного обследования.

2

3. Базовый уровень подготовки

Название предыдущей дисциплины

Полученные навыки

Акушерство Основные вопросы оплодотворения и развития эмбриона и плода на разных стадиях развития. Методы обследования.

Нормальная физиология Оплодотворение и развитие плодного яйца .Капацитация , клеточный фактор оплодотворения.Органогенез .Изменения в организме лабораторных животных под влиянием ХГ.

Гинекология и патологическая физиология

Влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды .

Общая гигиена Гигиена и диетическое питание беременной .

4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию4.1.Перечень основных терминов , параметров , которые должен усвоить студент при подготовке к занятию

І период родов Раскрытие шейки матки

ІІ период родов Изгнание плода

ІІІ период родов Рождение плаценты

Инволюция матки Обратные послеродовые изменения матки

Тепловая цепочка Контакт между новорожденным и 3

матерью

Гаматогенез Созревание оогоний и сперматогоний

Имплантация Процесс прикре пления эмбриона к стенке матки

4.2 Теоретические вопросы к занятию1 . Размеры матки в различные сроки беременности ? Как изменяется ее консистенция , топография ?2 . Какие группы признаков беременности вы знаете?3 . Которых лабораторных животных можно использовать для выполнения реакций при беременности ? Почему ?4 . Какие тесты используют с целью определения ХГ ?5 . Какое имеет значение ХГ и его уровень?6 . Аппаратные методы диагностики в акушерстве вы знаете и какие противопоказания к применению их в ранние сроки?7 . Дайте определение членорасположенияня , положения , позиции и вида плода ?8 . Цель и правило выполнения I и II приемов Леопольда ?9 . Цель и правило выполнения III и IV приемов Леопольда ?10 . Дайте определение большого и малого сегментов головки ?11 . Перечислите показания к внутреннему акушерскому исследованию ?12 . Охарактеризуйте основные фазы гаметогенеза .13 . Что такое капацитация ?14 . Какие основные стадии оплодотворения и имплантации ?15 . Какие фазы органогенеза ?16 . Охарактеризуйте моменты развития плодных оболочек .17 . Плацента , ее строение и функция .18 . Характеристика критических периодов развития эмбриона и плода.19 . Влияние на эмбрион и плод вредных факторов окружающей среды?20 . Физиологические изменения в организме женщины во время беременности ?21. Какие группы препаратов противопоказаны беременным ?22. Какие основные принципы деонтологического поведения врача ?23. Какие вы знаете основы этического кодекса врача Украины ?

4.3 Практические задания, которые выполняются на занятии1 . Работа с учебной литературой при низком исходном уровне знаний .2 . После обработки рук , с использованием обоих перчаток провести осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах , взять мазки.3 . После обработки рук , с использованием обеих перчаток провести

4

внутреннее акушерское исследование ( одну женщину осматривает преподаватель и не более 2 - х студентов).4 . Определение приемов Леопольда на беременных и роженицах .5 . Определение положения головки плода во время родов .6 . Провести аускультацию плода.7 Определить состояние внутриутробного плода с кардиомонитором под руководством и при участии преподавателя .8 . Сделайте УЗИ обследование беременной под руководством преподавателя .9.Интерпретуйте результаты КТГ и УЗИ.5.Организация содержания учебного материала.содержание темыОрганы размножения человека – это мужские и женские половые органы , обеспечивающие его воспроизведение или продолжения рода. Половые органы состоят из половых желез , в которых формируются гаметы (половые клетки ) половых путей - каналов , по которым гаметы поступают к месту оплодотворения , и наружных половых органов , обеспечивающих встречу гамет и их соединения. Функцию половых органов регулируют подкорковые центры большого мозга , поясничный и крестцовый отделы спинного мозга , гипоталамус и передняя доля гипофиза.Половые клетки ( гаметы ) , в отличие от соматических , содержат гаплоидный набор хромосом. Мужские половые клетки имеют хромосомы Х или У, женские - только хромосомы X.Гаметогенез . В плодовом периоде первичные половые клетки дифференцируются в овогонии в яичниках или в сперматогонии - в яичках. На пути от ово - или сперматогоний к гамет различают несколько стадий , в течение которых осуществляется мейоз : 1 ) разделение ( размножения ) 2) рост , 3 ) созревание 4) формирования ( этой стадии в овогенезе нет). Сперматогенез (образование мужских половых клеток - сперматозоидов , или спермиев ) начинается с периода полового созревания и продолжается до старости. Продолжительность развития зрелых сперматозоидов из начальных клеток составляет около 72 дней .В яичниках , которые дифференцируются , овогоний проходит стадию размножения , образуя первичные овоциты . До 7 месяцев внутриутробного развития стадия разделения прекращается и первичные овоциты в профазе I ( мейотического деления I) приобретают оболочку , состоящую из фолликулярных эпителиоцитов , т.е. образуются примордиальные фолликулы. Для этих примордиальных фолликулов наступает период покоя , который длится до пубертатного периода . Количество примордиальных фолликулов у новорожденной девочки составляет около 2 млн.Течение мейоза последовательно осуществляются 2 деления. При мейотическом делении и происходит ряд важных процессов : генетическая рекомбинация путем кроссинговера между материнскими и отцовскими гомологичными хромосомами , уменьшение количества хромосом ,

5

содержания ДНК , плоидности клеточных потомков ; значительный синтез РНК. После достижения пика лютропина мейотическое разделение завершается . Сигналом для завершения мейотического деления II является оплодотворение . Вторичный овоцит делится с образованием зрелой яйцеклетки ( гаплоидный набор хромосом X ) и второго полярного тела. В процессе мейоза образуются сперматозоиды с различными половыми хромосомами : или X , или В.Путь гамет , оплодотворение и имплантацияПуть сперматозоона . Щелочная среда сперматозоидов временно защищает их от кислой среды влагалища. В течение 2 ч большинство сперматозоидов являются неподвижными . Подвижные из них пенетрируют слизистую пробку шейки матки (в течение 90 с после семяизвержения ) . Сокращение матки способствуют продвижению сперматозоидов вверх - до верхних отделов репродуктивного пути. После обсеменения сперматозоиды попадают в маточных труб через 5 мин . , где они могут находиться до 85 час . после полового акта. Из 200 - 300 млн. сперматозоидов , поступающих во влагалище , только около 100 достигают яйцеклетки. Потеря большинства сперматозоидов происходит во влагалище , и , кроме того , в результате фагоцитоза во всех отделах репродуктивного пути , а также частично при продвижении их по маточным трубам в брюшную полость .Процесс трансформации сперматозоидов , появление гиперактивных свойств для пенетрации яйцеклетки , называют капацитация . Помимо усиления подвижности сперматозоидов процесс капацитации охватывает также изменение их поверхностных характеристик (устранение плазматических семенных антигенов , модификация их поверхностного заряда , уменьшение рецепторного мобильности ) . Этот процесс связан с уменьшением стабильности цитоплазмы вокруг головки и внешней акросомной мембраны. Дальнейшая модификация мембран капацитованных сперматозоидов происходит вблизи яйцеклетки или в течение их инкубации в фолликулярной жидкости. Происходит распад или слияние цитоплазматической и внешней акросомной мембран ( Акросомная реакция) . Акросомная реакция характеризуется поступлением ионов кальция ( Са2 + ) и является зависимой от кальцийсвязывающей протеина - кальмодулина . Акросомная реакция может быть индуцированной гликопротеином прозрачной зоны яйцеклетки какой является спермальной рецептором и вызывает к выходу акросомных ферментов ( гиалуронидазы , нейраминидазоподибного фактора , акрозину т.д. ), которые способствуют пенетрации яйцеклетки сперматозоидом . Таким образом , капацитация готовит сперматозоиды к акросомной реакции и далее к пенетрации прозрачной зоны.Путь яйцеклетки охватывает интервал от овуляции до проникновения яйцо -клетки в матку. Яйцеклетка может быть оплодотворенной ( фертилизованной ) только в течение ранней стадии ее пребывания в маточной трубе. Бахрома маточной трубы непрерывно движутся над яичником , чтобы схватить яйцеклетку. Проникновение яйцеклетки в брюшное отверстие маточной

6

трубы обеспечивается сокращением мышечных волокон фимбрий , способствующих контакту с поверхностью яичника. Подтверждением возможных вариаций этого механизма случаи оплодотворения у женщин , которые имеют только один яичник и одну маточную трубу , размещенные с противоположных сторон . Нарушение пути яйцеклетки может быть связано с врожденным дефицитом тфимбрий маточных труб (синдром Картагенера ) . Мышечные сокращения маточных труб происходят в большей степени в направлении вперед - назад. В большинстве случаев прохождения яйцеклетки через маточную трубу длится около 3 дней .Оплодотворение. Путь яйцеклетки через ампулу к перешейку маточной трубы длится около 2О час . В перешейке яйцеклетка задерживается в течение такого же времени , а затем начинает быстро передвигаться дальше через трубу. Ее движение обеспечивается перистальтическим сокращением маточной трубы , миганием ресничек ее эпителия , а также передвижением секреторной жидкости. Именно в трубе происходит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом. Первый клеточное деление зиготы - клетки, образуется в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом , - происходит примерно через 24 ч , следующий - через 12 часов. В зиготе начинается синтез ДНК и белка. Зародыш попадает в матку в стадии морулы (от 16 до 32 клеток - бластомеров ) . Когда морула достигает матки , в ней формируется полость , заполненная жидкостью , и морула превращается в бластоцисты . Бластоциста дифференцируется на внутреннюю клеточную массу ( эмбриобласт ) , что дает начало эмбриона (через ряд стадий) , и трофобласт - предшественник хориона плацен ты . После завершения эмбрионального периода ( 12 недель ) эмбрион считается плодом.Важным условием для наступления беременности является синхронность в изменениях эндометрия и развития оплодотворенной яйцеклетки. Во время каждого менструального цикла в слизистой оболочке матки происходят морфологические изменения , благоприятные для успешной имплантации бластоцисты . Оптимальное время , в течение которого яйцеклетка может быть оплодотворенной к ее гибели , примерно составляет 12 - 24 час. Период способности сперматозоидов к оплодотворению , как правило , длится дольше.Дробление. Зигота дробится на клетки - бластомеры . Дробление зиготы полное , асинхронное , происходит со скоростью , составляющей в сред нем одно деление в сутки. Первый раздел осуществляется через ЗО ч после оплодотворения , в результате чего образуются две клетки - бластомеры , затем - три , и через 4 ч наступает стадия четырех бластомеров . В течение 1-2 суток разделение идет медленно , в дальнейшем - быстро , и на четвертые сутки зародыш состоит из 16-32 бластомер . Через 50-60 ч он имеет вид

7

плотного образования - морулы , а на 3 -4 -е сутки начинается формирования бластоцисты , которая в течение трех суток находится в маточной трубе , а через 4-4,5 суток она состоит уже из 32 - 64 клеток , имеет хорошо развитый трофобласт и размещенную в середине внутреннюю клеточную массу ( эмбриобласт ) . Через 5,5 суток бластоциста увеличивается благодаря росту количества бластомеров до 128 и усиленном впитыванию трофобластом секрета маточных желез , а также активному производству жидкости самим трофобластом . Через 5-5,5 суток бластоциста попадает к матке , а на б -7- е сутки происходит ее имплантация ( нидация ) в стенку матки с интерстициальным типом .Предимплантационные нарушения. Аномалии кариотипа у плода возникают вследствие нерасхождения в анафазе половых хромосом в процессе мейоза женских половых клеток. Поэтому в одну половую клетку попадают две Х - хромосомы ( XX) , а во второй нет никакой (00 ) . Во время оплодотворения таких яйцеклеток могут сформироваться патологические кариотипы : ХХУ (синдром Клайнфелтера ) ХО (синдром Тернера ) XXX ( суперженственный ) ОУ ( нежизнеспособен ) .Использование чувствительных гормональных тестов для определения беременности позволяет сделать вывод , что 25 - 40 % предэмбрионов ( концептов ) потеряются до момента , когда их можно диагностировать клиническими методами. Выживаемость эмбриона после оплодотворения in vitro всегда меньше , чем in vivo , и только 10 % эмбрионов имплантируются в матке. Такая высокая частота потери беременности может быть вариантом биологической селекции против аномальных гамет течение репродуктивного процесса . Например , сперматозоиды с морфологическими нарушениями менее способными пенетрировать слизь шейки матки.После клинического подтверждения беременности частота ее спонтанного прерывания в постимплантационный период составляет около 15%. Примерно в 50 - 60 % этих случаев констатируют хромосомные аномалии , то есть 7,5 % концептов человека являются аномальными . В то же время среди новорожденных хромосомные аномалии имеет лишь 1 из 200 , что подтверждает существование определенного механизма се лекции на ранних стадиях беременности. Под имплантацией понимают процесс прикрепления бластоцисты к стенке матки. Процесс восприятию матки к прикреплению бластоцисты ограничен по месту и времени (несколько часов). Имплантация начинается в период между б -7- м днями после оплодотворения и через 2-3 дня после того , как оплодотворенная яйцеклетка достигает матки (около 21 -го дня менструального цикла). Гипертрофия и гиперемия слизистой оболочки матки способствуют имплантации. Непосредственно после имплантации

8

прозрачная зона исчезает , и бластоциста , что в настоящее время содержит от 107 ( 8 зародышевых и 99 трофобластических ) до 256 клеток , прикрепляется путем адгезии и инвазии в эпителия эндометрия . Чаще имплантация происходит в верхней части и реже - на задней стенке матки.Различают 2 стадии имплантации ` : адгезию (прилипание ) и инвазию ( проникновение) . На стадии адгезии трофобласт прикрепляется к стенке матки и начинает дифференцироваться . При инвазии синцитиотрофобласта , выделяются протеолитические ферменты , разрушают слизистую оболочку матки. При этом формируются ворсины трофобласта , которые погружаются в эндометрий , последовательно разрушая эпителий , соединительную ткань и стенки сосудов , в результате чего трофобласт получает непосредственный контакт с кровью материнских сосудов , обеспечивает гемотрофный тип питания (образуется настоящее межворсинчатое пространство, содержащее материнскую кровь). Вокруг зародыша возникают участки кровоизлияний. Трофобласт питается питательными веществами и кислородом материнской крови. Одновременно усиливается образование с клеток соединительной ткани матки богатых гликоген децидуальной клеток.После того как преэмбрион полностью погружается в имплантационную ямку , она заполняется продуктами разрушения материнских тканей. Период имплантации является первым критическим периодом развития преэмбриона .. Гемотрофный тип питания сопровождается переходом к новому этапу эмбриогенеза - интенсивного развития наружных зародышевых органов и второй фазы - морфогенеза (гаструляции) .Гаструляция начинается в конце 2 - й недели беременности и заключается в расслоении зародыша , морфогенетических перемещениях . Однослойная бластоциста превращается последовательно на двух - , трехслойную бластулы , гаструлу. В конце второй недели беременности на стадии трехслойной бластоцисты нижняя части ¬ из зародышевого диска дифференцируется в зародышевую эндодерму , а верхняя - в зародышевую эктодерму . Два слоя трофобласта - цитотрофобласт и синцитиотрофобласта - является источником образования плаценты. Из всех плацентарных компонентов трофобласт является наиболее вариабельным по структуре , функции и развитию. Инвазивность трофобласта способствует прилипанию бластоцисты к стенке матки , его роль в обеспечении плода питательными веществам и подтверждается названием , а функция как эндокринного органа во время беременности отражается в адаптационных физиологических изменениях материнского организма в период беременности . В течение гаструляции формируется хорда . С началом гаструляции активируются первые тканеспецифические гены. В дальнейшем , в течение третьей недели

9

беременности , на месте двухслойного зародышевого диска отделяется третий слой зародышевых клеток - мезобласт ( спинная струна и латеральная мезодерма ) . Путем составных процессов преобразования ( инвагинации , иммиграции , инволюции и т.д. )из клеток развиваются первичные зародышевые листки : эктодерма , мезодерма и эндодерма . Из наружного слоя , эктодермы , образуется нейроэктодерма , из которой берут свое начало нервная ткань и эпидермис . Из среднего , зародышевой мезодермы развиваются скелет , мышцы , соединительная ткань , система крови и кровообращения. Производными внутреннего слоя , зародышевой эндодермы , являются пищеварительные железы, эпителий пищеварительного канала и дыхательных путей.Две недели пренатального развития человека - срок формирования первичной полоски зародышевого диска - рассматривают как своеобразную критическую точку для следующей нейруляции (от 16 до 23 - х суток ) - формирование нервной системы . Таким образом , эмбриональный период начинается с 3 - й недели после овуляции и оплодотворения. Большинство клинических тестов на беременность , в основе которых лежит определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ ) , в этот период дают положительный результат. В конце 4- й недели после овуляции диаметр хорионического мешка составляет 2-3 см , а длина эмбриона -4-5 мм.Наружные зародышевые органыВ течение фазы гаструляции активно формируются наружные зародышевые органы которые обеспечивают необходимые условия для развития зародыша : 1 ) хорион 2 ) амнион 3) аллантоис 4) желточный мешок. Эти провизорные органы образуют оболочки зародыша , объединяют его с организмом матери , выполняют некоторые специфические функции . Трофобласт участвует в формировании амниона и хориона и со временем становится плацентой. Он состоит из двух слоев : внутреннего ( цитотрофобласта ) и внешнего ( синцитиотрофобласта ) . Цитотрофобласт (слой Лангханса ) содержит клетки ,которые интенсивно размножаются. Синцитиотрофобласт является типичным синцитием – высокоплоидной многоядерной структурой, образующейся в результате слияния клеток цитотрофобласта .Амнион - амниотическая полость , заполненная амниотической жидкостью , образует складки : главную , боковые и хвостовую. С брюшной стороны амнион прикреплен к телу зародыша. Амнион быстро увеличивается , и к концу 7 - й недели его соединительная ткань начинает контактировать с соединительной тканью хориона . При этом эпителий амниона переходит на пупочный канатик и в области пупочного кольца соединяется с

10

эктодермальным покровом кожи эмбриона. Амниотичнеская жидкость защищает зародыш от сотрясений , позволяет плоду двигаться , предупреждает сращивание частей плода со смежными тканями , препятствует проникновению к плоду вредных агентов ( микроорганизмов и т.п.). Плод глотает амниотическую жидкость , которая попадает в кишечник ; моча плода также выделяется в амниотическую жидкость. Увеличение количества амниотической жидкости может сочетаться с анэнцефалией и атрезией пищевода, уменьшение ее количества ( маловодие ) - с патологией почек , задержкой внутриутробного развития , синдромом амниотических мембран ( в случае тяжелого длительного маловодия вследствие образования амниотических сращений может наступать даже антенатальная ампутация частей тела плода ) .

