1

Wat hebben we zoals we hier zitten met elkaar gemeen?

•Patiëntenzorg

•Veelal vitaal bedreigd

•Verpleegkundigen zijn de enige constante factor

•Multidisciplinair team

•Veel momenten van overdracht tussen verschillende disciplines

De kracht is dat bij de opvang zowel pre hospitaal als in hospitaal dezelfde taal wordt gesproken; de ABCD doctrine!

(PHTLS, ATLS, ALS, TNCC, ENPC, PALS, APLS etc.)

VERPLEEGKUNDIG ONDERZOEK VORMT DE RODE DRAAD EN IS DE BASIS VOOR DE REST VAN DE OPLEIDING

Met dank aan de TNCC 7e editie als bron voor deze presentatie.

2

Als jullie dit zo lezen wat staat er dan:

ANTWOORD VOLGENDE DIA!

Wij doen met elkaar de hele dag niets anders dan hier mee bezig zijn.

Bewustwording!

Later in de opleiding wordt hier uitgebreid op terug gekomen.

3

Bij een aangekondigde patiënt wordt zoveel mogelijk informatie ingewonnen.

Je wilt weten wat de reden is van komst, hoe de vitale functies zijn, wat er van jou als verpleegkundige wordt verwacht, wat klaar te zetten en wie te alarmeren.

Je wilt zo goed mogelijk voorbereid aan de opvang beginnen!

In een multidisciplinair team wordt dezelfde taal gesproken!

Informatieverzameling:

• SBARR

• ABCD systematiek

• Parameters

• EWS

• ASA classificatie

Beoordelen van afzonderlijke parameters is van belang maar ook het herkennen van onderlinge patronen tussen de parameters.

SNAPPEN WAT JE DOET EN LOGISCH NADENKEN!!

4

5

In hospitale opvang:

De SBARR wordt in het UMC op alle afdelingen gebruikt.

Pre hospitale opvang:

Bij de vooraankondiging wordt de SBARR ook gebruikt. De focus komt dan met name te liggen op de S en R. De volledige overdracht biedt dan ruimte voor de I en S uit de MIST te integreren in de B en A uit de SBARR.

Waarom deze aanpassing:

Onderzoek heeft laten zien dat hoe meer informatie er bij een telefonische overdracht wordt gegeven des te meer informatie niet goed of volledig wordt opgenomen. Men beperkt zich straks tot het doorgeven acute situatie: “ik heb een patiënt die na een aanrijding een bedreigde A heeft vanwege een inhalatietrauma door een ontploffing. We willen graag dat het traumateam klaar staat met een anesthesist om indien nodig acuut te kunnen intuberen. Kun je dit herhalen zodat ik zeker weet of de situatie duidelijk is”.

M = Ongeval mechanisme

I = Opgelopen letsels

S = Symptomen

T = Interventies en reactie van patiënt daarop

6

Situation:

• Identificeer jezelf/reden contact

• Patiënt(en), geslacht, leeftijd

• Event:

- Trauma: ongevalsmechanisme/letsel

- Non-trauma: toestandsbeeld

• A B C D E

Background:

• Relevante voorgeschiedenis

• Allergie

• Infectierisico

• Medicatie

• Bijzonderheden

Assessment:

• Bevindingen

• Behandeling

• Werkdiagnose

Recommendation & Repeat

• Verwachting/gewenste opvang

• Bevestig de afspraak

7

Wat is er mis!

We hebben onze zintuigen niet voor niets gekregen; gebruik ze dan ook!

Bij het eerste contact krijg je al zoveel informatie!

8

Melding:

De zorg begint met de melding vooraf en wij zijn zoals we hier zitten als verpleegkundigen verantwoordelijk voor de voorbereidingen voor ontvangst, ongeacht van wie de melding komt (meldkamer, triage verpleegkundige, arts, senior verpleegkundige etc.)

Denk aan je eigen veiligheid! Handschoenen, loodschort, spatbril, beveiliging etc.