Желточный мешок - часть первичной кишки , расположенная за пределами зародыша. Стенка желточного мешка состоит из двух слоев: внутренний слой - из внезародышевой эндодермы и внешний - с внезародышевой мезодермы . Складки амниона сжимают желточный мешок ; образуется яичная ножка. Эта структура удлиняется и контактирует с соединительной ножкой ( ножкой тела) , содержащей аллантоис . Внезародышевая мезодерма является местом эмбрионального гемопоэза . В стенке желточного мешка состоится образование кровяных островков , в некоторых из стволовых кроветворных клеток дифференцируются клетки крови и первичных кровеносных сосудов. Контакты тела эмбриона с хорионом осуществляются за счет сосудов, прорастают в стенку аллантоиса , а также ворсинок хориона. Питание и дыхание происходят посредством хориоалантоиса . Первичные ворсинки обмениваются с материнской кровью . Желточный мешок участвует в питании и дыхании эмбриона короткое время ; основная его роль - кроветворная . Желточный мешок смещается между мезенхимой хориона и амниотической оболочкой . В роли кровотворного органа он функционирует до 7 -8- й недели , затем наступает его обратное развитие. В составе пупочного канатика ¬ остаток желточного мешка позднее проявляется в виде узкой трубочки. Внезародышевая эндодерма является источником первичных половых клеток. Они мигрируют в зачаток половых органов , где дифференцируются в гаметы.Аллантоис . Задняя стенка желточного мешка на 16-й день развития формирует небольшой вырост - аллантоис . Дистальная часть алантоиса постепенно расширяется и превращается в мешок, соединяющийся с кишкой с помощью ножки. У человека аллантоис быстро редуцируется на втором месяце эмбриогенеза , но он берет участие в формировании сосудистой системы плаценты. Формирование хориона происходит путем сочетания трофобласта и зародышевой мезодермы в течение трех периодов: предворсинкового периода ( 7 -8 -й день развития ) периода образования ворсинок (до 50 - го дня) и периода долей ( акушерских котиледонов ) ( 50 -

11

90 -й день). На ранних стадиях имплантации трофобласт не имеет выразительных цитологических свойств , и бластоциста углубляются между клетками поверхностного эпителия эндометрия без его разрушения . В дальнейшем цитолитическая активность трофобласта увеличивается , в ткани эндометрия образуются полости - лакуны , содержащие материнскую кровь. Лакуны разделяются перегородками, состоят из клеток трофобласта . После появления лакун трофобласт бластоцисты становится хорионом ; наступает ворсинковый период развития плаценты.В период образования ворсинок последовательно возникают первичные (скопление клеток цитотрофобласта , окруженных синцитиотрофобластом ) , вторичные (равномерно размещены на протяжении всей поверхности плодного яйца ) и третичные ворсинки ( с кровеносными сосудами) . Период появления третичных ворсинок (с 3- го месяца развития) называют плацентацией . Ворсинки кровоснабжаются от сосудов не только хориальной мезодермы , но и аллантоиса . Период сообщения ветвей пупочных сосудов с местной сетью кровообращения совпадаетс началом сердечных сокращений (21-й день развития ), в третичных ворсинках начинается циркуляция крови. Васкуляризация ворсинок хориона , как правило , заканчивается к 10- й недели беременности. К этому сроку формируется плацентарный барьер . Развитие ворсинок хориона не является одинаковым : ворсинки, повернутые к капсулярной части –отпадные оболочки , менее развитые и постепенно исчезают , поэтому в этой части хорион называется гладким. Строма гладкого хориона , обращенная к капсулярной части децидуальной оболочки , содержит мало кровеносных сосудов. Стволовая ворсинка и ее разветвления образуют доли ( акушерские котиледоны ) – структурные функциональные единицы сложившейся плаценты.Понимание особенностей эмбрионального периода является очень важным в перинатологии , поскольку многочисленные аномалии развития плода берут свое начало из нарушений гаметогенеза , оплодотворения или имплантации. Так , например , недостаточная инвазия трофобласта в материнских кровеносных сосудов в течение имплантации может увеличивать в дальнейшем риск преэклампсии и задержки внутриутробного развития плода.Эмбриогенез - развитие организма от оплодотворения до рождения. Многоклеточный организм развивается из оплодотворенной яйцеклетки ( зиготы ) не только путем увеличения количества клеток , но и благодаря детерминации , то есть выбора одного из возможных путей развития. Детерминированные клетки специализируются , иначе говоря , приобретают определенной структуры и способности выполнять конкретные функции - происходит дифференциация , осуществляется морфогенез ( гисто - и органогенез ) .Внутриутробное , или пренатальное , развитие , начинающееся с момента оплодотворения яйцеклетки , длится 266-280 дней . В эмбриогенезе человека определяют три основных периода. Первый период - преэмбриональный

12

( начальный ) продолжается после оплодотворения в течение первой недели беременности. Критическими моментами этого периода является оплодотворение и имплантация . Второй период - зародышевый ( эмбриональный ) длится со 2-го (образование первичной полоски ) до 8 - й недели беременности. Зародыш ( эмбрион ) - это совокупность клеток , или существо - преэмбрион , который формируется на стадии первичной полоски. В течение указанного периода происходит дробление зародышевых клеток , их миграция , начинается дифференциация органов ( органогенез ) . Это самый важный и самый уязвимый период внутриутробной жизни . Экзогенные вредные факторы способны нарушать нормальный морфогенез , что приводит к возникновению серьезных врожденных пороков развития . В конце этого периода эмбрион становится плодом с характерной для ребенка конфигурацией. Третий период - плодовый ( фетальный ) начинается с 9 - й недели беременности и продолжается до рождения ребенка , характеризуется общим ростом и органогенезом , в частности развитием центральной нервной системы . Критическим моментом этого периода является плацентация .К критических периодов развития плода относятся также 15 - 20- я неделя беременности ( интенсивное развитие головного мозга) и 20 -24 -я неделя (формирование основных функциональных систем организма) беременности.Пол будущего ребенка зависит от комбинации половых хромосом в зиготе . Если яйцеклетка оплодотворена сперматозоидом с половой хромосомой X , то в диплоидном наборе ( 46 хромосом) будут две Х - хромосомы и разовьется плод женского пола. Вследствие оплодотворения сперматозоидом с половой хромосомой в зиготе образуется комбинация половых хромосом ХУи будет развиваться плод мужского пола. Количество сперматозоидов с X - и Y - хромосомами одинакова , однако масса X - хромосомы больше, потому сперматозоиды , содержащие У- хромосому , является подвижными . Однако в связи с большим уязвимостью плодов мужского пола к повреждающим факторам количество новорожденных мальчиков меньше , чем девочек : на каждые 103 девочки рождается 100 мальчиков.На 4-й неделе заканчивается нейруляция и начинается органогенез . В это время образуются зачатки и закладываются основные системы органов , хотя процесс их роста и становления функций продолжается в плодовом и постнатальном периодах . Органогенез приобретает развитие от дифференциации нервной трубки и зачатка (системы кровообращения). Форма эмбриона вследствие образования сомитов становится выразительнее . Кровь циркулирует в слишком тонких сосудах . Сокращение сердца наблюдается уже на 21 -й день развития . К концу 4 - й недели размеры эмбриона увеличиваются втрое , и в нем уже можно распознать основные структуры .Эмбрион в период органогенеза является наиболее уязвимым к воздействию тератогенных факторов. Большинство врожденных пороков развития возникает именно в это время.В течение второго месяца беременности происходят очень важные

13

трансформации путем быстрой клеточной пролиферации и дифференциации . Размеры эмбриона за это время увеличиваются примерно в 5 раз , а масса его тела возрастает в 40 раз. Очень быстро развивается центральная нервная , пищеварительная системы и система кровообращения. В течение этого периода формируется лицо . Конечности растут и разделяются на 3 сегмента , на дифференциальной - пальцы . Концом эмбрионального периода и началом плодового ( фетального) , как правило , считают окончание 8- й недели после оплодотворения или 10 - й недели после последнего менструального периода . В это время длина плода составляет 4 см . Примерно на 56 -й день развития у эмбриона уже сформированы основные органы , которые в дальнейшем развиваются и созревают . Становление функций органов и систем плода начинается в эмбриональном периоде , но интенсивно происходит в плодовом период развития .Плацента , или детское место , есть важным органом. В плаценте различают материнскую и плодовую поверхности. Основной структурно -функциональной единицей плаценты есть доля ( акушерський котиледон ). Зрелая плацента имеет 40-70 долей . В каждой части хориальные ворсинки прикрепляются к основной ( децидуальной ) оболочке.Межворсинчатое пространство состоит из трех отделов: артериального ( в центральной части доли) , капиллярного ( в основе доли ) и венозного ( хориальный и междольковых отделы) . Со спиральных артерий матки кровь под давлением поступает в центральную часть доли , затем - в вены , расположенные в основе доли и на периферии плаценты. Материнское и плодовое кровообращение не сочетается друг с другом и разделено мембранной оболочкой ( плацентарным барьером ) , через который непосредственно происходит транспорт питательных веществ и газообмен.Плацента выполняет многочисленные функции .Дыхательная функция заключается в перенесении путем простой диффузии кислорода от матери к плоду и удалении углекислого газа в обратном направлении.Функция питания и выделение продуктов обмена . Синцитиотрофобласт продуцирует гликопротеиды , способные к дезаминированию и переаминированию аминокислот , синтезу их из предшественников и активному транспорту к плоду . Среди липидов плаценты треть из них составляют стероиды , две трети - фосфолипиды , небольшую часть - нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе белков , транспорте электролитов , аминокислот , способствуют проницаемости клеточных мембран плаценты. Обеспечивается плод продуктами углеводного обмена , плацента выполняет гликогенсинтезирующую функцию до начала функционирования печени плода на 4- м месяце беременности. Глюкоза проникает через плаценту путем облегченной диффузии , причем большая ее часть обеспечивает питание самой плаценты . Плацента также накапливает витамины и регулирует их доставку к плоду в зависимости от их содержания в материнской крови.

14

Плацента с помощью ферментов выполняет транспортную , депонирующую и выделительную функции относительно многих электролитов , в том числе важных макро - и микроэлементов (железо , медь , цинк , марганец , кобальт и др.) .Гормональная функция плаценты заключается в синтезе , секреции и превращениях гормонов белковой и стероидной природы в синцитиотрофобласте . Вместе с плодом плацента образует единую функциональную эндокринную систему - фетоплацентарную . Только в плаценте синтезируется хорионический соматомаммотропин ( плацентарный лактоген ) , который характеризирует ее функцию , хорионический гонадотропин - самый ранний маркер беременности участвует в механизмах дифференциации пола плода. Определенную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин , который синтезируется плацентой и децидуальной тканями. В плаценте из холестерина материнской крови образуется прогестерон ; синтез и преобразование эстрогенов ( эстрона , эстрадиола и эстриола ) , тестостерона , кортикостероидов , трийодтиронина , паратирина , кальцитонина , серотонина , релаксина , окситоциназы . Эстрогены плаценты вызывают гиперплазию и гипертрофию эндо - и миометрия .Синтезируя гуморальные факторы с иммуносупрессивными свойствами в отношении иммунокомпетентных материнских клеток , плацента выполняет функцию иммунобиологической защиты плода. Она является иммунным барьером , который разделяет два генетически чужеродных организма ( матери и плода ) , предотвращая развитие иммунного конфликта . Плацентарный барьер имеет избирательную проницаемость по иммунным факторам. Сквозь него легко проникают цитотоксические антитела к антигенам гистосовместимости и Иg G.Барьерная функция плаценты заключается в защите организма плода от повреждающих факторов внешней среды ( микроорганизмы , химические вещества , лекарственные средства и др.) , однако в некоторых случаях она оказывается недостаточной .Плодовые части плодовых оболочек имеют тесное анатомическое единство с плацентой. Амнион состоит из амниотического эпителия , базальной мембраны и стромы , хорион - с синцитиотрофобласта , цитотрофобласта , амниотической мезодермы .Одной из важных функций плодовых частей оболочек является их участие в параплацентарном обмене за счет экскреции , резорбции и регуляции биохимического состава амниотической жидкости ( околоплодных вод ) . Высокая концентрация предшественников простагландинов ( арахидоновая кислота ) и наличие соответствующих ферментов обеспечивают участие плодовых частей оболочек в механизмах регуляции родовой деятельности. В плодовых оболочках происходит регуляция всех видов обмена плода , его энергетического баланса . Амниотический эпителий вместе с основной отпадной оболочкой участвуют в метаболизме хорионического

15

гонадотропина , кортикотропина , стероидов , пролактина , релаксина . Функцией плодовых частей оболочек также их участие в становлении иммунной системы плода и обеспечении его иммунобиологической защиты . Важное значение для развития плода имеет сохранение к концу беременности плодовых частей оболочек, что обеспечивается физико - химическим состоянием стромы амниона ,Пупочный канатик ( пуповина ) формируется из соединительной ножки мезодермы (ножки тела) , соединяющий зародыш с амнионом и хорионом . В формировании пупочного канатика участвует также желтковая ножка , хориоалантоис и сосуды . Все эти образования окружены амниотической оболочкой . Желтковая ножка превращается в пролив. Сформированный окончательный пупочный канатик состоит из слизистой соединительной ткани ( амниотическая , алантоисная , желтковая мезодерма – вартоновый студень ). Слизистая соединительная ткань содержит большое количество гиалуроновой кислоты , обеспечивает тургор , выполняет защитную функцию и предотвращает сжатие пупочных сосудов , то есть ухудшение кровоснабжения плода. Стенка пупочных сосудов , амниотический эпителий участвуют в параплацентарном обмене ( экскреции и резорбции околоплодных вод). При доношенной беременности длина пупочного канатика составляет 50 - 55 см , диаметр в материнской части - 1-1,5 см , в плодовой - 2-2,5 см. Пупочный канатик длиной меньше 40 см считается абсолютно коротким . Пупочные сосуды - это две (правая / левая) пупочные артерии , ветви дорзальной аорты плода , и одна ( левая) пупочная вена, соединяется с портальной системой плода , а топографически расположена между артериями . Общий кровоток в системе пупочных сосудов достигает 500 мл / мин . Систолическое давление в артериях 60 мм рт.ст. , диастолическое - 30 мм рт.ст. , в вене - 20 мм рт.ст. Клинически важное значение имеют варианты прикрепления пупочного канатика : центральное , краевое , оболочечное и формы плаценты. Так , вследствие краевого и оболочечного прикрепления , короткого или длинного пупочного канатика , с обвитием ним частей плода роды чаще осложняются гипоксией плода. Формы плаценты . Дополнительные частицы могут приводить к задержке ее частей в матке после родов и развития кровотечений.Послед состоит из плаценты , пупочного канатика и плодных оболочек . После рождения плода послед выходит из полости матки.Амниотическая жидкость ( околоплодные воды) - это биологически активное вещество, окружающей плод , отделяет его от организма матери и выполняет разнообразные функции . В зависимости от срока беременности в образовании амниотической жидкости принимают участие различные структуры: трофобласт ( в эмбриотрофный период) , ворсинчатых хорион ( в период желточного питания) , амниотический эпителий , плазма крови матери ( во второй половине беременности) , почки и легкие плода ( после 20 недель беременности).

16

Объем амниотической жидкости зависит от массы плода и плаценты и в 38 недель беременности составляет 500 - 1500 мл . Количество амниотической жидкости до 500 мл называется маловодием ( олигогидрамнион ) , более 1500 мл - многоводием ( полигидрамнион , гидрамнион ) . Полный обмен амниотической жидкости осуществляется в течение 3 час. Амниотическая жидкость ( рН 6,98-7,23 ) обеспечивает гомеостаз плода. Парциальное давление кислорода в ней в норме является выше парциальное давление углекислого газа . Осмотическую концентрацию околоплодных вод обеспечивают ионы натрия , калия , кальция , магния , хлора , фосфора , железа , меди , а также глюкоза и мочевина . В состав амниотической жидкости входят 17 аминокислот , белки , соответствующие крови плода , продукты их метаболизма и ресинтеза . Среди липидов околоплодных вод большое значение имеют фосфолипиды , участвующие в метаболизме гормонов фетоплацентарного комплекса . В амниотической жидкости скапливаются иммуноглобулины классов А. В , О , Е , лизоцим , р- лизин , комплемент - основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации .Функциональная система мать - плодВ течение эмбрионального и плодового периодов происходит развитие функциональных систем плода , которые обеспечивают условия для выживания новорожденного . Для каждой функциональной системы плода имеет значение развитие функций , связанных с другими система ми . Так , для нормального развития центральной нервной системы приобретает значение афферентная импульсация. После 9 - й недели беременности , когда возникают двигательные реакции плода , происходит импульсация от рецепторов скелетных мышц . После появления дыхательных движений ( 12- я неделя беременности) начинается импульсация к дыхательным центрам . Из-за недостаточной двигательную активности нарушение развития мышечной системы плода сочетается с недостаточной импульсацией в центральной нервной системе . Это замедляет развитие центров , регулирующих функцию мышц и других систем плода. Функциональные системы легочного дыхания , пищеварения имеют внутриутробный период тренировки ( дыхательные движения плода , глотания и переваривания амниотической жидкости , координация этих функций) . Отклонение от нормального течения этих процессов приводит к нарушению развития плода , его адаптации к внеутробному существованию .В образовании и интеграции функциональных систем развития плода и его адаптации к внешней среде берет участие организм матери. Генетически четкая последовательность не только развития органов и систем плода , но и

17

процессов адаптации материнского организма в соответствии с этапами внутриутробного развития . Так , снабжение плода кислородом обеспечивается гемодинамической функциональной системой мать - плацента - плод , которая является подсистемой общей функциональной системы мать - плод. Зона развивается первой в период раннего онтогенеза . В ней одновременно формируются фетоплацентарный и маточно - плацентарный кровоток. В плаценте существует два потока крови : поток материнской крови , обусловлен главным образом системной гемодинамикой матери , и поток крови плода , который зависит от реакций его сердечно - сосудистой системы . Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия . В конце беременности в межворсинчатое пространство поступает 60-90 % материнской крови . Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сетка , которую рассматривают как шунт , способный пропускать кровь. Плацентарное кровообращение и маточное взаимосвязано , интенсивность кровотока одинакова . В зависимости от изменений активности матери и плода у каждого происходит перераспределение крови таким образом , что оксигенация плода не уменьшается.В плаценте происходит синтез и превращение гормонов стероидной и белковой природы. С начала 3 - й недели беременности синтезируется белковый гормон - хорионический гонадотропин (ХГ ) . 5 - й неделе беременности его концентрация в моче составляет 2,5-5 МЕ / л , на 7 - м - 80-100 МЕ / л , на 12- 13- й неделе - 10-20 МЕ / л . Последний уровень сохраняется с незначительными колебаниями до конца беременности. Нарушение уровня хорионического гонадотропина , сдвинутых сроков его максимального уровня свидетельствуют о нарушении функции трофобласта и желтого тела.К гормонам белковой природы относится хорионический соматомаммотропин ( плацентарный лактоген ) . Он синтезируется синцитиотрофобластом плаценты , начиная с 6 - й недели и продолжается всю беременность. Содержание хорионического соматомамотропина в крови является максимальной в конце беременности ( 8 мкг / мл ) и зависит от массы плаценты. Он обладает контринсулиновым действием: усиливает процессы гликогенолиза в печени , липолиз , уменьшает толерантность к глюкозе . К белковым гормонов, синтезируемым плацентой , относятся также меланотропин ( меланоцитостимулирующий гормон , МСГ) , кортикотропин ( адренокортикотропный гормон , АКТГ ) , тиротропин ( тиреотропный гормон , ТТГ) , окситоцин , вазопрессин . Плацента синтезирует ряд биологически активных веществ - релаксин , ацетилхолин . К

18

гликопротеидам принадлежит а- фетопротеин , который синтезируется в желточном мешке и печени плода. В ранние сроки беременности, а - фетопротеин составляет около ЗО% белков плазмы крови плода. Содержание а- фетопротеина в крови беременной растет с 10 до 32 - 34- й недели беременности , а затем уменьшается . В образовании стероидных гормонов берут участие как плод , так и плацента. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол , уровень которого в крови беременных по сравнению с небеременными растет в 5-10 раз. Биосинтез прогестерона осуществляется синцитиотрофобластом плаценты без участия плода. В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортизол. В печени плода из прогестерона могут синтезироваться эстрогены . Плацентарный прогестерон действует на миометрий преимущественно в области размещения плаценты , где его концентрация вдвое больше , чем в других участках матки.