Denk aan contaminatie. Is isolatie of decontaminatie noodzakelijk (Ebola, CBRN, MRSA)

Wie hebben we nodig en worden gewaarschuwd. (anesthesist, assistenten die hun baas al inlichten, kinderarts, neuroloog, interventiecardioloog etc.)

Wat zetten we klaar ( level 1, thoraxdrain, beademing, defibrillator, trombolysemiddelen, FAST, kinderprikboek etc.)

Kan het ziekenhuis de opvang aan Komt de patiënt binnen de juiste tijd voor de juiste zorg in het juiste ziekenhuis.

NOTEER DE GEGEVENS DIE JE HEBT GEKREGEN BIJ DE VOORAANKONDIGING VOOR IEDEREEN GOED LEESBAAR OP EEN WHITEBOARD.

ZORG DAT IEDERS ROL DUIDELIJK IS EN MAAK GOEDE WERKAFSPRAKEN!

9

Triage betekent sorteren aan de poort. Het onderverdelen van patiënten op basis van noodzaak voor behandeling en de beschikbare middelen.

Zodra de patiënt binnenkomt vindt directe observatie plaats. Wat zie je, wat merk je op. DENK AAN DE ZINTUIGEN DIE WE NIET VOOR NIETS HEBBEN GEKREGEN!

PRIORITEIT

Het onder controle krijgen van massaal ongecontroleerde uitwendige bloedingen d.m.v. afdrukken, stelpen, tourniquet aanleggen.

10

11

Om alle problemen systematisch op te sporen en in kaart te brengen biedt de ABCD methodiek STRUCTUUR

12

Tot voor kort bestond het primary assessment uit de ABCDE.

Nieuwe richtlijnen vanuit de 7e editie van de Trauma Nursing Core Course (TNCC) hebben het uitgebreid tot ABCDEFG. In de praktijk gebeurde dit al en op deze manier is de aansluiting met de werkwijze van de artsen veel beter.

In deze fase zullen een aantal zaken gelijktijdig plaatsvinden. Niet alleen het opheffen van ernstige (levensbedreigende) stoornissen, maar ook het graag willen weten van de oorzaak ervan en de voorgeschiedenis van de patiënt.

Is er een vermoeden van gedaald bewustzijn dan wel bewusteloosheid begin dan met:

1. Aanspreken

2. Aanraken

3. Toedienen pijnprikkel (schouderspier/nagelbed)

Daarna gaat men snel over tot controle van de vitale functies.

De lichaamstemperatuur is tevens een belangrijke vitale parameter en hoort thuis in de primaire onderzoeksfase.

Belangrijk hierbij is te luisteren naar de patiënt. Bij het kennismaken met de patiënt krijg je al veel informatie over het bewustzijn.

Belangrijk ook goed te luisteren in de overdracht naar het verhaal van de verpleegkundige. Maak hier afspraken over. (niet overtillen en gelijktijdig overdragen; essentiële informatie gaat dan

verloren)

12

13

Snelle zoektocht naar al het opgelopen letsel en naar alle mogelijke aandoeningen en afwijkingen.

14

Patiënten die niet Alert scoren kunnen een potentieel bedreigde ademweg hebben.

Scoort een patiënt unresponsive controleer dan pulsaties.

Open en vrij: geen voorgeschiedenis van luchtwegaandoeningen

• kunnen praten

• soepele thoraxbewegingen bij respiratie

Geobstrueerd:

• trauma aan gelaat, mond, hals, thorax

• OK aan gelaat, mond, hals, thorax

• Braken

• afonie (heesheid)

• ziektegeschiedenis b.v. COPD

• inspiratoire stridor

• Neusvleugelen

• cyanose aan lippen/nagelbed

• afwezigheid van ademhaling

Bij geïntubeerde patiënt controle tube:

• Luisteren naar epigastrio en gelijk kijken naar thoraxexcursies. Dan pas de longvelden.