Иммунная система беременной находится в состоянии физиологической супрессии , что обусловлено влиянием повышенного содержания гормонов и специфических белков беременности - кортизола , эстрогенов , прогестерона , хорионического гонадотропина , а2 - макро - глобулина , а- фетопротеина , трофобластического Б 2- гликопротеина т.п. . Снижение активности иммунных реакций беременной на фоне незрелости иммунной системы плода при наличии иммунологического барьера ( плацента , оболочки , амниотическая жидкость) препятствует отторжению генетически чужеродного плода. Материнская иммунная система в норме остается интактной по количеству лейкоцитов , Т - и В- лимфоцитов , уровнем иммуноглобулинов. Через плаценту попадает только ИgG . Плод начинает продукцию лимфоцитов с 6- й недели беременности , а с 12 - й недели в его крови уже определяются ИgА , ИgМ , ИgG , ИgD , уровень которых прогрессивно растет в период беременности .Сердечно - сосудистая система матери значительно меняется , что направлено на обеспечение необходимой для плода интенсивности снабжения кислородом , питательных веществ и удаление продуктов метаболизма. Ударный объем крови возрастает с ранних сроков беременности и достигает наибольших величин в период с 12 - го по 24- й неделе. Частота сокращений (ЧСС ) увеличивается у беременных в среднем на 15 уд . / Мин . Сердечный выброс увеличивается до 1,5 л / мин (на 40 - 50 %). Значение сердечного выброса зависит от положения тела беременной и является максимальным в положении на левом боку. При положении беременной на спине нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой,

19

что препятствует оттоку крови , сердечный выброс уменьшается и клинически это может проявляться брадикардией , головокружением , уменьшением артериального давления ( синдром сдавления нижней полой вены). Повышение сердечного выброса способствует росту маточного кровообращения , особенно в области плаценты ( 500 мл / мин при доношенной беременности). Почечное кровообращение растет с ранних сроков беременности на ЗО% , клубочковая фильтрация - на 50 % по сравнению со значениями у небеременных . Кровоснабжение молочной железы также увеличивается , а мозга и печени - существенных изменений не претерпевает . Кровообращение кожи повышается в 5-7 раз. Увеличивается проницаемость стенки капилляров для воды , солей и альбуминов , что улучшает обмен веществ между кровью и тканями . Прогестерон снижает тонус гладких мышц , что способствует повышению васкуляризации органов , расширению вен нижних конечностей. Вследствие указанных изменений сердечного выброса , вязкости крови и периферического сосудистого русла систолическое и диастолическое артериальное давление в течение первых 24- х недель снижается на 5-15 мм рт.ст. и на - конце беременности нормализуется. В положении беременной на боку артериальное давление несколько ниже , чем в положении на спине. Уровень диафрагмы повышается , сердце смещается выше и слева . Перегиб крупных сосудов может привести к возникновению систолического шума , который растет после физической нагрузки . Во время родов вследствие эмоционального напряжения и боли сердечный выброс увеличивается на 40 % , артериальное давление - на 10 мм рт.ст. по сравнению с III триместром беременности. Центральное венозное давление в III триместре составляет 4-12 мм вод.ст. Давление в венах нижних конечностей во время беременности несколько увеличивается и достигает7-10 мм рт.ст. , поэтому из-за недостаточности клапанов вен наблюдается их варикозное расширение .Система крови. Успешное завершение беременности напрямую зависит от физиологического увеличения объема плазмы крови. Стимуляция ренином секреции альдостерона приводит к задержке в организме натрия. Общее количество воды возрастает до 6 - 8 л , из которых 4 - 6 л припадает на внеклеточную жидкость. Объем плазмы крови увеличивается , начиная с 6 - й недели беременности , достигает максимума на ЗО- 34- й неделе , затем стабилизируется . Объем плазмы крови возрастает в случаях беременности двойней , большой массы плода , уменьшается - при гестозе , задержке внутриутробного развития плода , количества плодов больше двух . Общая масса эритроцитов возрастает в меньшей степени , чем лейкоцитов плазмы крови ( на 15-20 % в конце беременности ) . Вследствие гиперволемии и

20

гемодилюции развивается так называемая физиологическая анемия беременных . Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции постепенно снижается до 11Ог / л на 32 - 34- й неделе беременности. После ЗО- 34- й недели значение гематокрит может повышаться благодаря увеличению количества эритроцитов при условии стабилизации объема плазмы. Содержание лейкоцитов возрастает от (6-8 ) • 109 до 10 • 109 в 1 л в конце III триместра и составляет (25-30 ) • 10 во время родов. Скорость осаждения эритроцитов увеличивается до 30 - 50 мм / ч , нейтрофилез достигает 70 %. Вязкость крови снижается до 20 - 28- й недели и нормализуется в конце беременности . Изменения системы гемостаза заключаются в постоянном увеличении гемостатического потенциала крови и адгезивной активности тромбоцитов. Эти гиперкоагуляционные изменения должны иметь приспособительный характер , поскольку способствуют гемостаза , предотвращая значительной кровопотере во время родов и послеродового периода . Однако с увеличением потенциала свертывания крови риск тромбоэмболических осложнений повышается вдвое в течение беременности и в 5,5 раза после родов. Уровень фибриногена (фактор I) возрастает и достигает 4-5 г / л , что приводит увеличением содержания в крови продуктов его деградации и факторов VII -X. Фибринолитическая активность плазмы крови прогрессивно снижается. Показатели прототромбину (фактор II) , факторов V и XII , а также времени кровотечения не изменяются в течение нормальной беременности. Количество тромбоцитов может несколько уменьшаться . Здоровая беременная женщина дополнительно требует 1000 мг железа . Поэтому для предотвращения дефицита железа у матери крайне необходимым является профилактическое употребление его в течение беременности . Несмотря на материнскую анемию , уровень гемоглобина у плода уменьшается . С профилактической целью для компенсации физиологической потребности беременная должна принимать по 300 мг железа сульфата в сутки ( 60 мг эле ментарного железа). У беременных с анемией доза должна быть вдвое выше.Система органов дыхания. Гиперемия слизистых оболочек беременной является причиной увеличения носовой секреции , может быть затрудненное носовое дыхание , а также может развиваться ринит , подобный аллергическому . Меняется характер дыхания , возрастает вентиляция легких, что является очень важным для повышенного обеспечения кислородом и выведения избыточного количества углекислоты. Гипервентиляция матери является следствием действия прогестерона на центры и позволяет плоду обменивать углекислоту эффективным путем. Дыхательный объем легких возрастает на 35-50 % , альвеолярная вентиляция

21

- на 65 %. Поднятие диафрагмы уменьшает общую емкость легких на 4 - 5 %. Функциональные емкость , остаточный , резервный объемы выдоха уменьшаются на 20%. Объем вдоха является максимальным на 22 - 24- й неделе и растет на 5-10 %. Увеличивается частота дыхания , вентиляция легких (на 50 %) , потребление кислорода ( на 15-20 %). Минутный объем дыхания повышается на 26%. Растет напряжение кислорода и уменьшается углекислоты , а также снижается уровень сывороточных гидрогенкарбонатов , что вызывает развитие незначительного респираторного алкалоза.

Пищеварительная система . В ранние сроки беременности (с 4 -8- до 14 - 16- й недели ) может возникать тошнота , рвота ( « рвота беременных » ) , изменения ощущения вкуса и обоняния , повышенная саливация . Эти проявления связаны с релаксацией гладких мышц желудка под влиянием повышенного уровня хорионического гонадотропина и прогестерона. Частое употребление пищи маленькими порциями в основном помогает избавиться от этих неприятных симптомов. Если до середины II триместра эти симптомы не исчезают или сопровождаются потерей массы тела , ацидозом , дисбалансом электролитов , то диагностируют «чрезмерное рвота беременных ». Это состояние требует госпитализации и инфузионной терапии. Важным является устранение психологичных проблем и стрессовых факторов внешней среды. Слюнотечение у беременных связана с ростом продукции слюны , реакция которой становится более кислой , и затруднением ее глотание в связи с тошнотой . Может наблюдаться снижение кислотности желудочного сока. Растущее влияние прогестерона приводит к уменьшению перистальтики пищеварительного канала, снижению тонуса пищевода. Расширение желчного пузыря увеличивает риск холестаза и камнеобразования . В тканях печени возрастает отложение гликогена и липидов , усиливается образование белка ( в том числе продукция растворимых мономеров фибрина ) , что вызывает повышение гемостатического потенциала крови . Растет уровень холестерина , прямого билирубина , активность щелочной фосфатазы (от 26 до 70 МЕ) . В связи с увеличением матки аппендикс перемещается вправо и вверх . Гипотония кишечника , повышение давления в тазовых венах могут вызывать у беременных запор и развитие геморроя.Мочевая система . Расширение почечных лоханки (около 1 см) под влиянием прогестерона начинается с конца I - начала II триместра и нормализуется после родов. Эти изменения в значительной мере проявляются справа , что связано с большим давлением на правый мочеточник и сосудистое сплетение

22

правого яичника , а также с увеличенной маткой , которая находится в положении декстраротации . Пузырно- мочеточниковый рефлюкс повышает восприимчивость беременных к восходящей инфекции мочевых путей , особенно при наличии бактериурии . Начиная с I триместра беременности скорость почечного кровообращения возрастает на 75 % , усиливается гломерулярная фильтрация.. Уровень мочевой кислоты и мочевины - уменьшается. За сутки дополнительно фильтруется до 100 л жидкости , в то же время выделение мочи может несколько снижаться . Тенденция к потере натрия в соответствии с ростом клубочковой фильтрации , действия прогестерона частично компенсируется увеличением его канальцевой реабсорбции , возрастанием уровня альдостерона , дезоксикортикостерона и эстрогенов. Активность ренина возрастает в 10 раз , а ангиотензина и ангиотензиногена - в 5 раз сравнению с небеременными . Здоровые беременные женщины относительно резистентны к гипертензивному эффекту растущей активности комплекса ренин - ангиотензин - альдос ¬ терон . С ростом скорости клубочковой фильтрации у беременных значительно повышается экскреция глюкозы , из-за чего может возникать глюкозурия . Потеря белка с мочой в норме не увеличивается , но у 20 % беременных возможно возникновение ортостатической протеинурии . Экскреция фолатов и цианокобаламина увеличивается.Кожа. Кровообращение в коже увеличивается в 5-7 раз. Сосудистая сетка кожи расширяется (в области верхней части груди , на лице , верхних конечностях ) почти у каждой второй беременной наблюдается эритема ладоней ( пальмарная эритема) . Эти явления связывают с эстрогенным влиянием , после родов они исчезают. В местах наибольшего растяжения кожи ( в нижних участках живота , вокруг пупка , на груди , бедрах , пояснице ) часто возникают полосы растяжения . Они могут иметь розовый , пурпурный или синевато - фиолетовый цвет. Появление полос у беременных связывают с растягиванием кожи , недостаточным содержанием эластичных волокон , гиперкортицизмом . Их возникновение не зависит от массы тела беременной , однако при наличии ожирения их , как правило , больше. После родов со временем полосы на коже приобретают белый или серебристого цвета , поверхность их становится сморщенной . Гиперпигментация , которая связана с повышенным уровнем эстрогенов и меланотропином ,влияющим на секрецию пигмента корой надпочечников , образуется на лице , вокруг пупка , на сосках и вокруг них , вдоль белой линии живота и в области промежности. «Маска беременности » на лице - хлоазма - может оставаться после родов. Увеличиваются и гиперпигментируются кожные невусы . Растет секреция потовых и сальных желез , могут возникать акне. У некоторых

23

беременных наблюдается гипертрихоз . Пупок сглаживается и на последнем месяце беременности может выпячиваться . Рост волос в течение беременности замедляется за счет увеличение количества фолликулов , находящихся в неактивной фазе ( примерно на 20 %). В течение 2-4 месяцев после родов происходит потеря волос . Рост волос нормализируется за 6 - 12 месяцев после родов.Костно - мышечная система . В течение беременности усиливается компенсаторный поясничный лордоз . Вследствие этого большинство женщин жалуются на боль в пояснице. Действие прогестерона и релаксина приводит к снижению тонуса тазовых связок. Расхождение лонных костей ( на 0,5-0,6 см ) начинается с 28 - 30- й недели . Анатомические изменения , связанные с увеличением матки , заключаются в увеличении угла от 68 до 103 ° , окружности грудной клетки - на б - 7 см и ее диаметра- на 1 - 2 см , а также в росте экскурсии диафрагмы и ее поднятии 4 см. Несмотря на повышение потребности в кальции в связи с развитием скелета плода , его уровень в плазме крови поддерживается благодаря большей абсорбции в кишечнике и уменьшению потери через почки. Костная масса в течение бере менности не теряется. Мышцы передней брюшной стенки находятся в состоянии гипертрофии. Белая линия расширяется , превращаясь в широкий апоневроз . Рост матки может приводить к расхождению прямых мышц живота и образования грыжи .Масса тела беременной увеличивается на 10 - 12 кг в связи с увеличением матки , плаценты и плода , отложением жира , развитием молочных желез , гипертрофиею мышц , увеличением объема циркулирующей крови , задержкой жидкости. Начиная с 26- й недели беременности прирост массы тела составляет 350-400 г в неделю . Женщины с большей массой тела до беременности и адекватным ее возрастанием во время беременности имеют больше шансов родить детей с большой массой . Недостаточный прирост массы тела ( менее 9 кг в течение беременности ) является фактором риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития и низкой массой тела ( до 2500 г).Репродуктивная система . В начале беременности часто возникает перегиб матки кпереди , на 3- м месяце ее форма округляется , дальше матка становится овальнее . Слизистая оболочка матки подвергается перестройке и называется отпадной ( децидуальной ) оболочкой . Угол между телом и шейкой матки увеличивается до 180 ° , тело матки отклоняется налево , левое ребро ее возвращается кпереди .Размеры матки увеличиваются за счет гиперплазии и гипертрофии мышечных и аргирофильных волокон под влиянием эстрогенов и

24

прогестерона. В миометрии тела матки увеличивается содержание сократительного белка - актомиозина , фосфорных соединений , гликогена , биологически активных веществ - серотонина , простагландинов , катехоламинов. Матка приобретает определенный тонус и способности отвечать сокращением на раздражение . Увеличивается сеть кровеносных сосудов и нервных волокон , образуются новые рецепторы. Приток крови к матке от 2% у небеременных возрастает до 10 % у беременных и достигает 500-700 мл / мин . В перешейке матки процессы гипертрофии менее выразительными , он растягивается и с 4 - го месяца беременности вмещает в себя нижний полюс плодного пузыря, становится частью плодовместилища ) . В шейке матки растет количество эластических волокон , увеличивается сосудистая сетка . Канал шейки матки заполняется густой слизью ( слизистая пробка) . Возбудимость матки в течение первых месяцев беременности уменьшена , постепенно она возрастает и достигает максимума в конце беременности. Нерегулярные слабые сокращения наблюдаются в течение всей беременности и способствуют кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке.Содержанию матки в правильном положении способствует гипертрофия связочного аппарата матки , особенно ее круглых и крестцово - маточных связок . Увеличивается кровоснабжение маточных труб и яичников , они увеличиваются и перемещаются из малого таза в брюшную полость . Циклические процессы в яичниках прекращаются. Также усиливается кровоснабжение влагалища , происходит гипертрофия ее мышечных и соединительнотканных элементов , что способствует растяжению влагалища во время родов. Наблюдается цианоз слизистой оболочки. Рост транссудации и секреции желез шейки матки может приводят к усилению влагалищных белей , передвижения простого цилиндрического эпителия канала шейки матки ( эндоцервикса ) на многослойный плоский эпителий ( эктоцервикс ) . Реакция влагалища становится более кислой ( 3,5-6 ) за счет увеличения содержания молочной кислоты , которая образуется из гликогена влагалищного эпителия под влиянием лактобацилл ( палочек Дедерляйна ) , что может приводить к развитию кандидозного вагинита .Молочные железы. Начиная с 6 - й недели беременности происходит гиперплазия железистой ткани молочных желез. Эстрогены стимулируют рост протоков желез , прогестерон – гипертрофию альвеол . Активизация кровообращения молочных желез способствует поддержанию лактации . Болезненность и чрезвычайная чувствительность молочных желез может быть одним из ранних симптомов беременности. Железы околососкового кружочки ( железы Монтгомери ) увеличиваются и выпячиваются над кожей.

25

В течение второй половины беременности начинается продуцирование молозива. Лактационная функция зависит от синергичности действия эстрогенов , прогестерона , пролактина , плацентарного лактогена и инсулина . Таким образом , организм женщины во время беременности находится в состоянии значительного напряжения , что определяют как « норму беременности ». Неблагоприятные факторы могут приводить к нарушению адаптации организма женщины к беременности , сопровождающееся развитием ее осложнений . Эти изменения в организме матери приводят к появлению признаков , по которым можно диагностировать беременность .

Признаки беременности.Сомнительные ( предполагаемые ) признаки беременностиК предполагаемых признаков относят проявления общих изменений , связанных с беременностью : изменения в аппетите ( отвращение к мясу, рыбе и др.). , прихоти (тяготение к острым блюдам , к необычным веществам - мелу , глине и др. . ), тошнота , рвота по утрам ; изменение обонятельных ощущений ( отвращение к духам , табачному дыму и др. .)          изменения со стороны нервной системы : раздражительность , сонливость , неустойчивость настроения и др.;  пигментация кожи на лице , по белой линии живота , сосков и околососковых кружков.Вероятные признаки беременностиК данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах :  прекращение менструации ;  появление молозива из молочных ходов , открывающихся на соске , при нажатии на молочные железы ;  цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки ;  изменение величины , формы и консистенции матки ;  лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови) .Достоверные признаки  Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда ) .  Определение движений плода при пальпации : ощущение движения плода при пальпации или УЗИ .  Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода , частота которых 110 / 170 в мин . Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования : ЭКГ ,

26

фонокардиографии , кардиотокографии , УЗИ , а с 17-19 недель - аускультации .Выявление вероятных признаков беременности проводят путем :опрос ;  ощупывание молочных желез и выдавливания молозива ;  осмотра наружных половых органов и входа во влагалище ;  исследования с помощью зеркал ;  вагинального и двуручного вагинально - абдоминального исследования женщины.Задержка менструации является важным признаком , особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается , если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива , с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки , с изменением величины и консистенции матки.С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются . Изменение формы матки определяют при двуручном ( бимануальном ) исследовании . Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму , несколько уплотненную . С наступлением беременности форма матки меняется . С 5-6 недельного срока матка приобретает шарообразной формы. Начиная с 7-8 недель , матка становится асимметричной , может выпячиваться один из ее углов. Примерно до 10 недель матка вновь становится шаровидной , а к концу беременности приобретает овальное формы.На наличие беременности указывают следующие признаки :Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности ; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении ( становится шарообразной ) , позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности , тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца , в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его .Признак Горвица - Гегара . Консистенция беременной матки мягкая , причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерна для ранних сроков беременности .Признак Снегирева . Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягчена беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения щильнишае и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкой консистенции.Признак Пискачека . В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки , зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель .

27

Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (до 10 недель) .Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая подвижность шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.Признак Гентера . В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди , возникающий в результате сильного размягчения перешейка , а также гребнеобразное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии . Это утолщение определяют не всегда .Таким образом , диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования . Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы . Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.Современные методы диагностики беременности делят на биологические , иммунологические , ультразвуковая диагностика и другие.Как биологические , так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина - гормона , секретируемого хорионом . Хориогонадотропин (ХГ ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза ( ЛГ). Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов .В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы . Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей антисывороткой , либо на фиксации комплемента , или на подавлении реакции гемагглютинации. Когда к антисыворотке (антителу ) добавляют эритроциты , " заряженные " ХГ ( антиген) и мочу беременной , то присутствующий в ней ХГ связывается с антисывороткой , а эритроциты не поддаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащей ХГ , происходит реакция агглютинации , и эритроциты распределяются равномерно в ампуле . Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл фосфатного буфера , прилагаемой к набору , и с помощью капилляра , добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности , оседание их на дно в виде кольца или пуговицы - о наличии беременности .Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологический . Наиболее распространенный метод двойных антител , основанный на

28

преципитации антител к гормону . Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы , выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ , равный 0,12-0,50 МЕ / л Новейшие радиоиммунологические методы определения , - субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень , равный 3,0 МЕ / л Определении составляет 1,5-2,5 мин .Иммуноферментные экспресс - методы определения ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.Существуют тест -системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности , которыми могут пользоваться сами женщины.Другие методы исследованияИсследование базальной температуры основано на действия прогестерона на центр терморегуляции , расположенный в гипоталамусе ( гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура , измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром , - выше 37С .Исследование свойств шеечной слизи также основано на действии прогестерона на физико - химические свойства слизи. Во время беременности , начиная с самых ранних ее сроков , отсутствует симптом " зрачка " , поскольку диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации !) . При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет примерно 0,7 см , и до 10 недель оно заполняет всю полость матки. До 7 недель беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно обнаружить эмбрион , как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчика - теменной размер ( КТР ) эмбриона , величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование ; трансабдоминальное сканирования используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания " акустического окна". Основными акушерскими показаниями к проведению УЗИ являются: 1 ) ранняя идентификация маточной

29

беременности 2 ) оценка размеров и скорости роста эмбриона , плода и амниона ; идентификация многоплодной беременности , в том числе сросшихся близнецов , 3) определение положения , предлежания , позиции плода , фето - и плацентометрии 4) выявления аномалий развития плода и плацента ( пузырный занос ) 5 ) идентификация инородных тел в матке ( внутриматочная спираль) . С помощью УЗИ определения сокращение сердца плода возможно начиная с 5- й недели развития , движений тела - с 8 - го , движений конечностей - с 9- й недели гестационного возраста .Во время УЗИ чаще обнаруживаются дефекты нервной трубки , пищеварительного канала , почек , сердечно - сосудистой и респираторной систем . В случае подозрения на недостаток нервной трубки исследования начинают с определения уровня а- фетопротеина иммуноферментным методом (частота ложноположительных ре - результатов составляет 0,1-0,2 %). Вследствие выявления повышенного в 1,5 - 2 раза и более уровня а- фетопротеина назначают дополнительные исследования: 1) УЗИ для уточнения срока беременности , устранения многоплодной беременности и определения локализации плаценты для проведения амниоцентеза , исследования спинномозгового канала , размеров желудочков мозга , размеров и пороков живота , 2) исследование уровня ацетилхолинэстеразы в амниотической жидкости.Важным методом пренатальной диагностики является определение уровня α - фетопротеина ( α - ФП) в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости в период 16-18 недель беременности. α - фетопротеина имеет плодовое происхождения. Он продуцируется сначала желточного мешком , а с конца I триместра - печенью плода. Максимальная концентрация а- ФП у плода наблюдается в 13 недель беременности. Повышение уровня α -ФП в 2,5 раза и более относительно среднего значения для определенного срока беременности может свидетельствовать о недостатках развития нервной трубки , передней брюшной стенки , других систем , о отслойки плаценты. Снижение уровня α -ФП (не менее раза против средних значений для определенного срока беременности) наблюдается в случаях хромосомных трисомий (например , болезнь Дауна) , трофобластической болезни , смерти плода , особенно в сочетании с повышением уровня хорионического гонадотропина. Аномальные результаты уровня α -ФП обнаруживают в 5% случаев.Амниоцентез - это трансабдоминальная аспирации околоплодных вод с помощью тонкой иглы для получения и исследования клеток плода. Для выявления хромосомных аномалий полученные клетки плода культивируют . Проведение амниоцентеза можно осуществлять в период 12-18 недель беременности (оптимальный срок - 14 - 18 недель) , когда есть достаточное количество амниотической жидкости. .Показания для проведения генетического амниоцентеза : 1) возраст матери более 35 лет ( повышенный риск трисомий ) 2) хромосомные аномалии 3) наличие у одного из родителей сбалансированной транслокации или

30

инверсии (в семье есть дети со сбалансированной транс локацией , задержкой психического развития ) 4) три или более спонтанных выкидышей у женщины 5) дефекты нервной трубки в семейном анамнезе 6) хотя бы один из родителей является носителем X - сцепленных или аутосомно - рецессивных аномалий.Методика генетического амниоцентеза позволяет для проведения хромосомного анализа , определения уровня а- ФП , анализа клеточного состава , ДНК , биохимических ¬ маркеров , определение пола плода (важно при наличии Х - сцепленных заболеваний матери). Противопоказания к проведению амниоцентеза : 1 ) лапаротомия в анамнезе 2 ) угроза прерывания беременности , 3) опухоль матки.Риск проведения амниоцентеза для плода ( 1,5-5 %) должен быть меньше риска рождения ребенка с аномалиями . Осложнениями амниоцентеза могут быть: 1) травмы плода , плаценты , пупочного канатика или материнских органов 2 ) занесение инфекции 3) угроза выкидыша , преждевременный разрыв плодных оболочек , преждевременные роды. Для уменьшения частоты осложнений амниоцентез всегда должен проводиться под ультразвуковым контролем. Супругов следует предупреждать о возможности осложнений и получать от них письменное согласие на проведение этой процедуры.Современным методом пренатальной диагностики врожденных аномалий развития наряду с амниоцентезом является биопсия хориона и исследования трофобласта , которые выполняют в I триместре беременности (9 - 11- я неделя) , что является альтернативой амниоцентезу . Процедура осуществляется трансабдоминальным или трансцервикальным путем. Техника биопсии хориона подобная технике амниоцентеза , с той лишь разницей исследуемых ворсинки хориона . Проведение биопсии хориона до 9 - й недели беременности опасно в связи с риском редукции конечностей у плода.. Полученные клетки хориона исследуют для определения хромосомного набора , ДНК , ферментов , пола плода , наличия гемоглобинопатий . К осложнениям , которые возникают в результате этой процедуры , как и при амниоцентезе , относятся кровотечение , нарушение сохранности плодовых оболочек , инфицирования . Важным недостатком про процедуры является больший, чем в результате амниоцентеза , риск последующего самопроизвольного выкидыша (1-3 %) , что объясняет большую популярность амниоцентеза . Перед манипуляцией проводят УЗИ , измеряют расстояние от перешейка матки к нижнему краю хориона для определения направления и глубины введения специальных щипцов для биопсии или для аспирации. Противопоказаниями к проведению биопсии хориона является степень чистоты влагалищного содержимого , больше II , положительная реакция на ВИЧ - инфекцию , патологические изменения крови , моче беременной .Исследование крови плода путем кордоцентеза . Разработка метода транскутанной пункции пупочного канатика плода привело к существенным

31

изменениям в диагностике нарушений состояния плода и его лечении . Несмотря на сложность процедуры , показания к ней расширяются . Методика кордоцентеза заключается в заборе крови из пупочного канатика плода под контролем УЗИ для диагностики гемоглобинопатии , гемофилии , болезни Виллебранда , иммунодефицитных состояний . Кроме диагностики генетических и метаболических аномалий в крупных акушерских клиниках и перинатальных центрах кордоцентез применяют для лечения в случаях изоиммунизации по резус - фактором (заменяемое переливания крови плода ) , внутриутробной гипоксии плода (введение лекарственных препаратов в сосуды пупочного канатика ) . Самым тяжелым осложнением процедуры является повреждение плода с кровотечением (2-3 % случаев).Фетоскопия - визуализация плода и околоплодных маточного среды с помощью фетоскопа . Методика заключается в введении под местной анестезией и контролем УЗИ тонкого оптоволоконного лапароскопа через переднюю брюшную стенку в полость матки. Диагностическая пользу процедуры должна превышать потенциальную опасность для беременной и плода (риск прерывания беременности - до 12 %). При фетоскопии осматривают части плода , при этом возможна визуализация врожденных пороков ( полидактилия , менингомиелоцеле ) , получают кровь ( кордоцентез ) или эпидермис для хромосомного исследованмя и диагностики наследственных заболеваний (например , ихтиоза , дистрофии мышц ) .

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВОпределение срока беременности проводят на основании анамнестических данных (задержка менструации , дата первого шевеления плода) , по данным объективного обследования (величина матки , размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования ( УЗИ).Срок беременности и дату родов определяют :По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней ( недель) на момент обследования беременной . Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев ) или используют формулу Негеле от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней . Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.  По овуляции. Если по тем или иным обстоятельства женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (половые контакты , операция экстракорпорального оплодотворения , инсеминация спермой донора ) , то срок родов отсчитывают от даты зачатия , добавив 273 дня.   По первой явке . При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование , при котором с определенной точностью можно определить срок беременности.По первому шевелению . Определение срока беременности по дате первого

32

шевеления плода возможно во второй ее половине . В среднем первородящих женщины чувствуют шевеления плода , начиная с 20 недель , а повторнородящих - с 18 недель беременности.По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока , особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается , что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода , диабетическая фетопатия и т.п. ), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом .  По дородовом отпуске . По украинским законодательством с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари .Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины , поскольку матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением , измеренной сантиметровой лентой.Размер матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременностиСрок беременности , неделю Признаки4 Матка величиной с куриное яйцо8 Матка величиной с гусиное яйцо12 Матка величиной с мужской кулак , дно у верхнего края лона16 Дно матки на середине расстояния между лоном и пупком ( на 6 см выше лоно )20 Матка вытягивает живот , дно ее на расстоянии 11-12 см над лоном , появляются движения плода ,на 2п.п ниже пупка 24 Дно матки на уровне пупка , 22-24 см над лоном28 Дно матки на 2 п.п выше пупка , 25-28 см над лоном32 Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком , 30-32 см над лоном , окружность живота на уровне пупка 80-85 см , пупок несколько сглажен , прямой размер 9-10 см

36 Дно матки у реберных дуг , на уровне мечевидного отростка , окружность живота 90 см , пупок сглажен , прямой размер 10-12 см40 Дно матки опускается на середину между пупком и мечевидным отростком , 32 см над лоном , окружность живота 96-98 см , пупок выпячен , прямой размер 11-12 см. У первородящих головка прижата ко входу в малый таз , у повторнородящих - подвижная Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема

33

живота. Измерение высоты стояния дна матки над лоном проводят сантиметровой лентой, при этом женщина лежит на спине , ноги выпрямлены , мочевой пузырь опорожнен перед исследованием . Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей точкой дна матки. Во второй половине беременности проводят измерения окружности живота сантиметровой лентой , которую спереди накладывают на уровень пупка , сзади - на середину поясничной области.СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕСпециальное акушерское обследование включает три основных раздела : наружное акушерское исследование , внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования .Наружное акушерское исследованиеНаружное акушерское исследование проводят путем осмотра , измерения пальпации и аускультации .Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на с женщины , телосложение , состояние кожных покровов , подкожной клетчатки , молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота , наличие рубцов беременности ( striae gravidarum ) , эластичность кожи.Исследование таза имеет значение в акушерстве, потому что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов . Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов . Отклонения в строении таза , особенно уменьшение его размеров , затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза , но особое значение придают пояснично – крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса ) . При наружном акушерском исследовании измерения проводят сантиметровой лентой ( круг лучезапястного сустава , размеры ромба Михаэлиса , окружность живота и высота дна матки над лоном ) и акушерским циркулем ( тазомером ) с целью определения размеров таза и его формы.Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. При беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности , предполагаемый вес плода , выявить нарушения жирового обмена , многоводие , многоплодие .По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза проводят тазомером . Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения ) можно проводить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой . Обследуемый находится в положении на спине , акушер сидит

34

сбоку от нее и лицом к ней.Distantia spinarum - расстояние между наиболее удаленными точками передневерхних остей подвздошных костей ( spina iliaca anterior superior ) - ровно 25-26 см.Distantia cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребешков подвздошных костей ( crista ossis ilei ) равна - 28-29 см.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей ( trochanter major ) - 31-32 см.Conjugata externa (наружная конъюгата ) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая лежит на боку, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах , а выше размещенную выпрямляет . Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка ( надкрестцовую ямку ) и на середину верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгаты можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщины крестца , симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна , поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгатами не всегда точное соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева . Тонкими считают кости , если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми , если окружность лучезапястного сустава больше 16 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых внешних размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например , при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2 ) надо из 20 см вычесть 8 см и величина истинной конъюгаты - 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см , а при 16 см вычесть 10 см , - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.Существует формула Венцковского:истинная коньюгата =диагональная коньюгата-индекс Соловьева:10О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка . Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют , спинку и мелкие части ( конечности ) плода. Чем больше срок беременности , тем яснее пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования ( Леопольда - Левицкого ) - это пальпация матки , которая , состоит из определенных приемов . Обследуемая в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.Первый прием наружного акушерского исследования . Первым приемом определяют высоту стояния дна матки , его форму и часть плода , располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке так , чтобы они охватывали ее дно .Второй прием наружного акушерского исследования . Вторым приемом

35

определяют положение плода в матке , позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и , осторожно нажимая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки , определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности , с другой - мелкие части плода (ручки , ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость , прощупать круглые связки матки , их толщину и расположение .Третий прием наружного акушерского исследования . Третий прием служит для определения предлежащей части плода . Третьим приемом можно определить подвижность. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют , это головка или тазовый конец , симптом баллотирования плода.Четвертый прием наружного акушерского исследования . Этот прием , который является дополнением и продолжением третьего , позволяет определить местонахождение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой , кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки так , чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз , и пальпирует предлежащую часть. При исследовании беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. При родах важно выяснить , в какой плоскости таза находится предлежащая часть своим наибольшим кругом или большим сегментом. Большой сегмент - это самая большая ее часть , которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании предел большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера , при передне- головном предлежании - по линии прямого ее размера , при лобном предлежании - по линии большого косого размера , при лицевом предлежании - по линии вертикального размера . Малым сегментом называют любую часть , расположенную ниже большого сегмента.О степени вставления большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по вверх. Если при этом кисти рук сходятся ,то голова стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже , если пальцы расходятся - находится во входе малым сегментом. Если в полости таза ,то она наружными приемами не определяется.Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом начиная со второй половины беременности в виде ритмичных , ясных ударов , 110-170 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка . При тазовых предлежаниях - выше пупка .М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода : при затылочном предлежании - вблизи ниже пупка на той стороне , куда обращена спинка , при задних видах - сбоку живота по передней подмышечной линии

36

  при лицевом предлежании - ниже пупка с той стороны , где находится грудка ( при первой позиции - справа, при второй - слева )  при поперечном положении - около пупка , ближе к  при предлежании тазовым концом - выше пупка , вблизи , на той стороне , куда обращена спинка плода.Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.ВНУТРЕННЕЕ ( вагинальное ) ИССЛЕДОВАНИЕВнутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами , указательным и средним ) . Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей , наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов , механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. . У рожениц влагалищное исследование проводят при поступлении в родовспомогательное учреждение , и отхождение околоплодных вод.. Это позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством , которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов ( оволосение , развитие , отек вульвы , варикозное расширение вен) , промежности ( ее высота , ригидность , наличие рубцов ) и влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и проводят его обследование (ширина просвета и длина , складчатость и растяжимость стенок влагалища , наличие рубцов , опухолей , перегородок и других патологических состояний ) . Затем находят шейку матки и определяют ее форму , величину , консистенцию , степень зрелости , укорочение , размягчение , расположение по продольной оси таза , проходимость зева для пальца . При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки ( сохранена , укорочена, сглажена ) , степень раскрытия зева в сантиметрах , состояние краев зева ( мягкие или плотные , толстые или тонкие ) . У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря ( целостность , нарушение целостности , степень напряжения , количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы , , ножки) , где они находятся ( над входом в малый таз , во входе малым или большим сегментом , в полости , в выходе таза ) . Опознавательными пунктами на головке являются швы , роднички , на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей , экзостозы и судить о тазе. Н исследования , если предлежащая часть стоит высоко , измеряют conjugata diagonalis , расстояние между мысом ( promontorium ) и нижним краем симфиза ( в норме - 13см) . Для этого пальцами , введенными во влагалище , стремятся достичь мыса и концом среднего пальца касаются его , указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место , которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят

37

из влагалища пальцы , обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером . По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева ( 0,1 от окружности Соловьева ) до 1,4 см , то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см , а если больше 1,4 см , то вычитают 2 см.Определение степени вставления плода во время родовВ основе определения высоты стояния при вагинальном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса к linea interspinalis .Г над входом в малый таз : при осторожном надавливании пальцем вверх отодвигается и возвращается в первоначальное положение . Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза .Г малым сегментом во входе в малый таз : нижний полюс определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне , крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах .Г в полости малого таза : нижний полюс на 4-6 см ниже linea interspinalis , седалищные ости не определяются , почти вся крестцовая впадина выполнена . Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации недоступна .Г на тазовом дне : выполняет всю крестцовую впадину , включая и область копчика , прощупываются лишь мягкие ткани ; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов для исследования.Предлежание плода ( praesentatio ) - отношение наиболее низко расположенной крупной части плода к родовому каналу ( ко входу в малый таз) . При продольных положениях имеет место или главное (96% ) или тазовое предлежание (3,5 %).Внутриутробной смерти плода - гибель плода во время беременности ( антенатальная смерть) или во время родов ( интранатальная смерть). Симптомами внутриутробной смерти плода в первой половине беременности является прекращение роста матки , несоответствие ее размера срока беременности , уменьшение нагрубание молочных желез. Иногда появляются недомогание , усталости , ощущения тяжести в животе. Во второй половине беременности , кроме указанных симптомов , характерный исчезновения сердцебиение и движения плода при ультразвуковом исследовании . Признаком гибели плода во время родов служит прекращение его сердцебиения.При подозрении на внутриутробную смерть плода во время беременности женщину необходимо срочно направить в стационар. Диагноз основывается на данных ультразвукового исследования и аускультации , ЭКГ плода и кардиомониторного наблюдения (отсутствие сердечных комплексов ) . Другие методы : рентгенологическое исследование плода ( характерные изменения скелета плода) , результаты определения гормонов в крови беременной (снижение концентрации эстриола и прогестерона) имеют