• Tegelijkertijd kijken naar thoraxexcursies

• Hierna luisteren naar ademgeruis

15

16

Belangrijk: Een mayo is slechts een hulpmiddel ter verkrijging van een vrije doorgang, het is geen definitieve zekering. Alleen de tongbasis is niet genoeg. De weke delen in het halsgebied zakken ook uit! Maat: oorlel tot voorste tandenrij. Belangrijk: Komt een patiënt geïntubeerd binnen start dan met het controleren van de tube door tijdens ventileren te kijken naar thoraxexcursies en te luisteren in epigastrio (geen geluid) en beide longvelden (bdz ademgeruis). Sluit de capno aan en laat een X Thorax maken.

Belangrijk: Bij traumata in het gebied gelegen boven de clavicula dient men altijd rekening te houden met cervicaal letsel. Een beoordeling van de cervicale wervelkolom is in deze fase dus nodig. Let bij het vrijmaken van de ademweg op stabilisatie van de cervicale wervelkolom. Heeft de patiënt al een halskraag om, controleer dan of deze goed is aangebracht. Bij inspectie kraag los maken! Een patiënt die aanspreekbaar is zoekt veelal een houding waarin hij zo optimaal mogelijk kan ademhalen! (bv. bij fors aangezichtsletsel) CWK immobilisatie kan dan juist een belemmering zijn! DENK NA! Met respect voor de ambulance die volgens LPA8 werken wordt het protocol van het ontvangende ziekenhuis hierbij gebruikt.

Goed/acceptabel: geen verdenking trauma / geen ziekteproces van benige structuur / bewegen van alle extremiteiten Minder/bedreigd: • direct trauma hoofd/hals • acceleratie/deceleratie trauma • doof/tintelend gevoel in extremiteiten • Verlammingsverschijnselen • incontinentie Interventies: Stabilisatie/immobilisatie cervicale wervelkolom. (halskraag/wervelplank) Let op de sensibiliteit en motoriek van de extremiteiten.

17

18

De ademhaling wordt gecontroleerd door te kijken, te luisteren en te voelen. Hiervoor dient wel de thorax ontbloot te worden.

Luister naar bdz ademgeruis en plaats de stethoscoop op de 2e intercostale ruimte midclaviculair en de 5e intercostale ruimte in de voorste axillair lijn.

LUISTEREN KUN JE LEREN!

Zorg dat verwondingen goed zichtbaar zijn en verwijder bloed en vuil!

Adequaat/acceptabel:

•geen dyspnoe

•geen trauma aan thorax of buik

•geen veranderd adempatroon

•goede symmetrische thoraxexcursies

•matig gebruik van hulpademhalingsspieren

De ademhaling kan men ook voelen door de hand op de thorax/buik overgang te leggen.

Is de ademhaling hoorbaar (stridor), dan is dit per definitie een belemmerde ademhaling, wat een slechte ventilatie tot gevolg heeft.

Minder/bedreigd: stomp/scherp letsel aan hals, thorax, buik, rug / waargenomen ademstilstand / stridor / dyspnoe / tachypnoe / bradypnoe / cyanose / a-symmetrische/paradoxale thoraxexcursies / gebruik hulpademhalingsspieren / gestuwde jugularisvenen / verplaatsing trachea

Oorzaken:

•stomp/scherp trauma

•COPD

•neurologisch lijden

•intoxicaties

•sepsis

19

Om de vulling van de jugularisvenen en de positie van de trachea goed (mits kraag met luik) te kunnen onderzoeken moet de halskraag open gemaakt worden, waarbij de halswervelkolom manueel gestabiliseerd dient te worden.

Zijn de jugularisvenen uitgezet en is de trachea verplaatst dan is er absoluut sprake van ernstige respiratoire distress wat eerder onderkend had moeten worden!

Een patiënt met een ineffectieve ademhaling kan geagiteerd en rusteloos gedrag vertonen.