38

вспомогательное значение . В стационаре при подтверждении диагноза проводят родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря , а в ранние сроки беременности (до 12 нед.) - инструментальное удаление плодного яйца. В связи с тем , что аборт и роды при внутриутробной смерти плода могут сопровождаться маточным кровотечением , обусловленным нарушением свертывающей системы крови , необходимо быть готовым к переливанию препаратов крови , кровезаменителей .Перинатология - наука , которая изучает перинатальный период (от греческого слова « peri » - вокруг , и латинского « natus » - рождение) . Перинатальный период включает 4 этапа :1 . ранний перинатальный период (от зачатия до 28 недель внутриутробного развития плода) ;2 . поздний антенатальный период (с 28 недель до 40 недель развития плода)3 . интранатальный период ( все происходящее во время родов )4 . ранний неонатальный период (от рождения до 7 дней развития новорожденного) .Перинатальный центр – лечебно- профилактическое учреждение , которое изучает все , что происходит вокруг беременности .Это наблюдение за беременной и ребенком до рождения ребенка и от рождения до 7 суток. В настоящее время в Украине ведется активная работа по совершенствованию медицинской помощи беременным , роженицам и новорожденным детям (создание перинатальных центров , внедрение современных эффективных технологий , оснащение родовспомогательных учреждений дорогостоящим оборудованием для пренатальной диагностики и интенсивной терапии).Основные задачи:1 . Предоставление в полном объеме плановой и экстренной консультативно - диагностической , лечебной и реабилитационной помощи беременным , роженицам , родильницам , новорожденным высокого риска , а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных организационных и медицинских технологий .2 . Координация и осуществление функциональных связей между учреждениями родовспоможения и детства , установление оперативного наблюдения за состоянием беременных , рожениц, родильниц и новорожденных , требующих реанимационно - интенсивной помощи и обеспечением доступности специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений.3 . Проведение организационно -методической работы в области по подготовке и обучению кадров по вопросам перинатальной помощи , статистическом мониторинга и анализа материнской , перинатальной и детской заболеваемости и смертности , разработке предложений по совершенствованию стратегии развития службы материнства и детства в регионе.Основные функции ПЦ :1 . Предоставляет все виды высококвалифицированной , специализированной

39

, амбулаторно - поликлинической и круглосуточной стационарной акушерско - гинекологической , неонатальной и анестезиолого - реанимационной помощи , принимая на себя руководство и ответственность за качество ее предоставления , обеспечивает организацию этапности обслуживания жительниц сельских районов.2 . Организует и обеспечивает управление противоэпидемическим режимом и качеством лечебно - диагностического процесса на основе стандартизации медицинской помощи.3 . Обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии , медико -психологическую и социально -правовую помощь женщинам и детям.4 . Апробирует и внедряет в деятельность ЛПУ современные перинатальные технологии , стандарты ( протоколы) профилактики , диагностики и лечения , на снижение материнских и перинатальных потерь , инвалидности с детства , сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин.5 . Проводит анализ деятельности учреждений родовспоможения , клинико - экспертную оценку качества медицинской помощи , а так же планирование мероприятий по улучшению акушерско - гинекологической и неонатальной помощи в области.6 . Осуществляет организационно методическую работу по повышению профессиональной квалификации врачей и среднего медицинского персонала учреждений родовспоможения , организует и проводит конференции , совещания по актуальным вопросам охраны здоровья матери и ребенка.Обеспечивает проведение комплекса профилактических мероприятий и гигиенического воспитания населения для предупреждения нарушений репродуктивных фунродыДиагностика и подтверждение родовНачало родовой деятельности считается с момента , когда у беременной после 37 недели появляются регулярные схваткообразные боли внизу живота и пояснице с появлением слизисто - кровяных или водянистых (в случае отхождения околоплодных вод) выделений из влагалищаНеобходимо наличие 1 схватки в течение 10 минут продолжительностью 15-20 секундОтносительно шейки матки : изменение формы и расположения шейки матки - прогрессивное ее укорочение и сглаживание . Раскрытие шейки матки - увеличение диаметра просвета шейки матки (измеряется в см )По продвижению плода: постепенное опускание головки плода к малому тазу относительно плоскости входа в малый таз ( по данным наружного акушерского исследования ) или относительно Lin.interspinalis ( при внутреннем исследовании) .Периоды родов

40

• I - период раскрытия шейки матки• II - период изгнания плода• III - период рождения последаI период родовОткрытие шейки матки происходит благодаря развитию схваток - непроизвольных сокращений гладкой мускулатуры матки. Схватки образуются благодаря процессам контракции , ретракции и дистракции .Продолжительность 1 периода в среднем 12 -15 часов у первородящих и 8-10 часов в повторнородящих . Две фазы 1периода :• Латентная - шейка открыта менее чем на 3 см , продолжается до 8ч• Активная - шейка открыта на3 -9 см , скорость открытия шейки матки не менее 1 см / час.Наблюдение за состоянием плода в I периоде родов : аускультация сердечных сокращений акушерским стетоскопом , ручным доплеровским анализатором , по показаниям путем электронного фетального мониторинга . В норме ЧСС находится в пределах 110-170 ударов в минуту . Правила наблюдения за плодом : роженица находится в положении на боку , аускультация начинается после окончания наиболее интенсивной фазы схватки , аускультация длится минимум 60 секунд , аускультация должна проводиться каждые 30 минут в течение латентной фазы и каждые 15 минут в течение активной фазы и периода родов.Оценка состояния матери : измерение температуры тела - каждые 4 часа , определение параметров пульса - каждые 2 часа , АД - каждые 2 часа , количество мочи - каждые 4 часа , оценка прогрессирования родов , скорости раскрытия шейки матки , наличие продвижения головки плода в полость таза , частота и продолжительность схваток оценивается ежечасно в латентной фазе и каждые 30 минут в активной . В норме в латентной - 2 схватки за 10 минут продолжительность от 15 до 40 секунд , в активной - 3-5 схваток длительностью более 40 секунд.II период родовИзгнание плода происходит благодаря как схваткам , так и потугам - сокращением мышц брюшной стенки и тазового дна. Допустимая продолжительность IIпериода : в рожающей впервые - до 2:00 , у женщины , которая рожает повторно - до 1 часа.Фазы IIпериода :Ранняя фаза IIпериода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и продолжается до появления спонтанных активных потуг (или к опусканию головки на тазовое дно) .Поздняя мощная фаза IIпериода родов начинается с момента опущения

41

головки на тазовое дно и наличия спонтанных активных потуг. Наблюдениеза состоянием роженицы : измерение АД , пульса каждые 15 минут , за состоянием плода - аускультация каждые 5 минут в раннюю фазу IIпериода и после каждой потуги в активную позднюю мощную фазу.III период родовIII период родов - период рождения последа - плаценты с пуповиной и всеми оболочками. Существуют центральное отделение последа и боковое отделение последа , в норме длится до 30 минутПризнаки отделения последа: Шредера , Альфельда , Клейна , Кюстнера - Чукалова , Штрассмана.Тактики ведения III периода родов может быть как активная , так и пассивнаяАктивная тактика : введение утеротоников 10 ЕД окситоцина внутримышечно, рождение последа путем контролированной тракции за пуповину с одновременной контракцией на матку , массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа .Выжидательная тактика ведения III периода родов : после окончания пульсации пуповины , ее пережимают и пересекают , наблюдают за признаками отделения последа , предлагают женщине потужится после появления признаков отделения последа.Методы выделения последа: Абуладзе Гентера , Креде – Лазаревича.Обезболивание родов : изменение положения тела , локальные нажатия на крижевой область , двойное сжатие бедер , коленное сжатия , гидротерапия , точечный массаж , медикаментозное обезболивание , эпидуральная анестезия.

 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ послеродовой периодПосле рождения последа начинается послеродовой период ( пуэрперий ) , который характеризуется обратным развитием ( инволюцией ) всех органов и систем , претерпевшие изменения в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах , особенно в матке. Темп изменений максимально выражен в первые 8-12 суток.Первые 2 часа ( некоторые авторы называют - 4 ч) после родов обозначают , как ранний послеродовой период . По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период , который длится 8 недель.В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно делят на « немедленный п.п -д , который продолжается в течение 24 ч после родов. В этот срок наиболее часто возникают « .. осложнения , связанные с анестезиологическими пособиями в родах или непосредственно с самими

42

родами ; • ранний послеродовый период , Продолжающийся в течение 7 дней после родов; • поздний послеродовой период , Продолжающийся 6 нед и завершающийся в основном полной инволюции всех органов и систем родильницы . »АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОЖЕНИЦВ послеродовом периоде происходят изменения в половых органах ( матке , влагалище , яичниках , маточных трубах) , на тазовом дне , в молочных железах , а также во всех системах организма ( пищеварительной , кровообращения , мочевыделения , эндокринной ) . После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах вследствие резкого сокращения ее мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму , сохраняет большую подвижность за счет снижения тонуса растянутого связочного аппарата . Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно ее пальпируется на 1-2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов тонус , который восстанавливается , мышц тазового дна и влагалища смещает матку вверх . К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2-3 сутки тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди ( anteversioflexio ) . На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов ( мочевого пузыря , кишечника ) . После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просвет маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, способствующие остановке кровотечения после родов.Темп инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки осуществляет паритет , степень растяжения во время беременности (масса плода , многоводие , многоплодие ) , грудное вскармливание с первых часов .Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки , сгустков крови , тромбов. Распад децидуальной оболочки , сгустки крови и другие тканевые элементы образуют лохии . В течение 8-10 дней выделяется около 500-1500 мл лохий , рН их нейтральный или щелочной. В первые 2-3 дня лохии кровянистые , в их составе преобладают эритроциты ( lochia rubra ) . На 3-4 день лохии принимают кровянисто -серозный вид. В их составе

43

преобладают лейкоциты ( lochia serosa ) . Через неделю после родов появляется слизь , децидуальные клетки и клетки плоского эпителия , а эритроциты почти исчезают ( lochia alba ) . При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах , их выделение обычно прекращается через 5-6 нед .Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки) . Полностью эндометрий восстанавливается через 6 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 нед .Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев . Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец.Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню . К этому времени полностью закрывается внутренний зев .Наружный зев закрывается к концу 3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной части шейки матки длится 6 недель после родов.Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус . У кормящих матерей из-за дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища истончается , снижается секреция желез ,что ведет к сухости.Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло , в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. До 10-12 дня тонус промежности восстанавливается , но зачастую не полностью . Травмы промежности во время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4-6 нед .Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин , менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью . У женщин , которые не кормят , менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов . Первая менструация после родов , как правило , происходит на фоне ановуляторного цикла : фолликул зреет , но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. Примерно в 10-15 % женщин , которые не кормят , овуляция происходит через 6 недель после родов , еще в 30 % - через 12 недель . Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день.Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития . Во время беременности под действием эстрогенов формируются молочные

44

протоки , под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани.Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам . Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным ( пролактин) гормоном аденогипофиза . Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников . Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.Первое прикладывание новорожденного к груди матери запускает механизм лактации . Суть лактации определяется двумя основными процессами : секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина . Лактофлора из зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма - кишечник ребенка , обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво ( colostrum ) . Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение , потому что готовит его ЖКТ к усвоению « зрелого » молока.Молозиво - густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца , лейкоциты , молочные шарики , эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9% ) и минералами (0,5 %) , но беднее углеводами (4,5 %) , количество жиров практически одинаково ( 3,5-4 %). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови , что облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше , чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо ( лактоферрина ) , который необходим для становления кроветворения младенца. В нем высокое содержание иммуноглобулинов , гормонов (особенно кортикостероидов) , ферментов. Это очень важно , так как в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелый и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав до 2 - 3 нед пуэрперия , и его называют « зрелым » молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию , удельный вес 1026 - 1036 и содержит 88 % воды , 1,1 % белка , 7,3 % сахара , 3,4 % жиров , 0,1 % минералов. В нем есть вещества , необходимые для удовлетворения всех потребностей младенца.Сердечно - сосудистая система .

45

Несмотря на кровопотерю , которая при родах не должна превышать 0,5 % от массы тела ( 300-400 мл ) , после родов возрастает ударный объем сердца. Минутный объем сердца сразу после родов возрастает примерно на 80 %. Это связано с выключением плацентарного кровотока , возвратом внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата . ЧСС уменьшается , сердечный выброс незначительно повышается , а через две недели после родов возвращается к норме . Гемодинамика в послеродовом периоде зависит от возраста женщины , способа родоразрешения , обезболивания родов , кровопотери , активности роженицы.Нормализация ОЦК происходит через 3 нед после родов .В раннем послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов .

 Мочевыводящая система . Мочевой пузырь во время родов сжимается головкой плода , поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отечна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и , как следствие , задержкой мочи в первые сутки послеродового периода . Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией ( эпидуральная анестезия) . Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения массы плода и зависит от продолжительности родов . В большинстве рожениц в течение 6 недель после родов является расширение мочеточников и почечных лоханок , что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 – 8нед после родов.Пищеварительная система .В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается снижена моторика ЖКТ. Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.Дыхательная система .Жизненная емкость легких быстро меняется по сравнению с беременностью. Остаточный объем увеличивается , а жизненная емкость и объем вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация потребление кислорода зависит от степени анемизации , психологических факторов , лактации .КЛИНИКА послеродового периода.Физиологический послеродовой период характеризуется удовлетворительным общим состоянием женщины , нормальной

46

температурой тела , частотой пульса , правильной инволюцией матки , нормальным количеством и составом лохий , достаточной лактацией .В первые часы после родов может сохраниться слабость. Роженица нуждается в отдыхе , покое и глубоком сне и хорошем самочувствии. Инволюция матки может сопровождаться нерегулярными , но болевыми сокращениями миометрия , которые более выражены у повторнородящих . Эти сокращения особенно интенсивные во время кормления ребенка. У значительной части рожениц начало послеродового периода сопровождается ознобом , который длится 5 - 10 мин . Озноб обусловлен значительным выбросом в кровь регрессивных продуктов обмена веществ в мышечных клетках , а также микроэмболией околоплодными водами.У здоровых рожениц лихорадку обычно не наблюдают. Однако работа всей мускулатуры тела во время родов может повысить температуру до десятых градуса . Этим можно объяснить нередко повышение температуры в ближайшие 12 ч после родов (первый физиологический подъем) . Температура не должна превышать 37,5 ° С при наличии хорошего пульса и удовлетворительного общего состояния. Второй физиологический подъем температуры может возникать на 2-3 день после родов. Повышение температуры можно объяснить массовым восходящим проникновением микроорганизмов из влагалища в матку и реабсорбцией продуктов лизиса тканей в полости матки. Обычно повышенная температура сохраняется в течение нескольких часов и нормализуется без лечения. Нередко у здоровых рожениц возникает нарушение функции мочевого пузыря. Клинический симптом этого нарушения - отсутствие позывов к мочеиспусканию даже при переполнении мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь смещает матку вверх и вправо , дно его может доходить до пупка. Затруднение мочеиспускания может быть следствием отека шейки мочевого пузыря из-за прижатия во время родов головкой плода. Расслабление и растяжение передней брюшной стенки и мышц тазового дна способствуют гипотонии кишечника , что приводит к задержке стула в первые дни послеродового периода . Иногда этому мешает ограничение и отек геморроидальных узлов , которые становятся резко болезненными и могут инфицироваться. .Первые 2 ч после нормальных родов роженица находится в родильном зале . Врач внимательно следит за общим состоянием женщины , ее пульсом , давлением , постоянно контролирует состояние матки : определяет ее консистенцию , ВДМ , следит за степенью кровопотери (каждые 15 мин). В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с

47

помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови , выделившейся в последовом и в послеродовом периодах . Средняя кровопотеря составляет 250 мл .Максимальная физиологическая кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела роженицы .Через 2 ч роженицу на каталке перевозят в послеродовое отделение . Процессы , происходящие в организме родильницы после неосложненных родов , физиологические , поэтому роженицу следует считать здоровой .Совместное пребывание матери и ребенка значительно снижает риск послеродовых осложнений у рожениц и младенцев . Это связано с тем , что мать осуществляет уход за ребенком самостоятельно , ограничивая контакт младенца с персоналом акушерского отделения ,что снижает возможность инфицирования госпитальными штаммами условно патогенных микроорганизмов. В первые сутки уход за младенцем помогает осуществлять медицинская сестра отделения .В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключается в раннем ( через 4-6 ч) вставании , что способствует улучшению кровообращения , ускорению процессов инволюции в половой системе , нормализации функции мочевого пузыря и кишечника , а также профилактике тромбоэмболических осложнений. Ежедневно за роженицами наблюдают врач- акушер и акушерка. Температуру тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяется характеру пульса , измеряют давление. Оценивают состояние молочных желез , их форму , состояние сосков , наличие трещин (после кормления ребенка) , наличие или отсутствие нагрубания . Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность , обращают внимание на наличие отека , гиперемии , инфильтрации.При отсутствии самостоятельного стула на третьи сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.Уход за наружными половыми органами , особенно при наличии разрыва или разреза промежности , включает омовение слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Шелковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают , так как уход за ними более сложный и требует их снятия не ранее 4 суток послеродового периода . Кроме того , есть вероятность формирования лигатурных свищей . Альтернативой шелковым швам служат современные синтетические нити , рассасывающиеся ( викрил , дексон ) . Их использование не препятствует ранней выписке .