20

Belangrijk: Traumapatiënten dienen in de eerste fase maximaal zuurstof te krijgen door de hoge consumptie die dat eist. Nieuwe richtlijn: na stabilisatie zuurstof geven op geleide van de saturatie 94-98%.

In geval van ballon-masker beademing (bij voorkeur 2 mans techniek) dient de patiënt zo snel mogelijk geïntubeerd te worden.

Controle ligging tube:

Plaats CO2 –detector en luister in epigastrio en daarna de 4 longvelden.

Na intubatie ter controle van de ligging het getal bij de voorste tandenrij noteren.

Voor het inbrengen van de thoraxdrain moet de patiënt 2 goed lopende infusen hebben.

21

De circulatie wordt gecontroleerd door te kijken, te luisteren en te voelen.

Gedurende het gehele verpleegkundig onderzoek wordt continue gelet op ongecontroleerde uitwendige bloedingen en tekenen van ongecontroleerde inwendige bloedingen.

Pulsaties kunnen gevoeld worden aan bij voorkeur een centraal vat zoals de carotis/femoralis. Bij afwezigheid van pulsaties aan een zijde dient altijd de andere zijde gecontroleerd te worden. Let hierbij op de kwaliteit, de frequentie, de regelmaat en de temperatuur van de huid. Bij afwezigheid van pulsaties is er sprake van een circulatiestilstand en altijd een ademstilstand, waarop onmiddellijk tot CPR moet worden overgegaan.

•Adequaat/acceptabel: geen verhaal van hartstilstand of levensbedreigende ritmestoornissen

•palpabele carotis/radialis/femoralis

•frequentie > 50 regulair, kind > 100

•geen fors bloedverlies door trauma of onderliggend lijden

•gecontroleerd bloedverlies bij presentatie

•goede capillaire refill

•warme, droge huid

•geen verwardheid bij patiënt

Minder/bedreigd: waargenomen hartstilstand of levensbedreigende ritmestoornissen

•frequentie < 50 of snelle weke pols

•fors, niet controleerbaar uitwendig/inwendig bloedverlies

•vertraagde capillaire refill

•klamme, bleke huid

•collapsneiging

•onrust, misselijk, verwardheid

Oorzaken: stomp/scherp trauma

•onderliggend lijden

•medicijnen/intoxicaties

22

Interventies:

•uitwendige bloedingen stelpen (afdrukken, tourniquet, bekkenklem, bekkenband)

•Inwendige bloedingen ( thorax, bekken, buik, femora) FAST echo, X-Bekken

•vocht toedienen, zorgen voor 2 intraveneuze lijnen, permissive hypotension bij aanspreekbare patiënt is nieuwe richtlijn!

•laboratoriumonderzoek (kruisbloed!)

Let op de temperatuur. Bij een bloeding zal de temperatuur laag zijn omdat er geen circulerend volume is voor warmte transport.

Zorg voor warme infusievloeistoffen.

22

23

Interventies:

•Her-evaluatie na primaire onderzoek: welke extra interventies zijn nu noodzakelijk!

•voorbereiden op (spoed) OK

•hoogleggen aangedane lichaamsdeel

•bed in Trendelenburg

•medicatie toediening

Trend nu:

Minder vochttoediening en sneller overgaan op combinatie rode bloedcellen, plasma en trombocyten. Om daarmee de perfusie van de cellen te verbeteren, acidose te corrigeren, coagulopathie te voorkomen.

Pre-hospitaal wordt Tranexaminezuur (cyclocapron) gegeven.

Belangrijk: Ben je met meer mensen dan geldt het volgende: Zo snel mogelijk monitoring van ritme, frequentie, bloeddruk, puls-oxymetrie.

Geef indien geen contra-indicatie een verblijfscatheter met urimeter en een maagsonde.

23

24

25

Belangrijk:

Consult Neuroloog.

Neem een bloedgas af voor bepaling. Een verminderd bewustzijn kan een indicatie zijn voor een verminderde cerebrale perfusie, hypoventilatie of een verstoring van het zuur-base evenwicht.

Verdergaand onderzoek als CT

Blijf de neurologische functies monitoren op achteruitgang.

Bewaak ABC van de patiënt die niet alert is of niet reageert op aanspreken.

26

Helikopter view:

Inspecteer ongecontroleerde uitwendige bloedingen en duidelijk aanwijsbaar uitwendig letsel en noteer dit in het dossier.

Al eerder gezegd: Patiënt met een bloeding heeft niet genoeg volume voor warmte transport!

Hypothermie leidt tot stollingsstoornissen.

27

Denk bij het contact met de familie aan:

•Leeftijd

•Geslacht

•Nationaliteit

•Geloof

•Cultuur

Maatschappelijk werk kan hierbij een rol spelen. Denk aan je eigen veiligheid en de veiligheid van het team.

Overweeg familie toe te laten bij de opvang.

28

L = Uitgebreid labonderzoek als dat bij de C nog niet is gedaan. Kruisserum, bloedgas, lactaat, bloedbeeld, stolling, toxicologie, nier- en leverfuncties, hartzenzymen etc.

M = Monitoring van alle vitale functies zoals ritme, saturatie, beademing, capno etc, Denk ook aan de catheter met urimeter. Urineproductie is een vitale parameter; zegt wat over de vullingstoestand van de patiënt. “Kidneys are the window to perfusion”. Bij taumapatiënten wordt de catheter pas gegeven na controle van het bekken.

N = Overwegen, geen vaste toepassing meer. Wees bedacht op gevaren. Aspiratie voorkomen door de maag leeg te houden. Let bij het inbrengen op de route (oraal bij neurotrauma) en prikkeling van de N Vagus wat een bradycardie kan geven. Snel anti-emimetica toedienen.

O = Gebruik arterieel bloedgas, pulseoxymetrie en capnografie waar dit mogelijk is. Na de uitslagen kan de zuurstof indien mogelijk terug gedraaid worden.

P = Denk aan adequate pijn bestrijding. Meet een VAS score bij binnenkomst en herhaal dit. Noteer dit goed in het dossier.

Belangrijk:

Pijn kan worden veroorzaakt door b.v. het ongeval, de onderzoeken, procedures en de omgeving.

Tekenen en symptomen zijn o.a. tachypnoe, oppervlakkige ademhaling, tachycardie, bloeddrukdaling, bleekheid, zweten, grimassen, misselijkheid en braken. LET DAAR OP EN MONITOR TEKENEN VAN PIJN!

Denk ook aan psychosociale begeleiding! Stel gerust en leg uit wat er gebeurd, wat jij doet!

Pas op de plaats: Wat hebben we hier! In multidisciplinaire opvang wordt dit hardop uitgesproken zodat alle aanwezigen het horen en mee kunnen denken over de te nemen stappen en de prioriteit hier in.

Bij traumapatienten: X-CWK, X-Thorax, X-Bekken

FAST echo: Focused Assessment with Sonography for Trauma

Ophoping van vloeistof, in de meeste gevallen bloed, op de volgende plaatsen bij patiënt in rugligging.

•bekken, achter de blaas

•pericard

•rond de milt

•tussen de lever en de nier

Echo Cor

Angio

CT-cerebrum bij trauma en herseninfarcten

Indien overplaatsing noodzakelijk is worden de voorbereidingen in gang gezet terwijl het team het initieel onderzoek afrond.

Volg de richtlijnen die voor overplaatsing (intern en extern) in jouw instelling gelden. Soms moeten de richtlijnen van de ontvangende instelling of afdeling gevolgd worden.

29

Denk aan goede documentatie!

29

30

Om meer van de patiënt te weten te komen, kan aanvullende informatie verkregen worden via het SAMPLE.