48

Только после восстановления тонуса мышц промежности роженицы позволяют упражнения для восстановления тонуса мышц брюшного пресса.Лактация и грудное вскармливание требует определенные ограничения диеты. Стоит помнить , что состав грудного молока ухудшается , если кормящая мать перегружает пищу углеводами , ест много сахара , кондитерских изделий , круп. При этом в молоке снижается количество белка. Необходимо ограничить употребление так называемых аллергенов : шоколада , кофе , какао , орехов , меда , грибов , цитрусовых , клубники , некоторых морепродуктов , так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребенка . Следует избегать также консервов , острых и резко пахнущих продуктов (перец , лук , чеснок) , которые могут добавить молоку специфический привкус.Уход за здоровым роженицей неотделим от ухода за ее здоровым младенцем. В основе современных перинатальных технологий лежит исключительно грудное вскармливание.Прежде всего совместное пребывание необходимо для уменьшения контактов младенца с другими детьми. Самое главное - осуществление возможности кормления по первому требованию.Не менее важный результат совместного пребывания - формирование у ребенка общего с матерью биоценоза и овладение роженицей навыков ухода за младенцем под руководством медицинского персонала.Использование сосок и рожков для кормления приводит к ослаблению оральной моторики - основного фактора полноценного сосания.При ослаблении сосания не происходит полного опорожнения миоэпителиальные зоны соска , альвеол и нет полноценного стимула для выработки пролактина . Все это приводит к развитию гипогалактии .Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию :• употребление наркотиков и алкоголя ;• Т - клеточная лейкемия ;• рак молочной железы ( РМЖ) ;• герпетическая сыпь на сосках ;• активная форма туберкулеза легких ;• назначение химиотерапевтических средств при онкологических заболеваниях ;• ВИЧ - инфекция ;• галактоземия у ребенка.Наличие имплантов молочных желез служит противопоказанием к грудному вскармливанию .Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку

49

матери с младенцем из стационара. Выписка обычно возможна на третьи сутки,после вакцинации( противотуберкулезная вакцина) .В разных странах эти сроки колеблются от 21 ч ( США ) до 4-5 суток (ФРГ , Италия ) . Цель ранней выписки - профилактика инфекций у рожениц и младенцев. При осложненном течении пуэрперия может возникнуть необходимость влагалищного исследования . Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях. Обычно в первые сутки после выписки осуществляется активный патронаж роженицы и новорожденного дома.При первом посещении женской консультации в течение 4- 6 нед после родов стоит взвесить пациентку , измерить давление. Большинство рожениц теряют до 60 % от набранной за беременность массы тела. Если роды осложнились кровотечением и сопутствующей анемией , следует сделать клинический анализ крови в динамике . При наличии кровянистых выделений необходимо осуществить дополнительные исследования ( УЗИ ) и назначить соответствующее лечение . При осмотре молочных желез обращают внимание на состояние сосков ( трещины) , признаки застоя молока ( лактостаз ) . При этом желательно всячески поддерживать установку на успешное грудное вскармливание.При осмотре наружных половых органов следует обращать внимание на состояние рубца на промежности ( в случае повреждений или эпизиотомии ) и наличие признаков несостоятельности мышц тазового дна. При осмотре шейки матки в зеркалах нужно провести Пап - тест ( цитологический мазок ) . При двуручном влагалищном исследовании , в послеродовом периоде , нередко можно определить незначительное отклонение матки кзади , проходящей впоследствии без лечения. При выпадении матки , стрессовом недержании мочи , цисто -и ректоцеле хирургические методы лечения применяют только в том случае , если женщина больше не планирует роды. Пластику влагалища рекомендуют делать не ранее 3 месяцев после родов.ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ.После отделения плода от матери начинается период его внеутробной жизни. Неонатальный период начинается с момента рождения ребенка до окончания 28 полных суток . В это время начинается приспособление организма к окружающей среде. Уже с момента рождения происходят значительные сдвиги в обмене веществ , изменяются функции отдельных органов и систем. Устанавливаются легочное дыхание , внеутробное кровообращение , начинают функционировать органы пищеварения , появляется собственная теплорегуляция , изменяются морфологические и

50

физико - химические свойства крови . Ранний неонатальный п -д - п -д времени от момента рождения до окончания 7 суток жизни ( 168 часов).Доношенный новорожденный ребенка – это ребенок, родившийся в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42 - й недели ( 259-293 суток). Показатели физического развития новорожденного зависят от многих причин : состояния здоровья матери , ее питания , течения беременности .Зрелый новорожденный имеет рост 47 см и более и / или массу 2500 г и более. Дополнительные признаки зрелости : розово - белый цвет кожи , пушок на плечевом поясе , верхних отделов спины ; складки , занимающие всю подошву ; яичка , расположенных ниже линии сращивания ; мошонка полностью покрыта складками , большие половые губы прикрывают клитор и малые половые губы ; ушные раковины расправлены и имеют острые края ; ногти едва выступают на кончиках пальцев , ребенок громко кричит , активно сосет , хорошо удерживает тепло . Он предпринимает активные движения , у него выражен мышечный тонус , есть физиологические рефлексы . Тепловая цепочка. .Важнейшим условием соблюдения тепловой цепочки является обеспечение температуры в родильном зале ( операционной) не ниже 25 ° С.Обеспечение поддержания тепловой цепочки . Эти меры внедряются во время родов и в первые дни после рождения ребенка с целью уменьшения потерь тепла у всех новорожденных . Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает тепловую цепочку и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения. Пределами нормальной температуры тела новорожденного следует считать 36,5 о С -37 , 5о С при измерении в аксиллярном участке.Десять шагов тепловой цепочки .1)Теплая родовая комната ( операционная ) ..Помещение должно быть чистым и теплым , без сквозняков из открытых окон , дверей и кондиционеров ( вентиляторов) . Оптимальной ( безопасной ) для матери и ребенка считается температура окружающей среды 25 ° - 28оС.Все необходимое для согревания ребенка ( пеленки , шапочка , носки , распашонки , ползунки , одеяло) надо подготовить и подогреть заранее .2)Немедленное обсушивание ребенка.Сразу после рождения ( до пересечения пуповины) акушерка должна обсушить тело и голову ребенка стерильными , сухими , предварительно подогретыми пеленками. .Выложить ребенка на живот матери и закончить обсушивание . Влажные пеленки нужно отложить , одеть на ребенка чистые шапочку и носки и накрыть чистой сухой предварительно подогретой пеленкой .

51

3 ) Контакт " кожа - к - коже". Контакт " кожа к коже " предотвращает потери тепла и способствует колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок накрывается чистой предварительно подогретой пеленкой и совместным с матерью одеялом и находится там до перевода в палату совместного пребывания не менее 2 часов.С целью контроля соблюдения мер тепловой цепочки первое измерение температуры тела новорожденного осуществляется через 30 минут после рождения в аксиллярном участке электронным термометром .4)Грудное вскармливание ..Грудное вскармливание нужно начинать как можно раньше в течение первого часа после рождения , когда ребенок проявляет признаки готовности к началу кормления и находится с матерью в контакте " кожа к коже " . Не надо заставлять ребенка начинать первое кормление , если он не проявляет этих признаков .5)Отложить взвешивания и купание..Купание и взвешивание новорожденного сразу после рождения приводит к потерям тепла, поэтому эти процедуры нужно отложить .Кровь , меконий частично удаляются из кожи новорожденного при обсушивании после родов. Остатки родовой смазки не удаляются у ребенка. Первое купание целесообразно осуществлять дома.Взвешивание и антропометрию ребенка необходимо проводить после осуществления контакта " кожа к коже " перед переводом в палату совместного пребывания .6)Правильно одеть и завернуть ребенка ..Тугое пеленание вредно для новорожденного , так как уменьшает эффективность поддержания тепла ребенком , ограничивает движения ребенка , ограничивает дыхательные движения . В связи с этим ребенка необходимо одеть в чистые теплые ползунки , рубашечку , шапочку , носки и накрыть теплым одеялом.7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка При отсутствии противопоказаний новорожденный ребенок должен круглосуточно находиться вместе с матерью в одном помещении. Совместное пребывание матери и ребенка обеспечивает кормление по требованию , профилактику гипотермии и профилактику внутрибольничной инфекции.8)Транспортировка в теплых условиях. Если ребенка надо транспортировать в другое отделение , ( палату ) медицинские работники обязаны обеспечить поддержку и контроль температуры тела для предотвращения возникновения гипотермии . В палату

52

совместного пребывания новорожденный должен транспортироваться вместе с матерью.При рождении ребенка путем кесарева сечения новорожденный транспортируется в кувезе или в детской кроватке , укрытый теплым одеялом.9)Реанимация в теплых условиях.Новорожденный ребенок с асфиксией не может производить достаточное количество тепла , в связи с чем повышается риск возникновения гипотермии Поэтому важно обеспечить проведение реанимационных мероприятий в теплых условиях.10)Повышение уровня подготовки и знаний .Все медицинские работники должны иметь соответствующую подготовку и навыки из принципов соблюдения тепловой цепочки .Члены семьи информируются медицинскими работниками о важности поддержания нормальной температуры тела ребенка. ( Выборка из « Протокола медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком» утвержденного приказом Министерства здравоохранения Украины от 04.04.2005 года № 152 ) 4.Врачебный уход за новорожденнымОрганизационные условия осуществления лекарственного ухода новорожденного.1 ) Первичная оценка состояния новорожденного осуществляется врачом - педиатром - неонатологом а в случае его отсутствия врачом- акушером - гинекологом сразу после рождения ребенка. 2 ) Первичный врачебный осмотр новорожденного осуществляется в родильном зале врачом- педиатром - неонатологом (в случае его отсутствия врачом- акушером - гинекологом ) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка .3 ) Врач, совершивший первичный врачебный осмотр, записывает результаты осмотра в медицинской документации , обеспечивает информирование родителей о состоянии здоровья ребенка на момент осмотра . 4 ) В дальнейшем врач- педиатр - неонатолог осматривает ребенка ежедневно , отмечая изменения в динамике с записью в карте развития новорожденного. Он информирует мать о состоянии здоровья ребенка , дает рекомендации по уходу за ребенком .  5 ) Врачебный осмотр новорожденного осуществляется посистемный , не допуская переохлаждения ребенка . 6 ) Перед осмотром ребенка врач осуществляет мытье рук и обеззараженную фонендоскопа .

53

7) В день выписки ребенка из родильного стационара осмотр врача -педиатра - неонатолога обязателен. Цель первичного врачебного осмотра :1) Определиться относительно наличия или отсутствия у ребенка врожденных аномалий , признаков инфекции , других патологических состояний , которые требуют медицинского вмешательства .2)Осуществить оценку адаптации новорожденного.3)Осуществить комплексную оценку состояния новорожденного по результатам первичного врачебного осмотра и с учетом данных анамнеза и сделать соответствующие назначения дальнейшего медицинского ухода. 4.2.2 . Показатели адаптации, которые необходимо определить во время первичного врачебного осмотраПроблема НОРМАЛЬНЫЕ ГРАНИЦЫЧастота сердцебиения 100-160 в мин .Частота дыхания 30 - 60 в мин .Цвет кожи розовый , отсутствует центральный цианоздвижения активныеМышечный тонус удовлетворительныйТемпература новорожденного 36,5-37,5 С Организационные условия обеспечения совместного пребывания матери и новорожденного . Общим пребыванием следует считать совместное пребывание матери и ее ребенка в одной комнате в течение 24 часов в сутки с момента рождения до момента выписки из стационара. Совместное пребывание включает в себя следующие этапы: 1 ) контакт " кожа к коже " в родильном зале , 2) общая транспортировка ребенка с матерью в палату совместного пребывания , 3) исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка , 4) уход матери за своим ребенком с привлечением членов семьи 5) обоснована минимизация вмешательств со стороны медицинского персонала , 6) все назначения и манипуляции ( вакцинация , обследование ФКУ и гипотиреоз и т.д. ) выполняются в палате совместного пребывания в присутствии и при соблюдении требования информированного согласия матери.Температура тела ребенка измеряется 2 раза в сутки. Медицинская сестра в течение первых суток учит термометрии мать , и дальше мать сама измеряет температуру тела ребенка. Уход за кожей и подмывания новорожденного под теплой проточной водой осуществляет в течение первых суток медицинская сестра , учит мать , которая в дальнейшем делает это самостоятельно.Уход за пуповиной , пуповинным остатком , пупочной ранкой. Физиология : пуповина содержит вену , 2 артерии и мукоидную ткань ( Вартониев

54

студень ) . После родов начинается бактериальная колонизация пуповины и кожи как результат контакта " кожа к коже " . После пересечения и клеммирования пуповины начинается ее лейкоцитарная инфильтрация, что является одним из этапов отпадения пуповины . Небольшое количество мутной слизи ошибочно может быть принята за гной. Под действием воздуха пуповина подсыхает , становится твердой и темной. Физиологический срок отпадения пупочного остатка от 5 до 15 суток , но это может занять и больше времени.Наложение повязок на пуповинный остаток и рутинное использование антисептиков уменьшает уровень колонизации ребенка микрофлорой матери и лейкоцитарную инфильтрацию пуповины , поэтому может привести к затягиванию сроков отпадения пуповины и инфицированию пупочного остатка госпитальной микрофлорой . Круглосуточное совместное пребывание и отказ от рутинного использования антисептиков , повязок очень важны для физиологической колонизации непатогенные флорой и предупреждения инфицирования ребенка нозокомиальной флорой от рук медицинского персонала. При пересечении и клеммировании пуповины необходимо четко придерживаться основных принципов : 1 ) тщательное мытье рук , 2) использование только стерильных инструментов и перчаток , 3) использование чистой одежды ребенка , 4) не накрывать пуповинный остаток , пупочную ранку подгузниками 5) тщательно следить за признаками инфекции : гиперемия , отек ; гнойные или сукровичные выделения , плохой запах. Кожа у новорожденного гладкая , эластичная , несколько отечна гиперемирована и покрыта слоем творожистого смазки. Тонким и нежным является эпидермальный слой. Соединительная ткань слабо развита , количество мышечных волоконец незначительное , зато кожа очень васкуляризирована . В ней хорошо развиты сальные железы и плохо потовые . Кожа новорожденного имеет повышенную уязвимость и пониженную защитную функцию , поэтому через нее в организм легко проникает любая инфекция . Кожа является органом дыхания и имеет хорошо выраженные выделительные свойства . Через кожу ребенок чувствует тепло и холод , прикосновение и боль. Подкожный жировой слой откладывается в течение последних двух месяцев перед рождением и , как правило , у доношенных детей хорошо выражен. Мышечная система недостаточно развита , особенно на конечностях. Наблюдается значительная гипертония мышц. Преобладает тонус сгибателей, предоставляет ребенку характерной позы.

55

Анатомо - физиологические особенности новорожденных.Нервная система у новорожденных как морфологически , так и функционально еще незрелая , однако под влиянием внешних условий она постоянно дифференцируется и совершенствуется. Это определенным образом сказывается на росте и развитии ребенка.Органы чувств у новорожденных несовершенны. Однако вкус они различают хорошо. От сладкого ребенок успокаивается , облизывает губки, делает глотательные движения , от горького , соленого и кислого он становится беспокойным . Прикосновение ребенок испытывает довольно хорошо , реагируя на легкое механическое подразнивание кожи и слизистых оболочек. В отношении зрения , то он воспринимает только свет. Некоординированные движения глаз вызывают физиологическое косоглазие. Яркий свет вызывает защитный рефлекс моргания . Слух снижен , но на сильные звуки ребенок реагирует : он вздрагивает , мышцы его лица сокращаются , меняются частота и глубина дыхания . Боль несколько ослаблена. Органы дыхания. Нос у новорожденных малый , хрящи его мягкие , ходы сужены. Слизистая оболочка нежная , хорошо васкуляризирована , а потому очень уязвима и быстро набухает , что затрудняет дыхание носом. Придаточные пазухи носа недоразвиты. Слуховая труба короткая и широкая , расположена горизонтально. Горло , гортань , трахея и бронхи узкие , с мягкими хрящами и слабо развитой эластичной тканью , их слизистая оболочка нежная , с хорошо выраженным кровоснабжением . Органы дыхания начинают функционировать с момента рождения. Появление первого вдоха обусловлена комплексом факторов , которые возбуждают центр дыхания . После рождения в крови повышается содержание углекислоты в 4,5-5,3 кПа , давление кислорода снижено до 4,5-5,3 кПа (35-40 мм рт . Ст. ) , Что приводит к метаболическому ацидозу . Это вызывает возбуждение дыхательного центра .В Возникновении первого вдоха определенное значение имеют также температурные , тактильные и другие внешние рефлекторные раздражения . Вслед за первым вдохом появляются нерегулярные одиночные дыхательные движения , и только несколько позже становится правильное , ритмичное дыхание (40-60 дыханий в 1 мин). Механизм заполнения воздухом легких заключается в возникновении после первого вдоха негативного пристеночного давления. Далее устанавливается положительное давление , которое приводит к активному выдоху. Объем каждого вдоха составляет 15-20 см3. Насыщение крови кислородом в первый день жизни 64-92 % , на 7 -й день оно возрастает до 87-97 %. Сердечно - сосудистая система . После рождения ребенка и перевязки пуповины функция сердечно - сосудистой системы значительно меняется. Прекращается плацентарное кровообращение , начинает работать малый круг кровообращения. С легких кровь поступает в левое предсердие , в результате чего в нем повышается давление , закрывается и зарастает овальное отверстие и артериальный проток . Кровообращение у новорожденных осуществляется вдвое быстрее , чем у взрослых , и продолжается 11-12 с .

56

Сердце размещается высоко , а его размеры относительно грудной клетки значительно больше, чем у взрослых. Пульс в первые дни после рождения составляет 140-160 в 1 мин . К четвертой недели жизни он постепенно замедляется , достигая 125-140 в 1 мин . Для него характерны лабильность и аритмия , особенно дыхательная . Максимальное артериальное давление у новорожденных составляет 9,3-9,9 кПа ( 70-74 мм рт . Ст. ) , Минимальный - 4,7-6,7 кПа (35-50 мм рт . Ст. ) . Кровь и органы кроветворения . В эмбриональном периоде гемопоэз в основном происходит в печени , кроветворная функция которой до 5 - го месяца растет , а затем постепенно уменьшается и при рождении ребенка почти прекращается . С 4- го месяца внутриутробного развития наряду с печенью кроветворными органами являются костный мозг , селезенка и лимфатическая ткань . У новорожденного основным гемо поэтическим органом является красный костный мозг. Сразу после рождения количество эритроцитов у новорожденного равен 5-1012 в 1 л , а уровень гемоглобина составляет 10,55-12,41 ммоль / л ( 17-20 г% ) . Со 2-го дня жизни эти показатели постепенно снижаются , 80 % гемоглобина у новорожденных приходится на фетальную его форму, что имеет важное значение во время адаптации организма к новым условиям жизни. В течение 3 месяцев фетальный гемоглобин почти полностью заменяется гемоглобином А ( взрослая форма ) .Печень у новорожденных большая , полнокровная , бедная соединительной тканью. При пальпации нижний край выступает на 1-2 см из-под реберной дуги. Из-за недостаточного продуцирования печенью фермента глюкуронилтрансферазы , который участвует в связывании свободного билирубина , у новорожденных развивается физиологическая желтуха. Снижается синтез протромбина и других факторов свертывания крови , что обуславливает предрасположенность к геморрагическому синдрому. Гликогенообразовательная функция печени также незрелая .Система пищеварения. Ротовая полость у новорожденных относительно невелика. Она имеет нежную и хорошо васкуляризированную слизистую оболочку , защитная функция которой снижена. Слюнные железы недоразвиты , количество слюны уменьшено , поэтому слизистая оболочка рта относительно сухая . Со слюной выделяются ферменты амилаза и птиалин , которые расщепляют полисахариды ,и мальтазу , разлагающую дисахариды до моносахаридов . На губах находятся твердые валики, способствующие плотному захвату соска . В толще щек размещены жировые образования ( комочки Биша ) , которые улучшают акт сосания.Пищевод имеет длину 10-11 см. В его слизистой оболочке есть много сосудов и мало слизистых желез. Слизистая оболочка сухая и очень уязвима .Содержимое желудка в первые дни жизни составляет 30-34 мл , на 10- й день - 70-80 мл . Мышцы кардиальной его части развиты слабее , чем другие. Поэтому у новорожденных легко возникают срыгивания и рвота .