Dit staat voor:

S = Symptoms Symptomen geassocieerd met het letsel of de aandoening

A = Allergies allergieën

M = Medications medicijngebruik

P = Past illnesses/previous diseases medische voorgeschiedenis

L = Last meal laatste consumptie

E = Event wat is er gebeurd

Symptoms: MIST of MIVT bij trauma patient

Indien de patiënt er zelf niet toe in staat is, probeer dan via naasten, de huisarts of het EZIS het AMPLE compleet te krijgen.

Denk bij de Past illnesses ook aan evt. gebruik van alcohol en/of drugs. Let ook op de tetanus profylaxe.

Bij het Event wil men van de traumapatiënt ook graag de relatie weten tussen het letsel en het soort ongeval:

* soort auto, snelheid, waar geraakt en door wat,

* dragen van gordels, welke stoel men zat (voor en na het ongeval),

* uit auto gekomen, geslingerd of uitgezaagd,

* bij val hoogte, ondergrond, houding, sprong of uitgegleden,

* bij penetrerend letsel voorwerp, plaats, kracht, lengte, hoek,

* bij stomp letsel het voorwerp, plaats, kracht.

Bij een voormelding is het van levensbelang zoveel mogelijk informatie te verkrijgen, om zodoende te kunnen anticiperen op de te verwachten aandoeningen en/of opgelopen letsels van de patiënt.

31

Door te kijken, te luisteren en te voelen wordt de patiënt vervolgens van Top tot Teen onderzocht om alle aandoeningen en opgelopen letsels op te sporen.

Dit is niet alleen voorbehouden aan de trauma patiënt die op de SEH binnenkomt. KIJK IEDERE PATIENT VOLLEDIG NA!!

Neurovasculaire status of CSM: (ipv de 6 P’s)

•Circulatie

•Sensibiliteit

•Motoriek

Belangrijk: Gedurende deze fase blijft men de vitale functies bewaken. Raakt de patiënt opnieuw in de problemen dan moet men alvorens verder te gaan opnieuw terug naar de primaire onderzoeksfase om bedreigingen van de vitale functies eerst te corrigeren.

Je eerste aanblik is erg belangrijk. Welke houding neemt de patiënt zelf aan. Observeer en noteer ongewone luchtjes als alcohol, braaksel, urine, faeces maar ook benzine of chemicaliën.

Vraag naar pijnsensaties, de plaats en de intensiteit.

Houdt het verhaal van de ambulanceverpleegkundige goed in gedachten. MIST en/of foto!

Het kan voorkomen dat een patiënt in het primary assessment zo slecht is dat er al overgeplaatst moet worden naar de OK, IC en/of CC.

Geef in de overdracht goed aan waar je in het onderzoek bent gebleven!!

32

33

34

Zorg voor een goede rapportage!

35

Zet een trend uit; controle ABCDEFG

•Vitale functies

36

Pijn en reactie op pijnstilling en niet farmacologische interventies

Wat is het beleid; wat gaat er met je patiënt gebeuren.

Ligt de patient op de juiste plaats!

Betrek de patient en de familie in de besluitvorming.

Zorg dat je je zaken goed hebt geregeld en denk aan de juiste rapportage.

Denk aan checklist in geval van overplaatsing.

37

38

Bij spontane ademhaling:

•Ademfrequentie en ademarbeid

•Zuurstofsaturatie

Bij mechanische ventilatoire ondersteuning:

•Beademingsparameters

•Capnografie

•Sputumproductie (hoeveelheid en consistentie)

39

Indien catheter in de arteria pulmonalis de pulmonaal drukken en hartminuutvolume

40

41

42

Urineproductie (aspect en hoeveelheid)

43

Temperatuur:

•Centraal

•Perifeer

Wonden:

•Nabloeding

•Zwelling

•Wondvochtproductie

•Infectie

•Wondbeslag

•Wondgenezing

Drain(s):

•Hoeveelheid en consistentie

•Luchtlekkage

•Vacuum

•Doorgankelijkheid

•zuigkracht

44

45

46

47

48