57

Слизистая оболочка кишечника обладает повышенной проницаемостью для микроорганизмов и токсинов. Она нежная , уязвимая , богатая на сосуды и лимфатические узлы. Сразу после рождения содержание кишок стерильное , однако уже через несколько часов к ним попадает сапрофитная микрофлора ( бифидобактерии , непатогенная кишечная палочка и др.). . При натуральном вскармливании преобладают бифидобактерии , при искусственном - кишечные палочки. В первые 2-3 дня после рождения при опорожнении отходит м е к о н и й, позже - переходный кал , который впоследствии становится золотисто - желтым . Частота стула у новорожденных - до 3 раз в сутки. Если нет мекония в первые дни жизни , надо заподозрить заращение ( атрезия ) прямой кишки или заднего прохода .Органы мочевыделения . Почки сравнению с массой тела у новорожденных больше, чем у взрослых. Поэтому их можно прощупать . Почки доношенного ребенка функционируют уже с первых дней жизни , хотя есть еще эмбриональную строение , в частности недоразвитые мозговое вещество и почечная кора. Основа ухода за новорожденным - это строжайшее соблюдение чистоты и стерильности ( асептики ) . Очень важным является циклическое заселения палат , ежедневное и заключительная уборка их , проветривание , кварцевание , контроль за соответствующим температурным режимом и т.д. .Переходные ( транзиторные ) состояния новорожденных.Границы физиологической нормыПроцесс рождения для организма ребенка является безусловным стрессом , связанным с перестройкой организма и тяжелой физической нагрузкой . Сразу после рождения , условия пребывания ребенка радикально меняются , младенец попадает в необычную для него окружающую среду. Температура здесь значительно ниже той , к которой он привык в утробе матери , появляется гравитация , возникают новые ощущения , поступающие от органов чувств , - зрительные образы , звуки , прикосновения . У новорожденного новый для него тип дыхания - легочный и новый тип пищеварения. Именно в этих перестройках заключаются причины транзиторных , или переходных , состояний . Они возникают после родов и через некоторое время проходят. Но при определенных условиях физиологические транзиторные состояния могут перейти в патологические и стать причиной заболеваний .1 . Потеря массы телаФизиологическая потеря веса происходит у всех новорожденных независимо от массы тела при рождении . Этот процесс происходит потому , что , во-первых , во время родового стресса запускается механизм усиленного обмена веществ и ребенок рождается с очень активным процессом затраты энергии , и во-вторых , после стресса организм обычно выводит определенное количество жидкости.В первые двое суток ребенок тратит « резервные запасы» в виде скопления подкожного жира в отдельных частях тела. Норма потери массы - 6-7 % от

58

массы при рождении . Доношенный ребенок на 10-й день после родов , а недоношенный на 14-й , весит столько же , сколько при рождении . Для нормального функционирования организма и увеличения веса необходим адекватный тепловой режим.Если у новорожденного не происходит физиологической потери массы тела , то можно говорить о задержке жидкости в организме , связанной , скорее всего , с патологией мочевыводящей системы . Такая ситуация требует срочной помощи.2 . Транзиторное нарушение теплового обмена (транзиторная лихорадка) Транзиторная гипотермия . После рождения ребенок попадает в температурный режим окружающей среды, на 12-15 ° С ниже внутриутробного . В первые 30 мин температура кожных покровов снижается и достигает минимума через 60 мин (например , на коже живота - 35 , 5-35,8 ° С ) . Наиболее низкая температура бывает на конечностях. К середине первых суток происходит повышение температуры тела , и она становится постоянной.Транзиторная гипертермия возникает на 5- й день жизни и обусловленна катаболической направленностью обмена веществ , недостаточным поступлением жидкости при получении богатой белками пищи ( « белковая лихорадка » ) , гипернатриемией , перегревом. Имеет значение недостаточная зрелость центра терморегуляции . Распад собственных белков сыворотки крови в первые дни жизни ребенка также может вызвать повышение температуры тела в течение 12-24 ч до 38-39 ° С. Лечение состоит в проведении физического охлаждения и назначении дополнительной жидкости , в среднем 200 мл / сут . 3 . половой кризПоловой криз обусловлен влиянием материнских гормонов на органы - « мишени » ребенка. Это явление наиболее часто наблюдается у девочек. Оно выражается в том , что половые органы увеличиваются в размерах , увеличиваются и нагрубают молочные железы , из сосков могут выделяться капли молозива. Отличие от патологического процесса - мастита младенца , - заключается в отсутствии повышенной температуры и болезненности при прикосновении к груди ребенка. У девочек 2-3 дней жизни могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища. Объем крови , выделившейся может примерно составлять одну чайную ложку. Продолжаются такие выделения 3-5 дней.У девочек также встречаются транзиторный десквамативный вульвовагинит - обильные слизистые выделения из половых путей. Он может продолжаться до 3-4 недель . Выделения не причиняют беспокойства , влагалище при этом не красное .Любые проявления полового кризис проходят сами и вмешательства не требуют.4 . транзиторная диспепсияТранзиторный дисбактериоз и физиологическая диспепсия возникают

59

практически у всех новорожденных в середине первой недели жизни . Меконий выделяется в течение 1-2 , реже 3 дней , затем стул становится частым , появляется слизь , комочки , пятна воды на пеленке вокруг каловых масс . При микроскопии обнаруживают лейкоциты (до 30 в поле зрения) , жир . Такой стул называют переходным , через 3-4 дня он становится гомогенным ( кашицеобразным ) , желтым , количество лейкоцитов уменьшается до 12-20 в поле зрения. Физиологическая диспепсия связана с переходом на лактотрофное питание , раздражение кишечника белками , жирами. Одновременно происходит заселение кишечника новыми микроорганизмами. Первичная бактериальная микрофлора кишечника представлена бифидобактериями , молочнокислыми стрептококками , сапрофитными стафилококками , условно - патогенными стафилококками , непатогенных кишечной палочкой , протеем , грибами. В конце первой недели жизни бифидофлора вытесняют другие бактерии и становится основной микрофлорой кишечника .5 . мочекислый диатезЭто транзиторный состояние органов мочевыделения , связанное с адаптацией , изменением обмена веществ , уменьшением объема мочи. Вследствие этого повышается концентрация мочи , в почечных лоханках откладываются кристаллы солей мочевой кислоты. Моча становится более мутной , от желтого до кирпичного цвета , возможна кристаллизация солей на пеленке . Выглядят эти кристаллы как пятно насыщенного кирпичного цвета. Если ситуация продолжается более 12-18 часов - это повод допоить ребенка водой с ложечки.6 . транзиторный иммунодефицитМладенец очень уязвимо для инфекций . Ребенок рождается условно стерильным . У него незрелые барьерные свойства кожи , не сформированы защитные механизмы слизистых . После рождения все полости ( носоглотка , верхние дыхательные пути , кишечник , половые органы) заселяются бактериальной флорой. Массированное влияние « новой» флоры и незрелость защиты организма на первой неделе жизни объясняют транзиторный иммунодефицит. Поэтому риск инфицирования ребенка от больного человека или « здорового» носителя патогенных микробов и вирусов значительно выше.При определенных условиях или при отсутствии правильной гигиены кожи ребенка и матери пупочная ранка ребенка становится входными воротами для любой инфекции . Любое покраснение ранки или поверхности вокруг , мокнутье - повод для обращения к врачу.7 . Транзиторные состояния кожиПростая эритема - это покраснение кожи. Ее можно наблюдать через 6-12 часов после рождения. К концу первой недели жизни избыточное покраснение должно пройти. Такое покраснение вызвано , прежде всего , привыканием кожи к контакту с воздухом.Токсическая эритема - пятна размером с копейку , с серовато - желтыми

60

уплотнениями в центре. Обычно они располагаются на конечностях , вокруг суставов и на груди. Появляются они на 1 день после родов , исчезают обычно через 2-3 дня. Самочувствие ребенка не нарушено. Однако эти пятна могут вызывать зуд , поэтому одежда должна быть мягкая и неплотно прилегать к этим элементам на коже.8 . Физиологическая желтуха новорожденныхЖелтухой называется появление на слизистых оболочек , склер , кожи желтого цвета. У новорожденных она может возникать как физиологическое транзиторное состояние , так и быть проявлением какого-либо заболевания . Если физиологическая желтуха вмешательств не требует и проходит быстро , то патологическая желтуха часто требует немедленных мер для предотвращения серьезных осложнений со стороны нервной системы .Все виды желтух объединены общим признаком - гипербилирубинемия . Билирубин образуется при распаде гемоглобина в разрушенных эритроцитах. Продолжительность жизни эритроцита взрослого человека составляет 80-120 дней . У новорожденных этот срок составляет 5-7 дней . Клетки печени активно участвуют в переработке и выведении билирубина из организма только в 60-70 % сопровождаются транзиторной желтухой. Транзиторная гипербилирубинемия обусловлена ускоренным гемолизом эритроцитов младенца , временной незрелостью фермента глюкуронилтрансферазы , стерильностью кишечника , что обуславливает слабую редукцию желчных пигментов. Желтушная окраска кожных покровов появляется на 3-й день. Вот почему при незрелости и заболеваниях печени мы видим затяжную или интенсивную желтуху , а это уже повод для обращения к врачу.Основные характеристики физиологической желтухи:она возникает на 2 - 3-й день жизни ребенка ;достигает максимума на 4 - 5- й день ;исчезает на 10- й день у зрелых новорожденных , в незрелых может держаться 2-3 недели;при физиологической желтухе не страдает общее состояние ребенка ;концентрация билирубина в крови не превышает 180 мкмоль / л ;она не требует лечения.Причины физиологической желтухи: Массивное разрушение эритроцитов , обусловленное физиологической реакцией изменения фетального гемоглобина на « взрослый» .Физиологическая незрелость печени , при которой ее ферменты не справляются с билирубином.Патологические желтухи Выделю признаки , которые позволят отличить норму от патологии. Для дифференциальной диагностики будет достаточно одного из перечисленных ниже признаков . Поводом для обращения к врачу будут желтухи: которые появляются до 2 - х полных суток жизни малыша и , соответственно, желтухи , обнаруженные при осмотре только что родившегося ребенка ; продолжительностью более 10-14 дней со значительным повышением билирубина в биохимическом анализе крови

61

( выше 180 мкмоль / л) ;когда желтая окраска кожи на голенях ; охватывает ладони и стопы .

Деонтология в акушерстве и гинекологии   Медицинская деонтология - совокупность этических норм выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей . В деонтологии рассматривают преимущественно нормы взаимоотношений с больным , в то время как медицинская этика посвящена изучению более широкого круга проблем ( взаимоотношения с больным , медицинских работников между собой , с родственниками больного , со здоровыми людьми).Деонтология происходит от греческих deon - должное и logos - учение .    Деонтологические нормы , Которым должен руководствоваться в своей работе врач акушер - гинеколог , Перечисленные ниже ..- Действие во благо : все свои усилия врач должен направят на пользу больного .- Соблюдение тайны : врач обязан хранить в тайне все сведения , касающиеся больного ( врачебная тайна может быть расглашена только с согласия больного или по решению суда) .- Согласие : все диагностические и лечебные мероприятия проводят только с согласия больного .- Знание : врач , прежде чем получить согласие на процедуру , должен ознакомить больного с суть и целью этой процедуры , с пользой и риском от ее проведения и вероятной альтернативой .- Доверие - основа взаимоотношений врача и больного .- Справедливость : больная имеет право получить , то что ей принадлежит .   При лечении больных с акушерско - гинекологическим заболеваниями возникает множество проблем интимно -сексуального , психологического , социального и этического характера , что существенно затрудняет деятельность медицинских работников. Для установления хорошего контакта с пациентами необходимы тактичность и осторожность при беседе и обследовании .    Важной проблемой в акушерско - гинекологической практике считают страх перед беременностью . Беременность и роды служат одной из актуальных психологических проблем , возникающих на жизненном пути женщины . При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка : будет ли он здоров, не могут возникнуть какие-либо аномалии в его физическом и психическом развитии и др. . К концу беременности возникает тревога , связанная с предстоящими родами (страх боли ,

62

опасения смерти от различных осложнений , боязнь возможных разрывов промежности и др.). . Вероятность развития психических нарушений при беременности зависит прежде всего от свойств личности женщины , социально - бытовых условий и других факторов . Особенно сложные психологические переживания у женщины возникают при беременности от внебрачной связи (проблема воспитания ребенка без отца , материальные сложности ) . Работникам здравоохранения необходимо уделять этим женщинам особое внимание . Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности , родов и дальнейшей жизни - гуманная и благородная задача врача женской консультации и родильного дома.   Боль , возникающая в процессе родов - сложная проблема акушерства. По мнение многих исследователей, предпосылкой ее служит укоренившееся мнение о том , что при родах обязательна сильная боль. Основная цель врача в женской консультации при подготовке беременной к родам заключается в устранении опасений , связанных с будущим родам . Для этого еще в женской консультации проводят физиопсихопрофилактическую подготовку к родам , демонстрируют фильмы о родах . Необходимо объяснить женщине , что существенную помощь при родах она оказывает себе сама , если будет выполнять все указания врача и акушерки. .Современные правила медицинской этики перечислены ниже. Работа в отделении или в стационаре должна быть строго дисциплинированная . Следует соблюдать субординацию , т.е. служебное подчинение младшего по должности старшему .- Медицинский работник в отношении с больными должен быть корректным , внимательным , не допускается панибратства .- Врач должен быть специалистом высокой квалификации. - Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного .- Врач обязан советоваться при постановке диагноза , определении показан ий, противопоказаний и выборе метода операции , а также при возникновении непредвиденных ситуаций и технических сложностей в ходе проведенных манипуляций .- Взаимоотношения со средним и младшим медицинским персоналом должны быть демократическими .- Тактика врача , его поведение следует планировать в зависимости от характера больного , уровня его культуры , тяжести заболевания , особенностей психики. - Врач в отношении с родственниками больного должен быть вежливым , соблюдать врачебную тайну. При наличии

63

осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. .       

4 . План и организационная структура практического учебного занятия по дисциплине.№ п / п Этапы занятия Распределение времени Виды контроля Средства обучения1 . Подготовительный этап 15 мин.1.1 . организационные вопросы1.2 . формирование мотивации1.3 . Контроль начального уровня подготовки ─ Письменное компьютерное тестирование ,─ устный опрос по стандартизированным перечнем вопросов ─ учебник по акушерству─ методические рекомендации

2 . основной этап─ клиническое обследование больного (анамнез , физикальное обследование, УЗИ )трактовки полученных симптомов- Акушерское обследование- Интерпретация данных лабораторных обследований 180 мин. ─ практические задачи, анализы , УЗИ─ практические навыки у постели больного3 . Заключительный этап 45 мин.3.1 . Контроль конечного уровня подготовки ─ ситуационные задачи ,─ структурированная письменная работа3.2 . Общая оценка учебной деятельности студента3.3 . Информирование студентов о теме следующего занятия

5Методика организации учебного процесса на практическом занятии .5.1 Подготовительный этапРаскрыть значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия.Знание диагностики беременности , особенно до 12 недель , необходимы врачу любой специальности , поскольку раннее выявление беременности позволяет своевременно диагностировать акушерскую и экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности дальнейшего вынашивания

64

беременности. Знание методов исследования беременных необходимо для успешного усвоения следующих тем и для практической деятельности врача. При изучении данной темы следует обратить внимание студентов на важность правильного определения расположения плода , вставления головки плода в полость малого таза в плане правильного определения диагноза для выработки тактики ведения родов .Нужно остановиться на деонтологическим моментах при проведении этого занятия , помнить об уязвимости психики женщины , особенно во время беременности.Провести стандартный контроль начального уровня подготовки студентов5.2 Основной этап5.2.1 . На фантоме определять сроки беременности по высоте стояния дна матки и вагинальному исследованию .5.2.2 . Клиническое обследование беременных . Сбор анамнеза у беременных . Интерпретация жалоб , присущих беременным .5.2.3 . Определение срока беременности по анамнестическими данным5.2.4 . Клиническое обследование беременных , измерение высоты стояния дна матки , определение срока беременности .5.2.5.Обследование сердечно - сосудистой , дыхательной , желудочно - кишечной , нервной , костно - мышечной систем . Интерпретация полученных результатов .5.2.6.Интерпретация лабораторных исследований крови , мочи , ультразвуковых обследований , ЭКГ при физиологическом течении беременности ,            5.3.Заключительный этапОценка текущей деятельности каждого студента в течение занятия и стандартизированного конечного контроля. Проводится анализ успеваемости студентов , объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета посещений и успеваемости студентов. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и посещаемости занятий студентами , преподаватель заверяет их своей подписью .6.Приложение

Средства контроля :Тестовые задания

1 . Действие простогландинов :* А. Накопление актомиозина в матке.Б. Деполяризация мембран клеток , освобождение ионов кальция.В. Нейрорегулярное влияние .Г. Нейтрализуют влияние прогестерона.Д. Накопление гликогена и фосфорных соединений в матке.2 . Облегчение дыхания за 2-3 недели до родов связано с :

65

А. Улучшением оксигенации .* Б. уменьшением давления на диафрагму за счет опускания дна матки.В. потерей веса.Г. изменением положения плода.Д. уменьшением количества околоплодных вод.

3 . Незрелая шейка матки :* А. плотная.Б. мягкая.В. плотная , но мягкая в области наружного зева .Г. плотная , но мягкая в области внутреннего зева .Д. мягкая , но плотная в области внутреннего зева .4 . Длина незрелой шейки матки :А. 1-2 см.Б. < 2см.В. < 1см.* Г. > 2см.Д. 0,5 см.5 . Проходимость цервикального канала незрелой шейки матки :А. Канал шейки пропускает 2 пальца .* Б. Наружный зев закрыт , но пропускает кончик пальца.В. Канал шейки пропускает 1 палец .Г. Канал шейки пропускает 2,5 пальца .Д. Пропускает 3 пальца6 . Срок беременности для начала физиологических родовА. 35 нед.Б. 43 нед.В. 42 нед.* Г. 37 полных нед.Д. 34 нед.7 . Зрелая шейка матки :А. плотная.* Б. мягкая.В. плотная , но мягкая в области внутреннего зева .Г. плотная , но мягкая в области наружного зева .Д. мягкая , но плотная в области внутреннего зева .Д. За 1 день до родов.8 . О появлении родов свидетельствует :А. Регулярные сокращения матки каждые 20-25 мин . по 10 сек .Б. Нерегулярные сокращения матки по 10 сек .* В. Регулярные сокращения матки каждые 10 мин . по 15-20 сек .Г. Сокращение матки каждые 3-4 мин . по 40 сек .Д. Сокращение матки каждые 6-7 мин. по 30 сек .

66

9 . Схватки - это :А. Сокращение мышц брюшной стенки и диафрагмы.Б. Сокращение мышц тазового дна.В. Сокращение мышц матки и мышц брюшной стенки .* Г. Сокращение мышц матки.Д. Сокращение мышц матки и мышц диафрагмы.

10 . Потуги - это :* А. Сокращение мышц брюшной стенки и диафрагмы.Б. Сокращение мышц тазового дна.В. Сокращение мышц матки и тазового дна.Г. Сокращение мышц матки.Д. Сокращение мышц матки и мышц диафрагмы.11 . 1 период родов :А. Последовый .* Б. Период открытия шейки матки.В. Период изгнанияГ. Прелиминарный .Д. Предвестниковый .12 . 2 период родов :А. Последовый .Б. Период открытия шейки матки.* В. Период изгнанияГ. Прелиминарный .Д. Предвестниковый ..13 . 3 период родов :* А. Последовый .Б. Период открытия шейки матки.В. Период изгнанияГ. Прелиминарный .Д. Предвестниковый .14 . Продолжительность I периода родов в першородиллей :А. 10ч.* Б. 14-16 часов.В. 24 часа .Г. 18 часов.Д. 4ч.15 . Продолжительность Iпериода родов у беременных , рожающих повторно:А. 14-16 часов.Б. 10ч.В. 24 часа .* Г. 8-12 часов.Д. 4ч.16 . Продолжительность II периода родов у первобеременных:

67

* А. 1-2 часа.Б. 4ч.В. 30 минут.Г. 20 минут.Д. 3ч.17 . Продолжительность II периода родов у беременных , рожающих повторно :А. 1-2 часа.Б. 4ч.* В. 30 минут - 1 час .Г. 20 минут.Д. 3ч.18 . Продолжительность III периода родов :А. 10 минут.Б. 60 минут.В. 40-80 минут.Г. 90 минут.* Д. 30 минут.19 . Дистракция - это :А. Сокращение мышц тела матки.Б. Смещение и переплетение мышечных волокон.* В. Оттягивание круговых мышц шейки матки.Г. Сокращение нижнего сегмента матки.Д. Сокращение мышц шейки матки.. Контракция - это :* А. Сокращение мышц тела матки.Б. Смещение и переплетение мышечных волокон.В. Оттягивание круговых мышц шейки матки.Г. Сокращение нижнего сегмента матки.Д. Сокращение мышц шейки матки.21 . Ретракция - это :А. Сокращение мышц тела матки.* Б. Смещение и переплетение мышечных волокон.В. Оттягивание круговых мышц шейки матки.Г. Сокращение нижнего сегмента матки.Д. Сокращение мышц шейки матки.22 . Контракционным кольцом называют :А. Граница между шейкой и телом матки.Б. Граница между внутренним и наружным зевом шейки матки.* В. Граница между верхним укороченным сегментом матки и нижним сегментом , который растягивается.Г. Граница между головкой и нижним сегментом матки.Д. Граница между внутренним и внешним поясом соприкосновения .

68

23 . Нижний сегмент матки :А. Пространство между внешним и внутренним поясом соприкосновения .Б. Пространство между головкой и внешним поясом соприкосновения .В. Пространство между маткой и внутренним зевом шейки .Г. Пространство между головкой и контракционным кольцом.* Д. Пространство между контракционным кольцом и внутренним зевом шейки .24 . Своевременное отхождение вод происходит при открытии шейки матки на :А. 3 см.* Б. 10 см.В. 8 см.Г. 6 см.Д. 4 см.25 . Как проходит открытие шейки матки в первородящих ?* А. Сначала открывается внутренний зев , затем наружный зев .Б. Открывается наружный, затем внутренний зев .В. Одновременно открываются наружный и внутренний зев .26 . Как проходит открытие шейки матки у беременных , рожающих повторно ?А. Сначала открывается внутренний зев , затем наружный зев .* Б. Открывается наружный, затем внутренний зев .В. Одновременно открываются внешний и внутренний зев .27 . Врезывание головки - это :А. Предлежащая часть выходит из половой щели и не прячется.Б. Рождение затылочной части.В. Рождение лба .* Г. Периодическое появление предлежащей части из половой щели во время потуг.Д. Рождение теменных бугров .28 . Отделение плаценты от стенки матки по Дункану :* А. С периферии.Б. Из центра .В. Одновременно с центра и с периферии .Г. Из центра , гематома образуется на периферии29 . Отделение плаценты от стенки матки по Шультцу :А. С периферии.* Б. Из центраВ. Одновременно с центра и с периферии .Г. Из центра , гематома образуется на периферии

69

30 . I момент биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания :* А. Сгибание головки и вставление в плоскость входа в таз.Б. Опускание головки.В. Наружный поворот головки.Г. Внутренний поворот головки.Д. Внутренний поворот туловища .31 . Каким размером вставляется головка при переднем виде затылочного предлежания ?А. Большим косым .Б. Средним косым .В. Прямым .* Г. Малым косым .Д. Вертикальным .32. Сколько точек фиксации при переднем виде затылочного предлежания ?А. 2 .Б. 3 .В. 4.* Г. 1 .Д. 5 .33. Сколько точек фиксации при заднем виде затылочного предлежания ?* А. 2 .Б. 3 .В. 4.Г. 1 .Д. 5 .34. Каким размером вставляется головка при заднем виде затылочного предлежания ?А. Большим косым .* Б. Средним косым .В. Прямым .Г. Малым косым .Д. Вертикальным .35 . III момент родов при переднем виде затылочного предлежания :А. Сгибание головки и вставление в плоскость входа в таз.* Б. Разгибание головки.В. Внутренний поворот головки.Г. Наружный поворот головки.Д. Опускание головки.

70

36. Ведущей точкой при переднем виде затылочного предлежания являются:А. Лобные бугры.Б. Середина между малым и большим родничком .* В. Малое темечко .Г. Подъязычная кость .Д. Переносица .37. Ведущей точкой при заднем виде затылочного предлежания являются:А. Лобные бугры.* Б. Середина между малым и большим родничком .В. Малое темечко .Г. Подъязычная кость .Д. Переносица .38 . При заднем виде затылочного предлежания головка плода при внутреннем повороте поворачивается лицом к :А. крестцу .* Б. лобку .В. седалищной кости .Г.. подвздошной кости.39. Точкой фиксации головки при переднем виде затылочного предлежания является:А. Переносица .Б. Передний угол большого родничка .В. Граница волосистой части лба .Г. Подъязычная кость .* Д. Подзатылочной ямка .40 . Какая вторая точка фиксации , кроме подзатылочной ямки , при заднем виде затылочного предлежания ?А. Переносица .Б. Подъязычная кость .В. Альвеолярный отросток верхней челюсти.* Г. Граница волосистой части лба .Д. Пристеночный холм .41. Вставление головки при физиологических родах бывает:А. Асинклитическое .Б. Задний асинклитизм .* В. Синклитическое .Г. Передний асинклитизм .Д. Максимальное сгибание головки.42. Синклитическое вставление - это :А. Стреловидный шов ближе к груди.* Б. Стреловидный шов на одном расстоянии между лобком и мысом крестца

71

В. Стреловидный шов ближе к мысу крестца .Г. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в таз.Д. Стреловидный шов ближе к одной из подвздошных костей.43 . Выслушивание сердцебиения плода в активную фазу родов проводится :* А. Каждые 15 минут.Б. Каждые 30 минут.В. Каждые 5 минут.Г. Каждые 40 минут.Д. Каждый час .44 . Выслушивание сердцебиения плода во II периоде родов проводится :А. Каждые 15 минут.Б. Каждые 30 минут.* В. Каждые 5 минут.Г. Каждые 40 минут.Д. Каждый час .45 . Эффективность родовой деятельности в латентную фазу определяется :А. Каждые 2 часа.* Б. Каждый час .В. Каждые 15 минут.Г. Каждые 30 минут.Д. Каждые 3 часа.46 . Эффективность родовой деятельности в активную фазу определяется :А. Каждые 2 часа.Б. Каждый час .В. Каждые 15 минут.* Г. Каждые 30 минут.Д. Каждые 3 часа.47. Внутреннее акушерское исследование в I периоде родов проводится :А. 1 раз.Б. Каждые 6 часов.В. 2 раза.Г. 3-4 раза.* Д. Каждые 4 часа.48 . Большой сегмент головки плода - это :* А. Часть головки за окружностью большого размера при данном предлежании.Б. Часть головки по периметру прямого размера .В. Часть головки по периметру большого косого размера.Г. Часть головки между внутренним и внешним поясом соприкосновения .Д. Часть головки по периметру вертикального размера .49 . Признак Роговина определяется по :А. высоте стояния контракционного кольца над лоном .* Б. высоте стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку .В. Высоте стояния предлежащей части.

72

Г. Открытию шейки матки.Д. Позиции плода.50 . Признак Шатца - Унтенберга определяется по :* А. высоте стояния контракционного кольца над лобком.Б. высоте стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку .В. Высоте стояния предлежащей части.Г. Открытию шейки матки.Д. Позиции плода.51 . Ручное пособие оказывают при головном предлежании когда: А. Головка на тазовом дне .Б. Головка в полости малого таза.В. Головка врезается .* Г. Головка прорезывается .Д. Головка в широкой части малого таза.52. Что нужно сделать , чтобы уменьшить напряжение промежности во I I периоде родов?А. Регулировать потуги.* Б. Ослабить напряжение за счет займа ткани из боковых отделов .В. Помешать преждевременному разгибанию промежности.Г. Беременная глубоко дышит.Д. Рациональное освобождение и рождение плечевого пояса.53. Физиологическая кровопотеря в родах :А. 200 мл .Б. 400 мл .В. 350 мл .* Г. 250мл .Д. 500 мл .54. Признак Шредера :* А. Изменение формы и высоты стояния дна матки.Б. Удлинение периферического отрезка пуповины.В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном при неотделимой плаценте .Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании.Д. Позыв на потугу.55. Признак Альфельда :А. Изменение формы и высоты стояния дна матки.* Б. Удлинение периферического отрезка пуповины.В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном при неотделимой плаценте .Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании.Д. Позыв на потугу.

73

56. Признак Довженко :А. Изменение формы и высоты стояния дна матки.Б. Удлинение периферического отрезка пуповины.В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном .* Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании.Д. Позыв на потугу.57. Признак Чукалова - Кюстнера :А. Изменение формы и высоты стояния дна матки.Б. Удлинение периферического отрезка пуповины.* В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном , если плацента не отделилась .Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании.Д. Позыв на потугу .58. Признак Микулича :А. Изменение формы и высоты стояния дна матки.Б. Удлинение периферического отрезка пуповины.В. Втягивание пуповины при нажатии ребром ладони над лоном .Г. Изменение длины пуповины при глубоком дыхании.* Д. Позыв на потугу.59. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 минут необходимо использовать :А. Способ Креде - Лазаревича .Б. Способ Абуладзе .* В. Ручное отделение плаценты и удаление последа.Г. Способ Гентера .Д. Катетеризацию мочевого пузыря.60 . Периодичность наблюдений за количеством кровянистых выделений в раннем послеродовом периоде в родильном зале составляет:* А. Каждые 15 минут.Б. Каждый час .В. Через 2 часа.Г. Каждые 30 минут.Д. Каждые 5 минут.61. Клинические признаки окончания I периода родов:А. Появление потуг.Б. Раскрытие шейки матки на 8 см.* В. Полное открытие шейки матки.Г. Врезывание головки.Д. Прорезывание головки.62. В какой плоскости малого таза проходит сгибание головки плода ?А. Плоскость выхода .Б. Плоскость широкой части таза.В. Плоскость узкой части.

74

* Г. Плоскость входа.63. В какой плоскости таза проходит разгибание головки плода ?* А. Плоскость выхода .Б. Плоскость широкой части таза.В. Плоскость узкой части.Г. Плоскость входа.64 . Стреловидный шов в правом косом размере . Малый родничок справа, сзади. Назовите вид и позицию :А. I позиция , передний вид .* Б. Вторая позиция , задний вид .В. Вторая позиция , передний вид .Г. I позиция , задний вид .65 . Стреловидный шов в левом косом размере . Малый родничок справа, спереди. Назовите вид и позицию :А. I позиция , передний вид .Б. Вторая позиция , задний вид .* В. Вторая позиция , передний вид .Г. I позиция , задний вид .66. Затылочное предлежание , 1 позиция , задний вид . Куда обращен малый родничок ?* А. Влево , назад .Б. Вправо назад .В. Влево , вперед.Г. Вправо вперед.67. Где расположена родовая опухоль на головке плода при заднем виде , I позиции .А. В области малого родничка .Б. В области большого родничка .* В. На середине между большим и малым темечком .Г. На подзатылочной ямке .Д. На лице плода.68. Для чего III прием Леопольда ?А. Для определения позиции плода.Б. Для определения срока беременности.В. Для определения вида позиции.* Г. Для определения предлежащей части.Д. Для определения положения плода.69. Чем опасно длительное стояние головки большим сегментом ?А. Гипоксия плода.Б. Маточное кровотечение в III периоде родов.В. Разрыв промежности во II периоде родов.Г. Разрыв шейки матки.* Д. Возникновение мочеполовых нарушений.

75

70 . Какой прием Леопольда позволяет судить о сроке беременности ?А. Второй .* Б. Первый .В. Третий .Г. Четвертый .

Ситуационные задачи

Задача 1 .Первобеременная 23 лет , 40 недель беременности , поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью . При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена , открытие 6 см. Плодовый пузырь отсутствует . Предлежащая часть - головка - выполняет терминальную линию. Стреловидный шов в правом косом размере , малый родничок слева под лоном .1 . Назовите положение плода , позицию и вид позиции.2 . Момент биомеханизма родов выполняет головка плода и в какой плоскости таза ?3 . Период родов ?4 . О чем свидетельствует отсутствие плодного пузыря ?

Задача 2 .Первобеременная 22 лет , поступила с регулярными схватками . При влагалищном исследовании сагиттальный шов в правом косом размере , под лоном большой родничок . Открытие шейки матки 2,5 см. плодного пузыря нет. Диагональная конъюгата 11 см. Индекс Соловьева 15 см.1 . Назовите положение , позицию , вид .2 . Период родов ?3 . О чем свидетельствует отсутствие плодного пузыря ?4 . Определите истинную конъюгату и оцените полученный результат .

Задача 3 .Первобеременная 26 лет , поступила в роддом без родовой деятельности. Воды отошли час назад. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена. Цервикальный канал пропускает один палец. Сагиттальный шов в левом косом размере , малый родничок справа под лоном . Диагональная конъюгата 12,5 см. Индекс Соловьева 14 см. Размеры таза 25 - 28 - 31 - 20см.1 . О чем свидетельствует отхождение околоплодных вод ?2 . Назовите положение , позицию , вид .3 . Определите истинную конъюгату .

76

Задача 4 .Первородящая22 лет , беременность 39 недель . Схватки продолжаются 10ч, воды отошли 12ч назад. Высота стояния дна матки 36 см , окружность живота 100 см. При внутреннем исследовании выявлено: плодного пузыря нет , шейка сглажена , открытие зева 5 см. Сагиттальный шов в правом косом размере , малый родничок слева под лоном .1 . Диагноз .2 . Определите позицию и вид плода.3 . Определите предполагаемую массу плода.4 . Обоснуйте прогноз родов.Задача 5 .Повторнобеременная 28 лет. Беременность 40 недель. Размеры таза 25 - 28 - 31 - 21. Предполагаемая вес плода 3200 гр. Схватки по 35 сек . через 3-4 минуты. Открытие шейки - 4 см , края толстые , плотные . Головка прижата к плоскости входа в малый таз. Воды целы . Жалуется на сильную боль на высоте схваток.1 . Диагноз .2 . Ведение и обезболивание родов .Задача 6 .Плацента родилась плодовой поверхностью , за ней выделилась ретроплацентарная гематома 200 мл .1 . Механизм отделения плаценты ?2 . Определите целостность плаценты.3 . Определите степень кровопотери.

Задача 7 .После рождения ребенка прошло 30 минут. Признаки отделения плаценты имеются . Кровопотеря 250 мл .1 . Диагноз .2 . Алгоритм действий врача .Задача 8 .Через 30 минут после рождения плода признаки отделения плаценты отсутствуют. Кровопотеря 300 мл .1 . Диагноз .2 . Алгоритм действий врача .Задача 9 .При осмотре плаценты и оболочек обнаружено , что от плаценты по оболочке идет оборванный сосуд .1 . Диагноз .2 . Что делать ?Задача 10 .Головка плода родилась и повернулась к левому бедру матери.1 . Назовите позицию плода ?2 . Который 1 момент биомеханизма родов ?

77

Ответы на ситуационные задачиЗадача 1 .1 . Продольное положение , I позиция , передний вид , головное предлежание

2 . 1 момент , в плоскости входа в таз.3 . I период родов , активная фаза .4 . Раннее отхождение околоплодных вод.Задача 2 .1 . Продольное положение , I позиция , задний вид , головное предлежание .2 . I период родов , латентная фаза .3 . Раннее отхождение околоплодных вод.4 . con . vera = 11 - 1,5 см = 9,5 см.Задача 3 .1 . Преждевременное ( дородовое ) отхождение околоплодных вод.2 . Продольное положение , Вторая позиция , передний вид , головное предлежание .3 . а ) . con . vera = 20 - 9 = 11 см.б). con . vera = 12,5 - 1,5 = 11 см.в ) . con . vera = 12,5 - = 11,1 см.Задача 4 .1 . Первая беременность 39 недель в 22 года . I срочные роды. I период родов . Преждевременное отхождение околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности.2 . I позиция , передний вид .3 . 100 х 36 = 3600 гр.4 . Необходимо проводить усилениt родовой деятельности . В случае устойчивой слабости родовой деятельности или развития дистресса плода роды закончить кесаревым сечением.Задача 5 .1 . Диагноз : I беременность 40 недель в 22 года . I период родов . Дистоция шейки матки.2 . Обезболивание : спазмолитики (но - шпа , папаверин , галидор , баралгин ) . При утомлении - медикаментозный сон раствором оксибутирата натрия ( 20 % - 20 мл в / в ) . Закись азота при необходимости . После медикаментозного сна - усиление родовой деятельности простагландинами .Задача 6 .1 . Центральная отслойка плаценты. Между отдельными участками и стенкой матки накапливается кровь, отслаивая плаценту дальше . Плацента рождается плодовой частью (по Шульцу ) .2 . Для проверки целостности плаценты и оболочек их осматривают , особое внимание обращая на наличие сосудов на оболочках ( дополнительные дольки ) . Можно провести пробы: воздушную , молочную , плавательную .3 . Это физиологическая кровотечение ( в N - 250 мл).

78

Задача 7 .1 . Последовый период . Плацента отслоилась , но размещается в полости матки.2 . а ) . Опорожнить мочевой пузырь.б). Предложить роженицы потужиться .в ) . Если все вышеперечисленное не оказалось эффективным , прибегнуть к выделению последа наружными приемами ( Абуладзе ) .Задача 8 .1 . Последовый период .2 . Отслойка последа.Задача 9 .1 . Последовый период . Задержка дополнительной дольки плаценты в полости матки.2 . Необходимо провести ручное обследование полости матки и удаление дополнительной дольки.Задача 10 .1 . 1позиция .2 . 4 момент биомеханизма родов.

7. Основная литература

Базовая

1. Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с.

2. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с.

3. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.- 618с.4. Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О.

Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 4105. Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О.

Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с 6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна

Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с. 7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і

гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-472с.

8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.-420с.

79

Дополнительная

1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с.

2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010 3. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у бере-менных.-М.:триада-Х,2010.- 812с.4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с.5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.- Харьков,2008.-123с.6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Преревод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с.

80